Traumatologa

Gua de estudio 2. Vuelta

ENARM

3 das Mxico

La traumatologa es una de esas asignaturas que cuesta estudiar: Manual extenso, temas muy largos, materia
densa el objetivo de esta gua es evitar que les venza la desidia, porque, bien estructurado el estudio de la trau-
matologa puede exprimir al mximo la informacin que contiene el Manual, de modo que se quede slo con lo
que realmente interesa.

Primera recomendacin a la que debe ceirse si pretende lograr una adecuada preparacin de la asignatura:
renuncie a estudiarse gran parte del Manual que apenas le va a aportar nada y le va a hacer creer falsamente que
no domina la asignatura.

Da 1
Tema 1. Fracturas.

Da 2
Maana
Tema 3. Lesiones de partes blandas.
Tema 2. Luxaciones.

Tarde
Tema 8. Patologa de la columna vertebral.
Tema 7. Ciruga reconstructiva del adulto.

Da 3
Maana
Tema 6. Ortopedia infantil y del adolescente.

Tarde
Tema 5. Tumores y lesiones pseudotumorales. Tumores de partes blandas.
Tema 4. Sistema nervioso perifrico.

CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
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Traumatologa ENARM Mxico 2. Vuelta 3 das

Da 1

Maana

Tema 1. Fracturas
Fracturas es el tema ms extenso del Manual, y sin duda el ms preguntado. Casi podra decirse que traumatologa
se divide en 2 partes: fracturas y el resto.

La mitad del tema trata de aspectos generales de las fracturas y la otra mitad repasa las caractersticas de cada
fractura recorriendo los diversos huesos del esqueleto humano.

Los apartados previos al 1.3 requieren nada ms que una lectura rpida, excepto el apartado de alteraciones
del proceso de consolidacin que requieren un estudio ms a fondo (cuadro comparativo de las pseudoartrosis,
Tabla 3).
Principios generales de tratamiento (apartado 1.3): merece la pena una lectura comprensiva, porque es
conveniente tener una idea global del tratamiento de fracturas, para aplicarla al estudiar cada tipo en especial.
Debe aprender: indicaciones de fijador externo, tratamiento de fracturas de difisis de huesos largos (CLAVO
INTRAMEDULAR), fracturas de olcranon y rtula (CERCLAJE OBENQUE) y el resto de fracturas, casi todas con
tornillos y placas.
Complicaciones generales de las fracturas (1.4): primer apartado a estudiar en profundidad ya que, de
hecho, son las pginas ms rentables del Manual. Comienza con la clasificacin de Gustilo de las fracturas
abiertas: el ms importante el grado III y recuerde que el IIIC conlleva lesin vascular asociada. Contina con
el sndrome compartimental, centrndote en lo bsico: dolor muy intenso que aumenta con la elevacin
del miembro, pulsos conservados (porque se afecta la circulacin capilar, no arteriografa!), no hace falta
fasciotoma de entrada (con quitar el yeso en la mayora de las situaciones es suficiente). Siga con los huesos
con ms riesgo de necrosis avascular: RECUERDE CECA! (Cabeza femoral, Escafoides, Cabeza humeral,
Astrgalo). En cuanto al sndrome regional complejo, la Tabla 6 lo resume perfectamente, no hace falta
ms; recuerde: DOLOR QUEMANTE. Sobre el sndrome de embolia grasa hay que conocer a fondo la clnica
(muy tpica!) destacando el intervalo lcido desde el traumatismo hasta la aparicin de este sndrome
(Figura 8 del Manual). Estdiese qu huesos producen tpicamente cada una de estas complicaciones.
Comienza el carrusel interminable de fracturas de casi todos los huesos del cuerpo. Los dibujos, radiografas y
esquemas pueden resultarte tiles para recordar ciertos tratamientos. No gaste tiempo en aprenderse coma
por coma lo que viene en el Manual porque es prescindible, limtese a apuntar las 2 o 3 cosas tpicas de cada
una, para as saber identificarla y manejarla.

Fracturas del miembro superior (apartado 1.5):

Mrese las circunstancias ms frecuentes de las fracturas de clavcula (recin nacido, tercio medio, mala
consolidacin) y de escpula (descartar lesin torcica o pulmonar).
Extremidad proximal de hmero: joven siempre osteosntesis, en anciano artroplastia si ms de 2 frag-
mentos o fractura de cuello anatmico.
Difisis de hmero: yeso colgante de Caldwell salvo fractura transversa (clavo). Complicacin aguda, lesin
de nervio radial.
Extremidad distal de hmero: siempre ciruga (salvo nios epitrclea-epicndilo que es conservador).
Cabeza de radio: observe los tipos y sus distintos tratamientos y la complicacin ms frecuente, el dolor
crnico de mueca por migracin proximal del radio.
Difisis de antebrazo: placa y tornillo si ambos fracturados, conservador si slo uno. Estudie las fracturas
de Monteggia (lesin del nervio interseo posterior) y Galeazzi.
Radio distal: conservador en la fractura de Colles salvo si existen criterios de inestabilidad (que deben
sonarle). Trate de quedarse con alguna de las fracturas con nombre propio y recuerde que las no-Colles son
todas quirrgicas. Recuerde que al ser la fractura de Colles la ms frecuente se puede afirmar que la mayora
de las fracturas de radio distal responden a tratamiento conservador.
Escafoides: caso clnico tpico, complicaciones y tratamiento.
Metacarpianos y falanges: poco trascendentes, mrese las fracturas de la base del primer metacarpiano:
fractura de Bennet (quirrgica) y de Rolando (conservador).
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3 das 2. Vuelta ENARM Mxico Traumatologa

Tarde
Fracturas de pelvis y miembro inferior (apartado 1.6):
Pelvis: estables (avulsiones y fractura de ramas, tratamiento conservador) e inestables (fracturas de alta energa
en las que hay que descartar lesiones viscerales asociadas y tratar quirrgicamente, y las que provocan hipo-
tensin y hemorragias, que requieren fijador externo).
Acetbulo: leer por encima las que necesitan tratamiento conservador y las de tratamiento quirrgico.
Extremidad proximal de fmur: hay que saber diferenciar perfectamente las fracturas intracapsulares y extracap-
sulares (clasificacin, tratamiento, complicaciones y clnica). IMPORTANTSIMO EL TRATAMIENTO! Las extracapsu-
lares todas con osteosntesis, las intracapsulares: si es joven osteosntesis con tornillos canulados y si es anciano
osteosntesis si no desplazada (I y II Garden) y artroplastia si desplazada (III y IV Garden). Tiene una tabla (Tabla 8,
pgina 22) en la que puede aprender a diferenciar claramente los dos tipos de fracturas (MUY IMPORTANTE!). As
que invierta la mayor parte de este bloque, no pase al siguiente hasta que no se lo sepa al pie de la letra.
Difisis femoral: enclavado intramedular.
Fmur distal y meseta tibial: intraarticular, luego requiere ciruga (atencin a la lesin de arteria popltea).
Difisis tibial: enclavado intramedular.
Tobillo: laselo y recuerde alguna fractura con nombre propio como Dupuytren y Maissoneuve. Recuerde que
todas son quirrgicas salvo infrasindesmal y transindesmales no desplazadas o en paciente de avanzada edad.
Astrgalo y calcneo: signo de Hawkins del astrgalo (buen pronstico) y las fracturas asociadas a la del cal-
cneo en precipitados (columna y meseta tibial).

Repaso de fracturas: pueden serle muy tiles las figuras 25 (pgina 20) y 40 (pgina 28).

Da 2

Maana

Tema 3. Lesiones de partes blandas

Junto con el Tema 6, se encuentra entre los segundos en importancia. Lo ms importante y en lo que debe utilizar la
mayora del tiempo son las lesiones de rodilla (la Tabla 10 del Manual le facilitar mucho el trabajo); especialmente,
el valor del derrame para diferenciar unas patologas de otras.

Repase tambin los mecanismos de produccin (hiperextensin y lesin del ligamento cruzado anterior).
Las lesiones meniscales suelen cursar con dolor y derrame seroso de instauracin lenta (18-24 h), y posterior-
mente pueden dar una clnica de bloqueos y fallos articulares asociada o no a nuevos derrames.
Las lesiones de ligamento cruzado anterior casi siempre se describen como un chasquido seguido de HEMAR-
TROS (es la causa ms frecuente en la rodilla traumtica aguda) de instauracin rpida (1-2 horas). No pierda el
tiempo en las maniobras exploratorias.

Sobre los esguinces de tobillo recuerde siempre cmo es el dolor, ya que es MUY TPICO (dolor muy agudo, que
luego cede casi completamente para ir aumentando horas ms tarde). Recuerde el tratamiento de las lesiones
inflamatorias de partes blandas, RICE (Rest, Ice, Compresin y Elevacin) + AINE + rehabilitacin.

Por ltimo repase el pulgar del guardabosques o del esquiador (lesin del ligamento colateral cubital del primer
dedo), porque es frecuente y muy incapacitante, ya que impide hacer correctamente la pinza con el ndice.

Del resto mrese el hombro doloroso, sobre todo el sndrome de atropamiento subacromial, algo de la anatoma
le ayudar a entenderlo fcilmente; mrese bien el diagnstico y la clnica tpica.

Tema 2. Luxaciones
Tema no demasiado importante, pero que merece que le preste cierta atencin para acabar la maana. 3

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Debe centrarse en la luxacin escapulohumeral anterior, tratando de quedarse con las caractersticas ms impor-
tantes (deformidad en charretera, postura tpica en separacin y rot. externa, lesin del nervio axilar y, sobre todo,
de las lesiones que la convierten en recidivante, lesin de BANKART y lesin de HILL-SACHS [2.3.3]). Que le suenen
las reglas mnemotcnicas TUUBS (Trauma, Unilateral, Unidireccional, Bankart, Surgery). Piense en una luxacin
posterior (porque suelen pasar desapercibidas) ante un electrocutado o paciente con fractura aislada de troqun.

De las luxaciones acromioclaviculares debe recordar los ligamentos (acromioclaviculares y coracoclaviculares)

que mantienen estable la articulacin, el signo de la tecla aparece cuando se rompen los ligamentos coracoclavi-
culares (grado III o superior).

De las dems, recuerde lo siguiente:

Codo: desestructuracin del tringulo de Nelaton.
Carpo: lesin del nervio mediano.
Cadera: POSTERIOR (90%): postura del baista sorprendido y lesin citico. ANTERIOR (10%): lesin femoro-
cutneo.
Rtula: ms frecuente miembro inferior, mujer joven.
Rodilla poco frecuente, asocia lesin vasculonerviosa, mediopi (Lisfranc y Chopart).

Tarde

Tema 8. Patologa de la columna vertebral

De nuevo este es un tema muy largo y no demasiado importante por lo que debe priorizar si no va bien de tiempo.
Escoliosis (apartado 8.2): en especial la escoliosis idioptica. Recuerde que la ms frecuente es la escoliosis
idioptica del adolescente (en nias, curvas derechas), cuyo tratamiento se realiza en funcin del ngulo de
Cobb (<30 control peridico, 30-50 cors, y >50 tratamiento quirrgico porque curvas >50 progresarn en
la vida adulta, con potenciales complicaciones como el cor pulmonale).
Fracturas vertebrales (apartado 8.1): qudese con la definicin de inestabilidad y el shock medular:
fjese en el algoritmo de la Figura 120 acerca del manejo del mismo. No confunda el shock medular con el
shock neurognico (hipotensin y bradicardia asociados a lesiones medulares). Algunas fracturas impor-
tantes son:
Cervicales: las que tienen nombres propios (fractura de Jefferson en estallido, de C1 y fractura de Hangman
o del ahorcado, de C2). Tenga en cuenta que la fractura de Jefferson no asocia lesiones neurolgicas, y la de
Hangman s. De la inestabilidad atloaxoidea diferencie la aguda o traumtica (en >50 aos, que requieren
artrodesis posterior de C1-C2) de la crnica (en artritis reumatoide o en el sndrome de Down, que se trata
cuando existen sntomas neurolgicos).
Toracolumbares: recuerde que la mayora son a nivel D12-L1. Del resto son importantes las indicaciones de
tratamiento quirrgico (cuando >50% de altura, >50% de ocupacin canal medular, >25 de acuamiento
dorsal, y siempre en las fracturas-luxacin, as como en el resto de fracturas inestables).

El apartado 8.3 es prescindible.

Espondilolistesis y espondillisis (apartado 8.4): debe recordar el caso tpico de cada una:
Espondilolistesis stmica (es la ms frecuente) en deportistas jvenes, en L5-S1, por fatiga de la pars interarticularis.
Espondilolistesis degenerativa, en mujeres ancianas, a nivel de L4-L5.

Tema 7. Ciruga reconstructiva del adulto

ste es un tema largo y no demasiado importante, as que si va mal de tiempo no debe preocuparse si no lo estudia
a fondo. Debe recordar aspectos puntuales de cada apartado:
Principios generales (apartado 7.1): lea en qu consiste cada tcnica quirrgica, por ejemplo para diferenciar
la artroplastia de reseccin de la de sustitucin. Del resto slo hace falta que se quede con las 2 contraindi-
caciones fundamentales de la artroplastia (infeccin activa y artropata neuroptica). Las indicaciones puede
leerlas para hacerse una idea...
Patologa articular degenerativa e inflamatoria (apartado 7.2): de aqu solo qudese con la artrosis, en
4 especial su tratamiento quirrgico, ya que esta patologa se estudia a fondo en reumatologa.

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Necrosis avascular de la cabeza femoral (apartado 7.3): apartado importante, debe reconocerla en forma
de caso clnico. Debe estudiar los factores de riesgo asociados (alcoholismo, tratamiento con corticoides...).
Otro aspecto a destacar es el diagnstico diferencial con la osteoporosis transitoria de cadera (con la Tabla 22
es suficiente).
Osteonecrosis de rodilla (apartado 7.4): no es importante. Si tiene tiempo, lea la Tabla 23 del diagnstico
diferencial con osteocondritis disecante.
Hallux valgus (apartado 7.5): no muy importante; si tiene tiempo, lase el tratamiento.

Da 3

Maana

Tema 6. Ortopedia infantil y del adolescente

Tema muy importante, pero donde de nuevo el Manual es demasiado extenso para lo que se precisa. Debe convertirse
en un tema rentable, ya que con saber dos o tres caractersticas de cada patologa es suficiente para identificarla.
Es importante que se fije en los aspectos que diferencian entre s patologas parecidas, y tampoco est de ms que
con una tabla resumen recoja lo ms importante de cada cuadro. Recuerde que estas patologas en ocasiones son
bilaterales (el 20% de las luxaciones congnitas de cadera y el 50% de los pies zambos y de las epifisilisis femorales).
Los apartados ms importantes son:
Lesiones traumticas propias de la infancia (apartado 6.1): lo ms importante de este apartado son las
epifisilisis. Debe entender cul es el fundamento que las diferencia del resto de las fracturas (atraviesan el car-
tlago de crecimiento) y entender cul es su principal complicacin (la aparicin de epifisiodesis, con detencin
del crecimiento de ese cartlago). La clasificacin de Salter y Harris diferencia las epifisilisis en cinco tipos (en
la Figura 80 estn dibujados). Lo fundamental de la clasificacin es que divide el tratamiento en conservador
(tipos I y II) o quirrgico (III y IV); el tratamiento del tipo V es el tratamiento de las secuelas. Debe recordar que
la epifisilisis ms frecuente es la tipo II. Del resto de este apartado debe recordar:
Fracturas infantiles asociadas a partos distcicos: la ms frecuente es la fractura de clavcula, seguida de la
de hmero.
Lesiones del plexo braquial en partos distcicos (se estudian en pediatra).
Localizacin tpica de fracturas en rodete (metfisis distal del radio) y de fracturas en tallo verde (difisis de
antebrazo). Recuerde que las fracturas en rodete y las incurvaciones plsticas son estables, y las fracturas
en tallo verde inestables.
Codo infantil:
Pronacin dolorosa (codo de niera): recuerde que es una subluxacin, su mecanismo de produccin
y cul es la maniobra reductora (primero supinacin y luego flexin del antebrazo, sin requerir inmovi-
lizacin posterior).
Fractura supracondlea de codo (tpica en edad escolar): en general, el fragmento distal se desplaza
a posterior; el nervio ms frecuentemente daado es el nervio interseo anterior (rama del mediano);
es la fractura que con mayor frecuencia causa sndrome compartimental en el nio (en adultos son
las fracturas de tibia y antebrazo). Recuerde la importancia del tratamiento: se debe hacer reduccin
anatmica para evitar angulaciones futuras, y movilizacin precoz para evitar defectos de movilidad
del codo.

Cadera infantil y del adolescente (apartado 6.4): constituye el apartado ms importante del Tema 6, pero es
suficiente con aprender el caso clnico tpico de cada patologa. La Tabla 16 las resume perfectamente y comenta
sus caractersticas ms relevantes, que es lo que hay que recordar. Tenga en cuenta que casi todas las patologas
de la cadera infantil son ms frecuentes en varones, excepto la luxacin congnita de cadera (ms frecuente
en nias). Preste especial atencin a la edad de presentacin tpica de cada patologa (luxacin congnita en
recin nacidos, sinovitis transitoria: 3-8 aos, Perthes: 4-9 aos, epifisilisis femoral proximal en adolescentes)
ya que la mayora de veces slo con conocer la edad del paciente tendr el diagnstico. Tambin debe recordar
los datos clnicos que ayudan a diferenciarlas:
Displasia de cadera: recin nacida por parto de nalgas con asimetra de los pliegues inguinales y limitacin
a la abduccin. 5

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Sinovitis transitoria: antecedente de infeccin de vas respiratorias.

Enfermededad de Perthes: nio con alt. coagulabilidad o trauma mecnico, marcha dolorosa y limitacin a
la rotacin interna y abduccin.
Epifisilisis femoral proximal: adolescente obeso o con alt. endocrinas, con dolor crnico y sin trauma previo.

Si le sobra tiempo, merece la pena que se detenga un poco en la displasia de cadera: recuerde que es ms frecuente
en el lado izquierdo, los factores de riesgo y la asociacin a tortcolis congnita, las maniobras exploratorias de
Barlow y Ortolani (BarlOWOUT, OrtolaNIIN), el diagnstico de eleccin primero Eco, y a los 3 meses la Rx,
y el tratamiento segn la edad al momento del diagnstico (recuerde la Tabla 16). De la enfermedad de Perthes
chele un vistazo a la clasificacin de Herring, a los factores de mal pronstico y a las posibilidades de tratamiento.
Pie infantil (apartado 6.6): qudese con la imagen de los pies zambos de la Figura 102 ya que con ella se pueden
razonar las deformidades en equino-varo-adducto. Recuerde que lo primero ante un pie cavo es realizar una
exploracin neurolgica detallada y una electromiografa! Respecto al tratamiento fjese en la Figura 103, y en
la importancia de empezar el tratamiento de los pies zambos desde el diagnstico.
Otros apartados:
Tortcolis muscular congnita (apartado 6.2), prescindible.
Deformidades de la cintura escapular y del miembro superior (apartado 6.3): prescindible.
Rodilla (apartado 6.5): prescindible.
Osteocondrosis (apartado 6.6): lo nico importante es que todas son ms frecuentes en varones excepto la
de Freiberg (Khler II) en la cabeza del segundo metatarsiano, tpica de mujeres. La Figura 104 es un buen
resumen, pero no merece la pena estudiarlo salvo una lectura por encima; si se queda con el nombre de
alguna, enhorabuena!

Tarde

Tema 5. Tumores y lesiones pseudotumorales. Tumores de partes blandas

Los tumores son un tema largusimo y no debe perderse en la gran cantidad de informacin de la que dispone, as
que para nada es recomendable estudiarse todo el texto del Manual; un buen resumen es la Figura 79 al final del
tema. Cosas que pueden ser preguntadas de este tema son:

Incidencia:
Tumores ms frecuentes: los de partes blandas.
Tumores seos ms frecuentes: los benignos.
Tumor seo (benigno) ms frecuente: osteocondroma.
Tumor seo maligno ms frecuente: los secundarios, es decir, metstasis (de prstata en el varn, y de mama
en la mujer).
El cncer seo primario (tumor maligno primario de hueso) ms frecuente es el mieloma, tpicamente en adultos
>50 aos, pero en nios-adolescentes son ms frecuentes el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing (que tpica-
mente se localiza en la difisis femoral proximal).

Orientacin diagnstica, recuerde:

Edades tpicas de aparicin de ciertos tumores (neuroblastoma en recin nacidos, osteosarcoma y Ewing en la
infancia, mieloma en ancianos...).
Patrones radiolgicos caractersticos (nidus en osteoma osteoide, calcificaciones en tumores formadores de
cartlago, imagen en sol naciente y tringulo de Codman en osteosarcoma...) y caractersticas radiolgicas
de malignidad.
La localizacin tpica de cada tumor:
En ciertos huesos (encondroma en falanges de la mano, mieloma y granuloma eosinfilo en el crneo,
osteosarcoma y osteocondroma el tumor seo ms frecuente en la rodilla, Ewing en difisis femoral
proximal...).
Dentro de los huesos largos, recuerde los tpicamente epifisarios (en nios el condroblastoma y en adultos
el tumor de clulas gigantes) y los diafisarios (GEMMA = granuloma eosinfilo, Ewing, metstasis, mieloma
y adamantimoma); los metafisarios son el resto.

Orientacin teraputica: chele un vistazo a los tipos de reseccin quirrgica, y fjese que la quimioterapia es el
6 tratamiento fundamental de los sarcomas!, y la radioterapia se usa en general como tratamiento adyuvante de stos.

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Caractersticas de los principales tumores: no merece la pena que pierda ms tiempo en este tema. Puede quedarse
con algn dato tpico de algn tumor, como la traslocacin t(11;22) del sarcoma de Ewing, o la clnica del osteoma
osteoide (dolor nocturno intenso que cede con aspirina). Los cuadros RECUERDA pueden serle de gran utilidad.

Tema 4. Sistema nervioso perifrico

Tema no muy importante para acabar, pero debe estudiar:
Clasificacin de Seddon de las lesiones nerviosas perifricas en neuroapraxias, axonotmesis y neurotmesis,
y el tratamiento de cada una. Recuerde que lo ms frecuente es que sean neuroapraxias y que se recuperen
espontneamente.
Lesiones traumticas del plexo braquial (se estudian a fondo en pediatra, as que no merece pararse mucho).
Aprenda a diferenciar una lesin preganglionar (con respuesta axonal normal, que a veces conserva la funcin
sensitiva y Tinnel [-]) de una postganglionar (sin respuesta axonal y sin conduccin motora ni sensitiva, pero
con Tinnel [+]).
Respecto a las lesiones de los troncos nerviosos de las extremidades puede ser una locura intentar memorizar
todas las caractersticas de cada uno. Con la Figura 67 ya es suficiente para la mayora de cuadros compresivos,
pero conviene saber alguna caracterstica de:
Sndrome del tnel del carpo (la neuropata compresiva ms frecuente): compresin distal del nervio
mediano, frecuentemente asociado a artritis reumatoide, amiloidosis, hipotiroidismo... Recuerde la maniobra
de Phalen y el signo de Tinnel (+).
Meralgia parestsica (compresin del nervio femorocutneo en obesos, embarazadas...).
Neuroma de Morton (compresin de un nervio interdigital del pie con posterior desarrollo de un neuroma,
lo ms frecuente entre el tercer y cuarto metatarsiano).

Mucho nimo!

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