FORMULIR MENOLAK DIRUJUK

Jl. Raya Parung Bogor KM 42

Kabupaten Bogor

Saya selaku pasien (saya sendiri ) / ayah/ibu/kakak/adik/..dari pasien dengan identitas

No rekam medis :

Nama pasien :

Tanggal lahir :

Alamat :

Telah memahami penjelasan mengenai pentingnya pasien ini dirujuk sesuai penjelasan berikut ini :

Paraf Dokter /
Poin Penjelasan Penjelasan
Petugas Medis
Diagnosa Penyakit

Alasan Perlu Dirujuk

Risiko jika tidak

dirujuk

Setelah mendapat penjelasan diatas, saya menyatakan Tidak Bersedia (Menolak) untuk dirujuk, dan
bersedia ditangani di RS RST DD dengan kondisi yang ada. Saya bertanggung jawab secara penuh atas
segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat keputusan saya ini.

Bogor ,..

Petugas, Pihak pasien,

...

Saksi 1 saksi 2

...