CONDICIONES

GENERALES
Sanitas Sociedad Annima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 en

el Registro Especial de la Direccin General de
Seguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en Espaa, Ribera del Loira, 52

28042 Madrid.

Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,

libro 721, secc. 3, Insc. 1.

N.I.F. A-28037042
 NDICE

Condiciones generales
Clusula preliminar.......................................................................................................6
Glosario de trminos....................................................................................................7
Clusula I: Objeto del seguro.................................................................................... 11
Clusula II: Coberturas...............................................................................................11
COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PLIZA................................................................................................11

1. Asistencia primaria..................................................................................................................................... 11
1.1. Medicina Familiar....................................................................................................................................... 11
1.2. Pediatra y Puericultura..............................................................................................................................11
1.3. Servicio de Enfermera...............................................................................................................................11

2. Urgencias.....................................................................................................................................................11

Sanitas 24 horas................................................................................................................................................11

3. Especialidades mdicas............................................................................................................................12
3.1. Alergologa................................................................................................................................................. 12
3.2. Anlisis Clnicos.........................................................................................................................................12
3.2.1. Estudios Genticos.............................................................................................................................12
3.3. Anatoma Patolgica..................................................................................................................................12
3.4. Anestesiologa............................................................................................................................................12
3.5. Angiologa y Ciruga Vascular....................................................................................................................12
3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................12
3.7. Cardiologa.................................................................................................................................................12
3.8. Ciruga Cardiovascular...............................................................................................................................12
3.9. Ciruga General y del Aparato Digestivo....................................................................................................13
3.10. Ciruga Maxilofacial..................................................................................................................................13
3.11. Ciruga Ortopdica y Traumatolgica.......................................................................................................13
3.12. Ciruga Peditrica.....................................................................................................................................13
3.13. Ciruga Reparadora..................................................................................................................................13
3.14. Ciruga Torcica.......................................................................................................................................13
3.15. Dermatologa............................................................................................................................................13
3.16. Endocrinologa y Nutricin........................................................................................................................13

3 - 43 ndice
3.17. Geriatra....................................................................................................................................................13
3.18. Hematologa y Hemoterapia.....................................................................................................................13
3.19. Medicina Interna.......................................................................................................................................13
3.20. Medicina Nuclear......................................................................................................................................13
3.21. Nefrologa.................................................................................................................................................14
3.22. Neumologa..............................................................................................................................................14
3.23. Neurociruga.............................................................................................................................................14
3.24. Neurofisiologa Clnica..............................................................................................................................14
3.25. Neurologa................................................................................................................................................14
3.26. Obstetricia y Ginecologa..........................................................................................................................14
3.26.1. Ciruga de la Mama.............................................................................................................................15
3.26.2. Asistencia de Neonatologa................................................................................................................15
3.26.3. Asistencia al recin nacido................................................................................................................. 15
3.27. Oftalmologa.............................................................................................................................................15
3.28. Oncologa Mdica.....................................................................................................................................15
3.29. Otorrinolaringologa..................................................................................................................................15
3.30. Psiquiatra.................................................................................................................................................15
3.31. Radiodiagnstico-Diagnstico por Imagen...............................................................................................15
3.32. Radioterapia.............................................................................................................................................16
3.33. Rehabilitacin...........................................................................................................................................16
3.34. Reumatologa...........................................................................................................................................16
3.35. Urologa....................................................................................................................................................16

4. Otros servicios asistenciales.....................................................................................................................16

4.1. Ambulancia.................................................................................................................................................16
4.2. Atencin Especial en Domicilio..................................................................................................................16
4.3. Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (Matronas)........................................................................................16
4.4. Fisioterapia.................................................................................................................................................17
4.5. Logofoniatra...............................................................................................................................................17
4.6. Podologa (exclusivamente Quiropodia).....................................................................................................17
4.7. Prtesis.......................................................................................................................................................17
4.8. Programa Materno Infantil..........................................................................................................................18
4.9. Psicologa...................................................................................................................................................18
4.10. Terapias respiratorias domiciliarias..........................................................................................................18

5. Asistencia hospitalaria..................................................................................................................................18

6. Deteccin precoz de enfermedades............................................................................................................18

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PLIZA...............................................................................................19

Cobertura de accidentes de trfico y laborales..............................................................................................20

Cobertura de asistencia de urgencias en el extranjero.................................................................................20

4 - 43 ndice
 Cobertura proteccin total............................................................................................................................... 23

Cobertura segunda opinin mdica................................................................................................................27

Sanitas Dental 21...............................................................................................................................................28

Clusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 29

Clusula IV: Periodos de carencia............................................................................ 32
Clusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................33
Clusula VI: Otros aspectos del seguro...................................................................37

1. Bases y prdida de derechos del contrato.............................................................................................. 37

2. Duracin del seguro....................................................................................................................................38

3. Primas del seguro.......................................................................................................................................38

4. Altas de recin nacidos...............................................................................................................................40

5. Aportacin de informes..............................................................................................................................40

6. Reclamaciones............................................................................................................................................ 40

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................41

8. Otros.............................................................................................................................................................42

9. Jurisdiccin................................................................................................................................................. 42

5 - 43 ndice
Clusula preliminar
El presente contrato se rige, por lo
dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de
octubre de Contrato de Seguro (B.O.E.
de 17 de Octubre de 1980); por la Ley
20/2015, de 14 de julio, de ordenacin,
supervisin y solvencia de las entidades
aseguradoras y reaseguradoras, y su
Reglamento de Desarrollo (Real Decreto
1060/2015, de 20 de noviembre, de
ordenacin, supervisin y solvencia de
las entidades aseguradoras y
reaseguradoras), por la Ley 22/2007 de
11 de julio, sobre comercializacin a
distancia de servicios financieros
destinados a los consumidores, la Ley
26/2006, de 17 de julio, de mediacin de
seguros y reaseguros privados, y por lo
convenido en las presentes Condiciones
Generales y en las Particulares.

Sern de aplicacin las clusulas

limitativas de los derechos de los
Asegurados que estn resaltadas en
negrita y que sean especficamente
aceptadas.

6 - 43 Condiciones Generales
Glosario de trminos
A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Profesionales se entiende por:
TRMINOS ASEGURADORES
ACCIDENTE
Lesin corporal sufrida durante la vigencia de
la pliza, que derive de una causa violenta,
sbita, externa y ajena a la intencionalidad
del Asegurado.
ANTIGEDAD
Supone el reconocimiento al Asegurado de
determinados derechos por permanencia en
SANITAS, que se especificarn en las
Condiciones Particulares.
ASEGURADO
Cada persona incluida en la pliza y
especificada en las Condiciones Particulares,
con derecho a percibir las prestaciones del
seguro, y que puede o no coincidir con la
persona del Tomador.
BENEFICIARIO
Persona a quien el Tomador del seguro
reconoce el derecho a percibir, en la cuanta
que corresponda, la indemnizacin o
prestacin derivada de este contrato.
COPAGO
Participacin del Asegurado en la cuanta del
coste del acto mdico o serie de actos, segn
el servicio mdico requerido, recibido de los
profesionales o centros que presten el
mismo, y que se abonar directamente a
SANITAS.
CUESTIONARIO DE SALUD
Declaracin realizada y firmada por el
Tomador o Asegurado antes de la
formalizacin de la pliza que sirve a
SANITAS para la valoracin del riesgo que es
objeto del seguro.
DOLO
Accin u omisin cometida con fraude o
engao con la intencin de producir un dao
7 - 43
u obtener un beneficio afectando los
intereses de un tercero.
DOMICILIO DEL ASEGURADO
Es aquel donde resida el Asegurado y que
conste expresamente mencionado en las
condiciones particulares de la pliza.
ENTIDAD ASEGURADORA
SANITAS, Sociedad Annima de Seguros,
persona jurdica que asume el riesgo
contractualmente pactado.
FRANQUICIA
Cuanta de los gastos mdicos y/u
hospitalarios no incluidos en la cobertura del
seguro que, conforme a lo establecido en las
correspondientes garantas, son abonados
por el propio Tomador del Seguro o
Asegurado al proveedor mdico.
PARTICIPACIN EN GASTOS
Con carcter previo al acceso a determinadas
coberturas, el Asegurado deber abonar en
un nico pago a SANITAS, una cuanta
especfica en funcin del grado de dificultad
de las mismas.
PLAZOS DE CARENCIA
Periodo de tiempo (computado por meses
transcurridos a partir de la fecha de efecto de
alta de cada Asegurado en la pliza) durante
el cual no entran en vigor algunas de las
coberturas incluidas dentro de las garantas
que recoja la misma.
PLIZA
Documento escrito que contiene las
condiciones reguladoras del seguro, as como
los derechos y deberes de las partes y que
sirve de prueba de la existencia del mismo.
Forman parte integrante de la pliza: la
solicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,
las Condiciones Generales, las Particulares,
las Adicionales y Complementarias o
Condiciones Generales
Apndices que se aadan a la misma, para
completarla o modificarla.
PREEXISTENCIA
Estado o condicin de la salud (enfermedad,
lesin o defecto) no necesariamente
patolgicos sufridos por el Asegurado con
anterioridad a la fecha de su inclusin en la
pliza.
PRESTACIN
Realizacin por SANITAS de las garantas
comprometidas en la pliza.
PRIMA
Es el precio del seguro, es decir, la cantidad
que el Tomador del Seguro o Asegurado
debe abonar a SANITAS. Contendr,
adems, los recargos, tasas e impuestos que
sean de legal aplicacin.
SINIESTRO
Todo hecho cuyas consecuencias estn total
o parcialmente cubiertas por la pliza y que
formen parte del objeto del seguro. Se
considera que constituye un slo y nico
siniestro el conjunto de servicios derivados de
una misma causa.
SOBREPRIMA
Es una prima complementaria que se
establece, mediante pacto expreso reflejado
en las condiciones particulares de la pliza,
con el fin de asumir un riesgo adicional que
no sera objeto de cobertura asegurada si no
existiera dicho pacto.
TOMADOR DEL SEGURO
Es la persona, fsica o jurdica que junto con
SANITAS suscribe este contrato y que puede
ser igual o distinta que el Asegurado, y a la
que corresponden las obligaciones que del
mismo se derivan, especialmente el pago de
la prima, salvo las que por su naturaleza
deban ser cumplidas por el Asegurado.
TRMINOS SANITARIOS
ASISTENCIA SANITARIA
Acto de atender o cuidar la salud de una
persona.
8 - 43
ASISTENCIA SANITARIA
HOSPITALARIA / CON
HOSPITALIZACIN
Es la asistencia prestada en un centro
hospitalario en rgimen de internamiento, con
registro de entrada y permanencia del
Asegurado como paciente, durante un
mnimo de 24 horas, para el tratamiento
mdico, diagnostico, quirrgico o teraputico
del mismo.
ASISTENCIA SANITARIA SIN
HOSPITALIZACIN / AMBULATORIA
Es la asistencia mdica, diagnstica,
quirrgica o teraputica prestada en
consultorios mdicos, y/o en el hospital que
no suponga hospitalizacin.
ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPO
SOCIAL
Toda asistencia que no resulte necesaria,
segn la prctica usual y de conformidad con
una buena praxis mdica, para el tratamiento
de patologas debidamente diagnosticadas.
CONSULTA
Accin de atender y examinar el mdico a un
enfermo realizando las exploraciones y
pruebas mdicas necesarias para obtener un
diagnstico o un pronstico y prescribir un
tratamiento.
DIAGNSTICO
Juicio mdico sobre la naturaleza de la
enfermedad o lesin de un paciente, basado
en la valoracin de sus sntomas y signos y
en la realizacin de pruebas complementarias
correspondientes.
D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.
Diplomado Universitario en Enfermera, o
Asistente Tcnico Sanitario legalmente
capacitado y autorizado para desarrollar la
actividad de enfermera.
ENFERMEDAD
Toda alteracin del estado de salud, que no
sea consecuencia de accidente o lesin, y
cuyo diagnstico y confirmacin sea
efectuado por un profesional sanitario
legalmente reconocido, y que haga precisa la
asistencia facultativa.
Condiciones Generales
ENFERMEDAD CONGNITA efectuada por un mdico especialista
Es aquella que existe en el momento del competente en un centro autorizado
nacimiento, como consecuencia de factores (hospitalario o extra hospitalario) y que
hereditarios o afecciones adquiridas durante requiere normalmente la utilizacin de una
la gestacin hasta el mismo momento del sala especfica dotada del equipamiento
nacimiento. Una afeccin congnita puede necesario.
m anifes tars e y ser reconocida
inmediatamente despus del nacimiento, o LESIN
bien ser descubierta ms tarde, en cualquier Todo cambio patolgico que se produce en
periodo de la vida del individuo. un tejido o en un rgano sano y que comporta
un dao anatmico o fisiolgico, es decir, una
GUA ORIENTADORA DE MDICOS Y perturbacin en la integridad fsica o en el
SERVICIOS equilibrio funcional.
Profesionales y centros sanitarios
pertenecientes al cuadro mdico MATERIAL DE OSTEOSNTESIS
correspondiente a esta pliza y Piezas de cualquier naturaleza empleadas
recomendados por SANITAS para la para la unin de los extremos de un hueso
prestacin de los servicios objeto del seguro. fracturado o para soldar extremos articulares.
La Gua puede sufrir modificaciones durante
la vigencia de la pliza. Los asegurados MATERIAL ORTOPDICO
tienen a su disposicin en las oficinas de Piezas anatmicas de cualquier naturaleza
SANITAS una relacin completa y utilizadas para prevenir o corregir las
actualizada de los facultativos y entidades deformidades del cuerpo.
que conforman el cuadro mdico de esta
pliza. MDICO
Doctor o Licenciado en Medicina legalmente
HABITACIN CONVENCIONAL capacitado y autorizado para tratar mdica o
Habitacin de una sola estancia o habitculo, quirrgicamente las enfermedades o
dotada de los equipamientos necesarios para lesiones.
la asistencia sanitaria. No se entienden como
convencionales las suites o habitaciones con MTODO TERAPUTICO COMPLEJO
antesala. Se define como mtodo teraputico de alta
tecnologa todo aquel que precisa para su
HOSPITAL realizacin un medio sanitario u hospitalario
Todo establecimiento pblico o privado con equipamiento tecnolgico, sala y
legalmente autorizado para el tratamiento de profesional sanitario especializados.
enfermedades o lesiones o accidentes,
provisto de presencia mdica permanente y Asimismo la infraestructura sanitaria donde
de los medios necesarios para efectuar es llevado a cabo debe contar con personal y
diagnsticos, tratamientos mdicos e equipamiento suficientes para hacer frente a
intervenciones quirrgicas y que permita el cualquier complicacin que pueda sufrir el
ingreso del paciente. paciente como consecuencia directa o
indirecta del mismo.
A los efectos de la pliza, no se consideran
hospitales los hoteles, casas de reposo, RECIN NACIDO
balnearios, instalaciones dedicadas Es la etapa diferenciada de la vida que se
principalmente al tratamiento de extiende durante cuatro semanas a partir de
enfermedades crnicas e instituciones su nacimiento.
similares.
PARTO
INTERVENCIN QUIRRGICA Se define como la salida de uno (o ms)
Toda intervencin con fines diagnsticos o recin nacidos y la(s) placenta desde el
teraputicos, realizada mediante ciruga interior de la cavidad uterina al exterior. El

9 - 43 Condiciones Generales
parto normal o a trmino es aqul que se
produce entre la 37 y la 42 semana desde
la fecha de la ltima menstruacin. Los
partos ocurridos antes de las 37 semanas se
consideran partos prematuros y los que
ocurren despus de las 42 semanas se
consideran partos post-trmino.
PATOLOGA ORGNICA
Lesin estructural en tejidos u rganos del
cuerpo humano
PRTESIS
Todo elemento de cualquier naturaleza, que
reemplaza temporal o permanentemente la
ausencia de un rgano, tejido, fluido orgnico,
miembro o parte de alguno de stos. A ttulo
de ejemplo, tienen esa consideracin los
elementos mecnicos (sustituciones
articulares) o biolgicos (recambios
valvulares cardiacos, ligamentos) lentes
intraoculares, reservorios de medicamentos,
etc.
TRATAMIENTO
Conjunto de medios de cualquier tipo
(higinicos, farmacolgicos, quirrgicos o
bien fsicos), los cuales tendrn como
finalidad primaria la curacin o el alivio de
enfermedades o algunas de estas, una vez
que ya se ha llevado al diagnstico de las
mismas.
URGENCIA
Se considera Urgencia a toda situacin
clnica que no lleve aparejado un compromiso
vital o dao irreparable en la integridad fsica
del paciente, que precise una pronta atencin
sanitaria.
URGENCIA VITAL
Es aquella situacin clnica que requiere
atencin mdica inmediata, dado que un
retraso en la misma puede derivar un
compromiso vital o dao irreparable en la
integridad fsica del paciente.

PSICOLOGA
Ciencia que implica la aplicacin prctica del
conocimiento, habilidades y tcnicas para el
diagnstico, prevencin o solucin de
problemas individuales o sociales,
especialmente en cuanto a la interaccin
entre el individuo y el entorno fsico y social.

SERVICIOS A DOMICILIO
Visita en el domicilio que figura en la pliza y
a solicitud del Asegurado por parte de mdico
de familia, pediatra/puericultor, A.T.S. o
D.U.E., en aquellos casos en que el
Asegurado se encuentre, por razn de su
enfermedad, incapacitado para trasladarse al
consultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIA
URGENTE
Asistencia en caso justificado tanto en el
domicilio del Asegurado, como en cualquier
otro lugar del territorio nacional donde se
encuentre el Asegurado, siempre que
SANITAS tenga concertada la prestacin de
este servicio en dicho lugar. El servicio ser
prestado por mdico de familia y/o A.T.S. o
D.U.E.

10 - 43 Condiciones Generales
Clusula I: Objeto del
seguro
Dentro de los lmites y condiciones
estipuladas en la Pliza, y previo pago por el
Tomador del seguro de la prima
correspondiente, copagos y franquicias que
en su caso corresponda, SANITAS pone a
disposicin de sus asegurados un amplio
cuadro concertado de profesionales, clnicas
y hospitales para su asistencia mdica,
quirrgica y hospitalaria, segn la prctica
mdica habitual, en aquellas especialidades y
modalidades comprendidas en la cobertura
de esta Pliza, asumiendo su coste mediante
el pago directo a los profesionales o centros
concertados que hubieren realizado la
prestacin asegurada.
Los avances diagnsticos y teraputicos que
se vayan produciendo en la ciencia mdica,
con posterioridad a la fecha de efecto del
presente contrato, podrn pasar a formar
parte de las coberturas de esta pliza
siempre que sean seguros, eficaces y estn
universalizados y consolidados. En cada
renovacin de esta pliza, SANITAS
comunicar las tcnicas o tratamientos que
se incluirn entre las coberturas de la pliza
para el siguiente periodo.
Clusula II: Coberturas
medios diagnsticos bsicos (analtica y
radiologa general), durante los das y horas
establecidos al efecto por el facultativo, y la
asistencia mdica a domicilio cuando por
motivos que dependan slo de la enfermedad
que aqueje al Asegurado se encuentre
impedido para trasladarse a la consulta del
mdico.
En los casos urgentes, el Asegurado deber
acudir a los servicios permanentes de
urgencia, o bien ponerse en contacto con el
servicio telefnico de SANITAS.
1.2. Pediatra y Puericultura
Comprende la asistencia de nios hasta
cumplir los 15 aos de edad, en consultorio
y a domicilio, la indicacin y prescripcin de
las pruebas y medios diagnsticos bsicos
(analtica y radiologa general) aplicndose
las mismas normas ya citadas para la
cobertura de Medicina Familiar.
1.3. Servicio de Enfermera
Comprende la asistencia en consulta y a
domicilio.
2. Urgencias
Comprende la asistencia sanitaria en casos
de urgencia que se prestar en los centros de
urgencia permanente.

COBERTURAS PRINCIPALES En caso justificado, se atender al

Asegurado, en el lugar donde se encuentre,
DE LA PLIZA por los servicios permanentes de guardia,
Con carcter general y con las nicamente en aquellas poblaciones en
limitaciones y exclusiones resaltadas en el las que SANITAS tenga concertada la
condicionado de esta pliza, las prestacin de dicho servicio.
prestaciones sanitarias cubiertas son las
correspondientes a las siguientes Sanitas 24 horas
especialidades:
Servicio telefnico que comprende la
atencin informativa facilitada por un equipo
1. Asistencia primaria mdico, que asesorar al Asegurado sobre
sus preguntas de carcter mdico,
1.1. Medicina Familiar tratamientos, medicacin, lectura de anlisis,
etc., las 24 horas del da, los 365 das del
Comprende la asistencia mdica en consulta, ao.
indicacin y prescripcin de las pruebas y

11 - 43 Condiciones Generales

3. Especialidades mdicas
3.1. Alergologa
3.2. Anlisis Clnicos
3.2.1. Estudios Genticos
Comprende exclusivamente aquellos
imprescindibles para el diagnstico y/o pautar
un tratamiento en paciente afecto y
sintomtico y que adems tengan una alta
rentabilidad diagnstica.
Incluye el estudio de los genes BRCA1 y
BRCA2 en las siguientes indicaciones:
A) paciente sin antecedente personal de
cncer de mama u ovario que cumpla los
siguientes requisitos:
con 2 o ms familiares de 1 o 2 grado
menor de 50 aos afectado por cncer de
mama
con 2 o ms familiares de 1 o 2 grado
afectado por cncer de ovario a cualquier
edad
con 2 o ms familiares de 1 o 2 grado
menor de 50 aos afectado por cncer de
mama y por cncer de ovario a cualquier
edad
B) paciente mayor de 50 aos con
antecedente de cncer de mama
con 2 o ms familiares de 1 o 2 grado
menor de 50 aos afectado por cncer de
mama
con 2 o ms familiares de 1 o 2 grado
afectado por cncer de ovario a cualquier
edad
con 2 o ms familiares de 1 o 2 grado
menor de 50 aos afectado por cncer de
mama y por cncer de ovario a cualquier
edad
C) paciente varn con cncer de mama
D) paciente menor de 50 aos con cncer de
mama
E) paciente con cncer de ovario (+/-) cncer
de mama
12 - 43
Queda excluido el estudio molecular del
gen PCA3 y Tipaje DNA HLA A/B/C/DQ/DR
(este ltimo excepto para trasplante en
paciente afecto).
3.3. Anatoma Patolgica
Incluye la realizacin de las siguientes dianas
teraputicas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS,
C-ERB2/HER2, EGFR, C-Kit previa a la
administracin de determinados frmacos,
siempre que en la ficha tcnica de dicho
frmaco establecida por la Agencia Espaola
de Medicamentos y Productos Sanitarios, se
exija su determinacin. Estos criterios se
aplican igualmente en la especialidad de
estudios genticos.
3.4. Anestesiologa
3.5. Angiologa y Ciruga Vascular
Queda excluido el tratamiento
esclerosante de varices con espuma o
microespuma.
3.6. Aparato Digestivo
La prueba diagnstica fibroescan est
cubierta, una vez al ao por Asegurado,
solo para evaluar la evolucin del grado
de fibrosis heptica en hepatopatas
crnicas, con exclusin de las que tienen
alguna relacin con el alcoholismo.
La tcnica de diseccin endoscpica
submucosa se incluye nicamente para el
tratamiento de lesiones de la mucosa
gstrica/colorectal, premaligna o maligna
incipiente en las que se ha descartado
polipectomia convencional y que se
plantea el tratamiento quirrgico.
3.7. Cardiologa
3.8. Ciruga Cardiovascular
Queda excluida la tcnica de crioablacin
y las tcnicas percutneas para el
recambio de vlvulas cardacas.
Condiciones Generales
3.9. Ciruga General y del Aparato Los medios de contraste son por cuenta
Digestivo de SANITAS.

Incluye la ciruga por va laparoscpica. El PET y PET/ TC son objeto de cobertura

exclusivamente para las indicaciones
3.10. Ciruga Maxilofacial autorizadas por la Agencia Espaola de
Medicamentos y Productos Sanitarios con
Comprende el diagnstico y tratamiento el frmaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).
quirrgico de las enfermedades y Dichas indicaciones son concretamente las
traumatismos que involucren exclusivamente siguientes:
a la mandbula, maxilar y huesos propios de
la cara. A) Oncologa

Estn excluidos los tratamientos propios Diagnstico:

de la especialidad de
Odontoestomatologa, as como Caracterizacin del ndulo pulmonar
tratamientos estticos y/o que tengan solitario.
finalidad funcional del rea bucodental del Deteccin del tumor de origen desconocido
paciente, entre otros las cirugas evidenciado, por ejemplo, por adenopata
ortognticas, preimplantolgicas y cervical, metstasis hepticas u seas.
preprotsicas. Caracterizacin de una masa pancretica.

3.11. Ciruga Ortopdica y Traumatolgica Estadificacin:

Incluye la ciruga por va artroscpica. Tumores de cabeza y cuello, incluyendo

biopsia guiada asistida.
3.12. Ciruga Peditrica Cncer de pulmn primario.
Cncer de mama localmente avanzado.
En idnticos trminos y condiciones que la Cncer de esfago.
ciruga de adultos. Carcinoma de pncreas.
Cncer colorrectal, especialmente en las
3.13. Ciruga Reparadora recurrencias.
Linfoma maligno.
3.14. Ciruga Torcica Melanoma maligno, con Breslow mayor de
1,5 mm o metstasis en ndulos linfticos
3.15. Dermatologa en el diagnstico inicial.

3.16. Endocrinologa y Nutricin Monitorizacin de la respuesta al

tratamiento:
3.17. Geriatra
Linfoma maligno.
3.18. Hematologa y Hemoterapia Tumores de cabeza y cuello.

Incluye trasplantes autlogos tanto de mdula Deteccin en caso de sospecha razonable

sea como de clulas progenitoras de sangre de recidiva:
perifrica, exclusivamente para
tratamientos de tumores de estirpe Gliomas con alto grado de malignidad (III o
hematolgica. IV).
Tumores de cabeza y cuello.
3.19. Medicina Interna Cncer de tiroides (no medular): pacientes
con incremento de los niveles sricos de
3.20. Medicina Nuclear tiroglobulina y rastreo corporal con yodo
radiactivo negativo.

13 - 43 Condiciones Generales
 Cncer de pulmn primario. Equinococosis alveolar irresecable, en la
Cncer de mama. deteccin de focos activos del parsito
Carcinoma de pncreas. durante el tratamiento mdico y tras la
Cncer colorrectal. suspensin del tratamiento.
Cncer de ovario.
Linfoma maligno. 3.21. Nefrologa
Melanoma maligno.
Incluye las tcnicas de dilisis
B) Cardiologa: exclusivamente en procesos agudos. Quedan
excluidos los tratamientos crnicos de
Evaluacin de la viabilidad miocrdica en dilisis y hemodilisis.
pacientes con disfuncin grave del
ventrculo izquierdo y que son candidatos a 3.22. Neumologa
revascularizacin, slo cuando las tcnicas
de imagen convencionales no son 3.23. Neurociruga
concluyentes.
Incluye la ciruga con asistencia de
C) Neurologa: navegacin quirrgica y la Monitorizacin
Electrofisiolgica Intraoperatoria.
Localizacin de focos epileptgenos en la
valoracin prequirrgica de la epilepsia 3.24. Neurofisiologa Clnica
temporal parcial.
3.25. Neurologa
D) Enfermedades infecciosas o
inflamatorias: 3.26. Obstetricia y Ginecologa

Localizacin de focos anmalos para orientar Incluye las intervenciones ginecolgicas por
el diagnstico etiolgico en caso de fiebre va laparoscpica y el estudio y diagnstico
idioptica. bsico de la infertilidad y esterilidad.

Diagnstico de infeccin en caso de: Incluye tambin planificacin familiar: ligadura

Presunta infeccin crnica de huesos o de
las estructuras adyacentes: osteomielitis,
espondilitis, discitis u ostetis, incluso
cuando existen implantes metlicos.
Pacientes diabticos con un pie indicativo
de neuroartropata de Charcot,
osteomielitis o una infeccin de tejidos
blandos.
Prtesis de cadera dolorosa.
Prtesis vascular.
Deteccin de focos metastsicos spticos
en caso de bacteriemia o endocarditis.
Deteccin de la extensin de la
inflamacin en caso de:
Sarcoidosis.
Enfermedad intestinal inflamatoria.
Vasculitis que afecta a los grandes vasos.
Seguimiento del tratamiento:
de trompas, implantacin del DIU (siendo el
dispositivo por cuenta del Asegurado) y el
seguimiento del tratamiento con
anovulatorios.
Estn incluidas, previa valoracin mdica, las
siguientes pruebas genticas: Mutacin Gen
Factor V Leiden, Mutacin Gen Protrombina
20210 y el estudio de los genes BRCA1 y
BRCA2 en las indicaciones sealadas.
Quedan excluidos los estudios de MTHFR
y Mutacin Factor XII. Cualquier otra
prueba gentica distinta de las ya
mencionadas, estar excluida.
Quedan excluidos:
Tomosntesis de mama.
Plataformas genmicas para el
pronstico del cncer de mama.
Determinacin de ADN fetal en sangre
materna.

14 - 43 Condiciones Generales
3.26.1. Ciruga de la Mama
Incluye la ciruga de mama en las siguientes
situaciones:
Procesos tumorales benignos. Excluye la
reconstruccin mamaria posterior.
Procesos tumorales malignos: incluye la
ciruga en la mama afecta y la ciruga
profilctica de la mama contralateral si se
considera una opcin teraputica tras el
resultado del BRCA1 y BRCA2. Incluye la
reconstruccin mamaria posterior.
Personas no afectas de cncer de mama
en las que la ciruga profilctica de mama
se considera una opcin teraputica tras el
resultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye la
reconstruccin mamaria posterior.
3.26.2. Asistencia de Neonatologa
Comprende el reconocimiento mdico,
administracin de vacunas, y realizacin de
aquellas pruebas que de manera sistemtica
se efectan al recin nacido durante sus
primeras 48 horas de vida, de conformidad
con el protocolo asistencial aplicable segn
cada comunidad autnoma, excluyendo
cualquier prestacin mdica que sea
consecuencia de una patologa o
complicacin al nacer.
3.26.3. Asistencia al recin nacido
Comprende los gastos derivados de la
asistencia sanitaria al recin nacido, siempre
y cuando est dado de alta como
asegurado en SANITAS y cuente con dicha
cobertura.
3.27. Oftalmologa
Incluye la fotocoagulacin por lser
exclusivamente para retinopatas
isqumicas, edema macular, glaucoma y
lesiones perifricas retinianas (agujeros o
desgarros), el tratamiento del queratocono
y la ciruga para el trasplante de crnea
siendo la crnea a trasplantar por cuenta de
SANITAS.
3.28. Oncologa Mdica
La prescripcin del tratamiento deber ser
siempre realizada por el especialista en
Oncologa Mdica que est encargado de la
asistencia al enfermo. Los tratamientos
corrern por cuenta de SANITAS, siempre
que se apliquen en centro asistencial, tanto
en rgimen de Unidad de Da Oncolgica,
como en ingreso cuando ste fuera
necesario.
SANITAS, slo correr con los gastos
correspondientes a los productos
farmacuticos especficamente
citostticos, cuya comercializacin se
encuentre autorizada en el mercado
nacional y siempre que se empleen de
conformidad con las indicaciones que
figuran en la ficha tcnica del producto y
cuya administracin sea por va
parenteral, en tantos ciclos como sea
necesario.
3.29. Otorrinolaringologa
Incluye la ciruga mediante lser y
radiofrecuencia.
3.30. Psiquiatra
El ingreso psiquitrico slo comprende el
tratamiento de brotes agudos. Queda
limitado a un periodo mximo de 50 das
por asegurado/ ao.
3.31. Radiodiagnstico-Diagnstico por
Imagen
Comprende las tcnicas habituales de
diagnstico. Los medios de contraste sern
por cuenta de SANITAS.
Tambin incluye:
A) La colonografa realizada mediante
tomografa computarizada (TC) en las
siguientes indicaciones:

Queda excluida la ciruga refractiva de Cribado de cncer de colon y

cualquier tipo (para miopa, hipermetropa poliposiscolnica en pacientes sin historia
y astigmatismo) clnica conocida de cncer de colon,

15 - 43 Condiciones Generales
 poliposis o enfermedad inflamatoria Incluye la Resonancia Magntica
intestinal, siempre que presenten Multiparamtrica de prstata en las siguientes
antecedentes familiares de estas indicaciones:
patologas o sean candidatos al cribado por
edad (a partir de 50 aos). Estadificacin local, regional o a distancia.
Deteccin o gua para biopsia diagnstica
Cribado de cncer de colon y ante sospecha de riesgo clnico con
poliposiscolnica en pacientes en los que resultado negativo en biopsias previas.
la colonoscopia convencional est Monitorizacin teraputica.
contraindicada por su situacin clnica o
entrae un mayor riesgo. Quedan excluidas las intervenciones de
prstata mediante cualquier tcnica de
Como complemento a la colonoscopia lser.
convencional cuando sta no haya podido
alcanzar la longitud completa del colon.
4. Otros servicios asistenciales
B) La coronariografa por TC: nicamente
para pacientes sintomticos que 4.1. Ambulancia
presenten baja o intermedia probabilidad
de enfermedad coronaria, en los que no Se prestar este servicio por va terrestre.
sea posible realizar una prueba de Solo estn comprendidos en la presente
deteccin de isquemia o sta sea negativa garanta, los traslados desde el lugar donde
o no concluyente; pacientes asintomticos se encuentre el asegurado dentro del
pero con prueba de deteccin de isquemia territorio del Estado Espaol al hospital donde
positiva o dudosa; para estudio de se prestar la asistencia objeto de la
anomalas coronarias: sospecha de cobertura y desde ste a su domicilio. Estn
anomala o identificacin del trayecto en comprendidos igualmente los traslados entre
paciente ya diagnosticado; para centros hospitalarios localizados en
evaluacin de venas pulmonares previa a provincias diferentes cuando los recursos
ablacin de fibrilacin auricular; para asistenciales en la provincia en la que resida
estudio coronario previo a ciruga valvular el Asegurado no sean suficientes para
atenderlo.
cardiaca y para evaluacin de stents o
injertos coronarios.
Esta prestacin no incluye los traslados
requeridos para tratamientos de
Queda excluida la valoracin del score
fisioterapia, para la realizacin de las
clcico.
pruebas diagnsticas, ni para asistencia a
3.32. Radioterapia consultas.

3.33. Rehabilitacin 4.2. Atencin Especial en Domicilio

Comprende las consultas encaminadas al
diagnstico, valoracin y prescripcin de los
tratamientos de fisioterapia contemplados en
la cobertura de Fisioterapia.
3.34. Reumatologa
3.35. Urologa
Se llevar a cabo por los equipos sanitarios
que designe SANITAS, siempre que exista la
posibilidad de concertar el servicio cuando la
patologa del enfermo requiera cuidados
especiales sin llegar a precisar ingreso
hospitalario, siempre previa prescripcin del
mdico. No comprende la asistencia a
problemas de tipo social.

Incluye la vasectoma, el estudio y 4.3. Enfermera Obsttrico-Ginecolgica

diagnstico de la infertilidad y esterilidad y la (Matronas)
litotricia del aparato urinario.

16 - 43 Condiciones Generales
La asistencia al parto por matrona se
realizar en todo caso en rgimen de ingreso
hospitalario.
4.4. Fisioterapia
Est comprendida nicamente con carcter
ambulatorio y exclusivamente para las
afecciones de origen en el aparato
locomotor siempre que no se trate de un
proceso crnico o degenerativo, hasta la
mayor recuperacin funcional posible del
paciente, determinada por su mdico
rehabilitador.
Incluye terapia con ondas de choque para
lesiones osteotendinosas del aparato
locomotor.
En rgimen de ingreso hospitalario se
prestar slo y exclusivamente para la
recuperacin del aparato locomotor
secundaria a una ciruga ortopdica y la
recuperacin cardiaca tras la ciruga con
circulacin extracorprea. Tambin incluye
el drenaje linftico tras ciruga por proceso
oncolgico.
Queda excluida la rehabilitacin de origen
neurolgico, rehabilitacin del suelo
plvico, rehabilitacin cardaca en
rgimen ambulatorio o aquellas que usen
equipamiento robtico.
4.5. Logofoniatra
Est comprendida nicamente en relacin
con procesos orgnicos referidos al aparato
fonador, hasta un mximo de 6 meses al
ao por asegurado.
Se incluye la terapia reeducativa y la
reeducacin del lenguaje para procesos
derivados de accidente cerebro vascular.
4.6. Podologa (exclusivam ente
Quiropodia)
Limitado a 6 sesiones como mximo del
tratamiento por asegurado y anualidad del
seguro.
17 - 43
4.7. Prtesis
Comprende exclusivamente las prtesis
internas y materiales implantables
internos expresamente indicados a
continuacin.
En aquellos casos en los que as lo requiera
SANITAS, el Asegurado deber facilitar los
informes y/o presupuestos.
1. Oftalmologa: lente intraocular monofocal
utilizada para la ciruga de cataratas.
2. Traumatologa y Ciruga Ortopdica:
prtesis de cadera, de rodilla, y de otras
articulaciones; material necesario para la
fijacin de columna; disco intervertebral;
material de interposicin intervertebral
(intersomtico o interespinoso); material
necesario para vertebroplastia-cifoplastia;
material osteo-ligamentoso biolgico obtenido
de bancos de tejidos nacionales; material de
osteosntesis; sustitutos seos,
exclusivamente para ciruga de columna y
rellenos seos tras ciruga tumoral.
3. rea Cardiovascular: las siguientes
prtesis vasculares: stent, by-pass perifrico
o coronario, medicalizado o no medicalizado
con exclusin de los empleados en aorta
en cualquiera de sus tramos y los
conductos valvulados articos, vlvulas
cardacas con exclusin de los conductos
valvulados articos y cualquier otra de
implantacin por va percutnea o
transapical; marcapasos con exclusin de
cualquier tipo de desfibrilador y del
corazn artificial; coils y/o materiales de
embolizacin.
4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:
reservorios.
5. Otros materiales quirrgicos: mallas
abdominales, excepto las utilizadas como
sistemas de cierre en cirugas
laparoscpicas; sistemas de suspensin
urolgica; sistemas de derivacin de lquido
cefalorraqudeo (hidrocefalia); prtesis de
mama y expansores, exclusivamente en la
mama afectada por una ciruga tumoral
previa.
Condiciones Generales
6. Materiales de fijacin sea en cirugas
craneales y/o maxilofaciales.
4.8. Programa Materno Infantil
Comprende clases tericas y prcticas de
preparacin al parto, exmenes de salud del
nio, as como asesoramiento telefnico por
profesionales de enfermera durante los seis
primeros meses de vida del nio.
4.9. Psicologa
Comprende la atencin psicolgica de
carcter individual prescrita por Psiquiatras,
Mdicos Asesores de Salud Familiar,
Pediatras u Onclogos Mdicos. Asimismo
comprende el diagnstico psicolgico simple
y los test psicomtricos, cuyos formularios
sern por cuenta del Asegurado.
Comprende hasta un mximo de 4
consultas al mes y con un lmite de 15
sesiones por asegurado y anualidad del
seguro.
Queda excluido el psicoanlisis, la terapia
psicoanaltica, la hipnosis, la narcolepsia y
los servicios de rehabilitacin psicosocial
o neuropsiquiatra.
4.10. Terapias respiratorias domiciliarias
Comprende exclusivamente los siguientes
tratamientos:
5. Asistencia hospitalaria
Comprende cualquier tipo de hospitalizacin
(mdica, peditrica, psiquitrica, en U.V.I.,
quirrgica, obsttrica) se realizar en clnica u
hospital.
El enfermo ocupar habitacin individual
convencional y cama de acompaante
excepto en las hospitalizaciones
psiquitricas, en U.V.I. e incubadora y sern
por cuenta de SANITAS los gastos derivados
de la realizacin de los mtodos diagnsticos
y teraputicos, tratamientos quirrgicos
(incluidos gastos de quirfano y
medicamentos excepto medicacin
citosttica que no cuente con autorizacin
para su comercializacin en Espaa) y
estancias con la manutencin del enfermo,
comprendidos en la cobertura de la pliza.
6. Deteccin precoz de
enfermedades
Comprende la consulta mdica, exploracin
fsica y pruebas diagnsticas bsicas
prescritas por el especialista correspondiente,
para el diagnstico precoz de las
enfermedades siguientes:
6.1. Aparato Digestivo: diagnstico precoz
del cncer de esfago, estmago y
colorrectal.

a) Oxigenoterapia: lquida, con 6.2. Cardiologa: diagnstico precoz del

concentrador y gaseosa. riesgo coronario.

La oxigenoterapia lquida deber estar 6.3. Neumologa: diagnstico precoz del

prescrita para administrarse durante al
menos 15 horas diarias. SANITAS solo se
har cargo de un tipo de tratamiento de
oxigenoterapia.
b) Generacin de presin positiva en la
va area para tratamiento de trastornos del
sueo.
cncer de pulmn
6.4. Obstetricia y Ginecologa: diagnstico
precoz del cncer de mama, cuello uterino y
ovarios.
6.5. Urologa: diagnstico precoz del cncer
de prstata y vejiga.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

18 - 43 Condiciones Generales
COBERTURAS
ADICIONALES DE LA
PLIZA
Cobertura de accidentes de
trfico y laborales
SANITAS cubrir, en los trminos y
condiciones establecidos en la presente
pliza, la asistencia sanitaria que precisen
los asegurados de la misma, como
consecuencia de accidentes de trfico,
accidentes de trabajo o enfermedad
profesional, considerando como tales las as
reconocidas por las Autoridades
Administrativas competentes.
Queda excluida la asistencia sanitaria que
exija el tratamiento por enfermedades,
lesiones, malformaciones o defectos
derivados de competiciones deportivas.
Cobertura de asistencia de
urgencias en el extranjero
Qu es?
Se trata de una cobertura adicional a su
pliza con el que dispondr de cobertura de
urgencias en el extranjero por causa de
enfermedad o accidente.
Los servicios objeto de cobertura sern los
indicados a continuacin con sus lmites y
exclusiones y sin perjuicio de los lmites y
exclusiones establecidos en el Condicionado
General de esta pliza, los cuales sern
igualmente aplicables a esta cobertura
adicional.
Qu servicios tengo incluidos?
1. Gastos Mdicos
SANITAS,S.A. de Seguros garantiza al
Asegurado y a los dems Beneficiarios de la
pliza, durante el perodo de vigencia del
mismo, la asistencia sanitaria en el
extranjero tomando a su cargo hasta el lmite
de 12.000 por persona y ao para los
gastos mdicos (de mdicos, cirujanos y
hospitales/clnicas) originados fuera del
territorio espaol, ya sea prestada a travs
de medios propios o concertados de aquella
20 - 43
Entidad, ya sea prestada por mdicos y
centros hospitalarios ajenos a la misma.
Qu incluye?
Los gastos de mdicos, cirujanos, y
hospitales/clnicas ocasionados fuera del
territorio espaol, a consecuencia de los
cuidados recibidos en territorio extranjero,
derivados de una enfermedad o accidente
ocurrido en el extranjero.
honorarios mdicos.
medicamentos recetados por un mdico o
cirujano.
gastos odontolgicos considerados de
urgencia, excluidos la endodoncia,
reconstrucciones estticas de
tratamientos anteriores, limpieza bucal,
prtesis, fundas e implantes, quedan
cubiertos dentro de la cuanta anterior
hasta un mximo de 241 por Asegurado.
gastos de hospitalizacin.
gastos de ambulancia ordenados por un
mdico para un trayecto local.
Qu no incluye?
los gastos mdicos en el extranjero
inferiores a 3.
los gastos ocasionados por el
diagnstico o el tratamiento de un
estado fisiolgico (ejemplo: embarazo)
o enfermedad ya conocida antes de la
fecha de la iniciacin del viaje, a menos
que sea una complicacin clara o
imprevisible; los tratamientos
ordenados en Espaa; los gastos del
embarazo producidos a partir de los
150 primeros das.
los gastos de gafas, lentillas, muletas y
de prtesis en general.
las consecuencias directas o indirectas
de la transmutacin del ncleo del
tomo, as como de las radiaciones
provocadas por la aceleracin artificial
de las partculas atmicas.
las consecuencias derivadas de guerra,
insurreccin, tumultos populares,
movimientos telricos, inundaciones o
erupciones volcnicas.
las asistencias o prestaciones que
resultaren de la participacin en
Condiciones Generales
 cualquier prueba de competicin
motorizada (carrera o rally).
Lmites
12.000 por persona y ao.
2. Prolongacin de estancia en hotel de
acompaante, por hospitalizacin del
asegurado
Cuando el Asegurado tenga que estar
hospitalizado por prescripcin mdica y de
acuerdo con el servicio mdico, SANITAS
abonar los gastos que se deriven de la
necesaria prolongacin de estancia en hotel
del acompaante, tambin asegurado,
hasta un mximo de 60 por da y hasta
un mximo de 10 das.
3. Traslado de enfermos o heridos
Qu incluye?
En caso de enfermedad del Asegurado o
accidente con lesiones sobrevenidas al
mismo durante la vigencia del contrato,
SANITAS tomar a su cargo dicho traslado
bajo observacin mdica, efectundolo
segn la gravedad del mismo:
en avin sanitario especial.
en helicptero sanitario.
en avin de lnea regular.
en tren coche-cama primera clase.
en ambulancia o trineo en caso de
accidente en pistas de esqu.
Solamente se tendrn en cuenta las
exigencias de orden mdico de acuerdo con
el servicio mdico de SANITAS, para elegir
el medio de transporte y el hospital donde
deber ser ingresado el asegurado.
Qu no incluye?
las afecciones o lesiones que pueden
ser tratadas en el mismo lugar y no
impidan proseguir el viaje.
las enfermedades mentales y las
crnicas que hayan provocado
alteraciones en la salud del Asegurado.
las recadas y convalecencias de
afecciones no consolidadas o bajo
21 - 43
tratamiento en el momento de iniciar el
viaje.
los embarazos, no obstante quedan
cubiertas las complicaciones claras o
imprevisibles producidas durante los
primeros 150 das.
4. Desplazamiento y estancia de un
familiar para acompaar al asegurado
hospitalizado
Si el asegurado, durante el viaje, debe estar
hospitalizado ms de cinco das y ningn
familiar directo se encuentra a su lado,
SANITAS pondr un billete de avin lnea
regular (clase turista) o tren (primera clase)
ida y vuelta, a disposicin de un
acompaante con domicilio habitual en
Espaa. SANITAS, asumir en concepto de
gastos de estancia, el alojamiento en hotel,
hasta 60 por da y hasta un mximo de 5
das.
5. Traslado en caso de fallecimiento
En caso de fallecimiento del Asegurado,
SANITAS organizar y tomar a su cargo el
traslado del fretro hasta el lugar de su
inhumacin en el pas de su domicilio
habitual, as como los gastos del atad
mnimo obligatorio, embalsamamiento y de
las formalidades administrativas. SANITAS
no tomar a su cargo los gastos de
funeral e inhumacin. En su caso, y tras la
peticin de los Beneficiarios, SANITAS
asumir los costes de la incineracin en el
lugar del bito, y del transporte de las
cenizas hasta el lugar de su inhumacin en
el pas de su domicilio habitual. SANITAS no
tomar a su cargo los gastos de funeral e
inhumacin.
6. Regreso anticipado de los familiares
asegurados acompaantes
Cuando al Asegurado se le haya trasladado
por fallecimiento en aplicacin de la garanta
Traslado en caso de fallecimiento, y esta
circunstancia impida a los familiares
asegurados acompaantes su regreso hasta
su domicilio por los medios inicialmente
previstos, SANITAS se har cargo de los
gastos correspondientes al transporte de los
mismos hasta el lugar de su residencia
habitual en Espaa. Mximo de dos
Condiciones Generales
personas adultas y los menores de 14
aos acompaados.
7. Acompaamiento de menores
Si a los Asegurados que viajen con
disminuidos o menores de 14 aos, les
surge durante la vigencia del contrato la
imposibilidad de ocuparse de ellos por causa
de enfermedad sobrevenida o accidente,
cubierto por la Pliza, SANITAS organizar y
tomar a su cargo el desplazamiento, ida y
vuelta, de una persona residente en Espaa
designada por el Asegurado o su familia, o
de una azafata de SANITAS, al objeto de
acompaar a los hijos en su regreso a su
domicilio habitual en Espaa, y en el menor
tiempo posible.
8. Bsqueda y localizacin de equipajes y
efectos personales
En caso de que el Asegurado sufra una
demora o prdida de su equipaje, SANITAS
le asistir en su bsqueda y localizacin,
asesorndole en la gestin para interponer la
correspondiente denuncia. Si el equipaje es
localizado, SANITAS lo expedir hasta el
domicilio habitual del Asegurado en Espaa,
siempre que no sea necesaria la presencia
del propietario para su recuperacin.
9. Envo de documentos y objetos
personales al extranjero
SANITAS organizar y tomar a su cargo el
coste del envo de los objetos
imprescindibles para el transcurso del viaje y
olvidados en el domicilio antes del inicio del
mismo (lentillas, prtesis, gafas, tarjetas de
crdito, carnet de conducir, D.N.I. y
pasaporte). Esta prestacin se extiende
igualmente al envo a domicilio, de estos
mismos objetos cuando hayan sido olvidados
durante su viaje o recuperados despus de
un robo durante el mismo.
SANITAS nicamente asumir la
organizacin del envo, as como el coste de
ste para paquetes de un peso mximo de
10 kilogramos.
10. Adelanto de fondos
SANITAS adelantar fondos al Asegurado,
en caso de necesidad, hasta el lmite de
22 - 43
1.500 Euros. SANITAS solicitar al
Asegurado algn tipo de aval o garanta que
le asegure el cobro del anticipo. En cualquier
caso, las cantidades adelantadas debern
ser devueltas a SANITAS en el plazo
mximo de 30 das.
11. Asistencia jurdica
Si el Asegurado es encarcelado o procesado
como consecuencia de un accidente de
circulacin ocurrido, SANITAS abonar
hasta un mximo de 1.500 euros para el
pago de los honorarios de abogado y
procurador, surgidos como consecuencia de
asistencia jurdica derivada. Si esta
prestacin estuviera cubierta por la Pliza de
Seguros del vehculo, la misma tendr la
consideracin de anticipo y SANITAS se
reservara el derecho a solicitar aval o
garanta del Asegurado que asegure el cobro
del anticipo.
12. Adelanto del importe de la fianza
penal exigida en el extranjero
Si el asegurado es procesado o encarcelado
en el pas que ocurra, SANITAS le
conceder un anticipo equivalente al importe
de la fianza penal exigida por las autoridades
locales hasta un mximo de 10.000 .
SANITAS se reserva el derecho a solicitar
aval o garanta del asegurado que garantice
el cobro del anticipo. En cualquier caso las
cantidades anticipadas debern ser
reintegradas a SANITAS en el plazo mximo
de dos meses.
13. Envo de medicamentos
Qu incluye?
En caso de que el asegurado necesite un
medicamento prescrito por un mdico y que
no pueda adquirir en el lugar donde se
encuentre, SANITAS se encargar de
localizarlo y envirselo por el medio ms
rpido y con sujecin a las legislaciones
locales.
Qu no incluye?
Quedan excluidos los casos de abandono
de la fabricacin del medicamento y su no
Condiciones Generales
disponibilidad en los canales habituales
de distribucin en Espaa. El asegurado
tendr que rembolsar a SANITAS, a la
presentacin de la factura el precio del
medicamento.
14. Transmisin de mensajes urgentes
(derivados de las garantas)
SANITAS a travs de un servicio de 24
horas, aceptar y trasmitir mensajes
urgentes de los asegurados, siempre que
estos no dispongan de otros medios para
hacerlos llegar a su destino y siempre que
stos sean consecuencia de una garanta
cubierta por el contrato.
15. mbito temporal
En esta cobertura slo se cubren
desplazamientos hasta un mximo de 90
das consecutivos.
16. Utilizacin de los servicios
Esta cobertura es complementario de la
Pliza de Seguro de Asistencia Sanitaria del
Asegurado, no teniendo validez si no va
acompaado de la misma. Las Condiciones
Generales de la Pliza de Asistencia
Sanitaria son de aplicacin a todas las
garantas y servicios incluidos en esta
cobertura.
Para tener derecho a la utilizacin de todos
los servicios incluidos en esta cobertura
adicional de Asistencia en Viaje, el
Asegurado deber estar al corriente de sus
obligaciones con el Asegurador. Los
servicios sern prestados a travs de los
medios concertados por SANITAS por lo que
se deber contactar con dicha entidad en el
telfono indicado al dorso de la tarjeta del
asegurado para que los gestionen sin coste
alguno para el asegurado en la medida en la
que estn bajo la cobertura asegurada. En
caso de urgencia vital el asegurado acudir a
la clnica u hospital ms prximo debiendo
comunicarlo a SANITAS en el plazo mximo
de 7 das a contar desde la fecha del
ingreso.
Cobertura proteccin total
23 - 43
1. OBJETO DE LA COBERTURA
Proteccin total es una cobertura
complementaria a la pliza de asistencia
sanitaria cuyas garantas se encontrarn
cubiertas cuando el Asegurado requiera de
una hospitalizacin de ms de 72 horas, o
se encuentre inmovilizado en su domicilio
por convalecencia habindose expedido baja
mdica o documento equivalente
certificado de ms de 72 horas.
Descripcin de Incapacidad Temporal: es
la situacin fsica temporal motivada por
enfermedad o accidente, determinante de la
incapacidad del Asegurado para el ejercicio
de su profesin o actividad laboral. La
Incapacidad Temporal cubierta por la Pliza
debe ser diagnosticada por un mdico
competente de la Seguridad Social o
asimilado y comenzar a contar desde la
certificacin de la incapacidad por el mdico
competente.
2. TERRITORIALIDAD
Las garantas de Proteccin total sern de
aplicacin en el territorio espaol para
Asegurados con domicilio en el mismo,
aunque el accidente o enfermedad se
hubiese producido fuera de Espaa. En todo
caso, la prestacin de los servicios cubiertos
en las garantas descritas a continuacin
sern de aplicacin exclusiva en Espaa.
3. UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS
Para la utilizacin de los servicios, el
Asegurado debe estar al corriente de sus
obligaciones en lo referente al pago de la
prima. Los servicios sern prestados a travs
de SANITAS. El Asegurado deber contactar
con dicha entidad en el telfono 902 747 767
o 91 353 63 48 en el menor plazo posible
desde el conocimiento de la situacin de
hospitalizacin o inmovilizacin.
4. GARANTIAS INCLUIDAS PARA
LOS ASEGURADOS MAYORES DE 16
AOS
4.1. Auxiliar a domicilio
Condiciones Generales
SANITAS organizar y asumir el coste de
un auxiliar de ayuda a domicilio para ayudar
al Asegurado con las tareas bsicas del
domicilio (limpieza, lavado y planchado,
preparacin de comidas, etc.) hasta un
mximo de 30 horas a razn de un
mnimo de 2 horas continuas por da
contando desde el primer da del suceso.
Estas horas sern distribuidas durante un
periodo mximo de un mes. El nmero de
horas de la prestacin se asignar en base a
una valoracin objetiva del grado de
autonoma del solicitante, valorndose
aspectos tales como el tiempo efectivo de
inmovilizacin o la incapacitacin para
desarrollar las labores bsicas, la gravedad
de las lesiones del Asegurado o el nmero
de miembros dependientes en la unidad
familiar, etc.
En todo caso, pero especialmente, en caso
de inconformidad del Asegurado con el
nmero de horas de auxiliar a domicilio, o al
objeto de prevenir el fraude, SANITAS se
reserva el derecho de solicitar al Asegurado
el informe y pruebas mdicas que se le
hayan realizado, las cuales sern valorados
por el mdico de SANITAS quien
determinar y valorar el grado de
incapacidad del Asegurado y en
consecuencia las horas de auxiliar a
domicilio necesarias.
La garanta de auxiliar a domicilio no es
acumulable en el caso de que existiesen
varios Asegurados lesionados o
inmovilizados en el domicilio dentro de la
misma unidad familiar.
4.2. Auxiliar a domicilio para el
cuidado de los hijos menores de 16
aos o con discapacidad del
Asegurado
SANITAS organizar y asumir el coste de
un auxiliar de ayuda a domicilio para el
cuidado y la atencin de los hijos menores
de 16 aos o con discapacidad del
Asegurado, establecindose el nmero de
horas en base al tiempo efectivo de
inmovilizacin y la gravedad de las lesiones
del Asegurado, segn los resultados del
24 - 43
cuestionario realizado al Asegurado, en el
que tambin se determinar el grado de
gravedad de las lesiones; siendo el mnimo
diario de 2 horas continuadas al da
desde el primer da del suceso, y hasta un
mximo total de 30 horas distribuidas
durante el periodo mximo de un mes.
4.3. Envo de medicamentos
SANITAS se encargar de buscar los
medicamentos y de su envo hasta el lugar
en que se hallara el Asegurado en Espaa
con un mximo de dos veces por semana
distribuido durante las dos primeras
semanas desde que se inicia el servicio.
SANITAS no se responsabiliza de la demora
en la misma ni del estado del medicamento
por causas no imputables al mismo.
El coste del medicamento queda excluido
de la prestacin y tendr que ser abonado
por el Asegurado a la entrega del mismo.
SANITAS prestar este servicio conforme a
la normativa aplicable, comprometindose el
Asegurado a colaborar con el prestador del
servicio, facilitando toda la documentacin
que sea precisa a tal fin.
4.4. Asistencia informtica telefnica
o remota
El objeto de la prestacin es la ASISTENCIA
INFORMATICA REMOTA o TELEFONICA
para la resolucin de incidencias
relacionadas con el uso particular del
ordenador en su domicilio.
Si durante la baja por incapacidad temporal
del Asegurado descrita en el objeto de esta
cobertura (punto 1), el Asegurado necesitara
asistencia informtica telefnica o remota,
esta se prestar en los siguientes trminos
durante el periodo de la baja por incapacidad
temporal.
Tipo de Servicios:
Resolucin de incidencias: Resolucin de un
problema tcnico que tenga el Asegurado
con su ordenador.
Condiciones Generales
Ayuda en el uso de aplicaciones y del
ordenador: El men de ayuda que incluyen
las aplicaciones sobre las que se da soporte
se complementa con una ayuda interactiva,
ms directa y resolutiva.
Configuracin de los ordenadores:
Configuracin, en toda su amplitud, de
dispositivos, de opciones que tiene el
sistema operativo, de opciones de Internet,
de cuentas de correo electrnico, etc.
Se dar soporte sobre las siguientes
aplicaciones y sistemas:
1) OS: todos los Windows.
2) Hardware: PC, pantalla, dispositivos de
almacenamiento externos, webcam,
impresoras, PDAs, escneres.
3) Programas de oficina: Microsoft Office
Suite (Word, Excel, PowerPoint, Frontpage y
Access).
4) Programas de internet: Internet Explorer,
Netscape Navigator, Mozilla Firefox, Outlook
y Outlook Express, Eudora, MSN Messenger
y Yahoo Messenger.
5) Programas multimedia: Acrobat, Windows
Media Player, Real Audio y los principales
codecs del mercado.
6) Compresores: Winzip, Winrar.
7) Copiadores: Nero.
8) Peer to Peer: emule, Kazaa, edonkey.
9) Antivirus y firewalls: Panda, Norton,
Symantec, McAfee.
10) Gestin de drivers de cualquiera de los
dispositivos antes mencionados.
El Asegurado podr solicitar la asistencia
solo para sus programas legales, con
licencia de uso en vigor, sin lesionar de
ningn modo derechos de propiedad
intelectual. Antes, preservar la informacin
almacenada en su ordenador en copia de
seguridad de forma que impida la prdida de
la misma, por lo que exonera a SANITAS de
25 - 43
cualquier responsabilidad por tal
circunstancia, as como la que derive del mal
manejo del Asegurado, ataque de virus,
malware o similares y en general por
cualquiera otra que sea ajena a su control.
4.5. Garanta de movilidad
SANITAS organizar y asumir el coste de 2
servicios de taxis ( incluyendo ida y vuelta
en cada servicio ) por semana en un radio
de 30kms desde domicilio del Asegurado
para que ste pueda desplazarse a la oficina
y hacer gestiones profesionales, durante las
dos primeras semanas de su
inmovilizacin.
4.6. Correo en casa
SANITAS organizar y asumir el coste del
desplazamiento de 2 taxis por semana en
un radio de 30kms del domicilio del
Asegurado, que recoger el correo de la
oficina y se lo entregar en su domicilio
durante las dos primeras semanas de su
inmovilizacin.
El Asegurado deber autorizar por escrito al
prestador del servicio en el momento de la
prestacin para acceder a sus instalaciones
profesionales y/o recoger su
correspondencia en su nombre.
4.7. Pronta recuperacin
SANITAS se har cargo de la localizacin,
envo y coste de un fisioterapeuta a domicilio
para las terapias que hayan sido prescritas
por su mdico a consecuencia de un
accidente o enfermedad hasta un mximo
de 20 horas por anualidad y Asegurado.
En todo caso SANITAS se reserva el
derecho de solicitar al cliente el informe y
pruebas mdicas que se le hayan realizado.
4.8. Proteccin de pagos
SANITAS abonar al tomador del seguro un
importe equivalente a una mensualidad de la
prima a partir del tercer da que se encuentre
en situacin de incapacidad temporal u
hospitalizacin. Si se prolonga la situacin
Condiciones Generales
de incapacidad temporal durante ms de 2
meses consecutivos, la aseguradora
abonar un nuevo importe de prima mensual
y as sucesivamente por cada mensualidad
completa en la que se prolongue la situacin
de incapacidad temporal u hospitalizacin,
siendo el capital mximo asegurable por
pliza y anualidad de 200 o 3
mensualidades de prima.
Edad de finalizacin de la cobertura: El
ltimo da del mes en el que el
tomador del seguro cumpla 75 aos.
Siempre que el tomador sea una
persona jurdica, la cobertura de
proteccin de pagos se aplicar al
Asegurado que figure como gerente
de la entidad tomadora o cargo
equivalente.
CARENCIA ENTRE SINIESTROS:
Por accidente: sin carencia.
Por misma enfermedad: 6 meses.
Por enfermedad distinta: 1 mes.
5. GARANTIAS INCLUIDAS PARA
LOS ASEGURADOS MENORES DE 16
AOS
5.1. Desplazamiento de un familiar
para el cuidado de los hijos menores
de 16 aos o con discapacidad del
Asegurado
SANITAS organizar y se har cargo de
trasladar dentro de Espaa, a un familiar del
Asegurado hasta el domicilio, en avin de
lnea regular (clase turista), tren (1 clase) o
taxi a eleccin de SANITAS, o bien a la
persona designada por el Asegurado para el
cuidado de sus hijos.
Este servicio no es compatible con los
contemplados en los nmeros 4.2 y 5.2.
5.2. Traslados de los hijos menores
de 16 aos o con discapacidad del
Asegurado al domicilio de un familiar
SANITAS organizar y se har cargo de un
medio de transporte en avin de lnea regular
(clase turista), tren (1 clase) o taxi a
26 - 43
eleccin de SANITAS, para los menores de
16 aos o con discapacidad del Asegurado
hasta el domicilio del familiar designado por
el Asegurado en Espaa.
Esta prestacin no es compatible con las
prestacin 4.2 y 5.1.
5.3. Acompaamiento al colegio y
vuelta al domicilio de los hijos
menores de 16 aos o con
discapacidad del Asegurado.
SANITAS organizar y se har cargo de la
localizacin y envo de un acompaante con
un mximo de 4 veces por da durante un
mximo de 10 das, siempre que no haya
un familiar disponible, y dentro del
periodo mximo de un mes.
5.4. Apoyo escolar a domicilio de los
hijos menores de 16 aos o
discapacitados.
En caso de inmovilizacin de hijos menores
de 16 aos que se produzcan durante el
curso escolar (exceptuando los periodos
de vacaciones del mismo) y que fuese
superior a 10 das en el domicilio; SANITAS
organizar y se har cargo de un profesor
particular para los hijos con un mximo de 3
horas por da desde el primer da, no
resultando por tanto de aplicacin, el periodo
mnimo de 72h. indicado en el objeto de esta
cobertura (clusula 1).
Estas horas sern distribuidas durante un
periodo mximo de tres meses.
6.PERIODOS DE CARENCIA
Todas las garantas descritas anteriormente
sern facilitadas al Asegurado por SANITAS
desde la fecha de efecto de la presente
cobertura complementaria en relacin con el
Asegurado que solicite un servicio cubierto
por la misma.
EXCLUSIONES
Adems de las exclusiones establecidas con
carcter general para todas las exclusiones
Condiciones Generales
de esta pliza, previstas en este
condicionado, resultarn aplicable a la
cobertura de incapacidad temporal u
hospitalizacin las definidas a continuacin.
No tienen la consideracin de Incapacidad
Temporal u hospitalizacin aquellos
siniestros que resulten de:
a) La baja mdica por maternidad.
b) Las intervenciones quirrgicas y
tratamientos mdicos demandados por el
Asegurado exclusivamente por razones
estticas, siempre que no se deban a
secuelas de accidente, as como las
lesiones o enfermedades causadas
voluntariamente por el Asegurado. El
SIDA y VIH.
c) Las producidas cuando el Asegurado
se encuentre bajo la influencia del
alcohol, a tal efecto se considera que
existe alcoholismo o embriaguez, cuando
el grado de alcoholemia, segn los
mtodos de determinacin o medicin
establecidos en la legislacin espaola en
vigor en cada momento sea superior a las
tasas legalmente permitidas por dicha
legislacin.
d) Los producidos por el consumo de
drogas txicas o estupefacientes no
prescritos mdicamente.
e) Los que ocurran en caso de
perturbacin mental, sonambulismo o en
desafo, lucha o ria, excepto caso
probado de legtima defensa; as como
los derivados de una actuacin delictiva
del Asegurado, declarada judicialmente.
f) Los siniestros ocurridos directa o
indirectamente como consecuencia de
una enfermedad anterior a la suscripcin
del seguro, conforme a nuestro
condicionado.
g) Los dolores de espalda, salvo que
existan evidencias comprobadas por
estudios mdicos complementarios
(radiologas, gammagrafas, escneres,
27 - 43
T.A.C, etc.) y que sean causantes de la
incapacidad temporal.
h) Las cefaleas y enfermedades mentales
nerviosas, incluidas la depresin y el
estrs, aun cuando existan evidencias
mdicas.
i) Los provocados voluntariamente por el
Asegurado.
j) La tentativa de suicidio ocurrido
durante el primer ao de la adhesin al
seguro.
k) Los que resulten de la prctica
profesional de algn deporte.
l) Los que se produzcan por reaccin o
radiacin nuclear o contaminacin
radioactiva.
m) Los siguientes siniestros cubiertos
por el Consorcio: fenmenos de la
naturaleza: terremotos y maremotos,
inundaciones extraordinarias (incluyendo
embates de mar), erupciones volcnicas,
tempestad ciclnica atpica (incluyendo
los vientos extraordinarios de rachas
superiores a 135 km/h y los tornados) y
cadas de meteoritos. Los ocasionados
violentamente como consecuencia de
terrorismo, rebelin, sedicin, motn y
tumulto. Hechos o actuaciones de las
Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad en tiempos de paz.
Cobertura segunda opinin
mdica
Comprende una segunda opinin sobre el
diagnstico o tratamiento mdico en el caso
de enfermedades graves, de carcter
crnico, que necesiten una atencin
programada, cuyo curso requiera medidas
excepcionales diagnsticas o teraputicas
y/o su pronstico vital est gravemente
comprometido. Esta segunda opinin ser
emitida mediante informe mdico por
especialistas, centros asistenciales, mdicos
Condiciones Generales
o acadmicos de primer nivel, en cualquier En el caso de que se produjera alguna
pas del mundo, designados por SANITAS. modificacin en las prestaciones aseguradas
o en el importe de las franquicias, el
Para utilizar este servicio, el Asegurado Asegurador comunicar dichas
remitir el expediente clnico que modificaciones con dos meses de antelacin
comprender informacin mdica escrita, a la fecha de su entrada en vigor,
radiografas u otros diagnsticos por imagen suponiendo el pago de la prima la aceptacin
realizados excluyendo cualquier envo de de dichos cambios.
material biolgico o sinttico. El expediente
se har llegar, con la debida
confidencialidad, al especialista o centro
correspondiente segn la enfermedad de que
se trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviar al

Asegurado un informe de la segunda opinin
mdica que incluir:

Resumen de su historia clnica.

Opinin de los expertos consultados.

Currculum de estos expertos.

Durante todo este proceso el Asegurado

estar acompaado por un mdico consultor,
responsable de gestionar el caso y asesorar
al paciente en todo momento.

Sanitas Dental 21
Las prestaciones aseguradas por esta pliza
son las especificadas en el documento
Prestaciones Dentales Aseguradas, anexo a
las Condiciones Particulares y que forma
parte integrante e inseparable de las mismas
y de estas Condiciones Generales. Estn
clasificadas del siguiente modo:

1. Sin franquicia: el Asegurado no tiene

que abonar al odontlogo cantidad alguna,
salvo en el supuesto de que su pliza lleve
aparejados copagos y estos vendrn
especificados en las Condiciones
Particulares de su pliza.
2. Con franquicia: el Asegurado deber
abonar por la prestacin solicitada el importe
en concepto de franquicia determinado para
la misma en el documento Prestaciones
Dentales Aseguradas, anexo a las
Condiciones Particulares de su pliza.

28 - 43 Condiciones Generales
Clusula III: Coberturas paz, y epidemias declaradas
excluidas oficialmente.

Que guarden relacin directa o

Quedan excluidas de la cobertura de esta indirecta con radiacin nuclear o
pliza, sin perjuicio de cualquier otra contaminacin radiactiva, as como los
exclusin debidamente resaltada que figure que provengan de fenmenos
en el condicionado de esta pliza, las naturales como terremotos,
asistencias sanitarias derivadas de los inundaciones, erupciones volcnicas y
riesgos indicados a continuacin: otros fenmenos ssmicos o
meteorolgicos.
A. Toda clase de enfermedades, lesiones,
dolencias, defectos constitucionales o Los producidos practicando el
congnitos, deformaciones, estado o Asegurado, como aficionado, deportes
situacin mdica (como embarazo o de riesgo, como por ejemplo
gestacin) preexistentes a la fecha de alta actividades areas, pruebas de
de cada Asegurado en la pliza y/o los velocidad con vehculos a motor,
que sean consecuencia de accidentes o submarinismo, escalada, boxeo, toreo,
enfermedades y sus secuelas que sean de artes marciales, rugby, o cualquier otra
origen anterior a la fecha de inclusin de actividad de riesgo anlogo, as como
cada Asegurado en la pliza. los derivados de las competiciones
deportivas.
El Tomador del seguro, en su nombre y
en el de los asegurados, debe hacer C. La asistencia sanitaria prestada en
constar en el cuestionario de salud centros o servicios de la Seguridad Social
incluido en la solicitud de seguro, o integrados en el Sistema Nacional de
cualquier tipo de lesin, patologa Salud. Queda igualmente excluida la
congnita, enfermedades, pruebas Asistencia sanitaria Trasfronteriza.
diagnsticas, tratamientos y la
sintomatologa que pudiera considerarse D. La hospitalizacin por problemas de
como el inicio de alguna patologa. En tipo social.
caso de ocultacin, quedar excluida
cualquier cobertura asegurada que E. La asistencia mdica y/u hospitalaria
guarde relacin directa o indirecta con la prestada al Asegurado por personas que
declaracin no realizada. SANITAS se encuentren ligadas con el Tomador del
valorar la informacin facilitada por el Seguro o con el Asegurado por relacin
Tomador y en base a la misma podr conyugal o de parentesco hasta el cuarto
aceptar o rechazar la contratacin del grado de consanguinidad o de afinidad,
seguro o bien aceptarlo excluyendo inclusive.
determinadas cobertura aseguradas.
F. La asistencia sanitaria derivada de
B. La asistencia sanitaria relacionada con alcoholismo crnico, drogadiccin,
enfermedades accidentes, lesiones, intoxicaciones debidas al abuso del
malformaciones o defectos: alcohol, de psicofrmacos,
estupefacientes o alucingenos, intento
Producidos como consecuencia de de suicidio y autolesiones, de
guerras civiles, internacionales, actos enfermedades o accidentes sufridos por
de carcter terrorista en cualquiera de culpa grave o negligencia del Asegurado,
sus formas (qumica, biolgica, de la infeccin por el Virus de la
nuclear, etc.), revoluciones y Inmunodeficiencia Humana, SIDA y las
maniobras militares, an en tiempo de enfermedades relacionadas con ste.

29 - 43 Condiciones Generales
G. Todos los procedimientos diagnsticos, mdula sea como de clulas
quirrgicos o teraputicos cuya seguridad y progenitoras de sangre perifrica por
eficacia clnicas no estn debidamente tumores de estirpe hematolgica, y el
contrastadas cientficamente o que sean de transplante de crnea.
aparicin nueva, posterior a la firma de la
presente pliza; los procedimientos no Cualquier intervencin quirrgica
universalizados, ni consolidados en la sobre el no nacido.
prctica clnica habitual, los que hayan
quedado manifiestamente superados por Cualquier tcnica quirrgica que utilice
otros disponibles y los procedimientos de equipos de ciruga robtica.
carcter experimental o que no tengan
suficientemente probada su contribucin Las determinaciones del mapa
eficaz a la prevencin, tratamiento o gentico, que tienen como finalidad
curacin de las enfermedades. conocer la predisposicin del
Asegurado o de su ascendencia o
Se considera, a efectos de la presente descendencia presente o futura a
pliza, que un procedimiento diagnstico, padecer todas las enfermedades
quirrgico o teraputico es seguro y eficaz relacionadas con alteraciones
cuando est aprobado por la Agencia genticas, excepto el BCRA1 y BCRA2
Europea del Medicamento y/o la Agencia en los trminos descritos en el
Espaola del Medicamentos y Productos apartado de estudios genticos.
Sanitarios. Asimismo, se considera que un Tambin quedan expresamente
procedimiento se encuentra universalizado y excluidos los mapas genticos de
consolidado cuando el mismo se realiza en tumores y la farmacogentica.
la prctica clnica habitual en al menos
nueve Comunidades Autnomas Espaolas Las prtesis y material implantable
de forma generalizada en sus centros salvo los contemplados en el
hospitalarios pblicos, no solo en Hospitales correspondiente apartado de las
de Referencia. presentes condiciones generales.
Quedan excluidos entre otros cualquier
prtesis externa, cualquier tipo de
H. Cualquier tipo de servicio relacionado material ortopdico, fijadores externos,
con: materiales biolgicos o sintticos,
injertos, endoprtesis articas,
Patologas o tratamientos no cubiertos, conductos valvulados, bombas
as como complicaciones que se implantables para infusin de
deriven de stos. medicamentos, electrodos de
estimulacin medular, desfibriladores y
El diagnstico especfico y
el corazn artificial.
tratamientos, inclusive la ciruga,
encaminados a solventar la esterilidad Las intervenciones, infiltraciones y
o infertilidad en ambos sexos tratamientos as como cualquier otra
(fecundacin in vitro, inseminacin intervencin que tenga un carcter
artificial, etc.), o de la impotencia y la puramente esttico o cosmtico. En
disfuncin erctil, incluida la ciruga de cirugas de mama solo se cubren las
cambio de sexo. ocasionadas por enfermedad tumoral,
quedando expresamente excluidas las
La interrupcin voluntaria del
cirugas con carcter profilctico salvo
embarazo.
aquellas que cumplen los criterios
Los trasplantes de rganos, tejidos, detallados en el apartado de ciruga de
clulas o componentes celulares, la mama, hipertrofias mamarias y
excepto el trasplante autlogo tanto de ginecomastias. Igualmente queda

30 - 43 Condiciones Generales
 expresamente excluido el tratamiento
de cualquier tipo de patologas o
complicaciones que pudieran
manifestarse en un momento posterior
y que estn directa y/o principalmente
causadas por haberse sometido el
Asegurado a una intervencin,
infiltracin o tratamiento de los
anteriormente sealados de naturaleza
puramente esttica o cosmtica.
En fisioterapia msculo-esqueltica.
J. Los gastos por viaje y desplazamiento
salvo los contemplados en el apartado de
ambulancias de estas Condiciones
Generales.
K. Queda excluida la ciruga refractiva de
cualquier tipo (para miopa, hipermetropa
y astigmatismo).

Tratamientos con plasma rico en L. Los siguientes productos

plaquetas o en factores de crecimiento. farmacuticos:

La terapia educativa, educacin del Los que sean administrados al

lenguaje en procesos sin patologa paciente fuera del rgimen de
orgnica o la educacin especial para hospitalizacin, o en Hospitalizacin
enfermos con afeccin psquica. de Da salvo la quimioterapia
administrada va parenteral por un
Reconocimientos mdicos generales profesional sanitario en centros
de carcter preventivo, salvo las concertados.
coberturas mencionadas en las
presentes Condiciones Generales. Las vacunas y autovacunas de todo
tipo; medicacin en ventiloterapia y
Medicinas alternativas, naturopata, aerosolterapia as como productos de
homeopata, acupuntura, mesoterapia, parafarmacia.
hidroterapia, m agnetoterapia,
presoterapia, ozonoterapia, etc. Los medicamentos no comercializados
en Espaa.
Servicios o tcnicas que consisten en
meras actividades de ocio, descanso, Las terapias avanzadas (medicamentos
confort o deporte, as como los de uso humano basado en genes,
tratamientos en balnearios y curas de clulas y terapia celular y que incluyen
reposo. productos de origen autlogo,
alognico o xenognico).
I. Todas las tcnicas quirrgicas o
procedimientos teraputicos que usan el M. Quedan excluidos los partos en medio
lser salvo: acuticos, a domicilio y por medios
alternativos.
La fotocoagulacin oftlmica
exclusivamente para retinopatas N. Queda excluida la ciruga baritrica en
isqumicas, edema macular, glaucoma obesidad.
y lesiones perifricas retinianas
(agujeros o desgarros). . Queda excluida la radiociruga.

El tratamiento del queratocono. O. Queda excluida la ciruga de parkinson.

Tratamientos de hemorroides. P. Queda excluida la ciruga de la

epilepsia.
Ciruga vascular perifrica con
patologa (no esttica).

Otorrinolaringologa lser de CO2.

31 - 43 Condiciones Generales
Clusula IV: Periodos de casos de partos prematuros (menos de 37
carencia semanas).

Todas las prestaciones que en virtud de esta

Pliza asuma SANITAS, en la modalidad de
cuadro mdico, sern facilitadas desde el
momento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptan del anterior

principio general la asistencia mdica,
quirrgica y/u hospitalaria en los
supuestos que a continuacin se detallan,
respecto de los cuales ser necesario que
hayan transcurrido los respectivos plazos
de carencia que se especifican
seguidamente:

Plazos de Carencia para la modalidad de

Cuadro Mdico:
Vasectoma y ligadura de trompas: 10
meses
Psicologa: 6 meses
Pruebas diagnsticas de alta
tecnologa: 6 meses
Los siguientes mtodos teraputicos
complejos: cardiologa
intervencionista/ hemodinamia;
radiologa intervencionista;
radioterapia y quimioterapia; y
litroticia: 10 meses
Intervenciones quirrgicas
ambulatorias: 3 meses
Parto o cesrea: 8 meses
Hospitalizacin e intervenciones
quirrgicas no ambulatorias o en
rgimen de hospitalizacin: 10 meses

Los plazos de carencia anteriormente citados

no sern exigibles en el caso de accidentes o
enfermedades que tengan carcter de
urgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadas
despus de la fecha de entrada en vigor de la
pliza o de la fecha de alta del
asegurado/beneficiario en la misma, y
siempre que se trate de una asistencia objeto
de cobertura asegurada, as como en los

32 - 43 Condiciones Generales
Clusula V: Forma de
prestar los servicios
1. A travs del cuadro mdico
concertado
La asistencia se prestar de conformidad con
la normativa sanitaria que resulte de
aplicacin por profesionales con suficiente
titulacin para cada servicio especfico
pertenecientes al cuadro mdico concertado
correspondiente a este producto asegurador.
Cuando en la poblacin donde se encuentre
el Asegurado no exista alguno de los
servicios que son objeto de cobertura por
esta pliza, sern facilitados en la provincia
donde los mismos puedan realizarse, a
eleccin del Asegurado.
Al recibir los servicios que procedan, el
Asegurado deber exhibir la tarjeta SANITAS.
Igualmente el Asegurado estar obligado a
exhibir su Documento Nacional de Identidad,
si le fuese requerido. Cada vez que el
Asegurado reciba un servicio cubierto por la
pliza, abonar en concepto de participacin
en el coste de dicho servicio, la cantidad que
figure en las Condiciones Particulares.
SANITAS est obligada a prestar cobertura
aseguradora en los trminos establecidos en
la pliza no quedando vinculada por las
decisiones que puedan adoptar profesionales
pertenecientes o no a su cuadro mdico y
que nos sean objeto de dicha cobertura
asegurada.
La asistencia puede llevarse a cabo de
diferentes maneras, dependiendo del servicio
a prestar:
1.1 Libre acceso.
Los Asegurados podrn acudir libremente a
las consultas de los facultativos especialistas,
de medicina familiar y pediatra, as como a
los centros de urgencias que forman parte del
cuadro mdico concertado con SANITAS
para este producto. Consulte en la gua
Orientadora de Mdicos y Servicios aquellos
33 - 43
especialistas para los que es necesario
prescripcin/autorizacin.
1.2 Prescripcin previa para la
realizacin del servicio.
Las pruebas diagnsticas, mtodos
teraputicos y determinados servicios
asistenciales requerirn prescripcin escrita
de un mdico concertado de SANITAS para
su realizacin.
En particular, las consultas de Psicologa
deben ser prescritas por un Psiquiatra,
Mdico de Familia, Onclogo o Pediatra.
1.3 Prescripcin y autorizacin previa
para la realizacin del servicio.
Con carcter general, para intervenciones
quirrgicas, hospitalizaciones y mdicos
consultores ser necesaria la previa
autorizacin expresa de SANITAS tras la
prescripcin escrita de los facultativos de la
Entidad. Dicha autorizacin ser igualmente
necesaria para determinados mtodos
teraputicos, pruebas diagnsticas y otros
servicios asistenciales siempre que as se
indique en el condicionado de la pliza, El
volante de autorizacin carecer de validez si
en el momento de la realizacin del servicio,
el asegurado no cumple con todos los
requisitos establecidos en el Condicionado de
su Pliza de seguro para contar con plena
cobertura aseguradora en relacin con el
servicio que es objeto de dicha autorizacin
(Por ejemplo no estar al corriente en el pago
de la prima, enfermedad preexistente no
declarada, etc.).
1.4 Autorizacin previa para la
realizacin del servicio por profesionales
expresamente acreditados.
Aquellas intervenciones quirrgicas que se
efecten por va laparoscpica o va
artroscpica as como las intervenciones con
tcnica de radiofrecuencia y lser, tendrn
que ser realizadas por los profesionales
especficamente concertados y acreditados
por SANITAS para realizar esas tcnicas
quirrgicas concretas.
Condiciones Generales
1.5 Autorizacin previa y designacin
expresa del facultativo.
En particular, para las intervenciones
quirrgicas de alta complejidad, indicadas a
continuacin: neurociruga, ciruga cardiaca,
ciruga baritrica y ciruga de columna,
cirugas que requieran equipamientos
robticos, de navegacin asistida o cualquier
otra tecnologa de implantacin restringida,
que sean objeto de cobertura por esta pliza,
SANITAS designar, en cada caso individual
y con carcter previo a la realizacin de la
intervencin quirrgica concreta, el centro
sanitario y los profesionales que la llevarn a
cabo.
1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.
SANITAS se obliga a prestar los servicios a
domicilio en aquellas poblaciones en las que
SANITAS tenga concertado la prestacin de
dicho servicio. Cualquier cambio de
domicilio del asegurado deber de ser
notificado de manera fehaciente con una
antelacin mnima de ocho das al
requerimiento de cualquier servicio.
Los servicios prestados en el domicilio del
Asegurado son los relativos a las
especialidades de Medicina Familiar,
Pediatra, Urgencias, Enfermera, Atencin
Especial a Domicilio, Ambulancia y Terapias
Respiratorias. Todos ellos requieren
prescripcin de un mdico salvo Medicina
Familiar y Pediatra. SANITAS se reserva el
derecho a no prestar dicho servicio cuando
bajo criterios mdicos no lo considere
necesario.
En particular, los tratamientos de las terapias
respiratorias deben ser prescriptos por un
neumlogo concertado con SANITAS. En
todos los tratamientos crnicos el Asegurado
deber renovar la prescripcin del neumlogo
y la autorizacin del servicio por parte de
SANITAS cada mes.
1.7 A s i s t e n c i a en caso de
desplazamiento temporal a Cantabria y
Navarra.
En caso de desplazamiento temporal del
asegurado a las Comunidades Autnomas
34 - 43
citadas el servicio objeto de cobertura se
prestar a travs de los cuadros mdicos de
las Entidades expresamente concertadas con
SANITAS para tal efecto. El Asegurado
deber presentar su tarjeta SANITAS en la
Oficina de las Entidades concertadas
aceptando los trmites administrativos de
dichas Entidades.
1.8 Urgencias.
Segn dispone el artculo 103 de la Ley de
Contrato de Seguro, SANITAS asume las
necesarias asistencias de carcter urgente
de acuerdo con lo previsto en las Condiciones
de la Pliza y que en todo caso sern
prestadas a travs de los medios concertados
por SANITAS especficamente indicados en
la Gua Orientadora de Mdicos y Servicios
para este producto.
En los casos de urgencia vital siempre que
el asegurado se vea obligado a ingresar
en centro ajeno al cuadro mdico, deber
notificarse fehacientemente a SANITAS
dicho ingreso con la mxima celeridad
posible para que sta pueda realizar el
traslado del asegurado a un centro
concertado siempre que su situacin clnica
lo permita.
1.9 Asistencia en medios no concertados
con SANITAS.
Sin perjuicio de lo indicado en el apartado
anterior para los casos de urgencia vital,
SANITAS no se hace responsable de los
honorarios de facultativos ajenos a su
cuadro mdico, ni de los gastos de
internamiento y de servicios que dichos
facultativos ajenos pudieran ordenar.
Asimismo, SANITAS no asume bajo la
modalidad de cuadro mdico concertado
que es objeto de aseguramiento por esta
pliza los gastos originados en centros
privados o pblicos no concertados para
este producto, cualquiera que sea el
facultativo prescriptor o realizador de los
mismos.
2. Video consulta
Condiciones Generales
El Asegurado podr acceder a determinados
facultativos y especialidades del cuadro
mdico concertado para recibir una atencin
mdica personalizada mediante tcnicas de
comunicacin a distancia (video consulta).
2.1. Descripcin:
El servicio ser prestado por especialistas
mdicos seleccionados por SANITAS
dentro del Cuadro Mdico concertado de
SANITAS.
SANITAS informar en cada momento en
www.sanitas.es de las especialidades y
profesionales a los que se podr acceder a
travs de esta modalidad de consulta
mdica a distancia.
Este servicio se prestar siempre a travs
de cita previa y no es vlido para la
atencin de urgencias, que sern atendidas
en los centros concertados por SANITAS
para la debida atencin de las mismas.
Sujeto a disponibilidad de agendas en cada
especialidad y horarios de atencin del
especialista mdico. Estos horarios podrn
ser consultados por el Asegurado en Mi
Sanitas.
Servicio acompaado de la funcionalidad
de mensajera online, durante la video
consulta y de forma posterior en caso de
que el mdico lo considere oportuno.
Durante la video consulta se puede
realizar intercambio de documentacin
mdica que podr ser archivada en la
Carpeta de Salud de Mi Sanitas en
www.sanitas.es.
SANITAS ha adoptado los medios tcnicos
legalmente exigidos para garantizar la
debida confidencialidad de la informacin
intercambiada mediante esta modalidad.
Con la finalidad de garantizar dicha
confidencialidad se prohbe la grabacin o
fijacin en cualquier soporte de la
captacin de imgenes y sonido de la
video consulta. Queda igualmente
prohibido copiar, reproducir, distribuir,
difundir, poner a disposicin de terceros o
35 - 43
de cualquier otra forma comunicar
pblicamente, transformar o modificar, total
o parcialmente y por cualquier medio ya
sea electrnico o cualquier otro, la imagen
o sonido obtenidos o producidos durante
dicha consulta sin consentimiento expreso
y escrito del propio facultativo interviniente
o de Sanitas S.A. de Hospitales. No
obstante lo anterior, el facultativo podr
conservar copia de la video consulta a los
efectos de conservarla con la
documentacin clnica.
El servicio ser prestado exclusivamente a
aquellos Asegurados que figuren
expresamente dados de alta como tales en
la pliza. Cada Asegurado deber solicitar
una cita para recibir el servicio. La video
consulta deber de ser individual para cada
Asegurado.
Si el Asegurado es menor de 18 aos la
video consulta nicamente se realizar
previa autorizacin del representante legal
del menor.
El Asegurado deber disponer y ser
responsable de todos los medios tcnicos
(hardware y software) y de comunicacin a
distancia necesarios para garantizar el
correcto desarrollo de la video consulta.
SANITAS no es responsable de ningn
perjuicio que pueda ocasionarse por fallos
del equipo informtico, de la conexin o de
las carencias de estos medios por parte del
Asegurado.
Esta modalidad de consulta solo constituye
una ayuda en la toma de decisiones por
parte del facultativo, no sustituye a la
consulta mdica presencial y no permite
realizar el diagnstico de enfermedades o
la prescripcin de pruebas diagnsticas o
tratamientos mdicos en todos los casos
que precisen, segn el criterio del mdico,
de la presencia del Asegurado en la
consulta para su evaluacin personal y
directa incluyendo la exploracin fsica del
Asegurado por el especialista. Los
resultados de la consulta presencial
prevalecern en todo caso sobre
cualesquiera valoraciones y criterios
realizados en la video consulta.
Condiciones Generales
 No son objeto de cobertura aquellas
consultas realizadas a travs de video
consulta por profesionales que no hayan
sido expresamente autorizados por
SANITAS para atender a los Asegurados
por video consulta y ello con independencia
de que pertenezcan o no al cuadro medico
concertado por Sanitas para este producto.

2.2. Procedimiento:

El Asegurado solicitar cita en este servicio

a travs de Mi Sanitas en www.sanitas.es o
a travs de la App mvil.

En la fecha y hora de la cita el Asegurado

deber conectarse a la aplicacin existente
en Mi Sanitas para establecer contacto con
el mdico e iniciar la video consulta
siguiendo las dems instrucciones
facilitadas por SANITAS en cada momento.

36 - 43 Condiciones Generales
Clusula VI: Otros aspectos
del seguro
1. Bases y prdida de derechos
del contrato
1.1. El presente contrato ha sido concertado
sobre las bases de las declaraciones
efectuadas por el Tomador del Seguro y el
Asegurado en el cuestionario de salud
contenido en la Solicitud del Seguro,
donde se le realizan preguntas relativas a
su estado de salud, profesin, prcticas
de deporte del Asegurado y en general
aquellos hbitos de vida que puedan tener
relevancia para una correcta valoracin
del riesgo que es objeto de aseguramiento
por esta pliza siendo esencial que el
Tomador/Asegurado facilite una
informacin veraz y completa sobre las
cuestiones planteadas al constituir stas
la base para la aceptacin del riesgo del
presente contrato, del cual la citada Solicitud
de Seguro forma parte integrante.
1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,
antes de la conclusin del contrato, de
declarar a SANITAS, de acuerdo con el
cuestionario que sta le someta, todas las
circunstancias por l conocidas que puedan
influir en la valoracin del riesgo. Quedar
exonerado de tal deber si SANITAS no le
somete cuestionario o cuando, aun
sometindoselo, se trate de circunstancias
que puedan influir en la valoracin del riesgo
y que no estn comprendidas en l.
SANITAS podr rescindir el contrato
mediante declaracin dirigida al Tomador del
Seguro en el plazo de un mes, a contar del
conocimiento de la reserva o inexactitud del
Tomador del Seguro. Correspondern a
SANITAS, salvo que concurra dolo o culpa
grave por su parte, las primas relativas al
perodo en curso en el momento que haga
esta declaracin.
Si el siniestro sobreviene antes de que
SANITAS haga la declaracin a la que se
refiere el prrafo anterior, la prestacin de
sta se reducir proporcionalmente a la
diferencia entre la prima convenida y la que
37 - 43
se hubiese aplicado de haberse conocido la
verdadera entidad del riesgo. Si medi dolo o
culpa grave del Tomador del Seguro quedar
SANITAS liberada del pago de la prestacin
(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).
1.3. Sin perjuicio de lo anterior, el
Asegurado pierde tambin el derecho a la
prestacin garantizada, si el siniestro
sobreviene antes de que se haya pagado
la prima, (o, en su caso la prima nica)
salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Ley
del Contrato del Seguro).
1.4. El Tomador podr rescindir el contrato
cuando se vare el cuadro facultativo,
siempre que afecte al 50% de los
especialistas que integren el cuadro mdico
nacional de SANITAS, quien tendr a
disposicin del Asegurado en todo momento
en sus oficinas la relacin completa y
actualizada de dichos especialistas, para su
consulta.
1.5. En el supuesto de indicacin inexacta de
la fecha de nacimiento del Asegurado,
SANITAS slo podr impugnar el contrato si
la verdadera edad del Asegurado, en el
momento de la entrada en vigor del contrato,
excede de los lmites de admisin
establecidos por aqul.
1.6. Contratacin a distancia del Seguro:
De conformidad con el artculo 10 de la Ley
22/2007, de 11 de julio de Comercializacin a
Distancia de Servicios Financieros, el
Tomador dispondr de un plazo de catorce
das naturales para desistir del contrato a
distancia, sin indicacin de los motivos y sin
penalizacin alguna.
El plazo para ejercer el derecho de
desistimiento empezar a correr desde el da
de la celebracin del Contrato de Seguro. No
obstante, si el Tomador no hubiera recibido el
Condicionado de la Pliza y la nota
informativa previa a la contratacin del
Seguro el plazo para ejercer el derecho de
desistimiento comenzar a contar el da en
que reciba la citada informacin.
Condiciones Generales
2. Duracin del seguro
2.1. La fecha de extincin del Contrato de
Seguro ser la establecida en sus
Condiciones Particulares y, a su vencimiento,
de conformidad con el artculo 22 de la Ley
de Contrato de Seguro, se prorrogar
tcitamente por periodos de una anualidad.
No obstante, cualquiera de las partes podr
oponerse a la prrroga mediante notificacin
escrita a la otra parte, efectuada con
antelacin no inferior a dos meses respecto
de la fecha de conclusin del periodo en
curso, si es SANITAS quien realiza dicha
notificacin y de un mes si es el Tomador
quien la realiza.
2.2. En el caso de que la pliza del Seguro
sea resuelta por voluntad unilateral de
SANITAS, no podr suspender la
prestacin de la garanta cuando el
Asegurado se halle en tratamiento en
rgimen hospitalario, hasta el alta
hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a
continuar el tratamiento.
En caso de que la pliza del Seguro sea
resuelta por parte del Asegurado, las
coberturas cesarn en todo caso en la fecha
de vencimiento establecida en las
Condiciones Particulares de la pliza, sin que
resulte de aplicacin lo establecido en el
prrafo anterior. Por tanto si el Asegurado se
encontrar recibiendo algn tipo de
prestacin asegurada en el momento del
vencimiento de la pliza, la cobertura
asegurada de SANITAS cesar en la citada
fecha de vencimiento sin tener obligacin de
asumir ningn coste a partir de dicha fecha,
incluso aunque sea derivado de un siniestro
ocurrido durante la vigencia del Seguro.
2.3. Respecto a cada Asegurado, el Seguro
se extingue:
a) Por fallecimiento.
b) Por traslado de residencia al extranjero o
por no residir un mnimo de seis (6) meses al
ao en territorio nacional. La prima
corresponder a SANITAS hasta la fecha en
38 - 43
la que el Asegurado comunique y acredite
dicha circunstancia.
2.4. Las personas menores de 14 aos,
slo podrn incluirse dentro del Seguro en el
caso de estar igualmente aseguradas la
persona o personas que ostenten su patria
potestad o tutela, salvo pacto en contrario.
3. Primas del seguro
3.1. El Tomador del Seguro est obligado
al pago de la prima en el momento de la
aceptacin del contrato. Las coberturas
contratadas no tomarn efecto mientras
no se haya satisfecho el primer recibo de
prima.
3.2. La primera prima ser exigible, una
vez firmado el contrato. Las primas
sucesivas sern exigibles en sus
respectivas fechas de vencimiento.
3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar el
fraccionamiento de pago de las primas
anuales en periodos semestrales, trimestrales
o mensuales.
En estos casos se aplicar el recargo que
corresponda. El fraccionamiento de la
prima no exime al Tomador de su
obligacin de abonar la prima anual
completa.
3.4. Si por culpa del Tomador, la primera
prima no ha sido pagada, SANITAS tiene
derecho a resolver el contrato o a exigir el
pago en va ejecutiva con base en la Pliza, y
si no hubiera sido pagada antes de que se
produzca el siniestro, SANITAS quedar
liberada de su obligacin, salvo pacto en
contrario debidamente reflejado en las
Condiciones Particulares de la Pliza.
En caso de impago de la segunda o
sucesivas primas, o sus fraccionamientos,
la cobertura de SANITAS queda
suspendida un mes despus del da del
vencimiento.
Si SANITAS no reclama el pago dentro de
los seis meses siguientes a dicho
Condiciones Generales
vencimiento, se entender que el contrato
queda extinguido.
Si el contrato no se resuelve o extingue
conforme a las condiciones anteriores, la
cobertura vuelve a tener efecto a las
veinticuatro horas siguientes al da en el
que el Tomador se pusiera al corriente en
el pago de la prima o en su caso
fracciones de la misma, adeudadas.
El Tomador del Seguro perder el derecho
al fraccionamiento de la prima que se
hubiere convenido en caso de impago de
cualquier recibo, siendo exigible desde
ese momento la prima total acordada para
el periodo de Seguro que reste.
En el caso de primas fraccionadas, si
ocurriere algn siniestro, SANITAS podr
deducir de las cantidades a pagar o
rembolsar al Tomador del Seguro o al
Asegurado, las fracciones de prima del
Seguro de la anualidad en curso que an no
se hubiesen cobrado por SANITAS.
3.5. En caso de estipularse por las partes la
aplicacin de copagos a determinadas
prestaciones aseguradas por esta pliza, los
importes correspondientes a dichos copagos
sern los especficamente establecidos en las
Condiciones Particulares de la Pliza. Su
importe se fijar anualmente por SANITAS.
Lo establecido en la presente Clusula para
el caso de falta de pago de la segunda y
sucesivas primas o fracciones de ella, ser
de aplicacin en caso de impago del importe
del copago.
3.6. Salvo que en las Condiciones
Particulares se especifique otra cosa, el lugar
de pago de la prima y copagos en su caso,
ser el que figure en la domiciliacin
bancaria.
Con este fin, el Tomador del Seguro
entregar a SANITAS los datos de la cuenta
bancaria en la que se domiciliar el pago de
los recibos de este Seguro y autorizar a la
entidad financiera a hacerlos efectivos.
39 - 43
3.7. SANITAS slo queda obligada por los
recibos librados por la Direccin o por sus
representantes legalmente autorizados.
3.8. En cada renovacin del Contrato el
Asegurador podr modificar la prima anual y
el importe de la participacin del Asegurado
en el coste de los servicios, de acuerdo a los
clculos tcnico-actuariales realizados y
basados en la variacin del coste de los
servicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de la
utilizacin de las prestaciones garantizadas y
la inclusin de innovaciones tecnolgicas
mdicas que no estuvieran cubiertas en la
fecha de efecto inicial de la pliza.
Las primas a satisfacer por el Tomador,
variarn en funcin de la edad alcanzada por
cada uno de los Asegurados, la zona
geogrfica correspondiente al lugar de
prestacin de los servicios, aplicando las
tarifas establecidas por SANITAS en la fecha
de renovacin de cada pliza. Dicha
actualizacin de primas ser comunicada por
escrito por SANITAS al Tomador con al
menos dos meses de antelacin a la fecha de
renovacin.
3.9. El Tomador del Seguro, recibida, en su
caso, la comunicacin de SANITAS relativa
a la variacin de la cuanta de las primas
para la siguiente anualidad, podr optar
entre la prrroga del Contrato de Seguro o
la extincin del mismo al vencimiento del
periodo del Seguro en curso.
En este ltimo caso, el Tomador del Seguro
deber notificar por escrito a SANITAS su
voluntad de dar por finalizada a su trmino la
relacin contractual, con al menos un mes de
antelacin a la fecha de vencimiento del
periodo del Seguro en curso.
3.10. El pago del importe de la prima
efectuado por el Tomador del Seguro al
corredor de Seguros no se entender
realizado a SANITAS, salvo que, a cambio, el
corredor entregue al Tomador del Seguro el
recibo de prima de dicho Asegurador.
Condiciones Generales
4. Altas de recin nacidos
Si la asistencia de la madre en el parto se
realiza con cargo al Seguro de SANITAS de
la que aquella fuese asegurada, los hijos
recin nacidos podrn ser incluidos en la
pliza con todos sus derechos desde la fecha
del nacimiento o cuando el alta del padre
como asegurado en la pliza haya tomado
efecto con al menos 240 das de antelacin al
parto. Para ello, el Tomador deber
comunicar a SANITAS tal circunstancia
dentro de los 30 das naturales siguientes a la
fecha de nacimiento, mediante
cumplimentacin de una Solicitud de Seguro.
En todo caso, SANITAS nicamente cubrir
la asistencia sanitaria al recin nacido
siempre y cuando est dado de alta como
Asegurado en SANITAS. Si el alta del recin
nacido se comunica con posterioridad al
plazo indicado o sin cumplir con todos los
requisitos indicados en el prrafo anterior,
SANITAS en virtud de la informacin
facilitada por el Tomador en la Solicitud de
Seguro, podr rechazar la admisin del recin
nacido como asegurado.
5. Aportacin de informes
El Tomador y Asegurado tienen la obligacin
de facilitar a SANITAS, en aquellos casos
que lo requiera expresamente, los informes
mdicos y /o presupuestos del prestador que
permitan a aqulla determinar si la prestacin
asistencial requerida es objeto de cobertura
por la pliza. SANITAS no tendr que
garantizar la prestacin solicitada, mientras
no le sean facilitados los citados informes y
presupuestos en los casos en que as haya
sido expresamente requerido al Asegurado.
6. Reclamaciones
6.1. Control e instancias de reclamacin
a) El control de la actividad de SANITAS
corresponde al Estado Espaol, ejercindose
ste a travs de la Direccin General de
Seguros y Fondos de Pensiones del
Ministerio de Economa y Competitividad.
b) En caso de cualquier tipo de reclamacin
sobre el Contrato de Seguro, el Tomador,
Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado
o Derechohabientes de cualquiera de ellos,
debern dirigirse para su resolucin:
1. Al Departamento de Reclamaciones de
SANITAS, mediante escrito firmado
facilitando el DNI o documento que acredite
la identidad del reclamante, a la calle Ribera
del Loira N 52 (28042 Madrid) o al fax 91
585 24 68 o a la direccin de correo
electrnico reclamaciones@sanitas.es,
la quien acusar recibo por escrito y resolver
igualmente mediante escrito motivado en el
plazo mximo legal de dos meses desde la
fecha de presentacin de la reclamacin,
siempre que la misma rena los requisitos
exigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,
de 11 de marzo, sobre los departamentos y
servicios de atencin al cliente de las
entidades financieras y el Reglamento por la
Defensa del Cliente que encuentran a su
disposicin en las oficinas.
2. Una vez agotada dicha va interna y en
caso de no estar conformes con la resolucin
de SANITAS, podrn formular su reclamacin
mediante escrito firmado facilitando el DNI o
documento que acredite la identidad del
reclamante, ante el Servicio de
Reclamaciones de la Direccin General de
Seguros y Fondo de Pensiones, Paseo de
la Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello,
el reclamante deber acreditar que ha
transcurrido el plazo establecido para la
resolucin de la reclamacin por parte del
departamento de reclamaciones de
SANITAS, o que ha sido denegada la
admisin de la reclamacin o desestimada su
peticin por ste.
3. Le informamos que SANITAS no est
adherida a ninguna junta arbitral de consumo
sin perjuicio de poder acudir el asegurado a
las instancias administrativas y judiciales
previstas en el procedimiento de
reclamaciones que figura en las condiciones
generales de su pliza.
4. En cualquier caso podr acudir a los
Juzgados y Tribunales competentes.
40 - 43 Condiciones Generales
6.2. Las acciones que se deriven de este
Contrato de Seguro prescribirn en el trmino
de cinco aos (artculo 23 de la ley de
Contrato de Seguro).
7. Otros aspectos legales
tener en cuenta
7.1. Subrogacin
Una vez asumido el pago de la prestacin
garantizada SANITAS podr ejercer los
derechos y acciones que, debido al siniestro
causado, correspondan al Asegurado frente a
las personas responsables del mismo, hasta
el lmite de la indemnizacin pagada.
El Asegurado est obligado a suscribir a favor
de SANITAS los documentos necesarios para
facilitar la subrogacin.
7.2. Comunicaciones.
7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS por
parte del Tomador del Seguro, del Asegurado
o Beneficiario se realizarn en el domicilio
social de aquella sealado en la Pliza.
7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS al
Tomador del Seguro, al Asegurado o
Beneficiario, se realizarn a la direccin
fsica, electrnica o al nmero de telfono
facilitado por el Tomador en el momento de
realizar la solicitud del seguro mientras no
comunique un cambio de la misma. El
Tomador autoriza a SANITAS a que le pueda
remitir cualquier comunicacin por medios
electrnicos siempre que la ley lo permita.
7.3. Proteccin de datos de Carcter
Personal
Los datos recabados a travs del presente
documento son confidenciales y estn
protegidos. El Tomador se compromete a que
toda la informacin que facilite al Asegurador,
tanto en la solicitud de seguro como durante
toda la vigencia de la presente pliza, es
cierta y no ha omitido dato alguno sobre el
estado de salud de cada uno de los
Asegurados.
Asimismo, el Asegurador informa al Tomador
del seguro y a los Asegurados y estos
consienten, en que todos los datos
personales y de salud relativos al Tomador y
Asegurados sean incorporados a ficheros
a titularidad del Asegurador para garantizar el
pleno desenvolvimiento del contrato, el
cumplimiento de las obligaciones
establecidas en la normativa aplicable, servir
a las actividades propias de esta compaa,
incluidas la delimitacin del riesgo asociado,
reclamaciones o gestin del re/coaseguro,
ofrecimiento de programas asistenciales
integrales, el conocimiento de los motivos
rechazo de esta solicitud o de baja de la
pliza, programas de retencin y prevencin
del fraude.
Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan al
Asegurador para que pueda requerir sus
datos personales y de salud a los
profesionales o centros sanitarios, hospitales
y entidades con las que se mantenga relacin
de reaseguro, coaseguro o colaboracin y
viceversa, y por tanto autoriza a stos a que
se faciliten recprocamente dichos datos para
la gestin del rea/coa/seguro, ofrecimiento de
los programas integrales asistenciales, el
mejor conocimiento y valoracin de los
riesgos a cubrir, para prevencin del fraude,
determinacin de la asistencia sanitaria,
abono a los prestadores sanitarios o reintegro
al Asegurado de los gastos de asistencia
sanitaria y para la atencin de las
reclamaciones presentadas por los propios
Asegurados.
Con el objeto de prevenir el fraude, para
programas de retencin y seleccin de
riesgos, los Asegurados consienten
expresamente en que sus datos sean
conservados aunque el contrato no llegara a
celebrarse o se haya extinguido la relacin
contractual.
Si el Tomador/Asegurado no consintiera la
inclusin de sus datos en estos ficheros y su
posterior tratamiento segn lo descrito
anteriormente, el contrato de seguro no podr
llevarse a efecto.
El Tomador y el Asegurado consienten el
envo durante la relacin contractual por
cualquier medio, incluidas comunicaciones
41 - 43 Condiciones Generales
comerciales electrnicas, de publicidad u
otras ofertas de SANITAS y de terceros con
los que establezcan vnculos de colaboracin
relacionadas con productos y servicios
financieros, de seguro, servicios
socio-sanitarios y/o de salud o bienestar,
autorizando a SANITAS a tratar sus datos
para enviarles la informacin que ms se
adapte a sus necesidades especficas.
Asimismo, el Tomador y el Asegurado
autorizan expresamente la cesin de sus
datos personales a las empresas del Grupo
de SANITAS que constan identificadas en
www.sanitas.es y la cesin a cualquier otra
entidad con la que establezcan vnculos de
colaboracin, para la efectividad de las
relaciones contractuales con el
Tomador/Asegurado, por motivo de
coaseguro o reaseguro del riesgo, as como
para el envo de informacin comercial
relacionada con productos y servicios
financieros, seguros, servicios
socio-sanitarios y/o de salud o bienestar.
El Tomador se hace responsable de
comunicar a todos los Asegurados incluidos
en la pliza la inclusin de sus datos en los
ficheros anteriormente mencionados y el
tratamiento que de los mismos pretende
realizar el Asegurador para que puedan
ejercitar ante la misma los derechos que
estimen convenientes. El Tomador manifiesta
que cuenta con el consentimiento de los
Asegurados tanto para que por el Tomador se
den sus datos personales a SANITAS como
para que SANITAS facilite al Tomador la
informacin identificativa sobre los servicios
mdicos de los Asegurados cubiertos por la
pliza, salvo que por parte del Tomador se
libere por escrito a SANITAS de su deber
legal de informarle o sea solicitado por
cualquiera de los Asegurados.
El ejercicio de los derechos de oposicin,
acceso, rectificacin y cancelacin de estos
datos conforme se establece en la normativa
aplicable, pueden ser ejercitados en la sede
de la entidad, calle Ribera del Loira 52, 28042
Madrid, Dpto. de Asesora Jurdica o a travs
de Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/
misanitas/online/clientes/contacto/index.html.
Si el Tomador y/o los Asegurados no desean
recibir informacin comercial del Asegurador,
42 - 43
o en su caso, de otras entidades con las que
el Asegurador establezca vnculos de
colaboracin, o bien no desean que se cedan
datos a otras compaas salvo para la
efectividad de las relaciones contractuales,
podr hacerlo por los mismos medios.
En caso de no recibir comunicacin escrita en
el plazo de 45 das a contar desde la fecha en
la que el Tomador tuvo conocimiento de lo
establecido en los prrafos anteriores,
implicar su conformidad con el envo de
publicidad y cesin de datos a otras
compaas en los trminos indicados.
8. Otros
El Tomador del Seguro y/o el Asegurado
autorizan a SANITAS para que, si este lo
considera necesario, pueda grabar las
conversaciones telefnicas que mantengan
en relacin con la presente pliza y utilizarlas
en sus procesos de control de calidad y, en
su caso, como medio de prueba para
cualquier reclamacin que pudiera surgir
entre ambas partes, preservando en todo
caso la confidencialidad de las
conversaciones mantenidas.
El Tomador del Seguro y/o el Asegurado
podr solicitar SANITAS copia o trascripcin
escrita del contenido de las conversaciones
grabadas entre ambos.
9. Jurisdiccin
Ser Juez competente para el
conocimiento de las acciones derivadas
del Contrato del Seguro el del domicilio
del Asegurado.
Condiciones Generales
Hecho por duplicado en Madrid a 23 de
febrero de 2017
Por el Asegurado / Por SANITAS
Tomador del seguro

43 - 43 Condiciones Generales