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I Antecedentes Generales
Nombre Obra:
Direccin: :
Nombre Ing Administrador:
Nombre del Jefe de Obras:
II Antecedentes del Accidentado
Nombre: RUT:
Empresa:
Ocupacin: Fecha Accidente: Hora:
Nombre Jefe directo a cargo:
Cargo del jefe directo :
III Contenido de la Entrevista
Narracin de los hechos por el trabajador:
Lesiones sufridas:
Segn el Trabajador el supervisor lo instruyo, sobre el trabajo: SI/NO Los riesgos SI/NO
El uso de los EPP SI
Lo haba
Se le haba entregado el Reglamento Interno: SI/NO SI/NO
ledo
Fallas Cometidas segn el Trabajador:
.
Segn el trabajador las fallas principales que origino el accidente fueron (fue):
Registro de Firmas
Cargo y Firma: