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Epidemiologa y
Salud Comunitaria
ERRNVPHGLFRVRUJ
La presente es una publicacin de:
ISBN 978-950-9030-55-8
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2008 Corpus Editorial y Distribuidora
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(S2000AOB) Rosario - Argentina
Foto de Tapa: Primer Grupo de Trabajo en Epidemiologa de la Ciudad de Buenos Aires, en actividades de
vacunacin en el Patio del fondo de la Casa Central de la Asistencia Pblica (Primitivo Hospital de Mujeres)
circa 1910.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
FDPELRVGHODWHUDSpXWLFD/RVDXWRUHV\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVLFDFLyQ
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante
los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya
participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra
es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su
administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener
informacin sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
CAPTULO 1 CAPTULO 3
Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial La Epidemiologa aplicada a los servicios
referencia a la Argentina y la Amrica Latina: de atencin primaria de salud
Evolucin de paradigmas y marco conceptual ......19 y la salud comunitaria .................................................63
Sobre pestes y plagas .................................................20 Epidemiologa en SILOS, hospitales y centros de salud ....63
Estadstica como recuento de recursos del estado .....22 Bases del pensamiento epidemiolgico .....................64
Contadores de eventos ............................................23 Grandes campos de aplicacin de la
Leyes de la enfermedad .............................................24 Epidemiologa en los servicios ..................................65
El clera como enfermedad colonial clsica .............25 Insercin de la actividad epidemiolgica
6HPPHOZHLVV\ODHEUHSXHUSHUDO ............................28 en el modelo asistencial .............................................66
Epidemiologa novecentista ......................................30
Redes de causalidad, cajas negras y cajas chinas ......31 CAPTULO 4
Epidemiologa contempornea ..................................34 La Epidemiologa como instrumento para
1. La transformacin del contexto ...........................35 la adopcin de decisiones en el nivel local
2. La globalizacin y la prctica epidemiolgica ....36 y la comunidad .........................................................71
3. Desafos para la vigencia y relevancia Experiencia de la introduccin del raciocinio
de la Epidemiologa .................................................36 epidemiolgico en un distrito de salud ......................73
4. De un nuevo compromiso de la Epidemiologa 3ODQLFDFLyQSURSXHVWD ............................................76
con las poblaciones de Amrica ..............................36 )DVH$,GHQWLFDFLyQGHQHFHVLGDGHV\
Evolucin de la Epidemiologa en America Latina ....37 problemas .............................................................76
La Epidemiologa en Argentina .................................43 Anlisis de indicadores de salud ...................77
Situacin actual de la Epidemiologa en Argentina .......45 Indicadores sanitarios ....................................77
Formacin en Epidemiologa Concepto de morbilidad ampliada o
en el pre y posgrado..................................................45 extendida, indicadores derivados
reas y lneas de investigacin................................45 de este concepto.............................................78
3XEOLFDFLRQHVUHYLVWDVFLHQWtFDV\OLEURV .............45 Indicadores de incapacidad ...........................78
Asociaciones y sociedades existentes ......................46 Indicadores de salud derivados
Cooperacin internacional en curso.........................46 de los clsicos................................................78
Desarrollo de la Epidemiologa en los Indicadores de salud global
Servicios de Salud ...................................................46 o de salud positiva..........................................78
Perspectivas...............................................................47 Indicador de Grogono y Woodgate................78
Indicador de salud global de Jeniceck...........78
CAPTULO 2 Fase B. Determinacin de prioridades ....................79
reas de conocimiento epidemiolgico ..................49 Fase C. Fijacin de objetivos ...................................79
Alcance actual de la Epidemiologa ..........................49 Fase D. Fijacin de actividades y servicios ............79
Paradigmas en Epidemiologa ....................................51 Fase E. Ejecucin...................................................79
Objetos y modelos del campo de la salud .................54 Fase F. Evaluacin.................................................79
Diversas caracterizaciones de la Epidemiologa ........57
Usos y perspectivas del moderno raciocinio CAPTULO 5
epidemiolgico.........................................................58 Diseos en investigacin epidemiolgica ...............83
3HUOHV\IDFWRUHVGHULHVJRLQFOX\HQGR Investigacion cuantitativa ..........................................83
condiciones de vida..............................................59 I) Diseos observacionales ......................................85
3ODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG.................59 II) Diseos experimentales........................................85
Evaluacin de los servicios de salud....................60 Consideraciones nominalsticas y semnticas
Evaluacin de tecnologa adecuada ....................60 sobre medidas absolutas y relativas .........................87
Uso, utilidad y limitaciones Requerimientos metodolgicos del
de las diferentes medidas..........................................88 ensayo clnico controlado .........................................116
Interludio: consideraciones sobre MBE......................90 Base racional ......................................................116
Diseo caso control (retrospectivo) ............................92 Representatividad de la experiencia ..................116
Planeamiento y conduccin del estudio....................98 Replicabilidad ....................................................116
Planeamiento: cuestiones centrales Aleatorizacin ....................................................116
a tener en cuenta...................................................98 Diseo y ejecucin .................................................117
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&DVRV......................98 Problemas especiales en un ensayo clnico ............118
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&RQWUROHV ..............98 Sesgos en la obtencin de la informacin
Conduccin del estudio.......................................100 sobre los resultados de inters............................118
Problemas en la medicin de la exposicin .......100 Ensayos con voluntarios ....................................118
Casos y Controles dentro de una cohorte. Aspectos ticos...................................................118
Casos y Controles anidados................................101 Diseos experimentales especiales ........................118
Control de factores de confusin en Diseo factorial...................................................118
estudios de casos y controles ....................................101 Diseos cuasi experimentales ...................................119
Tipos de asociacin ............................................101 Investigaciones cualitativas ......................................121
Azar.................................................................101
Sesgo o error (bias).........................................101 CAPTULO 6
Confusin .......................................................102 Instrumentos epidemiolgicos................................125
Causalidad reversa .........................................102 Poblacin y Tcnicas de Muestreo............................125
Causalidad......................................................102 Probabilsticos .......................................................127
Confusin..................................................................102 No Probabilsticos .................................................127
Estrategias para el control de la confusin ...............102 Error .......................................................................128
Restriccin .....................................................103 Tcnicas de recoleccin de datos..............................131
(VWUDWLFDFLyQ ................................................103 Instrumentos tradicionales
Regresin logstica.........................................105 de medicin epidemiolgica......................................132
Apareamiento..................................................105 Medidas de ocurrencia de eventos
Interludio: saturacin y dragado de datos, o problemas de salud .............................................132
sesgo y confusin .....................................................106 Medidas de asociacin o riesgo .............................134
Diseo de cohortes (prospectivos)............................108 0HGLGDVGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD ......................135
El mojn epidemiolgico de Framingham ............108 Errores potenciales de los estudios ...........................137
Planteamiento de hiptesis en forma 9DOLGH]\&RQDELOLGDG ............................................138
precisa y operacional......................................112 Pruebas......................................................................138
'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH Instrumentos estratgicos de la Epidemiologa.........143
y exposicin a la misma ................................112 Estrategia de trazadores .........................................143
'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRV (VWUDWHJLDGHXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRQDOHV ..144
destinados a medir la exposicin y Estrategia de vigilancia centinela ..........................144
los efectos de inters.......................................112 Estrategia de estudios de
Fuente y criterios de seleccin de las escenarios o nichos socioecolgicos ......................144
cohortes que se van a comparar......................112 Estrategia de mapas inteligentes ............................145
Obtencin de informacin ....................................112 Estrategia de evaluaciones
Determinacin del tamao..............................112
muestral epidemiolgicas rpidas ........................................145
Ventajas y desventajas de los estudios Estrategia de conglomerados .................................146
de cohortes
.............................................................112 Estrategia de instrumentos de priorizacin de
Diseos transversales o de prevalencia.....................113 riesgos e intervenciones..........................................146
Reporte de caso o serie de casos ............................114 Paquetes informticos especializados ....................146
Diseos de intervencin (experimentales).................114 Endemias y epidemias.
Caractersticas generales ........................................114 Estudio de brotes epidmicos ...................................149
Recoleccin de informacin sobre casos ndice Evaluacin de la tecnologa apropiada
a partir de personas que informan sobre el brote ...151 Salud ambiental......................................................191
'HQLFLyQGHOFDVR.................................................152 Coordinar actividades del equipo
&RQUPDFLyQGHEURWHHSLGpPLFR ..........................153 interdisciplinario y contribuir a una activa
Etapas de la investigacin epidemiolgica participacin comunitaria.......................................192
de un brote.................................................................156 Investigacin ..........................................................192
Etapa descriptiva ....................................................156 Docencia.................................................................193
Etapa analtica ........................................................158
Etapa de intervencin (experimental).....................162 CAPTULO 8
Screening ...........................................................163 Infecciones asociadas al cuidado de la salud ........195
Metaanlisis .......................................................164 Fundamentos.............................................................196
Addenda: Estudio de brotes........................................166 'HQLFLRQHV ..............................................................196
Estudio de un brote epidemico...............................166 Infeccin hospitalaria..............................................196
Primera parte introduccin ................................166 Objetivos de un programa hospitalario
6HJXQGDSDUWH'HQLFLyQGHFDVR .....................167 de vigilancia y control de las infecciones .................197
Tercera parte: Eleccin de controles ..................167 Tipos de vigilancia....................................................198
&XDUWDSDUWH3HUOGHFDVRV &ODVLFDFLyQ(ODQGW-RKQVRQ5.................198
tasa de ocurrencia...............................................167 Indicadores................................................................199
Quinta parte: Epidemiologa descriptiva ...........168 Indicadores estandarizados.....................................200
Sexta parte: comparacin de casos Construccin de indicadores ..................................200
y controles: lugar de residencia .........................168 Estimacin del promedio de Duracin
Sptima parte: comparacin de la Estada (PRODE) (SIVENIH, 1995) .............202
de casos y controles: Evaluacin del Programa de Vigilancia .............202
Higiene y estado sanitario del medio .................169 Componente de vigilancia en unidades de cuidados
Octava parte: Programacin de actividades intensivos neonatales ................................................203
de intervencin en el SILOS...............................169 Indicadores de utilizacin ......................................203
Anexo: Indicadores frecuentemente utilizados Indicadores de infeccin ........................................203
en la evaluacin epidemiolgica de programas Componente quirrgico ............................................204
y actividades hospitalarias ........................................170 Clculo de tasas de infeccin
Indicadores ms utilizados para la medicin en el sitio quirrgico (ISQ) ....................................204
de desigualdades en salud.........................................181 Tasa de infeccin en el sitio quirrgico (ISQ) .......205
Referencias................................................................184 Control del consumo de antibiticos ........................208
Indicadores para la evaluacin de la historia clinica ....185 Vigilancia de los microorganismos...........................208
Comit de Control de Infecciones .........................209
CAPTULO 7 Higiene de las manos ............................................209
Actividades epidemiolgicas y funcin Personal de salud ...................................................210
del epidemilogo en el hospital .............................187 Prcticas inefectivas en IACS ................................210
Actividades del epidemilogo en el hospital base....188 El costo de la infeccin asociada
Anlisis de la situacin de salud..............................188 al cuidado de la salud ...............................................211
Intervencin en las acciones /RVFRVWRVHVSHFtFRV
del area programtica .............................................188 de la infeccin hospitalaria.....................................212
Produccin de conocimiento bsico para Metodologa para el abordaje del estudio ..............213
actividades y programas.........................................189 Costos derivados de la infeccin
Apoyo a la organizacin de los servicios hospitalaria ...........................................................214
y a la gestin administrativa...................................190 Estndares de seguridad institucional dirigidos
Control de las patologas infectocontagiosas a la vigilancia, prevencin y control de las
tanto en el mbito intramural como en el infecciones................................................................215
extramural (brotes epidmicos)..............................190
CAPTULO 9 Problemas epistemolgicos....................................275
La Epidemiologa en los sistemas Epidemiologa del enfrentamiento .........................276
locales de informacin ............................................217
Diseos de sistemas de informacin ........................218 CAPTULO 13
Insumos del sistema de informacin ........................220 Capacitacin del personal en Epidemiologa.
SILOS ....................................................................222 Modelos de cursos para el personal
APS ......................................................................222 tcnico y profesional ...............................................281
Vigilancia epidemiolgica ........................................223
Evolucin conceptual y aplicaciones .....................224 CAPTULO 14
6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD6,* Inferencia causal, multicausalidad,
y su utilidad en Epidemiologa y salud pblica ........229 causalidad compleja ...............................................287
Escala .................................................................232 Causa y multicausalidad ...........................................287
Distancia ............................................................232 Sobre el azar...........................................................288
Altura .................................................................232 Induccin y falsacin..............................................290
Orientacin.........................................................232 Ms alla de la falsacin..........................................292
Localizacin .......................................................233 Postulados de Henle Koch y criterios de Hill.........293
4XpHVXQ6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD"...233 &DXVDVQHFHVDULDVVXFLHQWHV\FRQWULEX\HQWHV.....295
Aplicaciones de SIG en Epidemiologa Causalidad-Multicausalidad en otros contextos.....299
y salud pblica.......................................................234 Los modelos causales de Rothman ........................302
Consideraciones tcnicas ......................................235 Complejidad y Caos...................................................304
Soft disponible para anlisis SIG ...........................239 El Asunto Sokal o el caballo
Anexo: Sistemas de informacin georreferencial de Troya posmoderno ...........................................305
y su utilidad en el anlisis de la regionalizacin Paradigmas de la Complejidad...............................307
sanitaria de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires...243 Asociaciones dbiles y
Referencia .................................................................254 predicciones de baja estabilidad.............................309
Caos, estructuras disipativas y
CAPTULO 10 modelos no lineales ...............................................310
Investigacion epidemiolgica .................................255 Redes independientes de escala .............................312
4XpLQYHVWLJDU"........................................................256 Teora de las catstrofes .........................................313
&XiQGR\GyQGHLQYHVWLJDU"....................................256 <TXpTXHGDSDUDOD(SLGHPLRORJtD"....................314
&yPRLQYHVWLJDU" ....................................................257
Modelo de Esquema de Diseo CAPTULO 15
de Investigacion Epidemiolgica .............................257 Epidemiologa y Medicina Preventiva...................315
3DUDTXpLQWHQWDULQWHUYHQLU"....................................315
CAPTULO 11 Qu debe prevenirse .................................................317
La Epidemiologa aplicada en la evaluacin El desastre de los pequeos riesgos diseminados ....319
de resultados en Salud ............................................261 Prevencin individual y estrategia de alto riesgo ....321
Evaluacin de Estrategias ........................................262 Diagnstico precoz e historia
Sistemas locales de Salud ......................................262 natural de la enfermedad ..........................................323
Atencin Primaria de la Salud................................265 Individuos y poblaciones ..........................................325
Evaluacin de Programas ......................................266 4XpHVHQUHDOLGDGQRUPDO" ....................................326
Evaluacin de tecnologa ......................................267 Seleccin de pruebas diagnsticas .........................327
Evaluacin de la actividad epidemiolgica ..............271 Conclusiones ............................................................328
CAPTULO 12 CAPTULO 16
Epidemiologa Social...............................................273 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria...329
Epidemiologa tradicional ......................................275 Introduccin..............................................................329
Epidemiologa Social .............................................275 Historia de la tica de la investigacin clnica:
Epidemiologa Clnica............................................275 un camino de desventuras.........................................330
Primer perodo (hasta 1900): Protocolo de entrevista de captacin.........................369
La investigacin clnica fortuita y Tcnicas de recogida de informacin .......................370
ODpWLFDGHODEHQHFLHQFLD .....................................330 Tcnicas individuales................................................371
Segundo perodo (1900-1947): Anotaciones .......................................................371
La investigacin clnica diseada y Diario personal...................................................371
el principio de autonoma.......................................331 Diario dietario.....................................................371
Tercer perodo (1947 a la actualidad): Notas de campo..................................................371
La investigacin clnica regulada y Observacin participante....................................371
la tica de la responsabilidad .................................332 Entrevista informal.............................................372
Normas que regulan la investigacin epidemiolgica Entrevista abierta o no estructurada....................372
y sociolgica. Principales dilemas bioticos ............333 Entrevista semi-estructurada ..............................373
1991 International Guidelines for Ethical Tcnicas grupales.......................................................375
Review of Epidemiological Studies Grupo de discusin ............................................375
del Consejo de Organizaciones Internacionales Grupo focal ........................................................377
de las Ciencias Mdicas (CIOMS).........................333 Grupo triangular..................................................379
+DFLDXQDLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDFRQ Foro comunitario................................................380
responsabilidad. Tcticas y estrategias Cuaderno colectivo.............................................380
propuestas...............................................................336 Tcnica 6-3-5......................................................380
El concepto de justicia y la Salud Pblica ................340 Tcnicas de consenso o de expertos...........................381
La justicia en la Antigedad. Revisin sistemtica de la
Justicia csmica. Justicia como convencin. evidencia disponible................................................381
Justicia como proporcionalidad natural..................340 Tcnicas de panel ...................................................382
La justicia en la Edad Media: Modelo horizonte....................................................383
Justicia como caridad .............................................340 Mtodo Hanlon.......................................................387
La justicia a partir de la Modernidad .....................341
El iusnaturalismo. Justicia CAPTULO 18
como libertad contractual.................................341 Fronteras en Epidemiologa:
Justicia como igualdad social.............................342 Epidemiologa Genmica
Justicia como bienestar de la mayora...............343 Molecular y Bioinformtica ...................................389
Justicia como equidad........................................343 Introduccin..............................................................389
La justicia como principio fomal o material.............346 Epidemiologa Genmica..........................................390
Principio formal de justicia ....................................346 La interaccin entre genes y medio ambiente
Principios materiales de justicia.............................346 en la base de los problemas de salud.........................391
Derecho a la salud o derecho Epidemiologa Genmica: diseo de estudios
DODDVLVWHQFLDVDQLWDULD"..........................................347 y estrategias para investigar la base gentica
Macro y microdistribucin de recursos...................348 de las enfermedades..................................................394
Anexo: Guas ticas del colegio Epidemiologa Genmica y el
americano de Epidemiologa......................................349 proceso de investigacin............................................397
La Bioinformtica.....................................................400
CAPTULO 17 Epidemiologa Genmica y Bioinformtica...............402
Tcnicas cualitativas y de consenso Conclusiones.............................................................402
aplicadas a la Investigacin en Salud....................365
Introduccin..............................................................365 FUENTES BIBLIOGRFICAS............................405
Diseos y Mtodos de Investigacin.........................366
&ULWHULRVGHVHJPHQWDFLyQ\SHUOHV.........................368 NDICE ALFABTICO .........................................417
'HWHUPLQDFLyQGHORVSHUOHVTXHFRPSRQGUiQ
los grupos de expertos............................................369
PRLOGO
L
D(SLGHPLRORJtDHVXQDGLVFLSOLQDEiVLFDGHOFDPSRGHOD6DOXG3~EOLFD(VWDDUPDFLyQ
parece ser ampliamente compartida por la mayora de quienes trabajamos en Epidemio-
loga en Amrica Latina. Sin embargo, sobre todo en los pases desarrollados del conti-
QHQWHQRVLHPSUHVHDVXPHHVWDDUPDFLyQFRPRYiOLGD'HKHFKRPXFKRVGHORVGHVDUUROORV
conceptuales, metodolgicos y prcticos en el campo de la Epidemiologa, en los ltimos 50 aos,
parecen haber estado ms vinculados a las necesidades y demandas de carcter acadmico o a las
SRVLELOLGDGHVGHQDQFLDPLHQWRGHODLQYHVWLJDFLyQTXHDODVQHFHVLGDGHVGHOGHVDUUROORGHORV
servicios e intervenciones de salud pblica.
Quiz esto explique tambin porqu precisamente los campos de aplicacin ms importantes de
la Epidemiologa en la Salud Pblica, son los que hasta hace pocos aos haban tenido un menor
espacio e inters, dentro del vertiginoso desarrollo de la produccin conceptual, metodolgica y
WpFQLFDRFXUULGDHQODFRPXQLGDGFLHQWtFDLQWHUQDFLRQDOGH(SLGHPLRORJtD0HUHHURDFDPSRV
tales como el Anlisis de la Situacin de Salud, la Vigilancia Epidemiolgica, y a aspectos meto-
dolgicos tales como los estudios de base poblacional, los diseos ecolgicos, los modelos no
lineales de determinacin y condicionamiento.
Por otro lado, es importante reconocer que, sobre todo en los ltimos decenios, ha ocurrido un
GHWHULRURVLJQLFDWLYRGHODVLQVWLWXFLRQHVGH6DOXG3~EOLFDHQPXFKRVGHORVSDtVHVGH$PpULFD
Latina. Este deterioro no ha sido slo en cuanto a sus posibilidades operativas, su disponibilidad
GH UHFXUVRV VX HFLHQFLD \ HFDFLD VLQR WDPELpQ HQ FXDQWR D VX OLGHUD]JR +D SUHGRPLQDGR
o tiende a predominar, una racionalidad que privilegia un enfoque desde la perspectiva de la
HFLHQFLD PDFURHFRQyPLFD GHO JDVWR \ ODV LQYHUVLRQHV HQ VDOXG \ ELHQHVWDU (Q HVWHFRQWH[WR
es comprensible que se haya reducido el espacio del pensamiento epidemiolgico en los proce-
sos de decisin. La racionalidad epidemiolgica aborda las intervenciones y servicios desde la
perspectiva de lo que ocurre en la poblacin, con un cierto imperativo tico humanista. Mientras
TXHODUDFLRQDOLGDGHFLHQWLVWDPLUDDODSREODFLyQGHVGHODSHUVSHFWLYDGHORTXHRFXUUHHQORV
servicios, la racionalidad epidemiolgica est ms preocupada por las inequidades sociales en
ODVLWXDFLyQGHVDOXGGHGLIHUHQWHVVHFWRUHVGHODSREODFLyQSRUORVSHUOHVGHSUREOHPDVSULRUL-
WDULRVSRUODLGHQWLFDFLyQGHSURFHVRVGHULHVJRSRUYLJLODU\FRQWURODURSRUWXQDPHQWHHPHU-
gencias epidemiolgicas, y por evaluar desde el punto de vista del impacto sobre la situacin de
salud de las poblaciones.
Estamos convencidos de que, al menos en las circunstancias actuales de Amrica Latina, es nece-
VDULRTXHDPEDVUDFLRQDOLGDGHVVHDQFRQVLGHUDGDVHQORVSURFHVRVGHGHFLVLyQWDQWRHQODGHQLFLyQ
18 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
Para que eso ocurra, para que todo el potencial de la Epidemiologa pueda ser aprovechado en
EHQHFLRGHORVSURFHVRVGHGHFLVLyQHQHOFDPSRGHOD6DOXG3~EOLFDVRQQHFHVDULRVFDPELRVVXV-
tantivos en la enseanza y la prctica de la Epidemiologa y, sobre todo, en cuanto a las relaciones
de los servicios de Epidemiologa con los diferentes actores sociales. ste es un proceso complejo
que sin duda tiene peculiaridades en cada pas y hasta en cada regin al interior de los pases. Sin
embargo, una de las necesidades que deber ser satisfecha en todo caso es lo que podramos llamar
la democratizacin de los conceptos, mtodos y tcnicas de la Epidemiologa. Es decir, hacer ac-
cesibles las herramientas de esta disciplina a todos los trabajadores de la salud y actores sociales,
que no necesariamente son ni sern especialistas de la Epidemiologa.
Esperamos que esta publicacin sea til para enriquecer el acervo epidemiolgico en el seno de
los servicios de salud, y para fortalecer los espacios de discusin y de debate sobre las posibilida-
des y lmites de la Epidemiologa contempornea.
CAPTULO 1
Historia y crnica de la Epidemiologa,
con especial referencia a la Argentina
y la Amrica Latina:
Evolucin de paradigmas y marco conceptual
Gran cantidad de escritores grecolatinos sobre las poblaciones (si bien segn OPS hay
VH UHULHURQ D OR TXH OODPDURQ SHVWLOHQFLDV desde Frost en 1929 y hasta 1977 ms de 23
comenzando quiz por el vvido relato de Tu- GLIHUHQWHV LQWHUSUHWDFLRQHV \ VLJQLFDGRV GHO
cdides sobre la plaga de Atenas probable- trmino Epidemiologa - OPS Publicacin
mente peste bubnica, que asol esta ciudad PNSP 84-47), aunque quiz sta sea una cons-
durante la Guerra del Peloponeso entre Atenas truccin tarda, ya que la primera referencia
y Esparta en 430 aC; supnese que comenz propiamente mdica del trmino se encuentra
en Etiopa y desde all, pasando por Egipto en Hipcrates (460-385 aC), quien us las ex-
lleg a El Pireo y Atenas, a la sazn cercada presiones epidmico y endmico para referirse
y superpoblada. La plaga dur poco tiempo a los padecimientos segn fueran o no propios
pero contabiliz enorme cantidad de vctimas de determinado lugar, esto es, las enfermedades
y un gran quebranto moral, rasgo comn se- que residan en una poblacin contra las que la
gn se dice de las grandes epidemias. Antes visitaban (epidemeionHQJULHJRVLJQLFDYLVL-
y despus de este historiador, otros escritores tar) pero sin el sentido de una ocurrencia des-
occidentales como Homero, Herodoto, Lucre- usada o grave recordemos que incluso hoy se
FLR2YLGLR\9LUJLOLRVHUHHUHQDOGHVDUUROOR enfatiza, al hablar de epidemia, el concepto de
de procesos morbosos colectivos que pueden prevalencia excesiva ms que el carcter agudo,
ser vistos como fenmenos epidmicos. Estas que es compartido por muchas enfermedades
descripciones dejan en claro que mucha gen- no necesariamente infecciosas. Hipcrates no
WH FUHtD UPHPHQWH TXH PXFKRV SDGHFLPLHQ- secund las creencias populares sobre el conta-
tos eran contagiosos as, las pertenencias y gio, y atribuy la aparicin de las enfermedades
los propios cuerpos de las vctimas eran muy al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de
temidos, a diferencia de los mdicos de la moderacin en la dieta y las actividades fsicas.
poca quienes pusieron escasa atencin en el En su texto clsico Aires, aguas, y lugares in-
concepto de contagio. dica, sobre todo a los estudiantes de medicina,
Acciones preventivas y de control de las que la dieta, el clima, la calidad de la tierra, y
afecciones contagiosas una proto salud pbli- otros factores medioambientales estn invo-
ca son referidas en muchos textos antiguos; la lucrados en el desarrollo de las enfermedades
Biblia, el Corn, el Talmud y otros recomien- en la poblacin y debe prestrseles atencin;
dan prcticas sanitarias como el lavado de ma- sobre todo, orienta la percepcin hacia lo que
nos y alimentos, la circuncisin, el aislamiento constituye un aspecto crtico de las investiga-
de enfermos y la inhumacin o cremacin de ciones epidemiolgicas: la distribucin de la
los cadveres. Segn los Evangelios, algunos enfermedad en trminos de tiempo, espacio y
enfermos tpicamente los leprosos tenan una SREODFLyQDIHFWDGDSUHJXUDQGRODVFRRUGHQD-
condicin inherente altamente estigmatizante, das epidemiolgicas clsicas de tiempo, lugar
eran aislados y tenan prohibido acercarse a la y persona.
poblacin sana.
Las sociedades usualmente promovieron el
encierro y la exclusin de la gente anormal, Sobre pestes y plagas
mas no por esto han dejado de observarla,
examinarla e interrogarla casi obsesivamente, La creencia en el contagio como fuente de en-
constituyendo este estudio una va regia para fermedad fue subsumida por una imagen en
establecer relaciones de poder en las socieda- GRQGHODHQIHUPHGDG\ODVDOXGVLJQLFDEDQHO
des (Foucault, Cours au College de France, castigo y el perdn divinos, respectivamente, y
1974, 1975). las explicaciones sobre la causa de los pade-
Se repite clsicamente que la palabra Epi- cimientos colectivos estuvieron prcticamen-
demiologa deriva de epi (encima, sobre), de- te ausentes en los escritos mdicos elaborados
mos (pueblo) y logos HVWXGLR \ VLJQLFDUtD entre los siglos III y XV (periodo de mxima
etimolgicamente el estudio de lo que est hegemona de la Iglesia Catlica en las ciencias
Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina 21
la etiologa del escorbuto, en el que demos- por ms de 40 aos una tradicin de cuidadosa
tr experimentalmente que la causa de esta aplicacin de datos sobre eventos vitales. En
HQIHUPHGDGHUDXQGHFLHQWHFRQVXPRGHFt- 1837 public lo que denomin un instrumento
tricos. Otro trabajo referido a la prctica de capaz de medir la frecuencia y duracin relativa
inmunizacin introducida por Jenner fue pu- GHODVHQIHUPHGDGHVDUPDQGRTXHFRQpOHUD
blicado por Durand unos aos despus de la posible determinar el peligro relativo de cada
generalizacin de este procedimiento en Eu- padecimiento. Finalmente, cre el concepto
URSDFLUFD\VHUHHUHDODVSRWHQFLDOHV de fuerza de la mortalidad de un padecimiento
consecuencias de este mtodo preventivo en HVSHFtFR GHQLpQGROR FRPR HO YROXPHQ GH
la esperanza de vida de los franceses. El impe- decesos entre un nmero determinado de en-
rio de las probabilidades slo era concebible fermos del mismo padecimiento, en un periodo
en un mundo numrico y en materia mdica, GHQLGRGHWLHPSR(VWHFRQFHSWRXQRGHORV
esto fue posible slo gracias a Pierre Charles primeros conceptos epidemiolgicos altamen-
Alexander Louis y sus trabajos. Este epide- te precisos, es idntico al que hoy conocemos
milogo moderno condujo, a partir de 1830, como letalidad.
una gran cantidad de estudios de observacin La investigacin realizada en el campo de
numrica, demostrando, entre muchas otras la Epidemiologa experiment durante el siglo
cosas, que la tuberculosis no se transmita he- XIX un extraordinario avance, especialmente
reditariamente y que la sangra era intil y an con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oli-
perjudicial en la mayora de los casos. ver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmel-
El mayor representante de los estudios sobre ZHLV VREUH OD WUDQVPLVLyQ GH OD HEUH
la regularidad estadstica en el siglo XIX fue puerperal; los de Panum (1846) sobre la con-
el belga Adolphe Quetelet, que us los estu- tagiosidad del sarampin; los de Snow (1854)
GLRV GH 3RLVVRQ \ /DSODFH SDUD LGHQWLFDU ORV sobre el modo de transmisin del clera, y los
valores promedio de mltiples fenmenos bio- de William Budd (1857) sobre la transmisin
lgicos y sociales. Como resultado, Quetelet GH OD HEUH WLIRLGHD /D LPSRUWDQFLD GH HVWRV
transform cantidades fsicas conocidas en pro- trabajos radica en el enorme esfuerzo intelec-
piedades ideales que seguan comportamientos tual que estos investigadores debieron hacer
regulares, con lo que inaugur los conceptos de para documentar e inferir propuestas sobre
trmino medio y normalidad biolgica, catego- la capacidad transmisora, los mecanismos de
ras ampliamente usadas durante la inferencia contagio y la infectividad de agentes patge-
epidemiolgica. nos sobre los que an no poda demostrarse
Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, una existencia real, y, tengamos en cuenta,
Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto auxiliados slo por la observacin. Una mues-
se acercaron a las posturas sostenidas por los tra ms que elocuente del enorme valor de es-
FLHQWtFRV SRVLWLYLVWDV HVSHFLDOPHQWH ORV ItVL- tos trabajos se encuentra en el hecho de que los
cos), para quienes, segn el dicho del escocs agentes infecciosos responsables de cada una
William Kelvin, una ciencia que no meda era de estas enfermedades se descubrieron entre
una pobre ciencia. Con ello, se pas de consi- veinte y treinta aos ms tarde, en el mejor de
derar que medir es bueno, a creer que slo me- los casos, y dan pie al juicio de Milton Terris
dir es bueno. El ingls William Farr, discpulo de que los epidemilogos pueden situarse por
de Louis generaliz el uso de las tasas de mor- delante de todos los dems.
talidad y tambin los conceptos de poblacin
bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmuni-
dad de grupo, direccionalidad de los estudios El clera como enfermedad colonial clsica
y valor ao-persona. En 1839 fue designado
responsable de las estadsticas mdicas de la El mtodo utilizado por los epidemilogos
2FLQDGHO5HJLVWUDGRU*HQHUDOGH,QJODWHUUD\ novecentistas para demostrar la transmisibi-
Gales, siendo los informes anuales publicados lidad y contagiosidad de los padecimientos
26 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
Bomba Clera
de Broad
Street S NO
S 80 57 137 80/57=1.4
OR 20
100 336 436
p<0.001
Figura 1.1 Tabla de contingencia para ocurrencia de clera segn el ministro Whitehead
minacin, logrando convencer a los Guardians Whitehead concluy que, entre los atacados,
de que retiraran la manija de la bomba, con lo la tasa de consumidores de agua sobre no con-
que la epidemia ces rpidamente. Con todos sumidores era de 80 a 20, en tanto que entre
VXV PpULWRV HQWUH RWURV SUHJXUDU XQ DJHQWH aquellos que escaparon era de 57 a 279 (White-
causal putativo de la enfermedad que ...ha head, 1855). Esto arroja un OR de casi 20 entre
de tener alguna estructura, como una clula. consumo de agua de la bomba y desarrollo de
(Snow, 1854), unos 30 aos antes del descu- FyOHUD OR TXH HV DOWDPHQWH VLJQLFDWLYR S
brimiento formal de los microorganismos, el 0.001). Se piensa acertadamente que ste fue
de Snow no fue un verdadero experimento en el primer estudio casos y controles de la histo-
el sentido de que no evalu sistemticamen- ria. Poco despus de la publicacin de Snow,
te exposicin a la bomba en individuos sin otro clebre epidemilogo de la poca, William
clera; en otras palabras, no hubo controles %XGG FRQFRUGDED FRQ VXV DUPDFLRQHV \ OH
(pacientes que hubiesen bebido y no hubiesen ceda caballerosamente la prioridad en el des-
muerto), sino que fue slo un estudio de casos cubrimiento cosa verdaderamente inusual
y no casos. en un cientfico Budd publica en Lancet
Pero el ministro local Henry Whitehead, Alleged discovery of the cause of cholera, en
inicialmente escptico del hallazgo de Snow, que describe observaciones sobre peculiares
investig en detalle el consumo de agua entre objetos microscpicos en las deposiciones de
residentes de Broad St. Comenz preguntan- los enfermos. Esto dara a William Budd la
do a las familias de muertos por clera sobre prioridad como descubridor del agente etiol-
los hbitos de las vctimas y encontr que 45 gico, precediendo en un lustro al italiano Pa-
haban tomado agua de la bomba, mientras cini, quien los observara en el intestino de los
que 13 no. Extendiendo su anlisis sobre los enfermos. Ambos investigadores no pudieron o
supervivientes (una vez ms, Snow slo con- QRLQWHQWDURQDLVODUHLGHQWLFDUORVFRUS~VFXORV
sider los muertos), encontr que 35 haban que vieron, perdiendo los derechos de autor. El
tomado agua de la bomba y 7 no. Razon ade- descubrimiento por Robert Koch del vibrin no
cuadamente que para realizar un anlisis co- puso trmino a las discusiones sobre su patoge-
rrecto deba examinar asimismo a los sujetos nia: Koch encontrara en Max von Pettenkofer
que, residiendo en Broad St. en septiembre, no un obstinado adversario, capaz de arriesgar su
hubiesen sufrido de clera o diarrea. De este propia vida en un experimentum crucis; en el
modo, entrevist a 336 controles sanos y en- FDVR HVSHFtFR GHO FyOHUD SDUHFtD WHQHU VXV
contr que 279 no haban usado la bomba y dudas y quiso convencerse por s mismo. En
Vt (Q OD JXUD VH UHSURGXFH XQD WDEOD GH ocasin del brote de Munich en 1854, concluy
contingencia para estos hallazgos. tras detallados estudios que sus experiencias no
28 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
1Es muy triste ver a los obreros llegar de todas partes por la maana; una multitud de nios acos, macilentos,
cubiertos de harapos, caminando descalzos en el barro y bajo la lluvia, llevando en la mano o cuando llueve bajo
las ropas que ya no se traspasan porque estn cubiertas del aceite que les ha cado un pedazo de pan que ser su
nico alimento hasta que regresen a su casa a la noche. Villerm. Tableau de letat physique et moral des ouvriers
employes dans les manufactures de coton, de laine et de soie, Paris, J Renouard en Cie Libraires, 1840.
30 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
Engels escribi Las condiciones de la clase vertiente social y poltica de la salud. Sin em-
trabajadora en Inglaterra en 1844, reconocido bargo, el descubrimiento de microorganismos
por Breilh como uno de los trabajos con se- causantes de enfermedad represent un innega-
alamientos ms decisivos para la formulacin ble fortalecimiento de la medicina organicista,
GHOD(SLGHPLRORJtDFLHQWtFD/DIRUPDFLyQ ya que si bien los escritos de Fracastoro databan
de un proletariado urbano, sometido a niveles del siglo XVI, la moderna teora del germen slo
de explotacin desmedidos, se expresaba como se desarrollara a partir de los trabajos de Pas-
lucha poltica bajo la forma de diferentes so- teur, Lister, Koch, y otros entre 1860 y 1880. La
cialismos. Uno de ellos pas a interpretar la transicin de la teora humoral a la del germen
poltica como medicina de la sociedad, y a la requiri una revolucin conceptual. Las enfer-
medicina como prctica poltica, iniciando un medades de mayor prevalencia en la poca, de
movimiento organizado hacia la politizacin. naturaleza infecto-contagiosa, favorecieron la
Desde entonces, la expresin Medicina Social, hegemona de ese modo interpretativo.
propuesta por Gurin en 1838, sirve para desig- Ya en el siglo XVIII el Estado Alemn ha-
nar los diversos modos de tomar colectivamen- ba establecido un sistema de polica mdica
te la cuestin de la salud. En Alemania, el en- que consista en la recoleccin y anlisis de
tonces joven sanitarista Virchow (1821-1902), LQIRUPDFLyQSDUDYHULFDUFyPRVHUHDOL]DEDQ
despus de investigar una epidemia de tifus en los tratamientos, cul era la naturaleza de las
6LOHVLDHLGHQWLFDUTXHVXVFDXVDVHUDQIXQGD- indagaciones mdicas y cules eran las reac-
mentalmente sociales y polticas, lider el mo- FLRQHV HQ FDVR GH HSLGHPLDV HQ GHQLWLYD
vimiento mdico social. El proyecto original de DFWLYLGDGHVFRQHOSURSyVLWRQDOGHHPLWLUyU-
la medicina social muri, sin embargo, en las denes de accin.
barricadas de Pars y Berln hacia 1850. Vir- Asimismo en Francia e Inglaterra en el siglo
chow fue condenado a un exilio interno y, pos- XIX se dio una prctica epidemiolgica cuyo
teriormente, devino el nombre ms importante objetivo primario era controlar la fuerza labo-
de la patologa moderna, adems de iniciar la ral en las zonas urbanas, control que, si cabe,
antropologa mdica. se vuelve ms evolucionado a partir de la re-
Los sanitaristas britnicos, por su parte, que- volucin industrial, estableciendo sistemas de
ran integrar sus preocupaciones sociales a los alarma para detectar de forma temprana pestes
FRQRFLPLHQWRVFLHQWtFRV\SUiFWLFDVWpFQLFDV y pestilencias, llevando a cabo observaciones
buscando transformaciones polticas por la va tan exitosas que constituyen prcticamente un
legislativa. En 1850, bajo la presidencia de FXHUSR HSLGHPLROyJLFR FLHQWtFR DOHMDGR GH
Lord Ashley-Cooper y teniendo a Chadwick los recuentos de Graunt que ya vimos y de los
como vicepresidente, se organiz en Inglaterra proto mtodos propuestos por John Colbatch,
la London Epidemiological Society, fundada en su libro de 1721, Esquema de mtodos apro-
por jvenes simpatizantes de las ideas mdico- piados a tomar si placiere a Dios visitarnos con
sociales, juntamente con funcionarios de salud la plaga, London: Printed by J Darby and fold
pblica y miembros de la Royal Medical Socie- by J Roberts in Warwick Lane and A Dodd wi-
ty. Entre ellos se encontraba John Snow. thout Temple-Barr- M.DCC.XXI, Price 4 d).
No deja de ser irnico que los estudios
pioneros de Snow (1850-1854) tengan su ini-
Epidemiologa novecentista cio en el contexto de la medicina social, para
terminar anticipando una demostracin de la
Muchos autores consideran que el formidable teora microbiana, en el caso de la transmisin
DYDQFH GH OD VLRORJtD GH OD SDWRORJtD \ GH OD del clera morbo (Cameron & Jones, 1983).
bacteriologa debidos principalmente a Claude De hecho, el conocimiento bsico sobre las
Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteur y Ro- enfermedades transmisibles creci muy rpi-
bert Koch, que sigui en las dcadas siguien- damente entre 1860 y 1900, monopolizando
tes, habra dispensado el conocimiento sobre la el avance del conocimiento epidemiolgico,
Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina 31
minado red de causalidad y formalizado por fermedad en las poblaciones. En otras palabras,
Brian MacMahon, en 1970. Rose se pregunta si la enfermedad individual y
Una versin ms acabada de este mismo mo- la incidencia tienen las mismas causas y, por lo
delo propone que las relaciones establecidas en- tanto, pueden ser combatidas con las mismas
tre las condiciones participantes en el proceso estrategias y se apresura a responder negativa-
denominadas causas, o efectos, segn su lugar mente. Corrientes ms recientes han intentado
en la red son tan complejas, que forman una desarrollar un paradigma opuesto al de la caja
unidad imposible de conocer completamente. negra multicausal, denominado modelo histri-
El modelo, conocido como de la caja negra, co-social. Este modelo seala que es engaoso
es la metfora con la que se representa un fe- aplicar mecnicamente un modelo que concede
nmeno cuyos procesos internos estn ocultos el mismo peso a factores que, por su naturaleza,
al observador, y sugiere que la Epidemiologa deben ser diferentes. Tambin rechaza que el
debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes componente biolgico de los procesos de salud
de la red en las que es posible intervenir efec- colectiva tenga un carcter determinante, y pro-
tivamente, rompiendo la cadena causal y ha- pone reexaminar estos fenmenos a la luz de su
ciendo innecesario conocer todos los factores determinacin histrica, econmica y poltica.
intervinientes en el origen de la enfermedad. Segn esta interpretacin, el propsito princi-
Actualmente, ste es el modelo predominante pal de la investigacin epidemiolgica debe ser
en la investigacin epidemiolgica. Una de sus la explicacin de la distribucin desigual de las
principales ventajas radica en la posibilidad de enfermedades entre las diversas clases sociales,
DSOLFDUPHGLGDVFRUUHFWLYDVHFDFHVDXQHQDX- en donde se encuentra la determinacin de la
sencia de explicaciones etiolgicas completas. salud-enfermedad.
Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada Entre los trabajos que directamente abor-
GHORVFLQFXHQWDVHLGHQWLFyODDVRFLDFLyQHQWUH dan el problema de la caja negra destaca la
el cncer pulmonar y el hbito de fumar. No era obra de Mervyn Susser, para quien los fen-
necesario conocer los mecanismos cancergenos menos colectivos de salud funcionan de mane-
precisos de induccin y promocin para abatir ra ms parecida a una caja china, en donde los
la mortalidad mediante el combate al tabaquis- sistemas de determinacin epidemiolgica se
mo. Una desventaja del modelo, empero, es encuentran separados y organizados jerrqui-
TXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRP- camente, de forma tal que un sistema abarca
prensin de los eventos que se investigan, al no varios subsistemas, compuestos a su vez por
ser necesario comprender todo el proceso para subsistemas de menor jerarqua. As, los cam-
DGRSWDUPHGLGDVHFDFHVGHFRQWURO(OUHVXOWD- bios en un nivel afectan al subsistema corres-
do ms grave del seguimiento mecnico de este pondiente, pero nunca al sistema en su tota-
esquema ha consistido en la bsqueda desen- lidad. De esta manera, las relaciones de cada
frenada de factores de riesgo sin esquemas ex- nivel son vlidas para explicar estructuras en
plicativos slidos, lo que ha hecho parecer a los los nichos de donde se han obtenido, pero no
estudios epidemiolgicos como una coleccin para realizar generalizaciones en otros nive-
LQQLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDH[- les. Esta propuesta, denominada ecoepide-
plican muy poco los orgenes de las enfermeda- miologa, explica, por ejemplo, la razn por la
des. El modelo de la caja negra tambin tiene que la informacin obtenida en el subsistema
FRPROLPLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQ- donde se enmarca y determina la desnutricin
tre los determinantes individuales y poblacio- biolgica individual no puede explicar los sis-
nales de la enfermedad (es decir, entre las cau- temas en los que se enmarcan y determinan la
sas de los casos y las causas de la incidencia). incidencia de desnutricin de una comunidad,
Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de una regin o un pas.
discriminacin al preguntarse si la aparicin de Como antes sucedi con las enfermedades
la enfermedad en las personas puede explicarse infecciosas, en el estudio de las afecciones
de la misma manera que la aparicin de la en- crnicas y degenerativas la Epidemiologa ha
Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina 33
pases, en particular, mayor interdependencia tambin, como los relacionados con los nuevos
e internacionalizacin y mayor demanda por estilos de vida, tal como la obesidad y sus comor-
la construccin de ciudadana, la participacin bilidades, o los caractersticos de los grupos
social y el empoderamiento de la comunidad. de poblacin de mayor edad, asociados al en-
vejecimiento de la poblacin de la regin. Es-
2. La globalizacin y la prctica epidemiolgica tos problemas no se resolvern con viejos enfo-
En este contexto, pases, instituciones e indi- ques y paradigmas basados en la investigacin
YLGXRVVHYHQGHVDDGRVSRUODQHFHVLGDGGH GHEURWHVHQODQRWLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHV
posicionarse en el escenario globalizado y, en transmisibles o en el abordaje del problema a
trminos prcticos, su adaptacin a este nuevo partir de enfermedades no transmisibles. El
escenario es lo que se ha denominado reforma. SDUDGLJPDHSLGHPLROyJLFRGRPLQDQWHGHQH
La reforma impone una demanda creciente en conceptos de salud y prctica racional de salud
explicitar la racionalidad de las decisiones y pblica prevalentes por lo que hay que acele-
no exclusivamente las decisiones. Ya no es rar la transicin desde antiguos paradigmas
slo hacer nmeros, construir indicadores, (miasmtico, microbiano, de factores de ries-
PRVWUDUSHUOHVHSLGHPLROyJLFRVRKDFHUDQi- JRKDFLDFDPELRVHQODGHQLFLyQGHSROtWLFDV
lisis de la situacin de salud, ahora es nece- de salud y prioridades de investigacin. A partir
sario evidenciar en la prctica esa situacin, del modelo de campos de la salud descritos por
analizar, enmarcar, colocar la situacin en el /DORQGHHQKR\VHLGHQWLFDHOQXHYRSD-
contexto poltico, econmico y social; caso radigma ecoepidemiolgico, que expresa una
contrario no habr decisiones basadas en la visin holstica de la salud pblica y explici-
Epidemiologa. ta la interdependencia de los mltiples niveles
de organizacin: el individuo con su contexto
3. Desafos para la vigencia y relevancia biolgico, fsico, social, econmico, histrico,
de la Epidemiologa ambiental y poltico.
6HKDQLGHQWLFDGRDOPHQRVVHLVGHVDItRVSDUD Los factores determinantes de la salud y la
que la Epidemiologa tenga vigencia y relevan- enfermedad en la poblacin ocurren en todos
cia en el nuevo milenio: los niveles de organizacin, desde el nivel mo-
I. Reconocer ms estratgicamente el contexto lecular hasta el macropoltico y por eso la Epi-
dinmico en el que operan los procesos de re- demiologa se encuentra en franca expansin
forma en los dos polos extremos del modelo:
II. Replantear el paradigma epidemiolgico y, (QGHWHUPLQDQWHVSUR[LPDOHVRPLFUROD(SL-
FRQHOORUHGHQLUORTXHVHFDOLFDFRPR demiologa molecular y el genoma humano
prctica racional de la salud pblica (QGHWHUPLQDQWHVGLVWDOHVRPDFUROD(SLGH-
III. Mejorar la informacin cuantitativa miologa social y la fragmentacin y exclu-
IV. Fortalecer la capacidad analtica sin sociales
V. Desarrollar la capacidad propositiva (VWR KD OOHYDGR D XQD UHGHQLFLyQ GH ODV
VI. Renovar el compromiso con la poblacin y polticas de la organizacin y entre las nuevas
su salud prioridades y estrategias de OPS, se ha estable-
cido trabajar con mayor nfasis en los pases
4. De un nuevo compromiso de la Epidemiologa que se encuentran con desventajas en salud
con las poblaciones de las Amricas respecto del resto de la regin. El propsito de
Si bien se reconocen las ganancias en salud esta focalizacin es permitir mayor efectivi-
en los 48 pases y territorios de las Amricas, dad y coordinacin en las acciones de apoyo
ocurridas desde la implantacin de la atencin al desarrollo, rumbo al logro de los objetivos y
primaria de salud hace ms de dos dcadas, metas de desarrollo del milenio adoptadas por
an hay por cerrar algunas brechas. Algunas los pases en la Asamblea General de Naciones
enfermedades se han controlado o erradicado, Unidas, y de cooperacin tcnica en salud
pero nuevos problemas de salud han surgido pblica, y es as que los epidemilogos de las
Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina 37
y parasitarias, con una rutina de elaboracin del Norte, centrados en el enfoque de riesgo, y
SDVLYDGHWDEODV\JUiFRVVLQPXFKDXWLOLGDG a los que ya nos hemos referido.
prctica, ligada a un proceso de centralizacin En la dcada de los 80 se produce, junto con
que solo ofreca al primer nivel ser recolector la extensin del concepto de medicina social,
acrtico de datos obvios, tardos e intiles. Por participacin comunitaria y atencin primaria,
otra parte, la enseanza de la Epidemiologa la crtica al enfoque de estilos de vida, basada
VH RULHQWDED D ODV UHIRUPDV GHO PRGHOR H[- en intentar responsabilizar al individuo de
neriano que comenzara a desarrollarse a par- sus problemas de salud y enfermedad, en lo que
WLUGHODGpFDGDGHORVTXHGDQGRDQFDGD se llam culpabilizacin de la vctima, es decir,
en las ctedras universitarias o en los cursos que stos no seran un producto del entorno so-
para los servicios de salud, que perseguan cial, sino una especie de capricho individual.
la recoleccin de datos; los pocos trabajos de Sin embargo, a nivel epidemiolgico seguan
investigacin quedaron perdidos u olvidados predominando los estudios de componentes bio-
en comunicaciones personales, otros fueron lgicos, con tcnicas estadsticas cada vez ms
divulgados en revistas locales de corta vida y VRVWLFDGDVSDUWLFXODUPHQWHGHVGHODLQWURGXF-
los ms fueron publicados en revistas mdicas cin de la informtica.
en ingls. Se cre una suerte de Epidemiologa Para esos aos se introduce la llamada Epi-
institucional, en general ligada a los Departa- demiologa social, cuya preocupacin principal
mentos de los Ministerios, que llegara hasta sera el estudio de cmo la sociedad y las di-
la actualidad. IHUHQWHVIRUPDVGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOLQXHQ-
Hacia la dcada de los 60 se incorpora el cian la salud y el bienestar de los individuos y
concepto de Vigilancia Epidemiolgica, tratan- las poblaciones. En particular estudiara la fre-
do de eliminar la cuarentena y permitir obtener cuencia, distribucin y los determinantes socia-
informacin para la accin. Nace con Langmuir les de los estados de salud en la poblacin; de
del CdC de Atlanta y Raska en Praga, creando esta forma, va ms all del anlisis de factores
la OMS la primera Unidad de Vigilancia en de riesgo individuales e incluye el estudio del
1968. La OPS crea cursos y unidades de vigi- contexto social en el que se produce el fen-
lancia en diversos pases de la regin en toda meno salud-enfermedad y cuya crnica segui-
la dcada del 70, con impacto modesto en la remos en el relato de Naomar Almeida-Filho,
investigacin y docencia, que si bien no crea- HQWDQWRQRKDQSDVDGRODVXFLHQWHFDQWLGDGGH
ron una masa crtica de profesionales, en un aos para considerar una perspectiva histrica.
ambiente de apata y falta de dinamismo, per- Es recomendable leer los textos Epidemiologa
mitieron sumarse al movimiento del paradigma sin Nmeros y La Ciencia Tmida para aquellos
socioecolgico en salud que descollaba en los que quieran ahondar en este perodo. Para este
SDtVHVGHVDUUROODGRVHVSHFtFDPHQWHHQHOHV- DXWRUVXPDPHQWHFDOLFDGRSRUKDOODUVHFHUFD
tudio de las enfermedades cardiovasculares, de estos enfoques tericos, la autodesignacin
sus factores de riesgo, y en el impacto de las de Epidemiologa social sera una escandalosa
intervenciones preventivas. redundancia, en tanto lo social-colectivo ya
$ QHV GH ORV WRPD IXHU]D OD HVWUDWHJLD est contenido tanto en el designativo (radical
de Atencin Primaria de Salud, y la Epidemio- demos) como en el propio objeto de conoci-
loga se suma a los esfuerzos de evaluacin miento de la ciencia epidemiolgica.
de la tecnologa, control del medio ambiente Nacida como Epidemiologa social funcio-
y aplicacin del mtodo epidemiolgico a la nalista y estructurada bsicamente sobre dos
administracin de servicios de salud, teniendo abordajes tericos estrechamente vinculados: la
FRPRPHWDQDOHODVHJXUDPLHQWRGHODHTXLGDG teora del estrs, que opera en el mbito micro-
en salud. Paralelamente comienza lo que Sus- social, y la teora de la modernizacin y salud,
ser dio en llamar Epidemiologa Moderna, con que opera en el nivel macrosocial, como con-
proliferacin de cursos de Epidemiologa Cl- junto de hiptesis acerca de las consecuencias
nica segn el modelo de MacMaster y Carolina de los cambios sociales sobre la salud, su lder
40 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
sera Cassel, en Chapel Hill, y luego de su fa- rica sobre la determinacin social de las en-
llecimiento, Omran, creador de la teora de la fermedades basada en una aplicacin amplia
transicin epidemiolgica (Omran, 1971, 1983) y directa del marco terico del marxismo a
e Ibrahim, interesado en las posibilidades de los pilares de la ciencia epidemiolgica; de-
aplicacin de la Epidemiologa social en el rea terminacin y distribucin de las enfermeda-
de servicios. Con Dressler se enfatiza que el pro- des. Se orienta a escudriar los estratos ms
FHVRGHPRGHUQL]DFLyQWDPELpQLQXHQFLDUtDHQ profundos de la estructura social de donde
el conjunto de recursos econmicos, psicosocia- arranca la determinacin de los grandes pro-
les y psicolgicos, disponibles para los sujetos FHVRVGHVPLWLFDUHOIHWLFKLVPRGHODLJXDO-
sometidos al proceso de modernizacin. Para dad de los hombres ante el riesgo de enfer-
Naomar, la propuesta de recuperacin de esas mar, y describir la gnesis de la distribucin
contribuciones tericas por la investigacin epi- SRU FODVHV GH ORV KRPEUHV \ GH ORV SHUOHV
demiolgica pas por dos caminos: depuracin patolgicos que los caracterizan. Este esfuer-
de sus concepciones sustituyndolas por el mar- ]RUHHUH1DRPDUVHDUWLFXODDXQDHVWUDWHJLD
co terico histrico estructural, en donde se des- general de construccin de un saber contra-
taca Laurell (1981) que considera al estrs como hegemnico en salud, integrado y puesto a
el mayor riesgo ocupacional bajo el capitalismo disposicin de los grupos progresistas com-
DYDQ]DGR R HVSHFLFDFLyQ GH ODV EDVHV HSLVWH- prometidos en las luchas populares por la li-
molgicas formales de esos modelos tericos, beracin poltica del continente. Cuestionan
lo que engloba a autores comprometidos con la los criterios de objetividad adoptados por la
construccin del objeto de la salud colectiva en investigacin epidemiolgica, que toma los
Amrica Latina, como Tambellini (1976) y Uri- hechos de la salud-enfermedad como esen-
be (1979). Para Naomar se propona una ruptura cialmente neutros y naturales, cosas biolgi-
radical con las bases epistemolgicas positivis- cas, e introduce el concepto de reproduccin
tas de aquellas teoras, cuestionando principal- social del marxismo.
mente la nocin clave de causalidad formal, sin /D (SLGHPLRORJtD ODERUDO WHRUtD GHO SUR-
todava avanzar en la crtica a los propios trmi- ceso de produccin y salud) del Grupo de
nos tericos del modelo, como por ejemplo mo- la Universidad Autnoma Metropolitana/
dernizacin, aculturacin o el propio concepto Xochimilco; Laurell y Noriega. El concep-
de estrs. Young (1981) sera el ms competente to epidemiolgico del riesgo y las nociones
GHFRQVWUXFWRUSHURUHHUHTXHQLQJXQDGHHVDV FOtQLFDV GH HQIHUPHGDG UHVXOWDUtDQ LQVX-
orientaciones consigui volverse hegemnica en cientes, en la medida en que se necesita un
el panorama de la Epidemiologa moderna: una concepto mediador del recorrido entre el
salida fue negar lo social (Epidemiologa clni- proceso laboral concreto y la constitucin
ca) y la otra tratar de recuperar conceptualmente del nexo bio-psquico. En lugar de la nocin
la Epidemiologa (Epidemiologa crtica) refor- clnica de enfermedad se utiliza el concepto
mulando las categoras epistemolgicas y te- de desgaste y en lugar de los conceptos de
ricas de la Epidemiologa emprico-descriptiva riesgo o de proceso salud-enfermedad, para
FRQWHQLGDHQODORVRItDGHOSRVLWLYLVPR\HQODV este papel de mediador, se propone la cate-
teoras sociales funcionalistas. gora de cargas laborales.
Esta Epidemiologa social latinoamerica- /D(SLGHPLRORJtDGHODGHVLJXDOGDGGHO*UXSR
na, que tendra como precursores a Juan Csar de Pelotas; Victora, Barros y Vaughan. In-
Garca y Hernn San Martn, relacionada con tento de operacionalizacin del concepto de
las enfermedades crnicas degenerativas (Men- clase social como un atributo individual, ve-
des Goncalvez, 1990), se desarrollara con las ULFDQGRVXFRUUHVSRQGHQFLD\HYHQWXDOUH-
contribuciones de: duccin a categoras empricas tales como
/D (SLGHPLRORJtD GH ODV FODVHV VRFLDOHV GHO ocupacin, insercin productiva, ingresos,
llamado Grupo de Quito, Granda, Breilh y etc., validando distintas alternativas de com-
Campana. Se tratara de una propuesta te- binacin de estas variables.
Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina 41
Para muchos de los epidemilogos argenti- PRGDOLGDGHV VLPSOLFDGDV GHO VDEHU GH ORV
nos, el primer contacto directo con estas con- centros hegemnicos.
cepciones sera el Primer Congreso Brasileo 6XUJHDOUHGHGRUGHOSHQVDPLHQWRFLHQWtILFR
de Epidemiologa en Campinas, 1990, ligado a emancipador como una expresin particular
ODLQXHQFLDORFDOGH1iMHUD\DODJHQHUDOGH de la lucha autrquica que tiene como refe-
Clovis Tigre, as como de la reunin de Epide- rente la necesidad popular.
miologa de la OPS en Coolfont, Virginia. &UHFLPLHQWR\SURIXQGL]DFLyQHVSHFLDOL]DGRV
Almeida-Filho destaca que estas concepcio- GHUHYROXFLyQORVyFDTXHHVWXYRHQODSH-
nes operan una reduccin de la complejidad riferia de los campos tcnicos. Para Forattini
de la relacin salud-sociedad cada una hacia (1990) sera evidente la tentativa de transfor-
una dimensin privilegiada de la vida social y, mar a la Epidemiologa dividindola en dos
paradjicamente, pasan de combatir el mono- partes, una de ellas enteramente de orden
causalismo, a quedar apresados a dos formas social, y la otra tan slo como un apndice
distintas pero emparentadas de monodetermi- metodolgico de la ciencia mdica. En la
nismo: Breilh y Granda con la categora de re- primera, se incluye la investigacin del co-
produccin social y Laurell con la de proceso nocimiento epidemiolgico fundamentada
de trabajo. Tcnica o metodolgicamente no en el abordaje de factores sociales mediante
se muestran capaces de reemplazar el concepto la lgica del determinismo y de la dialctica,
de riesgo, en tanto que herramienta conceptual y en la segunda, como refugio de la teora
para expresar el carcter colectivo del proceso de la causalidad, con nfasis en los factores
de salud-enfermedad. Los programas metodo- relacionados a problemas de orden clnico.
lgicos derivados son quizs inejecutables, ya Para este autor el problema consiste en que
que la mayor parte de los intentos de hacer tra- si la clnica podra ser acusada de irreme-
bajar equipos interdisciplinarios en la solucin diablemente positivista, la social podra
de cuestiones complejas no han logrado mucho serlo de irremediablemente dialctica. Al
xito hasta el momento. Otros consideran a la respecto, Krieger (2002), adems de aclarar
Epidemiologa como un ciencia diagnstica de que el trmino ya se haba acuado en 1950
la Medicina Social. (Yankauer, 1950), acepta que se distingue
Breilh sintetiza el problema con esta clasi- por el hincapi que hace en investigar ex-
FDFLyQ plcitamente los factores sociales de la dis-
(SLGHPLRORJtDKHJHPyQLFD tribucin entre las poblaciones de la salud,
(SLGHPLRORJtDDFDGpPLFDFRQGRVYHUWLHQWHV las enfermedades y el bienestar, en vez de
caracterizadas por el reduccionismo formal considerarlos simplemente como el teln de
(PStULFRSRVLWLYLVWD0pWRGRLQGXFWLYR fondo de los fenmenos biomdicos.
)DOVDFLRQLVWD0pWRGR+LSRWpWLFRGHGXFWLYR
(SLGHPLRORJtDRFLDOVLPSOLFDGD Dmaso intenta una crtica a la Epidemiolo-
9HUVLyQVLPSOLFDGDSDUDHOXVRHQORVVHUYL- ga crtica UHHUH TXH HO PD\RU HTXtYRFR GH
FLRVGHQHSULRULGDGSUREDELOtVWLFDPHQWH Breilh es el reducir la interpretacin de enfer-
5HGXFHQHFHVLGDGDOSODQRIHQRPpQLFR medad al nivel de reproduccin social, no dan-
5HLFDUHDOLGDGHQfactores de riesgo do cuenta de su produccin; ninguna Epidemio-
(SLGHPLRORJtDFUtWLFD loga, dice, por ms crtica que sea, ser capaz
&RQWH[WR XUJHQFLDV VRFLRVDQLWDULDV GH SXH- de dar cuenta de la produccin de la enferme-
blos sobre-explotados dad, a no ser reproduciendo el esquema cau-
(QIUHQWDSRVWXODGRVWHyULFRPHWRGROyJLFRV\ salista del que intenta tomar distancia. Ocurre
SUiFWLFRVGHODVDOXGS~EOLFDRFLDO\ODPH- solamente que la causa emprica renegada es
dicina hegemnica. sustituida por abstracciones como causalidad
1RVHUHGXFHDXQXVRprogresista de concep- mltiple; causalidad estructural; totalidad
tos, tcnicas, y lneas de accin convencio- econmico-social. No se sabra cmo las en-
nales, tampoco adaptacin tercermundista de fermedades se producen, se sabra apenas cmo
42 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
Medicina General o de Familia, Ciencias So- res, Escuela de Salud Pblica/UBA, noviembre
ciales, etc. de 2002).
all de una simple agregacin de conceptos y que tal vez termine cumpliendo funciones de
prcticas complementarios, para contribuir a estadstico, recolectando datos y presentando
una sntesis del conocimiento de todo el entor- informes para un nivel poltico determinativo,
no, que tiene importancia para la comprensin con poco anlisis y menor valoracin.
de los problemas de salud, y que debe orientar (Q Q OD DUWLFXODFLyQ FRQ RWURV SDtVHV GHO
la investigacin, la capacitacin y las acciones cono sur, de los que podamos incorporar y brin-
conducentes a proporcionar servicios de salud dar experiencias, utilizando las posibilidades
PiV HFDFHV HFLHQWHV \ HTXLWDWLYRV D QXHV- del Internet, los Congresos, intercambios de
tra comunidad. El epidemilogo no tiene an publicaciones, educacin a distancia y telecon-
un espacio asignado dentro de las estructuras IHUHQFLDV\HODDQ]DPLHQWRHQODUHJLyQGHOD
formales de las organizaciones sanitarias de IEA, tanto como el incremento de la coopera-
la Argentina, en el mejor de los casos puede cin internacional, son todos hitos que vislum-
encontrar un cargo dentro de las estructuras bran un futuro promisorio para la Epidemiolo-
Ministeriales y Municipales de Salud, aun- ga en la Argentina.
CAPTULO 2
reas de conocimiento epidemiolgico
Diseo de Tipo de
la prueba estudio
Resultados
Ejecucin Variables Comparacin con
de la prueba Resultados los criterios
seleccionados
Elaboracin Recopilacin de
de los datos datos, muestreo
Inferencia de Procesamiento y
la conclusin anlisis de los datos Implementacin
del cambio
Discusin Monitoreo del
Introduccin de - Plan de trabajo
Recomendaciones cambio
las conclusiones - Administracin
(feedback y
en la teora del proyecto
diseminacin)
- Presupuesto
- Resumen de
la propuesta
como prioritarios. De este modo se ha desarro- Es as que tanto la metodologa, como la ter-
llado la Epidemiologa de las enfermedades minologa epidemiolgica inicial se desarrolla
infecciosas, la de las enfermedades crnicas en relacin con este rea. En ella, las medidas
degenerativas, la de los accidentes, la de las en- de control derivadas de los anlisis epidemiol-
fermedades mentales, entre otras, y ms recien- gicos han puesto especial esfuerzo en desarro-
temente, la Epidemiologa ambiental. llar acciones de proteccin sobre las personas,
Dentro de esta conceptualizacin clsica de la como por ejemplo el desarrollo de programas
Epidemiologa ligada al estudio de la enfermedad de vacunacin. En consecuencia y durante largo
en sus aspectos poblacionales o comunitarios, hubo tiempo, hubo una atencin preferente en la rela-
un fuerte inters centrado en las enfermedades in- cin agentes, husped y ambiente, trada epide-
IHFFLRVDV\SDUDVLWDULDVPiVHVSHFtFDPHQWHHQODV miolgica tan clsica como la de tiempo, lugar
enfermedades transmisibles, nacida de los trabajos y persona en la mayora de las investigaciones
sobre el clera de Snow y en el amplio desarrollo aplicadas. Pero con el avance conceptual y la
GHODLQIHFWRORJtDDQHVGHOVLJOR;,; aparicin de nuevos paradigmas, inicialmente
Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico 51
Curvas B
Demostracin Experimental
Modelos causales
Planos F2 R
Inferencia Predictiva
Modelos de riesgo
Funciones no Lineares
EN D E3
Atractores
Inferencia Estructural E5 E4
Seguidamente est el que podramos llamar sistemas, los sistemas alejados del equilibrio,
Paradigma II, en el que el objeto toma la for- las estructuras disipativas (y la autoorganiza-
ma de un llamado objeto residuo. En otra parte cin y autopoiesis en la ciberntica tarda), la
hemos mencionado que el mtodo epidemio- teora de las catstrofes (y la morfognesis), la
lgico opera evaluando sus hiptesis (refutan- dinmica no lineal y el caos. La caracterstica
do), confrontando con una terica distribucin ms visible del llamado nuevo paradigma tal
estocstica (esto es, vinculado a los modelos vez sea la nocin de no-linealidad, en el senti-
de distribucin por azar). Si la hiptesis es sa- do del rechazo de la doctrina de la causalidad
tisfactoriamente explicada por el modelo de simple. En un sentido estrictamente analtico
distribucin aleatoria conocido como hiptesis Naomar habla de atractores, atractores extra-
nula, se rechaza la hiptesis del estudio, es de- os, efectos dbiles sensibilidad extrema a
cir, se rechaza la posibilidad de determinacin FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV FDRV \ FDWDVWURVPR
epidemiolgica (causal). Lo que no explica la La aplicacin de estos principios, mtodos y
estocasticidad lo explica la determinacin, es lgicas, que a veces no parecen congruentes
decir, si una circunstancia observacional no es entre s, ha sido denominada, particularmen-
explicada por el azar debe haber una causa, en te en los pases anglosajones, ciencia posmo-
el sentido preciso ontolgico del trmino, que derna. sta exige categoras epistemolgicas
lo haga (esto es la primaca de la hiptesis alter- propias, nuevos modelos tericos (como la
nativa sobre la hiptesis nula). La estadstica, teora del caos) y nuevas formas lgicas de
en este sentido siempre segn De Almeida, anlisis (por ejemplo, la geometra fractal). El
no tiene una funcin explicativa pero s una de supuesto en que se basa esta perspectiva es que
depuracin de objeto; vale decir, se mantendr las teoras de los procesos irreversibles y de
como epidemiolgico lo que quede despus del la entropa termodinmica, de la indetermina-
OWURGHODGHWHUPLQDFLyQHVWDGtVWLFD(VWRVLJ- cin y de la causalidad probabilista de la fsi-
QLFDTXHHOREMHWRHSLGHPLROyJLFREDMRODOX] ca cuntica, de los sistemas dinmicos, de la
de este Paradigma II se construye como residuo ELRORJtD HQ Q ORV HQIRTXHV GH OD FRPSOHML-
de los objetos probabilsticos. Los modelos en dad en general, seran capaces de producir las
este paradigma se construyen como modelos nuevas metforas necesarias para comprender
de riesgo, que designa directamente al objeto y superar el distanciamiento entre el mundo
residuo, en cuanto una probabilidad de enfer- natural y el mundo histrico. El nuevo para-
mar que se desve de las probabilidades pura- digma epidemiolgico, llammoslo Paradigma
mente aleatorias. Hipotetiza Naomar que si la III, tiene precursores, como por ejemplo el
distribucin de daos o eventos de salud fuera modelo ecolgico de enfermedad que propone
en alguna poblacin imaginaria absolutamente modelos dinmicos, incluyendo los fenme-
aleatoria, explicada por modelos probabilistas nos de la salud/enfermedad como parte de su
puros, no determinada, no habra lugar para in- propio proceso (Stallones 1971,1980). Parecen
vestigacin de sus determinantes ni para inter- existir, en el momento, mejores posibilidades
vencin sobre sus procesos. Efectivamente, si de realizar exploraciones de mayor aliento en
WRGRIXHUDDOHDWRULRTXpLQYHVWLJDUtDPRV" esa direccin de construccin de nuevos para-
Recientemente, se han propuesto una serie digmas basados en objetos totalizados (Santos
de elementos epistemolgico-metodolgicos 1989). El Paradigma III deber usar objetos
que podran agruparse bajo la designacin de WRWDOL]DGRVDQGHGDUFXHQWDGHODRFXUUHQFLD
nuevo paradigma o Paradigma III (vase con de fenmenos cuya determinacin no se en-
detalle en el captulo correspondiente). El nom- cuentra en el mismo registro de regularidades
EUH GH WHRUtD GH OD FRPSOHMLGDG XQLFDUtD ODV aprehensibles en los Paradigmas I y II. Tales
diversas conceptualizaciones de estas novedo- objetos-modelos incorporan una gran diversi-
sas ideas fuerza que incluiran los mecanismos dad de propiedades, como por ejemplo: deter-
de control y retroalimentacin en ciberntica, minacin no lineal, sensibilidad a condiciones
los sistemas abiertos en la teora general de los iniciales, inestabilidad, dinamismo sistmico,
Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico 53
Estilo de vida
factor (hacedor) de riesgo
Espacio de lo singular Epidemiologa de qu
vigilancia epidemolgica
evaluacin de tecnologa
Gestacin, crecimiento y
desarrollo
Espacio de lo particular Relaciones econmicas y Epidemologa de quin
trabajo
Campo ecolgico
Polticas y planes
Epidemologa de
Espacio de lo general Prioridades
hacia dnde
Modelos asistenciales
Objetos y modelos del campo de la salud ORV REMHWRVPRGHOR GH OD VLRSDWRORJtD 3RU
este motivo, se desarroll una psicopatologa
La Epidemiologa ubicada estratgicamente en claro contraste y por referencia especular
HQWUHODFOtQLFD\ODVLRSDWRORJtDGHXQODGR FRQODVLRSDWRORJtDGHEDVHVRPiWLFD'H$O-
y la sociologa y la antropologa, del otro, per- meida, 2000). No obstante, en tales casos el
miti ahora interpretar un problema o evento objeto-semblante clnico insiste en asumir una
de salud, teniendo en cuenta los aspectos so- referencia a procesos patolgicos subyacentes.
ciales, antropolgicos, econmicos, polticos y (V FODUR TXH H[LVWHQ REMHWRV FLHQWtFRV PiV
culturales con sus debidas interrelaciones con fundamentales nucleando el objeto-modelo de
las dimensiones biolgicas y psicolgicas de ODVLRSDWRORJtDOOHJDQGRKDVWDHOREMHWRGHOD
los procesos de salud-enfermedad. biologa molecular. A su turno, el objeto clnico
De acuerdo con esta conceptualizacin el se constituye en ncleo del objeto-modelo de la
ncleo del objeto de la clnica es el objeto mo- (SLGHPLRORJtDWUDQVULHQGRDVtDOJ~QJUDGRGH
GHORVLRSDWROyJLFRTXHGHHVWDIRUPDWUDQVH- referencia a la clase de equivalencias responsa-
re algn grado de concretizacin al semblante. bles por la heterogeneidad esencial a la forma-
Ntese que esto no se puede realizar para todos cin del objeto epidemiolgico primitivo. En
los cuadros mrbidos. En ciertas patologas, HVWHHVTXHPDODSDWRORJtDGHQHHOREMHWRGHOD
como por ejemplo las enfermedades mentales, &OtQLFDDVtFRPRpVWDSURSLFLDODGHQLFLyQGHO
casi ningn concepto se transpone a partir de objeto epidemiolgico. Si el objeto epidemiol-
Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico 55
OBJETOS DE LA
Antropologa
Ciencias Sociales
Sistema de salud
Epidemiologa
Clnica
Atencin
de la salud
Fisiopatologa
gico no se constituye de esta forma, teniendo la cuencia completa de objetos inclusivos, en los
Clnica por referencia (e indirectamente la pato- lmites de la diferenciacin o integracin de los
loga), no ser capaz de funcionar como puente, GLVFXUVRV\SUiFWLFDVFLHQWtFR\ORVyFR/D
cumpliendo la necesaria funcin de mediacin Epidemiologa soporta, al decir de Naomar, el
entre la Clnica y las ciencias sociales, fundante desafo de integrar lo individual y lo colectivo,
del campo de la Salud Colectiva. En el campo pero esto no incluye la pretensin de dar cuenta
de la salud, varios procesos sociales han sido de la interfase entre lo biolgico y lo social.
incorporados como objetos privilegiados de Esto porque en verdad no se puede recortar los
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD H[SUHVDQGR FRQGLFLR- objetos. Un hecho biolgico en seres humanos
nes colectivas de salud tanto como respuestas es en s social e histricamente determinado.
VRFLDOPHQWHGHWHUPLQDGDV/DHVSHFLFLGDGGH Por otro lado, existen muchos otros objetos de
tales objetos se encuentra en las manifestacio- las ciencias sociales en el campo de la salud
nes colectivas del proceso salud/enfermedad, ms all del proceso salud/enfermedad, tales
construidas conceptualmente en la dependen- como representaciones, instituciones, polticas,
cia del objeto-modelo de la Epidemiologa. El ideologas, etc., que no tienen referencias bio-
objeto de las ciencias sociales en salud se es- lgicas ms inmediatas, a pesar de constituirse
tructura por referencia al objeto epidemiolgi- en determinantes privilegiados del objeto epi-
co. Esto implica que se trata de objetos-modelo demiolgico, ya que existe una relacin de mu-
bastante diferentes, con distintas propiedades. tua determinacin y recortes mltiples entre los
El esquema se completa considerando el campo varios objetos-modelo del campo de la salud.
ms ampliado de aplicacin de la Ciencia de la Es as como ahora la Epidemiologa recupe-
Historia, cuyo objeto totalizado incorpora la se- ra claramente su espacio de lo colectivo o p-
56 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
blico, ocupndose del estudio de la salud y de nes entre salud-enfermedad y las condiciones
sus problemas en grupos de poblacin, y por de vida de diferentes grupos de poblacin, en
lo tanto jugando un papel fundamental, aunque donde la situacin de salud constituye, en la
QR~QLFRHQODLGHQWLFDFLyQGHORVSHUOHVGH prctica, un espacio de construccin interdisci-
salud de los diferentes grupos sociales y de sus SOLQDULRGRQGHFRQX\HQFRQFHSWRVPpWRGRV\
relaciones con las condiciones de vida. Este en- tcnicas diversas (Castellanos PL, 1991).
tendimiento de cmo vive y muere la poblacin Se puede decir que la Epidemiologa con-
es el que nos permite comprender sus necesida- tempornea (dcada del 70 y del 80) se caracte-
des y problemas de salud y buscar los mejores riz por tres tendencias principales. En primer
medios para su solucin en las cuatro dimen- lugar, en lo general, se observa una profundi-
siones en que pueden ser operacionalizadas las zacin de las bases matemticas de la discipli-
condiciones de vida: na, seguramente facilitada por la ampliacin
del uso de microcomputadoras. En segundo
a) la de los procesos biolgicos lugar, se constituye una Epidemiologa clnica
b) la de los procesos ecolgicos como proyecto de uso pragmtico de la meto-
c) la de los procesos reproductivos de las dologa epidemiolgica fuera de los contextos
formas de conciencia y conducta colectivos ms ampliados. Aparentemente, la
d) la de los procesos econmicos consecuencia principal de esta variante de la
Epidemiologa ha sido un mayor nfasis en los
La Figura 2.3 expone los cambios sufridos SURFHGLPLHQWRV GH LGHQWLFDFLyQ GH FDVRV LQ-
a partir de Alma Ata en las ideas y prcticas de WHQVLFiQGRVHODVLQYHVWLJDFLRQHVPHWRGROyJL-
ORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\VXLQXHQFLDHQ cas en el rea, principalmente sobre las cuestio-
los espacios de accin de la Epidemiologa. QHVGHORVSUREOHPDV\SURFHVRVGHFODVLFDFLyQ
Por otra parte, la implementacin de proce- diagnstica. En tercer lugar, durante la dcada
sos de descentralizacin poltica y desconcen- del 80 emerge en la Amrica Latina y en Euro-
tracin administrativa buscando un mayor pa un abordaje ms crtico de la Epidemiologa
protagonismo de los municipios y regiones en rechazo de las tendencias de biologizacin
tanto en la gestin como en la ejecucin de de la salud colectiva, acentuando la historici-
polticas y programas, as como la conforma- dad de los procesos de salud/enfermedad y la
cin de sistemas locales de salud, distritos de raz econmico-poltica de sus determinantes.
salud y reas programticas hospitalarias, con (Naomar de Almeida Filho, op. cit.)
mayores niveles de autonoma y mayor capa- El moderno conocimiento epidemiolgico,
cidad de decisin oblig a la Epidemiolo- permite aumentar el campo de lo predecible
JtD D DGRSWDU XQD GHQLFLyQ PiV FODUDPHQWH en salud, basndose en instrumentos, mtodos
orientada a privilegiar la globalidad del an- y tcnicas de investigacin, a tal punto que se
lisis y a un desarrollo sobre los cimientos de podra decir que la propia Epidemiologa es
lo colectivo, basada en una construccin inter- investigacin para la intervencin. Siendo una
disciplinaria. disciplina de lo colectivo en salud, est rela-
Si bien Greenwood, ya en la dcada del 30, cionada con las ciencias sociales y antropol-
aceptaba que la Epidemiologa aborda los as- gicas, lo que le otorga mayores posibilidades
pectos de masa, de grupo, es decir, el colectivo, de comprensin y de produccin, hacindose
no es sino en el ltimo decenio cuando se acep- PX\ HFD] SDUD HO HVWXGLR GH OD GHWHUPLQD-
ta que fundamentalmente se ocupa de la dimen- cin causal de eventos y problemas de salud
sin colectiva de los fenmenos de salud-en- \EDVHSDUDODSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQRU-
IHUPHGDG$Vt GH OD GHQLFLyQ WUDGLFLRQDO \D ganizacin y administracin, tanto en el nivel
expresada, pasamos actualmente a otra que la sanitario macro (niveles centrales nacionales,
considera una disciplina que se ocupa de los ministeriales provinciales, etc.) como micro
problemas de salud-enfermedad a nivel de gru- (SILOS, distritos y reas programticas e ins-
pos poblacionales y, por lo tanto, de las relacio- tituciones de salud).
Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico 57
las dimensiones de clase social, la dimensin dimensin individual de los problemas o even-
cultural, considerando asimismo los aspectos tos sanitarios.
simblicos de la vida cotidiana en sociedad La Epidemiologa contribuye estratgica-
'H $OPHLGD OKR 0LQD\R (Q GHQLWLYD mente, a nivel de los SILOS, Distritos de Salud,
todas estas vertientes seran en ltimo trmi- Hospitales y reas programticas, por lo menos
no complementarias y se dirigen a considerar en las siguientes actividades estratgicas:
a los fenmenos de salud-enfermedad como
procesos sociales, y como tales, concebidos ,GHQWLFDFLyQ GH JUXSRV KXPDQRV \ iUHDV
como concretamente son: histricos, comple- prioritarias en los programas de salud
MRV IUDJPHQWDGRV FRQLFWLYRV GHSHQGLHQWHV 2) Diagnstico y medicin de las necesidades
ambiguos e inciertos. presentes de salud en una poblacin, esti-
mando sus necesidades futuras y proponien-
Usos y perspectivas del moderno GR QXHYRV HQIRTXHV SDUD OD SODQLFDFLyQ
raciocinio epidemiolgico ejecucin y evaluacin de los servicios y
programas
Debemos entender pues a la Epidemiologa 3) Fomento del uso de mecanismos que facili-
como funcin de inteligencia y de evaluacin, ten la coordinacin de actividades y recursos
no slo de los problemas de salud-enfermedad dispersos en varios programas, de manera
y de los servicios de salud sino de todo el con- TXHSHUPLWDQXQDLGHQWLFDFLyQRSRUWXQD\
texto que tiene importancia para la compren- un impacto mayor sobre los grupos humanos
sin de estos fenmenos. Pero va ms all del prioritarios
SUREOHPDGHVDOXGHVSHFtFRRGHODHQIHUPH- 4) Estimular la investigacin (causal, tecnolgi-
dad, para considerar a la sociedad como fuente FD\HYDOXDWLYDSDUDDSR\DUDODGHQLFLyQ
de explicacin para los problemas y para las so- de grupos y reas prioritarias en los niveles
luciones de salud, anticipando el conocimiento de prestacin de servicios; b) la seleccin y
GH ODV QHFHVLGDGHV LGHQWLFDQGR \ GHWHUPL- evaluacin de estrategias preventivas, cura-
nando las condiciones de riesgo y orientando WLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ\FODLGHQWLFD-
ODGHQLFLyQGHSULRULGDGHV\ODXWLOL]DFLyQGH cin de reas que requieren abordajes inter-
ORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV3RVHHHQGHQLWLYDOD sectoriales
capacidad de convertirse en un instrumento es-
WUDWpJLFRSDUDODSODQLFDFLyQ\SDUDODFRQGXF- Como se puede advertir, la mayora de es-
cin estratgica de los sistemas de salud. tas actividades son poco menos que transcen-
Este instrumento es as til para una gran di- dentales para el administrador de servicios,
versidad de profesionales y tcnicos del rea de hospitales y otras instituciones de salud o de
salud, no slo para los epidemilogos. Su inter- Sistemas Locales de Salud, Distritos y reas
disciplinariedad alcanza desde administradores programticas, aunque, como consecuencia de
\ SODQLFDGRUHV KDVWD LQWHJUDQWHV GH HTXLSRV una formacin de pregrado o posgrado (Cur-
de atencin primaria en Centros de Salud o sos de Administracin Hospitalaria) ligada a
profesionales de ejecucin y conduccin de los la Epidemiologa de las enfermedades infecto-
llamados servicios de salud. contagiosas no est en condiciones de utilizar
La moderna dimensin en la que se entien- los instrumentos y metodologas que la moder-
de debe ser visto este raciocinio o pensamiento na Epidemiologa ofrece en su apoyo. Por dar
epidemiolgico no es en s misma patrimonio un modesto ejemplo, pocos administradores y
de un especialista en Epidemiologa, bien sea auditores conocen que la Epidemiologa es
que stos cumplen tanto en los niveles cen- el sustrato disciplinario de las actividades de
trales como perifricos una tarea extremada- evaluacin de estructura, proceso y resultado,
mente importante, como se ver en el acpite propias de la auditora mdica y en general del
respectivo, y obliga a una capacitacin de todo PRQLWRUHRGHFDOLGDG\FRVWREHQHFLRHQWpU-
el equipo de salud, en general formado para la minos de salud.
Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico 59
6H DUPD SRU OR WDQWR TXH ORV SUREOHPDV Estos mtodos y tcnicas epidemiolgicas se
GH VDOXG VH KDQ PRGLFDGR SURIXQGDPHQWH ejecutan hoy con propuestas operativas relati-
buscando nuevas y ms amplias reas de cono- vamente sencillas, aplicables en las condicio-
cimiento epidemiolgico, en las que esta dis- QHVGHUHFXUVRVWpFQLFRV\QDQFLHURVH[LVWHQ-
ciplina puede hacer nuevas y trascendentales tes, utilizando, reforzando y complementando
contribuciones. los sistemas de informacin locales y centrales
Existen al respecto por lo menos cuatro reas ya existentes, pero incorporando un enorme
en franca expansin: poder analtico. As se han desarrollado como
se ver a propsito de los instrumentos de acti-
D3HUILOHV\IDFWRUHVGHULHVJRLQFOX\HQGR vidad epidemiolgica mtodos generales con
condiciones de vida herramientas de gran utilidad para la articula-
En el mbito de los SILOS Sistemas Locales cin de unidades de anlisis, variables e indica-
de salud y merced a los importantes cambios dores de diferentes niveles y para la integracin
econmicos y poltico-sociales y de la orga- de diferentes mtodos, cuantitativos y partici-
QL]DFLyQ QDQFLDPLHQWR \ DFFHVLELOLGDG D ORV pativos, en un mismo estudio.
servicios de salud, tanto en la promocin como
en la prevencin y reparacin, existe una ne- E3ODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
cesidad creciente de desarrollar procedimientos Es sta una de las reas donde el raciocinio
de evaluacin de la situacin de salud en rela- epidemiolgico puede realizar contribuciones
cin a las condiciones de vida de los diferentes trascendentales y brindar al administrador de
sectores de la poblacin. servicios locales extraordinarios resultados.
En este sentido se ha desarrollado enorme- La toma de decisiones sobre la estructura
mente la capacidad del sector para aplicar un de los servicios y el contenido de los progra-
enfoque epidemiolgico al conocimiento del mas ha sido tradicionalmente responsabilidad
estado de salud de la poblacin, con el propsi- de los niveles centrales de las instituciones
WRGHUHFRQRFHUSHUOHV\IDFWRUHVGHULHVJRHQ que conforman el sistema de salud y, en la ma-
unidades espacio-poblacionales cada vez ms yora de los casos, stas se toman sin la parti-
homogneas. cipacin activa de los niveles responsables de
Con todo hasta ahora el conocimiento y la la ejecucin de los programas. Estas decisio-
LQIRUPDFLyQ GLVSRQLEOHV QR KDQ VLGR VXFLHQ- QHV VXHOHQ UHIHULUVH VyOR D PRGLFDFLRQHV GH
tes, especialmente en el campo de los SILOS algunas normas de produccin de servicios y
para documentar las relaciones entre el deterio- a una nueva distribucin de los recursos exis-
ro de las condiciones de vida y de la cobertura WHQWHV VREUH OD EDVH GH GDWRV GHPRJUiFRV R
y accesibilidad a los sistemas de salud, por un de produccin de los servicios, o en respues-
lado, y la problemtica de salud/enfermedad ta a presiones ejercidas por algn grupo intra
por el otro. Por lo tanto han jugado un papel o extra-institucional, no guardando relacin
OLPLWDGRHQODWRPDGHGHFLVLRQHV\ODSODQLFD- con la real situacin de salud existente en las
cin de estas acciones de salud y bienestar, as reas-programa y mucho menos con las nece-
como en la evaluacin de su impacto. sidades de los grupos prioritarios.
(VWDUHDOLGDGFRQHUHXUJHQFLD\SULRULGDGHQ La base de estas conductas errneas se basa
los administradores de Hospitales y/o SILOS a en diagnsticos de situacin epidemiolgicos
la necesidad de implementar mtodos y tcnicas merced a tasas o indicadores generales (regio-
epidemiolgicas rpidas que permitan medir el nes, provincias, estados o pases) que no reve-
efecto de los cambios en diferentes grupos po- ODQ OD YDULDFLRQHV JHRJUiFDV \ VRFLDOHV TXH
EODFLRQDOHVEDMRVXUHVSRQVDELOLGDGLGHQWLFDQ- existen o pueden existir; muchos de estos datos
do sus problemas prioritarios y evaluando el re- son utilizados sin un anlisis crtico de sus sig-
sultado e impacto de las intervenciones, que para QLFDGRV\GHVXVGHWHUPLQDQWHV8QDVHOHFFLyQ
su solucin, implementa el sistema local a travs apropiada de indicadores que faciliten el juicio
de sus instituciones de salud. conciso, comprensible, oportuno y sensible de
60 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
Deterioro de las
Crisis econmica
condiciones
Evaluacin epidemiolgica
de salud y la utilizacin racional de los re- Este raciocinio epidemiolgico permite superar
cursos del sector el saber profesional ligado al qu hacer, qu no
,GHQWLFDUODViUHDVTXHUHTXLHUDQHOHVWDEOHFL- hacer y cmo hacer a nivel individual, agregando
miento o el fortalecimiento de la coordinacin el anlisis de las causas que predisponen y deter-
intersectorial para la solucin de los proble- minan los problemas a nivel de la comunidad y
mas de salud ODLGHQWLFDFLyQGHSREODFLRQHVHQULHVJRVHDpVWH
,GHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHLQ- biolgico, econmico o social; es decir, la iden-
vestigacin WLFDFLyQ GH ORV FRQMXQWRV VRFLDOHV H[SXHVWRV D
2) Conocimiento de la ocurrencia, distribucin riesgos diferenciales de enfermar, o morir o alte-
y determinantes de enfermedades, problemas rar su calidad de vida. En sntesis, que en relacin
\HYHQWRVGHVDOXGHVSHFtFRVFRQHOQGH con el sistema de servicios, la misin central de
establecer medidas apropiadas de interven- la Epidemiologa es producir el conocimiento que
cin y orientar la organizacin de programas permita profundizar la explicacin de los procesos
y servicios de salud de salud/enfermedad para facilitar la toma de de-
3) Deteccin e investigacin oportuna de situa- cisiones relacionadas con la formulacin de:
ciones de salud que requieran la aplicacin 1) polticas de salud
de medidas de control inmediatas 2) organizacin del sistema de servicios
4) Evaluacin del impacto de los servicios de sa- 3) atencin de la salud, destinada a problemas
lud y de las intervenciones sobre el ambiente y HVSHFtFRV
sobre el comportamiento individual y colecti-
vo con miras a su ajuste y reorientacin
5) Evaluacin de la tecnologa adecuada, con Bases del pensamiento epidemiolgico
HO SURSyVLWR GH LGHQWLFDU RSFLRQHV WHFQR-
lgicas efectivas y seguras, adecuadas a la En funcin de esta misin, la actividad del
realidad del pas pensamiento epidemiolgico tendr que estar
Captulo 3 La Epidemiologa aplicada a los servicios de atencin primaria de salud y la salud comunitaria 65
Condiciones de vida
y situacin de salud
Tecnologa
apropiada
Nuevos
indicadores
Diseo de estrategias de
prevencin (accin sobre causas)
Impacto de las
combinadas o no con estrategias
Modicables estrategias
de tratamiento
por el sector
- Identicacin de problemas y Validez de la
salud
grupos prioritarios identicacin
- Combinacin de recursos y
actividades preventivas y curativas
Figura 3.3 Tipos de accin y de investigacin sobre la base del anlisis de factores de riesgo (Tomado y
PRGLFDGRGH3ODXW
Transformar condicio-
Riesgo relativo nes de vida de grupos
de poblacin
programas
verticales
Intervencin
profesional y poca
comunitaria
Programas marginales, de
baja complejidad, costo y Servicios integrales para la
calidad para grupos promocin, defensa y
mayoritarios y empobrecidos restitucin de la salud y al
vs. Atencin a minoristas mejoramiento de las
con alta tecnologa, condiciones de vida.
costos y calidad.
Figura 3.4 Diferencias conceptuales entre los dos enfoques epidemiolgicos (tomado de Castellanos, 1987)
- Conviccin de que los servicios tienen poco en los servicios a una Epidemiologa aplica-
que ver con la salud pblica da, sino a una ms rentable Epidemiologa
- Especializacin cada da ms creciente de clnica, ligada al diagnstico y tratamiento
los servicios en la salud negativa, espe- GHSDWRORJtDV\QDQFLDGDPXFKDVYHFHVSRU
cialmente la de los ltimos perodos de la empresas farmacuticas
vida. Descreimiento de su intervencin en 'HVFUHLPLHQWRGHODHFDFLD\HFLHQFLDGHORV
el logro de una Salud positiva en trminos equipos interdisciplinarios de atencin prima-
de capacidad para funcionar, con mejor nu- ria y, por ende, de la cosmovisin integradora
tricin, mejores condiciones de trabajo y de que la Epidemiologa les puede aportar
vida, mayor oportunidad de descanso y re- - Reparos a la participacin comunitaria, y
creacin, niveles ms altos de educacin y como consecuencia de ello, descreimiento de
otros cambios sociales la utilidad de la Epidemiologa en los proce-
- Fracaso de los intentos de capacitacin de un dimientos pertinentes a la organizacin de la
epidemilogo puro y acadmico, pues lue- comunidad para su participacin en el proce-
go de su costosa formacin, no se dedican so de acceso a la salud y su conservacin
70 Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria
- Poco desarrollo de estudios que analicen co- - Aumento exagerado de los costos de aten-
bertura con igualdad de acceso y calidad a cin de la salud por la irracionalidad del
los servicios de salud mantenimiento de enfoques individualiza-
- Fracaso de algunos intentos de desarrollo epi- dos y por la incapacidad de dar base cient-
GHPLROyJLFRHQORVVHUYLFLRVTXHHQGHQLWL- FDDOHQWHQGLPLHQWRGHORVSUREOHPDVIDOWD
va terminaron reforzando una Epidemiologa de visin epidemiolgica de conjunto)
macro en los niveles centrales de conduccin - Los servicios en general no creen que tengan
- Ausencia de la enseanza de la Epidemio- competencia en la disminucin de las des-
loga en la currcula de grado y posgrado de igualdades sociales ante la salud y la mejora
profesionales de la salud no mdicos de la calidad de vida de la comunidad. No
,QVXFLHQWH OtQHD GH GHPDUFDFLyQ HQWUH OD existen estudios de escenarios para los pro-
Epidemiologa y las estadsticas vitales en blemas de salud a los que asisten
los mbitos de los servicios - Desinters en la evidente necesidad con-
- Algunas tcnicas parcializadas de la Epi- ceptual y econmica de reorientacin de los
demiologa clnica en los servicios condu- servicios y de la importancia de la investiga-
jo a un crecimiento activo de ordenadores cin epidemiolgica local en este objetivo,
y nmeros, invistindolos de un estatuto al incorporar el inters colectivo
FLHQWtFR FRQ FDUDFWHUtVWLFDV GH LQFXHVWLR- - Tener mayor capacidad de explicar a los me-
nabilidad, precisin, no ambigedad, uni- dios de prensa y a la comunidad, en palabras
versalidad, objetividad y realidad (poder de sencillas, lo que se investiga, an conservan-
los nmeros solos para revelar verdades) do y utilizando la prudencia y la cautela
- Ausencia de transformacin de los programas - Eliminacin de lo discursivo y conservacin
de los cursos de Epidemiologa en una prctica de los objetivos esenciales de servicio a la
real integrada de los servicios de salud, inclu- comunidad
\HQGRODSUiFWLFDWHyULFD\WpFQLFDODLGHQWL- - Decisiones administrativas peligrosas para
cacin de problemas de salud a nivel colectivo, la salud y bienestar de la poblacin, por par-
su observacin y descripcin, explicacin y tir de conocimientos epidemiolgicos parce-
proposicin de intervenciones y evaluacin ODGRVHLQVXFLHQWHV
CAPTULO 4
La Epidemiologa como instrumento
para la adopcin de decisiones en el
nivel local y la comunidad
o situacional, para luego aplicar los instrumen- - Objetivos y planes de accin nacionales, loca-
tos y mtodos epidemiolgicos que monitoreen les y comunitarios, actualizados sistemtica-
las etapas de programas y actividades y la eva- mente y que la poblacin pueda comprender
OXDFLyQQDOGHLPSDFWR\UHVXOWDGR (VSHFLFDFLyQ GH ODV DFFLRQHV TXH GHEHQ
La aplicacin potencial de la Epidemiologa correr a cargo de los servicios de salud or-
en la toma de decisiones a nivel local puede ganizados, de los grupos comunitarios y me-
sintetizarse en los siguientes acpites: diante la colaboracin intersectorial
- Orientacin general de las polticas de de- - Normas por las que se rijan la accin sani-
sarrollo de la salud, plasmadas en los docu- taria y su gestin, juntamente con procedi-
mentos apropiados de poltica pblica mientos prcticos que orienten los procesos
2ULHQWDFLyQHVWUDWpJLFDTXHLQGHQWLTXHGHPD- clnicos, de informacin y de gestin
nera realista los objetivos y prioridades del pro- - Posibilitar una comprensin clara por parte
grama organizacional, las responsabilidades de de todos los agentes de sus respectivas res-
los organismos sectoriales y de otro tipo, el uso ponsabilidades y del lugar que les corres-
de una tecnologa apropiada y la distribucin en ponde en el servicio y en el sistema
fases de la ejecucin y las operaciones - Lograr la participacin activa de la comu-
- Movilizacin y asignacin racional de los re- nidad, apoyada por los servicios de salud,
FXUVRVQDQFLDGRVFRQSDUWLFLSDFLyQS~EOLFD conforme a polticas y procedimientos ex-
y privada, y vigilancia de su utilizacin plcitos
Planicacin local de
base epidemiolgica
conicto
Evaluacin permanente Evaluacin de la ecacia,
de la situacin de salud efectividad, eciencia de
de grupos sociales las decisiones
Espacio de consenso
entre grupos sociales
Diferentes condiciones
de vida y aspiraciones Comunidad
sociales
incertidumbre
Instrumentos
y mtodos
epidemiolgicos
Programacin Actividades
local en salud Cambios en la en salud
planicacin
Estrategia normativa
Escenarios Sistemas de
tctico operativa
informacin
Mapas Indicadores
inteligentes de salud
Impacto de los
Condiciones de
cambios
Condiciones salud
socioeconmicos
de vida Proceso de
y de las acciones
salud/
de desarrollo
enfermedad
social
Indicadores de
mediano plazo Capacidad y
sensibilidad
Tendencia de
Dinmica Acciones
largo plazo
reproductiva de salud y
bienestar
GRUPOS
Impacto en grupos especcos
PROBLEMAS Poblaciones en unidades
de tiempo y lugar
aCCIONES
Sistema de
evaluacin
y monitoreo
Nivel nacional Procesos
provincial y generales de
municipal la sociedad
reproduccin
Proceso de
Problemas Problemas Problemas Cruce y anlisis
conceptuales metodolgicos tcnicos de datos que ya
existen Condiciones
de vida Sociedad
individuales y colectivas
(Nuevo nivel
de anlisis)
Determinaciones
Revisin de
indicadores
Estudio de
indicadores
Problemas de
salud -
enfermedad
Salud Salud Nivel peculiares de
negativa positiva local cada grupo
poblacional
Figura 4.4 Factores involucrados en la problemtica de los instrumentos epidemiolgicos en el nivel local
reas de investigacin
epidemiolgicas para la
toma de decisiones en el
nivel local
/ Procesos biolgicos
/ Procesos ecolgicos
Hospital base
Centros
de salud
Actividades
extramurales
Distrito de salud
rea programtica
Actividades o servicios
2.2 Porcentaje de poblacin con servicio de Indicadores de salud global o de salud positiva
evacuacin de excretas - Indicador general de Grogono y Woodgate
2.3 Condiciones sanitarias de las viviendas (1971)
2.4 Contaminacin atmosfrica - ndices ADL (Katz, 1970; Dunt, 1980)
2.5 Condiciones sanitarias de los lugares de - Indicadores de salud fsica (Belloc, 1971)
trabajo - Indicadores de salud mental (Berkmann,
3. Sobre actividades y servicios sanitarios 1971)
3.1. Nmero y distribucin del personal sa- - Indicador global de Breslow (1972)
nitario. Tipos de asistencia (seguridad so- - Indicador de salud social (Renne, 1974)
cial), nmero de camas hospitalarias y - Anlisis de Ridits (UHODWLYHWRDQGLGHQWLHG
distribucin. distribution, 1971)
3.2. Grado de formacin y especializacin del - Cadenas de Markow (Chiang y Cohen)
personal sanitario. Utilizacin de servicios - ndices SIP (6LFNQHVV,PSDFW3UROH Berg-
sanitarios ner, 1976, 1979)
- ndice de salud global de Jeniceck (1977,
&RQFHSWRGHPRUELOLGDGDPSOLDGDRH[WHQGLGD 1979)
indicadores derivados de este concepto - Indicadores de bienestar (IWB) (Patrick,
- Morbilidad comunicada: Medida para la de- 1973)
manda de atencin de salud - ndice de salud subjetiva e incapacidad
- Morbilidad diagnosticada: Objetivada por (Lenn, 1980)
las tcnicas de la ciencia mdica - Indice de salud subjetiva (Hunt, 1981)
- Morbilidad comportamental: Consecuencias - Encuestas de salud por entrevista (Kroeger,
sociales, invalideces, absentismo laboral 1983)
Fonoaudiologa
Salud
Congreso CIDES escolar
Arg. Epi Orientacin Vocacional
25 21r 21v
Sistema de Psicopedagoga
informacin VIGI - A REMEDIAR
en salud Odontologa
MAT - INF PROAPS
Grupo de trabajo
en Epidemiologa Sld Rep y Pr Suicidios o
R Autoagresin
APQ
Ef Desconc PROM
Anlisis de Part Com Adicciones
situacin local PROT
Ref y CRef
en salud Violencia familiar y
AP
Maltrato de menores
Sld R y Pc Rp Inmunizaciones
ROTE - A ve Sld escolar Trastornos de la
Vig Epi Odontologa Alimentacin
BaCUP
Salud materno- Sld M infantil Rd Sld mental (Bulimia y anorexia)
Apoyo
infanto-juvenil Plan Med Cabc
nutricional Zoonosis
SIDA Ed Sx Adult. mayores Rd de chagas
Adolescencia TBC
Sld de barrio
Capacitacin
Adultos Vig nutricional
mayores
Comunidad segura
17 MC CMB 26
y saludable
Grado
Investigacin - Accciones,
Biotica y publicaciones
Agentes de salud
Chagas
UBA Capacitacin Salud ambiental
y docencia
BARCELO
USAL Educacin para la salud
ECES Inv S.S.S. Biotica Revistas Libros
en Sp y Epi Epi Accidentes y
Educacin continua Hosp
Posgrado Alerta bibliogrca Coop catstrofes
AMA
UBA Nutricin
USAL Internacional
UCES Zoonosis
CAECE
UCA
Int. Reyrson
0ROFUNDIDAD 'ENERALIDAD
%STUDIOS
DE CORTE TRANSVERSAL
(ISTORIA DE VIDA
ANAMNESIS
%STUDIO DE CASOS
CLNICOS
%STUDIOS
ECOLGICOS
%STUDIO DE GRUPOS O
SUBGRUPOS CASUSTICA
$ESCONTROL #ONTROL
2EAL !RTIFICIAL
4OTALIZADO &RAGMENTADO
%STUDIO DE COHORTE
CASOS Y CONTROLES
%XPERIMENTACIN
3IMULACIN O
!BIERTO #ERRADO
%STUDIO DE
MODELAJE
Figura 5.1 'LVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQVHJ~QODySWLFDGH1DRPDUGH$OPHLGDOKR
daje. La segunda estrategia es la del estudio les del polo de la realidad, al alejarlos de una
de casos. La tercera estrategia consiste en el poblacin de referencia, fragmentndolos por
estudio de grupos y subgrupos. Este tipo tam- un atributo que se llamar variable dependien-
bin se denomina estudio de casustica o de te, distinguiendo grupos de enfermos y grupos
serie clnica. El repertorio de la Epidemiologa de sanos. En esa estrategia de investigacin,
convencional contempla estudios ecolgicos, otras variables sern controladas por diseo
encuestas tipo corte transversal, estudios de o por anlisis, y con ello el estudio se torna,
casos y controles y estudio de cohortes. Esos hasta cierto punto, cerrado. En comparacin,
diseos corresponden al rea central del esque- estudios ecolgicos o de prevalencia, relativa-
ma. Quiz el estudio ecolgico tiene tendencia PHQWH PiV VXSHUFLDOHV VH EDVDQ HQ XQD SR-
a un abordaje macro, una aproximacin ms blacin que est en su ambiente.
totalizada, abierta, real y descontrolada que la Las consideraciones sobre eleccin del
de los otros. Investigaciones que producen un diseo son un paso importante para la inves-
abordaje instantneo de la situacin de salud tigacin. ste consiste en un modelo expli-
de un grupo o comunidad, como los estudios cativo para vincular rdenes de fenmenos
seccionales o de corte transversal, se ubican en e implica una estrategia para el anlisis. Los
el centro del esquema. Se aprecian los diseos diseos facilitan la tarea epidemiolgica, a
de cohortes como los nicos capaces de produ- QGHTXHVHSXHGDGDUUHVSXHVWDDODVKLSyWH-
cir estimaciones de incidencia, al tiempo que, sis planteadas, con mximo rigor y economa
para estudiar las asociaciones entre enferme- de esfuerzos.
dades raras y determinados atributos, se pre- Un diseo se concibe y se ejecuta en forma
HUHHOGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVYpDVHPiV GHOLEHUDGD\HVSHFtFDSDUDUHFDEDUODHYLGHQ-
adelante). Un estudio de casos y controles, por cia emprica relacionada con la hiptesis que se
GHQLFLyQVHOLPLWDDORVVXMHWRVSDUWLFLSDQWHV desea comprobar. Seala la direccin a seguir
y busca un grupo control para sus casos, mien- para la recoleccin, elaboracin, y anlisis de
tras que un estudio de cohortes se restringe a datos. Un buen diseo orienta la seleccin de
los subgrupos expuestos y no expuestos. Tales determinadas pruebas estadsticas de anlisis
restricciones apartan los estudios longitudina- de datos.
Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica 85