SISTEM PERNAFASAN

Konsep Utama
1. Karena insuflasi menghindari kontak langsung dengan pasien, tidak ada
gas-gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika aliran cukup tinggi.
Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik insuflasi ini, bagaimanapun,
dan gas yang diinspirasi mengandung udara atmospher yang tidak dapat
diperkirakan jumlahnya.
2. Pipa saluran pernafasan yang panjang dengan compliance yang tinggi
meningkatkan perbedaan antara volume gas yang dihantarkan ke sirkuit oleh
kantong reservoir atau ventilator dengan volume sebenarnya yang
dihantarkan ke pasien.
3. Katup APL(Adjustable pressure limiting) harus terbuka penuh selama
ventilasi spontan, sehingga tekanan sirkuit tetap diabaikan sepanjang
inspirasi dan ekspirasi.
4. Karena fresh gas flow sama dengan ventilasi semenit adalah cukup untuk
mencegah rebreathing, maka bentuk mapleson A merupakan sirkuit
Mapleson yang paling efisien untuk ventilasi spontan.
5. Sirkuit Mapleson D efisien selama ventilasi yang dikontrol, karena fresh gas
flow mendorong udara alveolar keluar dari pasien dan menuju katup
APL(Adjustable pressure limiting).
6. Soda lime kering, akan mengabsorbsi dan menurunkan kadar anestesi
volatile. Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh barium
hydroksida lime yang kering ke satu tingkatan tertentu yang dapat
menyebabkan karbon monoksida beracun ang bermakna secara klinis.
7. Malfungsi kedua katup unidirectional dalam sistem circle dapat
menyebabkan rebreathing dari CO2, yang menghasilkan hiperkapnia.
8. Dengan adanya absorber, sistem circle mencegah rebreathing dari CO2
pada fresh gas flow yang diperkirakan rendah (Fresh Gas Flow 1 lt) atau
bahkan pada fresh gas flow yang sama dengan pengambilan gas-gas
anestesi dan O2 oleh pasien dan circuit itu sendiri (anesthesi closed system).
9. Karena katup unidirectional, perlengkapan dead space dalam sistem circle
dibatasi ke area distal pada tempat dimana gas inspirasi dan ekspirasi
bercampur di Y piece. Tidak seperti sirkuit mapleson, panjang pipa
pernafasan yang pada sistem circle tidak secara langsung mempengaruhi
dead space.
10. Fraksi oksigen yang diinspirasi (FiO2) dihantarkan oleh resusisitator sistem
pernafasan ke pasien berbanding lurus dengan konsentrasi O 2 dan flow rate
udara campuran yang disuplai ke resusitator (biasanya 100%) dan
berbanding terbalik dengan ventilasi semenit yang dihantarkan ke pasien.

Sistem pernafasan menyediakan saluran akhir untuk penghantaran gas-gas

anestesi kepada pasien. Sirkuit pernafasan menghubungkan pasien dengan
mesin anestesi (gbr 3-1). Banyak modifikasi pada bentuk sirkuit yang sudah
dikembangkan, masing-masing dengan tingkatan yang bermacam-macam dan
efisien, confienience dan kompleks. Pada bab ini mengulang kembali hal-hal
yang paling penting dalam sistem pernafasan : insuflasi, draw over, sirkuit
Mapleson, sistem lingkar dan sistem resusitasi.

Sebagian besar sistem tradisional mencoba mengklasifikasikan sistem

pernafasan buatan dengan menghubungkan aspek fungsional (seperti tingkat
rebreathing) dengan karakteristik secara fisik (seperti adanya katup
unidirectional). Karena hal ini masih merupakan pengklasifikasian yang
kontradiksi / bertentangan (seperti open, closed, semi-open,semi-closed)
cenderung mengakibatkan kebingungan berupa mengerti, jadi hal ini tidak
dibahas dalam diskusi ini.

INSUFLASI
Bentuk insuflasi biasanya merupakan hembusan gas-gas anesthesi
melintasi wajah pasien, walaupun insuflasi dikategorikan sebagai sistem
pernafasan, alat ini merupakan teknik yang lebih baik yang dianjurkan yang
dapat mencegah hubungan langsung antara sirkuit pernafasan dengan jalan
nafas pasien. Karena anak-anak sering menolak, tidak tahan penggunaan face
mask atau iv line, insuflasi adalah yang tepat sewaktu menginduksi anak-anak
dengan anasthesi inhalasi (gbr 3-2). Alat ini juga berguna dalam situasi lain
dengan baik. Akumulasi CO2 dibawah kepala dan leher berbahaya pada
pembedahan ophtalmic yang dilakukan dengan anesthesi lokal. Insuflasi O 2 dan
udara melintasi wajah pasien pada aliran yang tinggi (> 10 lt/menit) untuk
mencegah akumulasi CO2 ini (gbr 3-3).

Karena insuflasi mencegah kontak langsung yang berlebihan dengan

pasien, tidak ada gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika alirannya cukup
tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas yang dihirup
mengandung juga sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi. Insuflasi
dapat juga digunakan untuk mempertahankan oksigenasi arterial selama periode
apnea yang singkat (seperti pada bronchoscopy; lihat bab 39). O 2 tidak
dihembuskan gas-gas melintasi wajah pasien, tetapi diberikan langsung ke
dalam paru-paru melalui sebuah alat yang dimasukkan ke dalam trakea.

ANESTESIA OPEN DROP

Walaupun anesthesia open drop tidak digunakan dalam mesin modern,
sejarahnya akan dibahas secara singkat dalam bab ini. Volatile anesthesia
sebagian besar biasanya eter atau halothane diteteskan diatas gauze-mask
(schimmelbusch mask) yang dikenakan pada wajah pasien. Ketika pasien
menghirup, udara melewati gauze, mengeluarkan uap air, dan membawa efek
anesthesi konsentrasi tinggi ke pasien. Penguapan ini menurunkan temperatur /
suhu masker, menghasilkan pengembunan yang lembab dan penurunan tekanan
uap air anesthesi (tekanan uap air sebanding dengan temperatur/suhu)
Bentuk modern dari anesthesia open drop merupakan alat
penguap/vaporizer yang tergantung pada usaha nafas pasien untuk menghirup
udara melalui ruang penguapan. Teknik ini kemungkinan digunakan pada lokasi
atau situasi dimana gas medical yang diperlukan tidak tersedia (seperti negara
yang sedang berkembang, medan perang).
ANESTHESIA DRAW OVER
Alat draw over memiliki sirkuit non rebreathing yang menggunakan udara
ambient sebagai pembawa gas/udara, meskipun suplemen O 2 dapat digunakan
jika tersedia, walaupun alat ini sederhana, uap air yang dihirup dan CO2 dapat
diprediksi dan dikontrol. Alat ini cocok dengan sambungan dan peralatan yang
memberikan IPPV dan passive scavenging sebaik dengan continuous positive
airway pressure (CPAP) dan positive end-expiratory pressure (PEEP).
Dalam aplikasi dasar alat ini (gbr 3-4) udara ditarik melalui alat penguap /
vaporizer tekanan rendah sepanjang pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan
menghirup udara kamar dan volatile, obat-obat halogen (nitrous oxida tidak
pernah digunakan dengan alat draw over) sering menunjukkan saturasi O 2
(SpO2) < 90%, situasi ini diatasi dengan IPPV, tambahan O 2 atau keduanya. FiO2
dapat ditambahkan dengan menggunakan pipa open-ended reservoir kira-kira
400 cc, diletakkan pada T-piece pada ujung atas vaporizer. Melalui klinis,
banyaknya tidal volume dan respiratory rate, flow rate O 2 dari 1 lt/menit
memberikan FiO2 3040% atau dengan 4 lt/menit FiO 2-nya 60-80%. Ada
beberapa jenis sistem draw over komersil yang tersedia (table 3-1)
Keuntungan terbesar dari sistem draw over ini adalah kesederhanaan alat
ini dan mudah dipindahkan/portable. Ada banyak juga kerugiannya. Karena tidak
adanya kantong reservoir, kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai dengan
baik selama nafas spontan. Adanya katup non rebreathing, katup PEEP dan filter
sirkuit dekat kepala pasien, membuat teknik ini kaku untuk digunaan pada
pembedahan kepala, leher dan kasus pediatrik. Jika kepala diberi tirai, katup non
rebreathing sering tertutup dengan penuh.
 SIRKUIT MAPLESON
Sistem insuflasi dan draw over mempunyai sebagian kerugian,
konsentrasi gas/udara inspirasi yang kontrolnya tidak baik dan kedalaman
anesthesia, ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi, tidak
ada penyimpanan panas udara yang diekspirasi atau kelembaban, managemen
airway yang sulit selama pembedahan kepala dan leher, dan membuat polusi di
ruang operasi dengan sejumlah besar volume gas sisa.
Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah diatas dengan
menggabungkan komponen tambahan (breathing tube, fresh gas inlet, katup APL
dan kantong reservoir) ke dalam sirkuit pernafasan. Lokasi relatif dari komponen
ini menunjukkan penampilan sirkuit dan dasar klasifikasi Mapleson (tabel 3-2).
Table 32. Classification and Characteristics of Mapleson Circuits.

Required Fresh
Gas Flows

Maples Other Configuration1 Spontane Controll Comments

on Names ous ed
Class

A Magill Equal to Very Poor choice during controlled

attachme minute high and ventilation. Enclosed Magill
nt ventilation difficult system is a modification that
( 80 to improves efficiency. Coaxial
mL/kg/min predict Mapleson A (Lack breathing
) system) provides waste-gas
scavenging.

B 2 x minute 22 x
ventilation minute
ventilatio
n

C Waters' 2 x minute 22 x
to-and-fro ventilation minute
ventilatio
n

D Bain 23 x 12 x Bain coaxial modification: fresh

circuit minute minute gas tube inside breathing tube
ventilation ventilatio (see Figure 37).
n
E Ayre's T- 23 x 3x Exhalation tubing should provide
piece minute minute a larger volume than tidal
ventilation ventilatio volume to prevent rebreathing.
n (I:E Scavenging is difficult.
=1:2)

F Jackson- 23 x 2x A Mapleson E with a breathing

Rees' minute minute bag connected to the end of the
modificati ventilation ventilatio breathing tube to allow
on n controlled ventilation and
scavenging.

Komponen Sirkuit Mapleson

A. Breathing tube / pipa pernafasan
Pipa pernafasan yang bentuknya berombak ombak terbuat dari karet
(dapat digunakan lagi) atau plastik (disposible) yang menghubungkan komponen
sirkuit Mapleson ke pasien (gbr 3-5). Pipa yang diameternya besar (22 mm)
membuat tahanan pathway yang rendah dan potensial reservoir untuk gas-gas
anesthesi. Untuk meminimalkan kebutuhan aliran udara segar / fresh gas,
volume pada pipa pernafasan pada kebanyakan sirkuit Mapleson harus
sekurang-kurangnya sama besar dengan tidal volume yang dihasilkan pasien.
Compliance dari pipa pernafasan / sebagian menunjukkan compliance sirkuit
(compliance didefinisikan sebagai perubahan volume yang dihasilkan oleh
perubahan).
Pipa pernafasan yang panjang dan compliance yang tinggi meningkatkan
perbedaan antara volume gas/udara yang dialirkan ke sirkuit oleh kantong
reservoir atau ventilator dan volume yang sebenarnya diberikan ke pasien.
Sebagai contoh, jika breathing sirkuit dengan compliance 8 ml/cm H 20 yang
diberi tekanan udara selama pemberian tidal volume 20 cmH20, 160 tidal volume
akan hilang di sirkuit. 160 cc ini menggambarkan kombinasi / gabungan dari
tekanan gas dan pengembangan pipa pernafasan. Hal ini merupakan
pertimbangan yang penting pada banyak sirkuit dalam hal pemberian tekanan
positif pada ventilasi melalui pipa pernafasan (mis, system lingkar).

Fresh Gas Inlet

Gas-gas (anesthesia dengan O2 atau udara) yang berasal dari mesin anesthesia
yang berkelanjutan masuk ke sirkuit melalui fresh gas inlet. Seperti yang dibahas
di bawah ini, posisi tertentu dari komponen ini adalah kunci untuk membedakan
faktor pada penampilan sirkuit Mapleson.

Adjustable Pressure Limiting Valve / Katup APL (Pressure-Relief valve,

Pop-Off Valve)
Ketika gas anesthesia masuk ke sirkuit pernafasan, tekanan akan naik jika gas
yang masuk lebih besar dari gabungan gas yang diambil pasien dan sirkuit.
Aliran gas dapat keluar dari sirkuit jika tekanan melebihi batas tekanan melewati
katup APL. Katup APL harus benar-benar terbuka selama ventilasi spontan agar
sirkuit menekan sisa-sisa gas yang tidak berarti sepanjang inspirasi dan
ekspirasi. Ventilasi assisted dan ventilasi yang dikontrol memerlukan tekanan
positif selama inspirasi untuk mengembangkan paru-paru. Penutupan sebagian
dari katup APL membatasi gas keluar memberikan tekanan positif selama
kompresi kantong reservoir.

Kantong Reservoir / Reservoir Bag / Breathing Bag

Kantong reservoir berfungsi sebagai reservoir dari gas anestesi dan metoda
untuk menggerakkan ventilasi tekanan positif. Alat ini didesain sedemikian rupa
untuk meningkatkan compliance dengan maksud agar volumenya meningkat.
Ada 3 fase yang berbeda dari pengisian kantong reservoir yang dapat diketahui
(gbr 3-6). Setelah tercapai kapasitas 3 liter dari reservoir dewasa (fase 1),
tekanan naik secara cepat sampai ke puncak (fase II), selanjutnya volume
meningkat mengakibatkan plateau ataupun sedikit penurunan pada tekanan
(fase III). Efek dari batas maksimal ini membantu mencegah paru-paru pasien
melawan tekanan airway yang tinggi jika katup APL secara tidak sejajar pada
posisi tertutup sementara fresh gas mengalir ke dalam sirkuit.

Karakteristik penampilan sirkuit Mapleson

Sirkuit Mapleson itu kecil, murah dan gampang. Efisiensi sirkuit pernafasan
diukur dari aliran fresh gas yang dibutuhkan untuk mengeluarkan sebanyak
mungkin gas CO2 yang diekspirasi. Karena tidak ada katup yang unidirectional
atau penyerapan CO2 dalam sirkuit Mapleson atau CO2 absorber dalam sirkuit
Mapleson, rebreathing dicegah dengan melepaskan gas yang dikeluarkan
melalui katup APL sebelum inspirasi, biasanya ada beberapa gas yang dihirup
kembali pada beberapa sirkuit Mapleson.
Untuk meminimalkan rebreathing, dibutuhkan aliran fresh gas yang tinggi ....

Periksa kembali gambar sirkuit Mapleson A pada gambar 3-5

Selama nafas spontan, gas/udara yang berasal dari alveolar mengandung CO 2
yang akan dikeluarkan ke dalam breathing tube atau secara langsung keluar
melalui katup APL. Sebelum terjadi inhalasi, jika aliran fresh gas melebihi
ventilasi semenit alveolar, perpindahan fresh gas akan memaksa sisa gas/udara
alveolar di dalam breathing tube untuk keluar dari katup APL. Jika volume dalam
breathing tube sama dengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi
selanjutnya akan berisi hanya fresh gas. Karena jika aliran udara segar sama
dengan minute ventilasi cukup untuk mencegah rebreathing, bentuk Mapleson A
merupakan sirkuit Mapleson yang efisien untuk nafas spontan.
Tekanan positif selama ventilasi dikontrol, membutuhkan katup APL yang tertutup
sebagian. Walaupun beberapa alvelar dan udara segar keluar melalui katup
sewaktu inspirasi, tidak ada gas yang dikeluarkan sewaktu ekspirasi. Sebagai
hasilnya, aliran fresh gas yang sangat tinggi (lebih besar dari 3x minute ventilasi)
yang dibutuhkan untuk mencegah rebreathing dengan sirkuit Mapleson A
sewaktu nafas dikontrol.
Dengan mengubah posisi katup APL dan fresh gas inlet mengubah bentuk
Mapleson A ke dalm sirkuit Mapleson D (tabel 3-2).
Sirkuit Mapleson D ini merupakan sirkuit yang efisien sewaktu nafas dikontrol,
karena aliran fresh gas memaksa udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah
katup APL. Sehingga dengan mudah komponen berpindah.
Sirkut Bain merupakan modifikasi yang popular dari sistem Mapleson D yang
menggabungkan tubing fresh gas inlet ke dalam breathing tube (gbr. 3-7).
Modifikasi ini mengurangi bagian terbesar sirkuit dan menahan panas dan
kelembaban yang lebih baik dari sirkuit Mapleson D sebagai hasil dari
pemanasan sebagian dari gas ispirasi dengan cara countercurrent exchange
dengan pemanas gas-gas yang dikeluarkan.
Kerugian dari koaksial sirkuit ini adalah kemungkinan tertekuk atau lepas dari
tubing fresh gas inlet. Jika tidak dikenal, kecelakan lain dapat mengakibatkan
rebreathing gas yang dikeluarkan secara signifikan.

SISTEM CIRCLE
Walaupun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kerugian dari insuflasi
dan sistem draw-over, aliran fresh gas yang tinggi diperlukan untuk mencegah
rebreathing mengakibatkan pembuangan zat anesthetic, polusi di lingkungan
kamar operasi dan hilangnya panas pada pasien dan kelembaban (tabel 3-3).
Dalam sebuah percobaan untuk menghindari masalah ini, sistem circle
menambahkan lebih banyak komponan ke dalam sistem pernafasan.

Komponen Sistem Circle

A. Absorbent/Penghisap CO2
Rebreathing gas alveolar menghemat panas dan kelembaban. Walau
bagaimanapun, CO2 yang terkandung di dalamgas exhale harus dikeluarkab
untuk mencegah hypercapnia. Secara kimia CO2 bergabung dengan air untuk
membentuk asam karbonat. Penghisap CO2 (seperti kapur soda atau kapur
barium hidoksida) berisi garam hidroksida yang sapat menetralisir asam
karbonat (tabel 3-4).
Hasil akhir reaksi ini termasuk panas (panas dari proses netralisasi), air, dan
kalsium karbonat. Kapur soda merupakan penghisap yang lebih biasa digunakan
dan mampu menghisap hingga 23 liter CO2/100 gr.

Reaksinya adalah sebagai berikut :

CO2 + H2O H2CO3

H2CO3 2NaOH NaCO3 + 2H2O + panas/energi

(reaksi cepat)

NaCO3 + Ca(OH)2 CaCO3 + 2NaOH

(reaksi lambat)
Catatan bahwa air dan sodium hidroksida awalnya dibutuhkan diregenerasi.
Perubahan warna dari indikator PH yang dicelup (spt. Ethyl violet) dengan
meningkatkan konsentrasi ion hidrogen tanda penyerapan exhaustion (tabel 3-5).
Penghisap harus dipindahkan ketika 50 70 % warna telah berubah. Walaupun
granule-granule telah habis mengkin kembali ke warna aslinya jika dihentikan,
tidak ada pemulihan kembali yang berarti dari kapasitas absorbsi yang terjadi.
Ukuran granule-granule merupakan kompromiantara area permukaan absorbtif
yang lebih tinggi dari granule-granule yang kecil dan tahanan yamglebih rendah
terhadap aliran gas dari granule-granule yang lebih besar. Garam hidroksida
dapat mengiritasi kulit dan membran mukosa, meningkatkan kekerasan kapur
soda dengan menambah silica meminimalkan reaksi inhalasi debu sodium
hidroksida. Karena barium hidroksida menggabungkan air kedalam strukturnya
(air dari kristalisasi), kapur barium ini cukup keras tanpa silica.
Penambahan air ditambahkan pada kedua tipe penghisap ini selama
pengemasan untuk memberikan kondisi yang optimal selama pembentukan
asam karbonat. Kapur soda yang biasa dijual memiliki air yang berisi 14-19 %.
Penghisap granule-granule dapat menghisap dan akhirnya melepaskan sejumlah
volatile anesthetic. Properti ini dapat bertanggung jawab untuk induksi yang
ditunda atau keadaan emergensi. Kapur soda yang lebih kering lebih mungkin
lagi kapur soda ini akan mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthetic.
Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium
hidroksida yang kering menjadi beberapa derajat yang dapat menyebabkan
karbon monoksida menjadi baracun secara klinis.
Penghisap karbon dioksida yang baru berisi calcium hidroksida dan kalsium
chlorida (dengan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone yang ditambahkan untuk
meningkatkan kekerasan) sudah dikembangkan. Penghisap ini (amsorb) memiliki
kelambanan daripada kapur soda atau kapur barium hidroksida, menghasilkan
penurunan yang sedikit dari volatile anesthetic (spt. Sevoflurane ke dalam bahan
campuran A atau desflurane kedalam karbon monoksida ; lihat bab 7).

B. Absorber Karbon Dioksida

Penghisap granule-granule diisi dalam satu atau dua tromol yang pas dan
sempit antara bagian atas dan dasar. Uniy ini disebut sebuah absorber (gbr. 3-8).
Walaupun besar sekali, tromol ini dapat memuat lebih komplit absorbsi CO2,
sedikit absorbent yang berubah, dan menurunkan tahanan aliran udara/gas.
Untuk memastikan absorbsi yang komplit, tidal volume yang dihasilkan pasien
seharusnya tidak melebihi rongga udara antara penghisap granule-granule, yang
mana hitungan kasarnya sama dengan 50 % dari kapasitas absorber.
Indikator warna dimonitor melalui dinding absorber yang transparan.
Pembuangan absorbent secara khusus terjadi pertama di mana gas dikeluarkan
masuk ke absorber dan sepanjang dinding bagian dalam yang tipis pada tromol.
Menyalurkan melalui area dari granule yang penuh diminimalkan dengan sistem
baffle. Perangkap di bagian bawah absorber mengumpulkan debu dan
melembabkan. Absorber yang terbaru digunakan hingga CO2 ditemukan didalam
gas pada monitor gas anesthetic, di mana waktu tromol dipindahkan.
C. Katup Unidirectional
Katup Unidirectional yang fungsinya sebagai katup pengecek, berisi
keramik atau piringan mika letaknya horizontal di atas tempat letaknya katup
(gbr. 3-9). Meneruskan aliran memindahkan piringan ke atas, mengizinkan gas
untuk diteruskan melewati sirkuit. Sebaliknya aliran mendorong piringan
melawan tempat piringan itu sendiri, mencegah refluks. Ketidakmampuan katup
biasanya menyebabkan piringan lengkung atau ketidakteraturan tempat piringan
itu. Katup ekspirasi terbuka terhadap kelembaban gas alveolar. Inhalasi
membuka katup inspiratori, mengizinkan pasien untuk menghirup udara segar
campuran dan gas yang dikeluarkan yang telah melewati absorber CO2 secara
bersamaan, katup ekspiratori menutup untuk mencegah gas yang
dikeluarkan/gas exhale dihirup kembali yang masih mengandung CO2. Aliran
gas berikutnya menjauh dari pasien selama exhalasi membuka katup ekspiratori.
Gas ini dikeluarkan melalui katup APL atau dihirup kembali oleh pasien setelah
melalui absorber. Penutupan katup inspiratori selama exhalasi mencegah gas
ekspiratori bercampur gas/udara segar di percabangan inspiratori. Malfungsi
katup unidirectional lain dapat mengizinkan penghirupan kembali CO2,
mengakibatkan hypercapnia.

Optimasi Bentuk Sistem Circle

Walaupun komponen utama dari sistem circle (katup unidirectional, fresh gas
inlet, katup APL, absorber CO2 an reservoir bag) dapat ditempatkan di beberapa
susunan/bentuk, susunan berikutnya diistimewakan (gbr. 3-10) :
Katup unidirectional secara relatif dekat ke pasien untuk mencegah aliran
balik ke dalam percabangan inspiratory jika sirkuit bocor. Akan tetapi,
katup unidirectional ini tidak diletakkan di Y-piece, sehingga hal ini
membuat katup sulit untuk menegaskan orientasi tepat dan fungsi intra
operatif.
Fresh gas inlet diletakkan antara absorber dan katup inspiratori.
Menempatkan fresh gas inlet ini ke hilir /jauh dari katup inspiratori akan
mengizinkan fresh gas melewati pasien selama exhalasi dan dibuang.
Udara/gas segar dimasukkan antara katup ekspiratori dan absorber akan
ditambah air untuk gas yang disirkulasi lagi. Lebih lanjut lagi, inhalasi
anesthetic mungkin diabsorbsi atau dilepas oleh granule kapur soda,
hingga memperlambat induksi dan emergensi.
Katup APL seharusnya ditempatkan dengan segera sebelum absorber
menghemat kapasitas absorbsi dan meminimalkan pelepasan udara/gas
segar.
Tahanan untuk ekspirasi diturunkan dengan cara menempatkan reservoir
bag di percabangan ekspiratori. Tekanan kantong selama nafas dikontrol
akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, menyimpan
absorbent.
Karakteristik Sistem Circle
A. Syarat Fresh Gas
 Dengan sebuah absorber, sistem circle mencegah penghirupan kembali
CO2 pada aliran fresh gas renadh yang diperkirakan rendah ( 1 lt) atau pun
aliran fresh gas sama denagn pengambilan gas-gas anesthetic dan O2 oleh
pasien dan sirkuit itu sendiri (sistem closed anesthesia ; lihat diskusi kasus pada
bab 7).
Pada lairan udara/gas segar yang lebih besar dari 5 lt/mnt, penghirupan
kembali/rebreathing begitu sedikit dan absorber CO2 biasanya tidak diperlukan.
Dengan aliran udara yang rendah, konsentrasi O2 dan inhalasi anesthetic dapat
berubah-ubah secara mencolok/nyata antara gas segar (gas di dalam fresh gas
inlet) dan gas yang diinspirasi (gas di dalam percabangan inspiratori dari
breathing tube).
Terakhir adalah gas segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang tekah
melalui absorber. Aliran fresh gas yang lebih besar, waktu yang singkat akan
terjadi perubahan dalam konsentrasi gas anesthetic digambarkan dalam suatu
perubahan di dalam konsentrasi gas anesthetic yang diinspirasikan. Aliran yang
lebih tinggi mempercepat induksi dan pemulihan, mengganti/mengkompensasi
kebocoran sirkuit dan mengurangi resikogas bercampur yang tidak diharapkan.

B. Dead Space
Bagian tidal volume yang tidak melewati ventilasi alveolar disebut dead
space/ruang rugi (lihat bab 22). Jadi, ada pertambahan di dalam dead space
harus disertai oleh penambahan yang sama pada tidal volume jika ventilasi
alveolar tetap tidak ada perubahan. Oleh karena katup unidirectional, alat dead
space di dalam sistem circle dibatasi ke arah distal tempat gas/udara inspirasi
dan udara ekspirasi bercampur di Y-piece.
Tidak seperti sirkuti Mapleson, pipa pernafasan yang panjang tidak
mempengaruhi dead space. Seperti sirkuit Mapleson, panjangnya
mempengaruhi compliance sirkuit dan juga sejumlah tidal volume yang hilang ke
sirkuit selama ventilasi tekanan positif. Sistem circle pada pediatrik mempunyai
dua sekat/septum memisahkan gas inspirasi dan gas ekspirasi di Y-piece dan
compliance breathing tube yang rendah selanjutnya mengurangi dead space,
walaupun dua sekat/septum ini jarang digunakan.

C. Resistensi/Tahanan
Katup unidirectional dan absorber meningkatkan tahanan sistem circle,
khususnya pada respiratori rate yang tinggi dan tidal volume yang besar. Namun,
tiap bayi prematur dapat berhasil dengan menggunakan sistem circle ini.

D. Kelembaban Dan Penyimpanan Panas

Gas medical yang dikirimkan...............Gas yang dikeluarkan, pada tangan
penuh dengan air pada suhu tubuh. Maka dari itu, panas dan kelembaban dari
gas yang diinspirasi tergantung dari ukuran relatif dari gas yang dihirup kembali
dengan udara segar. Aliran tinggi disertai dengan kelembaban yang relatif
rendah, sedangkan aliran rendah memberikan lebih banyak penjenuuhan air.
Granule absorbent menyediakan sumber panas dan uap air di dalam sistem
circle.

E. Kontaminasi Bakteri
Sedikit resiko retensi mikroorganisme yang diabaikan di dalam komponen
sistem circle secara teoritis dapat mengawali terjadinya infeksi pernafasan pada
pasien berikutnya.
Untuk alasan ini, filter bakteri kadang-kadang digabungkan ke dalam inspirasi
atau sirkuit ekspirasi atau di Y-piece.

Kerugian Sistem Circle

Walaupun banyaknya masalah dari sirkuit Mapleson yang dijawab oleh sistem
Circle, kemajuan-kemajuan ini juga ada kerugian lainnya : ukuran lebih besar,
sulit untuk dibawa, lebih kompleks, mengakibatkan resiko tinggi sambungan
lepas atau malfungsi ; meningkatkan tahanan ; dan sulit memperkirakan
konsentrasi gas yang diinspirasikan selama aliran udara/gas rendah.

Sistem Resusitasi Pernafasan

Resusitasi bag (Ambubag atau unit bag-mask) biasanya digunakan dalam
keadaan darurat, karena simple, bisa dibawa-bawa dan kemampuan untuk
memberikan hampir 100 % O2 (gbr. 3-11). Alat ini tidak sama dengan Mapleson
atau Sistem Circle karena alat ini memiliki katup nonrebreathing (ingat bahwa
sistem Mapleson dianggap tidak memiliki katup walaupun Mapleson ini memiliki
katup APL, sedangkan sistem circle memiliki katup unidirectional yang langsung
mengalir melalui absorber tetapi mengizinkan gas yang dikeluarkan untuk dihirup
kembali).
Konsentrasi O2 yang tinggi dapat diberikan pada masker atau tracheostomi tube
sewaktu nafas spontan atau dikontrol jika sumber dari aliran udara/gas segar
tinggi dihubungkan ke inlet nipple (tempat selang O2 dimasukkan)
Katup pada pasien terbuka selama nafas dikontrol atau nafas spontan untuk
mengizinkan udara mengalir dari bag ventilasi ke pasien. Rebreathing dicegah
dengan cara melepaskan gas exhale/gas yang dikeluarkan ke atmosfer melalui
bag exhalasi di katupnya. Pemompaan, pengisian sendiri ventilasi bag juga
memiliki katup masuk. Katup ini tertutup selama bag/kantong ditekan,
mengizinkan ventilasi tekanan positif. Bag diisi lagi dengan mengalirkan melalui
fresh gas inlet dan melewati katup masuk.
Menghubungkan reservoir ke katup masuk membantu mencegah masuknya
udara ruangan. Katup reservoir memiliki dua katup unidirectional : katup inlet dan
katup outlet. Katup inlet mengizinkan udara masukke dalam kantong ventilasi jika
aliran udara idak adekuat untuk mempertahankan pengisisan reservoir.
Tekanan positif di dalam kantong reservoir membuka katup outlet, yang mana
melepaskan O2 jika aliran udara terlalu berlebihan.
Ada beberapa kerugian pada sistem ambu bag ini. Pertama, ambu bag ini
memerlukan aliran udara yang tinggi untuk mencapai FiO2 tinggi. FiO2 secara
langsung sebanding dengan konsentrasi O2 dan flow rate dari gas campuran
yang disediakan pada resusitator (biasanya 100 %) dan berbanding terbalik
dengan minute ventilasi yang diberikan kepada pasien.
Sebagai contoh, Resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir yang
memerlukan aliran 10 lt/mnt untuk mencapai konsentrasi O2 yang dihirup
mendekati 100 % jika pasien dengan tidal volume 750 cc diberikan udara pada
rate 12 x/mnt. Pencapaian tidal volume maksimum adalah kurang dari 750 cc
yang dapat dicapai dengan sistem tersebut menggunakan 3 liter breathing bag.
Pada kenyataannya, banyak resusitator dewasa memiliki tidal volume maksimum
1000 cc. Akhirnya, walaupun secara normal fungsi katup pasien memiliki
tahanan rendah untuk inspirasi dan ekspirasi, udara lembab yang dikeluarkan
dapat menyebabkan katup melekat.

DISKUSI KASUS

Seorang anak berusia 5 tahun, memiliki tubuh yang gemuk sekali tetapi ia
sehat akan menjalani operasi Repair Inguinal Hernia. Setelah dilakukan induksi,
anesthesi umum dan intubasi, pasien dipasang ventilator. Tidal volume yang
diberikan 7 cc/kgbb, rate 16 x/mnt.
Meskipun pemberian 2 % halothane dalam 50 % nitrous oxida, tachikardia (145
x/mnt) dan hypertensi ringan (144/94 mmHg) dicatat. Untuk meningkatkan
kedalaman anesthesia, diberikan fentanyl (3 g/kgbb). Heart rate dan tekanan
darah menjadi naik dan disertai kontraksi premature ventrikel yang sering.

Diagnosa apa yang harus dipertimbangkan pada perubahan kardivaskuler

pasien ini ?

Gabungan dari tachicardia dan hypertensi selama anesthesi umum harus selalu
menjadi perhatian bagi para ahli anesthesi/anesthesiologist untuk kemungkinan
terjadi hypercapnia atau hypoxia, yang keduanya menunjukkan tanda dari
peningkatan aktifitas syaraf simpatik. Kondisi yang mengancam jiwa ini harus
cepat dan segera ditangani dengan monitoring jumlah CO2 akhir, pulse oxymetri
dan analisa gas darah.
Penyebab umum tachicardi dan hypertensi pada intra operasi adalah
inadekuatnya level anesthesia. Biasanya, hal ini diperkuat dengan pergerakan.
Jika pasien lumpuh, akan tetapi, ada sedikit indikator dari anesthesia ringan yang
bisa digunakan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus menjadi
perhatian anesthesiologist terhadap kemungkinan yang lain, yang mungkin lebih
serius.
Malignant hypertermia jarang terjadi tetapi harus benar-benar dipertimbangkan
dalam hal kasus tachycardi yang tidak dapat dijelaskan khususnya jika disertai
kontraksi premature (lihat kasus pada bab 44).
Beberapa obat yang digunakan dalam anesthesia (spt. Pancuronium, ketamine,
ephedrine) merangsang sistem syaraf simpatik dan dapat menghasilkan atau
tachicardia yang bertambah buruk dan hypertensi. Pasien-pasien dengan
penyakit diabetes yang mengalami hypoglikemia karena pemberian insulin atau
pemberian therapi peroral memiliki perubahan cardiovaskuler yang hampir sama.
Penyakit endokrin lain (spt. Pheochromocytoma, thyroid storm, kanker) harus
juga diperhatikan.

Apakah Masalah Masalah Ini Dapat Dihubungkan dengan Malfungsi Alat ?

Secara singkat menghirup gas anesthetic yang diberikan kepada pasien
adalah mudah. Jika tidak estetika_ cara memperkuat kehadiran dari zat volatile.
Nitrous oxida lebih sulit untuk dideteksi tanpa peralatan yang canggih, tetapi alat
untuk menganalisa O2 harus disediakan sebagai petunjuk.
Kesalahsambungan ventilator dapat mengakibatkan hypoxia atau hypercapnia.
Dan lagi, malfungsi katup unidirectional akan memperpanjang sirkuit dead space
dan mengizinkan rebreathing CO2 ysng dikeluarkan. Pengeluaran/exhaustion
kapur soda dapat juga menjadi awal rebreathing dengan adanya aliran udara
yang rendah.
Rebreathing CO2 dapat diketahui/dideteksi selama fase inspirasi pada
Capnograph (lihat bab 6). Jika rebreathing muncul, ini berarti ada malfungsi
peralatan, pasien harus dilepas dari mesin anesthesia dan diberi ventilasi
dengan menggunakan ambu bag hingga kemungkinan terjadi perbaikan.

Bagaimana Memeriksa Katup Unidirectional sebelum Mesin Anesthesia

digunakan ?

Angka kejadian/insiden dari inkompetennya katup unidirectional sudah

ditemukan mendekati 15 %. Ada prosedur cepat untuk mengecek katup-katup
ini :
1. Pertama, lepaskan breathing tube dari mesin anesthesia, tutup katup APL, dan
matikan
semua aliran udara.
2. Untuk mengecek fungsi katup inspiratori, sambungkan bagian ujung dari
breathing tube ke inhalasi outlet dan tutup exhalasi outlet. Jika breathing bag
sudah disambungkan ke inhalasi outlet biasa tempat terisi ketika udara
ditiupkan ke dalam breathing tube, katup inspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3 :
12A).
3. Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, sambungkan bagian ujung dari
breathing tube ke tempat biasa breathng bag dan menutup inhalasi outlet. Jika
breathing bag sudah disambungkan ke exhalasi outlet terisi ketika udara
ditiupkan ke dalam breathing tube, katup ekspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3-
12B).

Apa Konsekuensi Lain dari Hypercapnia ?

Hypercapnia memiliki banyak efek, kebanyakan efeknya dari pemberian
anesthesi umum.
Aliran darah otak meningkat sebanding dengan CO2 arterial. Efek ini berbahaya
pada pasien engan peningkatan tekanan intrakranial (spt. Tumor otak).
CO2 yang tiggi secara ekstrem (> 80 mmHg) dapat menyebabkan
ketidaksadaran berhubungan dengan turunnya pH cairan serebrospinal.
CO2 menekan myocardium, tetapi efek langsungnya biasanya
dialihkan/dikalahkan oleh aktivitas sistem syaraf simpatik. Selama anesthesia
umum, hypercarbia biasanya mengakibatkan peningkatan cardiac output,
peningkatan ABP dan kecenderungan ke arah aritmia. Konsentrasi serum CO2
yang tinggi dapat membanjiri kapasitas penyangga darah menimbulkan asidosis
respiratori. Penyebabnya adalah anion lain seperti calcium dan kalium pindah ke
ekstraselular. Asidosis juga mengubah kurva disosiasi oxyhemoglobin ke arah
kanan. CO2 merupakan stimulans/perangsang yang kuat dalam respiratori.
Sebenarnya, untuk setiap mmHg meningkatkan PaCO2 diatas nilai baseline,
pada orang normal dan sadar meningkatkan minute ventilasi mereka kira-kira 2-3
lt/mnt. General anesthesi secara nyata menurunkan respon ini, dan paralysis
akan menguranginya.
Akhirnya hypercapnia yang hebat dapat menimbulkan hypoxia dengan cara
pemindahan O2 dari alveoli.