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Lattivazione del sistema renina-angiotensina-

aldosterone nello scompenso cardiaco


Massimo Volpe*, Giuliano Tocci*, Erika Pagannone*
*Divisione di Cardiologia, II Facolt di Medicina, Universit degli Studi La Sapienza, Ospedale S. Andrea, Roma,
IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS)

Key words: Several studies have demonstrated that a prolonged over-activation of neurohormonal mecha-
Congestive heart failure; nisms contributes to drive structural and functional abnormalities of the cardiovascular system and
Neurohormonal leads to poor prognosis in patients with congestive heart failure (CHF). In particular, activation of the
mechanisms;
Renin-angiotensin- renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) leads to increased levels of angiotensin II and plasma
aldosterone system. aldosterone, and promote development of arterial vasoconstriction and remodeling, sodium reten-
tion, oxidative process, and cardiac fibrosis. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin
II receptor blockers and beta-blockers may modulate this excessive over-activity and improve sur-
vival in those patients. However, high circulating and tissue levels of angiotensin II and aldosterone
may persist and contribute to further progression of CHF.
Many aspects of the pathophysiological role of the RAAS in CHF are still debated, and a more
thorough comprehension of this fundamental system is needed. This article reviews the current
knowledge on the biochemical and functional organization of the RAAS, its pathophysiological role
in CHF, and the potential therapeutic implications.
(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 1): 16S-23S)

2005 CEPI Srl Il sistema renina-angiotensina- zione della produzione e della secrezione di
aldosterone aldosterone (livelli plasmatici di potassio,
Per la corrispondenza: peptide natriuretico atriale, endotelina, or-
Prof. Massimo Volpe Il sistema renina-angiotensina una com- mone adrenocorticotropo, ecc.)3, come ri-
Divisione di Cardiologia plessa cascata enzimatico-proteica che, at- portato schematicamente nella figura 2, in-
Ospedale S. Andrea
Via Grottarossa, 1035-1039 traverso la generazione di mediatori cellu- dubbiamente il concetto di un asse privile-
00189 Roma lari, svolge un ruolo fondamentale di ser- giato angiotensina-aldosterone stato di
E-mail:
volpema@uniroma1.it vomeccanismo biologico nel controllo del- grande aiuto nella comprensione dei mec-
lomeostasi idrosalina, della pressione arte- canismi di regolazione della pressione arte-
riosa e della crescita cellulare1,2. Tale siste- riosa e della ritenzione idrosalina, nonch
ma, presente in quasi tutta la scala filoge- dei principali processi fisiopatologici car-
netica nei mammiferi, attraverso la genera- diovascolari e renali. Tuttavia, la scoperta
zione di prodotti intermedi, conduce alla di una pi complessa articolazione di que-
formazione dellangiotensina II, un octa- sti sistemi, particolarmente la loro presenza
peptide che, mediante il legame con speci- in altri tessuti, ha costretto a rivedere
fici recettori presenti sulla membrana cellu- profondamente la visione classica del sem-
lare con distribuzione pressoch ubiquita- plice asse endocrino con regolazione a
ria nellorganismo, rappresenta leffettore feedback negativo, con ovvie implicazioni
biologico terminale del sistema1,2. La figu- fisiopatologiche e ricadute terapeutiche4.
ra 1 rappresenta schematicamente le varie Elemento determinante ai fini della re-
componenti del sistema renina-angiotensi- golazione del SRAA rappresentato dalla
na, le loro interazioni con altri sistemi e gli renina, enzima limitante generato dal pre-
effetti principali del legame con i recettori. cursore prorenina, che agisce su un substra-
Il sistema renina-angiotensina intima- to proteico specifico, langiotensinogeno,
mente collegato alla regolazione della pro- determinandone la degradazione metaboli-
duzione di aldosterone nella zona glomeru- ca in una serie di frammenti, tra cui in par-
losa della corteccia surrenale, al punto che ticolare un decapeptide biologicamente at-
in endocrinologia classica il sistema viene tivo denominato angiotensina I1,2. Questo
definito nel suo complesso sistema renina- peptide, tuttavia, ha unattivit biologica li-
angiotensina-aldosterone (SRAA)2. Anche mitata ed rapidamente trasformato in an-
se altri fattori contribuiscono alla regola- giotensina II dallazione di una chininasi II,

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Figura 1. Rappresentazione schematica delle diverse componenti del sistema renina-angiotensina-aldosterone, le loro interazioni con gli altri sistemi
e gli effetti principali del loro legame con i relativi recettori. ACE-I = inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina; SNC = sistema nervoso
centrale.

Figura 2. Rappresentazione schematica dei diversi fattori regolanti la produzione e la secrezione di aldosterone. ACTH = ormone adrenocorticotropo.

denominata enzima di conversione dellangiotensina na locali o tissutali indipendenti, provvisti di un com-


(ACE), a distribuzione ubiquitaria, ma particolarmente pleto apparato enzimatico-proteico. Tali sistemi tissuta-
presente nellendotelio, che in grado di staccare due li o locali affiancano, attraverso effetti autocrini e para-
ulteriori aminoacidi (istidina e leucina), trasformando crini, lazione del sistema endocrino classico, rivesten-
langiotensina I in angiotensina II. Questultima, es- do con tutta probabilit un ruolo significativo nelle
sendo dotata di unaffinit di legame molto pi spicca- emergenze fisiologiche (sete, ipertermie, ipotensioni),
ta per i recettori, rappresenta leffettore biologico del nonch nello sviluppo dei processi di malattia (iperten-
sistema renina-angiotensina, oltre che il principale ber- sione arteriosa, cardiopatia ischemica, scompenso car-
saglio degli interventi terapeutici sviluppati sino ad og- diaco).
gi per modulare lattivit del SRAA1,2. Lesistenza di vie enzimatiche alternative allACE,
La principale sede di produzione della renina lo- che comunque conducono alla generazione di angio-
calizzata nelle cellule dellapparato iuxtaglomerulare tensina II, pu svolgere un altrettanto importante ruolo
renale. Oltre che in questa sede, la renina e tutte le altre nel determinare la funzione del sistema renina-angio-
principali componenti del sistema possono essere sin- tensina4. Queste vie enzimatiche alternative sono rap-
tetizzate in maniera autonoma, ma comunque regolata, presentate particolarmente dalle chimasi nellapparato
in numerosi altri tessuti dellorganismo4, ove sono sta- cardiovascolare, dal sistema enzimatico CAGE (enzi-
ti identificati e caratterizzati sistemi renina-angiotensi- ma generante angiotensina II chemiostatico-sensibile)

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e da diverse endopeptidasi che possono trasformare esempio nel rimodellamento cardiaco e vascolare che
langiotensina I in angiotensina II o in altri frammenti consegue a situazioni di ischemia, necrosi, sovraccari-
angiotensinici (angiotensina III, angiotensina IV), la co funzionale ed ipertensione arteriosa8. Nelliperten-
cui attivit biologica non ancora chiaramente definita. sione arteriosa, in particolare, accanto alle classiche
La formazione di angiotensina II per vie alternative al- forme secondarie legate ad iperproduzione di aldoste-
lACE rappresenta notoriamente un limite di efficacia rone9, si ritiene oggi che laldosterone possa giocare un
biologica e clinica dellACE-inibizione1,2. Va anche sot- ruolo anche nellevoluzione dellipertensione essenzia-
tolineato come lACE una chininasi II non specifica, le10 o nella fisiopatologia delle forme refrattarie. Inol-
cio non ha come unico substrato langiotensina I, ma tre, una difettosa soppressione dellaldosterone-sinteta-
pu agire su una serie di differenti substrati, come la si coinvolta nella suscettibilit allo stroke nel model-
bradichinina, le encefaline, la sostanza P, il peptide va- lo animale11.
soattivo intestinale, ecc. Questultima considerazione La produzione extrasurrenale di aldosterone stata
pu giustificare effetti clinici pleiotropici degli ACE- dimostrata in diversi tessuti, tra cui il miocardio12, i va-
inibitori che causano disturbi indesiderati (tosse)1,2. La si periferici13 e il cervello14. Questa produzione perife-
recente identificazione di un ACE-24 ha suscitato note- rica di aldosterone sembra essere sostanzialmente
vole interesse nel mondo scientifico, sia ai fini di una svincolata, e solo parzialmente influenzabile dai livelli
pi completa comprensione di questo complesso siste- plasmatici di angiotensina II15,16, e il suo ruolo principa-
ma, sia per le possibili implicazioni terapeutiche. le nei tessuti cardiovascolari sembra essere collegato al-
Langiotensina II si lega a livello cellulare con re- la produzione di matrice extracellulare (Fig. 3)3,17. La
cettori specifici, di cui si conoscono due principali sot- produzione locale di aldosterone potrebbe, pertanto,
totipi5-7. Il sottotipo AT1, ad alta affinit di legame con avere un ruolo fisiopatologico molto importante nella ge-
langiotensina II, media le principali funzioni del siste- nesi e nella progressione dello scompenso cardiaco18-20.
ma a livello cardiovascolare, renale, surrenale e cere- La tabella I rappresenta, schematicamente, gli effetti
brale, tra cui inibizione della produzione di renina, va- cardiovascolari avversi legati ad un eccessivo incremen-
socostrizione arteriolare, riassorbimento di sodio a li- to dei livelli plasmatici e verosimilmente tissutali di al-
vello del tubulo prossimale renale, aumento della se- dosterone nei pazienti con scompenso cardiaco.
crezione di vasopressina e di aldosterone, trasporto di Come detto precedentemente, lasse angiotensina-
calcio a livello intracellulare e conseguente ipertrofia aldosterone opera attivamente in condizioni fisiologi-
cellulare, promozione dellinfiammazione e dello che per contribuire sinergicamente alla ritenzione di so-
stress ossidativo, aumento dello stimolo della sete5-7. Il dio, esercitata rispettivamente a livello dei tubuli renali
sottotipo AT2, espresso nei tessuti adulti solo in parti- prossimali e distali, al mantenimento dellomeostasi
colari condizioni, determina effetti pressoch opposti, circolatoria, attraverso la vasocostrizione e la redistri-
tra cui vasodilatazione arteriolare, inibizione della cre- buzione locale del flusso, e questo meccanismo diviene
scita e della proliferazione cellulare, rigenerazione neu- fondamentale in condizioni di disidratazione, ipoten-
ronale e differenziazione cellulare, riduzione dello sione, shock, ipertermia3,21. Esso finemente regolato
stress ossidativo5-7. Langiotensina II pu legare peral- attraverso un rigoroso controllo esercitato attraverso la
tro anche altri sottotipi recettoriali (AT3, AT4), la cui stimolazione dei recettori AT1 da parte dellangiotensi-
funzione biologica tuttora in via di definizione, per na II1-3,22. Tuttavia stato dimostrato, con limpiego di
poi essere degradata in frammenti biologicamente inat- ACE-inibitori, che malgrado il blocco cronico della
tivi e di piccole dimensioni, che potrebbero svolgere
azioni biologicamente rilevanti, esercitando unazione
di modulazione integrata sulla biosintesi e sulla secre-
zione di renina, probabilmente anche nellambito dei
tessuti7.
Come sopra esposto, langiotensina II uno dei
principali stimoli per la produzione di aldosterone, im-
portante molecola con azione precipuamente mineral-
corticoide, secreto dalla zona glomerulosa surrenale3.
Laldosterone , infatti, un mediatore biologico con ef-
fetti fisiologici rilevanti per il metabolismo idrosalino,
lomeostasi pressoria ed i processi riparativi e sostituti-
vi in ambito tissutale. Come per altri componenti del
SRAA, anche per laldosterone stata identificata
unimportante azione autocrina e paracrina nei tessuti
extrasurrenalici3.
A livello periferico, infatti, laldosterone pu svol-
gere azioni che probabilmente esercitano la loro princi-
pale influenza in condizioni patologiche, come ad Figura 3. Produzione periferica di aldosterone. Da Weber3, modificata.

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Tabella I. Effetti cardiovascolari dovuti alleccessivo incremen- diversi organi ed apparati. A livello renale, infatti, lan-
to dei livelli plasmatici e tissutali di aldosterone in pazienti af- giotensina II, attraverso la sua azione emodinamica, de-
fetti da scompenso cardiaco cronico.
termina vasocostrizione prevalentemente a carico del-
Ritenzione di sodio larteriola efferente con conseguente aumento della fra-
Deplezione di potassio zione di filtrazione1,2. Inoltre, essa favorisce il riassor-
Deplezione di magnesio bimento di sodio a livello tubulare prossimale ed inibi-
Aumentata sensibilit alle catecolamine sce con un meccanismo di feedback la produzione re-
Ridotta compliance dellaorta dei vasi arteriosi
Disfunzione dei barocettori nale di renina1,2. Nel surrene invece, langiotensina II
Ridotta variabilit della frequenza cardiaca promuove la biosintesi di mineralcorticoidi ed in parti-
Elevata incidenza di aritmie colare il pathway che conduce alla formazione di al-
Elevata incidenza di mortalit cardiovascolare dosterone, che a sua volta favorisce il riassorbimento di
Rimodellamento cardiaco e fibrosi sodio a livello del tubulo distale renale, a spese di un in-
Attivazione dei fibroblasti secondaria a:
Attivazione dei recettori per i fibroblasti mediata dai mineral- cremento della potassiuria e di una conseguente ridu-
corticoidi zione della potassiemia3. Lazione secretagoga svolta
Necrosi dei miociti e cicatrizzazione mediata dallaldosterone sullaldosterone riveste un significato di stretta associa-
Aumentati livelli di Na+/K+ ATPasi zione fisiopatologica al punto che, come detto, ci si
Aumentata sintesi di mRNA per collagene di tipo I e III
classicamente riferiti al sistema come asse SRAA.
Aumento del numero dei recettori per lendotelina
Aumento della densit dei recettori AT1 per langiotensina II In aggiunta ai singoli effetti che angiotensina II ed
Aumentata produzione da parte dei macrofagi del fattore di aldosterone esercitano sullomeostasi idrosalina, tali
crescita trasformante di tipo beta ormoni possiedono altre propriet in grado di mantene-
Aumento della permeabilit vascolare re lomeostasi circolatoria. In particolare, laldosterone
Aumento locale del fattore di crescita derivato dalle piastrine
in grado di interferire con i processi fisiopatologici
cardiovascolari, contribuendo allemocoagulazione, at-
traverso laumento della produzione dellinibitore del-
produzione di angiotensina II, in condizioni patologi- lattivatore del plasminogeno di tipo 1, lattivazione
che, come ad esempio nello scompenso cardiaco, i li- delle piastrine e laumento della loro aggregazione a li-
velli di aldosterone possono progressivamente aumen- vello dei siti di sanguinamento26. Inoltre, laldosterone
tare18,22,23. Le prime evidenze in relazione a questo determina anche direttamente vasocostrizione arterio-
escape dellaldosterone sono, in realt, derivate da lare sistemica3 e stimolazione del senso della sete3. In-
diversi studi clinici, condotti con farmaci come gli fine, laldosterone pu favorire la produzione di cito-
ACE-inibitori a dosi anche maggiori di quelle usual- chine, lespressione di molecole di adesione ed il con-
mente impiegate nella pratica clinica24,25. Infatti, au- seguente richiamo di cellule dellinfiammazione, la
mentati livelli di aldosterone possono essere riscontrati chemiotassi, lattivazione dei macrofagi27, la crescita
anche dopo mesi di terapia con ACE-inibitori24. Diver- dei fibroblasti e la sintesi di fibrille collagene di tipo I e
si meccanismi sono stati chiamati in causa per cercare III28, contribuendo in tal modo, in misura rilevante e se-
di spiegare questo fenomeno. Tra questi, i pi accredi- condo alcune recenti osservazioni determinanti, ai pro-
tati sembrano essere: la produzione di angiotensina II cessi di rimodellamento tissutale postischemico o con-
indipendente dallACE-inibizione, lattivit ACE-indi- seguente ad un processo patologico nel cuore (ipertro-
fia, dilatazione, sovraccarico)19,20.
pendente dallACE-inibizione, la produzione di aldo-
Laldosterone in grado di prevenire liperkaliemia
sterone indipendente dallangiotensina II, anche extra-
in caso di eccessivo apporto di potassio con la dieta. Le
surrenalica.
concentrazioni plasmatiche di aldosterone aumentano
notevolmente dopo lassunzione di cibi con elevate
concentrazioni di potassio o dopo un esercizio fisico
Fisiopatologia del sistema renina-angiotensina- prolungato, che causa il rilascio di potassio da parte
aldosterone delle fibre muscolari scheletriche. Limportanza del-
laldosterone nellomeostasi elettrolitica ancora pi
In condizioni fisiologiche, in virt delle complesse evidente nei pazienti affetti da insufficienza surrenalica
azioni biologiche esercitate dallangiotensina II, il si- cronica da morbo di Addison, in cui liperkaliemia un
stema renina-angiotensina svolge un ruolo fondamen- segno molto spesso presente, che viene prevenuto con
tale nel preservare e mantenere lomeostasi del volume il trattamento con mineralcorticoidi29. Tale evidenza
circolante e dellequilibrio idrosalino dellorganismo, stata, inoltre, confermata da studi sperimentali, condot-
oltre che i livelli di pressione arteriosa sistemica e il ti su topi geneticamente modificati, che esprimono bas-
grado di perfusione tissutale, attraverso molteplici se o del tutto assenti concentrazioni di angiotensinoge-
azioni, complesse ed integrate, che si possono schema- no, il precursore dellangiotensina II, per cui tali ani-
tizzare in un effetto globale di vasocostrizione e riten- mali hanno bassi o del tutto assenti livelli di angioten-
zione idrosalina1,2. La caratteristica azione ubiquitaria sina II a livello sistemico16. In questi animali, una dieta
dellangiotensina II si traduce in effetti differenziati nei povera di sodio determina iperkaliemia, che si traduce

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in un aumento dei livelli di aldosterone, al fine di au- Daltra parte, sebbene lattivit reninica ed i livelli
mentare il riassorbimento di sodio e di acqua a livello plasmatici di aldosterone siano francamente aumentati
del dotto collettore distale e quindi di mantenere il vo- soltanto nelle fasi pi avanzate dello scompenso car-
lume plasmatico. La restrizione dietetica sia di sodio diaco congestizio (classe NYHA III e IV)32, la determi-
che di potassio determina ipotensione e morte in questi nazione clinica dellattivit reninica plasmatica o dei li-
animali. velli plasmatici di aldosterone di scarsa rilevanza dia-
Al di l di queste considerazioni, fuori dubbio co- gnostica e prognostica nelle fasi iniziali o lievi (classe
me uno degli aspetti pi rilevanti della fisiopatologia NYHA I e II) dellinsufficienza cardiaca, ma talora an-
dellaldosterone rappresentato dallo scompenso car- che nelle fasi avanzate o severe (classe NYHA III e IV),
diaco. in questa condizione, infatti, che si riusciti a principalmente a causa della concomitante influenza
traslare le conoscenze sulle modificazioni fisiopatolo- del trattamento medico con diuretici, ACE-inibitori e
giche della biosintesi e degli effetti sistemici e tissuta- bloccanti dellangiotensina che possono aumentare i li-
li dellaldosterone in applicazioni terapeutiche di suc- velli di renina ed influenzare quelli di aldosterone,
cesso8. mentre la somministrazione di betabloccanti pu dimi-
nuire gli stessi. Negli stadi pi precoci o nelle forme
meno gravi dello scompenso cardiaco, come ad esem-
Sistema renina-angiotensina-aldosterone: pio nel gruppo di pazienti dello studio SOLVD (Studies
dal compenso allo scompenso of Left Ventricular Dysfunction)24, i livelli di renina e
aldosterone possono presentarsi del tutto normali o, ad-
La progressiva attivazione del SRAA nel corso di dirittura, soppressi e comunque scarsamente correlati ai
scompenso cardiaco contribuisce a ripristinare (com- livelli di scompenso cardiaco30,31.
pensare), almeno parzialmente, il bilancio emodina- Tuttavia, nello studio V-HeFT II (Vasodilator Heart
mico ed idrosalino principalmente attraverso effetti va- Failure Trial)33 stata rilevata una correlazione signifi-
socostrittivi e di ritenzione di sale e di acqua, in pre- cativa tra i livelli di renina e di aldosterone e laumento
senza di una riduzione della portata cardiaca o di ridot- della mortalit. Nello studio CONSENSUS (Coopera-
ta perfusione renale30,31. Allo stesso tempo, peraltro, tive North Scandinavian Enalapril Survival Study)25 i
noto come questo meccanismo consecutivo alla pre- livelli di angiotensina II e di aldosterone erano correla-
senza di cardiopatia, contribuisca in realt alla progres- ti alla mortalit ma ancora una volta in una forma di
sione della storia naturale dellinsufficienza cardiaca analisi univariata.
verso lo scompenso, sia attraverso effetti emodinamici, Le misurazioni dei livelli plasmatici di renina e di
sia attraverso effetti sfavorevoli su cardiomiociti e va- aldosterone non riflettono strettamente lattivit del si-
si30,31. stema renina-angiotensina tissutale e dellaldosterone
Pertanto, lattivazione del SRAA svolge un ruolo locale, che sembrano peraltro svolgere un ruolo fisio-
chiave nella progressione e nello sviluppo dellinsuffi- patologico importante. Al contrario di quello che si os-
cienza cardiaca congestizia e il trattamento farmacolo- serva con i livelli di attivit del SRAA circolante, il
gico attuale nella malattia largamente basato sulla li- SRAA tissutale sembra essere attivato nelle fasi croni-
mitazione di questa progressiva attivazione del sistema che dello scompenso cardiaco, ma daltra parte il va-
renina-angiotensina sistemico e tissutale30,31 (Fig. 4). lore prognostico di questa attivazione non attual-

Figura 4. Ruolo centrale dellasse angiotensina II-aldosterone nella fisiopatologia dello scompenso cardiaco congestizio (CHF). NO = ossido nitrico.

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Figura 5. Rappresentazione schematica dei possibili interventi farmacologici finalizzati ad interrompere la cascata del sistema renina-angiotensina-al-
dosterone. ACTH = ormone adrenocorticotropo; CE = enzima di conversione; SNC = sistema nervoso centrale.

mente misurabile in clinica. Lunica raccomandazione tori della renina (non ancora disponibili per limpiego
che possibile fare nellimpiego delle misurazioni clinico) o con i betabloccanti. Il blocco dellACE con
dellattivit del sistema renina-angiotensina in clinica gli ACE-inibitori un intervento efficace ma poco spe-
quello di esaminare i dati attraverso algoritmi dina- cifico. Oltre agli antagonisti analoghi competitivi non
mici che tengano in considerazione il livello di natriu- selettivi dei recettori dellangiotensina II, lintervento
resi ed i livelli pressori del paziente e che nel contem- con gli AT1-antagonisti suscita oggi grande interesse ed
po debbano prendere in esame i concomitanti tratta- loggetto di numerosi trial di intervento dello scom-
menti o patologie che possono influenzare lattivit penso35-40.
del sistema30,31. Certamente, le osservazioni compiute Similmente, i pi recenti studi condotti utilizzando
nellultimo decennio, che hanno documentato una si- gli antagonisti recettoriali dellaldosterone sia in pa-
gnificativa influenza dellaldosterone nel rimodella- zienti con scompenso cardiaco cronico di severa entit,
mento tissutale cardiaco, gettano una nuova luce sulla come nello studio RALES (Randomized Aldactone
comprensione del ruolo di questa sostanza nello scom- Evaluation Study)29, sia in pazienti con scompenso car-
penso cardiaco. In particolare, gli effetti dellaldoste- diaco nel postinfarto, come nello studio EPHESUS
rone sullaccumulo di matrice extracellulare, laccu- (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Sur-
mulo di collagene nellinterstizio cardiaco e il conse- vival Study)41, hanno dimostrato un sostanziale benefi-
guente sviluppo di fibrosi4,34, hanno grande rilevanza cio che si aggiunge a quello ottenuto con farmaci che
per quanto riguarda la progressione delle alterazioni antagonizzano il legame dellaldosterone con il suo re-
della pressione diastolica, sulla progressiva riduzione cettore, ampliando il beneficio ottenuto con i farmaci
della funzione sistolica e sullo sviluppo di scompenso ACE-inibitori. Questi studi suggeriscono un contributo
cardiaco. fisiopatologico specifico ed indipendente dellaldoste-
Sulla base di quanto detto, non sorprendente che rone alle modificazioni strutturali e funzionali del cuo-
linibizione del sistema attraverso la somministrazione re e dei vasi, alla progressione dello scompenso cardia-
di ACE-inibitori o di antagonisti recettoriali dellangio- co verso la fase congestizia e allo sviluppo delle com-
tensina si sia dimostrata efficace nel ridurre la morbi- plicanze letali di questa condizione patologica.
lit, le ospedalizzazioni e la mortalit nello scompenso
cardiaco. Sia nello studio SOLVD24 che nello studio
CONSENSUS25, cos come in molti altri studi stato, Riassunto
infatti, osservato un aumento della sopravvivenza in pa-
zienti con scompenso cardiaco trattati con ACE-inibi- Diversi studi hanno dimostrato come una prolunga-
tori. Allo stesso modo, pi recentemente altri tratta- ta iperattivazione di meccanismi neurormonali contri-
menti controllano lattivit del sistema renina-angio- buisca a determinare alterazioni strutturali e funzionali
tensina, come la somministrazione di farmaci betabloc- dellapparato cardiovascolare e conferisca una progno-
canti e di antagonisti recettoriali dellangiotensina han- si infausta ai pazienti affetti da scompenso cardiaco
no dimostrato effetti benefici sulla prognosi di questi congestizio (CHF). In particolare, lattivazione del si-
pazienti. La figura 5 riassume schematicamente i possi- stema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) deter-
bili interventi farmacologici finalizzati ad interrompere mina un aumento dei livelli plasmatici di angiotensina
la cascata del SRAA. Il blocco della produzione e/o del II e di aldosterone, e favorisce lo sviluppo di vasoco-
rilascio della renina pu essere indotto o con gli inibi- strizione arteriolare, rimodellamento vascolare, riten-

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zione idrosalina, ed attivazione di processi di stress os- 13. Hatakeyama H, Miyamori I, Fujita T, Takeda Y, Takeda R,
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