Universidad Privada San Pedro Filial Huacho

Proceso de Atencin de Enfermera 1

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CASO CLNICO

Proceso de atencin de enfermera a un paciente con una

Insuficiencia Renal Crnica

INTRODUCCIN
En mltiples ocasiones los usuarios que acuden al servicio de urgencias por una
descompensacin de una Insuficiencia Renal Crnica (IRC), presentan otro tipo de
sintomatologa asociada que dificulta el proceso de valoracin, anlisis y en definitiva,
la realizacin del Plan de Cuidados con sus respectivos diagnsticos, intervenciones
y actividades. Es entonces es cuando descubrimos patologas concomitantes que han
permanecido latentes hasta ese momento, o bien sufren una reactivacin secundaria
a todo el proceso.
A continuacin, presentamos un caso clnico en el que podemos observar cmo tras
el agravamiento de la insuficiencia renal, y dada la evolucin del usuario, es preciso
planificar cuidados de enfermera por la existencia de otras patologas de base ya
preexistentes, como son el alcoholismo y la diabetes.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA

El Sr. Pedro G. tiene 68 aos, est viudo desde hace cinco aos y tiene dos hijos. Uno
de ellos es consumidor habitual de sustancias txicas y actualmente se desconoce su
paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad cercana y, al parecer,
mantiene un buen rol familiar. nicamente mantiene relaciones sociales con una
vecina que es la encargada de realizarle la compra y visitarlo de vez en cuando.
A las 20 h. se recibe en el servicio de emergencias del Hospital General de Huacho al
Sr. Pedro acompaado de su vecina, la cual refiere que hace dos das que no sale de
casa por presentar fiebre, nuseas y vmitos, no aportando en un principio mayores
datos. En el momento de ir a consultar su historia clnica se observa que no est
disponible dado que el Sr. Pedro no haba sido visitado en este centro (hasta el
fallecimiento de su mujer viva en otra localidad), lo que hace necesario realizar una
anamnesis exhaustiva.

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EXPLORACIN FSICA
El paciente presenta la siguiente sintomatologa: est consciente aunque desorientado
en tiempo y espacio, presentando disartria, confusin, inquietud y cierto grado de
irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiracin de Kussmaul y disnea. La
coloracin de la piel es amarilla plida y existen heridas producidas por rascado;
caquexia, escalofros y dolor generalizado. Se realiza control TA: 197/106 mmHg, FC:
100 x, y T: 396C. Se le extrae una muestra de sangre arterial para gasometra
obteniendo los siguientes resultados: PaCO2: 48 mmHg, pH 7.28 e hidrgeno
carbonato 21.7 mmol/L; asimismo se realizan radiografas de trax, abdomen y un
ECG detectando una arritmia.

EVOLUCIN
Se le instaura una sonda vesical para obtener una muestra de orina con el fin de llevar
a cabo un urocultivo y estudio de sedimento (resultado negativo). Tras insertarle una
va venosa se le administran un suero fisiolgico de mantenimiento de va, antitrmicos
(paracetamol), y pauta con amoxi-clavulnico 1 gr. EV.
Se le realiza un hemocultivo (los resultados al cabo de quince das estaban dentro de
la normalidad), y una analtica completa, la cual muestra un importante aumento de
creatinina (294 umol/L) y del BUN (16.4 mmol/L), hiperpotasemia(5.03 mmol/L),
glucosa en sangre (7.64 mmol/L) y disminucin del hematocrito (34%).

Transcurridas 6 horas, en el control de diuresis se detecta oliguria. Se realiza toma de

constantes, mantenindose ligeramente hipertenso (TA: 160/90 mmHg), FC: 88 x, y
con febrcula (T:376C). Se muestra ms coherente en su discurso, orientndose en
tiempo, espacio y persona. Disminuye la inquietud e irritabilidad.

Se decide su ingreso en planta para estudio y valoracin del caso, no siendo posible
ubicarlo en su habitacin hasta pasadas dos horas ms. Al llegar a la unidad, el usuario
aumenta paulatinamente su grado de inquietud, presentado nuevamente alteracin
del lenguaje (disrtrico y con un discurso disgregado), se muestra desorientado,
diafortico, presentando alucinaciones cinestsicas, agitacin psicomotriz, irritabilidad
y convulsionando durante un breve espacio de tiempo. Tras lo cual se realiza nuevo
control de constantes detectando taquicardia (FC:106 x), HTA (TA:200/102 mmHg) y
los valores de glicemia capilar indican hipoglucemia 60 mg/dl.

Ante esta situacin y puesto que el estado psicopatolgico del usuario impide recabar
ms datos, el DUE de la planta de nefrologa decide contactar con la hija del Sr. Pedro,
quien (pese a indicar que no tiene actualmente ningn tipo de relacin con su padre)
facilita una informacin adicional que ayuda en gran medida a orientar el diagnstico

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y los planes de cuidados de enfermera. Al parecer se trata de una persona

diagnosticada de insuficiencia renal crnica y desde hace 15 aos, de diabetes
mellitus tipo II pero que siempre se ha negado a seguir las indicaciones y la educacin
sanitaria que se le ha realizado al respecto (por tanto ha rechazado cualquier tipo de
tratamiento). Asimismo, nos informa que es fumador de 2 paquetes diarios de tabaco
y consumidor habitual y abusivo de alcohol, lo cual nos induce a pensar, en espera de
pruebas diagnsticas complementarias que lo corroboren, que el cuadro actual es
propio de un delirium por abstinencia alcohlica (y no por un empeoramiento de la
patologa renal detectada). Manifestaciones que se ven agravadas por el hecho de
que el usuario es diabtico y actualmente presenta sintomatologa asociada a una
hipoglucemia secundaria a la abstinencia alcohlica.

Tras realizar una interconsulta con el departamento de psiquiatra, se instaura

tratamiento antipsictico (haloperidol) y ansioltico (diacepam), hidrocloruro de tiamina
y disulfiram como frmacos de eleccin para tratar la sintomatologa propia de la
abstinencia alcohlica.

Se diagnostica el caso como una IRC asociada a una nefropata diabtica, agravada
su sintomatologa por presentar un episodio de delirium por abstinencia alcohlica.
Para controlar la descompensacin diabtica se instaura la pauta prescrita de sueros
(1000 ml de S. Fisiolgico y 1000 ml de S. Glucosado al 5%) e insulina de accin
rpida. Asimismo se instaura tratamiento diurtico (furosemida) con la finalidad de
disminuir la hiperpotasemia, la TA, y los edemas que presenta.

Pasado un periodo de 72 h, el paciente permanece tranquilo y colaborador, consciente

y orientado en las tres esferas, habindose normalizado el cuadro de agitacin e
hipoglucmico. Por otro lado comienza a mejorar la excrecin urinaria, elevndose el
volumen diurtico, normalizndose el balance hdrico, aunque la funcin renal
permanece alterada (BUN y creatinina continan con valores anmalos) y el paciente
se muestra reacio a seguir las recomendaciones dietticas propias para la IRC y
diabetes.

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VALORACIN SEGN LAS 14 NECESIDADES BSICAS.

Realizada durante la ubicacin en planta.

1. Necesidad de Oxigenacin
Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Llega hiperventilando con patrn de
Kussmaul. HTA en tratamiento con diurticos. Taquicrdico. Agitacin psicomotriz.

2. Necesidad de Nutricin e Hidratacin

Peso de 63 kg, talla 180 cm. Signo del pliegue cutneo positivo, color amarillo-
pajizo y heridas por rascado. Falta de piezas dentarias. No intolerancias
alimentarias conocidas. No seguimiento de dieta diabtica. Consumidor habitual
de alcohol (10-12 cervezas /diarias).

3. Necesidad de Eliminacin.
Diafortico. Portador de sonda vesical para control de diuresis (oliguria). Refiere
estreimiento.

4. Necesidad de Moverse y Mantener una Buena Postura.

Presenta convulsiones y agitacin psicomotriz.

5. Necesidad de descanso y sueo.

Alteracin del ciclo vigilia-sueo, insomnio de conciliacin.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Ropa deteriorada, sucia, inadecuada para la estacin actual.

7. Necesidad de termorregulacin.
Desde su ingreso en urgencias ha presentado hipertermia.

8. Necesidad de higiene y proteccin de la piel.

Aspecto desaliado y sucio, mala hidratacin cutnea. Coloracin de piel amarillo
plido y lesionada por rascado (prurito). Mal olor corporal.

9. Necesidad de evitar peligros.

Consciente, desorientado. Convulsiones a su llegada a planta. No sigue ningn
tipo de tratamiento. Consumo abusivo de alcohol. Agitacin psicomotriz.

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10. Necesidad de comunicarse.

Alteracin de la conciencia, de la percepcin y de las funciones cognoscitivas.
Disminucin de la capacidad para mantener la atencin, dficit de memoria,
disartria. Desorientacin tmporo-espacial. Irritabilidad.

11. Necesidad de vivir segn sus creencias y valores.

No valorable.

12. Necesidad de trabajar y realizarse.

Jubilado desde los 65 aos, trabajaba en un almacn de ropa. Segn explica la
hija, el paciente ha hecho mltiples faltas injustificadas al trabajo desde que ella
recuerda.

13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas.

No valorable.

14. Necesidad de aprendizaje.

No manifiesta inters por lo que le ocurre, slo refiere querer salir.

ANLISIS Y SNTESIS DE LOS DATOS

El Sr. Pedro G. es ingresado en la unidad de nefrologa, tras ser diagnosticado de una
IRC asociada a una nefropata diabtica.
Durante su estancia, present alteraciones conductuales y perceptivas que fueron
compatibles con el diagnstico de delirium por abstinencia alcohlica.
Asimismo, presenta una problemtica social asociada, la cual requerir intervencin
de otros miembros del equipo interdisciplinar (trabajadora social).

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PLANES DE ATENCIN DE ENFERMERA PRIORITARIOS

DOMINIO DE SALUD Y DIAGNOSTICO DE

DATOS DE VALORACIN
Oliguria (Disminucin
anormal del volumen
de orina emitida en 24
horas)
ANLISIS ENFERMERA
Dominio: Eliminacin e
intercambio.
Deterioro de la eliminacin
Clase: Funcin urinaria.
urinaria relacionado con
efectos de la enfermedad.
Anlisis: Disfuncin en la
eliminacin urinaria.

Resultado Esperado
El usuario mejorar su funcin renal trascurrida su estancia en el servicio, con ayuda
del personal de enfermera evidenciado por la ingesta adecuada de lquidos,
equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 h., nitrgeno ureico en sangre, creatinina
serolgica, electrolitos de la orina y serolgicos y bicarbonato arterial (HCO 3), en
una escala de 1 a 5 donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido,
alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido y; por la hipertensin y nauseas
en una escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno, alcanzando un nivel de 4:
leve.

INTERVENCIONES DE
JUSTIFICACIN ACTIVIDADES
ENFERMERA
Obtener muestras para el
anlisis en el laboratorio de
los niveles de lquidos o
electrolitos alterados
Regular y prevenir las (niveles de hematocrito,
complicaciones BUM, protenas, sodio,
Manejo de
derivadas de niveles potasio, creatinina).
lquidos/electrolitos
de lquidos y/o Controlar los valores de
electrolitos alterados. laboratorio relevantes para
el equilibrio de lquidos
(niveles de hematocrito,
BUM, protenas, sodio,
potasio, creatinina).

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Vigilar los resultados de

laboratorio relevantes en la
retencin de lquidos
(aumento de la gravedad
especfica, aumento de
BUM, disminucin de
hematocrito y aumento de
los niveles de osmolalidad
en orina).
Proporcionar la dieta
prescrita. apropiada para
restaurar el equilibrio
de lquidos o electrolitos
especifico.
Consultar con el medico si
los signos y sntomas del
desequilibrio electroltico
persisten o empeora.
Administrar glucosa de
accin rpida con
hidratos de carbono de
accin prolongada y
protenas para el control
de la hipoglucemia.
Fomentar una imagen
corporal positiva y la
autoestima, si se expresan
inquietudes como resultado
de la excesiva retencin de
lquidos.

Determinar la cantidad y el
tipo de ingesta de lquidos y
Recogida y anlisis de
hbitos de eliminacin.
Monitorizacin de los datos del paciente
Vigilar presin sangunea,
lquidos para regular el
frecuencia cardiaca y
equilibrio de lquidos.
estado de la respiracin.

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Pesar a diario y valorar la

evolucin.
Monitorizar el estado
hemodinmico.
Llevar un registro preciso de
ingestas y eliminaciones.
Valorar las mucosas
bucales del paciente, la
esclertica y la piel por
indicios de alteracin de
lquidos y del equilibrio de
los electrolitos (sequedad,
ictericia, etc.).
Observar si las venas del
cuello estn distendidas, si
hay precipitacin pulmonar,
edema perifrico y
ganancia de peso.
Tomar nota de si hay
presencia o ausencia de
vrtigo al levantarse.
Administrar agentes
farmacolgicos para
aumentar la diuresis.

Evaluacin
Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su funcin renal trascurrida
su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido
evidenciado por su ingesta adecuada de lquidos, equilibrio de la ingesta y el gasto
en 24 h., nitrgeno ureico en sangre, creatinina serolgica, electrolitos de la orina y
serolgicos y bicarbonato arterial (HCO3) y; por la hipertensin y nauseas
alcanzando un nivel de 4: leve.

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DOMINIO DE SALUD Y
DATOS DE VALORACIN DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ANLISIS

Dominio: Seguridad y
Deterioro de la integridad
Alteracin de la proteccin.
cutnea relacionado con
superficie de la Clase: Lesin fsica.
alteracin del estado
piel. Anlisis: Alteracin de
metablico.
la epidermis.

Resultado Esperado
El usuario mejorar su equilibrio hdrico trascurrida su estancia en el servicio, con
ayuda del personal de enfermera evidenciado por la presin arterial, entradas y
salidas diarias equilibradas, peso corporal estable, hidratacin cutnea, humedad
de membranas mucosas, electrolitos sricos y hematocrito, en una escala de 1 a 5
donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido, alcanzando un nivel
de 4: levemente comprometido y; por el edema perifrico, confusin y sed en una
escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno, alcanzando un nivel de 4: leve.

INTERVENCIONES DE
JUSTIFICACIN ACTIVIDADES
ENFERMERA
Observar si hay
enrojecimiento, calor
extremo, edema o drenaje
en la piel y membranas
mucosas.
Recogida y anlisis de
Observar su color, calor,
los datos del paciente
pulsos, texturas y si hay
con el propsito de
Vigilancia de la piel inflamacin, edema y
mantener la integridad
ulceraciones en las
de la piel y de las
extremidades.
membranas mucosas.
Observar si hay zonas de
decoloracin y
magulladuras en la piel y las
membranas mucosas y
prdida de la integridad.

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Observar si hay erupciones

o abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva
sequedad o humedad en la
piel.
Observar si hay zonas de
presin y friccin.
Observar si hay infecciones,
especialmente en las zonas
edematosas.
Observar si la ropa queda
ajustada.
Tomar nota de los cambios
en la piel y membranas
mucosas.

Observar los signos y

sntomas de infeccin
sistmica y localizada.
Observar el grado de
vulnerabilidad del paciente
a las infecciones.
Vigilar el recuento de
granulocitos absoluto, el
recuento de glbulos
Prevencin y blancos y los resultados
Proteccin contra deteccin precoz de la diferenciales.
las infecciones infeccin en el Proporcionar los cuidados
paciente de riesgo. adecuados a la piel en
zonas edematosas.
Obtener muestras para
realizar un cultivo.
Fomentar una ingesta
nutricional suficiente.
Facilitar el descanso.
Observar si hay cambios en
el nivel de
vitalidad/malestar.

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Instruir al paciente y a la
familia acerca de los signos
y sntomas de una infeccin
y cuando debe informar de
ellos.
Ensear al paciente y a la
familia a evitar infecciones.

Manejo de la Ayudar o proporcionar Preguntar al paciente si

nutricin una dieta equilibrada tiene alergia a algn
de slidos y lquidos. medicamento.
Determinar las preferencias
de comida del paciente.
Determinar en colaboracin
con el dietista el nmero de
caloras y tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer
las exigencias de
alimentacin.
Proporcionar un sustituto
del azcar.
Asegurarse de que la dieta
incluye alimentos ricos en
fibra para evitar el
estreimiento.
Realizar una seleccin de
comidas.
Ensear al paciente a llevar
un diario de comidas.
Pesar al paciente en
intervalos adecuados.
Animar al paciente a que
obtenga cuidados dentales.
Proporcionar informacin
adecuada acerca de
necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.

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Determinar la capacidad del

paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
Ayudar al paciente a recibir
asistencia de los programas
nutricionales comunitarios
apropiados.

Evaluacin
Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su equilibrio hdrico
trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente
comprometido evidenciado por su la presin arterial, entradas y salidas diarias
equilibradas, peso corporal estable, hidratacin cutnea, humedad de membranas
mucosas, electrolitos sricos y hematocrito y; por el edema perifrico, confusin y
sed alcanzando un nivel de 4: leve.

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DOMINIO DE SALUD Y
DATOS DE VALORACIN DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ANLISIS

Desequilibrio
electroltico.
Cambios en la
Dominio: Nutricin.
presin arterial.
Cambio en el Exceso de volumen de
Clase: Hidratacin.
estado mental. lquidos relacionado con
Cambio en el compromiso de los
Anlisis: Aumento en
patrn respiratorio. mecanismos reguladores.
la retencin de
Disnea.
lquidos isotnicos.
Edema.
Oliguria.
Agitacin.

Resultado Esperado
El usuario mejorar su equilibrio electroltico y cido-base trascurrida su estancia en
el servicio, con ayuda del personal de enfermera evidenciado por la frecuencia
respiratoria, ritmo respiratorio, potasio srico, pH srico, albmina srica, creatinina
srica, bicarbonato srico, CO2 srico, osmolaridad srica, glucosa srica,
nitrgeno ureico sanguneo, cociente nitrgeno ureico/creatinina en sangre, en una
escala de 1 a 5 donde 1 es Desviacin grave del rango normal y 5 es Sin desviacin
del rango normal, alcanzando un nivel de 4: Desviacin leve del rango normal.

INTERVENCIONES DE
JUSTIFICACIN ACTIVIDADES
ENFERMERA
Obtener muestras para el
Fomentar el equilibrio anlisis en laboratorio de
de potasio y los niveles de potasio y de
prevencin de desequilibrios electrolticos
Manejo de
complicaciones relacionados (p.ej., gases
electrolitos:
derivadas de niveles arteriales, niveles de orina y
Hiperkalemia.
de potasio en suero suero).
superiores a los Evitar falsos resultados de
deseados. hiperkalemia por mtodos
de recogida inadecuados

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(p.ej. uso prolongado de

torniquetes durante acceso
venoso, ejercicio inhabitual
de la extremidad antes del
acceso venoso, ejercicio
inhabitual de la extremidad
antes del acceso venoso,
ejercicio hiperhabitual,
retraso de la entrega de la
muestra al laboratorio).
Comprobar todas las
elevaciones
extremadamente altas de
potasio.
Vigilar las causa de
aumento de los niveles de
potasio en suero. (IRC)
Controlar las
manifestaciones
gastrointestinales de
hiperkalemia (p.ej.,
nauseas, clico intestinal).
Administrar medicamentos
prescritos para cambiar el
potasio en la clula (p.ej.,
50% de dextrosa e insulina,
bicarbonato sdico, cloruro
clcico y gluconato clcico).
Mantener restricciones de
potasio.
Mantener va IV.
Administrar diurticos
prescritos.
Evitar medicamentos con
potasio.
Observar si se produce el
efecto teraputico del
diurtico.

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Controlar la funcin renal

(p.ej., niveles de nitrgeno
ureico en sangre y
creatinina).
Vigilar el estado de lquidos
(p.ej., ingesta y eliminacin,
peso, ruidos respiratorios
accesorios, falta de aliento).
Sondaje vesical.
Animar a seguir regmenes
dietticos (p.ej., evitar
alimentos ricos en potasio,
satisfacer las necesidades
dietticas con sustitutos de
la sal y alimentos pobres en
potasio)
Explicar al paciente la
justificacin del empleo de
diurticos.
Instruir al paciente y a la
familia sobre las medidas
instituidas para tratar la
hiperkalemia.

Evaluacin
Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su equilibrio electroltico y
cido-base trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4:
Desviacin leve del rango normal, evidenciado por su la frecuencia respiratoria,
ritmo respiratorio, potasio srico, pH srico, albmina srica, creatinina srica,
bicarbonato srico, CO2 srico, osmolaridad srica, glucosa srica, nitrgeno ureico
sanguneo, cociente nitrgeno ureico/creatinina en sangre.

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