Inleiding

Kortdurende hulpverlening komt steeds meer voor binnen de Ambulante Geestelijke

Gezondheidszorg (AGGZ).Veel instituten beschikken over een aanbod om behandelingen niet
langer dan nodig te laten duren, de doorstroom te bevorderen en daardoor wachtlijsten te
verkorten. De helft tot drie kwart van de betrokkenen blijkt hier genoeg aan te hebben. Voor
de rest wordt verdere hulp gerealiseerd. Het gaat om een ontwikkeling van de laatste tien
jaar. Er is al wel eerder gexperimenteerd met snelle en kortdurende hulp alleen riep dit
weinig reacties op uit de beroepsgroep.

Begin 1990 startte een behandelteam van RIAGG Westelijk Utrecht met het vijf-
gesprekkenexperiment. Dit bleek succesvol wat betreft therapeutisch resultaat en wat betreft
het werkplezier van de behandelaars. Het congres De opkomst van het vijf-gesprekkenmodel
in de ambulante GGZ gaf een sfeer van vernieuwing, plezier en optimisme.
Er zijn inmiddels meerdere publicaties verschenen over ultrakorte therapie in de AGGZ. Hoe
indrukwekkend ook, veel varianten hebben het vijf-gesprekkenlimiet losgelaten.

Het vijf-gesprekkenmodel werd eerder het Utrechts model genoemd. Het is de bedoeling dat
hulpvragers zonder wachttijd een aanmeldingsgesprek en vervolgens een behandeling van vijf
gesprekken wordt aangeboden. In de behandeling wordt in teamverband gestreefd naar een
verandering zodat het contact kan worden afgesloten. Als er geen bevredigend resultaat is
gebleken, dan vindt verdere behandeling buiten het vijf-gesprekkenteam plaats.

Hoofdstuk 1 beschrijft hoe in 1990 een groepje gedemoraliseerde therapeuten het vijf-
gesprekkenexperiment heeft bedacht. Het was een poging om plezier in hun werk te
herwinnen. Het succes was groot: er kwam een totale reorganisatie van de afdeling.
In hoofdstuk 2 is te lezen dat de toepasbaarheid bij diverse hulpverleningsinstellingen dermate
groot bleek, dat ook van buiten de AGGZ steeds meer interesse ontstond voor het model.
In hoofdstuk 3 wordt besproken op welke wijze demoralisatie zich voordoet in de behandeling
en welke tegenmaatregelen er getroffen kunnen worden. De werkwijze komt aan bod: de
centrale gedachte in het vijf-gesprekkenmodel is het voorkomen of opheffen van
demoralisatie bij behandelaar en patint.

Hoofdstuk 1 Van experiment tot visitekaartje

In 1990 ontstond het vijf-gesprekkenexperiment: het invoeren van kortdurende behandeling in
teamverband, in de hoop weer schot te krijgen in de vastgelopen stroom van aanmeldingen en
evengoed in het vastgelopen werkplezier. Collegas werden vooral mismoedig van het lang en
nutteloos doorploeteren met een aantal patinten, terwijl ze voortdurend herinnerd werden aan
de groeiende groep wachtenden. En van de doelen van het vijf-gesprekkenexperiment werd
dus alerter worden op de mogelijkheid van korter behandelen. Tevens zochten we naar een
natuurlijk moment om de patint intern of extern te verwijzen. De bedoeling is een groter
verloop te creren dat zou leiden tot het verkorten van de wachtlijst. De werkwijze heeft
positieve effecten op de tevredenheid van patinten en het functioneren van behandelteams.
Het experiment was succesvol, waarbij het terugkrijgen van genoemd werkplezier een nog
crucialere factor bleek dan aanvankelijk werd gedacht.Tweemaal zoveel behandelingen als
onder normale omstandigheden waren binnen vijf gesprekken afgesloten. Patinten lieten
door middel van een hoge respons op de enqute weten dat ze deze werkwijze prefereren
boven de klassieke. De resultaten van het experiment en de daaruit voortvloeiende
aanbevelingen (zoals het aanwezig zijn van een kort- en langdurende hulpverlening) leidden
mede tot een grondige reorganisatie van de betreffende RIAGG.
Ongeveer 60% van alle verwijzingen krijgt een vijf-gesprekkenbehandeling, van wie
driekwart daarna kan worden afgesloten. 75% van de totale onderzoeksgroep bleek tevreden
over de behandeling. Sinds de reorganisatie hebben veel instellingen het vijf-
gesprekkenmodel overgenomen en in hun organisatie ingebed. In dat verband wordt er voor
gepleit dat instellingen alert blijven op hun eigen recht op indicatiestelling, opdat zij zelf
bepalen of kort- danwel langdurende behandeling aangewezen is.

2. Het vijf-gesprekkenmodel binnen de AGGZ

Omdat het vijf-gesprekkenmodel een denk- en werkmodel is dat ruimte biedt aan diverse
technieken en methoden, is het onverwacht breed toepasbaar gebleken in de Ambulante
Geestelijke Gezondheidszorg en aangrenzende sectoren.
Er zijn inmiddels instellingen die niet meer dan een vastgesteld aantal gesprekken mogen
bieden aan de hulpvrager, ongeacht het beeld aan het eind van de rit. Dit kan leiden tot
merkwaardige situaties.
Het model sluit goed aan bij eisen van efficiency die steeds vaker aan AGGZ-instituten
gesteld worden. Doordat het een contextueel en geen inhoudelijk technisch model is (en dus
geen methode), onderscheidt het zich van vrijwel alle andere werkwijzen: er is geen enkele
richtlijn over de technische inhoud van de interventies en aldus wordt veel ruimte geboden om
de behandeling aan te passen aan de behoeften van behandelaar en patint.

3. Demoralisatie
De aanleiding om hulp te zoeken is zelden het gepresenteerde probleem, maar veeleer de
gemoedstoestand waarin de patint is geraakt door zijn onvermogen het probleem op te
lossen. Deze toestand (die verder gaat dan ontmoediging), demoralisatie genaamd, tast het
zelfbeeld en het probleemoplossend vermogen ernstig aan. De Amerikaanse psychiater en
sociaal psycholoog Frank postuleerde dat het opheffen van demoralisatie de essentie is van
elke vorm van therapie, waardoor nieuwe heilzame ervaringen mogelijk worden, die leiden tot
symptoomreductie en een toegenomen sense of mastery. Hoewel het verschijnsel
demoralisatie moeilijk objectiveerbaar is en daarin weer lastig te differentieren van begrippen
als learned helplessness en depressie, wordt de anti-demoralisatiehypothese nog steeds als
wezenlijk gezien om de ingewikkelde interactie tussen patient en hulpverlener te begrijpen.
Niet zelden is het onopgeloste probleem voor de patint het bewijs gefaald te hebben in een
belangrijke existentile missie. Het is zaak allereerst te pogen de demoralisatie op te heffen,
omdat genoemde missie soms haaks staat op de motivatie voor behandeling en omdat hoop
het probleemoplossend vermogen weer doet toenemen. Het verdient de aanbeveling om zich
eerst te richten op de demoralisatie en effecten, voor wij ons met het inhoudelijk probleem
gaan bezighouden (zie casus blz. 14). De demoralisatie kan opgeheven worden door de
klachten in een begrijpelijk en behandelbaar kader te zetten en door op indirecte wijze de
conclusie te bestrijden dat de missie mislukt is.
De procedure die in gang wordt gezet wanneer een patient zich wendt tot een GGZ-instelling,
blijkt al een aantal elementen te bevatten die demoralisatie tegengaan. Het imago van het
instituut is een eerste factor. Ook de gewoonte van sommige instellingen om patienten bij
aanmelding informatie toe te sturen over de gang van zaken en het scala aan hulpvragen
waarmee men geconfronteerd wordt, kan het gevoel van vervreemding wegnemen. Verder is
een professionele intake en het geven van informatie over wat er aan de hand is van belang.
In sommige gevallen wordt de demoralisatie gevoed door valse hoop of onjuiste
veronderstellingen over de mogelijkheden van therapie (casus blz 16,17). De casus op blz 17
en18 laat zien dat het erg belangrijk is om zo vroeg mogelijk de aard van de demoralisatie te
achterhalen. De behandelaar moet de valse hoop juist wegnemen, waardoor een realistischer
perspectief kan ontstaan (zie casus blz 20, 21,22). Tot slot werd gesproken over de
complicaties wanneer niet de verwezen persoon, maar de verwijzende omgeving
gedemoraliseerd is. Het is van groot belang dat een behandelaar in het eerste stadium
duidelijkheid schept wie er precies wat van hem wil. De opties van de behandelaar in het
geval van de gedemoraliseerde verwijzer zijn getrapt en logisch beredeneerbaar, hoewel niet
altijd mogelijk en vol valkuilen:
Behandel de verwijzer als onderdeel van het hulpvragend systeem. Zo nee:
Onderzoek met de verwezene of er, in wat men van hem wil, genoeg voordelen voor
hem zitten om dit doel na te streven. Zo nee:
Onderzoek met de verwezene of hijzelf liever een ander doel zou bereiken en of hij de
verwijzer van het nut hiervan kan overtuigen. Zo nee:
Onderzoek met de verwezene of hij de verwijzer een ander signaal van goede
bedoelingen kan bieden dan in behandeling gaan.
Als al deze opties tot niets leiden is het vermoedelijk tijd de verwezene te adviseren om aan
zijn verwijzer duidelijk te maken dat diens bedoelingen om hem te veranderen zinloos zijn.

Hoofdstuk 4. De focus
De volgende stap na demoralisatie is het vaststellen van een behandeldoel, ook wel de focus
genoemd. Het behandeldoel moet voor alle partijen een haalbare en hoopgevende indruk
wekken, waardoor de demoralisatie nog verder afneemt. In een enkel geval is het opheffen
van demoralisatie een behandeldoel.
De focus is in de huidige tijd een verwarrende term, vanuit de psychoanalytische beweging
kwam de term focale therapie men richtte het brandpunt van het vergrootglas op de kern
van de problematiek en ging deze behandelen, waardoor de focus zowel een diagnostische
betekenis had de essentie van de problematiek, als een therapeutische betekenis het
behandeldoel. Beide begrippen vallen samen, dus de dubbele betekenis geeft geen problemen.
Een dergelijke benadering vereist grondige diagnostiek welke moet leiden tot een conclusie,
waaruit vrijwel synoniem het behandeldoel wordt afgeleid.

Diagnostiek: zo kort als kan

Het vijf-gesprekkenmodel is op meerdere manieren een vijf-plus model: n de behandeling
moet het mogelijk zijn zo nodig een langer durend contact aan te bieden, terwijl ook vr de
behandeling de reguliere aanmeldingsprocedure, meestal in de vorm van een
aanmeldingsgesprek, gevolgd dient te worden. De behandelaar kan hierdoor tijdig contra-
indicaties opsporen en krijgt de tijd om rustig informatie te verzamelen. Vijf-
gesprekkenbehandeling begint veelal met veel informatie over de patient en zijn contactname.
Als het model organisatorisch is ingebed heeft de behandelaar zelf of een collega uit het vijf-
gesprekkenteam het aanmeldingsgesprek gedaan Het team kent de patient dus al een beetje.

Diagnostiek vindt plaats zo kort en grof als verantwoord wordt geacht.

Wanneer het aanmeldingsgesprek goed is uitgevoerd hieruit eerste hypothese destilleren.
Zo niet, dan een volgend gesprek gebruiken om meer informatie te verzamelen om tot een
behandeldoel te komen.
! Het vijf-gesprekkenmodel (en elke vorm van ultrakorte behandeling) is niet gebaat bij
nauwgezette en diepgaande diagnostiek, integendeel!
Nadelen grondige diagnostiek:
- Hoe uitgebreider de diagnostiek, hoe meer pathologie ontdekt wordt.
- Demoraliserend effect op behandelaar: Hoe meer pathologie gevonden wordt, hoe minder de
behandelaar nog hoop zal hebben op welslagen van een ultrakorte therapie
- Demoraliserend effect op patient: Patient voelt ambivalentie van behandelaar onmiddellijk
aan.

* Natuurlijk ook voordelen voor grondige diagnostiek, kan soms van grote waarde zijn.
Het vijf-gesprekkenmodel: Globaal zicht krijgen op de aard en onderlinge samenhang van 3
niveaus waarop de problematiek zich afspeelt:
1) het actuele beeld en het beloop daarvan tot nu toe
2) de psychodynamiek
3) de systematische aspecten
Deze drie niveaus lijken op de as I, II en III van het DSM-systeem, maar dienen meer dan die
assen als een beperkt verklaringsmodel om het beloop en de samenhang van deze factoren te
begrijpen.

Het behandeldoel
GGZ: Klassiek, lineair-causaal denkmodel basale oorzaak van klachten achterhalen en
daarop een strategie bedenken om deze oorzaak op te heffen. is veelal effectief, maar
tijdrovend en duurder dan nodig of gewenst door hulpvrager.

Uitgangspunt bij vijf-gesprekkenmodel bij het vaststellen van een behandeldoel:

Welk resultaat is haalbaar en van dien aard dat de patient vol vertrouwen in een goede afloop
de behandeling zal kunnen afsluiten? mogelijk dat behandelaar deze goede afloop niet meer
meemaakt
!! Dus: niet de oorzaak van het probleem proberen op te heffen, wel kijken wat er voor nuttigs
in vijf gesprekken in gang kan worden gezet.

De wissel
Probleem van veel patinten wordt door hen beschreven in een tijdsperspectief:
A) hun goede periode
B) de huidige, problematische periode
C) het punt waar dit alles toe zal leiden als er niets ten goede verandert.

Alsof patinten in een trein zitten die onafwendbaar naar een ongewenst eindstation rijdt (C).
Ze willen meestal naar een station met de tegengestelde naam van datgene waar de trein nu op
afdendert (D).

Het vijf-gesprekkenmodel kan deze wens van mensen vaak niet in vervulling doen gaan. Maar
eigenlijk vragen ze er ook niet om door de therapeut naar dit gewenste eindstation (D)
begeleid te worden. De patient vraagt slechts om van dit spoor richting (C) afgeholpen te
worden en op het traject richting D te belanden Het behandeldoel is het omzetten van de
wissel!
Zodra het gewenste eindstation (D) gedefinieerd is, begint er een overlegproces tussen patient
en behandelaar over de aard van de wissel. Dit kan door middel van vragen als: Wat zou voor
u een eerste acceptabel en hoopgevend teken zijn dat uw sombere stemming op haar retour
is?, of Stelt u zich eens voor: u wordt s ochtends wakker en s nachts is er een wonder
gebeurd: een goede fee heeft een tegengif voor uw somberheid ingespoten. Wat zou er die dag
anders zijn als het al een beetje gaat werken?
de therapeut kan dit bewerken tot een hoopgevend en haalbaar behandeldoel.

* Het wisselprincipe biedt de mogelijkheid aan te sluiten bij de hulpvraag van de patient,
zonder dat onmogelijke doelen worden nagestreefd.

Aansluiten bij de hulpvraag?

In eerste instantie is het de bedoeling om aan te sluiten bij de hulpvraag van de patient. Dat is
het streven, al dan niet met behulp van de wisselgedachte. Mr dit kan niet altijd, patinten
komen niet zelden met een hulpvraag die niet op te lossen is in vijf gesprekken. De therapeut,
zo nodig in overleg met zijn team, zal dan een behandeldoel moeten bedenken dat haalbaar en
hoopgevend is en in geval het niet direct aansluit bij de hulpvraag, daar wel een logische link
mee heeft.
Voorbeeld: Patient die binnenkomt met een waslijst aan wensen (mijn zoon op het rechte
spoor krijgen, eindelijk geluk vinden, etc.), zijn soms beter af als hen geleerd wordt stap
voor stap n probleem op te lossen, waarbij alle andere tijdelijk genegeerd worden.

!! Sowieso vijf-gesprekkenbehandeling niet beginnen met meer dan n behandeldoel.

*Complicatie betreft behandelingen: Patient meldt halverwege een nieuw probleem (zoals
onverwacht overleden dierbare, reeds lang meegedragen en verzwegen geheimen, zoals
seksueel misbruik).
behandelaar dient samen met patient in te schatten of de actie in dienst staat van de
weerstand tegen verandering of juist duidt op het toegenomen vertrouwen. In het laatste geval,
beter om de behandeling even stil te leggen en in overleg met de patient te gaan: hoe kunnen
we de resterende tijd het best besteden?

Hoopgevend voor alle betrokkenen

De verwijzer dient altijd als onderdeel van het hulpvragend systeem beschouwd te worden.
De verwijzer kan in veel gevallen van langer bestaande problematiek, bijvoorbeeld de partner,
het gezin, de huisarts of de baas zijn.
D.m.v. systeemgesprekken deze partij als onderdeel van het hulpvragend systeem behandelen.
Wanneer patient zelf gemotiveerd is geraakt voor het behandeldoel, ook belangrijk te
onderzoeken welke mensen binnen zijn omgeving mede gemotiveerd zullen moeten worden.
Vroegtijdig en actief in handelen! Checken of patient zelf enthousiast genoeg is om aan
een derde het nut van de aanpak uit te leggen. Anders dient de behandelaar zelf in overleg met
de patient, contact te zoeken met deze derde om hem telefonisch de zaak uit te leggen of juist
een keer mee uit te nodigen

Samenvatting
De term focus heeft een diagnostische betekenis ( de kern van de problematiek) en een
therapeutische (het behandeldoel). In het vijf-gesprekkenmodel dient de diagnostiek zo
eenvoudig en kort mogelijk uitgevoerd te worden teneinde demoralisatie te voorkomen. Het
behandeldoel kan in zon kort bestek nooit de oorzaak van de problemen ongedaan maken,
maar dient wel voor alle betrokkenen haalbaar en hoopgevend te zijn. De therapie richt zich
via het wisselprincipe op een eerste stap richting de gewenste verandering.

Hoofdstuk 5. Het dilemma van de verandering

Een goed beleid (en een beetje geluk) kunnen ervoor zorgen dat de patient niet meer
gedemoraliseerd is en hoopvol aan de behandeling wil beginnen.

Weerstand
Weerstand is het gevolg van angst voor een (dreigende) verandering van buitenaf of van
binnenuit.

Angst vanuit psychologisch perspectief:

-Angst voor verandering in het algemeen
-Angst voor de specifieke gevolgen van een verandering. doet in behandelingen de patient
vaak op de rem staan.
Angsten worden vaak afgeweerd vanwege het angstverwekkende karakter zlf of vanwege
schaamte. De patient is bang, maar weet niet waarvoor.

De conflictdriehoek van Malan (1983) laat zien hoe bepaalde gevoelens

bepaalde angsten oproepen en daarom worden afgeweerd. Ditzelfde geldt voor
veranderingen, waarbij we niet spreken van afweer, maar van weerstand.

* Misverstand: de veronderstelling dat wij onze patinten moeten vertellen wat hen te doen
staat om van hun klachten af te komen. Dit weten ze vaak zelf heel goed en zijn daar qua
vaardigheden toe in staat.
* Behandelaars moeten hun patinten de regie geven over hun invaliderende angsten voor een
bepaalde verandering i.p.v. ze vertellen wt ze moeten veranderen.

De interventie
Naast de vraag wat moet er veranderen? moet de vraag wat is de reden dat dit nog niet is
gebeurd? worden gesteld.
Op het meest vitale punt van de beginperiode, haalt de therapeut het tempo eruit en verwoordt
de sombere kant van de interventie. Er hangt misschien een prijskaartje aan de gewenste
verandering.
Voorbeeld: een vader die zelf vroeger mishandelt is in zijn jeugd door zijn eigen vader, zoekt
hulp voor zijn eigen agressieve gedrag t.o.v. zijn zoontje. De patient kan zijn behandeldoel
halen t.o.v. zijn kind, maar tegelijkertijd kan er oud zeer naar boven worden gehaald van
vroeger: zal hij zichzelf dingen zien doen met zijn kind die met hem nooit gedaan zijn in de
tijd dat hij daar recht op had.
Patient kiest dus aan het begin van de interventie of hij door wil zetten, ondanks de risicos.
De therapeut komt in een moeilijke positie wanneer hij zich verbonden voelt met het
doordachte plan, maar ook oog heeft voor de risicos die eraan zijn verbonden hij kan op
deze manier geen eenduidige positie innemen er is behoefte aan een derde partij.

Het Griekse koor

Het Griekse koor speelt een belangrijke rol: Het koor herinnert spelers en publiek voortdurend
aan en keerzijde van de medaille. Zijn de spelers hoogmoedig, het koor waarschuwt voor de
val; zijn ze teneergeslagen, het koor voorspelt goed weer.
Peggy Papp (o.a. 1980, 1983): publiceerde in de systeemtherapeutische school over het
inzetten van een behandelteam als Grieks koor in de therapie. het team verwoordt dan de
risicos van een geslaagde behandeling, niet alleen de therapeut.
Voordeel van een derde partij: therapeut hoeft geen partij te worden in het dilemma. Kan
beide kanten belangeloos belichten en onderzoeken. ook hierbij staat weer het primum non
nocere voorop.

Bij elke volgende stap richting het behandeldoel overlegt de behandelaar met de patient over
de risicos in geval van succes. Hij kan hier steeds in vivo in zijn team voor raadplegen, maar
als de lijn duidelijk is, kan het team op allerlei manieren in de spreekkamer opgevoerd
worden.

Therapie of theater?
Het presenteren van het dilemma van de verandering met behulp van het Griekse koor is een
uiterst ingewikkelde interventie, zowel wat betreft het opsporen van het juiste dilemma als de
bedoeling en de presentatie.

*Voordeel derde partij:

-bevrijdt de therapeut uit de rol van degene die belang heeft bij de verandering minder snel
strijd ontstaan.
-confronterende zaken kunnen makkelijker besproken worden als een ander ze ter tafel heeft
gebracht.

* Interventie is emanciperend bedoeld, niet paradoxaal. Bij paradoxale interventie wordt de

patient verteld dat hij iets moet doen, zodanig dat de verwachting is dat hij het niet of juist het
tegenovergestelde zal doen.
Wel emanciperend, maar patient wordt niet betrokken bij het opsporen van het dilemma van
de verandering. Het is tijdverspilling mensen te vragen om datgene onder woorden te brengen
waarvan zojuist benadrukt is dat het vanwege angst of schaamte ontoegankelijk voor ze is.

*Het dilemma van de verandering: de bedoeling dat de patient gaat begrijpen welke krachten
meespelen in zijn lijden en het in stand houden daarvan.
Vaak is bij patinten contact met innerlijke conflicten ver te zoeken en moet de behandelaar
daarbij helpen, zonder te betuttelen. De patient heeft wel het laatste woord over de juistheid
van het dilemma. Maar de eerste zet is aan de behandelaar.

Bruikbare dilemmas
Kan lastig zijn om een dilemma te bedenken waarvan de behandelaar onmiddellijk aanvoelt
dat dit een schot in de roos is verschillende angsten kunnen spelen op meerdere niveaus.

*In deze fase kan behandelaar haast niet zonder zijn team in het brainstormen over het
dilemma, waarbij gebruik wordt gemaakt van zowel de anamnese en informatie over het
huidige leven van de patient als zin wijze van contact leggen in de therapie. behandelaar
beslist uiteindelijk of een dilemma bruikbaar genoeg is.
Groot aantal dilemmas zijn te herleiden tot algemeen voorkomende fenomenen. Zoals:
Verlies van materieel gewin
Verschuivingen in het systeem
Loyaliteitskwesties
Devaluatie van het zelfbeeld
De klacht is een aanklacht
Het slaat naar binnen
Oud verdriet komt boven
Meerdere dilemmas van verandering kunnen naast elkaar bestaan. Toch moet men zoeken
naar n dilemma, waar de behandeling zich op kan richten.
Een dilemma moet altijd zijn gespecificeerd en gekoppeld aan het bereiken van het
behandeldoel. De presentatie moet altijd getuigen van respect en nooit beschuldigend zijn,
alsof de patient de boel zou bedonderen bij respectvolle teksten zal deze verbazend snel
begrip tonen en mee kunnen denken.

Is er altijd weerstand?
Deze vraag lijkt voort te komen uit het ongeloof dat mensen zo dom of slecht zouden zijn dat
ze hun eigen ontwikkeling actief in de weg staan. Maar niet waar, is er vaak sprake van een
nauwelijks bewuste angst voor het prijskaartje dat aan de evenzo felbegeerde verandering lijkt
te hangen. bijna altijd sprake van, anders was deze verandering al tot stand gebracht.
Uitzondering: hulpvragen vanuit een tekort aan kennis of vaardigheden.

Samenvatting
Weerstand: een begrijpelijk gevolg van de nauwelijks bewuste angst van de patient voor de
gefantaseerde of rele risicos die aan de gewenste verandering verbonden zijn. De interventie
rond het dilemma van de verandering poogt hem inzicht in en regie over deze angsten te
geven, waarbij getouwtrek tussen therapeut en patient vermeden wordt. Het team verwoordt
als een Grieks koor de risicos die in het behandeloverleg zijn bedacht.

Hoofdstuk 6. Het team als therapeut

Vijf-gesprekkenmodel is gebaseerd op drie inhoudelijke uitgangspunten:
Het bewerken van de demoralisatie
Het overeenkomen van een haalbaar behandeldoel
Het voorleggen van het dilemma van de verandering

Binnen een ultrakorte behandeling doemt een aantal problemen op als gevolg van de
tijdsdruk:
Men kan zich nauwelijks fouten permitteren (zoals interventies die geheel ander
uitpakken dan werd verwacht). In een langdurend contact kon dit bijvoorbeeld rustig
opgevat worden als feedback, op grond waarvan de volgende interventie wordt
bedacht.
Nauwelijks tijd om herstellende operaties uit te voeren
Een opgejutte behandelaar het enige nadeel van haast is dat het zoveel tijd kost,
dit geldt zeker voor ultrakorte therapie.
Werkplezier vermindert door de gehaastheid.

Bovengenoemde maakt het werk in teamverband noodzakelijk voor een substantieel vijf-
gesprekkenaanbod. een team waarin alle deelnemers zich bezighouden met vijf-
gesprekkenbehadelingen. Dat team bekommert zich afwisselend om de casus, om de therapeut
en om zichzelf.
Wat doet het team?
Functies van het team:
Bewaakt de allesbepalende regel van het vijf-gesprekkenmodel: wat niet leuk is, werkt
niet.
Inhoudelijk: De deelnemers bespreken aanmeldingen, lopende behandelingen, en
afsluitingen op een manier die enkel in dienst staat van de therapeut die in zijn
spreekkamer verder moet met de besproken behandeling.
Organisatorische zaken.
Belangrijk: de gemoedstoestand van de behandelaar behandeling kan alleen
succesvol worden uitgevoerd wanneer de therapeut plezier en geloof heeft in de
uitgezette behandellijn.
Het team helpt hun collega te onthaasten.
Gebruiken positie als buitenstaander om te brainstormen over nieuwe gezichtspunten
Nemen actief deel aan de driehoek wanneer de therapeut teksten van een derde partij
nodig heeft om ruimte te scheppen in de tweepersoonsinteractie.
Helpen de therapeut de casus licht te houden
Voorzien de therapeut van bezorgde vermaningen als het gaat om het dilemma van de
verandering.

Team moet altijd beschikbaar zijn als een reddende derde hoogfrequent teamoverleg is
noodzakelijk; zovaak als nodig maar niet te lang.

De samenstelling van het team

Vijf zes deelnemers is gunstig minder is ten nadele in tijden van ziekte of
vakantie. Meer kost extra tijd en geld per besproken geval, maar zal echter wel meer
rendement opleveren.
Het vijf-gesprekkenmodel is een werkmodel, dus er is ruimte voor meerdere methoden
en disciplines.
Teamleden zijn bij voorkeur ook bezig met andere werksoorten en kennen het grote
nut van langer durende behandelingen
Ervaren therapeuten moeten getalsmatig overheersen in het team. nadruk van de
opleiding op grondig methodisch werken.

De teamvergadering
Onderwerpen tijdens vergadering: contextuele zaken, zoals administratieve procedures en
individuele taakstellingen en inhoudelijke kwesties rond aanmeldingen en behandelingen.

De belangrijkste aandachtspunten, uitgaande van de situatie waarin de indicatie voor een Vijf-
gesprekkenbehandeling reeds gesteld is.( de vergadering dient op de behandelingen
kwalitatief zo goed mogelijk te laten verlopen. Behandelaars besluiten zelf wanneer ze een
casus inbrengen.)
Aandachtspunten:
Taak van het team: enkel en alleen de therapeut dusdanig te inspireren en te
ondersteunen dat deze als het ware verfrist met de behandeling verder kan.
 Functie van de voorzitter: Voortdurend voor waken dat het team al haar
activiteiten in dienst stelt van de therapeut en diens gevoel van regie.
Voorzitter moet op meerdere niveaus observeren wat er gebeurt en dit in goede
banen kunnen leiden.
Het team noch de behandelaar mogen geen woord vuil maken aan de inhoudelijke
casus voordat iedereen goed begrijpt waar de behandelaar mee zit en waarom hij
de casus inbrengt.
Doel van de voortgangsbespreking: meestal eerst de aard van de veelal onbewuste-
strubbeling in de interactie tussen behandelaar en patient te achterhalen en
vervolgens (zo nodig) te helpen deze op te lossen.
Doel van de voortgangsbespreking: meestal rst de aard van de veelal onbewuste strubbeling
in de interactie tussen behandelaar en patient te achterhalen en vervolgens (zo nodig) te
helpen deze op te lossen. Dit kan lastig worden door:
Inhoudelijke discussie rond de pathologie en de anamnese van de patient speelt
zich, op een veel grijpbaarder niveau af dan het vage sonderen naar wat zich in de
spreekkamer tussen beide partijen afspeelt. verleiding om over de patient te
gaan praten voordat het probleem van de behandelaar duidelijk is, leidt tot een
misleidend gevoel van houvast en vertroebeld de bespreking in hoog tempo.
Vooral bij persoonlijkheidsstoornis bij patient doen zich snel parallelprocessen
voor in de bespreking: de interactie tussen behandelaar en team krijgt op
betrekkingsniveau dezelfde kleur als die tussen patient en behandelaar.
Relatie tussen behandelaar en patient is het eerste onderzoeksobject. Zowel team
als behandelaar kunnen in de veronderstelling raken dat het de persoonlijkheid en
karaktereigenschappen van de behandelaar zijn die nu ter discussie staan. Het
doorzien van dze interactie met dze patient is een middel om de behandelaar
meer regie te geven over de behandeling. Door welke persoonlijkheidskenmerken
hij daarin verzeild kon raken is in principe geen zaak voor het behandeloverleg.

Dus: Inhoudelijke casus is niet onbelangrijk tijdens de bespreking. Maar wel belangrijk om zo
min mogelijk tijd aan deze inhoud te besteden vrdat duidelijk is geworden waarmee de
behandelaar knel is komen te zitten.
Een behandeloverleg loopt het meest bevredigend wanneer alle partijen zich aan de volgende
vuistregels houden:
Eerst de hulpvraag, dan de casus
Let op parallelprocessen
Wat niet leuk is, werkt niet

Werkplezier en luchtigheid in het vijf-gesprekkenmodel wordt benadrukt. Stoffer pleit er

voor dat teamleden zelf beslissen welke casustiek besproken wordt. Van te voren vaststellen
op welke momenten behandelingen ingebracht moeten worden benadrukt de controlerende in
plaats van de faciliterende functie van het team.
Kan het zonder team?
Kan wel, maar moeilijk.
Het werken met de drie inhoudelijke aandachtspunten (beschreven in hs 3t/m 5) is ook goed
mogelijk wanneer men in solitaire positie verkeert. Dergelijke collegas melden dan vaak wel
de vijf-gesprekkenlimiet niet te hanteren zonder teamondersteuning geeft vaak te veel
druk, mt teamondersteuning fungeert ze als een krachtige hulpmotor.

Samenvatting
Het werken in teamverband is een wezenlijke voorwaarde voor het toepassen van het vijf-
gesprekkenmodel. De belangrijkste functie is de hoge druk van het vijf-gesprekkenlimiet tot
een therapeutisch hulpmiddel te maken.
De behandelbespreking zo structureren dat het team zich niet met de casus bemoeit, voor men
begrijp wat het probleem van de behandelaar is.
Het nut van suggesties over de behandeling wordt bepaald door de mate waarin ze het gevoel
van regie van de therapeut vergroten.

Hoofdstuk 7 Wat niet leuk is, werkt niet

SV: Een behandelaar die niet oprecht enthousiasmeert, zal zelden leiden tot een succesvolle
behandeling en is dus in de vorm waardeloos.

Psychotherapie wordt geassocieerd met nauwgezetheid, reflectie en

verantwoordelijkheidsgevoel. Dat dit altijd gepaard moet gaan met een ernstige, bijna
zorgelijk instelling en een voortdurende compassie met het lijden van de patint is een
gevaarlijk misverstand.

Een zwaar beroep?

Voor een ontdekkende psycholoog wie een patint met een forse persoonlijkheidsstoornis
moet behandelen kan dit erg zwaar zijn. In veel gevallen is het therapeutische contact en het
overleg hierover lichter, leuker en daarmee efficinter voor beide partijen te maken. In
Nederland is vooral de Directieve Therapiebeweging van belang geweest wat betreft
haalbaarheid, humor en therapie als schaakspel.
Leuk: van doel tot middel
Toen in 1990 het vijf-gesprekkenexperiment startte, was n van de hoofddoelstellingen het
werkplezier herwinnen. Ideen die onmiddellijk enthousiasmeren worden veel vaker
succesvol uitgevoerd dan suggesties die leiden tot gefrons en gepieker - hoe adequaat of
geniaal ze inhoudelijk ook mogen zijn. Het opmerkelijk hier van is dat dit niet om de vondst
gaat, maar de verwondering: blijkbaar vergeten we stelselmatig datgene met onszelf te doen
waar we bij onze patinten zo op gericht zijn. Blijkbaar neigen we er ook toe te vergeten dat
als we eerst zorgen voor ons eigen optimisme, het vervolgens beter lukt om de patint te
helpen. Het plezier in de klus, wat aanvankelijk een doel van het vijf-gesprekkenmodel was,
werd gaandeweg een therapeuticum sine qua non.
Leuk of lollig?
De term leuk verwijst naar begrippen als optimisme en gevoel van regie. Vaak gaat dit
gepaard met gevoel van humor en het vermogen van lichtvoetig redeneren, ook in zware
situaties, zal duidelijk zijn. Het spreekt voor zich dat ernstige problematiek niet wordt
gebagatelliseerd of patinten op het verkeerde been worden gezet. De kwaliteit mag niet in het
geding komen.

Hoofdstuk 8 De vijf-gesprekkenlimiet
SV: Het verdient aanbeveling de vijf-gesprekkenlimiet bij aanvang aan de patint uit te
leggen, omdat deze een actiegerichte houding bij therapeut n patint teweegbrengt door
middel van het kijkdooseffect. De getalsmatige beperking verschaft een moment om te
verwijzen of af te sluiten wanneer dit nodig maar problematisch is. Na een dergelijke
ultrakorte therapie moet er voor alle partijen expliciete aandacht zijn voor de separatie. Echter
zijn er ook een aantal nadelen te benoemen rond het getal 5.

Omdat het vijf-gesprekkenexperiment een poging was om de ontmoedigende wachtlijst te

verkorten, ontstond een model met een gelimiteerd aantal sessies.
Patinten wie tijdens de intake niet kregen te horen dat ze enkel vijf sessies kregen, bleek een
verbluffend groter deel na vijf sessies niet te kunnen worden afgesloten t.o.v. de groep
patinten wie dit tijdens de intake wel kregen te horen.
Het kijkdooseffect
Mensen maken efficinter gebruik van hun tijd wanneer deze gelimiteerd is dan wanneer er
geen eindtijd aan een taak verbonden is, tenzij deze limitering leidt tot haastige spoed. De
introductie van het vijf-gesprekkenmodel brengt bij de patint een orinterende respons
teweeg, waar hij actiever openstaat voor therapeutische interventies. De therapeut zal de
patint regelmatig moeten herinneren aan de vijf-gesprekkenlimiet. Als men in staat en bereid
is de complexe realiteit van alledag om operationele redenen te verkleinen tot het formaat van
de schoenendoos, waarin kinderen de grote wereld vormgeven en bestuderen, is de kans groot
dat een small step gezet wordt die mettertijd wel eens een giant leap kan blijken.
Een beetje geluk
Bij veel mensen worden vroegkinderlijke verlangens geactiveerd wanneer men zich wendt tot
een therapeut. Soms wordt dit ondersteund door het lezen van boeken of zien van films met
uitzonderlijke, geromantiseerde en zelfs onwaarschijnlijke gevalsbeschrijvingen, waarin de
patint via een jarenlange, heftig verlopende interactie met een alles begrijpende therapeut als
herboren uit de as verrijst. Het kan voorkomen dat het bewust maken en bewerken van deze
verlangens in een langer durende therapie de enige manier is om de patint van zijn klachten
af te helpen.
Het verdient aanbeveling de patint gedurende de behandeling (zeker als deze goed loopt!)
meerdere malen te vragen of het nog te verdragen is dat, als wij elkaar aan het eind van de
vijf gesprekken gedag zeggen, we hopelijk een heel belangrijke verandering bereikt hebben,
maar dat u daarna nog veel werk alleen zult moeten verzetten?
Overzichtelijk
De vijf-gesprekkenlimiet heeft ook effect op de behandelaar. Hij roept dezelfde orinterende
respons op als bij de patint. Iedere therapeut kent het fenomeen het uur uitzitten: soms
loopt een behandeling niet naar wens en heeft de therapeut geen zin, tijd of mogelijkheid
hierover te reflecteren. Echter dwingt de tijdslimitering de behandelaar altijd een plan te
hebben voor het komende gesprek, hoe rudimentair ook.
De vijf-gesprekkenlimiet helpt ook met een ander lastig fenomeen: elke behandelaar heeft
regelmatig patinten bij wie hij na een aantal gesprekken concludeert dat het is om het contact
 in deze vorm te beindigen. Soms is de behandelaar ervan overtuigd dat behandeling, in
welke vorm dan ook, gecontra-indiceerd is; soms denkt hij dat een verwijzing voor
behandeling met een andere methode of door een andere persoon aangewezen is; en sms wil
hij van de betreffende patint af om hij zich misbruikt voelt. De vijf-gesprekkenlimiet kan in
deze gevallen de angel eruit halen.
De afsluiting
Het vijf-gesprekkenmodel wordt door cartoonisten vaak afgeschilderd alsof het erop gericht is
de patint de deur te werken, voordat er ook maar aan iets begonnen wordt. Als de
behandeling succesvol is geweest, zal de patint niet alleen blij zijn met het behaalde
resultaat, maar ook huiverig om zonder de behandelaar, het team of het instituut verder te
moeten. Van doorwerken en consolideren is immers niet of nauwelijks sprake geweest. De
combinatie van deze fenomenen een krachtige werkrelatie en een uiterst vroegtijdig
afscheid maken aandacht voor de wijze van afsluiten meer dan noodzakelijk.
In de behandeling zullen regelmatig scenarios bespreken worden rond toekomstige volgende
stappen. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd naar de toekomstplannen van de patint, hij
informeert naar diens visie op mogelijke risicos, kortom hij genereert ideen op een
onopvallende wijze.
Vaak kan de belangstelling van de behandelaar naar hoe het de patint zal vergaan, als een
virtueel transitional object meegegeven worden: de patint wordt gehaal vrijblijvend
uitgenodigd na verloop van tijd.
Praten en pillen
Regelmatig wordt een behandeling gendiceerd die gebaseerd is op een combinatie van
farmaco- en gesprekstherapie. Als beide elementen door verschillende personen worden
uitgevoerd, is het zaak de psychiatrische consulten wel te declareren, maar niet te laten
meetellen. Soms is het aan te bevelen de vijf gesprekken pas aan te vangen wanneer de
voorgeschreven medicijnen hun vruchten beginnen af te werpen.
Het getal 5
Het vijf-gesprekkenmodel zoals het hier beschreven wordt, is in de loop der jaren meer en
meer ontwikkeld en verfijnd. Is bij ultrakorte therapie het getal 5 van enig belang? Ja n nee.
Er zijn vele vormen van succesvolle korte en zelfs ultrakorte therapie, waarbij van een
limitering van het aantal sessies zelfs geen sprake is. Tevens staat de dwang van welke aard
dan ook haaks op de alles regerende regel wat niet leuk is, werkt niet.
Het fenomeen Millers magical number seven verwijst naar het gegeven dat wij niet in staat
zijn meer dan zeven elementen van n totaalbeeld ruimtelijk gescheiden in het geheugen op
te slaan. Dit komt overeen met persoonlijke ervaringen in kortdurende behandeling: in een
therapie van bv. 15 gesprekken is geen onderscheid tussen sessie acht en negen of negen en
tien. Deze verminderde orintatie geldt bijna voor elke combinatie van een grenzende
getallen. Bij meer dan vijf behandelsessies vervalt het kijkdooseffect.
Contacten van n drie gesprekken richten zich veelal op exploratie van de aangemelde
problematiek en vervolgens het geven van een advies. Deze aanpak is in veel gevallen
toereikend binnen zijn pretentie, maar biedt nauwelijks de ruimte om weerstand te bewerken.
Tevens is de kans groot dat de gehaastheid van de behandelaar of het team niet wordt kan
worden weggenomen.
Hoofstuk 9 Een behandeling: goed
Dit hoofdstuk beschrijft een behandeling van vijf sessies die op een juiste manier is
uitgevoerd. Ik beschrijf hier waarom dit een goede behandeling is geweest.

Deze behandeling is vanuit meerdere optieken een goede behandeling. Ten eerste is het een
voorbeeld van een goede toepassing van het vijf-gesprekken model, niet alleen omdat de
behandeling succesvol was, maar ook omdat alle werkzame elementen in de behandeling
terug te vinden zijn:
- Demoralisatie: deze werd gevoed doordat de clint constant in goede sferen wilde omgaan
met anderen, vooral met kastengenoten. Dit is natuurlijk niet haalbaar, waardoor de clint
regelmatig faalde.
- Behandeldoel: de clint wil assertiever (gewenste verandering) op kunnen treden in zijn
functie als chef, dit werd via het wisselprincipe vertaald naar een eerste signaal dat als
behandeldoel werd afgesproken: door middel van onderhandeling komen tot een
bevredigende functieomschrijving.
- Dilemma van de verandering: de vermoedelijke angst om niet meer door anderen
gewaardeerd te worden in geval van toegenomen assertiviteit, werd als prijskaartje aan de
gewenste verandering gehangen.
- Vijf-gesprekkenlimiet: bovenstaande gebeurde door middel van voortdurende ondersteuning
door het team, met zo veel mogelijk aandacht voor het regiegevoel van de therapeute n
binnen de vijf-gesprekkenlimiet.
Ten tweede is de behandeling een goed voorbeeld van de toepassing van het vijf-
gesprekkenmodel en wel om een aantal redenen:
- De therapie was rommeliger, en dus realistischer. Zo werd er niet veel aan de demoralisatie
gedaan dan dat de clint voortdurend merkt aan de therapeute dat deze respect heeft voor de
missie en optimistisch is over de haalbaarheid daarvan.
- Het eerste signaal van de gewenste verandering is niet al te best gespecificeerd: leren
onderhandelen over een bevredigende functieomschrijving is vragen om moeilijkheden. Wat
behaalt succes?
- Over het dilemma is daarentegen wel beter gewikt en gewogen. Via voorzichtig sonderen
kwam men waar men wezen moest.
- Ook het teamwork was in de goed. De therapeute kon op het team terugvallen waar nodig.
Een andere reden waarom de casus een goed voorbeeld vormt, is dat er sprake is van geluk op
meerdere fronten:
- Het team had de wijsheid om de aangemelde problematiek aan te pakken en wilde de clint
niet veranderen.
- De therapeute ging niet op alle genoemde zaken in die geen remmende factor leken.
Achteraf is dit de juiste keuze geweest.
- Het systeem, zoals de bereidwillige chef, de beschouwende broer, werkzame lage dosering
antidepressivum, goede partnerrelatie en een goede werkrelatie met de therapeute waren
allemaal positieve factoren die mede zorgden voor een goede behandeling.

Over de investering: 60 min psychiaterconsult, 6 x 45 min psychotherapeutenconsult, 15 min

telefooncontact, 70 min vergadertijd waarbij 6 mensen betrokken waren en in totaal 2 uur
administratie door de therapeute. De behandeling duurde vanaf het aanmeldingsgesprek 17
weken.

Hoofdstuk 10 Een behandeling: fout

Dit hoofdstuk beschrijft een niet goed uitgevoerde behandeling.

Redenen waarom deze behandeling minder goed verliep:

- Er zijn veel inhoudelijke fouten aan te wijzen in deze behandeling: een te snelle en
verkeerde inschatting van de aard van de demoralisatie, verzuimen om in een te vroeg stadium
het dilemma van de verandering te overdenken het verwaarlozen van de systemische aspecten
van de problematiek, ondanks dat deze zich behoorlijk opdrongen. Dit is gedeeltelijk te
herleiden tot de haast van de therapeut en diens fixatie op de nieuwe methode (hij week af van
het vijf-gesprekkenmodel en maakte er zeven sessies van), maar uiteindelijk tot het feit dat de
benodigde context voor het vijf-gesprekkenmodel niet tot stand is gekomen.
- Dit betreft voornamelijk de relatie tussen de therapeut en het team. Vanaf het begin heeft de
behandelaar een aantal zaken verzwegen of pas laat opgebiecht, waardoor er geen helpende
betrekking kon ontstaan. In het overleg voelde men dit wel aan, maar durfde niet door te
tasten.
- Mogelijk werd deze interactie versterkt doordat deze een afspiegeling was van het contact
tussen de clinte en de therapeut. Ook daar werden zaken anders voorgesteld dan ze in
werkelijkheid lagen. Dit kan wijzen op een parallelproces en aangezien het team zowel de
geheimzinnigheid in het verhaal van de clinte als het ontwijkend gedrag van hun collegea
opmerkte, was een vraag naar dit parallelproces op zijn plaats geweest.
- Binnen de grenzen van de professionele redelijkheid, krijgt de regel wat niet leuk is, werkt
niet prioriteit. De vijf-gesprakkenlimiet moet geen dwangbuis worden waarbinnen leuke
experimenten uitgesloten zijn. Indien de therapeut het probleem aan het team had voorgelegd,
zou een enthousiaste, aanmoedigende relatie voor de hand hebben gelegen.
Over de investering: de behandeling vroeg 4 x 45 min psychologenconsult, 10 min
telefooncontact, 30 min wacht- en leestijd, 55 min vergadertijd voor 7 mensen en in totaal 2
uur administratietijd voor de therapeut. Vanaf het aanmeldingsgesprek tot de afsluitende
bespreking nam de behandeling 13 weken in beslag.

Hoofdstuk 11: Een behandeling: goed fout?

Dit hoofdstuk richt zich op behandelingen waarbij het resultaat teleurstellend is. Dit kan zich
uiten in ontevredenheid van de patint, de klachten zijn niet verholpen. Wanneer de
behandelaar geen aard/oorzaak van mislukking kan traceren gaat dit vaak wringen in de
werkrelatie. Daarbij kan de patint het contact verbreken, de behandelaar beschuldigen en
andersom. Ook kan het contact eindeloos voortduren, zonder enige vordering.
Bovenstaande kan ook voorkomen bij de methode van het vijf-gesprekkenmodel, net als bij
andere methoden. Het verschil met dit model is dat het model een moment biedt om de
nutteloosheid van eindeloos proberen ter sprake te brengen, waarmee strijd om een
schuldvraag voorkomen wordt en er onderhandeling mogelijk is over de resterende opties.

Het vijf-gesprekkenmodel a.d.h.v. een (ingekorte) casus

De aanmelding
 - Aanmelding telefonisch bij Riagg door mevrouw de W. zelf, zonder doorverwijzing;
- Zonder doorverwijzing wordt de casus in dit geval eerst verstuurd naar voorzitter
aanmeldingsteam om a.d.h.v. kort gesprek (volgens procedure) te toetsen of mevr.
Terecht kan bij Riagg;
- Mevr. W. is 3 mnd behandeld in herstellingsoord met psychotherapeutische
behandeling;
- Inmiddels is mevr. W. 2 mnd thuis en komen klachten van somberheid en
lusteloosheid terug;
- Mevr. W. mocht contact opnemen/terugkeren naar herstellingsoord maar man ziet hier
niets in;
- Aanmelding wordt geaccepteerd, casus voor systeemtherapeut.

Het aanmeldingsoverleg
- Bespreking in vergadering, gezamenlijk nadenken over wie voor 1e gesprek wordt
uitgenodigd (mevr, echtpaar of combi met voormalige behandelaar; als poging om
werkrelatie tussen hen misschien te herstellen?);
- Voor- en nadelen v. collegiaal overleg met herstellingsoord, voor of na 1e gesprek
worden besproken;
- Besluit: echtpaar wordt uitgenodigd, in eerste instantie zonder vooroverleg
herstellingsoord

Het aanmeldingsgesprek
- Mevr. W. komt alleen, man zou niet kunnen. Therapeut kiest ervoor om gesprek door
te laten gaan, als meneer er bij had willen zijn, had hij zijn afspraak wel verzet.
- Mevr. ziet er verzorgd en netjes uit, heeft geaffecteerd taalgebruik en een uitermate
klaaglijke, passieve, bijna gehospitaliseerde presentatie;
- Mevr. gaat naar eigen zeggen laatste 3 jaar steeds meer achteruit;
- Ook voor die 3 jr klachten, maar contact met kinderen bood afleiding (zijn nu uit
huis);
- Therapeut vraagt door naar klachten, activiteiten, soc. contacten en eerdere
behandelingen;
- Mevr. heeft benzodiazepinen geslikt en heeft een gedwongen opname gehad;
- Diagnostisch beeld is nogal breed; dwangklachten, somberheid, lusteloosheid,
angsten, slaapproblemen, hoofd- en buikpijn. Al deze klachten zijn worden in zeer
verschillende mate benoemd en op nauwelijks invoelbare toon;
- Sociale contacten zijn mager
- Bij vraag naar eenzaamheid (niet heel handig, antw. is eigenlijk al duidelijk en door
afwezigheid van man kan de vraag het samenwerken met man ingewikkelder maken)
wordt mevrouw emotioneel en beaamt ze dit huilend.

Sessie 1
- Echtpaar komt nu samen;
- Echtgenoot is een wat neerbuigende zakenman;
- Therapeut toont korte interesse en begrip voor drukke zakenleven van echtgenoot, o.a.
om goodwill te kweken en werkrelatie te stimuleren;
- Therapeut legt aan echtgenoot doel van gesprek uit;
- De ernst van de klachten van mevr. en de aanpak hiervan vormt een hevig strijdpunt
tussen echtpaar, man propageert flinkheid, niet zeuren en ondernemingslust, mevr.
geeft aan begrip en toenadering nodig te hebben van echtgenoot;
- Therapeut merkt dat openlijk bespreken van dit strijdpunt geen zin heeft;
 - Mevr. begint dan over eenzaamheid en betrekt therapeut hier onjuist in door te zeggen
dat therapeut haar in dit standpunt steunt. Therapeut probeert dit bij te stellen door te
nuanceren en vraagt naar mening van echtpaar over beleid van herstellingsoord over
dit strijdpunt;
- Man blijkt tevreden over die behandeling, deze was vooral gericht op autonomie v.
mevr.. Toen deze autonomie zich uitte in een stevig uitgesproken wens v. mevr. om
meer samen te doen met man, was mr. niet meer tevreden. Behandelaren stuurden aan
op relatiegesprekken, waardoor mr. vertrouwen in professionaliteit kwijt raakte.
Alleen over de psychiater die medicatie adviseerde aan mevr., was mr. tevreden;
- Therapeut vraagt om toestemming voor overleg met herstellingsoord en maakt een
nieuwe afspraak met echtpaar.

Telefonisch overleg met herstellingsoord

- Behandeling met mevr. is in herstellingsoord moeizaam verlopen;
- Focus lag op assertiviteitsvergroting bij mevr., struikelblok vormde echtgenoot hierin
met zijn vrouwvijandige houding;
- Behandelaren werden beschuldigd van solidariteit met n van beiden, door zowel
man als vrouw;
- Medicatieverhaal van echtgenoot over psychiater blijkt vervormd, psychiater zei
hiertoe geen harde indicatie te zien maar overwoog een proefbehandeling met
antidepressivum omdat klachten aanhielden. Mevr. had hiertoe geweigerd;
- Herstellingsoord was zo nodig bereid tot heropname van mevr.

Teamoverleg
- Demoralisatie aard bij mevr. lijkt samen te vallen met de klachten: haar onvermogen
om adequaat evenwicht te vinden tussen zichzelf vermaken en aandacht verwerven
van haar man, dit heeft vermoedelijk geleid tot de aangemelde problematiek;
- Klachten lijken functioneel geworden voor het verkrijgen van aandacht;
- Demoralisatie aard bij echtgenoot blijft onduidelijk. Wel lijkt hij intimiteit met mevr.
te vermijden. Wel ontstaat de hypothese dat mr. eventuele onrust over zijn afnemende
vitaliteit uitageert naar zijn vrouw;
- Behandeldoel wordt gevormd in de zin dat man en vrouw beiden water bij de wijn
moeten doen, mr. moet meer tijd aan vrouw besteden, zo helpt hij haar ook actiever te
worden in alleen dingen ondernemen. Vrouw moet meer alleen gaan doen om zo het
samenzijn met man leuker te maken omdat zij zo meer beleeft en kan vertellen;
- Behandeldoel zal wrs. op veel verzet bij beide partijen stuiten. Er wordt gezocht naar
het dilemma van de verandering wat ervoor zorgt dat beide partijen verzet tonen.
Wrs. kan dit gezocht worden in rancune, gekwetstheid, wachten op de ander, etc. Dit
blijft giswerk.
- Conclusie: therapeut moet meer weten over onderlinge dynamiek en relationele
voorgeschiedenis om zo beter de weerstand van beide partijen te begrijpen.
- Terugverwijzing naar herstellingsoord wordt als stok achter de deur voor echtgenoot
gebruikt om zo ervoor te zorgen dat hij zijn medewerking hierin verleent. Deze
terugverwijzing wordt het dilemma van de behandeling: de door het team
gepropageerde terugverwijzing naar het herstellingsoord f in vier gesprekken pogen
een haalbare verandering te bewerkstelligen.

Sessie 2
- Mevr. komt weer alleen, man heeft belangrijke vergadering;
 - Therapeut wil geen coalitievorming en geeft nogmaals doel van gesprek aan waarbij
hij een manier afspreekt om tot afspraak met het echtpaar te komen.

Sessie 3
- Therapeut legt het dilemma van de behandeling voor aan echtpaar;
- Echtpaar sputtert tegen maar accepteert uiteindelijk de voorgestelde aanpak;
- Motivatie is bij zowel therapeut als echtpaar minimaal, maar door tijdsdruk gaat
therapeut door;
- Echtpaar vertelt over beginperiode huwelijk; tijd van opbouw, hoop e teamwork. Man
veel aan het werk, vrouw runde huishouding succesvol. Echtgenoot vertelt over
bewondering voor zijn vrouw destijds en hoe fijn hij het vond om thuis te komen;
- Man werd in jeugd verwaarloosd;
- Ook mevr. is positief over deze periode en blijkt zelf in haar jeugd ook als een soort
assepoester te hebben gefunctioneerd in haar gezin;
- Therapeut is onder de indruk en benoemt dit, suggereert daarbij dat de positieve
krachten, eenmaal opnieuw gemobiliseerd, genoeg moeten zijn om de huidige
problemen onder de knie te krijgen (benoemt dus eigenlijk startblokpositie);
- Echtpaar vervalt weer in rancuneuze houding;
- Therapeut zegt te gaan overleggen met behandelteam over verder verloop
behandeling.

Teamoverleg
- Onduidelijk is wat het echtpaar eigenlijk zoekt;
- Team is verdeeld over aanpak;
- Het nieuwe dilemma van de verandering wordt als volgt: team is nogal geschrokken
van het plan van de therapeut om te proberen de vroegere trots voor elkaar en de
goede samenwerking tussen het echtpaar te bewerkstelligen. Het team vreest namelijk
dat dit veel oud zeer bij het echtpaar naar boven zal komen:
>immers, wanneer mr. meer toenadering zoekt zal hij merken dat mevr. niet
meer de ondernemersvrouw is van destijds en niet meer zo genteresseerd is in
zijn verhalen. Dit zal onverdraaglijk voor hem zijn gezien zijn geschiedenis
met verwaarlozing.
>voor mevr. geldt dat ondernemingslust buitenshuis onmiddellijk de associatie
met verstoting van vroeger zal oproepen: alsof zij thuis niet meetelt en haar
heil maar elders moet zoeken.

Sessie 4
- Mevr. is alleen en emotioneel, zij heeft haar best gedaan om advies van therapeut
(terwijl deze nog helemaal geen advies had gegeven) op te volgen, maar is hierin niet
geslaagd bij echtgenoot;
- Therapeut boos, gefrustreerd, maar zegt oprecht tegen mevr. spijt te hebben dat zijn
ideen onbedoeld hebben bijgedragen aan de huidige malaise;
- Duidelijk wordt dat mr. niet meer zal opdagen bij de gesprekken;
- Therapeut vraagt of hij in deze fase van de vijf gesprekken nog iets voor haar kan
doen;
- Daarna wordt er formeel afscheid genomen op een ontspannen manier.

Teamoverleg
- Teamleden gefrustreerd;
 - Er wordt door een collega aangeboden om literatuur te zoeken naar
hulpverlening/behandeling van moeilijke mensen, een andere collega biedt aan om
een casus voor te bereiden en het thema wordt: wat doen wij ongemerkt waardoor
deze mensen moeilijk worden of blijven?.

Nabeschouwing
Hoewel zowel het echtpaar als de behandelaren teleurgesteld is over het resultaat, verdienen
de gesprekken toch ook het predicaat goed omdat:
- De behandeling is goed uitgevoerd, hoewel er alternatieven bestaan qua context,
setting, behandeldoel, strategie en interventies.
- De behandeling is in voldoende mate uitgevoerd volgens de regelen der kunst- ook die
van et vijf-gesprekkenmodel;
- We kunnen nu eenmaal niet iedereen helpen en zeker niet altijd op een manier die
naadloos aansluit bij de wensen van alle betrokkenen, dit kan maar beter (hoe moeilijk
ook) zo snel mogelijk duidelijk worden;
- Bij deze casus ging het niet om de noodzaak van een langer durende behandeling,
maar om een situatie waarin geen der betrokkenen aanleiding zag om verder te
behandelen. Er was sprake van een zekere mate van onmacht.
- Doorploeteren zonder resultaat zal daardoor eerder demoralisatie bij behandelaar n
patint induceren of vergroten. Het staken van de onderneming voorkomt in veel
gevallen erger;
- Tot slot ook hier weer de investering: de behandeling nam 4 x 45 min. en 1 x 10 min.
consulttijd in beslag door een systeemtherapeut. Er was gedurende 25 min. telefonisch
contact en de administratie vereiste in totaal anderhalf uur. Inclusief het
aanmeldingsoverleg vergaderden 6 mensen gedurende ruim 1 uur ver de casus. Vanaf
het aanmeldingsgesprek tot de afsluitende bespreking nam de behandeling 16 weken
in beslag.

Hoofdstuk 12: het indicatiebeleid

Hier gaat het om de toepasbaarheid: wanneer wel en wanneer niet? Het vijf-gesprekkenmodel
heeft een enorm bereik en er is daarom geen onderscheid aan te brengen tussen enkelvoudige
en meervoudige klachten. Het indicatiegebied en zijn grenzen zijn logisch afleidbaar uit de
basisprincipes van het vijf-gesprekkenmodel. De organisatorische plaats van de werkwijze
kan dit gunstig of ongunstig benvloeden.

Welke patinten?
- Werkzaamheid is maximaal wanneer het model wordt ingezet aan de voordeur van
een instelling, een vijf tenzij-beleid is dan aan te bevelen: iedere patint krijgt (eerst)
een vijf-gesprekken behandeling, tenzij er zwaarwegende redenen zijn om een ander
beleid te indiceren. Hierbij is deze voordeurvoorziening onderdeel van een groter
pakket, zodat de patint die meer hulp behoeft, intern of desnoods extern kan worden
verder geholpen;
- In bovenstaande verband is een vergelijking te trekken met de poortwachtersfunctie
in de somatische gezondheidszorg. Het is aan de huisarts om te besluiten wat hij kan
doen in het belang van de clint en waar hij van af moet blijven om erger te
voorkomen. Pas na de eerste interventies wordt zonodig specialistische hulp ingezet.
- Volgens de auteur moet de vraag, wat betreft het vijf gesprekken-model, zijn: wie is er
niet bij gebaat om zonder wachttijd (eerste) hulp te krijgen van een hecht team van
therapeuten waarin enthousiast en methodisch wordt gewerkt? (Stoffer,1994).
Welke patinten niet?
- Uitgangspunt is dat het in principe niet schadelijk is om zonder wachttijd een korte
behandeling te krijgen, omdat zo nodig langer durende hulp beschikbaar is en deze
niet nadelig wordt benvloed door de eerder kortdurende interventie. Hierop zijn een
aantal uitzonderingen, de belangrijkste zijn:
- Er is iets anders nodig, waaraan een vijf-gesprekkenbehandeling niet aan kan voldoen,
bijv. diagnostiekvragen of wanneer er duidelijk wordt dat langdurende behandeling
nodig is;
- De aard van de werkrelatie maakt een vijf-gesprekkenbehandeling onmogelijk of zelfs
gecontra-indiceerd (reden om behandeling niet uit te voeren), dit kunnen de volgende
redenen zijn:
>Het kan gaan om een tijdsprobleem; zoals het werken met een tolk of trage
uitweidende patint waardoor het vijf-gesprekkenlimiet demoraliserend gaat werken
bij de behandelaar;
> Wanneer er sprake is van wantrouwen van de patint tegenover de behandeling, en
het vertrouwen slechts langzaam kan worden opgebouwd. De aard van dit wantrouwen
is niet van belang;
> Wanneer de patint zich dermate hecht aan de behandelaar waarbij ze
vermoedelijk nog wel afsluitbaar, maar niet meer verwijsbaar zijn. Bij patinten
waar forse hechtingsproblematiek en traumatische verlatingen vooropstaan, zal, indien
lang durende behandeling noodzakelijk blijkt, de schade door de wisseling van
behandelaar soms groter zijn dan het rendement van de vijf-gesprekkenbehandeling.
> Niet in alle gevallen van hechtings- en intimiteitsproblematiek is een vijf-
gesprekkenbehandeling (o.a. ook borderline problematiek) uitgesloten. De
overzichtelijke en geruststellende context van het VGM heeft al heel wat patinten
over de drempel heen geholpen, om soms zelfs na dit VGM traject tevreden af te
sluiten of gemotiveerd aan vervolgbehandeling te beginnen.
>Men dient patinten uit te sluiten die onder geen voorwaarde een advies tot
kortdurende behandeling zullen accepteren. Als deze terreur voelbaar elke kans tot
onderhandelen uitsluit, moet de professional dit z.s.m. erkennen en accepteren dat het
VGM beleid geen optie is. Onjuiste indicatiestellingen van patinten moeten niet
worden overgenomen, maar de onderhandeling over de beste vorm van behandeling
bij deze vijandelijke contactname kan beter geschieden in een context die niet in tijd is
gelimiteerd;
>Wanneer het team geen hoopgevend perspectief ziet voor een VGM behandeling,
waardoor deze ongetwijfeld een mislukking zou worden. Ook hier werkt de basisregel:
wat niet leuk is, werkt niet. Als dit n behandelaar betreft, hoeft dit niet veel
problemen te geven. Elke behandelaar kent een voorkeur wat betreft problematiek, dit
kan betekenen dat de patint na het aanmeldingsgesprek bij een andere collega uit het
VGM-team verdergaat. Het staat haaks op de filosofie van het model om aversies van
collegas te gaan problematiseren. Wanneer het gehele VGM team niet achter de
behandeling staat, moet er eerst worden gekeken waar dit vandaan komt, dit kan bijv.
diagnostische info geven. Soms leidt dit overigens tot inzichten op grond waarvan men
nieuwsgierig is waardoor de behandeling alsnog van start kan gaan. Als de
ontmoediging niet verdwijnt, dient het VGM bij een vijf tenzij-constructie
organisatorisch zodanig ingebed te zijn dat her-indicatie geen problemen oplevert.

Crisis
 De principes van het VGM lenen zich goed voor ambulante crisisinterventie. Vanwege
de turbulentie tijdens crisis is het beter om dit bij een apart team onder te brengen,
zoals reeds vaak al gedaan wordt.
Bij psychiatrische of psychosociale crisis is de vraag naar de crisogene factor- en
daarmee ook naar de aard van de demoralisatie- een voor de hand liggend
uitgangspunt. Vervolgens zoekt men naar het wisselprincipe: een haalbare
verandering op korte termijn, die beleefd wordt als een signaal dat de crisis minder
wordt.
Weerstand tegen verandering is meestal omgekeerd evenredig aan de lijdensdruk, hoe
groter het lijden, hoe meer risicos de patint en het systeem durven te nemen om van
de ellende af te komen. Daarom is het dilemma van de verandering in crisissituaties
meestal kleiner en beter bespreekbaar.
Bij crisisinterventie is multidisciplinaire, collegiale ondersteuning gewenst. Dit
teamwork dient om de professionele verantwoordelijkheid te waarborgen en daarmee
ook de crisisinterventor (behandelaar) te helpen zijn gevoel van regie in de ontregelde
situatie te handhaven.
Al met al is er bij crisisinterventie sprake van vijf van de zes VGM principes, alleen de
vijf-gesprekkenlimiet ontbreekt. Dit is logisch, aangezien de behoefte aan positieve
verandering op korte termijn door de lijdensdruk al wordt bespoedigd. Veel
crisisteams limiteren de duur wel om de doorstroom te bevorderen. Net als bij een
regulier VGMteam vereist dit samenwerking in een groter professioneel netwerk.
Een verwijzing voor een VGbehandeling vlak na een VGbehandeling elders vrijwel
altijd gecontra-indiceerd is. Uitzonderingen daargelaten, is het niet aan te raden om na
crisisinterventie een vervolgbehandeling binnen het VGM te doen. Dit is niet goed
voor de patint (zie hfdst. 2). Wanneer er veel tijd tussen afsluiting en heraanmelding
zit, is het zeker niet onmogelijk om alsnog een VGB verwijzing te krijgen na eerder
een VGB te hebben gehad.

Chronische psychiatrie
Bij chronische psychiatrische aandoeningen (of vermoeden hiervan) worden de patinten vaak
gendiceerd voor een langdurige begeleiding, ook wel vinger aan de pols-contact genoemd.
In deze begeleiding ligt het accent niet zozeer bij het veranderingsgerichte gedeelte, aangezien
de patint geen mogelijkheden tot verandering zou hebben en de onrust van een dergelijke
aanpak psychische decompensatie in de hand kan werken. Het uitgangspunt is dat deze
patinten en hun omgeving) meer gebaat is bij een onbekend gezicht en een continu contact,
om zo o.a. de crisis vroegtijdig gesignaleerd kan worden. Ook helpt dit langdurige contact bij
wantrouwige patinten, of wanneer de omgeving overbezorgd is. Toch zijn er uitzonderingen
waarbij een patint met een lange psychisch ziekteverleden een kans verdient met een
kortdurende behandeling, ook al is dit misschien niet gericht op psychische of gedragsmatige
verandering. Zo profiteert een aantal van hen op verrassende wijze van de context van het
VGM, omdat deze hen enigszins uit de demoraliserende positie haal van de ambulant
gehospitaliseerde patint. Dit kan echter alleen als het sociale en professionele netwerk hier
achterstaan.

Welke therapeuten?
- De patintrelatie is erg belangrijk, zo moet er duidelijk zijn wat er mogelijk is in deze
relatie en ligt dit per relatie erg anders. Het vermogen van de therapeut om snel een
goede werkrelatie op te bouwen, is mede afhankelijk van diens vertrouwen in de
kwaliteit van de therapeut, qua vaardigheden, omgeving en contactuele eigenschappen
(waaronder empathisch vermogen). Dit laatste is in het VGM extra belangrijk omdat
 de werkrelatie snel tot stand moet komen, hierbij gaat het om natuurlijk vermogen van
de therapeut (en niet om gladde praatjes).
- Opmerkelijk is dat patinten een groter belang hebben bij positieve bejegening en de
kwaliteit van de werkrelatie, dan de mate van klachtenreductie.
- Wanneer een AGGZ-organisatie besluit te gaan werken met het VGM, is n van de 1e
aandachtspunten de personele bezetting van het team. Meestal wordt er daarbij
gezocht naar therapeuten met veel ervaring, die de vaardigheden hierboven beheersen
(dus een goede werkrelatie kunnen vestigen en een stevige diagnostische en
therapeutische bagage). Daarbij bestaat het risico dat het vertrouwen van de
professional in de setting waarbinnen hij moet opereren, een aspecifiek
therapeuticum dat de behandelaar onbewust communiceert naar de patint. Geloof
van de behandelaar in de goede afloop is dus een krachtige hulpmotor voor veel
therapeutisch handelen.
- Ultrakorte therapie, dus ook het VGM, roept veel vragen en twijfels op. Hoeveel
ervaring een therapeut ook heeft, hij kan deze pas goed gebruiken wanneer hij
vertrouwen heeft in het VGM of wanneer de organisatie hem de tijd gunt om dit
vertrouwen te ontwikkelen. Ook moet de therapeut er plezier in hebben, om het VGM
goed uit te voeren.

Hoofdstuk 13: Organisatorische voorwaarden

Het VGM kan op veel manieren gebruikt worden. Maar in de modale AGGZ-instelling heeft
het VGM het meeste effect als er voor een vijf-tenzij beleid aan de voordeur wordt gekozen.
Het model is immers mede ontwikkeld om de wachttijd te verkorten en beter zorg op maat te
kunnen bieden. Het model is immers mede ontwikkeld om de wachttijd te verkorten en beter
zorg op maat te kunnen bieden. Kleinschalige initiatieven in de experimentele sfeer kunnen de
deelnemers veel plezier verschaffen, maar zonder organisatorisch ondersteunende
schaalvergroting bloeden ze dood of blijven in het beste geval voorbeelden van kleinschalig
hobbyisme.

De organisatie
Uitgangspunt is een organisatiemodel dat al in veel AGGZ-instituten gebruikt wordt, deze zijn
grofweg onder te verdelen in de voordeur en het achterland. Bij voordeur instituten zijn
in ieder geval een centrale aanmelding, crisisinterventie, een naderende diagnostieksectie +
indicatiestelling en bijna altijd een sectie kortdurende hulpverlening gelokaliseerd. In dit
instituut hooft het VGM dus thuis.
In het achterland vinden de langer durende vormen van hulpverlening plaats, zoals
groepsbehandelingen, psychotherapie, sociaal psychiatrische begeleiding en vele andere
varianten.

Inmiddels wordt er steeds meer gebruik gemaakt van protocollaire, gelimiteerde

behandelingen, die ofwel kunnen worden bestempeld als een voordeur instituut, of wordt
gekenmerkt als een achterlandafdeling.
Als de instelling kiest voor een algemeen kort tenzij-beleid, lijkt de instelling thuis te horen
bij een voordeur instituut. De intaker heeft dan de keuze uit meerdere vormen van
kortdurende hulpverlening aan de voordeur. Wordt daarentegen een specifiek vijf tenzij-
beleid gevolgd, dan zal veelal de indicatie voor een protocollaire behandeling zo nodig pas n
een vijf-gesprekkenbehandeling worden gesteld. In dat geval wordt het instituut als achterland
instelling gekenmerkt. Protocollaire therapie welke een optie wordt n een VGbehandeling en
vr verwijzing naar een langdurig contact wordt een tochtportaal genoemd.
Een VGteam hoort dus thuis aan de voordeur. Wanneer de pretentie is om daarmee ook de
wachttijd te verkorten of op te heffen, zal de capaciteit van het team aangepast moeten
worden. Het gevolg daarvan kan een wachttijd voor het achterland zijn, maar ook dat hier
minder bezwaren aan kleven dan bij de oude werkwijze. De realiteit is echter soms anders, dit
heeft vaak te maken met een gebrek aan enthousiasme(ook als het maar bij een klein deel van
de organisatie speelt) voor het VGM (wat niet leuk is, werkt niet).
Het VGM werkt optimaal als de intaker onderdeel is van het VGteam. Hoewel het belangrijk
is dat het aanmeldingsteam en behandelteam organisatorisch gescheiden zijn, mag de
personele bezetting van beiden wel samenvallen. Daarbij is het belangrijk dat polarisatie
tussen de medewerkers van voordeur en achterland wordt voorkomen. Dit kan worden
voorkomen door de VGteams en daarmee ook de aanmeldingsteams, mede te bevolken met
medewerkers van het achterland. Er moet dus sprake zijn van goede medewerking en
samenwerking tussen beide teams.

De in- en uitstroom
Ook bij een vijf tenzij-beleid heeft het de voorkeur een aanmeldingsgesprek oude stijl te
handhaven: het eerste gesprek met de patint waarin alle gebruikelijke onderwerpen aan bod
komen. De zowel inhoudelijke als organisatorische reden hiervoor is dat de intaker dan nog
alle rust voelt om opvallende onderwerpen nader te onderzoeken en zodoende niet vanuit te
vroege actiegerichte houding de tenzij-gevallen over het hoofd ziet. Voorinformatie van de
verwijzer kan daarbij behulpzaam zijn, zeker als deze op de hoogte is van de werkwijze van
de instelling. Vervolgens bespreekt de intaker de casus in het aanmeldingsoverleg. Dat
bestaat grotendeels uit collegas die zowel in het VGteam als in specialistische secties
werkzaam zijn. Wanneer dan in het aanmeldingsoverleg het voorstel van de intaker voor een
VGbehandeling wordt goedgekeurd, is de start een feit.
Bij de uitstroom wordt opnieuw duidelijk dat een juiste uitvoering van het VGM moet worden
gedragen door de hele organisatie. Als de therapie geslaagd is, wordt de casus administratief
afgehandeld en is daarmee afgesloten. Bij verdere behandeling zijn er een aantal valkuilen,
zoals:
De wens van de behandelaar om zijn klus, koste wat kost af te maken. Zo kan er een
plezierige samenwerking zijn ontstaan en wil de behandelaar het contact goed
afsluiten en dus wat extra gesprekken gebruiken om het contact af te sluiten. Het
VGM beschermt hiertegen, begrenzing is erg belangrijk, ook bij bemoeienis van een
medicus,ook bij een wachtlijst van de achterwacht en ook wanneer de patint zegt het
zonder opvang niet te redden (dit is allemaal echter uitzonderlijk). De patint kan na
afsluiting van de behandeling terecht bij de sectie van het achterland die de
vervolgbehandeling zal doen. Wanneer een dergelijke regeling niet wordt getroffen
bestaat opnieuw het risico dat de behandelcapaciteit van het VGteam dichtslibt, maar
nu vanwege de wachtlijstperikelen van het achterland.

De medewerkers
Invoering van het VGM heeft alleen kans van slagen als de wedewerkers deelnemen op basis
van vrijwilligheid. Dat betekent dat alle betrokken medewerkers van de instelling de
mogelijkheid moeten krijgen om kennis te nemen van de bedoeling en werkwijze van het
VGM. Er moet veel tijd worden besteed aan alle aspecten van het VGM, voordat de
medewerkers daadwerkelijk hun medewerking verlenen. Wanneer medewerkers niet het nut
inzien van het VGM, kunnen ze beter niet meewerken. Aarzelende behandelaars moeten de
tijd krijgen om te experimenteren met de nieuwe werkwijze, en daarmee de ruimte om alsnog
van de werkwijze af te zien.
Taakstelling: het verdient de voorkeur dat deelnemers aan een VGteam daarnaast andere, bij
voorkeur lang durende, behandelingen uitvoeren. Bij een groot contract aan de voordeur ziet
men door het grote verloop te veel verschillende patinten in korte tijd, waardoor de
behandelaren bijv. de naam van een patint vergeten. Dit is niet de bedoeling.
Minstens zo belangrijk is dat men in het VGM de diagnostische en therapeutische kennis
moet gebruiken die men veelal juist in langdurende contacten op doet. Dit heeft consequenties
voor het opleidingstraject. In veel AGGZ instellingen worden collegas in opleiding
gedurende het eerste deel van hun stageperiode aan de voordeur gezet. Na wat ervaring
mogen ze in het achterland meer specialistisch werk beoefenen. Dit is volgens dit boek de
verkeerde volgorde. Bovendien roepen termen als specialistisch de verkeerde associaties op.
In alle secties van de voordeur moeten snel belangrijke beslissingen genomen worden. Fouten
zijn dan moeilijker te corrigeren dan in langdurige behandeling in het achterland.
Bovenstaande, in combinatie met het verschil tussen de ogenschijnlijke lichtvoetigheid van
het VGM en de nadruk van de opleiding op grondig, methodisch werken, maakt het werken
aan de voordeur voor een therapeut in opleiding zwaar.
Na verloop van tijd blijken VGteams vaak te verschillen wat betreft het teamtempo: een
waardevrij begrip dat niets met productiviteit te maken heeft, maar enkel verwijst naar de
gemiddelde tijd tussen het aanmeldingsgesprek en de administratieve afsluiting van de casus.
De berekening van het teamtempo is als volgt: de berekening is gebaseerd op een gemiddeld
VGtraject, incl. aanmeldingsgesprek, men telt hiervan de contacttijd, overlegtijd en
administratietijd in uren op en deelt het totaal door de gemiddelde behandelduur in weken in
dat team. Als dit getal vervolgens wordt gedeeld op de wekelijkse tijd die een medewerker
aan VGcontacten dient te besteden, is dat zijn/haar totale behandelcapaciteit. Wanneer je de
gemi. behandelduur door de ind. behandelcapaciteit deelt, reken je uit hoeveel
aanmeldingsgesprekken per week de betreffende medewerker ingeroosterd kan worden. Zie
voorbeeld blz. 101.
Wanneer teams net beginnen met het VGM, moet er meer indirecte tijd berekend worden voor
deskundigheidsbevordering.
De administratie
Het VGM is qua administratie uiterst eenvoudig, maar doeltreffend qua rapportage en
dossiervorming.
Het dossier van een doorsnee VGbehandeling bevat om te beginnen de gebruikelijke zaken,
zoals de personalia van de patint, de verwijsbrief, een verslag van het aanmeldingsgesprek,
een notitie over de uiteindelijk gestelde indicatie waarin het behandeldoel is vervat en
tenslotte de behandelovereenkomst met een opmerking dat de patint deze heeft onderzocht.
Het dossier kan beperkt blijven.
Van elk gesprek dient een notitie gemaakt te worden, waarin de lezer niet zozeer de inhoud
van het gesprek, maar meer de vorderingen of juist de stagnatie van het behandelplan dient
terug te vinden, alsmede voorgenomen of toegepaste strategieveranderingen. Daarnaast zijn
aantekeningen over de conclusies van eventuele teambesprekingen gewenst.
Als de instelling een goed contact met de verwijzers nastreeft kan de (summiere) rapportage
op twee momenten plaatsvinden:
1. bij aanvang van de VGbehandeling (reden van aanmelding, belangrijkste diagnostische
conclusies, doel van overeengekomen vijf gesprekken en naam van behandelaar met
bedoeling om aan het eind van de serie gesprekken opnieuw te rapporteren.
2. bij afsluiting van het VGcontact krijgt de verwijzer een 2e standaarddocument dat opnieuw
de reden van aanmelding aangeeft, het verloop van de behandeling en het resultaat. Verder
wordt vermeld of de behandeling is afgesloten of dat de patient intern wordt verwezen voor
verdere behandeling. Wanneer dit laatste het geval is, wordt de betreffende ssectie en
eventueel de behandelaar genoemd. Tot slot wordt ook medicatiegebruik vermeld, met daarbij
de eventuele rol van de huisarts en verdere receptuur.
Beide standaarddocumenten hoeven niet meer dan 1 a4 lang te zijn, met niet meer dan 10 min.
Per brief qua invulling. Een kopie wordt van beide (evt. gecombineerd) bewaard en verstuurd
na afsluiting van de behandeling.

De verwijzers
Het verdient aanbeveling dat de instelling zijn belangrijkste verwijzersgroepen voorlichting
geeft over VGM. Met name bij de huisarts kan dit tijd kosten, maar ook het belangrijkste. De
meeste verwijzers reageren bij een juiste voorlichten over het VGM uitermate positief. De
snelle interventie, de korte maar efficinte rapportage en de mogelijkheid tot langer durende
hulpverlening zorgen meestal voor een enthousiaste attitude bij de verwijzer, waardoor de
patint ook gemotiveerder raakt.
Levering van voorgedrukte verwijsbrieven, voorzien van een aantal standaardvragen (en
portvrije enveloppen) is bevorderlijk voor een goede samenwerking.

De kosten
Het VGM heeft een dure status. Dit kan gedeeltelijk erkend maar ook ontkend worden. Er zijn
behoorlijk wat behandelingen die zonder al te veel overleg door een therapeut tot een goed
einde worde gebracht. Toch is er ook bewijs gevonden dat VGbehandeling meer indirecte
tijd vraagt dan bijvoorbeeld een langdurige psychotherapie. Maar dat maakt een
VGbehandeling alleen maar duurder per verrichting. De totaalkosten zijn extreem veel lager
dan die van bijna elke andere methode! In absolute zin maakt dit de kosten per patint lager.

Conclusie: de organisatie is erg belangrijk om het VGM op alle vlakken te laten slagen.

Hoofdstuk 14: Het vijf-gesprekkenmodel stapsgewijs

Onderzoek bij de aanmelding wie wat wil, wie is gedemoraliseerd en wat is de aard
van de demoralisatie? Hoe kan de demoralisatie worden aangepakt zonder direct de
aangemelde problematiek of persoon te willen sleutelen?
Heb je genoeg info over het actuele beeld, de psychodynamiek en systematische
aspecten om een voorlopige werkhypothese of diagnose te formuleren? Zo nee, bepaal
welke info nodig is en hoe deze kan worden verworven op een manier die zo min
mogelijk belastend en demoraliserend is voor de patint.
Formuleer een verklaringshypothese die recht doet aan de problematiek, maar
evenzeer aan de gezonde, adaptieve krachten van je patint. Biedt deze hypothese
aanknopingspunten voor een haalbaar en hoopgevend behandeldoel? Zo niet, betrek
dan het team in de problematiek. Indien dit overleg niet leidt tot nieuwe inzichten,
overweeg dan een andere indicatie dan VGM.
Formuleer een behandeldoel, dat u haalbaar en hoopgevend vindt en een logisch
verband heeft met de visie van de patint en zijn omgeving op de aangemelde
problematiek.
Bespreek je visie op de problematiek en behandeldoel met de patint en onderhandel
zo nodig over varianten. Leg het wisselprincipe uit en zoek samen naar een eerste
overtuigend signaal dat de gewenste verandering in gang is gezet. Rondt deze fase pas
af als er maximale overeenstemming is over een behandelcontract waar u beiden
vertrouwen in heeft.
Vergroot het enthousiasme bij jezelf en de patint door de positieve consequenties van
de effectuering van het behandeldoel te onderzoeken en te benadrukken. Test de
 bereidheid van de patint om op eigen kracht verder te gaan als de eerste stap richting
gewenste verandering is gezet. Breng je patint in de startblokpositie, bijv. door
hardop te denken over haalbare kleine veranderingen die de gewenste verandering
dichterbij brengen. Geef nog geen daadwerkelijke adviezen, maar creer nu een
natuurlijke pauze.
Presenteer na de pauze het dilemma van de verandering, zo mogelijk met verwijzing
naar het Griekse koor. Benoem je aarzelende positie: enerzijds enthousiasme voor het
samen met de patint opgestelde behandeldoel en anderzijds terughoudendheid door
de zorgen van uw collegas over de mogelijk negatieve gevolgen van het slagen ervan.
Wacht vervolgens af!
Het is nu zaak de rollen om te draaien en je patint in de regisserende positie te
brengen. Krijg je geen enkel signaal van de juistheid van het dilemma, bied dan de
patint de mogelijkheid om dit dilemma gezamenlijk af te doen als vermoedelijke
beren op de weg in de ogen van het team. U kunt in dat geval aanbieden om verder te
gaan met het oorspronkelijke plan, overigens zonder de mogelijkheid van een ander
dilemma expliciet te verwerpen. In geval van twijfel, betrek je team erbij.
Indien de patint de risicos beaamt, hoe minimaal ook, vraagt u hem wat hij nu verder
wil: de onderneming afblazen of samen preventieve maatregelen bedenken tegen de
risicos van de gewenste verandering? Overweeg dan of het behandelcontract
gewijzigd moet worden. Als de patint een protesterende houding aanneemt tegen
zoveel bezorgdheid van het team, neem dan een bemiddelende positie in: wissel
enthousiasme voor de ondernemingslust van de patint af met respect voor de goed
bedoelde zorgen van het team.
Toon vervolgens voortdurend bereidheid om mee te denken over en te voorzien in
veranderingsgerichte oefeningen of experimenten. Leg de patint zo mogelijk de
logica hierachter uit, zodat hij zich deze vaardigheid eigen kan maken. Benadruk
evenwel dat de andere kant eigenlijk belangrijker is: het onderzoeken, voorspellen
en verkleinen van de risicos van de verandering.
Wees alert op het niet terugnemen van de regisserende rol en laat je handelen hier
bovenal door bepalen: vraag voortdurend hoe je de patint in deze fase het best kunt
helpen. Je kunt suggesties doen, maar je patint kiest. Wel moet je steeds
vragenderwijs de mogelijke risicos van elk besluit belichten.
Zodra de gewenste verandering in gang is gezet, dient de periode n de behandeling
mede onderwerp van gesprek te worden: welke kansen en valkuilen zullen zich
aandienen en hoe dan te handelen? Ontwerp desnoods samen de nachtmerrie-
scenarios en zoek uit welke niet-professionele hulpbronnen binnen het netwerk van
de patint zo nodig vroegtijdig ingeschakeld kunnen worden.
Besteed bij de afsluiting opnieuw aandacht aan de seperatiegevoelens na de therapie
als een reel en wellicht pijnlijk maar onontkoombaar gegeven. Benadruk de
eigenschappen van de patint die de verandering hebben mogelijk gemaakt. Als u
plezierig hebt samengewerkt, aarzel niet dit te zeggen. Geef info over praktische zaken
rond afsluiting en heraanmelding.

Nawoord
Een dergelijk schema, zoals bovenstaande, kan niet alleen bedrieglijk zijn door de
ogenschijnlijke eenvoud, maar tevens kan het een behandelaar ontmoedigen wanneer deze het
schema te strikt naleeft. Om diezelfde reden is een meetlat langs het schema af te raden om te
toetsen in welk stadium de behandeling is. Als een behandeling naar wens verloopt, wijst dat
zich vanzelf.Schematische opbouw en volgorde blijkt in de praktijk even vaak uitzondering
als regel te zijn. Ten eerste omdat de ongelooflijke ingewikkeldheid van de menselijke
verandering zich niet door een stappenplan laat leiden. Ten tweede zou het VGM elke
therapeut moeten inspireren tot het ontwikkelen van een variant die hem/haar het beste ligt,
plezier en inspiratie verschaf en dus het meeste succes zal geven. Om deze combinatie van
werkplezier en therapeutisch resultaat is het allemaal namelijk begonnen.