Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento

de la Educacin

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

QUEMADURA DE II GRADO

ROTACIN:
SERVICIO DE EMERGENCIA DE CIRUGIA

PRESENTADO POR:
Int. Enf. AchaHuaman Victor Raul.
Int. Enf. Lpez Zarate Yureisi Del Rocio.
Int. Enf. Oblea Vega Sofa Alexandra.

COORDINADORAS:
Mg. Mara Luz Bravo Prez.
Lic. Balglica Cervantes Rujel

Tumbes Per
2015
 Universidad Nacional de Tumbes
Escuela Acadmico Profesional de Enfermera

INTRODUCCIN

El proceso de cuidado de enfermera, es el mtodo cientfico de la prctica

asistencial de enfermera, que permitiendo a las(os) enfermeras(os) prestar
cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica para alcanzar y mantener
la salud de la poblacin, sistema dentro el cual cubre las necesidades tanto a
la persona, familia y la comunidad, el profesional de enfermera utiliza sus
conocimientos, habilidades y competencias para valorar, identificar problemas,
realizar diagnsticos y cuidar con fundamento cientfico en cada una de sus
acciones.

El presente proceso de cuidado de enfermera est destinado a satisfacer las

necesidades de NN, quien ingresa al servicio de Emergencia de Ciruga por
presentar Quemadura, donde el mdico de turno evalu y diagnostic
Quemadura II Grado.

Autores:

Int. Enf. Acha Huamn Vctor Ral.

Int. Enf. Lpez Zarate, Yureisi Del Roci.
Int. Enf. Oblea Vega, Sofa Alexandra.

MARCO TEORICO
Proceso de Cuidado de Enfermera
1
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Escuela Acadmico Profesional de Enfermera

MOTIVO DE INGRESO:

NN, adulta madura de 53 aos de edad, de sexo femenino, vive en compaa

de sus hijos domiciliado en AAHH. Los Ficus - Tumbes. Paciente refiere que
estaba en su casa friendo pltanos para su desayuno y no se explica cmo se
voltea su sartn, cuando ella solo sinti que le quemaba la cara, los brazos y
piernas, motivo por el cual decidi ir de emergencia al HOSPITAL REGIONAL II
nivel 2 donde ingresa por el servicio de Emergencia diagnosticndole el medico
de turno: Quemadura de II Grado.

I. VALORACIN

1. DATOS IDENTIFICADOS
NOMBRE: NN

Proceso de Cuidado de Enfermera

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EDAD: 53 aos
SEXO: Femenino
TALLA:1.60 cm
PESO: 63KG
ESTADO CIVIL: Separada
RELIGIN: Evanglica
LUGAR DE NACIMIENTO: Ayabaca.
FECHA DE INGRESO: 10/ 08/15
SERVICIO POR EL QUE INGRESO: Emergencia de Ciruga.
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA: Emergencia de Ciruga.
MOTIVO DE INGRESO: Paciente refiere que estaba en su casa friendo
pltanos para su desayuno y no se explica cmo se voltea su sartn,
cuando ella solo sinti que le quemaba la cara, los brazos y piernas.
DX. MEDICO:
Quemadura de II Grado.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Alergia: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega.
Traumatismo: No
Interv. Qx: Ninguna
Hospitalizaciones: Primera vez.
Enfermedades: Ninguna
Hbitos nocivos: Ninguno

MOTIVO DE INGRESO:

Proceso de Cuidado de Enfermera

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Sntoma Principal: Quemaduras en la cara, los brazos y piernas.

SCQ=8%

I.1 FUNCIONES BIOLGICAS:

a) Apetito: normal
b) Sed: normal
c) Sueo: alterado.
d) Orina: sin alteraciones.

DX. Presuntivo:
Quemadura de II Grado.

RDENES Y PRESCRIPCIONES
MDICAS

Dieta Blanda+LAV
CFV
NaCl 0,9%x1000cc a 30gtx
Tramal 100 mg PRN al dolor intenso
Ranitidina 50 mg ev c/8 hras
Petidina 30mg evc/8 hrs
Metamizol 2gr ev c/8 hrs
Cefalozina 1gr ev c/6 hras
Hemograma Completo
Glucosa, Urea y Creatinina
EKG
Curacin de herida
SOP

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2. EXAMEN FISICO
GENERAL: LOTEP, AREG.
Piel y mucosas: hmedas, no masas ni tumoraciones.
Cabeza: Normo cfalo, sin presencia de cicatrices, no tumores ni
malformaciones. Flictenas en la frente de unos 5mm.
Cabello: seco y limpio, largo, con buena implantacin, ausencia de
parsitos, presencia de canas.
Ojos: pupilas isocricas, foto reactivas, movimientos oculares normales,
sacos lacrimales permeables, sin edemas. Presencia de arrugas.
Nariz: Central, permeables, con escasas secreciones.
Boca: mucosas orales hmedas, piezas dentales completas.
Odos: No se palpan ganglios, simtricos, no hay presencia de
secreciones, buena audicin.
Cuello: cilndrico, mvil, no masas.
Garganta: No eritematosa, no congestiva.
Trax: Simtrico.
Abdomen: Abdomen: Blando/ distendido no doloroso a la palpacin.
Miembros Superiores e inferiores: Presenta VEP con llave triple va
pasando NaCl 9% x 1000cc en MSD, flictenas en ambos miembros
inferiores y superiores, con presencia de edemas en la zonas afectadas.
Aparato Cardiovascular: Pulso: 60 por minuto, Presin arterial 120/70
mmHg.
Aparato Respiratorio: ventilando espontneamente, FR=22x min.
Sistema Genitourinario: Con buena higiene y no hay lesiones en la zona.
Sistema Msculo Esqueltico: Tono muscular disminuido, movimientos
lentos y dificultosos en cama y dolor al moverse.
Sistema Neurolgico: Reflejos motores presentes y activos. Es sensible
al calor y al fro.

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3. INFORMACION ESCRITA.
1.6. INFORMACION ESCRITA Y RECOLECCIN DE DATOS

BIOQUIMICA Valores de referencia

Glucosa 102 70-110 mg/dl

Urea 37 15-45 mg/dl

Creatinina 0,8 0,8-1,4 mg/dl

HEMATOLOGIA Valores de referencia

4600,000- 6200,000/mm3
RTO de Eritrocitos
4100,000/mm3 4200,000- 5400,000/mm3

RTO de Leucocitos 7,900/mm3 5,000-10,000/mm3

RTO de Plaquetas 250,000/mm3 150,000-450,000/mm3

12,3-16,3 gr/dl
Hemoglobina 11,4 gr/dl
11,7-15,3 gr/dl

34-52 %
Hematocrito
34,5% 35-47%

FORMULA LEUCOCITARIA Valores de referencia

Abastonados 00% 0-3 %

Segmentados 73% 54-62%

Eosinfilos 06% 0-5 %

Basfilos 00% 0-1 %

Monocitos 02% 0-4 %

Linfocitos 19% 30-38%

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GRUPO SANGUINEO: O FACTOR RH: Positivo

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

EXAMEN FSICO

COLOR: Amarilla ASPECTO: Trasparente

PH : Acida DENSIDAD: 1.010

EXAMEN MICROSCPICO

CEL.EPITELIALES: 3-5 x c HEMATIES: 1-2 x c

LEUCOCITOS: 2-4 x c CRISTALES : Uratos amorfos

Tiempo de Sangra : 2 MIN. (< 3 MIN.)

Tiempo de Coagulacin: 4 MIN 30 SEG. (< 10 MIN.)

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ENTREVISTA:

- Enfermera: Refiere que paciente est en estado favorable. Actualmente

se le viene administrando tratamiento prescrito. Se debe vigilar si hay
alguna reaccin en su evolucin, as como el control estricto de la dieta
(Dieta Blanda+LAV) y realizar las intervenciones de forma oportuna.

- Personal de salud / Mdico: Refiere que paciente tiene una buena

evolucin, ha disminuido en forma considerable el nivel del dolor,
requiere cuidados especficos como el C.F.V, dieta y el cumplimiento del
tratamiento prescrito.

- Familiar: Refiere que su hermana no pudo dormir bien desde el da que

ingreso por el dolor que presentaba en la noche y que cuando va al bao
o cuando se quiere parar tiene que hacerlo despacio por el dolor. Est
dispuesta a darle todo su apoyo y estar siempre a su lado.

INFORMACION BIBLIOGRAFICA:

QUEMADURAS

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Es una lesin de los tejidos blandos que

conlleva un dao o destruccin de la piel
y/o su contenido bien por agentes fsicos
(calor, fro, electricidad), agentes qumicos
o agentes biolgicos o cualquiera de sus
combinaciones.

FISIOPATOLOGIA
El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalizacin de las protenas
y prdida de la integridad de la membrana plasmtica. Como resultado ante
este trauma se crean dos respuestas (Local y Sistmica) frente a una
quemadura:

RESPUESTA LOCAL FRENTE A UNA QUEMADURA

Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos
fisiopatolgicos que Jackson (Br J Surg, 1953) describi como las 3 zonas
de una quemadura:
Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la quemadura.
Hay destruccin celular total por coagulacin de las protenas, no
recuperable.
Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe dficit
de perfusin. Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es
adecuado se van a sumar al dao irrecuperable. Debe ponerse
nfasis en una buena reanimacin para salvar esta zona antes de
las 48 horas.
Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde
existe vasodilatacin sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde
a menos que exista shock o sepsis que pueda provocar
hipoperfusin mantenida.

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La magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y exposicin del

agente trmico, as como tambin del grosor de la piel (ms gruesa en espalda
y glteos, ms delgada en antebrazo).

RESPUESTA SISTMICA FRENTE A UNA QUEMADURA

Las liberaciones de protenas de fase aguda actan localmente, pero

dependiendo de la magnitud del dao, pueden actuar en el resto del
organismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas:
a) Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a una
importante prdida de lquidos y protenas desde el intravascular hacia el
compartimiento intersticial, vasoconstriccin perifrica y del territorio
esplcnico, disminucin de la contractilidad miocrdica y finalmente
shock. El edema posterior a la quemadura trmica es causado por
prdida de lquido desde la sangre a los tejidos extravasculares.
b) Respiratorio: bronco constriccin, polipnea y en casos severos,
sndrome de distress respiratorio del adulto.
c) Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que
obliga un agresivo manejo nutricional.
d) Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular
como humoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones.

Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura

profunda en adulto (gran quemado), los cambios anteriormente descritos
desestabilizan severamente el medio interno.

LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA ESTAR DETERMINADA POR:

Edad: Los pacientes menores de 5 aos y los mayores de 60 tienen un

riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad tras sufrir una quemadura. En
los nios muy pequeos hay que considerar la posibilidad de malos tratos,
lo cual requerira ingresarlos para su proteccin.

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Extensin: A mayor extensin de quemadura, peor pronstico. El clculo

aproximado del tanto por ciento de extensin corporal de una quemadura se
hace de acuerdo a la regla de los nueves (con una variacin para el caso
de los menores).

Cabeza y cuello
9%
Tronco anterior
18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2)
18%
Extremidad inferior (18 x 2)
36 %
rea genital
1%

1 GRADO 2GRADO 3 GRADO

SUPERFICIAL PROFUNDO
CAUSA Contacto con lquidos o solidos Contacto con lquidos o
Flama, llama, sol calientes, llamas, puede ser solidos calientes, llamas,
qumica qumica o elctrica.
ASPECTO DE Seco, edema Seca con escama, hasta
SUPERFICIE mnimo o Hmeda con Ampollas y que se debrida, vaso
ausente, no ampollas escara sanguneo coagulado por
ampolla(flictena) debajo de la escara.

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COLOR
Blanco o rosado y a veces rojo Blanco,perla,kaki oscuro
Eritematosa
como la cereza (carbonizada)
DOLOR Dolor intenso
principalmente alrededor
de la quemadura o
Dolorosa Muy doloroso
ausencia de dolor si el
dao a los nervios es
considerable
PROFUNDIDAD Capa del 1/3 sup dermis 2/3 Prof. Dermis Es tan profunda que
HISTOLOGICA epidermis incluye tejido Subcutneo,
musculo, huesos y nervios
TIEMPO DE 2 a 5 das , no 5 a 21 das sin Sin infeccin: 21 Las reas grandes
CURACION escamas, puede injerto, a 35 das, Con necesitan injerto. Las
tener curacin infeccin: sigue reas pequeas pueden
descoloracin espontanea el criterio del 3er curarse los bordes durante
con cicatriz grado. semanas.

Profundidad: La profundidad de la quemadura tiene menor importancia a

la hora de determinar la necesidad de cuidado hospitalario. Una excepcin
son aquellas quemaduras cuya profundidad haga prever de entrada que
requerirn intervencin quirrgica (sin olvidar que esta necesidad no es fcil
de valorar en primera instancia).

Localizacin de la quemadura: Hay zonas del cuerpo (manos, pies, cara,

perin y articulaciones) que por su localizacin y funcin dificultarn la
independencia del paciente. En otros casos, la distribucin de las
quemaduras hace que requieran actuaciones especiales, como las
quemaduras circunferenciales, que pueden precisar escarotoma. Estas
situaciones exigirn el ingreso en un hospital.

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Enfermedades previas: La existencia de enfermedades previas

ensombrecen la evolucin de la quemadura: insuficiencia renal,
insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin arterial, EPOC, diabetes
mellitus, secuelas de alcoholismo, uso de esteroides, obesidad mrbida,
etc.

Lesiones asociadas y etiologa: Especialmente en las quemaduras

elctricas (por cada desde cierta altura) o en aquellas sufridas en
accidentes de trfico, el paciente pueden haber sufrido alguna lesin grave
asociada que agrave el pronstico de la quemadura. Las quemaduras
qumicas y las elctricas pueden tener consecuencias graves como, por
ejemplo, alteraciones del ritmo cardaco en las elctricas o hipocalcemia
severa en las producidas por cido fluorhdrico.

Situacin social: Los pacientes externos deben presentar unas

condiciones sociales que permitan el cuidado e higiene correctos de la
lesin, as como disponibilidad para acudir al hospital a fin de realizar las
curas locales y revisiones necesarias.

LOS GRADOS DE SEVERIDAD DE UNA QUEMADURA SEGN LA

ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS (AAQ)

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15% SCQ o menos de primer o segundo grado en el adulto

10% SCQ o menos de primer o segundo grado en el nio
QUEMADO 2% SCQ o menos de tercer grado en nio o adulto que no incluya
MENOR ojos, orejas,
cara o genitales

15%-25% SCQ de segundo grado en adulto

10%-20% SCQ de segundo grado en nio
QUEMADO 2%-10% SCQ de tercer grado en nio o adulto que no incluya
MODERADO ojos, orejas, cara o
genitales

>25% SCQ de segundo grado en adulto

>20% SCQ de segundo grado en nio
>10% SCQ de tercer grado en adulto o nio
Toda quemadura que incluya ojos, orejas, cara , genitales, manos
QUEMADO o pies
MAYOR Trastornos por inhalacin
Quemaduras elctricas
Lesiones por quemaduras complicadas que incluyan traumatismos
craneales u
otros traumas mayores
Pacientes de riesgo por condiciones mdicas previas como ACVs,
EPOC, cncer, diabetes, desrdenes psiquitricos, etc.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS

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DOLOR AGUDO: El dolor se considera muchas veces como un sentido

adicional de la piel, su mayor caracterstica es que es un sentido que
aporta sensaciones desagradables que vara dependiendo de la
persona. En las quemaduras la capa protectora de la piel est daada
sensibilizando a las terminaciones nerviosas cutneas y exponindolas a
la estimulacin.
FLICTENAS: Es una protuberancia en la piel que contiene lquido, el
cual puede ser transparente (liquido seroso o plasma) o sanguinolento
(con hemates), El lquido del cual est formada proviene generalmente
de los vasos sanguneos daados en la lesin(en este caso por
quemadura), los cuales tienen aumentada su permeabilidad, permitiendo
la salida del plasma, y a veces hemates hasta los tejidos adyacentes; al
acumularse el lquido, se van separando las capas de la piel,
formndose una cavidad. Suelen tener forma circular y alrededor de 0.5-
1 cm de dimetro.
EDEMA: El edema posterior a la quemadura trmica es causado por
prdida de lquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La
prdida de fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas
osmticas aumentadas creadas en el tejido daado y de la
permeabilidad aumentada de las protenas del plasma.

SITUACIN PROBLEMA

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Se encuentra adulto mayor de sexo femenino, en su 2do da de

hospitalizacin con Dx. QUEMADURA DE II GRADO, afebril, ventilando
espontneamente, al examen fsico: piel y mucosas semihidratadas,
abdomen b/d no doloroso a la palpacin, con VEP en Miembro Superior
derecho, perfundiendo Cl Na al 9% x 1000cc (pp 500cc). Se evidencia
lesiones trmicas con flictenas en cara, en Miembros Superiores y
Miembros Inferiores (SCQ=8%) acompaado de edemas, Tono
muscular disminuido, movimientos lentos y dificultosos en cama y
dolor al moverse o caminar.
Paciente refiere sentir dolor tipo ardor en lesiones, no conciliar el
sueo.
CFV:

P.A: 120/70 mmhg. F. R: 22 X minuto.

F. C: 60 X minuto. T: 37.6 C

SPO2: 98 %.

LISTADO DE PROBLEMAS

Dolor agudo
Tono muscular disminuido
Lesiones en la piel (flictenas.
No conciliar el sueo.
Edemas en zona de lesiones

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

PRIORIZANDO

A. DIAGNSTICOS REALES:

Dominio 12: Confort

Clase 1: confort fsico.

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Dx; Dolor Agudo

DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por
una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o
lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible.

1. Dolor agudo R/C hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas

cutneas (quemadura) E/P facies de dolor.

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Clase 2: Lesin Fsica
Dx: Deterioro de la integridad cutnea
DEFINICION: Alteracin de la epidermis, dermis o ambas
2. Deterioro de la integridad cutnea R/C Lesin de tejido cutneo y
subcutneo E/P flictenas y edemas en Cara, en Miembros Superiores e
inferiores.

Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Dx: Deterioro de la deambulacin
DEFINICIN: Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno

3. Deterioro de la deambulacin R/C tono muscular disminuida y dolor al

moverse E/P limitacin de movimientos y manifestacin verbal.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: SUEO/REPOSO
Dx: Trastorno del patrn del sueo
DEFINICION: Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y
calidad del sueo, debidas a factores externos.
4. Trastorno del patrn del sueo R/C malestar fsico y dolor E/P
cansancio que denota su cara y manifestacin verbal.

B. DIAGNSTICOS POTENCIALES:

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Dominio 11: Seguridad/proteccin

Clase 1: Infeccin.
Dx: Riesgo de infeccin
DEFINICION: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos
patgenos

5. Riesgo de infeccin r/a defensas primarias insuficientes: destruccin

de la barrera cutnea.

III. PLANIFICACION

1. Dolor agudo R/C hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas

cutneas (quemadura) E/P facies de dolor.

Objetivo: Disminuir el nivel dolor en la persona de cuidado.

INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN

A. Valorar las funciones A. Permite detectar anormalidades de

vitales. acuerdo a los parmetros normales.

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B. Valorar y anotar la B. Esto nos permite evaluar la

descripcin del dolor.
(ESCALA EVA)
C. Administrar medicamentos
con prescripcin mdica:
1. (METAMIZOL)
2. (TRAMADOL)
D. Mantener la inmovilizacin
de la parte afectada.
E. Colocar al paciente en una
posicin cmoda.
intensidad, ritmo, frecuencia y
duracin del dolor.
1. Analgsico, antipirtico y
espasmoltico, acta sobre
receptores opioides presinpticos
perifricos, con menor actividad que
la morfina, e incrementa los
umbrales de excitacin de las
neuronas aferentes finas
mielinizadas.
2. Analgsico de accin central,
agonista puro no selectivo de los
receptores opioides delta y kappa.
D. Alivia el dolor y evita el
desplazamiento seo o la extensin
de la lesin histica
E. Va permitir al paciente a reducir
episodios continuos de dolor.

Evaluacin: Se logra objetivo, paciente refiere menos dolor.

2. Deterioro de la integridad cutnea R/C Lesin de tejido cutneo y

subcutneo E/P flictenas en Cara, en Miembros Superiores e
inferiores.

Objetivo: recuperar la integridad cutnea en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTACIN

A. Control de las FSV en A. El hipotlamo detecta presencia de

especial la temperatura.
B. Adm. De medicacin
tpica
grmenes, que causan infecciones. por
tal razn.
B. La aplicacin de sustancias tpicas
promueve la integridad de la piel,
disminuyendo un efecto negativo.

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C. Valorar los signos y C. Identificar y prevenir complicaciones

sntomas del cuadro de graves y poder actuar oportunamente.
alteracin de la
integridad de la piel
D. Proporcionar y educar al D. El consumo de protenas favorece una
paciente sobre todo la rpida regeneracin y cicatrizacin de
ingesta de ricas los tejidos.
protenas

E. Masajear la zona
alrededor de herida para E. Los masajes, incrementan la
estimular la circulacin. circulacin sangunea al estimular el
fluido de la sangre en el tejido blando.
F. Administrar lquidos y
electrolitos. F. El desequilibrio de lquidos y
electrolitos entorpece la cicatrizacin o
la retencin de sales y agua.

Evaluacin: objetivo parcialmente alcanzado ya que an se evidencia

quemaduras.

3. Deterioro de la deambulacin R/C tono muscular disminuido y dolor

al moverse E/P limitacin de movimientos y manifestacin verbal.

Objetivo: Recuperar la deambulacin en el paciente

ACCIONES FUNDAMENTACIN

A. Instruir al A. Las ayudas para la marcha deben

paciente/cuidador utilizarse de manera correcta y segura,
acerca de las tcnicas para prevenir lesiones y garantizar su
de traslado y eficacia.
deambulacion.

B. Colocar al paciente en B. Va permitir al paciente a reducir

una posicin cmoda. episodios continuos de dolor.

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C. Modificar el ambiente C. La identificacin de los factores de

para minimizar los riesgo en un ambiente ayuda a
riesgos y peligros disminuir cadas y peligros
implementando medidas de
prevencin.
D. Ayudar al paciente en D. Esto facilita la transferencia al paciente
el traslado, cuando sea de forma segura y brinda comodidad a
necesario. la vez.

E. Aconsejar al paciente E. Para caminar es crucial tener calzados

que use un calzado que
facilite la deambulacin
y evite lesiones.
cmodos que le queden bien. Debido a
que los aspectos biomecnicos
(movimientos eficientes del cuerpo) de
caminar son diferentes a los de otras
actividades.

Evaluacin: objetivo medianamente alcanzado ya que an necesita la ayuda de un

familiar para moverse.

4. Trastorno del patrn del sueo R/C malestar fsico y dolor E/P
cansancio que denota su cara y manifestacin verbal.

Objetivo: Recuperar el patrn de sueo

ACCIONES INTERVENCIONES
A. Dormir es una actividad necesaria, porque
A. Ensear al paciente a con ella se restablece el equilibrio fsico y
controlar las pautas psicolgico bsico de las personas.
de sueo.

B. Se deben evitar las situaciones

B. Ayudar a eliminar las
situaciones
estresantes antes de
irse a la cama.
estresantes o trastornos emocionales
antes de irse a dormir, de este modo se
podr conciliar el sueo con mayor
facilidad.

Proceso de Cuidado de Enfermera

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C. Las personas que no duermen las horas

C. Ayudar al paciente a necesarias o duermen mal son propensos
limitar el sueo a desarrollar enfermedades como
durante el da depresin, pnico, dficit atencional y
disponiendo de una
cuadros de dolores.
actividad que
favorezca la vigilia.

D. Manejo Ambiental D. Ayuda a proporcionar un ambiente fsico

Para Fomentar El tranquilo para que este cmodo y pueda
Sueo descansar.

E. Administracin De La E. La administracin de relajantes ayuda a

Medicacin disminuir grados de ansiedad y permite
concebir el sueo.

Evaluacin: Se logr objetivo, paciente logro conciliar el sueo.

5. Riesgo de infeccin r/a defensas primarias insuficientes:

destruccin de la barrera cutnea.

Objetivo: Prevenir la infeccin en la persona de cuidado.

ACCIONES FUNDAMENTACIN

A. Valorar las funciones vitales. A. Para detectar cualquier anomala y

poder actuar oportunamente
B. Aplicar medidas de B. Evita el riesgo infeccioso (utilizar
bioseguridad. guantes estriles)

C. Valorar los signos y sntomas C. Nos sirve para detectar si hay

de la herida. enrojecimiento, Drenaje purulento.
Dolor, etc.

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D. Mantener la herida limpia y D. Una herida limpia y seca tiene

seca. menos riesgo de infeccin.

E. Informar y ensear al E. Esto nos ayudara a dar a conocer al

paciente y familiares sobre paciente y familiares que debe tener
los factores que puedan una buena nutricin y una adecuada
retrasar la cicatrizacin de la higiene para que tenga una ptima
herida. cicatrizacin.

F. Realizar examen es auxiliares F. Para determinar la presencia de

micro bacterias
G. Administrar medicamentos
segn prescripcin mdica. G. Interfiere en la fase final de sntesis
(cefazolina) de pared celular bacteriana.

Evaluacin: Se logr objetivo, paciente no muestra signos de infeccin.

IV.EJECUCIN

Durante el proceso de cuidado de enfermera la valoracin se hizo de

manera provechosa lo que permiti incrementar nuestros
conocimientos cientficos como futuros profesional de enfermera.

La valoracin se hizo priorizando los problemas de salud presentes en la

persona de cuidado y teniendo en cuenta las necesidades; descubriendo
los factores de riesgo que modifiquen su estado de salud, y actuando de
manera oportuna en los problemas reales disminuyndolos para de esta
manera favorecer a la recuperacin de salud en la persona de cuidado.

V. EVALUACIN

El presente proceso de cuidado de enfermera fue realizado gracias a

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la colaboracin del personal de salud, de la paciente, y de los familiares

para ejecutar un buen plan de cuidados.
Se utiliz la entrevista como instrumento para identificar los problemas,
reales y lograr as el objetivo planteado para restablecer su salud e
inculcar el autocuidado.
Este objetivo se ha logrado en un 70% durante el tiempo de cuidado en
el servicio de Emergencia de Ciruga ya que se monitoreo al paciente
hasta el trmino del turno.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Chile. - Primera Edicin 1995
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4. NANDA, Diagnsticos De Enfermera 2012-2014
5. http://www.agefec.org/Documentos%20de%20trabajo/nanda_nic.pdf
6. http://www.guiasalud.es/egpc/ictus_ap/resumida/apartado06/manejo_alta
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Proceso de Cuidado de Enfermera

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8. http://www.nanda.es/planpublic.php?
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