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Act a Ot orrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):60-68

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL
Y DE LA ACADEMIA IBEROAMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGA

SEORL PCF

Acta SOCIEDAD ESPAOL A DE

OTOR R I NOL A R I N G OLO G A
Y PATOLOGA cRVICO-FACIAL
ACADEMIA IBEROAMERICANA
DE OTORRINOLARINGOLOGA

Otorrinolaringolgica
Espaola
Diciembre 2010. Vol. 61. Extraordinario 1

TRASTORNOS RESPIRATORIOS OBSTRUCTIVOS

DEL SUEO EN LOS NIOS
Editor invitado:
E. Esteller Mor

www.elsevier.es/ ot orrino Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestin con-

cedida por los Ministerios de Educacin Cultura y Deporte, y de
Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales
de Mdicos, con 1,8 crditos, equivalentes a 10 horas lectivas
Incluida en:
MEDLINE/Index Medicus
EMBASE/Excerpta Medica
Concerlit, Aidsline
Bibliomed, Biosis,
CRDITOS RECONOCIDOS POR EL Healfnstar, IBECS
EUROPEAN ACCREDITATION COUNCIL
www.elsevier.es/otorrino FOR CME (EACCME) DE LA UEMS ISSN: 0001-6519

TRASTORNOS RESPIRATORIOS OBSTRUCTIVOS DEL SUEO EN LOS NIOS

Tcnicas actuales de ciruga adenoamigdalar en los trastornos

respiratorios del sueo de los nios

Jordi Coromina Iserna, * y Eduard Esteller Morb

a
Unidad de Ot orrinolaringologa, Cent ro Mdico Teknon, Barcelona, Espaa
b
Servicio de Ot orrinolaringologa, Hospit al General de Cat alunya, Sant Cugat del Valls, Barcelona, Espaa

PALABRAS CLAVE Resumen

Adenoidect oma En los lt imos aos, la consolidacin de la hipert rofi a amigdalar como principal indicacin qui-
parcial; rrgica, ha originado la aparicin de nuevas t cnicas. La mayora persigue una reduccin de su
Amigdalect oma volumen (es la llamada amigdalot oma o reduccin amigdalar). Con ello, se consigue disminuir
parcial; considerablement e t ant o la incidencia de hemorragia int ra y post operat oria como la int ensidad
Radiofrecuencia; del dolor. Describiremos el mecanismo, las vent aj as y los inconvenient es de las diferent es t c-
Lser; nicas, incluyendo la elect rodiseccin con bist ur elct rico, la reduccin con microdebrider, el
Ult rasonidos; bist ur armnico (o de ult rasonidos), la radiofrecuencia (con sus dist int as variant es) y el lser
Elect rodiseccin CO2. Con relacin a las t cnicas que reducen el volumen amigdalar hay que resalt ar que la posi-
bilidad de recidiva de la hipert rofi a amigdalar ser alt a si se elimina menos de un 85 %de amg-
dala. Tampoco es despreciable la posibilidad de infeccin de los rest os amigdalares, sea cual sea
la t cnica empleada, por lo que no sern vlidas en caso de amigdalit is de repet icin. Recient e-
ment e, t ambin han aparecido alt ernat ivas a la adenoidect oma clsica con cucharilla-adenot o-
mo. Consist en en la posibilidad de minimizar el sangrado mediant e el uso del microdebrider, de
la radiofrecuencia o del aspirador coagulador. Tambin nos referiremos al concept o de adenoi-
dect oma parcial, de preferencia en pacient es con riesgo de insufi ciencia velopalat ina.
2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Current techniques in tonsil surgery

Part ial
adenoidect omy; Abstract
Part ial t onsillect omy; In recent years, consolidat ion of t onsillar hypert rophy as t he principal surgical procedure has
Radiofrequency; led t o t he emergence of new t echniques. Most aim t o reduce volume (t onsillect omy or t onsil
Laser; reduct ion). These t echniques have considerably decreased int ra- and post operat ive hemorrhages
Ult rasonic scalpel; and pain int ensit y. The present art icle describes t he mechanisms and t he advant ages and
Elect rosurgery disadvant ages of t he various t echniques, including elect ro-dissect ion using elect rical scalpels,
reduct ion using a microdebrider, ult rasonic scalpel, radiofrequency (wit h it s different variat ions)
and CO2 laser.

*Aut or para correspondencia.

Correo elect rnico: j ordicoromina@t elefonica.net (J. Coromina Isern).

0001-6519/ $ - see front mat t er 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Tcnicas act uales de ciruga adenoamigdalar en los t rast ornos respirat orios del sueo de los nios 61

When t echniques t hat reduce t onsil volume are used, t he possibilit y of recurrence of t he
t onsillar hypert rophy is high if less t han 85 %of t he t onsil is removed. There is also a considerable
possibilit y of inf ect ion of t he remaining t onsils, whichever t echnique is used, and t heref ore
t hese t echniques are not valid in t he case of repet it ive t onsillit is. Recent ly, alt ernat ives t o
classical adenoidect omy using adenoid curet t e have also appeared. Bleeding can be minimized
by using a microdebrider, radiofrequency or a blood coagulat or. We also discuss t he concept of
part ial adenoidect omy, which is preferred in pat ient s at risk of velopharyngeal insuf fi ciency.
2010 Elsevier Espaa, S.L. All right s reserved.

Introduccin operat orio inmediat o, cuando la indicacin de AA es por TRS

La adenoidect oma y la amigdalect oma const it uyen el t ra-
t amient o ms comn en los nios con t rast ornos respirat o-
rios del sueo (TRS) 1. Est a ciruga, sin ent rar en la modalidad
ut ilizada, consigue la normalizacin del cuadro respirat orio
noct urno, de la sint omat ologa diurna y la reversin, en mu-
chos casos, de sus posibles complicaciones1. Adems, se ha
demost rado una mej ora en la calidad de vida de los nios
int ervenidos2,3 y un descenso en la ut ilizacin de consumos
sanit arios4. Las t asas de curacin, t radicionalment e acept a-
das, despus de la adenoamigdalect oma (AA) en nios con
TRS, oscila ent re el 75-80 %1,5. Los xit os de est a ciruga de-
penden de los crit erios que se ut ilicen para el diagnst ico,
de las comorbilidades, como la obesidad, y de la defi nicin
de curacin que se ut ilice. Las lt imas revisiones confi rman
la ut ilidad de la AA para el t rat amient o de los TRS infant iles,
pero ponen nfasis en el hecho de que an no se dispone de
t rabaj os correct ament e diseados que permit an afi rmarlo
de forma concluyent e6,7.
Ot ro aspect o a dest acar es que, aun acept ando que el t ra-
t amient o ef ect ivo produce la normalizacin inmediat a de
las alt eraciones respirat orias durant e el sueo, la reversibi-
lidad de la morbilidad asociada al sndrome de apnea-hipop-
nea del sueo (SAHS) puede no darse o ser incomplet a 5, 8.
Est e fenmeno de la reproduccin de los snt omas despus
de la pubert ad, o la persist encia de snt omas residuales des-
pus de la ciruga, se podra deber a una insufi cient e evalua-
cin de la problemt ica ant es de la operacin 9, y a ot ro
fact or condicionant e de fracasos, como es la presencia cada
vez ms prevalent e de obesidad infant il 10,11.
A pesar de la ut ilidad y, aparent e, simplicidad de la AA,
pueden surgir problemas. Se ha mencionado una incidencia
superior de complicaciones respirat orias en el perodo post -
en comparacin a ot ras indicaciones (p. ej ., desat uraciones,
laringospasmos) 12-14. Est as complicaciones est n clarament e
relacionadas, de forma especial, con 3 fact ores: nios me-
nores de 2 aos, nios con obesidad y con la gravedad del
SAHS15.
En los lt imos aos se han descrit o diversas t cnicas de
ciruga adenoamigdalar. La diseccin con bist ur fro ha sido,
hast a ahora, el procedimient o ms habit ual. El rest o de t c-
nicas pueden resecar el t ej ido linfoide de forma t ot al o par-
cial, y su obj et ivo radica en conseguir la misma efect ividad
que la ciruga clsica, pero reduciendo las complicaciones y
aport ando una mayor conf ort abilidad a pacient e y ciruj a-
no6,16-18.
Tcnicas alternativas a la adenoidectoma
clsica
Adems de la t cnica clsica (exresis mediant e la cuchari-
lla-adenot omo), hoy en da disponemos de ot ros mt odos
(t abla 1):
Elect rodiseccin. Se realiza mediant e el coagulador-aspi-
rador (Valley-Lab2505-10FR) (fi g. 1). Su punt a se insert a
en el int erior del t ej ido adenoideo y no en su superfi cie,
aplicando unos segundos la corrient e, que se liberar en
forma de espray y no de modo punt iforme. Se va coagu-
lando (30-45 w) de arriba hacia abaj o, encogindose as
el t ej ido adenoideo. El ext remo dist al del coagulador-as-
pirador permit e aspirar el t ej ido adenoideo al mismo
t iempo que lo coagulamos19,20.
Microdebrider (Medt ronic Xomed). Al girar la cuchilla si-
t uada en su ext remo dist al, va cort ando el t ej ido adenoi-

Tabla 1 Comparacin ent re las diversas t cnicas de adenoidect oma

Vent aj as Inconvenient es

Adenoidect oma clsica Mnimo riesgo de est enosis velofarngea Exresis parcial ms difcil
Elect rodiseccin Menor sangrado Mayor riesgo de est enosis velofarngea
Radiofrecuencia Ideal para exresis parcial Mayor riesgo de est enosis velofarngea
Rapidez
Microdebrider Menor sangrado Requiere experiencia
Ideal para exresis parcial Mayor riesgo de est enosis velofarngea
Posibilidad de abordaj e t ransnasal Requiere mayor espacio
Rapidez Ms caro
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62 J. Coromina Isern et al

deo, que es simult neament e aspirado j unt o con la sangre

gracias al sist ema de aspiracin incorporado. Su funcio-
namient o se describe de forma ms ext ensa en el apart a-
do de amigdal ect oma. Si hay poca dist ancia ent re el
paladar blando y la pared post erior farngea, puede falt ar
espacio para int roducir el microdebrider en el cvum.
Adems del clsico abordaj e t ransoral, permit e t ambin
un abordaj e t ransnasal 19 (fi gs. 2 y 3).
Radiof recuencia. Procedimient o similar a los 2 ant erio-
res. Su f uncionamient o se describe en el apart ado de
amigdalect oma.
Figura 1 Elect rodiseccin para la adenoidect oma: aspirador
coagulador.
Adenoidectoma parcial

Est indicada en los pacient es con hipert rofi a adenoidea, en

los cuales se sospecha la presencia de una fi sura submucosa
del paladar, as como en los previament e int ervenidos de
st a. Previament e al inicio de la adenoidect oma, palpare-
mos el paladar blando y el paladar duro para descart ar una
fi sura submucosa. Si la sospechamos, act uaremos nicamen-
t e sobre la mit ad superior del paquet e adenoideo, dej ando
int act a la mit ad inferior para que pueda cont ribuir al cierre
velof arngeo. Con ello, evit aremos una rinolalia abiert a.
Para realizarla, podemos usar cualquiera de las 4 t cnicas
ant eriores, aunque con el curet aj e clsico ser ms dif cil
graduar el porcent aj e de exresis.

Tcnicas alternativas a la amigdalectoma

clsica
Anual ment e, en Europa se real i zan ms de 1 mi l l n de
amigdalect omas. Hast a hace 30 aos la t cnica ms ext en-
dida era la de Sluder, que se realizaba baj o anest esia inha-
lat oria con mascarilla. El t onsilot omo o guillot ina de Sluder
Figura 2 Microdebrider o powered int racapsul ar t onsil l ec- se emplea int roduciendo la amgdala en su orifi cio, seccio-
t omy . nndol a en su base. Es un mt odo rpido, pero con al t o
riesgo de hemorragia, aspiracin pulmonar de sangre y per-
sist encia de rest os amigdalares. Dicha t cnica fue sust it ui-
da progresivament e por la amigdalect oma mediant e bist ur
f ro o t ij eras, baj o anest esia general, que es a la que nos
referimos como clsica.
En l os l t imos aos, l a consol idacin de l a hipert rof ia
amigdalar como principal indicacin quirrgica, ha origina-
do la aparicin de nuevas t cnicas (fi g. 4). La mayora persi-
gue una reduccin del volumen amigdalar: es la llamada
amigdalot oma, amigdalect oma parcial, amigdalect oma
ext racapsular o reduccin amigdalar (t rmino que emplea-
remos a part ir de ahora) 20. Se basan en la escasez de vasos y
t erminaciones nerviosas en el int erior de la amgdala, lo
cual det ermina la ausencia de dolor y de hemorragia si la
ciruga es int raamigdalar (es decir, si respet amos la cpsula,
evit ando lesionar el lecho amigdalar) (fi g. 5). Recordemos
que el dolor y la hemorragia (4-7 %) en las t cnicas clsicas
est n causados por la exposicin y denudacin del lecho
amigdalar, es decir, de la musculat ura con sus vasos y t ermi-
naciones nerviosas, ramas de los nervios vago y glosofarn-
geo (t abla 2).
La principal fi nalidad de las nuevas t cnicas es disminuir
la alt a t asa de hemorragia int raoperat oria, y especialmen-
Figura 3 Adenoidect oma parcial con microdebrider. t e post operat oria (4-7 %) t ant o inmediat a (primeras 24 h)
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Tcnicas act uales de ciruga adenoamigdalar en los t rast ornos respirat orios del sueo de los nios 63

35

Extracapsular
30
Intracapsular
25

Porcentaje 20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Figura 4 Tcnicas empleadas y planos de diseccin en la reduccin amigdalar (ent re 1987 y 2007) . 1) Bist ur elct rico monopolar. 1

2) Bist ur fro con coagulacin elct rica. 3) Bist ur elct rico bipolar. 4) Radiofrecuencia coblat ion. 5) Bist ur fro y punt os. 6) Bist ur
armnico. 7) Tij eras (elct ricas bipolar). 8) Lser. 9) Ot ras (criociruga, t ermosellador, et c.). 10) Microdebrider.

A B

Figura 5 Plano de diseccin en la reduccin amigdalar y en la amigdalect oma clsica. A) Cpsula. B) Vasos.

como t arda (hast a los 12 das) 21. Las mlt iples art erias que
llegan al lecho amigdalar son ramas de la art eria lingual y Tabla 2 Diferencias ent re la amigdalect oma clsica
art eria f arngea ascendent e (ramas direct as de la art eria y la reduccin amigdalar
cart ida ext erna), as como de la art eria palat ina superior
Amigdalect oma Reduccin amigdalar
o ascendent e (rama de la art eria f acial), y la art eria pala-
t ina inferior o descendent e (rama de la art eria maxilar in- Exresis complet a Exresis parcial
t erna). Por ot ra part e, la cart ida int erna est sit uada por
fuera y por det rs de la amgdala a slo 5-25 mm (media de Se ext irpa la cpsula Int racapsular (dej a t ej ido
17 mm). En casos excepcionales, dicha art eria est en con- linfoide y cpsula)
t act o di r ect o con el l echo ami gdal ar (es deci r, con el Se expone el msculo No se expone el msculo
msculo const rict or superior de la faringe, el cual t iene un const rict or; ms dolor const rict or; menos
grosor de unos 4 mm, dat o a t ener en cuent a si usamos su- ms hemorragia dolor menor hemorragia
t uras para la hemost asia). (int ra y post operat oria) (int ra y post operat oria)
En t odos los casos de reduccin amigdalar, el principal in- No riesgo de recidiva Riesgo de recidiva
convenient e es la posibilidad de un nuevo crecimient o de la (= de hipert rofi a amigdalit is
amgdala, que ser inversament e proporcional a la cant idad amigdalar)
de t ej ido ext irpado. Es por ello que Friedman aconsej a la No riesgo de amigdalit is Riesgo de recidiva
exresis de un mnimo del 85 % del t ej ido amigdalar 22. La hipert rofi a
recidiva de la hipert rofi a amigdalar t ambin ser ms f re-
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64
Tabla 3 Cont raindicaciones de la reduccin amigdalar
Amigdalit is agudas de repet icin
Neoplasia de amgdala
Absceso recidivant e periamigdalar
Indicaciones por enfermedades sist micas:
Fiebre reumt ica
Nefropat a por IgA
Psoriasis gut t at a
Sndrome PFAPA: episodios recidivant es de fi ebre,
aft as orales, adenopat as cervicales y faringit is
Sndrome PANDAS: t rast ornos neuropsiquit ricos
en nios asociados a infeccin por est rept ococo
cuent e cuant o menor sea la edad del nio, debido a la ma-
yor act ividad del t ej ido linfoide (al igual que ocurre con las
recidivas t ras adenoidect oma).
Debido al mnimo riesgo de hemorragia y a la menor int en-
sidad del dolor, la reduccin amigdalar puede pract icarse en
nios menores de 3 aos y en rgimen ambulat orio, a dife-
rencia de la amigdalect oma t ot al. Ms dudosa es la capaci-
dad del t ej ido amigdalar residual para seguir f abricando
ant icuerpos23. La ut ilizacin de una u ot ra t cnica de reduc-
cin amigdalar depender de la preferencia y de la disponi-
bil idad de mat erial del ciruj ano. En t odo caso, l a mej or
t cnica es siempre la que uno domina. Evident ement e, las
t cnicas de reduccin amigdalar no son aplicables en casos
de amigdalit is de repet icin, dada la posibilidad de recidiva
de st as en los rest os amigdalares. Adems, hay ot ras con-
t raindicaciones acept adas para la reduccin amigdalar, que
se muest ran en la t abla 3.
Electrodiseccin (bistur elctrico)
Se basa en una descarga elct rica de 10 a 40 wat t s que, al
calent ar el t erminal del inst rument o, permit e cort ar y coa-
gular. Suele emplearse para la amigdalect oma complet a,
aunque algunos aut ores la usan para la reduccin amigdalar.
Andrea recomienda su uso con la ayuda del microscopio24,25.
La t erminal puede ser de varios t ipos:
Monopolar: a) en punt a fi na (t ambin llamada bist ur de
colorado ); b) en forma de hoj a, y c) con punt a hueca (la
cual aspira y coagula al mismo t iempo).
Bipolar: en forma de pinza o t ij eras.
En la t cnica monopolar un elect rodo se localiza en la
punt a del inst rument o. El ot ro elect rodo (neut ro o de ret or-
no) se coloca pegado a la piel del abdomen o pierna (la lla-
mada placa ). La corrient e debe fl uir por el pacient e ent re
los 2 elect rodos, cerrando as el circuit o. Cuando, por error
de colocacin, la superfi cie de cont act o ent re la piel y la
placa es pequea o dbil, se producirn quemaduras cut -
neas.
En la t cnica bipolar, t ant o el elect rodo act ivo como el de
ret orno est n en la misma zona (la de aplicacin). El fl uj o
de corrient e est limit ado al t ej ido exist ent e ent re ambos
elect rodos, sit uados en la punt a del inst rument o. Un ej em-
plo son los 2 dient es de una pinza de agarre, uno de ellos
J. Coromina Isern et al
sera el elect rodo neut ro y el ot ro el act ivo, y slo el t ej ido
agarrado formara part e del circuit o elct rico. Lgicamen-
t e, aqu el t ej ido circundant e result ar menos daado. Pare-
ce ser que con el bist ur monopolar el dolor es superior a la
diseccin fra24,26. Carr compar el dolor post operat orio en-
t re la diseccin con elect rocaut erio y la fra en 36 nios me-
diant e una escala analgica visual. nicament e encont r
una t endencia, no est adst icament e signifi cat iva, con rela-
cin a ms dolor con diseccin f ra 27. Huber, por su part e,
compara la reseccin parcial de las amgdalas ent re 2 t cni-
cas: lser y bist ur monopolar. Con est e bist ur monopolar
consigue las mismas t asas baj as de dolor y rpida recupera-
cin funcional, sin las precauciones de seguridad que se re-
quieren para la ut ilizacin del lser 28.
Bistur armnico o ultrasnico (harmonic
scalpel, ult racision, et hicon endosurgery)
Consist e en una hoj a vibrat oria que ut iliza los ult rasonidos
para realizar la diseccin y la hemost asia. Se ut iliza para la
amigdalect oma t ot al (fi g. 6). Al usar los ult rasonidos en lu-
gar de ener ga el ct r i ca, l a t emper at ur a es ms baj a
(50-100 C), disminuyendo as la lesin calrica y la escara.
La hoj a vibra a 55. 000 ciclos/ s (55 KHz), produciendo una
desnat uralizacin de las prot enas, que formarn un cogu-
lo, el cual sella (t ampona) la zona. La velocidad de vibracin
de la hoj a es graduable: a ms velocidad ms cort e, y a me-
nor velocidad ms coagulacin. El cort e se ve increment ado
por el movimient o cont inuo adelant e-at rs, ayudando as a
la cavit acin y f ragment acin del t ej ido 29. Finalizaremos
concret ando el concept o de ult rasonidos, imprescindible
para ent ender dicho procedimient o. Se t rat a de ondas acs-
t icas que no pueden ser percibidas por el odo humano, al
ser superiores a 20 kHz. Est aramos hablando, pues, de vi-
braciones acst icas de un cuerpo elst ico (la hoj a vibrat o-
ria), propagadas direct ament e a un medio mat erial (en est e
caso la amgdala), en forma de presin (energa mecnica).
Microdebrider
Tambin conocido como powered int racapsul ar t onsil l ec-
t omy . Consist e en una fresa rot at oria que gira a 1.500 rpm.
Ext irpa el 90-95 % del t ej ido amigdalar, dej ando delibera-
dament e una fi na capa de st e, evit ando as la exposicin
del lecho amigdalar. Lleva incorporada una cnula de aspi-
racin, de modo que al mismo t iempo que la cuchilla cort a
t ej ido, st e es aspirado j unt o con la sangre (fi gs. 2 y 3).
Dada la gran cant idad de t ej ido ext irpado, se t rat a ms de
una amigdalect oma casi complet a que de una reduccin
amigdalar. Por t odo ello, la posibilidad de un nuevo cre-
cimient o o hipert rof ia del t ej ido residual es sl o de un
0,57 %30.
Kolt ai llev a cabo un est udio ret rospect ivo donde compa-
raba 243 cirugas parciales con microdebridador y 107 amig-
dalect omas con bist ur fro. No haba diferencias en cuant o
a la efect ividad ent re ambas t cnicas, pero con el microde-
bridador los nios referan menos dolor y ms rpida recupe-
r aci n f unci onal 31. Li st er, por su par t e, compar l a
amigdalot oma int racapsular con microdebridador y la ext ra-
capsular con elect robist ur. El aut or observ, de forma est a-
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Tcnicas act uales de ciruga adenoamigdalar en los t rast ornos respirat orios del sueo de los nios
Figura 6 Bist ur armnico o ult rasnico. Terminal vibrat oria
que ut iliza los ult rasonidos para realizar la diseccin y la he-
most asia.
dst icament e signifi cat iva, menos dolor post operat orio en los
das primero y noveno con la primera t cnica de microdebri-
dador, y ningn caso de sangrado con ambas t cnicas32.
Radiofrecuencia
Consist e en producir una necrosis celular, mediant e la apli-
cacin de ondas el ect romagnt icas que generan cal or a
t emperat ura moderada (40-70 C), el cual permit e cort ar y
coagular. Ello cont rast a con la alt a t emperat ura (300 C) del
bist ur elct rico convencional 33,34, con un menor dao t rmi-
co t isular, lo cual ocasiona menos dolor post operat orio que
la elect rodiseccin. Present a varias posibilidades, a menudo
conocidas por sus nombres comerciales (Elmed, Bovie, Som-
nus-Somnoplast ia, Coblat ion, Celon, Art hro Care). La reduc-
cin amigdalar podr hacerse de 2 modos:
Reducci n mni ma del vol umen ami gdal ar. Clavando la
aguj a t erminal dent ro (en el int erior) de la amgdala y
aplicando la energa necesaria. Es conocida como radio-
f recuencia int erst icial (o de t unelizacin ). Con est e
mt odo, la posibilidad de hemorragia es prct icament e
inexist ent e. Se aplican de 2 a 4 punciones en cada amg-
dala, provocando unas zonas de necrosis en su int erior
( t nel es ), que al reabsorberse varios das despus,
cont raern el t amao de la amgdala. Act a pues median-
t e coagulacin y deshidrat acin 35.
Present a varios inconvenient es. Uno es el ret raso de la
reduccin amigdalar, que t arda 3-6 semanas en aparecer.
En segundo lugar, suele producirse una inf lamacin de
ambas amgdalas durant e el post operat orio inmediat o
(primer da) y los 3-4 primeros das post eriores, pudin-
dose producir una severa obst ruccin respirat oria, que
obligara al reingreso y, en los casos ms graves, a la rein-
t ubacin. Y en t ercer lugar, la reduccin conseguida, ge-
neralment e, es slo de un 20 a un 30 %, lo cual suele ser
insuf icient e, f acilit ando adems un post erior recreci-
mient o de la amgdala que, recordemos, es inversament e
proporcional a la cant idad de t ej ido ext irpado (sea cual
sea la t cnica empleada para reducir la amgdala). En
nios mayores que colaboren, puede realizarse con anes-
t esia local en la consult a.
Reduccin amigdalar mediant e coblat ion. Supera los pro-
blemas de la t unelizacin (t cnica ant erior) al permit ir
una eliminacin amplia del t ej ido. Act a a una t empera-
t ura de 40-70 C, baj o una irrigacin const ant e de solucin
65
salina (es el llamado sist ema plasma knif e). Tcnicamen-
t e, es un mt odo muy similar a la reduccin amigdalar con
lser y, al igual que st e, y debido al menor dolor y al ex-
cepcional riesgo de hemorragia, puede aplicarse en nios
menores de 3 aos y en rgimen ambulat orio. El coblat ion
t ambin permit e una amigdalect oma complet a, disecan-
do con la misma pieza de mano el plano exist ent e ent re la
cpsula de la amgdala y el lecho amigdalar 13.
Nelson public un est udio prospect ivo con 10 nios some-
t idos a reduccin amigdalar con radiofrecuencia. Al ao
de la ciruga, no observ ningn caso de recrecimient o
amigdalar y la resolucin del cuadro de TRS fue muy efec-
t iva: se resolvi el ronquido en ms del 88 %de los casos y
se normaliz la polisomnografa a los 3 meses en el 84 %
de los nios36. Ot ros est udios han confi rmado que el nivel
de resolucin del TRS con la ut ilizacin de la radiof re-
cuencia es comparable al de la t cnica clsica con bist ur
fro6,17.
Respect o a su seguridad y comodidad quirrgicas, los di-
f erent es est udios publicados muest ran mej ores result ados
con radiof recuencia cuando se compara con la t cnica de
diseccin ext racapsul ar con bist ur f ro. En un recient e
met aanlisis de Lim, se seala una ms rpida recupera-
cin f uncional 6; el est udio prospect ivo de Parker indica
menor dolor en el post operat orio no inmediat o, aunque no
as en el primer da post operat orio 37, y Ericsson t ambin
observ menor dolor con radiofrecuencia, pero ya desde el
primer da 17. Shapiro, en ot ro est udio prospect ivo donde
compara la t cnica con bist ur f ro y la radiof recuencia,
inf orma que el dolor y la recuperacin f uncional son simi-
lares con ambas t cnicas, pero que, con radiof recuencia,
la t cnica es ms rpida y el sangrado int raoperat orio sig-
nifi cat ivament e menor 38.
Lser
El ms ut ilizado para la reduccin amigdalar es el lser CO2
(aunque t ambin se pueden usar el lser diodo y el lser
argn). Tiene la propiedad de ser absorbido por el agua. Por
ello, dado que las clulas t ienen una cant idad import ant e
de agua, el lser es complet ament e absorbido por las prime-
ras capas de clulas, con poca penet racin (profundidad) y
dispersin en los t ej idos vecinos. As, el 98 %del disparo del
lser CO2, con un radio de accin de 2-3 mm, es absorbido
por la superfi cie en los primeros 0,01 mm de t ej ido. De est e
modo se crearn pequeas zonas de necrosis, desaparecien-
do inmediat ament e el t ej ido amigdalar 39.
Por ot ra part e, al ser el lser CO2 muy preciso, se evit ar
t ambin la lesin del t ej ido circundant e. Pensemos que la
desviacin de un disparo de lser, emit ido desde la Tierra
hast a la Luna, sera de unos pocos met ros, despus de un
viaj e de ms de 40.000 km. En cuant o al mecanismo de eli-
minacin del t ej ido, el lser basa su efect o en el calor. Las
reacciones variarn, segn queramos, desde un pequeo ca-
lent amient o hast a la desnat uralizacin de las prot enas (a
40 C), la coagulacin (68 C), la vaporizacin (hast a 100 C)
o la carbonizacin (> 500 C).
Al int ervenir baj o anest esia general , prot egeremos el
campo operat orio y la cara con gasas hmedas. Con ello, si
un disparo del lser se desva, quedar inut ilizado al ser ab-
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66 J. Coromina Isern et al

sorbido por el agua de la gasa. Disparo a disparo, haremos
desaparecer el t ej ido amigdalar, bien en forma de lminas
(si seleccionamos el programa cort e ), o bien de modo
punt iforme (programa vaporizacin). La t erminal puede ser
en f orma de pieza de mano, o bien usando el microscopio
con un j oy-st ick (gua) incorporado (fi g. 7). El lser CO2 pue-
de ser ut ilizado como inst rument o para la diseccin ext ra-
capsular (amigdalect oma complet a) o como bist ur para la
amigdalect oma parcial. En el primer caso no ofrece vent a-
j as comprobadas y s, en cambio, un alt o cost e. Su uso para
la ciruga parcial es una buena alt ernat iva para la hipert ro-
Figura 7 Lser CO2 con los parmet ros para la reduccin amig-
dalar y la pieza de mano de Kamami.
fi a amigdalar obst ruct iva. Es, j unt o a la radiofrecuencia, la
t cnica con menor morbil idad (mnimo sangrado int ra y
post operat orio y escaso dolor post operat orio) 40-42.
Recient ement e, han sido publicados 2 int eresant es est u-
dios prospect ivos donde se aleat orizan los casos en 3 t cni-
cas diferent es. El primero, publicado por Chimona en 2008,
comparaba la ut ilizacin del elect robist ur, la radiofrecuen-
cia y la diseccin con bist ur fro. No se observaron diferen-
cias ent re las 2 primeras t cnicas en cuant o a sangrado int ra
y post operat orio, ni en cuant o a dolor. La ut ilizacin del bis-
t ur fro supona mayor t iempo operat orio, ms sangrado in-
t raoperat orio, pero, en cambio, se most raba como una
t cnica que superaba a las ot ras en cuant o al dolor 34.
Ot ros est udios ya han sealado menos dolor con la ut iliza-
cin del bist ur fro que con la ut ilizacin del bist ur elct ri-
co 43 o el microdebridador 44. La dif erencia a f avor de l as
t cnicas ms modernas con relacin al sangrado es favora-
ble respect o al sangrado int raoperat orio, ya que las t asas
del sangrado dif erido no son signifi cat ivament e dif erent es
con relacin a la t cnica clsica45. Para Chimona, la t cnica
clsica con bist ur fro, si se hace por manos expert as, aun-
que supone mayor t iempo quirrgico, puede provocar menos
lesin t isular que las ot ras modalidades. La radiofrecuencia
puede causar lesin t rmica o bloqueo linft ico, con el con-
siguient e edema de vula y paladar blando. Est e edema no
comport a dolor, pero s, probablement e, difi cult ad a la in-
gest a e incomodidad 34.
El segundo est udio comparaba la reduccin amigdalar con
radiofrecuencia, la int racapsular con microdebridador y la
diseccin ext racapsular con bist ur elct rico. Los aut ores

Tabla 4 Comparacin ent re las diversas t cnicas de ciruga amigdalar

Tcnica Indicacin Vent aj as Inconvenient es

Bist ur fro o t ij era Amigdalect oma Barat o Dolor ++

complet a + sangrado int ra y post operat orio
Tcnica ms lent a

Bist ur elct rico Amigdalect oma Menor sangrado int raoperat orio Dolor ++
(elect rodiseccin) complet a Barat o No menor sangrado post operat orio

Microdebrider Amigdalect oma Menor sangrado int ra Requiere experiencia

casi complet a y post operat orio Caro
(90-95 %) Menos dolor + dolor y hemorragia que con lser CO2
y radiofrecuencia
Posibilidad de nuevo crecimient o y/ o
amigdalit is en los rest os amigdalares

Bist ur armnico Reduccin amigdalar Menor sangrado int ra Caro

(ult rasonidos) Amigdalect oma y post operat orio + dolor y hemorragia que con lser CO2
complet a Menos dolor y radiofrecuencia
Posibilidad de nuevo crecimient o
y de amigdalit is en rest os amigdalares

Lser CO2 y Reduccin amigdalar Menor sangrado int raoperat orio Caro
radiofrecuencia Sangrado post operat orio Posibilidad de nuevo crecimient o
cercano al 0 % y de amigdalit is en rest os amigdalares
Menos dolor
Fact ible en nios de < 3 aos
Fact ible en rgimen
ambulat orio
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Tcnicas act uales de ciruga adenoamigdalar en los t rast ornos respirat orios del sueo de los nios
most raban que las t asas de complicaciones operat orias eran
equivalent es ent re los 3 grupos. Pero la ut ilizacin del elec-
t robist ur sala perdiendo en t rminos de recuperacin fun-
cional y dolor post operat orio. La t cnica con microdebridador
superaba a la radiofrecuencia en cuant o a t iempo quirrgico
y rent abilidad econmica 46, 47. En la t abla 4 se muest ra un
resumen de las vent aj as e inconvenient es de las diferent es
modalidades de ciruga amigdalar.
Conflicto de intereses
Los aut ores declaran no t ener ningn confl ict o de int ereses.
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