Lampiran : Surat Pernyataan Tidak Merokok

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tri Rizqi Julianto
NIK : 139141909
Tempat/Tgl.Lahir : Surabaya, 28 Juli 1988
Jabatan : Parkir (Sarana dan Prasarana)
Unit Kerja : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga Surabaya

Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak akan merokok selama bekerja di lingkungan
Universitas Airlangga. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut,
maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Surabaya, 8 Pebruari 2017

Yang membuat pernyataan,

Tri Rizqi Julianto

NIK. 139141909