Histeroscopa en Reproduccin. Leccin 27.

Leccin 27.

Histeroscopa en Reproduccin.

Dr. Edgar Encinas Valdivia.

1 Histeroscopa en infertilidad.
1.1 Indicaciones:
1) La histeroscopa slo est indicada para la confirmacin de la sospecha de
patologa uterina y su tratamiento, despus de haber realizado un estudio
ecogrfico, una HSG o una histerosonografa.
2) Luego de intentos fallidos de FIV-TE o ICSI.

1.2 Procedimiento.
Si una paciente infrtil presenta alguna de estas patologas uterinas debern
abordarse histeroscopicamente segn las caractersticas de la misma.

tero septado.
Adherencias intrauterinas.
Obstruccin tubrica proximal.
Miomas uterinos submucosos.
Plipos endometriales.

1.3 Resultados.
No se ha demostrado que la histeroscopa mejore las tasas de embarazo si se
realiza en como un examen de primera lnea en el estudio de la infertilidad o en
casos de infertilidad de causa no aparente.

Factores como plipos endometriales, miomas submucosos, adherencias

intrauterinas, septos intrauterinos afectan de manera negativa la receptividad y la
implantacin endometrial por lo que deben ser sometidos a ciruga histeroscpica,
ya que su tratamiento mejora las tasas de embarazo y los resultados de la FIV.

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Realizarla antes de la FIV-TE o ICSI, si la histerosonografa no muestra ninguna

patologa, no mejora los resultados en trminos de embarazo.

2. Extraccin de Dispositivos Intrauterinos

perdidos u ocultos.

2.1 Indicaciones.
DIUs que estn adentro dela cavidad uterina, pero los hilos no son visibles
dentro del canal cervical.

2.2 Procedimiento.
Identificar con el histeroscopio el DIU.
Pasar a travs del canal quirrgico una pinza de prensin tipo cocodrilo.
Coger con la pinza los hilos de la cola del DIU, o si estn rotos, la rama vertical
en su unin con la rama transversa.
Retirar en forma conjunta la pinza junto con el histeroscopio hasta salir
completamente de la vagina.

3. Tratamiento de la Metaplasia sea de

Endometrio y restos seos fetales.

3.1 Indicaciones.
La ultrasonografa transabdominal y transvaginal son medios de una alta
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de metaplasia sea de
endometrio, donde es posible observar la cavidad endometrial ocupada por una
imagen hiperecognica con proyeccin de sombra acstica posterior
3.2 Procedimiento.
Histeroscopicamente se caracterizan por la presencia de placas seas
delgadas y superficiales enclavadas en el endometrio (a veces, pueden estar
incrustadas en el miometrio).
Se deben extraer las placas seas con una pinza de prensin tipo cocodrilo
bajo visin directa con el histeroscopio.

4 Canulacin Tubrica.

4.1 Indicaciones.
Infertilidad por obstruccin tubrica proximal.

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4.2 Procedimiento.
Debe realizarse una laparoscopa en forma conjunta a la histeroscopa para
observar la salida del contraste por la parte distal de la trompa.
Tambin se puede utilizar la ecografa para observar si existe lquido libre a
nivel de Douglas tras la realizacin de la canulacin tubrica.
Para recanalizar la trompa se emplea el set de cnulas de Novy (COOK) que
consta de un catter externo de 5 Fr de dimetro y otro catter interno de 3 Fr
de dimetro que tiene una gua semirrgida.
Se introduce el histeroscopio quirrgico, se localizan los ostiums tubricos.
Por el canal operatorio del histeroscopio, se introduce catter externo de 5 fr en
el ostium tubrico.
Luego se introduce el catter interno de 3 fr con gua a travs del catter
externo y avanza dentro de la trompa.
Se retira la gua interna del catter de 3 fr.
Se inyecta a travs del mismo una solucin de azul de metileno para
comprobar la permeabilidad tubrica va laparoscpica.
Tambin se puede inyectar suero fisiolgico y observar por ecografa si
aparece lquido en el Douglas tras la prueba que no apareca antes de la
misma, de ser as podemos afirmar que al menos una de las trompas se ha
repermeabilizado.

Resultados:

La serie de casos publicada ms amplia es la del Hospital Saint Mary de

Manchester, Se intent la canulacin en 94 trompas con una tasa de xito del
73,4% por trompa y del 67,9% por paciente.

5. Reseccin histeroscpica del septo uterino.

5.1 Septo uterino.

Incidencia.
Es la malformacin uterina ms frecuente.

Afecta al 2,3% de todas las mujeres, al 13.3% de las mujeres con aborto de
repeticin y 24.5% de las mujeres con historia de aborto de repeticin e
infertilidad.

Etiologa.
El septo uterino deriva de un defecto de reabsorcin del tejido remanente entre
las dos cavidades uterinas, este septo puede ser parcial (subsepto), completo e
incluso llevar asociado doble crvix y tabique vaginal.

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La diferencia del tero septo con el bicorne es que es contorno del fondo
uterino es de apariencia normal en el septo mientras que en el bicorne
aparecen dos cuernos diferenciados.

Repercusiones en la embarazo.
El septo uterino se asocia a tasas de aborto del 60% y a parto pretrmino del
33%.

Se ha planteado la hiptesis de que el tejido del septo es fibroelstico y que el

endometrio presenta defectos en su desarrollo, lo que podra ser la causa de
los abortos. Otra hiptesis es que el aborto se produce por fallo de implantacin
como consecuencia de la deficiente vascularizacin del septo.

Diagnstico.
Es importantsimo establecer el diagnstico exacto de la malformacin uterina
antes de plantear su resolucin va histeroscpica con el objeto de evitar
complicaciones.

1) Ecografa transvaginal.

Es la prueba inicial para el diagnstico ya que nos permite un diagnstico muy

acertado en la mayora de los casos.

Para esta valoracin ecogrfica es importante conocer la metodologa de

valoracin ecogrfica de Fedele, en la que tras trazar una lnea imaginaria que
une los dos ostium, se mide la distancia entre esta lnea y el borde superior
uterino, si es mayor de 5mm es un septo y el tero puede abordarse por va
histeroscpica.

2) Histerosalpingografia.

Evala solo el interior de la cavidad uterina pero no el contorno exterior del

tero, habitualmente cuando la separacin de las cavidades presenta un
ngulo mayor de 90, estamos ante un tero bicorne y con angulaciones
menores de 90 probablemente nos hallemos ante un septo.

3) Histeroscopia.

Es la prueba ms especfica para valorar la cavidad uterina, pero no evala el

contorno exterior.

4) Ecografa Tridimensional (3D) y Resonancia Magntica,

Son las tcnicas de eleccin en caso de dudas diagnsticas con la ecografa

transvaginal, ya que ambas tienen una sensibilidad del 100%.

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5.2 Reseccin histeroscpica del septo uterino

Indicaciones.
o No hay indicacin cuando se trata de un hallazgo casual, aunque hay
quienes propugnan su reseccin profilctica antes de buscar un
embarazo.
o Si est indicada la ciruga en mujeres con al menos 1 perdida
gestacional (aborto o parto prematuro), dismenorrea, edad avanzada o
sangrado intermenstrual.

Se ha demostrado que en mujeres con aborto de repeticin (ms de 3)

existe una reduccin del 88,5% al 5,9% de tasa de aborto tras la ciruga.

Tcnica.
o La tcnica de eleccin es la metroplasta histeroscpica.
o Para la reseccin del tabique uterino se pueden utilizar las tijeras, el
lser, el resectoscopio monopolar o el sistema Versapoint; de todas
ellas el mtodo ms cmodo, fcil y rpido es el Sistema
Electroquirrgico Bipolar GYNECARE VERSAPOINT.
o La tcnica ms empleada es la seccin del tabique a nivel de la lnea
media, de modo que al incidir a este nivel, los bordes se van retrayendo.
o El punto ms delicado de la intervencin es decidir cuando la reseccin
es suficiente evitando la lesin del miometrio y por ende complicaciones
mayores. Se debe parar cuando los dos ostium estn en el mismo plano
y son visibles en un mismo campo quirrgico. Un resto de septo menor
de 1 cm tras la ciruga no afecta a los resultados reproductivos
posteriores.
o Es recomendable realizar la ciruga justo tras finalizar la menstruacin,
ya que existe un tejido endometrial mnimo que no dificulta la visin.
o A veces se indica un tratamiento previo con anticonceptivos.
o Tras la intervencin se administran estrgenos con el objeto de producir
un crecimiento endometrial en la zona cicatricial a fin de evitar la
formacin de adherencias. Parece aconsejable la realizacin de una
histeroscopia de control a los 2 meses del tratamiento para evaluar la
cavidad y la posible formacin de adherencias

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Resultados
La metroplasta es un mtodo efectivo y seguro en el manejo del tero septo y
con mnimas complicaciones si se realiza un diagnstico correcto.

El septo se asocia a alta falla reproductiva, con 60% de abortos, 33% de

prematurez y slo 28% de RN vivos.

En esta anomala el tratamiento quirrgico (reseccin del tabique por

histeroscopa) muestra un gran impacto, pues disminuye al 5,9% los abortos y
aumenta los RN vivos al 80%.