COMPLICACIONES EN EL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

Todos los halogenados disminuyen la presin arterial de forma dosis dependiente.

Sevofluorano y desfluorano lo hacen por descenso en las resistencias vasculares
sistmicas, en contraposicin al halotano, que produca depresin miocrdica directa.
Igualmente, producen taquicardia, en especial el desfluorano cuando se administra de
forma rpida. Ni sevofluorano y desfluorano son arritmognicos (en contraposicin a
halotano, que sensibilizaba el miocardio a las catecolaminas endgenas) ni causan robo
coronario. Por el contrario, producen cardioproteccin en ciruga cardiaca.

HALOTANO

Es un anestsico voltil halogenada no inflamable.. El Halotano es un excelente

hipntico. La induccin de la anestesia se puede lograr utilizando de 1 a 3 % de
Halotano en oxgeno o aire, o utilizando un 0.8 % con xido nitroso al 65 %. La
induccin aparece relativamente rpida. Su olor es tolerable. Estas es una de las
razones por lo qu el Halotano era la droga de eleccin para la induccin con
mascarilla en pacientes peditricos pero su popularidad cambi en los aos
recientes con la disponibilidad del sevoflurano. El mantenimiento de la anestesia
puede lograrse con un 0.5 a 1.5 % de Halotano.

Sensibiliza al miocardio por la accin de la adrenalina y noradrenalina y puede

producir potencialmente arritmias cardiacas. El Halotano no causa vasodilatacin
arterial coronaria y por lo tanto no produce sndrome de robo coronario.
Disminuye la presin sangunea debido a un efecto inotrpico negativo. Las
resistencias vasculares perifricas no cambian significativamente. Aumenta el
flujo sanguneo cerebral debido a vasodilatacin cerebral ms que la producida
por el isoflurano.

ISOFLURANO

Este es un anestsico voltil halogenado metil etil ter no inflamable. El isoflurano

es resistente a la degradacin por la cal sodada y puede ser utilizado con bajos
flujos en sistemas de circuito cerrado de anestesia. La induccin de la anestesia es
desagradable por su olor. Puede lograse utilizando de un 3 a un 4 % de isoflurano
en aire o en oxgeno, o utilizando un 1.5 a 3 % de isoflurano en un 65 % de xido
nitroso. La induccin solo con isoflurano puede producir tos y periodos de apnea.
 Por lo tanto, se debe combinar con anestsico intravenosa o premedicacin con
BDZ y/o morfnicos. El mantenimiento puede lograrse con un 1 a 0.25 %
isoflurano. El despertar de la anestesia con isoflurano es ms rpido que con el
Halotano o Enflurano, pero depende de la duracin de la anestesia.

El isoflurano produce reduccin dosis dependiente de la presin sangunea debido

a vasodilatacin perifrica. No sensibiliza al miocardio para las arritmias. Puede
causar vasodilatacin coronaria y sndrome del robo coronario. Durante este
suceso la sangre se desva lejos de las reas crticamente perfundidas a causa de
la vasodilatacin en las partes sanas del corazn. Esto puede conducir a isquemia
miocardica o infarto. Sin embargo, la mayora de los estudios clnicos han fracas
en el intento de probar una incidencia ms alta de isquemia miocardica debido al
isoflurano. El isoflurano debera evitarse en pacientes con estenosis valvular
artica ya que ellos toleran pobremente una disminucin en las resistencias
vasculares sistmicas. Como el Halotano, puede provocar hipertermia maligna.

DESFLURANO

El desarrollo del desflurano forma parte de la tendencia a crear nuevas drogas que
permitan un mayor y rpido control del nivel de anestesia y una disminucin de la
toxicidad potencial. El desflurano consigue estos resultados con la incorporacin
de iones Fluor. El aumento de este elemento provee una excelente estabilidad
molecular y una baja solubilidad. La presin de vapor aumenta. La molcula es
muy estable, s metaboliza el menos del 0,1%. La recuperacin anestsica es
rpida.

Con pequeas diferencias los efectos cardiovasculares del desflurano son

similares a los del isoflurano. Disminuye la presin arterial, principalmente por
disminucin de la resistencia perifrica. Deprime el miocardio. No predispone a
arritmias por ser un ter. Aumenta escasamente la frecuencia cardiaca durante el
mantenimiento anestsico. Puede hacerlo en planos profundos de anestesia, tal
como el isoflurano.

SEVOFLURANO

Este anestsico voltil es un ter isopropil fluorado no inflamable. Debido a su

baja solubilidad en sangre y olor aceptable, puede usarse para la induccin rpida
 de la anestesia instalacin rpida de anestesia sin anestsicos intravenosos. Estas
es una de las razones por lo qu actualmente reemplaza al Halotano para la
induccin con mascarilla en pacientes peditricos. La induccin de la anestesia
puede lograrse con utilizando de un 1.5 a 3 % de sevoflurano en aire o en oxgeno,
o utilizando de un 0.7 a 2 % de sevoflurano en un 65 % de xido nitroso.

El sevoflurano no produce tos ni excitacin durante la induccin y puede ser

utilizado sin anestsicos intravenosos. El mantenimiento de la anestesia se puede
lograr con un 0.4 a 2 % de sevoflurano. La baja solubilidad del sevoflurano en los
tejidos produce una rpida eliminacin y despertar.

El sevoflurano experimenta una degradacin temperatura dependiente por la cal

sodada. Por lo tanto, no es aconsejado utilizarlo en bajos flujos o sistemas cerrados
de anestesia. Este concepto no es compartido por todos los autores. El sevoflurano
reacciona con los absorbentes de CO2 formando un haloalkeno especial, el
llamado Compuesto A. El Compuesto A es metabolizado a nefrotoxinas y puede
producir lesin renal. El flujo de gas fresco mnimo ha sido recomendado por lo
menos ser de dos litros por minuto. Efectos cardiovasculares El sevoflurano
produce una disminucin de la presin arterial dosis dependiente debido a
dilatacin perifrica. Por lo tanto no debera usarse en pacientes con estenosis
valvular artica. No sensibiliza al corazn para las arritmias y no produce
sndrome del robo coronario. Parecido al desflurano, no irrita la va area. Similar
a todos los anestsicos inhalatorios, el sevoflurano puede provocar hipertermia
maligna en pacientes susceptibles.

XIDO NITROSO

Es un gas incoloro, sin olor ni sabor apreciable. Se vende en cilindros de acero,

como lquido bajo presin y en equilibrio con su fase gaseosa. Es el nico gas
inorgnico usado actualmente en la anestesia clnica, relativamente poco soluble
en sangre.

Aumenta la respuesta del msculo liso vascular a la epinefrina (efecto

simpaticomimtico)

La complementacin de halotano con N20 reduce la cantidad requerida del

primero y por ende menor hipotensin
 La complementacin de isofluorano con N20 produce menor cada de la tensin
arterial sistmica que para una misma anestesia con isofluorano solo.

Si bien los agentes voltiles deprimen la contractilidad miocrdica, el halotano es

el que ms la afecta, mientras que en otro extremo se ubica el sevofluorano y el desflurano
como el de menor efecto depresor.

A nivel cardaco, la disminucin del calcio citoplasmtico explicara este efecto

depresor en la contractilidad miocrdica. Los agentes voltiles disminuyen la presin
arterial sistmica en funcin de la dosis utilizada. El enfluorano y el isofluorano pueden
reducir la presin arterial en mayor medida que el halotano, si bien lo hacen por diferentes
mecanismos. El isofluorano reduce la postcarga disminuyendo la resistencia vascular,
mientras que el halotano y el enfluorano reducen el gasto cardaco. La disminucin de la
postcarga disminuye el consumo de oxgeno cardaco, pudiendo ser til en algunos
pacientes cardipatas. El isofluorano aumenta la frecuencia cardaca, a concentraciones
usuales, mientras que el sevofluorano, si bien puede producir estos efectos, por su baja
solubilidad, permite que sean fcilmente reversibles.

El halotano, por otra parte, es capaz de disminuirla en tanto que el enfluorano

provoca un leve incremento de la frecuencia cardaca, mientras que el xido nitroso no
altera la presin arterial. Con relacin a las arritmias producidas por los agentes
halogenados potentes, debe tenerse en cuenta que su aparicin est casi siempre
acompaada por otras alteraciones, como por ejemplo, hipercapnia, interaccin con
relajantes musculares, hipoxia y/o planos superficiales de anestesia. Estas arritmias
aparecen por alteraciones del automatismo o por reentrada del impulso cardaco.

Los efectos electrofsicos de estos agentes nos llevan a pensar que la frecuencia
de aparicin de estas arritmias estar en funcin del agente inhalatorio utilizado. De esta
forma, puede establecerse un orden, dentro del cual, el halotano influye en mayor medida
en la aparicin de arritmias, luego se ubica el enfluorano y en ltimo trmino el
isofluorano y el sevofluorano con la menor incidencia en este tipo de cuadros.
 COMPLICACIONES EN LA FUNCIN RENAL.

Dentro de las principales complicaciones, est el que reducen el flujo sanguneo renal y
filtrado glomerular.

Efecto del flor inorgnico (F- )

Un problema conocido desde la utilizacin del metoxiflurano era la nefrotoxicidad

producida por el flor inorgnico, habindose descrito en su momento numerosos
casos de insuficiencia renal polirica postoperatoria en pacientes anestesiados con
este compuesto halogenado. Los anestsicos inhalatorios habitualmente usados
son teres halogenados. La deshalogenacin de los anestsicos se realiza mediante
oxidacin enzimtica en el hgado, dando lugar a F que se elimina por el rin.
Debido a la conformacin de sus molculas, metoxiflurano en su momento y
sevofluorano actualmente son los anestsicos halogenados ms susceptibles de
desfluorinizacin.

El desfluorano apenas se desfluoriniza. Sin embargo, se sabe que los anestsicos

halogendos usados en la actualidad (sevofluorano y desfluorano) son seguros en
lo que a funcin renal se refiere. Dnde radica la diferencia entre metoxiflurano
y sevofluorano? Bsicamente en el elevado grado de metabolismo del
metoxiflurano (50%) en comparacin con el sevofluorano (3%), y en la gran
diferencia de sus respectivos coeficientes de particin sangre/gas (metoxiflurano
mucho ms soluble en sangre que sevofluorano). As, el bajo coeficiente de
particin sangre/gas del sevofluorano permite su rpida eliminacin por los
pulmones tras cesar su administracin, estando menos tiempo disponible para su
metabolizacin heptica que, adems, es mucho menor que el caso del
metoxiflurano.

Los sntomas de la toxicidad aguda incluyen una intensa salivacin, vmitos,

diarrea, dolor abdominal, convulsiones, hipotensin, fallo respiratorio y
hemorragias incoercibles. La toxicidad aguda por F- depende de su concentracin
en sangre y probablemente es debida a la inhibicin de varios sistemas
enzimticos, como enolasas, fosfatasas y deshidrogenasas. Nefrotoxicidad del
flor inorgnico Los efectos nefrotxicos del F- en humanos fueron
principalmente referidos pro Goldemberg en 1930 al haber tratado a pacientes
 tirotxicos en fluoruro sdico IV, desarrollando varios de ellos un sndrome
polirico que denomin diabetes inspida fluorhdrica.

El mecanismo preciso por el cual el F produce sus efectos txicos sobre los riones
no est claro, aunque se han sugerido al menos tres posibles vas:

1. El flor inorgnico daa el tbulo contorneado proximal interfiriendo

con la reabsorcin isosmtica que se produce a este nivel. La excesiva
carga lquida que llega a la nefrona distal impedir el desarrollo de la
mxima osmolaridad medular, conduciendo a una reabsorcin de agua
menor en el tbulo colector. Se formaran as grandes cantidades de orina
diluida an en presencia de hormona antidiurtica.

2. El flor inorgnico inhibe la bomba de Na+ y K+ , y otros enzimas

relacionadas con el transporte de iones en la rama ascendente del asa de
Henle. Esto va a conducir a la disminucin de la hiperosmolaridad medular
renal con la consiguiente insuficiencia renal polirica.

3. El flor inorgnico es un potente vasodilatador. La vasodilatacin de los

vasa recta llevara a un lavado medular de solutos aumentado, con la
consiguiente incapacidad para concentrar la orina.

Nefrotoxidad del metoxiflurano

Los agentes inhalatorios comnmente usados en clnica son etanos halogenados o

teres halogenados. La halogenacin de los hidrocarbonos disminuye su
volatilidad y su inflamabilidad. La halogenacin de los teres tambin disminuye
su hidrosolubilidad y, en algunos casos, su liposolubilidad. Tras la introduccin
en 1956 del halotano en la prctica clnica, se desarroll una intensiva
investigacin de otros hidrocarbonos fluorados con propiedades anestsicas
similares. En 1966, Crandell y cols reportaron que 16 de 94 pacientes anestesiados
con metoxiflurano desarrollaron insuficiencia renal polirica asociada a balance
lquido negativo, elevaciones del sodio, de la osmolaridad y urea plasmticas, as
como osmolaridad urinaria fija prxima a la del suero. Los pacientes fueron
incapaces de concentrar la orina tras restriccin de lquidos o administracin de
vasopresina. La disfuncin renal dur entre 10 y 20 das en la mayora de los casos,
pero en tres pacientes las anormalidades duraron ms de 1 ao. Estos autores
 concluyeron que el metoxiflurano fue de alguna manera el responsable, pero no
pudieron definir de qu forma precisa daaba el rin.

Liberacin de ion F por los agentes anestsicos

La deshalogenacin de los anestsicos se realiza mediante oxidacin enzimtica

en el hgado. Esta deshalogenacin en liberacin de ion F depende en primer lugar
de la estructura molecular de cada anestsico. As, el halotano es resistente a la
desfluorinacin oxidativa, aunque libera bromo y cloro. El metoxiflurano es
desfluorinado fcilmente porque posee dos lugares de ataque enzimtico en su
molcula. La deshalogenacin del enflurano ocurre lentamente y slo en el carbn
terminal.

El isoflurano es incluso ms estable que el enflurano. El desflurano es el

anestsico fluorado ms estable de todos. Por el contrario, el sevoflurano es
susceptible de desfluorinacin. La disponibilidad de substrato es otro importante
factor que gobierna la liberacin de flor. Esta disponibilidad de sustrato depende
fundamentalmente de la solubilidad de cada anestsico y de la duracin de la
administracin del mismo, particularmente importante en los agentes altamente
liposolubles que son lentamente liberados desde los depsitos grasos hacia la
sangre durante bastantes horas al finalizar la anestesia. As, tras anestesia con
enflurano o sevoflurano, el pico mximo plasmtico de flor se alcanza a las 4
horas postoperatorias, descendiendo ms del 50% en las primeras 24 horas. Otro
aspecto importante que determina la solubilidad del anestsico es el acceso al
sistema enzimtico de metabolizacin. As, el enflurano por ejemplo, es cinco
veces menos soluble en los microsomas hepticos que el metoxiflurano.

Sin embargo, la afinidad de los distintos anestsicos por el sitio de ataque

enzimtica no est bien determinada. Papel de la induccin enzimtica. El sistema
del citocromo P-450 lo forman un conjunto de enzimas similares, tipo oxidasa,
que se hallan en los microsomas hepticos y es donde se metabolizan los
anestsicos voltiles. Un buen nmero de estudios han determinado la interaccin
entre la administracin de agentes inductores enzimticos y el metabolismo de los
anestsicos 11 voltiles. As, se ha comprobado que la administracin previa de
fenobarbital aumentaba la desfluorinacin del metoxiflurano, isoflurano y
sevoflurano.
 La nica sustancia hasta la fecha descrita como inductora del metabolismo del
enflurano es la isoniazida, que tambin acta como inductora del metabolismo del
metoxiflurano, isoflurano y sevoflurano. En un estudio prospectivo de pacientes
que reciban isoniazida y anestesiados con enflurano, Mazze y cols. demostraron
que aproximadamente la mitad de los pacientes mostraban un pico plasmtico de
F- muy alto tras la anestesia. Este resultado es sugestivo de que este fenmeno
pudiera estar relacionado con la distribucin bimodal del metabolismo de la
isoniazida en acetiladores rpidos y lentos de la droga.

Tanto el isoflurano como el desflurano son menos susceptibles de ser

metabolizados, por lo que es poco probable que se observen cifras altas de ion F -
tras su administracin.

Pacientes con disfuncin renal preoperatoria

En pacientes sometidos a ciruga existen otros factores que puede esperarse

contribuyan al desarrollo de insuficiencia renal postoperatoria, como son la
disfuncin renal preoperatoria, la administracin de otros agentes nefrotxicos y
finalmente, la presencia de hipotensin, hipoxemia o sepsis.

Los pacientes sometidos a ciruga con disfuncin renal preexistente, suponen un

dilema clnico para el anestesilogo. Adems, en presencia de una funcin renal
reducida podra estar disminuida la eliminacin urinaria de flor y por tanto, ser
mayores las concentraciones plasmticas de F tras la anestesia, mantenindose
elevadas por periodos ms largos de tiempo.

Tambin es posible que el umbral para nefrotoxicidad por flor pudiera ser menor
en los pacientes con disfuncin renal previa. Solamente han sido reportados hasta
la fecha tres casos de disfuncin renal postoperatoria en pacientes con enfermedad
renal previa y que pudiera ser atribuida al F liberado del metabolismo de un
anestsico voltil diferente al metoxiflurano. La concentracin de F estuvo por
debajo de 50 M en todos los pacientes.

Hasta la fecha no han sido descritos casos de toxicidad renal postoperatoria tras
anestesia con isoflurano, desflurano o sevoflurano. Es probable que tras la
administracin de cualquiera de los agentes voltiles actualmente disponibles en
la prctica clnica, la reduccin en la capacidad del rin para excretar una carga
 de F- por la disfuncin preoperatoria, sea compensada por el depsito del F
originado en el metabolismo del anestsico, en los tejidos calcificados del
organismo. Es por esto que la disfuncin renal preoperatoria no resulte en una
anormal cintica del F y la disfuncin renal no se vea agravada por el flor.

Efecto del compuesto A

El sevofluorano reacciona con los absorbedores de CO2 produciendo el llamado

compuesto A (fluorometil 2,2- difluoro-1-vinil ter), que se demostr nefrotxico
en ratas pero nunca se ha demostrado en humanos a dosis clnicas. Por lo tanto, la
ventilacin con flujos bajos con sevofluorano puede considerarse segura en lo que
a funcin renal se refiere.

1. Gomar C. Fundamentos farmacolgicos de los anestsicos inhalatorios. 2013.

2. Paladino M, Cattar D. Agentes inhalatorios Bien usados siguen siendo
excelentes, pero pueden ser peligrosos. 2012
3. Bruce F, Paul G. Manual de anestesia clnica. 7 Ed. 2013.
4. Comisin de Salud Pblica. Agentes anestsicos inhalatorios.. protocolos de
vigilancia sanitaria especfica. Espaa. 2009.
5. Fogaa A, Lauz S, Frasson E, Menezes A, Bicca L, Facin E. El Efecto de los
Anestsicos Inhalatorios Halotano y Sevoflurano en un Modelo Experimental de
Lesin Heptica. Rev Bras Anestesiol. 2011; 61: 5: 324-330.
6. Anestesicos inhalatorios. Disponible en:
http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/facultad/Luz%20Maria/libroANESTESI
COS%20INHALATORIOS.pdf
7. Ramos Ramos V, et al. Efecto neuroprotector del sevoflurano en anestesia
general. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.039