You are on page 1of 85

Un poco de historia

Historia

-Precursores histricos y tericos muy


amplios, no ceirse solamente a
proposiciones con el termino lmite

-Gran cantidad de trminos y desacuerdo


en las caractersticas fundamentales del
sndrome (diferentes escuelas)
Medicina clsica
Hipcrates. Describe los humores
relacionndolos con temperamentos, el
equilibrio es la salud

Arateo. Distincin entre neurosis y


psicosis,enfermos capaces de ver las cosas
como las ve una persona sana, pero que por
una falta de sentido crtico yerra en sus
juicios, describiendo estados intermedios.

Ovidio. Describe los enamoradizos e


inestables
Renacimiento

Erasmo de Rotterdam y Luis vives en sus


respectivas obras profundizan en los
temperamentos y caracteres.
las formas de ser
Robert Burton 1621, anatomia de la
melancolia
Describe cuadros afectivos caracterizados
por la inestabilidad emocional y la
sensacin de vacio

Bonet 1684, folie maniaco-melancolique


une por primera vez en un sndrome la
impulsividad y el nimo inestable
Durante el siglo XVII diversos autores
(Schacht, Herschel) insisten en la idea de
Bonet, refiriendo un curso crnico con
regularidad peridica.

1801 Pinel describe la mana sin delirio


pacientes que se dejaban llevar por un
instinto furioso y una crueldad sanguinaria,
pero sin alteraciones en el plano intelectual
1854 Baillanger y Falret, trabajo de 30
aos con depresivos y suicidas, describen
depresiones con curso intermitente, con
periodos de clera, irritabilidad...
1884 Hughes utiliza por primera vez el
trmino lmite, la frontera de la locura esta
poblada por un gran nmero de personas
cuya vida trascurre proxima a esa linea, a
veces de un lado a veces de otro
1890 Rosse describe la locura lmite
describe a personas que se movan entre la
razn y la desesperacin
Formulaciones modernas
Kraepelin 1921
personalidad irritable
recoge las caractersticas
fundamentales que hoy
describen el T. lmite sobre
todo la impulsibidad, la
inestabilidad afectiva y de
relaciones interpersonales,
la ira inadecuada y los
actos autolesivos.
1923 Schneider
personalidad lbil,
cambios rpidos y
sbitos del estado de
nimo, con reacciones
violentas ante estmulos
insignificantes y a los
que atribua un
componente
constitucional.
1925 Kretschmer
temperamento mixto
cicloide-esquizoide actitud
hostil ante el mundo con
respuesta afectiva
insuficiente, con
brusquedad, nerviosismo e
inquietud.
1938 Stern grupo lmite de la neurosis a
pacientes que no pueden situar en grupo de
neurosis ni psicosis y que no responden a la
intervencin psicoterapeutica
Propuestas contemporaneas

1947 Schmideberg bordeline no son


sntomas, trastorno de personalidad que
afecta a todas las reas de la vida
No la considera una nica entidad clnica,
sino que comprende un nivel de
funcionamiento en el que se unen
caractersticas de normalidad, neurosis y
psicosis.
Millon 1975 limite cicloide o trastorno
inestable de la personalidad, inestabilidad
intensa en el estado de nimo,
irregularidades de la activacin, conciencia
autocondenataria, ansiedad por
dependencia y ambivalencia cognitivo-
afectiva
1980 DSM III personalidad lmite

Actualidad DSM IV TR
Etiologa
Modelo de rasgos
Se basan en un concepto dimensional de la personalidad. Los sujetos se
sitan a lo largo de unos rasgos continuos: neuroticismo-estabilidad;
extraversin-introversin; afiliacindureza; impulsividad-control; etc.
Los trastornos de la personalidad son la expresin de caractersticas
extremas en una o varias de estas dimensiones.
TLP sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad,
necesidades de estimulacin, dependencia

Modelo cognitivo
Utilizan conceptos de procesamiento de la informacin. Los trastornos
de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos (por
ejemplo deteccin de amenazas), pensamientos irracionales (p.e., me
abandonar) o esquemas disfuncionales (p.e., necesito que cuiden de
m)

Modelo psicodinmico
Basadas en el modelo de las relaciones objetuales. El TLP se produce
por un fallo en el proceso de diferenciacin y se caracteriza por el
sndrome de difusin de identidad
Como mecanismos de defensa la escisin, la idealizacin y la
devaluacin, la negacin y la identificacin proyectiva. Tambin se
produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en
ocasiones masivas.
Modelo biosocial

El de Millon (Millon y Davis, 1996) es un modelo


categrico que integra, no obstante, variables
dimensionales, postulados evolucionistas e hiptesis
etiopatognicas que incluyen factores biolgicos y
experiencias tempranas del aprendizaje.
En el TLP destacan tres caractersticas clnicas: ansiedad
por separacin, conflictos cognitivos e inestabilidad
afectiva y comportamental. Este modelo considera que
el TLP es la exacerbacin de otros trastornos de
gravedad ms moderada.
Modelo Mdico

El DSM (APA, 1994) se fundamenta en el modelo


mdico tradicional y utiliza el concepto de
categora entendido como un conjunto limitado
de sntomas que se suponen relacionados y
forman un prototipo frecuente en la clnica.
Epidemiologia de los trastornos de
personalidad

- Elevada frecuencia de los trastornos de


personalidad en la poblacin general, estimndose
una prevalencia del 10% al 13%

- Esta tasa aumenta de forma espectacular entre


pacientes ambulatorios, llegando a cifras que
oscilan entre el 30% y el 50%, aunque otros
estudios hablan del 25%
Epidemiologia del trastorno lmite de
personalidad

- La prevalencia de los trastornos lmite se sita entre el


1,1% y el 4,6% y la media se establece en un 2%

- La prevalencia del TLP dobla la de la esquizofrenia.

- Se diagnostica predominantemente en mujeres, en


una ratio de 3:1(los ltimos estudios no existe diferencia
entre sexos)
- La prevalencia es 4 veces mayor entre los usuarios
frecuentes de la medicina de atencin primaria que
entre la poblacin general

- Gran consumo de recursos sociales y econmicos

- Es habitual que consulten por otros problemas no


directamente relacionados con el trastorno
Representa aproximadamente el 10% de los
sujetos visitados en los centros ambulatorios
de salud mental

Entorno al 20% de los pacientes psiquitricos


ingresados.

En las poblaciones clnicas con trastornos de


personalidad, los TLP se sitan entre el 30% y
el 60%
INFRADIAGNOSTICADO

Se estima que en Catalua podran sufrir este


trastorno unas 120.000 personas.
En un ao se atendieron 1.076 pacientes
diagnosticados como TLP en los centros de salud
mental infantil y juvenil (CSMIJ) y de adultos
(CSMA)
El trastorno se identifica en todas las culturas, si
bien:
- Los estudios de prevalencia son muy dispares

- El contexto cultural determina la expresin


de las presentaciones clnicas
Entre las personas diagnosticadas desde la
adolescencia hasta mediana edad:

70% habr cometido algn intento de suicidio


50% lo repetir incluso diversas veces a lo
largo de su vida
Entre un 8% y un 10% lo consumar.
Clnica y curso
CURSO

Primeras manifestaciones en la
adolescencia y la preadolescencia.

Mxima expresin clnica al inicio de la vida


adulta

Los sntomas se atenan con la edad y


alrededor de los 40 o 45 aos declinan los
ms relacionados con la impulsividad.
- Ansiedad, depresin y las caractersticas
de las relaciones interpersonales,
indicativas del abandono y la dependencia
son las ms frecuentes y estables

- Los sntomas impulsivos ( suicidio,


autolesin) son los que tienden a atenuarse
Al llegar a este punto de la vida,la mitad de
los pacientes se habrn estabilizado,pero la
otra mitad se aislar progresivamente y es
muy probable que acabe con un severo
deterioro personal y relacional.
CLNICA DEL T. LMITE
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
La percepcin de una inminente separacin o rechazo, o la prdida de la
estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen,
afectividad, cognicin y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las
circunstancias ambientales.

Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por


los extremos de idealizacin y devaluacin.
Cambian rpidamente de idealizar a los dems a devaluarlos, pensando que no
les prestan suficiente atencin, no les dan demasiado o no estn lo suficiente.
Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los dems, pero solo con la
expectativa de que la otra persona est all para corresponderles satisfaciendo
sus propias necesidades o demandas.

Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y


persistentemente inestable.
Se presentan cambios bruscos y dramticos de la autoimagen, de objetivos,
valores y aspiraciones. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y
los planes sobre el futuro, la identidad sexual, la escala de valores.
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo
El estado de nimo bsico de tipo disfrico, perodos de ira, angustia o
desesperacin y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar
o satisfaccin llega a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar la
extremada reactividad de estos individuos al stress interpersonal.

Sentimientos crnicos de vaco.


Los sujetos con trastorno lmite de la personalidad pueden estar
atormentados por sentimientos crnicos de vaco. Se aburren con facilidad
y estn buscando siempre algo que hacer.

Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,


muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes).
Es frecuente que los sujetos con trastorno lmite de la personalidad
expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar
la ira. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad.
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos
graves.
Durante perodos de estrs extremo se pueden presentar ideacin paranoide
transitoria o sntomas disociativos Lo ms habitual es que estos episodios
ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Con la vuelta real o
percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la
remisin de los sntomas.

Vulnerabilidad emocional
Muy sensibles a los estmulos emocionales negativos.

Autoinvalidacin
Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos, creencias y
conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado elevadas y poco
realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento
de vergenza, odio e ira dirigida a s mismos.

Impulsividad , que es potencialmente daina para s mismo (p. ej.,gastos, sexo,


abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).

Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento


de automutilacin.
El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los
que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen
estar precipitados por los temores a la separacin o al rechazo, o por la
expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad.
reas de la persona que se ven afectadas ms
directamente por el TLP son las siguientes:

rea emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su


expresin con respuestas emocionales cambiantes y
excesivas y con descompensaciones depresivas.
rea interpersonal: relaciones caticas, intensas y
difciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono.
rea conductual: conducta impulsiva, abuso de
drogas, conductas bulmicas, delictivas, promiscuidad
sexual. Conducta suicida y parasuicida.
rea cognitiva: desregulacin del pensamiento,
fenmenos de despersonalizacin, disociacin, etc.
Episodios psicticos.
Problemas de identidad: falta de sentido de s mismo,
sentimientos de vaco, duda de su propia identidad.
Etapa inicial
Dado que la adolescencia es una etapa de la vida durante la
cual son frecuentes las disfunciones emocionales y
conductuales, se identifican algunos indicadores que pueden
ayudar a detectar la poblacin adolescente con riesgo de
sufrir un trastorno de mala adaptacin permanente como es
el trastorno lmite de la personalidad.

Los indicadores son los siguientes:


- Mala adaptacin social y escolar.
- Comportamientos antinormativos, disociales.
- Dficits en la regulacin de los afectos.
- Elevada impulsividad.
- Tentativas de suicidio repetidas
- Depresiones graves.
Segunda etapa Inicio de la vida adulta

Evoluciones que apuntaban disfuncionamiento se mantienen y


se intensifican en este periodo.

Gran variabilidad de los sntomas interindividualmente e


intraindividualmente, sntomas cambiantes en el tiempo.

Al inicio de la vida adulta


- Sintomatologa disruptiva conductual
- Autolesiones
- Conductas parasuicidas.
- Crisis emocionales intensas, (especial valoracin que estos
pacientes suelen atribuir a las relaciones interpersonales).
- Consumo de txicos
- Conflictos con el entorno en general.

Llegada al sistema sanitario:


- Consultas en los servicios de urgencias
- Primeros contactos con los recursos de salud mental.
Tercera etapa Vida adulta

Hacia la mitad de la vida adulta se observan dos


procesos evolutivos :
- Mejora sintomtica. A pesar de que la persona
presenta un cierto desajuste psicosocial (familiar,
laboral, etc.) el deterioro no es
progresivo, la persona se estabiliza y esto le permite
alcanzar suficiente autonoma personal y social.

- Persistencia de la sintomatologa. En estos casos el


desajuste personal, familiar y social se mantiene y se
acenta. Aparecen implicaciones familiares (prdida de
vnculos, desgaste familiar), sociales (vivienda, trabajo),
sanitarias (consumo de txicos), legales (arrestos), etc.
Diagnstico
Criterios diagnsticos DSM-IV
1. esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o
imaginado.
2. un patrn de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos
de idealizacin y devaluacin.
3. alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s
mismo acusada y persistentemente inestable.
4. impulsividad en al menos dos reas, que es
potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo,
abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de
comida).
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamiento de automutilacin.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad
del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos das)
7. sentimientos crnicos de vaco.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la
ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas fsicas recurrentes).
9. ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs
o sntomas disociativos graves.
Criterios diagnsticos CIE-10

Trastorno de inestabilidad emocional de la


personalidad
Trastorno de personalidad en el que existe una
marcada predisposicin a actuar de un modo
impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
junto a un nimo inestable y caprichoso. La
capacidad de planificacin es mnima y es frecuente
que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes
violentas o a manifestaciones explosivas; stas son
fcilmente provocadas al recibir crticas o al ser
frustrados en sus actos impulsivos.
- Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad de tipo impulsivo
Las caractersticas predominantes son la inestabilidad
emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes
las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante,
en especial ante las crticas de terceros.

- Trastorno de inestabilidad emocional de la


personalidad de tipo lmite
Se presentan varias de las caractersticas de inestabilidad
emocional. Adems, la imagen de s mismo, los objetivos y
preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son
confusas o estn alteradas. La facilidad para verse implicado
en relaciones intensas e inestables puede causar crisis
emocionales repetidas y acompaarse de una sucesin de
amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque stos
pueden presentarse tambin sin claros factores precipitantes).
Divergencia entre la CIE-10 y DSM-IV en cuanto a si el
trastorno de la personalidad lmite / emocionalmente
inestable se puede diagnosticar en los menores de 18
aos

- Validez del diagnstico en los jvenes?

En la CIE-10 el trastorno viene dentro del grupo general


de los trastornos de la personalidad y el comportamiento
adulto

DSM-IV especifica que el TLP se pueden diagnosticar en


los nios menores de 18 aos si las caractersticas de la
enfermedad han estado presentes durante al menos 1
ao.
Diagnosticar el trastorno lmite de la
personalidad es una tarea compleja

- Variabilidad de sus presentaciones


clnicas. Es un grupo heterogneo

- Elevada comorbilidad con diagnsticos


sintomticos

- Es frecuente que reciban tres o cuatro


diagnsticos diferentes antes de llegar al de
trastorno de la personalidad.
La entrevista clnica es la herramienta de
evaluacin que nos permite identificar,
diagnosticar y evaluar los trastornos
psiquitricos.

En el caso del TLP observamos que el


diagnstico mediante la entrevista clnica
merece poca fiabilidad entre los
evaluadores, lo que plantea la necesidad de
buscar otros sistemas que permitan
incrementar la eficacia diagnstica.
Ante la sospecha de un TLP se aconseja incluir los
siguientes elementos de evaluacin en la entrevista
clnica:
- Antecedentes biogrficos negativos.
- Antecedentes familiares.
- Evaluacin psicopatolgica.
- Psicobiografa (recordemos que el TLP se caracteriza
por ser un patrn persistente).
- Historia toxicoflica.
- Problemas con la ley.
- Gravedad psicosocial: datos biogrficos, ambientales.
- Funcionamiento relacional (social, laboral, familiar).
Instrumentos categricos

Entrevistas estructuradas

Entrevista estructurada para el DSM-IV-Eje II (SCID-II (Entrevistas


clnicas estructuradas para determinacin de los trastornos de
personalidad del Eje II segn DSM-IV)).
Incluye los 10 diagnsticos del DSM-IV y tambin los trastornos de personalidad depresivo, pasivo-agresivo y no
especificado. El entrevistador debe tener experiencia clnica y una formacin especfica para llevar a cabo esta entrevista.
Existe una versin espaola (First y col., 1999).

Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE).


Promovido por la OMS y la FDA americana, consta de dos mdulos que evalan respectivamente criterios DSM-IV y CIE-10.
Para llevar a cabo este examen se requiere personal experimentado y con un entrenamiento previo. Se dispone de una
adaptacin espaola (OMS, 1996).

Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV


(Entrevista estructurada para determinacin de la personalidad segn el
DSM-IV)).
La SIPDP-IV (Pfohl, Blum y Zimmerman, 1997) es una entrevista semiestructurada, algo ms extensa que las anteriores
(entre 90 y 120 minutos) y que puede correr a cargo de personal no autorizado, con un entrenamiento previo. Evala
criterios DSM-IV organizados en diecisiete secciones temticas para facilitar la semejanza con una entrevista clnica.

Entrevista diagnstica para el trastorno lmite revisada (DIB-R


(Entrevista para el diagnstico del TLP: discriminacin entre el TLP y
otros trastornos del Eje II)).
Versin revisada de la entrevista DIB que ha demostrado ms eficacia diagnstica y ms especificidad ante otros trastornos
del Eje II que la DIB original (Zanarini y col., 1989). Evala en el TLP 5 mbitos de contenido: adaptacin social, patrones
de accin impulsivos, afectos, psicosis y relaciones interpersonales.
Cuestionarios autoadministrados
Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III).

Es un instrumento formado por 24 escalas clnicas que valoran


tanto la patologa de la personalidad, segn DSM-IV, como los
trastornos de estado ms prevalentes (Millon, Millon y Davis, 1994).
Su realizacin requiere un tiempo comprendido entre los 20 y los 30
minutos.

Cuestionario diagnstico de la personalidad (PDQ-4+).

Es una translacin directa de los criterios diagnsticos del DSM-IV


para los trastornos de la personalidad (Hyler, 1994) que evala los
10 diagnsticos oficiales, adems del depresivo y el pasivoagresivo.
Se puede responder en media hora aproximadamente y se conocen
las
propiedades psicomtricas de la adaptacin espaola (Calvo y col.,
2002).
Ins trumentos dimens ionales

Inventario NEO de la personalidad revisado (NEO PI-R )

Inspirado en el modelo precursor de Cattell, el modelo de los cinco factores bsicos


de la personalidad (neuroticismo, extraversin, apertura a la experiencia, amabilidad y
responsabilidad) El Inventario de Personalidad NEO Revisado (NEO-PI-R; Costa y
McCrae, 1992) se puede responder en 30 40 minutos .

Inventario del temperamento y el carcter (TC I)

Cloninger (Cloninger y col., 1994) ha desarrollado progresivamente desde los aos


ochenta un modelo que integra el papel de dimensiones temperamentales heredables
(percata de novedades, evitacin del dao, dependencia de la recompensa y
persistencia) y variables caracterolgicas que se modifican durante el desarrollo
(autodireccin, cooperacin y autotrascendencia). El TCI est mostrando una
concordancia aceptable con los trastornos de la personalidad del DSM-IV y se dispone
de una validacin espaola (Gutirrez y col., 2001).
La ausencia de una medida universalmente aceptada exige por parte
del clnico unos criterios prcticos para escoger los instrumentos ms
idneos con los que valorar a sus pacientes que presentan patologas
de la personalidad.
Utilizacin de instrumentos psicomtricos en estos trastornos:

Ventajas de las entrevistas respecto a los cuestionarios autoadministrados:


- El entrevistador puede aclarar mejor las preguntas y evitar el problema del analfabetismo
- Discriminan mejor los estados y los rasgos,
- Permiten recoger respuestas ms complejas y reducen al mnimo las respuestas
incompletas o inapropiadas.

Ventajas de los cuestionarios autoadministrados respecto a las entrevistas:


- El mismo paciente responde a los cuestionarios, de manera que ahorran tiempo al
evaluador,
- Reducen costes
- Permiten una amplia utilizacin en la clnica
- Elimina el sesgo en relacin al entrevistador

-Es aconsejable recurrir a instrumentos estandarizados (entrevistas o cuestionarios) que


complementen la evaluacin clnica, aunque el objetivo no sea la investigacin.

-Son ms tiles los instrumentos multirasgos o multitrastornos con cobertura mxima


del mbito de la personalidad. Los instrumentos para un nico trastorno requieren el
conocimiento previo del diagnstico.
Diagnstico diferencial

Gran variedad de trastornos asociados


tanto del Eje I como del Eje II

Importancia de un buen diagnstico


diferencial
Depresin
Sntomas depresivos causa frecuente por la
que los lmites solicitan ayuda.
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto).
En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable

Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso , o prdida o


aumento del apetito casi cada da.

Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no


meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser


delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo)

Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin


suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse
Trastornos del estado de nimo
con sntomas psicticos

Por la frecuencia con la que en lmite se dan


ideacin paranoide y sntomas disociativos

- El curso : inicio rpido en psicosis


- Mantiene estabilidad durante largos
periodos

Bajo nivel de funcionamiento en los lmites


TAB

Episodios depresivos

Alta impulsividad
Labilidad emocional
Alteraciones de conducta Episodio
Alteraciones del sueo manaco
Ideacin paranoide
Estres postraumtico
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido:
- La persona ha experimentado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems
- La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios
estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente :

- Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar.


- Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general


del individuo
- Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtic
- Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
- Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems

D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin:


- Dificultades para conciliar o mantener el sueo
- Irritabilidad o ataques de ira
- Respuestas exageradas de sobresalto
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno de ansiedad generalizada

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia


gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que
se prolongan ms de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a:

1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fcil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensin muscular
6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin
al despertarse de sueo no reparador)

E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar


clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Trastornos de eje II

Solapamiento de los sntomas


Trastorno antisocial de la personalidad

A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los


dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres
(o ms) de los siguientes tems:
1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar
repetidamente actos que son motivo de detencin
2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias,
estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o
agresiones
5. despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems
6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de
mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones
econmicas
7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la
justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros
Trastorno histrinico de la personalidad

Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin,


que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. no se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de
la atencin.
2. la interaccin con los dems suele estar caracterizada por un
comportamiento sexualmente seductor o provocador.
3. muestra una expresin emocional superficial y rpidamente
cambiante.
4. utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin
sobre s mismo.
5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de
matices.
6. muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin
emocional.
7. es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los
dems o por las circunstancias.
8. considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en
realidad.
Trastorno paranoide de la personalidad

- Aparece al inicio de la edad adulta


- Curso crnico y mantenido

Criterios exclusin: Estas caractersticas no


aparecen exclusivamente en el transcurso de
una esquizofrenia, un trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos u otro trastorno
psictico y no son debidas a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica
Trastorno Histrionico de la
personaludad
Historia

En el s. XVII, Sydenham describe un carcter histrico en el


intervalo de las crisis de histeria.
Este concepto es retomado y desarrollado posteriormente por Janet
en el s. XIX en su captulo sobre las modificaciones de carcter

En 1888 el psiquiatra alemn Koch enuncia el concepto de


personalidad psicoptica, que engloba estados permanentes
caracterizados por anomalas del comportamiento, distintas a las de
las neurosis y de las psicosis.

Para Jaspers, la personalidad histrica puede ser independiente de


la neurosis histrica, aunque con frecuencia van unidas. Define
como carcter central de esta personalidad la necesidad de
aparentar ms de lo que es... un teatro donde se representa una
comedia ficticia.
Reich, en 1933, asocia al carcter histrico los rasgos de conducta
sexual sutil pero obvia, coquetera, gracia, excitabilidad,
sugestionabilidad, mentira patolgica y mecanismos de huida cuando la
seduccin sexual parece prxima a conseguir sus objetivos.

Easser y Lesser (1965) distinguen entre la verdadera histeria y lo


histeroide. Describen las personalidades histricas como aquellas que
presentan labilidad emocional, ansiedad en un estado de excitacin
creado por ellos mismos. Erotizacin de las relaciones sociales.
Sugestionabilidad, desagrado por lo mundano. Actitud infantil con
apariencia de inocencia e inexperiencia.

Baumbacher y Amini proponen tres subgrupos de personalidades


histricas: la neurosis histrica, el trastorno de personalidad histrico y
la organizacin de personalidad borderline con rasgos histricos

En un anlisis realizado por Lazare. Klerman y Armor, se llega a la


conclusin de que cuatro de los siete rasgos clsicamente asociados con
la personalidad histrica estaban claramente agrupados:
emocionalidad. exhibicionismo, egocentrismo y provocacin sexual
Kernberg define la personalidad histrica en seis campos:
hiperemocionalidad e impulsividad en un contexto de
relaciones triangulares sexualizadas, sobreimplicacin e
infantilismo en algunas relaciones heterosexuales,
exhibicionismo con implicaciones sexuales, seduccin y
competitividad. especialmente con los rivales edpicos
imaginados

El DSM-I, publicado por la American Psychiatric Association


(APA) en 1952, hace una discriminacin entre lo que eran
considerados aspectos neurticos de la histeria (reaccin de
conversin) y los aspectos de personalidad.

En la segunda edicin del Manual Diagnstico y Estadstico,


DSM-II, publicada en 1968. la histeria apareca en dos
apartados separados: la neurosis histrica (tipo disociativo o
conversivo) y la personalidad histrica. un sndrome
caracterizado por excitabilidad, inestabilidad emocionaL
hiperreactividad, autodramatismo, bsqueda de atencin,
inmadurez, vanidad, y dependencia excesiva.
En el DSM-III (1980), las caractersticas de personalidad
asociadas con el amplio concepto clnico de histeria son
agrupadas en el diagnstico trastorno de la
personalidad histrinicos, dentro del eje II de
trastornos de personalidad.
En el DSM-III-R (1987) se mantiene el trastorno de
personalidad histrinico, pero se aaden dos nuevos
criterios que representan una vuelta al concepto
histrico de histeria: seduccin sexual inapropiada en
apariencia, o conducta y lenguaje excesivamente
impresionista y sin detalles.
El diagnstico de trastorno de personalidad histrinico se
mantiene en el DSM-IV (1994) igual que en la edicin
anterior, con la nica diferencia de exigir cinco criterios
en lugar de los cuatro que exiga el DSM-III-R para
hacer el diagnstico.
Epidemiologia
- Prevalencia estimada de trastorno de personalidad
histrinico en la poblacin general es relativamente alta
(2,2%).

- Hombres y mujeres son afectados en igual medida


(2,1% para mujeres y 2,2% para hombres). Considerado
tpicamente femenino

- La prevalencia estimada declina con la edad en el


hombre
sujetos menores de 45 aos prevalencia = mujeres
sujetos mayores de 45 aos prevalencia < mujeres

- En mujeres la prevalencia se mantiene estable


Etiologa
Teorias psicodinmicas
La teora psicoanaltica referente a la etiologa de la histeria presupone
una fijacin del desarrollo psicosexual en el nivel de la fase edpica. Los
sntomas histricos apareceran a partir de deseos sexuales reprimidos.
Impidiendo por un lado la irrupcin en la conciencia de dichos deseos
prohibidos y proporcionando una expresin sustitutiva de los mismos.
Breuer y Freud ven en el trauma psquico la base de la histeria. Dichos
traumas seran extrados de la conciencia mediante los mecanismos de
disociacin, represin y conversin

Teoras culturales
Lucchi plantea que el anlisis de los diferentes factores socioculturales y
de los diferentes papeles establecidos para cada sexo, puede ayudar a
entender algunas de las peculiaridades de este trastorno, pero a su vez
puede inducir a cuestionar la existencia de la histeria como entidad
nosogrfica diferenciada
Teoras cognitivo-conductuales

Shapiro incapaces de concentrarse intelectualmente, lo que conduce a


deficiencias de conocimiento general
- Estilo caracterstico de pensamiento: impresionista, vvido e
interesante, pero carente de detalles.
- Recuerdo de los acontecimientos es global y difuso.
- Dificultad en hacer frente de forma constructiva a los problemas.
- Sin posibilidad de integracin cognitiva compleja.
- Tienden a estar atrapados por impresiones ms que por el
pensamiento
- Especialmente susceptibles al pensamiento dicotmico, tienden a la
distorsin y a la sobregeneralizacin y son extremos en sus
conclusiones

Beck, asunciones subyacentes : Soy inadecuado e incapaz de


sostener mi vida por m mismo , ya que son incapaces de cuidarse por
ellos mismos, necesitan encontrar mecanismos para que otros se hagan
cargo de ellos y buscan activamente atencin y aprobacin que les
aseguren que sus necesidades son suficientemente consideradas por
otros.
Viven ms volcados en los acontecimientos externos que en su propia
experiencia interna, lo que les deja sin un claro sentido de identidad
separado de otros y vindose a s mismos fundamentalmente en su
relacin con los dems.
Teoras interpersonales
Dentro de estas teoras se identifican una serie de situaciones en el
desarrollo evolutivo que daran lugar a un estilo de relaciones
interpersonales caracterstico. Valorado por el atractivo fsico y la
capacidad de agradar, llega a sentir un gran temor a ser ignorado y un
deseo de ser amado y cuidado por alguien poderoso, quien, pese a
todo, puede ser controlado utilizando la seduccin. Se parte de una
actitud amigable y de confianza que encierra la intencin secreta de
forzar el deseo y el amor del otro, que adems le cuide y le valore sin
hacerle dao

Teoras neurobiolgicas
Algunos autores han postulado que el defecto de la histeria es
biolgico, pero no diferencian con claridad entre personalidad histrica,
conversin y sntomas disociativos, relacionando todo ello con
problemas funcionales a nivel de la formacin reticular del tronco del
encfalo, que podra estar relacionada con deficiencias en la memoria,
la atencin y el control. Demitrack y otros
obtienen datos sugerentes de que los cambios neuroqumicos de los
sistemas dopaminrgico, serotoninrgico y opioide pueden estar
asociados a la expresin clnica de disociacin en pacientes con
trastornos de la alimentacin durante la fase aguda de la enfermedad.
Modelo biosocial

El de Millon (Millon y Davis, 1996) es un modelo


categrico que integra, no obstante,
variables dimensionales, postulados
evolucionistas e hiptesis etiopatognicas que
incluyen factores biolgicos y experiencias
tempranas del aprendizaje.
Clinica

Rasgos caractersticos del trastorno de


personalidad histrinico:
- teatralidad y expresin exagerada de las
emociones;
- sugestionabilidad;
- afectividad lbil y superficial;
- intento permanente de ser el centro de
atencin;
- relaciones interpersonales marcadas por la
seduccin sexual inapropiada
- preocupacin excesiva por el aspecto fsico.
DSM IV
Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de
atencin, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan
en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los
siguientes tems:
1. no se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro
de la atencin.
2. la interaccin con los dems suele estar caracterizada por un
comportamiento sexualmente seductor o provocador.
3. muestra una expresin emocional superficial y rpidamente
cambiante.
4. utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin
sobre s mismo.
5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de
matices.
6. muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin
emocional.
7. es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los
dems o por las circunstancias.
8. considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
CIE 10
Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representacin de un papel, teatralidad y
expresin exagerada de las emociones.
b) Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los dems.
c) Afectividad lbil y superficial.
d) Bsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en
las que ser el centro de atencin.
e) Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado
de seducir.
f) Preocupacin excesiva por el aspecto fsico.
Pueden presentarse adems: egocentrismo, indulgencia para s
mismo, anhelo de ser apreciado, sentimientos de ser fcilmente
heridos y conducta manipulativa constante para satisfacer las
propias necesidades.
Diagnstico
Entrevista estructurada para el DSM-IV-Eje II (SCID-II (Entrevistas
clnicas estructuradas para determinacin de los trastornos de
personalidad del Eje II segn DSM-IV)).
.

Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE).

Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV


(Entrevista estructurada para determinacin de la personalidad
segn el DSM-IV)).

Entrevista diagnstica para el trastorno lmite revisada (DIB-R


(Entrevista para el diagnstico del TLP: discriminacin entre el TLP
y otros trastornos del Eje II)).
Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III).

Es un instrumento formado por 24 escalas clnicas que


valoran tanto la patologa de la personalidad, segn DSM-IV,
como los trastornos de estado ms prevalentes (Millon, Millon
y Davis, 1994).

Cuestionario diagnstico de la personalidad (PDQ-4+).

Es una translacin directa de los criterios diagnsticos del


DSM-IV para los trastornos de la personalidad (Hyler, 1994)
que evala los 10 diagnsticos oficiales, adems del depresivo
y el pasivoagresivo.
Diagnstico Diferencial
La clasificacin categorial favorece el solapamiento de entidades
nosolgicas.

Se ve dificultado por la comorbilidad

Marcada asociacin con los trastornos afectivos.


- Trastorno depresivo sntomas graves de ansiedad
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno bipolar de comienzo reciente, (se observ que el trastorno de
personalidad histrinico estaba presente en una gran proporcin de ellos)
(tasa aumentada de intentos de suicidio en este grupo de pacientes en
conjuncin con el trastorno de personalidad histrinico, especialmente en
mujeres).

Conductas suicidas

Abuso de alcohol y otras sustancias ms prevalente en hombres

Asociacin entre psicosis reactiva y trastorno de personalidad histrinico

T. Conversivo, disociativos, fenmenos de espersonalizacin o


desrealizacin
T. personalidad
T. Lmite:

- Relaciones interpersonales inestables e intensas,


considerando sus relaciones ms ntimas de lo que son en
realidad.
- Muestran una expresin emocional rpidamente cambiante.
- Conductas suicidas
- Abuso de sustancias

T. narcisista

- Conducta manipulativa constante para satisfacer las propias


necesidades,
- Exige una admiracin excesiva,
- No se siente cmodo en las situaciones en las que no es el
centro de la atencin.
Evolucin
- Prevalencia es menor a partir de los 55 aos
- La tendencia a una mejora gradual con la edad.
- Las conductas que sirven de criterio para diagnosticar
este trastorno habitualmente se vuelven ms
moderadas con la edad, por las limitaciones fsicas y
ambientales.
- Curso influido por factores estresantes ambientales
Tratamiento
psicoterapia a largo plazo
- Terapeutas especialmente preparados y supervisados durante todo el
proceso teraputico
- Adaptar en la medida de lo posible el tratamiento a cada paciente,
pero procurando que ste adopte un papel activo en su terapia

Psicoterapia de orientacin psicoanaltica

Terapia cognitivo- conductual tratamiento particularmente apropiado:


- Estilo cognitivo de estos pacientes es claramente disfuncional
- Ayudar al paciente a cambiar desde un estilo de pensamiento global
impresionista a otro ms sistemtico, ensear al histrico a pensar.
- Nueva de percibir y procesar las experiencias
- Identificar los pensamientos y sentimientos es el primer escaln para hacer
cambios graduales en el estilo de pensamiento
- El objetivo del tratamiento no es eliminar las emociones, sino utilizarlas de
forma ms constructiva.
Sintomatologa afectiva:
-Benzodiacepinas
-ISRS o IRSN

Poca eficacia aadir estabilizadores del


nimo

Sintomatologa cognitiva
Neurolpticos bajas dosis
Datos de filiacin: Varn de 36 aos. Soltero, sin hijos. El mayor
de cinco hermanos. Reside en domicilio de origen junto a sus
padres y hermanos. Graduado escolar. Ha trabajado
espordicamente en la venta ambulante y en un restaurante.
Soldado profesional en el ejrcito durante 6 aos.

Antecedentes Personales: NAMC. Convulsiones febriles a los 4-5


aos. Sin antecedentes psiquitricos previos. No refiere hbitos
txicos.
AF: Hermana con retraso mental.

Psicobiografa: Nace a trmino, con frceps, tras embarazo sin


incidencias. Al nacer tuvo que ser hospitalizado por ictericia durante
12-13 das. Lactancia artificial no le subi el pecho. Sin
incidencias en la transicin a alimentos aunque siempre ha comido
poco. En el desarrollo psicomotor sealan que sus hermanos
fueron ms adelantados. No recuerdan problemas de sueo ni en
el control de esfnteres. Ante cuadros febriles era habitual
convulsiones, por lo que estuvo, a los 4-5 aos, en tratamiento que
no recuerdan. Escolarizado a los 5 aos, limitaciones en el
rendimiento se quedaba quieto con el lpiz tal y como se lo haba
quedado la seorita.
Repiti curso y coincidi en clase con su hermana, la cual le
foment y ayud en el estudio hasta 1FP y luego abandon. A los
18 aos realiza servicio militar, mltiples sanciones y castigos por
falta de disciplina. Intentan que estudie ingls, oposiciones a
cartero, trabaja unos meses en la venta ambulante, sin xito.
A los 23 aos se inscribe en ejercto profesional. Informan no apto
tras psicotcnico. Recurri y lo admitieron durante 6 aos como
soldado profesional. Arrestos, castigos por despistado. No cumpla
las normas aunque lo trataban de forma privilegiada. Tras crticas
al servicio militar lo expulsan, refiriendo que no es apto a nivel
psicolgico.
Se relaciona con facilidad con iguales, aunque no suele
expresarse en la familia. No acata las normas de casa y no asume
responsabilidades, las cosas las hace a su manera, no consulta con
nadie, se toma mal que le aconsejen, desconfa, a veces dice que
van en contra suya. Es desconfiado, poca tolerancia a las
frustraciones. Se ausenta del domicilio para ir de fiesta, acude a
programas de TV No tiene sentido del ridculo. Desde siempre
muy descuidado en su asea personal, mi piel es muy delicada
como para lavarla todos los das.
Enfermedad Actual: Acude acompaado por su hermano y su padre,
tras una discusin con su amigo Rafa al que conoci en el ejrcito, y
con el que trabaja hasta hace un mes en su bar. La tele me dijo que
tena que estar en ese sitio, ese da y a esa hora, crea que era una
mujer y fui a darle un beso. Estoy dentro de un Reallity show, ven mi
vida desde que nac, necesito intimidad, me parece que hay dos
mundos, yo estoy en uno y en el otro es desde donde me vigilan. Mi
familia esta vigilada y engaada por el resto del mundo. Cree que
puede interpretar el cdigo secreto por el cual nos comunicamos
todos, para poder vigilarlo sin que el se de cuenta, se leer el
lenguaje corporal, he pensado que podra ser Jess en la segunda
venida tenemos muchas cosas en comn, el fin del mundo es en el
2012. los de la tele son unos perros que no me hacen caso.
Numerosas alusiones a series de televisin. es la primera vez que
hace este tipo de comentarios. Segn su hermano siempre ha sido
muy introvertido y le ha costado relacionarse con la familia. En
ocasiones habla solo, dice prefiero pensar en voz alta que para m.
Mantiene escasas relaciones personales aunque tiene un crculo de
amigos con los que sale de discotecas, a ligotear. Abandono de la
higiene personal y tristeza en los ltimos meses.
Exploracin psicopatolgica:
Consciente. Dificultad para establecer fechas. Parcialmente
colaborador. Vestido con ropa de trabajo. Leve inquietud
psicomotriz. Se infiere que oculta informacin y miniminiza
sntomas. Actitud algo inadecuada. Jovial. Analiza los movimientos
del mdico tiene la boca seca, pues yo leo el lenguaje corporal,
pensar que estoy loco, verdad?. Habla normal en tasa y tono
elevado, con discurso espontneo, cuesta reconducir y que conteste
a preguntas, contenido delirante. Afecto ansioso. Apetito
conservado. Sueo disminuido en ltimos das. Mantiene una
sonrisa permanente, con tendencia a la hipertmia. Ideacin
megalomanaca tengo la capacidad especial de leer el lenguaje
corporal, y s cuando la gente miente y cuando no. Refiere voces
que le comentan su futuro: te vamos a dejar ahno te vamos a
alimentar No ideacin auto/heteroltica. Juicio de realidad
alterado. Fiabilidad escasa.
WAIS III: CI:98
Millon: Trastorno histrinica de la
personalidad. Rasgos narcisistas acusados.

Evolucin:
Paliperidona 9 mg. (mareos)
Aripiprazol 15mg (1-0-0).
presenta cuadro de retraimiento social,
anhedonia e ideas de muerte para lo cual
se paut tratamiento con Sertralina 100mg.