E 26-431-A-20

Esclerosis mltiple y kinesiterapia

R. Sultana, S. Mesure, V. Le Dafniet, P. Bardot, G. Heurley, M. Crucy

La especificidad de la kinesiterapia en la esclerosis mltiple (EM) se debe al sndrome de

fatiga invalidante que presenta la mayora de los pacientes. En consecuencia, una
sesin demasiado intensa se vuelve nefasta muy pronto. El cansancio impone algunos
lmites, por lo que la rehabilitacin activa debe centrarse en un nmero restringido de
ejercicios funcionales, que se alternan con perodos de reposo. Para obtener una
progresin, la preparacin y las condiciones de prctica deben adaptarse a cada caso.
Ante una espasticidad en extensin, el fortalecimiento de los flexores puede mejorar la
calidad de la marcha. Por el contrario, si la discapacidad es ms acentuada, para
optimizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas deben fortalecerse los
extensores. El rehabilitador busca lo que facilita la motricidad del paciente y tambin lo
que la inhibe. Esta bsqueda es muy necesaria porque el estado del paciente vara en
funcin de la enfermedad, el momento del da, el grado de eficacia de la crioterapia y de
otros factores que ser conveniente descubrir. El kinesiterapeuta procede entonces no
slo por deduccin lgica, sino tambin por ensayo y error. Una progresin cuantificada
de ejercicios funcionales permite validar las opciones escogidas, mejorar la autonoma
del paciente, su motivacin, la calidad de vida, informarle acerca de los resultados y
disminuir la desadaptacin al esfuerzo. La rehabilitacin activa slo es eficaz fuera de los
episodios evolutivos. Los mtodos de tratamiento pasivo en decbito supino se toleran
bien en todas las fases de la afeccin (medidas contra los problemas ortopdicos,
respiratorios, la espasticidad, los dolores, etc.). Por ltimo, la accin psicolgica del
kinesiterapeuta es esencial para proporcionar motivacin, ayuda, comprensin,
presencia y buen humor.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Esclerosis mltiple; Kinesiterapia personalizada; Rehabilitacin funcional;

Cuantificacin de los resultados; Fatiga invalidante; Desadaptacin al esfuerzo; Crioterapia

Plan Tratamiento de las formas oligosintomticas 10

Programa de autorrehabilitacin 10
Introduccin 2 Educacin teraputica 11
Evaluacin funcional 2 Kinesiterapia de las lesiones de gravedad intermedia 12
Pacientes con una forma oligosintomtica 2 Control del cansancio y programa de conservacin
Pacientes con una lesin de gravedad intermedia 2 de la energa 12
Pacientes con una lesin profunda 2 Protocolo de evaluacin-tratamiento del equilibrio
funcional 12
Factores que limitan la actividad del paciente 2
Sndrome de fatiga invalidante de las EM 3 Tratamiento de las lesiones profundas 17
Sndrome piramidal y espasticidad 4 Reentrenamiento al esfuerzo 17
Espasticidad predominante sobre la triple extensin, Rehabilitacin de las actividades de la vida diaria 18
con debilidad de la triple flexin 6 Instalaciones, ayudas tcnicas y prtesis 18
Espasticidad predominante sobre la triple flexin, Tcnicas pasivas de enfermera en colaboracin
con debilidad de la triple extensin 7 con otros participantes 19
Perturbaciones de la orden motora 8 Actividades recreativas 19
Sndromes neurolgicos sin problemas ortopdicos Conclusin 19
prioritarios 8
Sndrome vestibular (vrtigos y nistagmo) 9
Dolores y raquialgias 9

Kinesiterapia - Medicina fsica 1

 E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia
Introduccin
La evolucin de la esclerosis mltiple (EM) es impre-
visible y variable de un paciente a otro. Las manifesta-
ciones clnicas progresan durante varios aos e incluso
pueden variar en una misma jornada.
En el transcurso de una sesin de rehabilitacin, en
comparacin con otras afecciones que causan fatiga, el
paciente se cansa ms rpido con los ejercicios activos
y se recupera ms lentamente en los perodos de reposo
y las sesiones de crioterapia. Al cabo de algunas sesio-
nes, el kinesiterapeuta puede anticipar las reacciones del
paciente con un margen de error cada vez ms reducido.
Sin embargo, observar y conocer al paciente no es
suficiente; tambin hay que instaurar un tratamiento
eficaz.
En las publicaciones hay una gran cantidad de ejerci-
cios diferentes para el tratamiento de la EM. Los objeti-
vos principales no estn claramente definidos y esto
dificulta an ms la eleccin de una tcnica.
Por esta razn, es esencial definir con claridad un
simple objetivo principal: mejorar la independencia y la
calidad de vida del paciente. La kinesiterapia se consi-
dera eficaz si se alcanza un objetivo apoyado en
resultados cuantificados. La rehabilitacin funcional
.
cuantificada es indispensable e insoslayable (con abs-
traccin de las otras tcnicas agregadas) y representa la
va final comn a todos los tratamientos.
Para alcanzar el objetivo, se proponen protocolos de
rehabilitacin simples y eficaces para las actividades
funcionales principales que el kinesiterapeuta puede
adaptar fcilmente al caso particular de cada paciente.
Este artculo se refiere nicamente a las evaluaciones
y las tcnicas de uso ms utilizadas en la kinesiterapia
diaria. Para ms informaciones relacionadas con la
enfermedad, las reseas tericas y la presentacin
general de todos los mtodos (mdico, ortofnico,
ergoteraputico, psiquitrico, neuropsicolgico, de
medicina fsica y rehabilitacin, tratamiento de trastor-
nos sexuales, urinarios y del trnsito intestinal, readap-
tacin socioprofesional), puede consultarse el artculo de
Gallien et al sobre la esclerosis mltiple, tambin
publicado en la EMC, Kinesiterapia-Medicina
fsica-Readaptacin [1].
Evaluacin funcional
La escala funcional EDSS (expanded disability status
scale) se conoce tambin como escala de Kurtzke [2]. Se
utiliza en todo el mundo para evaluar las consecuencias
de la EM sobre la autonoma del paciente. Constituye,
pues, una referencia universal.
El kinesiterapeuta debe saber que esta evaluacin
funcional es vlida para todos los pacientes a pesar de
la variedad de los sntomas. Si stos se agravan, este
hecho va a expresarse en la evaluacin funcional por un
menoscabo de los resultados. Por el contrario, la mejora
de los resultados funcionales, cuantificados segn una
puntuacin determinada, es la prueba de una mejora
neurolgica o de que el paciente controla mejor los
sntomas, con abstraccin de la naturaleza de las mani-
festaciones clnicas. Esta verificacin justifica plena-
mente la rehabilitacin bsicamente funcional de estos
pacientes.
La mayora de las EM no se presenta con una evolu-
cin regular, continua e ineluctable, como se ve en las
afecciones degenerativas hereditarias; al contrario, la
evolucin de la EM es aleatoria y difcilmente previsible.
Algunas formas son oligosintomticas hasta el falleci-
miento del paciente por una causa ajena a la EM, otras
no superan la fase de gravedad intermedia, etc.
Hay que advertir que, despus de cada episodio (en
las formas que evolucionan episdicamente), sobreviene
una fase de recuperacin espontnea que los charlatanes
pueden aprovechar para justificar su accin.
2 Kinesiterapia - Medicina fsica
En la experiencia de los autores de este artculo, la
escala funcional EDSS puede dividirse de manera esque-
mtica en tres partes, las cuales corresponden a distintos
protocolos de rehabilitacin.
Pacientes con una forma
oligosintomtica
0.0: sin manifestaciones funcionales o neurolgicas.
1.0: sin manifestaciones funcionales, a pesar de la
presencia de signos neurolgicos mnimos.
2.0: molestia subjetiva (cansancio, trastornos visuales,
urinarios, etc.), pero con total independencia durante el
da.
3.0: dificultad para caminar, sin limitacin del per-
metro de marcha.
4.0: permetro de marcha superior o igual a
500 metros, con marcha limitada en duracin. Indepen-
dencia funcional total conservada.
Pacientes con una lesin de gravedad
intermedia
A pesar de la discapacidad, estos pacientes no depen-
den de otra persona para las actividades funcionales
elementales.
4.5: permetro de marcha sin ayuda tcnica entre 300-
500 metros. La independencia funcional sigue siendo
posible durante todo el da, a pesar de una molestia
moderada.
5.0: permetro de marcha sin ayuda tcnica entre 100-
300 metros. La independencia funcional tiene una
duracin limitada.
5.5: permetro de marcha sin ayuda tcnica inferior a
100 metros. Reduccin de la actividad funcional durante
el da.
6.0: ayuda a la marcha (bastn, ortesis, ayuda tcnica)
con permetro de marcha superior o igual a 100 metros.
6.5: ayuda a la marcha bilateral (dos bastones, anda-
dor, etc.). Permetro de marcha entre 5-100 metros.
7.0: independencia para hacer las transferencias de la
cama a la silla de ruedas. Independencia en una silla de
ruedas manual (manejo hbil). Marcha inferior a
5 metros con ayuda tcnica. Marcha en barras paralelas
o sostenindose con los muebles.
Pacientes con una lesin profunda
Estos pacientes dependen de otra persona para una o
varias actividades funcionales elementales. En especial,
no pueden hacer solos las transferencias de la cama a la
silla de ruedas.
7.5: transferencias de la cama a la silla de ruedas sin
ayuda. Puede desplazarse solo en silla de ruedas manual,
pero no durante todo el da.
8.0: no puede desplazarse en una silla de ruedas
manual. Los miembros superiores pueden usarse para
algunas acciones elementales: comer, hacer una parte de
la higiene personal, etc. Advertencia: la mayora de los
pacientes de nivel 8.0 pueden conducir una silla de
ruedas motorizada adaptada.
8.5: slo puede efectuar algunas acciones elementales.
9.0: slo puede hablar y tragar.
9.5: no puede hablar y se alimenta por sonda
nasogstrica.
10.0: muerte a causa de la EM.
Factores que limitan
la actividad del paciente
Cul es la causa principal de la limitacin del per-
metro de marcha o de otra actividad fsica? Es el
cansancio que se hace cada vez ms penoso? Es la
espasticidad que endurece los miembros y se exacerba

con los esfuerzos? Es el dolor lumbar que se intensifica
de forma progresiva? La respuesta a estas preguntas
permite conocer el parmetro de control, conocido
tambin como factor limitante de la actividad del
paciente.
Se estudiarn aqu algunos parmetros de control,
pero la lista dista de ser exhaustiva pues cada paciente
tiene caractersticas distintas que hacen imposible
cualquier generalizacin. Slo el conocimiento profundo
del paciente, adquirido por el kinesiterapeuta en el
transcurso de varias sesiones, le permite anticipar las
reacciones.
En muchos casos existen varios parmetros de control
que combinan sus acciones para limitar los resultados.
Por ejemplo, la actividad es limitada en el 60% por el
cansancio, en el 20% por la espasticidad debida al
esfuerzo y en el 20% por los dolores lumbares. Estas
proporciones pueden variar e invertirse en funcin del
estado del paciente, de su entrenamiento, de la calidad
del sueo de la noche anterior, de un bao prolongado
con agua fresca antes de empezar la actividad, del ritmo
propio (la maana suele ser ms favorable), de la
evolucin de la afeccin, etc. El rehabilitador debe estar
atento para determinar en cada sesin el estado del
paciente y actuar en consecuencia.
Sndrome de fatiga invalidante
de las EM
Especificidad del cansancio en la EM
El cansancio es el sntoma ms frecuente de los
pacientes con EM. Es una de las causas principales de
limitacin de las actividades, en particular de los
ejercicios de rehabilitacin, de dolor psquico y de
alteracin de la calidad de vida. No hay una correlacin
directa entre la intensidad del cansancio y el dficit
motor. El cansancio agrava los otros sntomas, especial-
mente la espasticidad. El cansancio especfico de las EM
ha sido motivo de numerosas publicaciones recientes y
de escalas de evaluacin [3-6].
Evaluacin del cansancio en la kinesiterapia
diaria
Escala de gravedad del cansancio en rehabilitacin: se ha
diseado esta escala a partir de las preguntas que los
kinesiterapeutas formulan habitualmente para valorar el
cansancio. Se emplea antes de cada ejercicio de rehabi-
litacin e implica tres niveles de cansancio. El paciente
hace una autoevaluacin y el kinesiterapeuta, que
conoce al paciente, valida o no sus respuestas. Gracias a
la experiencia profesional adquirida en el transcurso de
las sesiones de rehabilitacin precedentes, la validacin
de las respuestas del paciente por el kinesiterapeuta es
cada vez ms precisa.
Nivel de cansancio 1: soy capaz de hacer de inme-
diato y en su totalidad el prximo ejercicio de rehabili-
tacin en condiciones satisfactorias.
Nivel de cansancio 2: no estoy seguro de poder
hacer de inmediato el prximo ejercicio de rehabilita-
cin sin parar antes de finalizarlo o sin quedar total-
mente agotado despus de realizarlo.
Nivel de cansancio 3: necesito descansar otro rato;
no me parece posible, deseable o razonable hacer de
inmediato el prximo ejercicio de rehabilitacin.
Escala visual analgica (EVA), inicialmente destinada a
evaluar el dolor: el paciente debe describir su estado
entre ningn cansancio y cansancio extremo, que
corresponde a una puntuacin de fatiga entre 0 y 10
(Fig. 1). Cuanto ms alta es la EVA, ms prolongados y
frecuentes deben ser los intervalos de reposo.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
Figura 1. Escala visual analgica (EVA) del cansancio.
Hay otras escalas ms completas [4, 5]. En la prctica, los
kinesiterapeutas las usan poco porque su aplicacin es
ms larga y compleja. Por esta razn, no es posible
usarlas antes de cada ejercicio de rehabilitacin.
Tratamiento del cansancio en rehabilitacin
Hay que combinar varios mtodos. En cuanto a
higiene de vida se incluyen perodos de sueo adapta-
dos a las necesidades del paciente (sueo nocturno,
siesta), descanso acostado y la prctica regular de
ejercicios de relajacin. El kinesiterapeuta incita al
paciente a cumplir estrictamente el tratamiento mdico
para combatir el cansancio. Participa con los dems
integrantes del equipo de salud en la adquisicin de
conocimientos sobre el tratamiento del cansancio. En
este sentido, el cansancio, invisible e incomprensible
para el entorno familiar del paciente, crea una situacin
de ansiedad que se controla mejor si se reciben explica-
ciones adecuadas. Hay excelentes artculos (algunos
disponibles en internet) que permiten comprender y
desdramatizar la situacin [6].
En numerosos pacientes con EM, el cansancio
aumenta con el calor y los baos calientes [7], mientras
que la crioterapia general (baos o duchas frescas y
prolongadas) proporciona una mejora eficaz (pero
transitoria) [8] . El cansancio aumenta debido a un
sndrome de desadaptacin al esfuerzo y disminuye con
la prctica regular de un ejercicio aerbico [9].
Establecer un programa de conservacin
de la energa
Este enfoque se basa en la idea de que el paciente con
EM cuenta con un capital de energa diario ms
reducido que el de las personas sanas. Por lo tanto, el
objetivo es planificar juiciosamente las actividades
diarias del paciente (horarios de cada tarea, de los
perodos de reposo), prever el material necesario y
ponerse en contacto con las personas indispensables.
Esto permite evitar el agotamiento del paciente durante
o al final del da, reducir la frustracin que esto genera
y disminuir los riesgos de conflictos con el entorno. El
impacto sobre la calidad de vida es inmediato.
En la prctica, se sugiere al paciente que anote en una
libreta todas las actividades que realiza durante el da.
Para cada actividad, seala el cansancio que le provoca,
la intensidad del mismo y la satisfaccin que le propor-
ciona el cumplimiento de la tarea. Este diario de
actividades sirve para establecer un programa de
conservacin de la energa personalizado [10-12].
Controlar el cansancio durante las sesiones
de kinesiterapia
Establecer un protocolo preparatorio en cada sesin
de rehabilitacin
En general, incluye un reposo acostado ms o menos
prolongado segn el estado de cansancio y un bao fro
o una ducha fra de ms de 20 minutos. La kinesiterapia
slo puede resultar plenamente eficaz si se respeta el
protocolo de preparacin de las sesiones.
3
E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Respetar la alternacin entre los ejercicios activos

Pico de espasticidad
y los perodos de reposo
Los ejercicios de kinesiterapia no deben hacerse uno
tras otro durante, por ejemplo, media hora; al contrario,

Intensidad del tono

Espasticidad
hay que dejar descansar al paciente (si es posible en
decbito) entre dos ejercicios activos. Un buen control
del tiempo consiste en citar a dos pacientes a la misma
hora. Mientras uno de ellos efecta un trabajo activo
Tono
bajo la direccin del kinesiterapeuta, el otro descansa (o normal
practica autorrelajacin) en decbito. Este reposo forma
parte de la rehabilitacin. Hipotona

Concentrar la rehabilitacin activa en un pequeo Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
7 6 5 4 3 2 1 0
nmero de ejercicios
Cuanto ms aumenta el nmero de ejercicios, ms se Evolucin del tono
reduce la eficacia de cada uno de ellos (la energa del
Figura 2. Evolucin de la espasticidad y del tono en funcin de
paciente se diluye). Es fundamental entonces escogerlos
la fase del sndrome piramidal. Cuando la enfermedad se agrava,
bien (cf protocolos de tratamiento en cada fase de la
la espasticidad pasa por una fase de mxima intensidad y a
rehabilitacin).
continuacin se atena.
Combatir la desadaptacin al esfuerzo
Mediante ejercicios aerbicos, cuyo impacto sobre el
cansancio de las EM ha sido demostrado en varios
estudios aleatorizados [12]. Las tcnicas dependen del Amplitud de los
movimientos voluntarios
estadio evolutivo de la EM. En todos los casos, hay que 100
evitar la prctica en condiciones desfavorables (calor,
cansancio extremo, falta de preparacin y de reposo 80
final, material inadecuado, etc.).
60

Sndrome piramidal y espasticidad 40

El sndrome piramidal es un factor limitante funda-

mental de las actividades funcionales de los pacientes 20

con EM. La espasticidad es la manifestacin ms cono-

cida del sndrome piramidal. Consiste en un aumento 0
Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
del reflejo miottico y el tono muscular. La espasticidad 7 6 5 4 3 2 1 0
afecta sobre todo a msculos poliarticulares, por lo que
las movilizaciones pasivas y los movimientos volunta- Amplitud de los movimientos voluntarios
al estirar los msculos poliarticulares
rios que estiran los msculos poliarticulares son difciles
Amplitud de los movimientos voluntarios
de hacer. Los movimientos de triple flexin o triple de triple flexin y de triple extensin
extensin que no estiran los msculos poliarticulares
Figura 3. Evolucin de la amplitud de los movimientos volun-
son, en cambio, ms fciles de hacer. En cuanto a los
tarios en funcin de la fase del sndrome piramidal. La amplitud
trastornos motores vinculados a un trastorno piramidal,
de los movimientos disminuye cuando se agrava la enfermedad.
no se trata slo de una disminucin de la fuerza, sino
Los movimientos que estiran los msculos poliarticulares esps-
que hay otras perturbaciones: disminucin de la ampli-
ticos son ms limitados que los movimientos de triple flexin y
tud de los movimientos, de la velocidad, de la selectivi-
de triple extensin, que jams estiran estos msculos.
dad, etc.

Evaluacin del sndrome piramidal

El sndrome piramidal puede evaluarse con una escala
de 0 a 7 que resume la evolucin natural de esta afec-
cin [13] . El paciente pasa de un estadio al otro sin
saltarse ninguna etapa, tanto en la degradacin de su
motricidad en las formas de agravamiento progresivo
como en la mejora motora en la fase de recuperacin
espontnea consecutiva a un episodio evolutivo.
Fase 7: persona sana, motricidad normal, tono normal
(Fig. 2). Cuando se instaura un sndrome piramidal, la
afeccin avanza hacia la fase 6.
Fase 6: torpeza con los miembros superiores y trastor-
nos incipientes del equilibrio en los miembros inferio-
res. Leve aumento del tono, difcil de detectar.
Fase 5: los movimientos que estiran los msculos
poliarticulares ya no pueden hacerse en toda su ampli-
tud (Fig. 3) debido a la oposicin del tono de los
msculos poliarticulares espsticos.
Fase 4: los movimientos que estiran los msculos
poliarticulares se hacen con amplitud mnima y a baja
velocidad, ya que la espasticidad de los msculos
antagonistas dificulta ostensiblemente su ejecucin
(Fig. 4). Adems, estos movimientos requieren una
demanda de atencin considerable (Fig. 5). En cambio,
los movimientos sincinticos de triple flexin y de triple
extensin pueden hacerse con ms facilidad.
Fase 3: la espasticidad tiende a inmovilizar los miem-
bros en una actitud espontnea. Es la posicin que
menos estira los msculos espsticos. Difiere de un
paciente a otro en funcin de la distribucin de la
espasticidad.
En esta etapa, la espasticidad se denomina elstica,
pues vuelve a colocar el miembro en esta actitud.
Ejemplos en los miembros superiores: flexin del codo,
pronacin, flexin de los dedos.
En los miembros inferiores, la actitud espontnea se
observa sobre todo en bipedestacin. Ejemplos: equino-
varo del pie, extensin de la rodilla, algunos grados de
flexin de la cadera.
Para salir de esta actitud espontnea, el paciente
slo puede efectuar movimientos de triple flexin y de
triple extensin. Incluso estos movimientos sincinti-
cos suelen tener una amplitud limitada.
La actitud espontnea puede cambiar. Por ejemplo:
paciente con EM que presentaba una lesin piramidal
del miembro inferior derecho en fase 3, con una acti-
tud espontnea en extensin. Sufri un esguince
benigno del tobillo. Los influjos nociceptivos causaron
una triple flexin permanente y la imposibilidad de
caminar con el andador. Los dolores desaparecieron en

4 Kinesiterapia - Medicina fsica


120
Velocidad de los movimientos
voluntarios
100
80
60
40
20
0
Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
7 6 5 4 3 2 1 0
Velocidad de los movimientos voluntarios
de triple flexin y de triple extensin
Velocidad de los movimientos voluntarios
al estirar los msculos poliarticulares
Figura 4. Evolucin de la velocidad de los movimientos volun-
tarios en funcin de la fase del sndrome piramidal. Cuanto ms
se agrava la afeccin, ms disminuye la velocidad de los movi-
mientos. Los movimientos que estiran los msculos poliarticula-
res espsticos son ms lentos que los movimientos de triple
flexin y de triple extensin, que jams estiran estos msculos.
100
Demanda de atencin
de los movimientos voluntarios
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
7 6 5 4 3 2 1 0
Demanda de atencin de los movimientos
voluntarios al estirar los msculos poliarticulares
Demanda de atencin de los movimientos
voluntarios de triple flexin y de triple extensin
Figura 5. Evolucin de la necesidad de atencin en funcin de
la fase del sndrome piramidal. La demanda de atencin aumenta
cuando la afeccin se agrava. La demanda de atencin de los
movimientos sincinticos de triple flexin y de triple extensin
aumenta menos que la de los otros movimientos. Es una de las
razones por las cuales el uso espontneo de los movimientos
sincinticos por los pacientes es sistemtico.
algunos das y la triple flexin permanente dio paso de
forma progresiva a la actitud inicial en extensin, lo que
permiti recuperar la capacidad de deambular.
Fase 2: espasticidad mxima. Los movimientos son
imposibles, excepto la actitud espontnea. El paciente ni
siquiera puede efectuar los movimientos de triple
flexin y de triple extensin. A pesar de todo, en la
mayora de los casos estos dos movimientos sincinti-
cos pueden desencadenarse de manera refleja.
Fase 1: el tono disminuye de forma considerable. La
intensidad de la espasticidad es claramente menor que
en la fase 2. Los movimientos voluntarios son imposi-
bles. Todava pueden desencadenarse (con dificultad)
algunas contracciones y movimientos reflejos.
Fase 0: es la ms grave, sin motricidad ni tono. Ni
siquiera es posible desencadenar la motricidad refleja. El
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
tono (y por tanto la espasticidad) merma y acaba
desapareciendo totalmente. El miembro parece flcido,
como si se tratara de una lesin perifrica.
Advertencia: el sndrome piramidal rara vez se
encuentra en la misma fase en los cuatro miembros.
En la EM, los miembros inferiores suelen afectarse
con ms frecuencia que los miembros inferiores.
Evolucin invertida
Se observa una evolucin favorable (en sentido
inverso al que se acaba de describir) en la fase de
recuperacin consecutiva a un episodio evolutivo. Esta
recuperacin es a menudo incompleta. Otro ejemplo:
despus de reposo, movilizacin pasiva, antiespasmdi-
cos o baos fros, la espasticidad disminuye durante
algunas horas.
Disminucin global y espontnea
de la actividad del paciente
Por desgracia, algunas prcticas refuerzan esta ten-
dencia. El paciente est confinado a la silla de ruedas
con la excusa de que camina mal, de que corre el
riesgo de adquirir malos hbitos, de que exacerba la
espasticidad al hacer los movimientos voluntarios, etc.
Una actitud de esta ndole es nefasta: el paciente
renuncia a usar sus miembros espsticos.
La experiencia de los autores, ratificada por numero-
sas publicaciones [9, 14], demuestra, por el contrario, que
cada paciente crnico que presenta espasticidad puede
hacer progresos funcionales, ldicos y deportivos sor-
prendentes. El umbral de aparicin del cansancio puede
retrasarse con el entrenamiento. El paciente no est
curado, pero progresa en lo que se refiere a su discapa-
cidad. Para reducir la espasticidad y sus consecuencias se
adoptan medidas moderadas: reposo antes de hacer el
esfuerzo, movilizaciones, baos fros, ayudas tcnicas,
tratamiento mdico, etc.
La cantidad de la prctica mejora de manera autom-
tica la calidad gestual (disminucin de la demanda de
atencin, del gasto energtico, optimizacin de los
parmetros espaciales y temporales del movimiento).
Denominaciones
Los movimientos sincinticos de triple flexin y
de triple extensin han recibido numerosas denomina-
ciones: triple flexin, triple extensin, sincinesia de
coordinacin en flexin y en extensin, sinergias
patolgicas, motricidad no disociada, movimientos
holocinticos, etc.
Tantas denominaciones suelen resultar desconcertan-
tes e inducen a error al sugerir que se trata de sntomas
distintos, cuando en realidad son diferentes descripcio-
nes de la motricidad de estos pacientes.
Entender la motricidad de los pacientes
en las fases 3, 4 y 5
Es una motricidad difusa porque la contraccin se
irradia a todas las articulaciones del miembro que se
contrae. Tambin se habla de motricidad policintica,
porque afecta a varias articulaciones, y de motricidad
no disociada, debido a la imposibilidad o a la dificultad
para hacer un movimiento analtico, sobre todo en las
contracciones contra resistencia. Consecuencias sobre el
fortalecimiento muscular en las fases 3, 4 y 5: el forta-
lecimiento muscular selectivo (analtico) contra resis-
tencia siempre genera una irradiacin de la contraccin.
Ejemplo: en el caso de los isquiosurales, incluso cuando
se trabaja con cinchas, no puede impedirse el trabajo de
los dems msculos flexores del miembro inferior (que
trabajan en isomtrico contra la resistencia de la correa);
esto se produce con cualquier tcnica: trabajo contra
resistencia o concntrico, esttico, excntrico o isocin-
tico y resistencia manual o mecnica.
5
 E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia
Espasticidad predominante sobre
la triple extensin, con debilidad
de la triple flexin
Tcnicas pasivas para disminuir
la espasticidad en extensin
La crioterapia es la tcnica que ms se usa en la EM.
No est indicada en una minora de pacientes que no
se ve afectada por el calor.
En cuanto a la mayora de los pacientes que mejora
con el fro, hay que ser prudente y comenzar con un
bao con agua fresca (alrededor de 21 C) para evitar un
shock trmico. En los das siguientes, la temperatura del
bao se ir reduciendo de forma progresiva en funcin
de las reacciones del paciente.
La crioterapia general no se limita a reducir la espas-
ticidad; tambin mejora otros sntomas (disminucin
del cansancio, mejora de la agudeza visual, aumento de
la fuerza muscular, etc.) [8]. Por desgracia, el efecto es
transitorio y se atena al cabo de algunas horas.
Advertencia: la crioterapia local sobre el trceps sural,
por ejemplo, es menos eficaz.
Atencin: los baos con agua fra incrementan la
espasticidad en los pacientes con enfermedad motora
cerebral o hemipleja espstica por lesin cerebrovascu-
lar. No hay que confundir entonces las distintas afeccio-
nes ni tratar a todos los pacientes del mismo modo.
Los autoestiramientos lentos y prolongados de los ms-
culos espsticos poliarticulares son convenientes en las
formas oligosintomticas de pacientes con un permetro
de marcha superior a los 1.000 metros. Adems, permi-
ten mantener el aparato ortopdico. En cambio, si la
gravedad de la lesin es moderada, estos ejercicios son
demasiado fatigosos. Efectuarlos no es compatible con
un trabajo centrado en las actividades funcionales
(permetro de marcha, etc.). Resulta imperativo usar las
movilizaciones pasivas lentas y es el kinesiterapeuta
quien debe ayudar a hacer las posturas.
Las plataformas vibratorias permiten reducir los dolores
y la espasticidad. El aparato debe regularse en las
vibraciones ms suaves.
Atencin: las vibraciones muy fuertes generan el
efecto inverso: exacerban la espasticidad.
Los dispositivos ortopdicos son una ayuda adecuada
para la marcha (bastn, frula, andador), mejoran la
calidad de sta, disminuyen el gasto energtico y, por
.1
esta razn, retrasan la aparicin de la espasticidad de
esfuerzo en extensin.
Tcnicas funcionales activas para fortalecer
la triple flexin
El entrenamiento sistemtico de los ejercicios funcio-
nales permite retrasar la aparicin de la espasticidad de
esfuerzo no controlada y el cansancio. Es un verdadero
mtodo de control de la espasticidad. Adems, algunas
actividades funcionales permiten fortalecer la triple
flexin: subir escaleras (Fig. 6), la fase de oscilacin de
la marcha, el trabajo de salvar obstculos en las barras
paralelas, la estimulacin elctrica funcional (EEF), el
cambio de posicin de decbito a posicin sentada
en el borde de la cama, etc.
Advertencia: la toma de conciencia y la correccin de
un solo defecto de marcha es posible en un paciente
que presenta una forma incompleta y una espasticidad
leve. En cambio, es ilusorio pretender corregir varios
defectos de marcha al mismo tiempo o una cojera por
una lesin neurolgica seria. Hay que trabajar para el
paciente que conoce y siente su enfermedad y no para
la visin ideal del kinesiterapeuta. La mejor manera
de caminar, desde el punto de vista del rehabilitador,
suele estar muy alejada de la mejor manera segn la
opinin del paciente, que de manera inconsciente tiene
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 6. Un ejercicio funcional para fortalecer la triple flexin:
la subida de escaleras. La terapeuta se coloca detrs y se sostiene
de la barandilla para garantizar la seguridad del paciente.
en cuenta el gasto energtico, la menor demanda de
atencin y las posibilidades biomecnicas y fisiopatol-
gicas (autoorganizacin del movimiento).
Ejercicios activos no funcionales
para fortalecer la triple flexin
Objetivo: el fortalecimiento de los grupos musculares
flexores deficitarios.
Fortalecimiento isocintico excntrico
de los isquiosurales
Esta tcnica ha sido validada [15]. Produce una mejora
cualitativa de la marcha por un aumento de la transmi-
sin nerviosa de flexin, que se hace cada vez ms
intensa gracias a un entrenamiento cuantificado y a una
progresin regular y bien conducida.
Trabajo de la triple flexin en decbito
No todos los kinesiterapeutas disponen de una
mquina isocintica. Sin embargo, es posible efectuar un
trabajo cuantificado de la triple flexin utilizando, por
ejemplo, el trabajo de la flexin en decbito. Este
ejercicio se adapta ms a los pacientes cansados (Figs.
7 y 8).
Al inicio de la progresin, se usa la tcnica mante-
nerse despus de haber sido colocado en posicin,
tambin conocida como hold after positionning. Consiste
en colocar pasivamente el miembro en la posicin deseada
(en triple flexin), aguardar la relajacin de los msculos
extensores (antagonistas del movimiento) y luego pedirle al
paciente que conserve la posicin.
En progresin, se aumenta el nmero de ejercicios y
el tiempo de contraccin y se reducen las facilitaciones.
Tratamiento mdico de la espasticidad
en extensin
El tratamiento farmacolgico de la espasticidad permite
disminuir la intensidad de sta y, por tanto, mejorar los
resultados funcionales.
Las inyecciones de toxina botulnica debe aplicarlas un
especialista. Por ejemplo, el debilitamiento del trceps
por la toxina permite a los elevadores hacer una dorsi-
flexin. Despus de las inyecciones, el kinesiterapeuta
debe aprovechar para mejorar el permetro de marcha,
la subida de escaleras, etc. Sin embargo, al cabo de
algunos meses, el efecto de las inyecciones se desvanece
y el cuadro se desplaza progresivamente hacia el estado
inicial. Entonces, debe programarse una nueva
inyeccin.

Figura 7. Hacen falta varias facilitaciones para alcanzar y refor-
zar la flexin del miembro inferior derecho: el decbito dismi-
nuye el tono de los extensores, un cojn levanta la pelvis y
acenta la flexin lumbar (lo que facilita la triple flexin gracias al
reflejo tnico lumbar) y un cojn debajo de la cabeza inhibe el
opisttonos. El rehabilitador coloca el miembro contralateral en
flexin. El paciente empuja hacia la izquierda y flexiona el miem-
bro derecho. Utiliza el reflejo de flexin cruzado. El manteni-
miento de la posicin se cronometra. Progresin: se disminuyen
las facilitaciones.
.2
Figura 8. Fortalecimiento de la flexin del miembro inferior
izquierdo, que est menos afectado. El kinesiterapeuta no sos-
tiene el miembro contralateral, simplemente estabiliza el cojn.
Mejora de las actividades funcionales
Permite verificar la eficacia de las distintas tcnicas.
En los pacientes que tienen una lesin de gravedad
intermedia, el aumento del permetro de marcha es un
criterio objetivo (cuantificado) y simple que permite
controlar la eficacia de las tcnicas dirigidas a tratar la
espasticidad. No resulta convincente mejorar la calidad
de la marcha sin que aumente el permetro.
Espasticidad predominante sobre
la triple flexin, con debilidad
de la triple extensin
La transmisin nerviosa de extensin (que favorece la
triple extensin) ya no es suficiente para que el paciente
se levante de la silla de ruedas o para las transferencias
desde sta a la cama. La transmisin nerviosa de flexin
(que favorece la triple flexin) es ms fuerte y domina
la motricidad.
Ejemplos de espinas irritativas que inducen flexin:
herida, ua encarnada, escara, intervencin quirrgica
reciente, infeccin urinaria, esguince, artrosis, citica,
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
trastornos circulatorios (edema), etc. En la medida en
que persista la espina irritativa, tambin lo har la
tendencia de los miembros inferiores a la flexin y la
inhibicin de la transmisin nerviosa en extensin. La
rehabilitacin apunta entonces a reducir los estmulos
nociceptivos de flexin (tratamiento de las espinas
irritativas) y a fortalecer los extensores de los miembros
inferiores (estmulos de extensin).
Tcnicas pasivas para disminuir
la espasticidad en triple flexin
Crioterapia ante la espasticidad en flexin: en los
casos ms favorables, la crioterapia disminuye la espas-
ticidad de los flexores y suministra una energa extra, de
modo que el paciente ya no siente cansancio. En otros
casos, reduce de forma considerable la espasticidad en
extensin. Si el paciente utiliza esta espasticidad para
ponerse de pie y caminar, sera mejor no poner la
crioterapia antes de los ejercicios funcionales.
En caso de necesidad, se implementan medidas
destinadas a tratar las espinas irritativas. Por ejemplo, en
caso de edema: presoterapia, tambin con postura en
extensin, elevacin de los pies de la cama, drenaje
linftico, etc.
Tcnicas funcionales activas que permiten
fortalecer la triple extensin
El ejercicio posicin sentada-bipedestacin-posicin
sentada permite fortalecer considerablemente los est-
mulos de extensin, siempre que el paciente sea capaz
de hacerlo (Fig. 9).
Si es posible, aumentar el permetro de marcha (si es
necesario con andador, bastones o barras paralelas)
permite fortalecer los impulsos hacia los msculos
extensores y combatir el edema por su accin sobre la
circulacin. En los ejercicios de deambulacin, el
kinesiterapeuta suele advertir que el dficit motor no
slo afecta a los extensores y la triple extensin, sino
tambin a la triple flexin. En este sentido, la fase de
oscilacin de la marcha tambin es dificultosa.
Ejercicios activos no funcionales
para fortalecer la triple extensin
Estos ejercicios deben usarse con prudencia porque
producen cansancio. Se corre el riesgo de agotar las
ltimas fuerzas del paciente, hasta el punto de que le
sea imposible caminar a continuacin.
El pedaleo contra resistencia con un artromotor es
muy apreciado por los pacientes que han perdido la
capacidad de caminar o que caminan muy poco.
Fortalecimiento sobre la mesa de kinesiterapia.
Verticalizacin en plano inclinado (o en un verticali-
zador). Se colocan los pies en ligera flexin plantar
para facilitar la extensin. El plano est levemente
inclinado y las rodillas algo flexionadas. Se indica al
paciente que empuje en extensin con la cabeza y
que extienda los miembros inferiores. As se utiliza el
opisttonos como facilitacin (extensin global del
cuerpo). En progresin, se aumenta la inclinacin de
la mesa.
Tratamiento mdico en caso
de espasticidad en triple flexin
Para los pacientes con una discapacidad grave que
siguen un esquema de triple retirada, el tratamiento
farmacolgico de la espasticidad mejora la comodidad y
la posicin del paciente en la cama o la silla de ruedas,
lo cual facilita la movilizacin pasiva y las posturas.
En los pacientes que slo presentan debilidad de los
msculos extensores (antigravitatorios), el tratamiento
mdico de la espasticidad puede disminuir la fuerza de
estos msculos y agravar la dependencia (las transferen-
cias de la cama a la silla de ruedas son ms difciles). El
kinesiterapeuta debe sealar al mdico estas dificultades,
con el fin de que interrumpa el tratamiento.
7
E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Figura 9.
A. De posicin sentada a bipedestacin. Dos cojines permiten evitar el desbloqueo de las rodillas. La silla de ruedas detrs de la paciente
le permite sentirse segura al hacer el ejercicio. Un calce bajo el borde externo del calzado inhibe el varo del pie derecho. La paciente se agarra
de la espaldera lo ms arriba posible y sube las manos de una a otra barra de forma progresiva.
B. La elevacin de los miembros superiores y la extensin de la columna vertebral facilitan la rectificacin de los miembros inferiores.
A continuacin, la paciente baja las manos de una barra a otra sin dejarse caer, controlando el descenso. Progresin: hasta 50 repeticiones.
El ejercicio mejora la transferencia de la cama a la silla de ruedas.

Perturbaciones de la orden motora
Debilidades musculares aisladas
Entre las numerosas manifestaciones de la EM, pue-
den verse debilidades musculares aisladas y similares a
las que acompaan a las lesiones perifricas.
En estas disminuciones de fuerza sin espasticidad, la
valoracin analtica muscular clsica puede ser de
mucha utilidad, porque detecta los msculos debilitados
que debern fortalecerse en rehabilitacin.
Evaluacin motora en caso de espasticidad
En la mayora de las EM, la debilidad de la orden
motora se asocia a un sndrome piramidal. En este caso,
no slo se trata de un dficit de la fuerza muscular del
agonista, sino tambin (y tal vez sobre todo) de un
defecto de relajacin del antagonista espstico. Al
debilitar la contraccin del antagonista con una inyec-
cin de toxina botulnica, se advierte que la orden del
agonista es relativamente buena.
Las facilitaciones permiten demostrar la fuerza real
del agonista y relajan el antagonista. Por ejemplo: la
maniobra de Strumpell (triple flexin con resistencia
manual a la flexin de la cadera) permite aumentar la
fuerza y la amplitud de la dorsiflexin. Para esta facili-
tacin se aprovecha la difusin (irradiacin) de la
contraccin muscular en una posicin que relaja los
msculos extensores antagonistas, en especial el trceps
sural.
Las facilitaciones pueden emplearse tambin para
iniciar el fortalecimiento del agonista que se pretende
rehabilitar.
En la evaluacin motora de pacientes que presentan
espasticidad, no hay que conformarse con una puntua-
cin de 0-5, como en la valoracin analtica de las
poliomielitis o de las neuropatas perifricas.
Es preferible usar correctamente la escala de Held y
Pierrot Deseilligny, que presenta cuatro parmetros
complementarios (fuerza, amplitud, sincinesia y facilita-
cin) y cuya descripcin completa figura en el libro de
Lacte et al [16]. En cambio, en sitios de internet se
resume esta escala como una valoracin de la fuerza de
0 a 5, lo que la hace ineficaz para entender las otras
dificultades de los pacientes espsticos. En la escala de
Held y Pierrot Deseilligny, la evaluacin de la fuerza es
indisociable de los otros puntos, pues se trata de precisar
en qu circunstancias se logr la fuerza sometida a
valoracin. Por ejemplo:
est limitada la amplitud del movimiento por la
espasticidad del antagonista, a pesar de una fuerza
considerable? Conviene precisar entonces la amplitud
activa del movimiento;
el movimiento se produce durante una sincinesia de
triple flexin o de triple extensin? Puede efectuarse
de forma analtica, sin compensacin?;
puede mejorarse el movimiento con una facilitacin?
Por ejemplo, la flexin pasiva de la mueca facilita la
extensin de los dedos (fuerza, amplitud).
Sndromes neurolgicos sin problemas
ortopdicos prioritarios
Muchos sndromes pueden dificultar los movimientos
en la EM: sndromes cerebelosos, ataxias propioceptivas,
dficit de sensibilidad, etc.
La estrategia teraputica puede resumirse con tres
palabras: utilidad, recreacin y habilidad [17].
Utilidad: es indispensable incitar al paciente a hacer
lo mejor posible todas las actividades tiles para su
independencia funcional (caminar, subir y bajar escale-
ras, vestirse, lavarse, comer, socializar, trabajar, etc.).
Cada actividad requiere una coordinacin y un equili-
brio complejos y especficos.
Recreacin: conviene impulsar al paciente a la prc-
tica de actividades de ocio motivadoras y adecuadas a su
discapacidad y sus preferencias: actividades fsicas y
deportivas, juegos, actividades artsticas, artesanales,
bricolaje, jardinera, pasatiempos, etc.
El kinesiterapeuta debe controlar que el paciente
cumpla el programa de conservacin de la energa,
respetando la alternacin de perodos de esfuerzo y de
reposo.
Habilidad: cualquiera que sea la actividad, un apren-
dizaje serio y prolongado es indispensable para optimi-
zar una habilidad. El paciente debe convertirse en un
verdadero experto en el arte de usar su cuerpo en
diversas actividades. Las que se aprenden mal y se
practican poco carecern de coordinacin y, por tanto,
apenas despertarn inters.

8 Kinesiterapia - Medicina fsica


Los rehabilitadores, los amigos y los parientes pueden
ayudar al paciente, pero ste debe actuar por s solo
mediante ensayo y error y aprender de la experien-
cia. Las nociones de motivacin, deseo y voluntad
cumplen un papel fundamental en un programa de este
tipo.
Advertencia: hay que evitar los ejercicios no funcio-
nales y no ldicos porque constituyen una prdida de
tiempo [18].
Sndrome vestibular (vrtigos
y nistagmo)
El nistagmo se asocia a vrtigos rotatorios y a un
estado nauseoso. Si es muy intenso, se convierte en un
factor que limita las actividades del paciente de un
modo muy desagradable.
No hay que confundir el nistagmo vestibular con los
temblores oculares que se observan en los sndromes
cerebelosos y que no tienen la misma incidencia.
En la EM, los vrtigos y el nistagmo no proceden de
una lesin del aparato vestibular perifrico, sino de una
lesin neurolgica central.
Seguimiento de la mirada
Algunos pacientes afectados por un nistagmo invali-
dante mejoraron con el trabajo de seguimiento de la
mirada mediante diodos en persecucin lenta y en
sacudidas oculares. Los pacientes suelen tolerar bien
estos ejercicios, que tambin pueden efectuarse sin
material especfico, por ejemplo, mediante la oscilacin
de una plomada. A mayor longitud del hilo, menor
velocidad de la oscilacin, hecho que facilita el trabajo
de seguimiento visual.
Aparatos para rehabilitacin vestibular
Hay una gran cantidad de aparatos (silln rotatorio,
aparatos de estimulacin optocinticos, etc.) y de
tcnicas de rehabilitacin para pacientes con nistagmo
y vrtigos. Estas estimulaciones, demasiado intensas
para la EM, desencadenan reacciones neurovegetativas
desagradables, que incluyen estados nauseosos y des-
alientan a los pacientes. En estos casos, las sesiones son
interrumpidas y el paciente se forma una opinin
desfavorable de la rehabilitacin.
Medias vueltas
Los pacientes que pueden caminar a menudo pierden
el equilibrio cuando efectan una media vuelta.
Es posible mejorar las medias vueltas con un entrena-
miento controlado por el kinesiterapeuta, quien puede
intervenir en caso de que el paciente pierda el
equilibrio.
El paciente aprende a controlar el vrtigo leve que
produce este ejercicio. En primer lugar, debe hacer ms
despacio el movimiento y concentrarse en no perder el
equilibrio.
As implementa una estrategia anticadas cuya
eficacia aumenta con la repeticin (por ensayo y error).
Para no desencadenar las nuseas, hay que tomar la
precaucin de no hacer varias medias vueltas seguidas
sin tomarse un respiro entre dos ejercicios.
Al contrario que una creencia ampliamente difun-
dida, los progresos del paciente que padece nistagmo no
slo se relacionan con un aprendizaje por habituacin.
El paciente tambin incorpora, gracias al entrenamiento
y a la autoorganizacin de los movimientos, estrategias
activas (cocontracciones o activacin selectiva de los
msculos oculares y otros msculos necesarios para la
postura, etc.) que le permiten anticipar cada vez mejor
el control del vrtigo.
Relajacin y masajes descontracturantes
Estas tcnicas pueden ayudar al paciente durante las
crisis de vrtigos rotatorios intensos que no llegan a
controlarse con los medicamentos. Por ejemplo: tcnica
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
de masaje japons shiatsu. Se basa en los mismos
principios de la acupuntura y en sus mismos puntos de
tratamiento, donde se aplican masajes de modo
metdico [19].
Dolores y raquialgias
Los pacientes con EM pueden padecer dolores que
limiten sus actividades funcionales.
Como complemento del tratamiento mdico, el
kinesiterapeuta puede actuar sobre algunos dolores,
mejorando as la calidad de vida y los rendimientos
funcionales.
Raquialgias
Puede tratarse de lumbalgias, lumbociticas, cervical-
gias, neuralgias cervicobraquiales, etc. La mayora de las
veces, estos dolores se agravan por el calor, las dificul-
tades para andar (a menudo relacionadas con un
rechazo a usar dispositivos ortopdicos), el cansancio y
la desadaptacin al esfuerzo. Con frecuencia se alivian
con el fro, las ayudas tcnicas y la reanudacin de un
entrenamiento fsico moderado. Los dolores tambin
pueden aliviarse con algunas tcnicas usuales de kinesi-
terapia: masajes, estiramientos, escuela de espalda,
fortalecimiento muscular, respiracin de esfuerzo [20],
etc.
Algunos dolores atribuidos a lumbalgias o cervicalgias
son, en realidad, manifestaciones neurolgicas centrales
de la EM, de las cuales la ms tpica es el signo de
Lhermitte. Es una sensacin de descarga elctrica,
desencadenada por la flexin de la columna cervical,
que recorre todo el dorso y los miembros inferiores.
Dolores articulares
Las tendinitis pueden aliviarse con ultrasonidos y
crioterapia.
Los dolores reumticos que no tienen indicacin
quirrgica o que estn relacionados con la corticotera-
pia, se alivian a veces mediante tracciones suaves
alternadas. La eficacia de las tracciones depende de su
duracin (se recomiendan 20 minutos) y frecuencia
(3 veces a la semana).
Si un paciente se niega a usar las ayudas de marcha y
otros dispositivos por razones estticas, el kinesitera-
peuta debe explicarle que la disminucin de la cojera
con uno o dos bastones alivia las presiones en las
articulaciones y, sobre todo, en las caderas. La conse-
cuencia es una reduccin de los dolores y una marcha
ms esttica.
La correccin de las cojeras sin aparatos ortopdicos
no suele ser eficaz a causa de la autoorganizacin de los
movimientos. Los resultados obtenidos en kinesiterapia
no se mantienen mucho tiempo.
Dolores debidos a la espasticidad y dolores
por neuropatas
Dolores debidos a la espasticidad; se alivian con las
tcnicas que reducen este sntoma (cf supra).
Dolores por neuropatas agudas; es imposible de tocar
la zona dolorosa sin exacerbar el dolor.
Dolores por neuropatas crnicas: pueden durar aos
y acaban por volverse insoportables a pesar de una
intensidad moderada.
Dolores inflamatorios durante los episodios evolu-
tivos.
Seleccin de las tcnicas destinadas a aliviar
los dolores de la EM
Deben tenerse en cuenta las tcnicas que dan buenos
resultados (aun si parecen ilgicas) y evitarse las de
resultados nulos o que agravan el estado del paciente,
aunque se trate de soluciones racionales y habituales.
Por ejemplo: la aplicacin de bolsas de gel refrigerante
(cold packs) (envueltas en un pao para no lesionar la
piel) sobre la regin lumbar o cervical sera contraria a
9
E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia
las costumbres de los kinesiterapeutas, quienes prefieren
usar calor en modalidad infrarroja, balneoterapia
caliente o blsamo del tigre. Sin embargo, el calor est
contraindicado en los pacientes con EM, pero la criote-
rapia es eficaz y se adecua a esta enfermedad infla-
matoria, desconcertante para los rehabilitadores acos-
tumbrados a los pacientes que presentan reumatismos
degenerativos.
Trampa del tratamiento de los dolores
durante las sesiones de kinesiterapia
Hay que evitar caer en la trampa de dedicar toda la
sesin de rehabilitacin al tratamiento exclusivo de los
dolores. Se olvidara as la rehabilitacin funcional, que
debe seguir siendo el objetivo que alcanzar desde que
empieza a disminuir la intensidad de los dolores.
Tratamiento de las formas
oligosintomticas
Dado que el kinesiterapeuta conoce bien al paciente
y la afeccin que ste padece, es la persona ms compe-
tente para prescribir y controlar un programa de auto-
rrehabilitacin personalizado que influya sobre la
calidad de vida del paciente [21]. Es tambin el consejero
ineludible para que se cumplan de manera ptima las
actividades funcionales, ldicas, deportivas y
profesionales.
Programa de autorrehabilitacin
El objetivo fundamental de este programa es combatir
la desadaptacin al esfuerzo sin exacerbar el cansancio
general. Un paciente tiene su propio umbral mximo de
cansancio que conviene no superar. Es mejor comenzar
con un ejercicio activo de rendimiento moderado (por
ejemplo, 12 minutos de marcha en una cinta rodante
en la primera sesin) y aumentar de forma progresiva
en funcin de las reacciones observadas despus del
ejercicio. El entrenamiento permite aumentar el umbral
de cansancio.
Los ejercicios teraputicos que se presentan en este
artculo se dan a ttulo de ejemplo.
La imaginacin y la competencia del rehabilitador
pueden permitirle rebasar esta base para adaptarse al
caso particular de cada paciente.
Puntos fundamentales
Programa de autorrehabilitacin en las formas
oligosintomticas:
indispensable: reentrenamiento al esfuerzo
aerbico (marcha, stepper, bicicleta, etc.)
cuantificado en minutos;
conveniente: ejercicios de calentamiento y
fortalecimiento muscular;
si queda energa: cambios de posiciones y
equilibrio postural;
descansar convenientemente entre dos
ejercicios;
regular la crioterapia y controlar los factores
que limitan la motricidad (cansancio, dolor, etc.).
Descanso, crioterapia y relajacin
Respetar la regla: entre dos ejercicios de rehabilita-
cin, ms tiempo de descanso que de trabajo. Si es
posible, el descanso debe hacerse en decbito. Puede
asociarse la relajacin.
En los pacientes que mejoran con el fro, el kinesite-
rapeuta debe implementar la crioterapia diaria y explicar
10
Figura 10. Ejemplo de ejercicio aerbico: cinta de marcha. Los
parmetros espaciales y temporales de movimiento se visualizan
en una pantalla y ofrecen al paciente informacin sobre sus
rendimientos. Algunos modelos tambin estn equipados con
un cardiofrecuencmetro. Este ejercicio se efecta en condiciones
absolutas de seguridad: si pierde el equilibrio, el paciente puede
sostenerse de la barra prevista para tal fin. Adems, un cordn de
longitud regulable conecta la cintura del paciente con un imn
fijado delante de l. Cualquier traccin del cordn despega el
imn y detiene la cinta.
los efectos que producen las duchas o baos con agua
fresca [8]. Hay que combatir la tendencia a acortar la
duracin del tratamiento. Cumplir 20-30 minutos de
ducha o bao con agua fresca es una de las condiciones
de eficacia. Es imperativo tomar la ducha en posicin
sentada para poder completar la duracin del trata-
miento (30 minutos) sin cansar al paciente.
No es til (en particular en invierno y al empezar la
progresin) mojar el cuerpo por completo o agregar
cubitos de hielo. En general, basta con refrescar los
miembros inferiores y la pelvis, pues el efecto de la
crioterapia se difunde a todo el cuerpo.
Para los ms reticentes, pasar media hora en una
baera, una ducha o una piscina con el agua ligera-
mente fresca (por ejemplo, 27 C) puede proporcionar
resultados alentadores.
Para mejorar los resultados y reducir el cansancio, es
preferible programar la crioterapia antes de los esfuerzos
y del programa de autorrehabilitacin.
Prioridad de los ejercicios aerbicos
Definicin: los ejercicios aerbicos son ejercicios de
resistencia. Producen un aumento (leve o manifiesto)
del consumo de oxgeno y de la frecuencia cardaca. Por
el contrario, los ejercicios breves e intensos utilizan el
metabolismo anaerbico.
Actualmente se reconoce la importancia de mejorar
las capacidades aerbicas en las formas oligosintomti-
cas de EM mediante un reentrenamiento al esfuerzo
moderado y progresivo [9, 14]. Sin embargo, en general el
kinesiterapeuta debe frenar al paciente al inicio de la
progresin para evitarle un cansancio demasiado
intenso, pues esto lo incitara a abandonar los ejercicios.
En la prosecucin del tratamiento, ante cada dete-
rioro fsico o desaliento, el kinesiterapeuta debe sensibi-
lizar al paciente para la prctica regular de un ejercicio
aerbico (objetivo: 30 minutos diarios), aunque deba
prescindirse de los dems ejercicios (calentamiento,
fortalecimiento, etc.).
Los ejercicios aerbicos que ms se indican en las
formas oligosintomticas son: caminar al aire libre o en
una cinta rodante (Fig. 10), escaleras, bicicleta fija,
stepper (Fig. 11), natacin en piscina con agua fresca,
.3
bicicleta elptica, jogging, plataforma computarizada,
etc. Para evitar la monotona, cada da de la semana
puede programarse una actividad distinta.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 11. Segundo ejemplo de ejercicio aerbico: stepper.
La duracin aumenta hasta unos 20 minutos. Este ejercicio
(efectuado delante de un objeto estable del que el paciente
puede sostenerse si pierde el equilibrio) es preferible a la bicicleta
fija, que no necesita control del equilibrio.
Figura 12. Ejercicio de calentamiento de los aductores, aso-
ciado al autoalargamiento de la columna vertebral. Esta posicin
es preferible al estiramiento en posicin sentada porque cansa
menos y la columna se dispone naturalmente en mejor posicin
(se evita la cifosis dorsolumbar).
El conocimiento de los resultados (principalmente la
duracin del ejercicio cuantificada en minutos) es un
factor de motivacin y de progresin.
Un cardiofrecuencimetro permite controlar los
efectos del entrenamiento sobre la frecuencia cardaca y
fijar el lmite mximo que no debe superarse.
Este trabajo est contraindicado en las fases de
episodio evolutivo.
Ejercicios de calentamiento
Los ejercicios de calentamiento lentos y prolongados
deben centrarse en el estiramiento de los msculos
poliarticulares: aductores (Fig. 12), trceps sural, recto
femoral, isquiosurales (Fig. 13) y pectorales. Estos
msculos tienden a retraerse y volverse espsticos en los
pacientes afectados de EM.
El autoalargamiento de la columna vertebral forma
parte de este programa. Los ejercicios de calentamiento
se nutren de tcnicas inspiradas en el yoga y los niveles
de evolucin motora.
Fortalecimiento muscular
En caso de debilidad de la flexin de la rodilla [15], de
los elevadores del pie, de la estabilizacin de la pelvis en
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
Figura 13. Ejercicio de calentamiento de los isquiosurales,
asociado al autoalargamiento de la columna vertebral.
el plano frontal durante la marcha, de los erectores de
la columna vertebral, etc., el trabajo activo permite
fortalecer los agonistas y combatir la posible espastici-
dad de los antagonistas. El trabajo isomtrico o excn-
trico es ms fcil que el trabajo concntrico. En ste, la
espasticidad de los msculos antagonistas es exacerbada
por el estiramiento.
Trabajo de los cambios de posicin
y del equilibrio postural
Ejemplos de trabajo de cambios de posiciones: pasar
de la bipedestacin a acostado en el suelo y de
vuelta a la bipedestacin, de posicin de galn a
de rodillas y de vuelta a la primera varias veces
(50 repeticiones).
Ejemplos de posiciones cronometradas por el
paciente: apoyo monopodal derecho e izquierdo, Rom-
berg sensibilizado (un pie delante del otro), posicin de
galn, etc.
Estos ejercicios se reservan para los pacientes ms
motivados y los que menos se cansan, ya que no son
indispensables en esta fase de la EM.
Educacin teraputica
Control del cansancio
En la prctica, la mayora de los pacientes con formas
oligosintomticas no acepta su enfermedad y son poco
receptivos al programa de conservacin de la energa.
Por ejemplo, una persona declar: Quieren ayudarme?
Dejen de decirme cmo manejar mi cansancio!
La lectura en internet de artculos dirigidos a los
pacientes con EM puede ayudarlos a tomar conciencia
de la importancia de regular con mtodo el cansancio y
la energa [11, 22]. Cuando el paciente est psicolgica-
mente listo para establecer su planificacin (lo que
puede requerir varias semanas, meses o aos de
reflexin), el kinesiterapeuta suele convertirse en su
consejero.
No deben prohibirse las actividades habituales del
paciente, sino ms bien ajustar las condiciones de
prctica (descansar a intervalos regulares, evitar las
prcticas bajo el sol, hidratarse, etc.). El objetivo es
prevenir los efectos indeseables del sndrome de fatiga
invalidante y el desarrollo de miniepisodios cuando se
supera el umbral mximo de cansancio.
Actividades de la vida diaria y actividades
profesionales
En esta fase, estas actividades pueden efectuarse sin
ayuda.
El programa, la frecuencia y la distribucin de las
actividades y las fases de descanso son la base del
programa de conservacin de la energa. Por tanto, es
11
E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia
necesario establecer pausas con regularidad e identificar,
suprimir o limitar las actividades que no son indispen-
sables y las que liberan cantidades de calor incompati-
bles con la higiene de vida de un paciente con EM:
lavar la vajilla a mano (con agua caliente), planchar,
usar un secador de pelo mucho tiempo, cocinar sobre
una placa elctrica, etc. Hay que pensar en comprar un
lavaplatos y los electrodomsticos deben ser de baja
emisin de calor (horno microondas, por ejemplo).
Al respecto, los beneficios de 30 minutos de la ducha
con agua fresca se anulan por completo al cabo de
30 minutos de exposicin al calor en diversas activida-
des que no han sido adaptadas para estos pacientes.
Actividades ldicas, artsticas, fsicas
y deportivas que se recomiendan en esta
fase
En teora, estos pacientes pueden practicar numerosas
actividades. Segn el profesor Pelletier, constituyen una
desmedicalizacin que permite olvidar la enfermedad.
Tambin les brinda la oportunidad de conocer gente
(funcin social), en particular personas sanas. Adems,
mantienen el nimo y la motivacin a largo plazo
(papel psicolgico). Algunas pueden sustituir total o
parcialmente los ejercicios de autorrehabilitacin, ya que
as pueden hacer un trabajo aerbico. Un ejemplo de
actividad que recomendar a los pacientes que presentan
una forma oligosintomtica es la gimnasia acutica en
piscina con agua fresca.
En la prctica, los pacientes que sufren de EM oligo-
sintomtica no suelen motivarse a expensas del trabajo
conjunto con personas vlidas, ya que sus rendimientos
son menores que los del resto. Adems, el cansancio que
sienten no siempre es entendido o aceptado por el
grupo. En las asociaciones para las personas en situacin
de discapacidad, la dificultad es inversa, porque el
contacto y la asimilacin con los pacientes ms disca-
pacitados pueden chocar a los que presentan una forma
oligosintomtica.
Papel psicolgico y consejos dietticos
Una de las funciones prioritarias del kinesiterapeuta
es ayudar al paciente a mantener el nimo. Ms all del
mero contacto humano, debe implementar los mtodos
que permitan controlar la enfermedad junto a los dems
participantes, en particular el mdico.
Debe incitar al paciente y sus allegados a cumplir las
reglas de higiene de vida, en especial las instrucciones
dietticas para combatir el sobrepeso.
Kinesiterapia de las lesiones
de gravedad intermedia
Control del cansancio y programa
de conservacin de la energa
El kinesiterapeuta da su opinin sobre el programa
creado por el paciente y a menudo hace las veces de
referente para mejorar el uso del tiempo propuesto. Las
sesiones de kinesiterapia deben integrar este programa
de forma armoniosa, sin interailefondo, danza de saldes
posibles en esta etapa de la EM:rotocolo para permitir
que el paciente termine la rehabilitaciferir con otras
actividades que produzcan cansancio.
Protocolo de evaluacin-tratamiento
del equilibrio funcional [23]
A causa del sndrome de cansancio invalidante, los
cuatro ejercicios que se recomiendan en este protocolo
son a menudo el nico trabajo activo que estos pacien-
tes van a efectuar en kinesiterapia.
Las fases de episodios evolutivos son contraindicacio-
nes de este protocolo.
12
Puntos fundamentales
Contenido de una sesin de kinesiterapia (lesiones
de gravedad intermedia):
indispensables: un ejercicio de marcha (con o
sin ayuda tcnica) cuantificado en metros y un
ejercicio de cambios de posiciones cuantificado en
nmero de repeticiones;
si las capacidades del paciente lo permiten: las
escaleras, cuantificadas en nmero de peldaos;
si queda energa: un ejercicio de equilibrio
postural cuantificado en segundos;
facilitar la rehabilitacin activa con:
estiramientos pasivos, perodo de reposo antes de
iniciar la sesin y entre los ejercicios, control de
factores que limitan la motricidad (cansancio,
dolor, etc.).
Principios
Concepto de evaluacin-tratamiento
Una evaluacin es al mismo tiempo un aprendizaje.
Desde hace tiempo se sabe que la repeticin de una
evaluacin produce una mejora de las pruebas relacio-
nadas con un proceso de aprendizaje. El concepto de
evaluacin-tratamiento parte entonces de esta idea y
la aprovecha con fines teraputicos.
Rehabilitacin funcional simple e indispensable
La repeticin sistemtica de los ejercicios principales
de la evaluacin funcional mejora la autonoma del
paciente. En cambio, la repeticin de las evaluaciones
analticas es una prdida de tiempo y energa. Por
ejemplo: llevar el taln hacia la rodilla del lado opuesto.
Este ejercicio, inspirado en la evaluacin neurolgica
analtica [18], influye poco o nada sobre las actividades
funcionales [17].
Importancia de cuantificar los pequeos progresos
El protocolo tiene en cuenta los pequeos progresos
del paciente, que no aparecen en las evaluaciones
funcionales clsicas debido a cierta falta de sensibili-
dad. Se trata de dar un valor numrico a los adelantos
que se producen en cada sesin gracias a un entrena-
miento sistemtico. Este conocimiento de los resultados
(CR) aumenta la motivacin del paciente y mejora el
aprendizaje.
Principio de la mayor simplicidad
Los rendimientos se cuantifican con una sola cifra,
pues esto simplifica su comprensin.
El CR simplificado es necesario y suficiente para
mejorar los rendimientos y la motivacin, organizar una
progresin y fijar objetivos razonables. El CR es una
herramienta que permite organizar y acelerar de forma
considerable el aprendizaje y, por tanto, la rehabilita-
cin, con la condicin de que sea simple y claro.
Esta rehabilitacin basada en la prueba que el
paciente recibe respecto a la eficacia del ejercicio es un
gran factor de motivacin para una persona adulta
consciente y cooperativa. Tambin permite motivar a los
familiares del paciente, al equipo mdico y al kinesite-
rapeuta. El CR es una herramienta de rehabilitacin de
pleno derecho, como lo es la movilizacin pasiva.
Preparacin indispensable
Al igual que en las formas oligosintomticas, debe
prestarse atencin a la preparacin de cada ejercicio
(reposo antes de iniciar la sesin y entre cada ejercicio).
.4
En los pacientes que mejoran con el fro, la criotera-
pia general facilita los ejercicios activos, por lo que sta
se puede programar antes de la rehabilitacin activa.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Las tcnicas de relajacin en decbito podran usarse
entre dos ejercicios activos. Producen una recuperacin
excelente y hacen que el descanso sea de tipo
regenerativo.
Las movilizaciones pasivas lentas, las posturas
manuales o con ayuda de cojines, la preparacin en
decbito prono, etc., pueden hacerse fcilmente entre
dos ejercicios activos. Estas tcnicas son muy tiles para
que el paciente con EM pueda combatir los trastornos
ortopdicos (disminucin de las amplitudes articulares y
de la extensibilidad muscular). Tambin permiten luchar
contra la espasticidad sin generar cansancio, razn por
la que son preferibles a los ejercicios activos de calenta-
miento, que exponen al riesgo de agotar al paciente y
disminuir la eficacia del protocolo.
Ejercicios adaptados a las posibilidades del paciente
El rehabilitador selecciona de la lista de ejercicios
aquellos que plantean al paciente una dificultad inter-
media. Los ejercicios no deben ser demasiado difciles
(riesgo de desaliento) ni demasiado fciles (riesgo de
prdida de tiempo y desmotivacin).
Encontrar un ejercicio realmente acorde a las posibi-
lidades del paciente puede llevar algunas sesiones.
A partir de entonces, puede instaurarse un aprendi-
zaje serio a lo largo de varias sesiones.
Cada ejercicio seleccionado debe efectuarse con el fin
de ser mejorado en cada sesin de rehabilitacin.
Procedimiento de aplicacin
Cuatro ejercicios solamente
El objetivo no es completar todos los casilleros de la
ficha, pues no todos los ejercicios estn indicados. Slo
se considerarn los ejercicios que supuestamente sean
capaces de producir una progresin.
En cada sesin de kinesiterapia, el entrenamiento se
cie a cuatro ejercicios como mximo:
un solo ejercicio de desplazamiento, tambin llamado
de equilibrio locomotor;
un solo ejercicio en escaleras si las capacidades del
paciente lo permiten;
un solo ejercicio de cambios de posiciones, ida y
vuelta. Ejemplo: levantarse de una silla y volverse a
sentar (varias veces);
un solo ejercicio de mantenimientos de posiciones
o equilibrio postural esttico.
Cualquier kinesiterapeuta puede aplicar fcilmente
este protocolo, incluso los alumnos en prcticas an sin
experiencia, que en este mbito pueden reemplazar a un
profesional sin sentirse perdidos.
Entrenamiento estricto
La duracin del entrenamiento de cada actividad
debe ser suficiente para permitir que el paciente aprove-
che sus posibilidades de aprendizaje.
Gracias a la autoorganizacin de los movimientos, el
entrenamiento regular (tambin llamado cantidad de
prctica) se acompaa de forma automtica de una
mejora discreta pero eficaz de la calidad de la actividad.
As, cuando el permetro de marcha aumenta, mejoran
los parmetros espaciales, temporales, de energa y de
.
atencin de los movimientos.
Cuantificacin de los desplazamientos
La cuantificacin se hace en metros. Si el permetro
de marcha con un andador (Fig. 14) aumenta de 25 a
32 metros, la escala permite cuantificar este pequeo
progreso cuando la sensibilidad de las otras escalas de
.5
evaluacin no es suficiente para objetivarlo. No hace
falta una precisin absoluta; basta con que el terapeuta
.6
haga zancadas, considerando que cada una equivale ms
o menos a 1 metro. El permetro de marcha se evala
.7
verbalmente en cada sesin. La evaluacin escrita se
hace al inicio de la progresin y luego, de forma regular
(por ejemplo, cada 15 das).
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
Figura 14. Aumento del permetro de marcha. Paciente que
dej de caminar varios meses como consecuencia de una que-
madura de los muslos, lo que llev a una posicin en triple flexin
permanente.
.8
La marcha (con o sin ayuda tcnica) es, en la mayora
de los casos, el ejercicio principal para los pacientes de
.
gravedad intermedia.
Cuantificacin de los rendimientos en las escaleras
Se anota el nmero de peldaos salvados por el
paciente sin detenerse ni perder el equilibrio.
En general, la progresin se efecta hasta los
60-90 peldaos, un nmero suficiente para la mayora
de los pacientes. El trabajo en las escaleras es un exce-
lente ejercicio de equilibrio y resistencia aerbica. Por
desgracia, no es apto para los pacientes ms
.
discapacitados.
Cuantificacin de los cambios de posiciones
En kinesiterapia, la verdadera progresin con un valor
concreto comienza cuando el paciente consigue efectuar
un ejercicio con plena autonoma. Los cambios de
posiciones se cuantifican simplemente en nmero de
repeticiones realizadas sin ayuda.
Esta escala polivalente permite evaluar con preci-
sin los pequeos progresos que el paciente realiza en
cada sesin de rehabilitacin y darle a conocer los
resultados de una forma fcil de entender, para incitarlo
a superar la marca en la sesin siguiente.
Las repeticiones permiten mejorar la resistencia del
paciente (progresos cuantitativos) y la coordinacin
mediante ensayos-errores y autoorganizacin de los
movimientos (progresos cualitativos).
En los primeros momentos del aprendizaje, el
paciente puede necesitar ayuda manual (puntuaciones A
y B). El rehabilitador lo estabiliza mientras efecta el
ejercicio y lo gua con las manos.
La ayuda manual debe suprimirse en progresin.
La ayuda de otra persona (tambin conocida como
facilitacin, inhibicin, orientacin, manipulacin,
resistencia-gua) no es conveniente en la etapa de perfec-
cionamiento del equilibrio y de la coordinacin, en la
que representa un freno a los progresos del paciente.
Las sensaciones cinestsicas son distintas a las que el
paciente siente si hace el movimiento por s solo [24].
El control de los parmetros espaciales y temporales
del movimiento tambin es diferente.
.8
La autoorganizacin de los movimientos slo tiene
lugar cuando el paciente efecta el ejercicio por s
solo.
13
 E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Cuadro I.
Ficha de tratamiento y valoracin del equilibrio funcional.
DESPLAZAMIENTOS. Puntuacin de la distancia: de 1 a 1.000 metros como mximo
Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
Silla de ruedas manual, distancia
Barras paralelas, distancia
Andador, distancia
Dos muletas, distancia 140 180 250 300
Una muleta, distancia 100
Marcha sin muletas, distancia
Carrera, distancia

La marcha en cinta rodante a velocidad lenta y sostenindose puede sustituir a la marcha con andador.
La marcha en cinta rodante sin sostenerse puede sustituir a la marcha sin muleta.
La carrera en cinta rodante tambin puede indicarse a los pacientes menos afectados.
Comentarios
Con una muleta, el gasto energtico es elevado. La espasticidad y el cansancio limitan el permetro de marcha.
Con dos muletas, la espasticidad aparece ms tarde. El permetro de marcha aumenta y el cansancio no es excesivo.
Entre cada ejercicio, el tiempo de reposo es igual o superior al tiempo de trabajo

Cuadro II.
Ficha de tratamiento y evaluacin del equilibrio funcional.
ESCALERAS. Puntuacin del nmero de peldaos: de 1 a 60 como mximo
Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
Escaleras con apoyo
Subir con ambas manos en las barandillas 16 32 32
Subir con una sola mano en la barandilla 16 32
Bajar con ambas manos en las barandillas
Bajar con una sola mano en la barandilla
Subir las escaleras sin apoyo
Apoyando ambos pies en cada peldao
Apoyando un solo pie por peldao
Bajar las escaleras sin apoyo
Apoyando ambos pies en cada peldao
Apoyando un solo pie por peldao
Comentarios
El ascenso de las escaleras permite fortalecer la flexin de los miembros inferiores y, por tanto, combatir la espasticidad en extensin, que
en este paciente es predominante. De los pisos altos se baja en ascensor para economizar energa y poder efectuar otros ejercicios (se trata
de un paciente cansado).
.9

Al contrario de la tendencia natural que consiste en Ejemplo de aplicacin del protocolo

.10
ayudar a una persona en situacin de discapacidad, el Desplazamientos (Cuadro I)
kinesiterapeuta debe evitar el contacto fsico con el
paciente en esta etapa. Hay que adecuar las condiciones El Cuadro I ilustra la progresin de un paciente cuyo
.11

de prctica (con las ayudas tcnicas necesarias) para que permetro de marcha con muleta es de 100 metros. El
el paciente pueda empezar lo antes posible una progre- kinesiterapeuta propone el uso de dos muletas para
.12

mejorar la calidad de la marcha, disminuir la cojera y

sin sin ayuda. La Figura 9 presenta la planificacin
facilitar el entrenamiento al esfuerzo. El paciente es
de la prctica para el ejercicio posicin sentada-
escptico y considera la muleta complementaria como
.

bipedestacin y bipedestacin-posicin sentada.

Cuantificacin del mantenimiento de las posiciones
En cada posicin, una cuantificacin entre
.9
un signo de agravamiento de la enfermedad. De todos
modos, decide intentarlo. Con dos muletas, la espastici-
dad invalidante aparece ms tarde, el gasto energtico se
minimiza y el cansancio es menor. El permetro de

0-120 segundos permite evaluar el progreso, por mnimo

que sea.
Si la posicin se mantiene durante un tiempo inferior
a 5 segundos, el ejercicio es demasiado difcil.
Si la posicin se mantiene por un lapso de
marcha aumenta hasta alcanzar los 300 metros. Ante la
evidencia de sus excelentes resultados, el paciente est
muy satisfecho y acepta el uso de dos muletas. Este caso
clnico ilustra el beneficio de poner a prueba distintas
.1

formas de rehabilitacin mediante una cuantificacin de

10-90 segundos, el ejercicio es adecuado y el paciente
puede progresar gracias a un aprendizaje reiterado a lo
largo de varias sesiones.
Si la posicin se mantiene durante 120 segundos o
ms, el ejercicio es demasiado fcil.
los rendimientos que sea fcil de comprender.
Escaleras (Cuadro II)
Este paciente sube 16 peldaos (es decir, un piso)
apoyando las dos manos en la barandilla al inicio de la

14 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

Cuadro III.
Ficha de tratamiento y evaluacin del equilibrio funcional.
CAMBIOS DE POSICIONES. Puntuacin del nmero de repeticiones
Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
Posicin sentada-acostado y acostado-
posicin sentada + ayuda tcnica
Sin ayuda tcnica
Cama-silla de ruedas y silla de ruedas-cama
+ ayuda tcnica
Sin ayuda tcnica
Posicin sentada-bipedestacin y
bipedestacin-posicin sentada + ayuda
tcnica
Sin ayuda tcnica
Bipedestacin-suelo y suelo-bipedestacin + 2
ayuda tcnica
Sin ayuda tcnica 2 4 5 5
Escala polivalente
O: ninguna participacin eficaz
A: con ayuda de ambas manos del asistente
B: con ayuda de una mano del asistente
1: sin ayuda, una vez
2: sin ayuda, dos veces, etc.

Cada prctica implica hasta 5 repeticiones. Los ejercicios principales, como posicin sentada-bipedestacin y bipedestacin-posicin
sentada, se pueden hacer hasta 50 veces para combatir la desadaptacin al esfuerzo.
Comentarios
A partir del 12/03/09, el ejercicio bipedestacin-suelo y suelo-bipedestacin se efecta sin ms apoyo que el suelo.
A partir del 18/03/09, el ejercicio se efecta sin la presencia tranquilizadora del terapeuta.

progresin. La subida de las escaleras permite fortalecer
la flexin de los miembros inferiores y, por consi-
guiente, combatir la espasticidad en extensin, que es
predominante en este paciente.
El paciente baja de la planta alta en ascensor para
economizar la energa y permitir la prctica de los otros
ejercicios (se trata de un paciente fatigado). Al final de
la progresin, sube 32 peldaos (dos pisos) apoyando
una sola mano en la barandilla, pues su equilibrio ha
mejorado.
Cambios de posicin (Cuadro III)
Al inicio de la progresin, este paciente efecta dos
series de bipedestacin-suelo y suelo-bipedestacin con
ayuda tcnica, sostenido por los barrotes de las espal-
deras. Al final de la progresin, el ejercicio se efecta
cinco veces sin ayuda tcnica, es decir, sin ms sostn
que el suelo. Para mejorar la resistencia y combatir la
desadaptacin al esfuerzo, entre cada ejercicio no hay
.9
perodo de descanso. El reposo acostado tiene lugar
despus de las repeticiones y antes de hacer el ejercicio
siguiente.
Mantenimientos de posicin (Cuadro IV)
Al inicio de la progresin, puede mantener la bipe-
destacin con los pies separados 10 cm durante
96 segundos. Cuando pierde el equilibrio y se aferra a la
mesa que tiene delante, el cronometraje se detiene. Al
.13
Interferencias de las actividades ldicas,
fsicas o deportivas con el protocolo
Razones expuestas para justificar estas actividades: si
se hacen de manera regular y moderada, sus beneficios
son indiscutibles. Permiten mejorar el nimo y el estado
fsico de los pacientes y, adems, facilitan su integracin
social.
Hay un nmero considerable de actividades posibles
en esta etapa de la EM: natacin en piscina con agua
fresca, gimnasia acutica (son las actividades que ms se
.14
recomiendan), esqu de fondo, baile de saln, fitness,
gimnasia china (taichi y qi gong), equitacin, tenis de
mesa, etc.
A pesar de todas estas razones, son actividades que
cansan al paciente y agotan su energa. El cumplimiento
del protocolo en condiciones satisfactorias se hace
imposible.
Si se pretende desarrollar seriamente el protocolo, lo
sensato es programar las actividades deportivas otro da
de la semana.
Inconvenientes de hacer ms de cuatro
ejercicios
Ejemplo: el kinesiterapeuta escogi como ejercicio del
protocolo la marcha con dos muletas. El paciente, por
su parte, tambin quiso hacer marcha con una sola
muleta. Tras hacer estos dos ejercicios, el cansancio

hizo imposible el desarrollo de los tres ejercicios restan-

cabo de 4 semanas de entrenamiento, consigue mante-
nerse 114 segundos con los pies juntos.
Peligros e interferencias de las dems tcnicas activas
A causa del sndrome de fatiga invalidante, cada
ejercicio que se agrega al protocolo de evaluacin-
tratamiento del equilibrio funcional disminuye su
eficacia. La mayora de las veces, hay que suprimir uno
o dos ejercicios del protocolo para permitir que el
paciente termine la rehabilitacin sin agotarse.
tes del protocolo.
Inconvenientes del trabajo no funcional
de los miembros inferiores
Las razones esgrimidas para tratar de justificar el
fortalecimiento muscular de los miembros inferiores con
tcnicas no funcionales ya se han desarrollado.
En opinin de estos autores, estas tcnicas se justifi-
can ms en las formas oligosintomticas, cuando el

Kinesiterapia - Medicina fsica 15

E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia
Cuadro IV.
Ficha de tratamiento y evaluacin del equilibrio funcional.
MANTENIMIENTOS DE POSICIONES. Puntuacin de 1 a 120 segundos como mximo
Fechas
Mantener la pelvis levantada
Posicin sentada sin respaldo ni ayuda de los miembros superiores,
con los pies apoyados en el suelo
Sin apoyar los pies en el suelo (posicin sentada sobre una mesa alta)
Bipedestacin con los pies separados y apoyando ambos miembros
superiores
Apoyando un solo miembro superior
Sin apoyar los miembros superiores
Sin apoyo y con los ojos cerrados
Pies separados 20 cm
Pies separados 10 cm
Bipedestacin con los pies juntos y los ojos abiertos
Con los ojos cerrados
Unipodal derecha, con los ojos abiertos
Con los ojos cerrados
Unipodal izquierda, con los ojos abiertos
Con los ojos cerrados
Comentarios
El trabajo en cinesmetro (adaptando la separacin de los pies y la dificultad de los ejercicios a las posibilidades de cada paciente) puede
sustituir a los mantenimientos de posiciones.
Entre el 02/03/09 y el 18/03/09, el ejercicio pies separados 10 cm se vuelve demasiado fcil (el paciente puede mantener la posicin du-
rante ms de 120 segundos). Se indica entonces un ejercicio ms difcil.
permetro de marcha es superior a 1 km y el protocolo
de evaluacin-tratamiento no est indicado.
En la fase de gravedad intermedia, para evitar un
cansancio adicional es preferible indicar un ejercicio
funcional del protocolo.
Por ejemplo, para fortalecer los msculos flexores de
la cadera, la rodilla y el tobillo (dorsiflexin) cuando la
espasticidad predomina en los extensores, es mejor la
subida de las escaleras (Fig. 6). Por desgracia, este trabajo
funcional es imposible a partir del nivel 6.5 de la EDSS.
Para que estos pacientes puedan hacer los otros ejerci-
cios del protocolo a pesar de todo, es preferible fortale-
cer los flexores mediante un trabajo que sea poco
cansado en decbito (Figs. 7 y 8).
Para luchar contra el dficit de los extensores, la
eficacia de los ejercicios funcionales es claramente
superior a la de los dems ejercicios. Por ejemplo:
posicin sentada-bipedestacin-posicin sentada en
progresin de hasta 50 repeticiones (Fig. 9).
Inconvenientes del trabajo activo
(abdominales, dorsales) en caso
de raquialgias
Para evitar un cansancio excesivo, por lo general se
alterna una sesin de protocolo con otra de rehabilita-
cin vertebral activa, lo cual divide a la mitad la eficacia
del protocolo.
Interferencias de los aparatos de marcha
robotizados
Consiste en la deambulacin con un arns de suspen-
sin sobre una cinta de marcha asociada a un sistema
robotizado que permite guiar los movimientos de los
miembros inferiores.
Razones esgrimidas para justificar este trabajo: puede
efectuarse una progresin cuantificada de los ejercicios;
la deambulacin asistida reproduce los movimientos de
la marcha normal de la persona sana.
En la prctica, la marcha robotizada no puede susti-
tuir a los ejercicios de deambulacin habituales, que se
16
02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
96
15 40 96 114
acercan ms al uso funcional y que permiten la autoor-
ganizacin de los movimientos en funcin de las pre-
siones impuestas por la enfermedad.
Interferencias del trabajo con cinesmetro
y otras plataformas
Permiten trabajar el equilibrio de forma ldica gracias
a programas de juego. Estos ejercicios son comparables
a las situaciones posturales de todos los das, con las
.15
invariantes propias de las situaciones funcionales:
bipedestacin, control del centro de gravedad en los
movimientos voluntarios, etc.
Inconvenientes: estos programas de juegos son muy
cautivadores. Por esta razn, el paciente corre el riesgo
de pasar mucho tiempo en la plataforma y no le queda
energa para los otros ejercicios del protocolo. Para
evitar esta desviacin, la deambulacin, las escaleras y
los cambios de posiciones (que son prioritarios) deben
efectuarse antes del trabajo en el cinesmetro. En lo que
se refiere a los mantenimientos de posiciones, en
algunos casos se suspenden para evitar un cansancio
excesivo.
Interferencias de los niveles de evolucin
motora
Las posiciones de los niveles de evolucin motora
(NEM) (conocidas desde hace milenios en yoga) permi-
ten conservar las amplitudes articulares, la extensibili-
dad muscular, la fuerza y el equilibrio postural, etc. Estas
posiciones se usan mucho y han demostrado su eficacia
en rehabilitacin neurolgica. Sin embargo, despus de
un trabajo formal con algunos ejercicios inspirados en
los NEM, el paciente con EM en fase de gravedad
intermedia no es capaz, debido al cansancio, de mejorar
sus rendimientos funcionales de deambulacin, de
transferencias o de subida de escaleras. Por eso, el
empleo de los NEM disminuye (o anula por completo)
la eficacia del protocolo de evaluacin-tratamiento del
equilibrio funcional.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Inconvenientes de las tcnicas orientales
Para eliminar el estrs, mejorar el equilibrio, la
flexibilidad, la energa, etc., pueden indicarse ejercicios
de taichi chuan, qi gong, yoga, do in, etc. Pero, parad-
jicamente, estos ejercicios le quitan energa al paciente
y le impiden efectuar de forma correcta los ejercicios del
protocolo.
Tratamiento de las lesiones
profundas
El tratamiento de las lesiones profundas es multidis-
ciplinario. El kinesiterapeuta forma parte de un equipo
de salud idealmente constituido por un mdico, un
miembro del personal de enfermera, un asistente social,
un auxiliar de clnica, un ergoterapeuta, un protesista-
ortesista, etc.
Puntos fundamentales
Contenido de una sesin de kinesiterapia (lesiones
profundas):
indispensable: mejorar con el entrenamiento
una o varias actividades de la vida diaria
(cuantificadas en nmero de repeticiones);
si las capacidades del paciente lo permiten: un
ejercicio de reentrenamiento al esfuerzo;
respecto a los dems participantes (familia y
equipo de salud): tcnicas de cuidados
(colocacin y movilizacin del paciente con
ortesis, eliminacin de secreciones bronquiales y
trabajo respiratorio, etc.).
Reentrenamiento al esfuerzo
Cambios de posiciones y transferencias
Los pacientes afectados por una lesin profunda son
incapaces de hacer sin ayuda la transferencia de la cama
a la silla de ruedas. Esta incapacidad puede motivar el
Cuadro V.
Ejemplo de ficha de evaluacin-tratamiento abierto en las actividades de la vida diaria (paciente con una lesin profunda).
Apellido del paciente: Nombre:
Fechas
Vestimenta: ponerse y sacarse una chaqueta
Higiene: enjabonarse la parte superior del cuerpo en po-
sicin sentada
Cuidado de la apariencia: peinarse
Uso de los servicios: tirar de la cadena
Alimentacin: comer con una cuchara sin derramar
Prepararse para comer: tender la mesa
Hacer la limpieza: pasar el aspirador en posicin sentada
Actividad usual: apuntar sobre dianas con una esfera de 1
arrastre (trackball)
Otras actividades: abrir los pestillos
Escala polivalente
O: ninguna participacin eficaz
A: con ayuda de ambas manos del asistente
B: con ayuda de una mano del asistente
1: sin ayuda, una vez
2: sin ayuda, dos veces, etc.
En algunos casos se puede llegar hasta 50 repeticiones para favorecer el reentrenamiento.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
ingreso del enfermo en un centro especfico (o su
.16
hospitalizacin) y generar dificultades para su vuelta al
domicilio.
Transferencia activa-asistida de la cama a la silla
de ruedas
Los pacientes profundos menos discapacitados
(entre las puntuaciones EDSS 7.5-7.0) pueden ayudar al
equipo de salud participando en las transferencias de
forma activa. Un entrenamiento bien realizado puede
contribuir a aumentar la participacin del paciente. En
los casos ms favorables, al final de la progresin, los
pacientes pueden efectuar la transferencia de la cama a
la silla de ruedas por s solos [25]. Una escala polivalente
(Cuadro V) y el protocolo ya descrito para las lesiones
.2
de gravedad intermedia permiten cuantificar los
resultados.
Ejercicios que pueden ayudar al paciente a participar
en la transferencia de la cama a la silla de ruedas
Siempre que sea posible, el kinesiterapeuta debe tratar
de mejorar la fuerza de los extensores de los miembros
inferiores, de los extensores y de los flexores de los
miembros superiores. En la prctica, se usan sobre todo
estos ejercicios:
posicin sentada-bipedestacin y bipedestacin-
posicin sentada (Fig. 9): es un ejercicio muy impor-
tante y prioritario, que debe efectuarse siempre que
las posibilidades del paciente lo permitan. Cuando el
paciente mejora claramente este ejercicio, las transfe-
rencias se hacen ms fciles. Por tanto, ambas activi-
dades correlacionan. Es posible esperar pues que el
.2
paciente abandone el nivel EDSS 7.5 (transferencias
cama-silla de ruedas imposibles) y vuelva al nivel
EDSS 7.0 (transferencias eficaces);
propulsin manual (push-up): se trata de reforzar el
impulso de los miembros superiores sobre los brazos
de la silla de ruedas. Si le es posible, el paciente puede
empujar tambin con los pies. El ejercicio es eficaz si
la pelvis se despega del silln. Cuando el ejercicio es
muy difcil en posicin sentada, se puede iniciar la
progresin con un respaldo inclinado a 35 (o ms) y
la cabeza contra el reposacabezas. Hay que levantar
los calzapis de la silla de ruedas para llevar los pies
sobre el suelo y los miembros inferiores en la mayor
extensin posible, pues esto facilita la propulsin. El
Examinador:
02/02/09 09/02/09 12/02/09 16/02/09
A B 5
B B 1
B 1
B 1
B 5 22
B 1
B 1
8 24 32
B 5
17
 E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia
objetivo es encontrar una posicin de partida propia
que facilite la realizacin del ejercicio. En progresin
se va rectificando el respaldo y se suprimen lo antes
posible las otras facilitaciones;
traccin manual (pull-up): se trata de reforzar la
traccin con un trapecio de cama que permita elevar
una parte del peso del cuerpo. Los msculos que
trabajan en este ejercicio son distintos a los que
intervienen en el push-up. Se trata, en especial, de
fortalecer los flexores del codo, que pueden cumplir
una funcin considerable en la autonoma del
paciente.
Posicin sentada-acostado y acostado-posicin
sentada
Este cambio de posicin puede facilitarse con un
.12
dispositivo elevador del tronco o con varias almohadas.
La traccin con las manos desde un trapecio de cama o
las barras laterales tambin puede ser til. La escala
.17
polivalente se usa para otorgar un valor concreto a los
resultados y ofrecer al paciente una informacin simple
y eficaz de stos.
Aumento del permetro de desplazamiento
en silla de ruedas manual
El aumento del permetro de desplazamiento permite
mejorar la autonoma y disminuir la desadaptacin al
esfuerzo. Los resultados se cuantifican en metros.
Pedaleo activo-asistido con cicloergmetro
motorizado
Este ejercicio permite combatir la atrofia de los
msculos extensores de los miembros inferiores por falta
de uso, as como la desadaptacin consecutiva a la
restriccin de la actividad fsica. Al final de la sesin, el
ordenador adiciona los tiempos activos, lo que consti-
tuye un CR motivador. Tambin puede usarse este
aparato para pedalear con los miembros superiores.
Trabajo activo-asistido
Durante la movilizacin pasiva manual, el kinesitera-
peuta invita al paciente a participar del movimiento en
la medida de sus posibilidades y de su fuerza muscular:
Aydeme a efectuar el movimiento!, Apyese en
mis manos y empuje! Los movimientos pueden ser
analticos o globales, por ejemplo, inspirados en las
diagonales de Kabat. El trabajo activo-asistido requiere
mucho tiempo y el beneficio funcional es difcil de
valorar. Por eso, en general slo se usa cuando las otras
tcnicas de fortalecimiento son inaplicables.
Apneas cronometradas
La mayora de los pacientes afectados por una lesin
profunda no pueden hacer un esfuerzo muscular lo
suficientemente intenso como para entrenar el corazn
y los pulmones, pero al menos pueden participar de
manera eficaz en las apneas. En la prctica, se cronome-
tran las apneas con el fin de aumentar las frecuencias
ventilatoria y cardaca. Despus de cada apnea, se
obtiene de forma automtica una hiperventilacin
refleja y un aumento de la frecuencia cardaca. Cuanto
ms tiempo dura la apnea, ms eficaz es este meca-
nismo. Esta tcnica constituye no slo un entrena-
miento cardioventilatorio, sino tambin una forma de
oponerse a la acumulacin de secreciones bronquiales
gracias a un aumento reflejo del flujo ventilatorio.
Al igual que todos los ejercicios que se indican a los
pacientes con EM, esta tcnica no puede usarse si hay
contraindicaciones mdicas (cardiopatas) o grandes
dificultades para su prctica: descoordinacin, dficit
motor, dificultad para comprender o ejecutar las ins-
trucciones, etc.
Trabajo del equilibrio postural
El kinesiterapeuta elige y cronometra una posicin
que presente una dificultad intermedia. Ejemplo de
18
Figura 15. Cronometrado de la posicin sentada con los ojos
cerrados y autoalargamiento mximo.
.18
posiciones que deben cronometrarse: posicin sentada
con los pies apoyados en el suelo (Fig. 15).
Rehabilitacin de las actividades
de la vida diaria
Las actividades de la vida diaria pueden mejorar con
el entrenamiento y la repeticin.
Sin embargo, el kinesiterapeuta no tiene el tiempo
suficiente como para hacer la rehabilitacin de todas las
actividades de la vida diaria, por lo que debe pedir
entonces la cooperacin del propio paciente o de sus
allegados.
En rehabilitacin, el entrenamiento se dirige tan slo
a algunas actividades infrautilizadas y respecto a las
cuales es probable lograr una progresin. Se trata a
menudo de acciones que el paciente se ve impulsado a
hacer naturalmente en el curso de las sesiones de
kinesiterapia: quitarse y ponerse la chaqueta, etc. La
escala polivalente (Cuadro V) permite cuantificar los
pequeos progresos del paciente y, por tanto, vigilar la
progresin sesin tras sesin.
La progresin alcanzada se usa para incitar al paciente
y a sus allegados (familia, ayuda a domicilio, personal
de enfermera, etc.) a mejorar las otras actividades de la
vida diaria que son infrautilizadas.
Para consignar los resultados y objetivar el trabajo
efectuado por el paciente, puede usarse la ficha de
evaluacin-tratamiento abierta. En este tipo de ficha
pueden anotarse tantos ejercicios como se quiera y se
pueden describir en detalle.
Es posible hacer otros tipos de evaluaciones, como
por ejemplo la medida de independencia funcional
(MIF) o el ndice de Barthel. La ventaja de estas evalua-
ciones es que son exhaustivas. Sin embargo, sus ele-
mentos carecen de especificidad y no implican el
concepto de repeticin, esencial en rehabilitacin
diaria [17]. Por eso, los pequeos progresos, tan impor-
tantes para el enfermo y sus allegados, corren el riesgo
de pasar inadvertidos.
Ejemplo: en la MIF, si despus del entrenamiento el
paciente logra abrocharse sin ayuda los botones ms
grandes de la chaqueta pero no los ms pequeos, la
puntuacin sigue siendo la misma.
Instalaciones, ayudas tcnicas
y prtesis
El kinesiterapeuta desempea un papel considerable
en la eleccin y uso de una nueva ayuda tcnica o de
Kinesiterapia - Medicina fsica

una prtesis, en colaboracin con los dems participan-
tes, en especial con el mdico prescriptor. Es imposible
hacer una lista completa debido a las numerosas posibi-
lidades y las diversas necesidades de los pacientes:
elevador para enfermos, cama motorizada, control a
distancia de equipos perifricos, silla de ruedas elctrica
con control de mentn, etc.
Ahora bien, no basta con proveer al paciente y su
entorno de las ayudas tcnicas y las instalaciones
necesarias, tambin hay que ensearles a usarlas de un
modo eficaz y sin peligro.
Por ejemplo, aprender a conducir una silla de ruedas
elctrica puede llevar varias semanas de entrenamiento.
Algunos modelos estn equipados con un sistema
antitrepidacin.
Tcnicas pasivas de enfermera
en colaboracin con otros
participantes
En lo que respecta al tratamiento de los problemas
ortopdicos, cutneos, respiratorios, trficos o vascula-
res, etc., la clave de la eficacia es el tratamiento de estos
problemas por un equipo multidisciplinario (mdico,
personal de enfermera, familia, allegados, con la
participacin del propio paciente).
Ejemplos:
las movilizaciones pasivas lentas y las posturas permi-
ten mantener los rangos articulares y la extensibilidad
de los msculos poliarticulares, combatir la espastici-
dad y las deformaciones ortopdicas, mejorar la
circulacin de retorno y, en algunos casos, disminuir
los dolores;
en las formas parapljicas con suficiente conservacin
de la motricidad de los miembros superiores, se puede
ensear al paciente a movilizarse y encontrar las
posturas por s solo;
verticalizacin sobre un plano inclinado o un vertica-
lizador. Estas tcnicas son apreciadas por los pacientes
que no pueden mantenerse en bipedestacin. En
especial, permiten mejorar la troficidad sea, mante-
ner la amplitud de flexin dorsal de los tobillos y de
extensin de las rodillas y las caderas. No hay duda
de que los aparatos de verticalizacin con marcha
robotizada sern buenas soluciones para mejorar la
motivacin.
Actividades recreativas
En colaboracin con los otros integrantes del equipo,
el kinesiterapeuta puede participar en la implementa-
cin o el acondicionamiento de las actividades de
recreacin.
Ejemplos de actividades posibles para los pacientes
profundos: relajacin, actividades de computarizadas,
visitas y turismo, actividades en piscina con un acom-
paante permanente, etc.
El nmero de salidas semanales del paciente fuera de
su residencia habitual para un paseo o una distraccin
es a menudo un indicador cuantificado de sus deseos.
Conclusin
En cada fase de la EM, la rehabilitacin activa se basa
en la prctica de ejercicios funcionales acordes a las
posibilidades y necesidades del paciente. Los protocolos
de rehabilitacin guan la accin teraputica hacia los
ejercicios ms eficaces. Deben cuantificarse hasta los
menores progresos, pues permite conocer ndices nece-
sarios para el aprendizaje.
Los ejercicios activos deben asociarse a otras tcnicas
que contribuyan a mejorar los resultados: control de la
energa y del cansancio, estiramientos, baos con agua
fra, etc.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20
Con este tratamiento no pretende curarse al paciente
afectado de EM, pero s permitirle hacer progresos
respecto a su discapacidad.
An ms que en otras enfermedades y debido a la
evolucin imprevisible y caprichosa de la EM, los
ejercicios que se sugieren en este artculo deben adap-
tarse a cada caso. La rehabilitacin se planifica a diario.
El paciente debe comunicar al rehabilitador sus sensa-
ciones respecto a la sesin precedente.
Si aparecen reacciones negativas (dolores, cansancio
invalidante, etc.) hay que reducir la intensidad de la
rehabilitacin, modificar algunos detalles u optar por
otro ejercicio.
Si el paciente se siente bien, la rehabilitacin puede
continuar e incluso hacerse ms intensa.
La planificacin del tratamiento se hace entonces por
ensayo y error, pues cada paciente reacciona de forma
distinta a la rehabilitacin. Hay que adaptarse constan-
temente para tratar de encontrar una eficacia ptima. Es
necesario que el terapeuta dialogue con el paciente y
observe sus reacciones.
El kinesiterapeuta debe detectar cules son los factores
que le permiten a cada paciente adquirir mayor
independencia.
Este anlisis se inicia en la primera sesin de rehabi-
litacin y va afinndose de forma progresiva.
Cada nueva sesin, ejercicio y conversacin con el
paciente, su familia y su mdico de cabecera es una
oportunidad para el rehabilitador de entender mejor al
paciente y de ajustar el tratamiento.
Con el transcurso de las sesiones, el kinesiterapeuta
adquiere un conocimiento tal del paciente que le
permite anticiparse a sus reacciones: razona en modali-
dad de proalimentacin.
As, la intervencin del kinesiterapeuta implica una
movilizacin de toda su experiencia profesional: no slo
de los conocimientos tcnicos, sino tambin el modo de
presentarle al paciente un ejercicio, de motivarlo, de
considerar los aspectos psicolgicos y la evolucin del
cansancio durante una sesin, etc.
Estos saberes invisibles [26] constituyen el arte de
curar por medio de la rehabilitacin.
Agradecimientos : A S. Tisseran (kinesiterapeuta), G. Fernandez
(kinesiterapeuta), A. Sotret (kinesiterapeuta), P. Auroy
(kinesiterapeuta en prcticas), V. Toupet (kinesiterapeuta en
prcticas), A. Choplin (kinesiterapeuta, auxiliar clnico), C. Bernard
(kinesiterapeuta, auxiliar clnico), T. Rubino (mdico especialista en
medicina fsica y rehabilitacin). M. A. Rohon (mdico especialista
en medicina fsica y rehabilitacin), P. Audry (mdico especialista en
medicina fsica y rehabilitacin) y, desde luego, a los pacientes por su
autorizacin para utilizar las imgenes de este artculo.
.
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Institut des sciences du mouvement, Universit Aix-Marseille II / CNRS, France.
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P. Bardot.
G. Heurley.
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Institut de rducation fonctionnelle POMPONIANA, BP 41, 83407 Hyres cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sultana R., Mesure S., Le Dafniet V., Bardot P., Heurley G.,
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