TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
Nama Pasien :S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Sawalan
Tgl masuk :-
Pekerjaan : Tidak bekerja
Keluhan utama : Pada saat pengkajian pasien mengeluh/ mengatakan badannya
lemas dan diare
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan diare tanggal 3 februari 2006 setelah makan siang. Pasien makan
sesuai menu seperti biasa. Pasien mengatakan belakangan ini di kamarnya banyak
terdapat lalat. Pasien BAB lebih dari 5 kali dengan kensistensi encer. Pasien tidak
menatakan kondisinya kepada keluarganya, akhirnya sore tanggal 3 februari 2006
Pasiendiberikan perawatan khusus.
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien menatakan dulu pernah diare tapi hanya 2 hari setelah minum obat anti diare
Pasien langsung sembuh. Pasien pernah masuk remah sakit karena kecelakaan.
Riwayat kesehatan
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular.

Genogram :

Keteragan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien
 2. Pola Kebiasaan
NO KEBIASAAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1 Polah nutrisi
Makanan dan minum
Jenis makanan
Pagi Bubur, Satu gelas kopi dan kue. Bubur, Satu gelas kopi dan kue.
Siang Nasi, lauk, sayur dan kadang buah. Nasi, lauk, sayur dan kadang buah.
Malam Nasi, lauk, sayur dan kadang buah. Nasi, lauk, sayur dan kadang buah.
Frekuensi makan 3x sehari (1 porsi ) 3x sehari (1/2 porsi )
Frekuensi minum 6-7 gelas 6-7 gelas
Keluhan Tidak ada Selalu lapar, tapi nafsu makan
Pola istirahat dan tidur berkurang.
2 Tidur siang 8 jam 5 jam
Tidur malam 2 jam 1 jam
keluhan Tidak ada Sering terbangun dimalm hari
3 pola aktivitas
keluhan Tidak ada Banyak beristirahat
4 pola eliminasi
frekuensi BAB 1X 5X
kuning Kekuninga
warna
lembek Encer
konsistensi
tidak ada Tidak ada
keluhan BAB
4-5 X 5X
frekuensi BAK
Kuning Kuning
warna Tidak ada Tidak ada
keluhan

3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
TB/ BB : 160 Cm / 59 Kg
b) TTV
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 72x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36.7 C

4. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada.

Analisa Data

No Data subjektif Data opyektif Kesimpulan

1 Pasien mengatakan diare lebih Pasien tampak Kekurangan volume cairan
dari 5 kali konsistensi feses pucat
encer Mukosa bibir kering
2 Pasien mengatakan lemas, Pasien tampak Gangguan kebutuhan nutrisi
nafsu makan kurang lemas kurang dari kebutuhan tubuh
Pasien mengatakan makan Perut tampak
habis setengah porsi cekung
3 Pasien mengatakan sering Pasien tampak Gangguan pola tidur
terbagun di malam hari gelisa
Muka pucat

Rumusan Masalah

o Kekurangan volume cairan

o Gangguan kebutuhan nutrisi kurang
o Gangguan pola tidur

Diagnosa keperawatan

Patway
Kekurangan
volume cairan

Gangguan rasa Cairan banyak keluar Lemas Aktivitas

nyaman (BAB encer) (intoleransi terganggu
aktivitas)

Diare

Nyeri

infeksi E. Coli Pola makan terganggu

Gangguan pola tidur

Gangguan kebutuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
a. Kekurangan volume cairan b/d diare (BAB encer ) yang ditandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan
o Diare lebih dari 5 kali
o Konsistensi feses encer

Do :
o Pasien tampak pucat
o Mukosa bibir kering

b. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d polah makan terganggu, yang di
tandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan
o Makan habis setengah porsi
o Nafsu makan berkurang

Do :
o Pasien tampak lemas
o Perut cekung
c. Gangguan pola tidur b/d nyeri yang ditandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan
o Sering terbangun pada malam hari.

Do :
o Pasien tampak gelisa
o muka pucat

NO
TUJUA
DX
1 Setelah di berikan askep
selama 2x24 jam di
harapkan keseimbangan
volume ceiran terpenuhi
dengan kriteria hasil :
Pasien mengatakan
diare berkurang dengan
konsistersi feses
lembek
Pasien tidak pucat lagi
Mukosa bibir lembab
2 Setelah diberikan askep Kaji intake dan outpute
selama 2x24 jam makanan
diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi sesuai
kebutuhan tubuh dengan
kriteria hasil :
Pasien tidak lemas
Pasien mengatakan
nafsu makan miningkat
Makan habis satu porsi.
3 Setelah diberikan askep
selama 2x24 jam
diharapkan tidur/istirahat
teratur (tidak terganggu)
dengan kriteria hasil :
Pasien mengatakan
tidak cemas
Pasien mengatakan
tidur nyenyak
Pasien tampak tenang.
INTERVENSI
INTERVENSI
Observasi dan catat
frekuensi, karakteristik, dan
jumlah
Kaji status hidrasi intake dan
output
Monitor tanda vital dan
observasi keadaan umum
Pemberian obat anti diare.
Beri makanan yang
mengandung nilai gizi tinggi
Beri makanan yang disukai,
makan lunak dan rendah
serat.
kaji kebutuhan pasien dapat
istirahat
Ciptakan suasana yang
nyaman saat tidur
Anjurkan pasien untuk cuci
tanyan dan kaki dengan air
hangat.
Anjurkan pasien untuk
berdoa sebelum tidur.
RASIONAL
Dapat diketahui berat
ringannya diare dan status
dehidrasi.
Dapat diketahui
keseimbangan cairan
Hipotensi, takikardi,
demam dapat menunjukan
respon/ efek kehilangan
cairan.
Dapat menunjukan
kehilangan cairan
Diketahui intake dan
output dan makanan
Kebutuhan nutrisi sesuai
kebutuhan.
Dengan makan yang
disukai pasien dapat lebih
banyak makanan -
makanan rendah serat
untuk menutunkan
peristaltic usus.
Diketahui waktu istirahat
terpenuhi
Dengan suasana nyaman
pasien dapat tidur nyenyak
Dapat membuat pasien
merasa segar dan nyaman
Dengan berdoa dapat
merasa lebih tenang.
 IMPLEMENTASI

Hari, Tgl No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Dx I Mengobservasi dan Pasien mengatakan masih diare Mhs
pk. 14.00 mengkaji frekuensi BAB, dengan konsistensi feses encer,
jumlah dan karakteristik BAB lebih dari 5 kali.

pk. 15.00 Dx I Mengukur TTV Tekanan darah 125/70 mmHg Mhs

RR : 20 x/ mnt
Nadi : 72 x/ mnt
Suhu : 36.8C

pk. 15.00 Dx II Mengkaji intake dan Pasien mengatakan makan habis Mhs
ouput makanan setengah porsi, nafsu makan
menurun, pasien tampak pucat,
mukosa bibir kering.

pk. 16.30 Dx II Menganjur untuk makan Pasien mengatakan nafsu makan Mhs
makanan yang bergizi menurun
tinggi dan disukai pasien.

pk. 18.00 Dx III Mengkaji kebutuhan Pasien mengatakan tidak dapat Prwt
pasien dapat istirahat tidur dengan nyenyak, pasien
merasa cemas dengan
keadaannya.

2
pk. 08.30 Dx I Pemberian obat anti diare Obat sudah diminum oleh pasien. Prwt
diafrom

pk. 09.00 Dx I Mengukur TTV Tekanan darah 130/80 mmHg Prwt

RR : 22 x/ mnt
Nadi : 72x/ mnt
Suhu : 36.7 C

pk. 11.00 Dx II Menganjurkan makanan Pasien mengatakan sudah makan Prwt

yang rendah serat dan bubur dan habis 14 porsi, pasien
gizi tidak lemas lagi, perut agak buncit

pk. 12.30 Dx III Menciptakan suasana Pasien mengatakan cemas Prwt

yang nyaman saat pasien berkurang, istirahat sudah agak
tidur (istirahat). tenang.

pk. 16.00 Dx I Mengkaji status hidrasi Pasien mengatakan masih diare Prwt
intake dan ouput dengan kosistensi feses sudah
agak lembek.

pk. 19.00 Dx III Menganjurkan pasien Pasien mengatakan meresa segar Prwt
untuk cuci tangan dan dan nyaman, dapat intirahat
kaki dengan air hagat dengan tenang.
pk. 19.30 Dx III Menganjurkan pasien Pasien mengatakan cemas Prwt
untuk berdoa sebelum berkurang
tidur

3 Dx I Mengkaji status hidrasi Pasien mengatakan tidak kawatir Prwt

pk. 08.00 intake dan ouput lagi dengan kondisinya, pasien
dapat tidur dengan tenang.

pk. 09.30 Dx I Mengukur TTV TD : 130/80 mmHg Prwt

RR : 20 x/ mnt
Nani : 72 x/ mnt
Suhu : 36.5 C

pk. 11.30 Dx II Mengkaji intake dan Pasien mengatakan tidak diare lagi Prwt
ouput makanan

pk. 13.00 Dx III Mengkaji kebutuhan Pasien mengatakan dapat tidur Prwt
pasien dapat istirahat dengan nyeyak, tidak pernah
terbangun dimalam hari karena
tidak cemas lagi.
 EVALUASI

Hari / tgl Dx Keperawatan Evaluasi

1 Dx I S:
Pasien mengatakan tidak diare lagi
Konsistensi lembek

O:
Pasien tidak pucat
Mukosa bibir lembab

A : Masalah teratasi

P:-

2 Dx II S:
Pasien mengatakan nafsu makan
meningkat
Makan habis satu porsi

O:
Pasien tidak lemas lagi
Perut buncit

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi

3 Dx III S:
Pasien mengatakan dapat tidur dengan
nyenyak
Tidak pernah rasa khawatir dengan
keadaanya.

O : Pasien tampak tenang

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi