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Introduccin:

En la mujer el perodo frtil empieza con la MENARCA y termina con la MENOPUSIA. Este
perodo es dividido en ciclos de 28 a 35 das separados por la MENSTRUACION.
Los folculos empiezan su desarrollo desde la sexta a sptima semana de vida intrauterina;
aumentan en nmero hasta la semana 20 alcanzando un mximo variable entre 6 y 7 millones, a
partir de ese momento una gran proporcin de ellos est condenada a sufrir el proceso de
atresia. En el momento del nacimiento quedan reducidos a 300.000; estos folculos son los
destinados a crecer o involucionar a lo largo de la vida reproductiva de la mujer. Solo 300 o 400
de ellos alcanzan su madurez completa llegando a la ovulacin. La mayora sufren el proceso de
crecimiento inicial y luego van hacia la atresia; estas modificaciones ocurren continuamente
hasta la menopausia sin parar incluso en el embarazo o los perodos anovulatorios.
Las alteraciones del ciclo las caractersticas del sangrado generan trminos empleados en el
vocabulario ginecolgico como:
Polimenorrea: ciclos mayores de 20 y menores de 24 das.
Oligomenorrea: ciclos mayores de 35 y menores de 90 das.
Amenorrea: atraso menstrual que supera los 90 das el equivalente a tres ciclos previos
de la paciente.
Hipermenorrea: sangrado ciclico excesivo, abundante en cantidad y/o duracin; llamado
tambin menorragia en los casos de abundante sangrado con duracin normal en das.
Hipomenorrea: menstruaciones con escaso sangrado en cantidad y/o duracin.
Metrorragia: sangrado genital que no guarda relacin alguna con el ciclo menstrual (se
presenta antes de 20 dias del inico del ciclo precedente y no tiene periodicidad regular).
Menometrorragia: sangrado uterino totalmente irregular en frecuencia y duracin de
episodios, y de cantidad exagerada.
Desarrollo:
El ciclo ovrico es parte integral de un sistema integrado por el hipotlamo, hipfisis, ovario y
tero.
El reloj biolgico, responsable de la ritmicidad de los ciclos, es la secrecin pulstil de un
decapptido hipotalmico: GnRH, Gonadotropin Releasing Hormone

Para su estudio el ciclo menstrual ha sido dividido en 3 fases: folicular, de ovulacin y ltea.
FASE FOLICULAR:
En el momento del nacimiento el ovario contiene aproximadamente 2.000.000 de folculos
primordiales, sin embargo durante la infancia la gran mayora llegan al estado de atresia y as,
en la menarca slo existen alrededor de 400.000, de los cuales el 99% sufrirn atresia durante la
vida reproductiva. El inicio del desarrollo folicular a partir del folculo primordial y hasta la
fase preantral es independiente del estmulo de las gonadotrofinas, por el contrario, la
diferenciacin celular y el crecimiento folicular progresivo son dependientes de las hormonas
gonadotrficas y de la esteroidognesis ovrica; una vez iniciado el proceso es irreversible hasta
lograr la madurez la atresia folicular .
Factores reguladores del desarrollo folicular:
Es claro que el ciclo menstrual obedece a los cambios que se efectan en el ovario y ms
exactamente en el folculo ovrico; se ha determinado una serie de factores que contribuyen al
desarrollo folicular y por ende a la consecucin de un ciclo menstrual normal.
Gonadotrofinas Hipofisiarias:
FSH (Hormona Folculo Estimulante): Considerada el principal factor estimulante del
crecimiento y desarrollo folicular, su efecto primordial es favorecer la aromatizacin de
andrgenos hacia estrgenos, la cual se realiza en las clulas de la capa granulosa; tambin es su
funcin estimular la sntesis de receptores para FSH y para LH (Hormona Luteinizante).
Estimula igualmente la produccin de Inhibina , Activina y Factor de Crecimiento Similar a la
Insulina (IGF ) 1, los cuales tiene funciones inhibidoras y estimulantes en el proceso de
crecimiento folicular . Existe tambien evidencia que la FSH estimula la divisin de las clulas
de la granulosa.
LH (Hormona Luteinizante): Estimula la produccin de andrgenos en la teca (principalmente
Androstenediona), la cual atraviesa la membrana de las clulas granulosas y es aromatizada a
Estradiol; el aumento brusco de las concentraciones de LH en la mitad del ciclo ("Surge"), es
responsable de la ovulacin y adems del remodelamiento de las clulas granulosas en el
proceso de luteinizacin.
Prolactina: Se le atribuye el papel de aumentar y mantener el nmero de receptores para LH en
el cuerpo lteo. Los niveles bajos de prolactina en el folculo preovulatorio pueden tener un
papel en el proceso ovulatorio por inhibicin del activador del plasmingeno.
Esteroides Sexuales:
Progesterona: Esteroide de 21 carbonos, derivado de la pregnenolona y sta a su vez del
colesterol, caracterizada por su doble enlace en el carbono 4 (delta 4) y sus dos radicales cetona
(carbonos 3 y 20), precursora de todos los esteroides delta 4 , tanto sexuales como mineralo y
glucocorticoides.
Su produccin es principalmente ovrica y se incrementa bruscamente en el periodo ovulatorio;
prcticamente comanda la fase post ovulatoria . Tiene efectos en el proceso de ruptura folicular
y en la maduracin del endometrio en la segunda fase; su efecto en el organismo necesita el
estmulo previo de los estrgenos en el rgano blanco.
A nivel endometrial: Ejerce su efecto principal llevando el endometrio proliferado por los
estrgenos a secretor, generando cambios glandulares en la primera semana de la fase lutenica
como: vacuolizacin del citoplasma, dilatacin de los conductos glandulares, disminucin de la
altura del epitelio y alineamiento de los ncleos cerca de la base; en la segunda semana:
cambios estromales con edema, reaccin predecidual, desarrollo del aparato vascular y
aparicin de granulocitos. Otros efectos son: aumento de la produccin de glucgeno por las
glndulas acumulndose en vacuolas, aumento de la anhidrasa carbnica y depsito de fosfatasa
alcalina en el endotelio vascular que luego es vaciada en los epitelios glandulares.
Estrgenos: Esteroides de 18 carbonos. Debido a su capacidad para inhibir la liberacin de
gonadotrofinas a nivel hipofisiario, juegan un importante papel en el desarrollo folicular. Desde
el punto de vista clnico el estrgeno principal es el Estradiol, por su mayor afinidad con los
receptores; los niveles en ascenso de estradiol en la fase media folicular resultan en disminucin
de los niveles de FSH y a su vez, la cada de la FSH es uno de los factores que propician la
seleccin de un folculo dominante.
Otras funciones de los estrgenos son las siguientes: incrementar el nmero de receptores para
FSH en las clulas de la granulosa, estimular la proliferacin de dichas clulas (al parecer
mediado por el IGF) y aumentar la reaccin de aromatizacin de andrgenos a estrgenos.
Andrgenos: Producidos en la teca por estmulo de la LH, siendo de mayor produccin la
Androstenediona, la cual es convertida a Estradiol en las clulas granulosas por efecto de la
FSH. En caso de no haber suficiente FSH para la aromatizacin de todos los andrgenos
producidos, el exceso de Androstenediona es convertido a Dihidrotestosterona, potente
andrgeno que puede inhibir el proceso de crecimiento folicular y llevar a la atresia.
Pptidos Ovricos: Recientemente ha sido descrito el papel que desempean algunas sustancias
peptdicas producidas en el ovario, las cuales pueden tener efectos auto y paracrinos como
hormonas.
Inhibina: Considerada un potente inhibidor de la liberacin de FSH en la fase folicular, en
forma reciente se ha demostrado que no hay aumento progresivo de ella como de estradiol en
sta fase y que su papel es complementario del estradiol en dicha inhibicin. Durante la fase
ltea existe secrecin de inhibina por el cuerpo lteo y sus niveles se incrementan, siendo
evidentemente sumatoria al estradiol en la inhibicin de la liberacin de FSH y LH durante sta
fase; como consecuencia, en la fase ltea media cuando los niveles de inhibina y estradiol
aumentan y los de FSH disminuyen, se inhibe el desarrollo folicular. Luego en la fase ltea
tarda al declinar el cuerpo lteo y disminuir la producin de inhibina y estradiol, el cese de la
inhibicin permite aumento gradual de los niveles de FSH, el cual es estmulo para la seleccin
del folculo para el prximo ciclo.
Activina: Antagonista funcional de la inhibina, estimula la secrecin de FSH. Su efecto in vivo
no es claro, dado que puede inhibir ms que estimular, la secrecin de FSH en la fase
preovulatoria.
Adems de su efecto a nivel pituitario como hormonas, la activina y la inhibina ejercen un
efecto local en forma autocrina y paracrina en las clulas de la granulosa y la teca. Se considera
que la inhibina es un inhibidor de la aromatizacin, sin embargo su verdadero efecto como
regulador autocrino es controversial. La activina como regulador autocrino tiene un efecto
positivo en la aromatizacin y promueve la mitognesis de las clulas de la granulosa, tambin
se ha demostrado que disminuye la produccin de andrgenos estimulada por la LH en la teca.
De otra parte la activina estimula la secrecin de progesterona e induce la produccin de
receptores para FSH y LH en las clulas de la granulosa no diferenciadas, mientras en las
clulas granulosas del folculo preovulatorio inhibe la produccin de progesterona y previene la
luteinizacin espontnea.
Folistatina: Pptido de estructura similar a inhibina y activina, con funcin bsicamente
antagonista de la activina; en la actualidad la informacin sobre su actividad proviene de
estudios en animales; es producida en las clulas de la granulosa y su secrecin es regulada por
la FSH. Actuando como hormona la folistatina inhibe la liberacin de FSH en la pituitaria de
ratas. En su efecto autocrino reduce la sntesis de receptores para FSH mediada por la activina;
tambin hay evidencia que la folistatina puede ser una protena que se une y transporta a la
activina.
Factores de Crecimiento Similares a la Insulina ( IGF ): Son reguladores importantes del
crecimiento folicular, descritos inicialmente como polipptidos relacionados con iniciacin y
mantenimiento del crecimiento de tejido mesenquimatoso en todo el cuerpo. Los estudios
relacionados con su papel en el crecimiento folicular se han centrado en el IGF 1, el cual se
produce en las clulas de la granulosa; su secrecin puede ser fomentada por la FSH y a su vez
ejerce un efecto autocrino en las clulas de la granulosa estimulando la aromatizacin de
androstenediona mediada por FSH y promoviendo la mitognesis de dichas clulas. En la fase
folicular tarda IGF 1 aumenta la capacidad de la FSH para inducir receptores de LH, como
tambin la secrecin de progesterona por las clulas de la granulosa; finalmente su efecto
paracrino le permite sinergizar con la LH en la produccin de Androstenediona. Existen slidas
evidencias del papel que IGF I-II ejercen en la diferenciacin y divisin de las clulas ovricas;
los receptores para stos factores de crecimiento son intercambiables con la Insulina, lo cual
permite una aproximacin fisiopatolgica a alteraciones del ciclo folicular en las cuales existe
aumento de los niveles de insulina resistencia perifrica a sta, como en ciertos estados
hiperandrognicos.
Desarrollo Folicular
Cuando se produce el aumento de FSH en la fase inicial del ciclo menstrual existe una cohorte
de folculos en perodo preantral y antral temprano entre 2 y 5 mm; la cohorte folicular sufre un
proceso de "reclutamiento" hasta la "seleccin" del folculo "dominante", siendo ste ltimo
responsable de los aumentos de estradiol y proliferacin endometrial.
Se distinguen los siguientes estados en el desarrollo folicular:
Folculo Primordial: Una capa simple de clulas cuboidales rodea el oocito, son los ms
abundantes en el ovario fetal, constituyen el pool a partir del cual se desarrollarn
continuamente folculos hacia el estado ms avanzado de crecimiento. El oocito se encuentra en
el estado de diplotene, en la profase de la primera divisin meitica.
Folculo Primario: Representa el primer paso en el proceso de diferenciacin y crecimiento,
existen una dos capas de clulas granulosas rodeando el oocito y algunas clulas de la teca por
fuera de aquellas, sin constituir una capa definida; el oocito crece durante ste perodo.
Folculo Preantral: Se forma cuando hay por lo menos dos capas de clulas granulosas
alrededor del oocito, las cuales se dividen hasta alcanzar ocho ms capas de clulas, tambin
la teca contina su desarrollo hasta alcanzar, en las etapas finales de la fase preantral, una
verdadera capa de clulas. El oocito crece rodeado de una membrana llamada zona pelcida.
Las clulas de la granulosa pueden sintetizar tres clases de esteroides sexuales: Andrgenos y
Progestgenos en poca cantidad, Estrgenos en mayor proporcin. El sistema enzimtico de las
aromatasas convierte andrgenos a estrgenos, proceso inducido por la FSH, cuyos receptores
especficos estn en las clulas granulosas, y la produccin de estrgenos es limitada por el
contenido de receptores para FSH. Los aumentos de la FSH se acompaan de incremento en los
receptores para s misma en las clulas granulosas, y se atribuye al estradiol la principal accin
mitognica sobre stas. La produccin de estradiol obedece a la aromatizacin de los
andrgenos provenientes de la teca interna, donde se sintetizan por efecto de la LH, logrando
acceso a la granulosa por las comunicaciones intercelulares.
Folculo Antral: Se caracteriza por una produccin de fluido en su centro que se expande
rpidamente en forma de lagos intercelulares, los cuales luego coalescen y forman una cavidad
llamada antro; el lquido folicular permite la nutricin del oocito y las clulas granulosas por un
medio endocrino exclusivo para cada folculo. Hay mayor desarrollo de la capa de la teca.
Se hace evidente en sta fase la interaccin entre las gonadotrofinas hipofisiarias: la LH
estimula la produccin de andrgenos en la teca y la FSH su conversin a estrgenos en la
granulosa; los estrgenos ejercen su accin inhibidora central sobre ambas gonadotrofinas,
mientras facilitan la sntesis de receptores para FSH en el folculo.
En los folculos menos desarrollados la retroaccin negativa de estrgenos sobre FSH es
suficiente para disminuir la accin de aromatasas en ellos y derivar la esteroidognesis a una
menor produccin estrognica, interrumpiendo as la proliferacin de las clulas granulosas y
generando un medio andrognico dentro del folculo que lo lleva a la atresia.
Un folculo en cada ciclo normal es escogido para llegar a la madurez (folculo dominante), por
un mecanismo an desconocido de sensibilidad a la FSH; su produccin de estrgenos e
inhibina en grandes cantidades, contribuye a disminuir los niveles circulantes de FSH, lo que a
su vez lleva a la atrofia a los dems folculos. Otro factor que contribuye a ste desbalance, es el
aumento del aporte sanguneo al folculo dominante, mediado por el factor de crecimiento
vascular endotelial, permitiendo un aporte adecuado de FSH a pesar de niveles circulantes de
sta hormona en descenso. Estos cambios se efectan a los 5 - 7 das de iniciado el ciclo,
detectndose una asimetra en la produccin estrognica (medida en las venas ovricas),
correspondiente a la cada en los niveles de FSH observada en la fase media folicular.
Para el da 9o la vascularizacin del folculo dominante es el doble en relacin a la de otros
folculos antrales. La FSH promueve la aparicin de receptores para LH en las clulas de la
granulosa del folculo antral mayor y ste fenmeno se incrementa con la exposicin al
estradiol; es en ste momento cuando la produccin acelerada de estradiol logra niveles
elevados (200 picogramos/ml por ms de 48 horas) que tienen un efecto paradjico central,
estimulando la produccin de LH y ocasionando el pico de sta, mientras sostienen su efecto
inhibitorio sobre la FSH.
Folculo Preovulatorio: Similar al folculo antral pero con rpido crecimiento. Es el estado de
mximo desarrollo; puede haber ms de 50.000.000 de clulas de la granulosa, algunas de ellas
se unen al oocito y lo rodean conformando la corona radiada y otras lo unen a la pared del
folculo constituyendo el cmulus ooforus. En ste perodo la produccin de estradiol es
mxima, existiendo altos niveles de andrgenos, progesterona, y estradiol en el lquido
folicular; la LH estimula la luteinizacin de las clulas granulosas y la produccin de
progesterona, la cual aumenta significativamente el da del pico de LH unas 12 a 24 horas antes
de la ovulacin .
Endometrio:
Por efecto de los elevados niveles estrognicos en la primera fase del ciclo, en el endometrio se
realiza un proceso de reparacin y crecimiento con notable respuesta glandular.
Inicialmente las glndulas son delgadas y tubulares cubiertas de un epitelio bajo de clulas
columnares; se observa pseudoestratificacin y prominentes mitosis que dan como resultado
extensin del epitelio glandular, unin de los segmentos vecinos y formacin de un epitelio
continuo sobre la superficie endometrial. El estroma evoluciona desde su estado celular denso
en la fase menstrual hasta un estado sincitial; los vasos espirales a travs del estroma llegan sin
ramificaciones hasta debajo de la membrana de unin epitelial, formando a se nivel una fina
red capilar.
Durante la fase de proliferacin , el endometrio progresa de un grosor de 0,5 mms hasta 5 mm
(de hecho en la fase preovulatoria es comn observar por valoracin ecogrfica transvaginal, un
grosor total del endometrio-incluyendo sus dos capas en aposicin- de 10 12 mm). La
restauracin tisular se obtiene por crecimiento debido a los estrgenos y acmulo de iones, agua
y aminocidos; la sustancia estromal se reexpande de su colapso menstrual. El principal
elemento de crecimiento del grosor endometrial es, ms que el desarrollo tisular, un
"hinchamiento" del estroma.
OVULACION:
Es el proceso de expulsin del oocito. Se produce 10 - 12 horas despus del pico mximo de
LH. Son requeridas modificaciones en el folculo, el cual ha alcanzado un dimetro que oscila
entre 17 y 25 mm, generalmente en el dia 14 del ciclo normal. La elevacin brusca de
gonadotrofinas origina todos los cambios mencionados y en condiciones normales, se acompaa
de ruptura folicular y expulsin del oocito; sin embargo no es un proceso abrupto.
El pico de LH genera la reasuncin de la meiosis por parte del oocito aproximadamente veinte
horas despus de iniciada su elevacin (completando la primera divisin a las 25 - 30 horas);
ocasiona tambin luteinizacin de las clulas de la granulosa y sntesis de prostaglandinas,
necesarias para la ruptura del folculo (posiblemente debido al liberacin de enzimas de los
lisosomas y contraccin de las fibras musculares que pudieran encontrarse en la teca externa).
Coincidiendo con el pico de la LH decrecen los niveles de estrgenos.
El aumento del AMPc por la LH puede ser el mediador de la maduracin del oocito y la
luteinizacin de las clulas de la granulosa; a su vez ste efecto podra corresponder a un
bloqueo de la accin inhibitoria de: IMO (Inhibidor de la Maduracin del Oocito) e IL
(Inhibidor de la Luteinizacin), factores locales de regulacin no esteroides. Existira un factor
Estimulante de la Luteinizacin (EL) que se opondra al IL, manteniendo un equilibrio de
acuerdo a la fase del desarrollo.
Tambin se ha sostenido que la LH, por intermedio del AMPc la produccin de progesterona,
podra mejorar la actividad de las enzimas proteolticas , facilitando la digestin del colgeno de
la pared folicular y aumentando su distensibilidad. En ste proceso se comprometen las
prostaglandinas F y E (la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas puede impedir la ruptura
folicular).
Existe un pico de FSH menos pronunciado que el de la LH, probablemente dependiente de la
progesterona en aumento, y posiblemente un efecto no demostrado del estrgeno, a nivel de los
gonadotropos hipofisiarios. El aumento de FSH se ha relacionado con la activacin del
plasmingeno hacia plasmina (proteoltica), tambin se ha asociado con la incorporacin de
cido hialurnico en el cmulus, expandindolo y separando el oocito de la pared folicular, y
como inductor de receptores para LH en las clulas de la granulosa.
En resumen, hay dos factores claramente establecidos como primordiales en el proceso de
ruptura folicular:
Aumento del flujo sanguneo ovrico y folicular , con hiperhemia y edema del folculo,
posiblemente mediados por Histamina, Bradiquinina, Radicales Libres y Leucocitos .
Debilitamiento de la pared folicular hasta la ruptura, por efecto combinado de la degradacin
proteoltica del colgeno por la colagenasa intersticial y el activador del plasmingeno. No se le
atribuye gran relevancia al aumento de la presin intrafolicular, debido a que se ha observado
aumento a su vez de la distensibilidad y elasticidad de la membrana del folculo.
Todo lo anterior como respuesta al estmulo de la LH, FSH, Prostaglandinas y la Progesterona.
FASE LUTEA
Cuerpo Lteo:
Una vez se produce la ovulacin, el antro folicular se llena de sangre y linfa, se agrandan las
clulas de la granulosa acumulando lpidos y pigmentos lutenicos (amarillos), adquiriendo la
apariencia vacuolada caracterstica; se conforma as el cuerpo lteo (C.L.) cuerpo amarillo, y
se inicia la segunda fase del ciclo (Fase Ltea).

Se ha reconocido al cuerpo amarillo, como una estructura de complejas y mltiples funciones,


por su capacidad para sintetizar no slo hormonas esteroides, sino tambin pptidos endocrinos,
citocinas, y factores de crecimiento.
La adecuada formacin y funcin del cuerpo lteo exigen una ptima fase folicular. La
produccin de progesterona depende de las lipoproteinas de baja densidad (LDL); la falta de
vascularidad de la granulosa en la fase folicular se correlaciona con la baja produccin de
progesterona en sta fase.
Desde las clulas de la teca se desarrolla una fina red de capilares que penetra a la capa
granulosa , la cual permaneca avascular en la fase folicular ; la vascularidad aumentada a nivel
de la granulosa permite en el cuerpo lteo que las LDL alcancen las clulas luteinizadas y
produzcan progesterona, cuyos valores aumentan en forma aguda despus de la ovulacin y
continan en aumento hasta los ocho dias post ovulatorios , alcanzando un pico en conjunto con
el estradiol , despus de lo cual , empiezan a disminuir gradualmente.
El cuerpo lteo es la principal fuente de progesterona, debido a lo cual la cuantificacin de sta
mide indirectamente la funcin de aquel. El nivel srico de progesterona es muy variable debido
a su secrecin pulstil, sin embargo se acepta que valores mayores de 3 ng /ml indican
ovulacin y mayores de 10 ng /ml en fase ltea media (da 7 - 8 post ovulatorio), sugieren una
adecuada fase secretora. Es de anotar que no hay directa correlacin entre el nivel de
progesterona y el grado de madurez endometrial, porque se ha observado endometrio secretor
con valores de progesterona tan bajos como 2,3 ng / ml y desarrollo endometrial adecuado con
valores de 6,6 ng / ml.
La duracin promedio normal de la fase ltea es de 14 dias, contando desde el pico de LH hasta
el inicio del sangrado menstrual, considerndose rangos de 12 a 16 das; an en casos de
aplicacin de LH exgena en forma persistente, no es posible sostener indefinidamente la
funcin del cuerpo lteo, lo cual sugiere un factor luteoltico (desconocido), como limitante de
su actividad. El cuerpo lteo declina rpidamente despus del 9o dia post ovulatorio y aunque
existe considerable evidencia a favor que el estradiol juega importante papel en su declinacin ,
no se ha definido el factor regulador.
En caso de embarazo, la supervivencia del C.L se garantiza por el estmulo de la Gonadotrofina
Corinica Humana (H.C.G), la cual es producida por el trofoblasto desde los dias 9 a 13 post
ovulatorios, manteniendo su funcin hasta aproximadamente la semana 10 de gestacin, cuando
la placenta asume su papel esteroidognico. En sta situacin (gestacin), el cuerpo lteo
duplica su tamao en las primeras seis semanas.

Endometrio:
El endometrio muestra una reaccin combinada al estmulo de estrgenos y progesterona, el
crecimiento endometrial en altura se detiene al nivel alcanzado en la fase preovulatoria , an a
pesar de niveles adecuados de estrgenos (esto parece ser inducido por la progesterona); dicho
crecimiento genera glndulas tortuosas y arrollamiento de los vasos espirales. La secrecin
glandular, que progresa de intracelular en vacuolas a intraluminal , se presenta en el da 7o post
ovulatorio; al finalizar ste proceso, las glndulas muestran tortuosidad luminal, superficie
celular fragmentada, estroma edematoso, los vasos espirales prominentes y muy ensortijados.
Menstruacin:
La disminucin en los niveles de estrgenos y progesterona en la fase ltea tarda, propicia los
eventos que llevarn a la cada del endometrio previamente estimulado por sta, sin embargo,
no es claro si la cada de la progesterona per se es la causante de los cambios endometriales,
existen agentes mediadores.
La disminucin en el grosor del endometrio se acompaa a su vez, de disminucin del flujo
sanguneo en las arteriolas espirales, disminucin del flujo venoso y vasodilatacin, seguidas de
contracciones rtmicas de las arteriolas espirales con fase de contraccin cada vez ms
prolongada, llevando a isquemia del endometrio, la cual se evidencia en las 24 horas previas al
sangrado menstrual. Se produce migracin de clulas blancas por la pared capilar que se
extienden al estroma; tambin escapan clulas rojas al intersticio durante los cambios
vasomotores arteriolares, con aparicin de complejos trombina-plaqueta en vasos superficiales.
Existe hemorragia intersticial por ruptura de capilares y arteriolas, con salida de sangre a la
cavidad endometrial por ruptura de la membrana de unin. Al progresar la desorganizacin
tisular, el endometrio se reduce y se genera necrosis celular por isquemia. El plano de clivaje
entre la capa basal y la esponjosa se abre, permitiendo la descamacin y el colapso; sto ltimo
origina que el endometrio menstrual sea denso y adelgazado. Durante la menstruacin se pierde
un 60 % del endometrio funcional. El sangrado menstrual se detiene por vasoconstriccin
prolongada, colapso tisular, estasis vascular y "reparacin" inducida por estrgenos. La
recuperacin del endometrio se realiza a partir de la esponjosa.

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