DAFTAR PENILAIAN STATION I

PEMASANGAN KATETER

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................

No Tindakan
Ya Tidak
1 Periksa catatan medis pasien
2 Dekatkan alat ke tempat tidur
3 Beri salam dan Perkenalkan diri
4 Jelaskan pada pasien atau keluarga tindakan yang akan dilakukan
5 Jelaskan langkah prosedur
6 Tanyakan persetujuan /kesiapan klien
7 Menyiapkan lingkungan untuk menjaga privasi klien.
8 Buka kateter dengan benar dan simpan di bak instrumen
9 Tuangkan bethadin dan NaCl ke dalam kom bersih
10 Tuangkan jelly ke kassa dalam bak instrumen
11 Atur posisi klien,laki-laki : supine dan perempuan : dorsal
recumbent.
12 Pasang perlak dan alas bokong
13 Dekatkan bengkok dengan perineum klien
14 Gunakan sarung tangan bersih
15 Lakukan vulva higyene/perinial higyene dengan tangan dominan
atau dengan pinset pada tangan tidak dominan
16 Pakai sarung tangan steril
17 Tes balon kateter dengan benar tanpa NaCl
18 Usapkan jelly ke ujung kateter
19 Bersihkan perineum dengan kapas betadine
20 Pasang duk bolong diatas perinemun
21 Genggam kateter sekitar 7,5 10 cm ( 3 - 4 inci ) dari ujung
kateter dengan tangan yang dominan.
22 Masukan keteter ke lubang uretra perlahan-lahan 15-23 cm atau
hingga urine keluar
23 Kunci balon dengan NaCl 20 cc
24 Tarik kateter perlahan-lahan sampai tersangkut
25 Lepas duk (sambil melipat katerter)

26 Hubungkan kateter ke kantong penampung urine.

27 Buka sarung tangan
28 Plester kateter kesebelah dalam paha klien.
29 Beritahu klien bahwa tindakan sudah selesai dan rapikan klien
30 Evaluasi perasaan klien
31 Bereskan alat dan kemudian lakukan cuci tangan.
32 Lakukan pencatatan hasil tindakan.
33 Melakukan tindakan sesuai prioritas
 34 Menyampaikan hasil pemeriksaan pada pasien
Total Nilai

Nilai = (total nilai / 34) x 100

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION III
PEMERIKSAAN TORNIQUET
NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................
NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Tensi meter, buku catatan, jam tangan

2 Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
3 Cuci tangan
4
Berikan salam, panggil klien/keluarga dengan namanya
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan pada keluarga
6 Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
7 Pasangan manset 2 jari diatas fossa kubiti.
8 Buat lingkaran pd volar lengan bawah diameter 2,5 2,8 cm.
9 Ukuran tekanan darah, jumlahkan kemudian hasil penjumlahan di bagi
10 Pertahankan tekanan pada hasil pembagian selama 5 7 Menit.
11 Interprestasi bila : < 10 ptechie : rumple leed negative.
: > 10 ptechie : rumple leed positif.
12 Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan (subjektif dan objektif)
13 Simpulkan hasil kegiatan
14 Berikan reinforcement positif pada keluarga
15 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
16 Akhiri kegiatan
17 Cuci tangan
18 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Total nilai

Nilai = (total nilai / 18) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION IV
TRANSFUSI DARAH

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada

2 Mencuci tangan
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
4 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
6 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
7 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
8 Cuci tangan
9 Gantungkan larutan NaCl 0,9% dalam botol untuk digunakan setelah
transfusi darah
10 Gunakan slang infus yang mempunyai filter (slang 'Y' atau tunggal).
11 Lakukan pemberian infus NaCl 0,9% terlebih dahulu sebelum
pemberian transfusi darah
12 Lakukan terlebih dahulu transfusi darah dengan memeriksa identifikasi
kebenaran produk darah : periksa kompatibilitas dalam kantong darah,
periksa kesesuaian dengan identifikasi pasien, periksa
kadaluwarsanya, dan periksa adanya bekuan
13 Buka set pemberian darah :
Untuk slang 'Y', atur ketiga klem
Untuk slang tunggal, klem pengatur pada posisi off
14 Setelah darah masuk, pantau tanda vital tiap 5 menit selama 15 menit
pertama, dan tiap 15 menit selama 1 jam berikutnya
15 Setelah darah di infuskan, bersihkan slang dengan NaCl 0,9%
16 Catat type, jumlah dan komponen darah yang di berikan
17 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
Total nilai

Nilai = (total nilai / 17) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION V
NGT

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Periksa catatan medis pasien

2 Dekatkan alat ke tempat tidur
3 Beri salam dan Perkenalkan diri
4 Jelaskan pada pasien atau keluarga tindakan yang akan dilakukan dan
langkah prosedur tindakan
5 Tanyakan persetujuan /kesiapan klien
6 Menyiapkan lingkungan untuk menjaga privasi klien.
7 Cuci tangan
8 Periksa kepatenan nasal, minta pasien untuk bernafas melalui 1 hidung
saat lubang yang lain disumbat, ulangi pada lubang yang lain. Bersihkan
muku dan sekresi dari hidung dengan kassa. Periksa apakah ada infeksi
9 Memasang handuk diatas dada klien
10 Buka kemasan steril NGT dan letakan dalam bak instrumen steril
11 Pakai sarung tangan steril
12 Ukur panjang selang dengan cara menempatkan ujung selang dari
hidung ke ujung telinga atas lalu dilanjutkan sampai processus
xipoideus
13 Beri tanda pada selang yang telah diukur menggunakan plester
14 Beri jelly pada NGT sepnajang 10-20 cm dari ujung ujung selang
tersebut
15 Minta klien untuk rileks dan bernafas nornal. Masukkan selang
perlahan, minta klien menundukkan kepala (fleksi) sambil menelan
16 Masukan selang sampai batas yang ditandai
17 Jangan masukkan selang secara paksa bila ada tahanan seperti batuk,
muntah, bersin.
18 Cek kepatenan :
a. Masukan ujung NGT kedalam kom berisi air, lihat adanya
gelembung
b. Masukan udara melalui spuit sebanyak 10 cc ke dalam
lambung sambil diauskultasi menggunakan stetoscope bila
terdengar bunyi blup menandakan NGT masuk ke
lambung, keluarkan kembali udara yang telah dimasukan.
19 Tutup selang NGT dengan spuit pada pangkal selang
20 Fiksasi selang pada hidung dengan plester
21 Evaluasi tindakan pemasangan NGT
22 Evaluasi perasaan klien
23 Merapikan pasien dan bereskan alat
 24 Dokumentasi
Total nilai

Nilai = (total nilai / 24) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION VI
PERAWATAN KOLOSTOMI

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Periksa catatan medis pasien

2 Dekatkan alat ke tempat tidur
3 Beri salam dan Perkenalkan diri
4 Jelaskan pada pasien atau keluarga tindakan yang akan dilakukan dan
langkah prosedur tindakan
5 Tanyakan persetujuan /kesiapan klien
6 Menyiapkan lingkungan untuk menjaga privasi klien.
7 Cuci tangan
8 Pakai selimut mandi atau handuk pada klien
9 Pakai sarung tangan
10 Buka kantung stoma dengan lama dengan perlahan,
11 Bersihkan stoma dengan waslap menggunakan sabun lembut dan air
hangat
12 Lindungi stoma dengan kassa agar fesses tidka mengotori kulit yang
sudah dibersikan
13 Keringkan kulit disekitar stoma dengan tisue
14 Siapkan kantung stoma baru, potong lubang stoma sesuai ukuran stoma
15 Pasang kantung stoma baru
16 Oleskan vaselin atau salep disekitar stoma
17 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
18 Evaluasi tindakan :
Kepatenan kantung kolostomi
Kondisi kulit disekitar stoma
Jumlah dan karakteristik feses
Respon pasien
19 Rapikan alat dan dokumentasi
Total nilai

Nilai = (total nilai / 19) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION VII
PEMFIS JANTUNG

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Memberi salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan langkah prosedur
4 Menanyakan kesiapan pasien
5 Mencuci tangan
7 Mengatur posisi dalam keadaan supine
8 Melakukan pemeriksaan TTV
9 Melakukan inpeksi ictus cordis dan precordial
10 Mempalpasi iktus cordis, menghitung denyutan apex, menentukan
letak katup aortic, pulmonal, tricuspid, bicuspid
11 Melakukan auskultasi,(aorta, pulmonal, mitral, tricuspid), baik bunyi
S1, S2 ataukah terdapat bunyi S3, S4 atau bunyi murmur jantung
12 Melakukan perkusi posisi jantung secara berurutan ICS 5, ICS 4 dan
ICS 3. (batas jantung kanan sulit diperkusi)
Melakukan pemeriksaan JVP
13 Memeriksa pulsasi aorta abdominalis, memeriksa adanya pembesaran
hepar, hepato jugular refluks serta distensi blas
14 Inspeksi pada kulit adakah, varices, edema, cyanosis, CRT
15 Palpasi kekuatan dan keselarasan
a. Arteri radial
b. Arteri popliteal
c. Arteri brachiali
d. Arteri femoralis
16 Merapikan pasien dan membereskan alat
17 Mencuci tangan
18 Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil pemeriksaan)
19 Berpamitan
20 Ketenangan
21 Melakukan komunikasi terapeutik
22 Menjaga keamanan pasien
23 Menjaga kenyamanan pasien
Total nilai
Nilai = (total nilai / 23) x 100
 Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION VIII
PEMFIS DADA PARU

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Memberi salam / menyapa klien

2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan pemeriksaan fisik
4 Menjelaskan prosedur
5 Membuat kontrak waktu
6 Mempersiapkan alat dan mendekatkan ke dekat pasien
7 Mencuci tangan
8 Menilai Keadaan umum
9 Mengatur posisi
10 Memeriksa hidung
Inspeksi : Kesimetrisan,septum, konka, polip, vibrisae
Palpasi : Ada masa, nyeri, kekokohan
11 Memeriksa leher
Inspeksi : Kesimetrisan trachea , pembengkakan,peningkatan JVP
Palpasi :Adanya masa, pembengkakan, penyimpangan, nyeri.
12 Mulut
Inspeksi : warna bibir,sianosis, pembesaran tonsil
13 Memeriksa thoraks posteior
Inspeksi : Kesimetrisan, warna kulit, bentuk kiposis, skoliosis,
lordosis, kiposkoliosis.
Perkusi : Resonan,dullness,ekskursi diafragma.
Palpasi :Tiap ICS, nyeri tekan, pengembangan paru,vibrasi paru.
Auskultasi : suara bronchial, broncho vesikuler, vesikuler, suara
tambahan.
14 Memeriksa thoraks posteior
Inspeksi : Kesimetrisan, warna kulit, bentuk elips, barel chest,
pigeon chest, funnel chest.
Perkusi : Resonan,dullness,
Palpasi :Tiap ICS, nyeri tekan, pengembangan paru,vibrasi paru.
Auskultasi : suara bronchial, broncho vesikuler, vesikuler, suara
tambahan.
15 Menjelaskan tindakan sudah selesai
16 Membereskan alat-alat
17 Membuka sarung tangan
18 Cuci tangan

19 Melakukan evaluasi tindakan

20 Menyampaikan rencana tindak lanjut
21 Berpamitan
22 Mendokumentasikan hasil tindakan
Total nilai
Nilai = (total nilai / 22) x 100
 Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION III
PEMBACAAN EKG

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Memberi salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien
6 Mencuci tangan
7 Buka dan longgarkan pakaian atas klien
8 Bila klien menggunakan asesoris logam, lepaskan
9 Dengan menggunakan kapas alkohol, bersihkan daerah dada,
pergelangan tangan dan kedua tungkai di lokasi pemasangan elektroda
lalu oleskan jelly
10 Pasang manset elektrode pada kedua lengan dan tungkai
11 Menyambung kabel pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai
kaki klien dengan cara, warna merah pada tangan kanan, kuning pada
tangan kiri, hitam pada kaki kanan, hijau pada kaki kiri
12 Memasang elektrode dada untuk merekam pericardial lead dengan
cara
a. V1 : Intercosta ke-4 pada garis sternum kanan
b. V2 : Intercosta ke-4 pada garis sternum kiri
c. V3 : Pertengahan V2 dan V4
d. V4 : Pada intercosta ke-5 midklavikula kiri depan
e. V5 : Sejajar dengan V4 pada mid klavikula kiri depan
f. V6 : Pada intercosta ke-5 mid axila
13 Nyalakan mesin EKG
14 Lakukan kalibrasi 10 mm dengan kecepatan 25 mV/s
15
Anjurkan klien untuk tidak melakukan pergerakan
16 Buat rekaman secara berurutan sesuai dengan pemilihan lead
17 Bersihkan kembali area bekas pemasangan elektrode dengan kassa /
tissue
18 Buang sampah pada bengkok
19 Merapikan pasien dan Merapikan alat-alat
20 Mencuci tangan
21 Melakukan evaluasi dan menyampaikan rencana tindak lanjut
22 Berpamitan
Total nilai
Nilai = (total nilai / 22) x 100
 Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION IX
INJEKSI IM

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien

2 Menyiapkan alat dan bahan kemudian bawa ke dekat pasien
3 Mengatur posisi pasien
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan
handuk bersih.
5 Memakai sarung tangan
6 Membebaskan daerah yang akan disuntik
7 Memasang pengalas dibawah daerah / tempat yang akan disuntik
8 Menghapus kulit dengan kapas alcohol
9 Menegangkan kulit dengan tangan kiri
10 Menusukkan jarum kedalam otot, Jarum dan kulit membentuk sudut
90 C
11 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi, untuk memastikan jarum
tidak masuk vena
12 Masukkan obat perlahan-lahan kedalam otot,
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukan, Meletakkan kapas
alcohol diatas jarum dan tarik jarum keluar
14 Membereskan alat, buang alat suntik dan vial obat dengan benar.
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah menyelesaikan
tindakan.
15 Dokumentasi
Total nilai
Nilai = (total nilai / 15) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :

 DAFTAR PENILAIAN STATION X
FISIOTERAPI DADA

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
Penilaian
NO LANGKAH
Ya Tidak

1 Memberi salam / menyapa klien

2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan prosedur
5 Membuat kontrak waktu
6 FASE KERJA
7 Menyiapkan alat yang diperlukan
8 Menyiapkan lingkungan
9 Mencuci tangan
10 Melakukan pengkajian
11 Menjelaskan hasil pengkajian
12 Memberikan minum air hangat
13 Mengatur posisi
14 Memasang handuk
15 Menyiapkan bengkok / sputum pot
16 Melakukan perkusi
17 Melakukan vibrasi
18 Menganjurkan untuk batuk
19 Menampung sputum
20 Melepaskan handuk
21 Mengatur posisi
22 Menjelaskan tindakan sudah selesai
23 Membereskan alat-alat
24 Cuci tangan
25 Melakukan evaluasi tindakan
26 Menyampaikan rencana tindak lanjut
27 Berpamitan
28 Mendokumentasikan hasil tindakan
Total nilai
Nilai = (total nilai / 28) x 100

Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :