RIESGO EN ANESTESIA: SUS CLASIFICACIONES Y ESCORES

El conocimiento permanentemente actualizado de las particularidades de la anestesiologa,

constituye una necesidad para comprender y para prevenir lo que se llama riesgo anestsico.
La anestesia no es un acto mdico ordinario. Como un desprendimiento de la medicina general, la
anestesiologa est emparentada con muchas otras especialidades mdicas. Pero a diferencia de lo
que ocurre con casi todas las otras disciplinas mdicas, la anestesiologa no se ocupa del
diagnstico, del tratamiento o de la prevencin de enfermedad. En el ejercicio de su especialidad el
anestesilogo participa en el tratamiento quirrgico (complementa la labor del cirujano), o en el
diagnstico de enfermedades (colabora con el especialista en diagnstico por imgenes, por
ejemplo), pero estas actividades estn a cargo de otros mdicos.
La responsabilidad principal del anestesilogo es proteger y mantener las funciones vitales del
paciente dentro de los lmites compatibles con la vida mediante su manipulacin y control minuto a
minuto (asegurar la vida), al tiempo que otras especialistas combaten la enfermedad para
prolongarle la vida.
Para ello debe provocar un estado anormal en el paciente bien distinto de la situacin mdica por la
cual est hospitalizado, consistente en hacerle perder la conciencia voluntariamente y producindole
la insensibilidad total o parcial. Lograr adems que todo este proceso anormal sea absolutamente
reversible, lo cual implica que al finalizar el acto anestsico el paciente debe recobrar su estado
anterior. Este enfoque, diferencia claramente a la anestesiologa de las otras especialidades clnicas,
quizs la nica excepcin a este encuadre se encuentre en la participacin del anestesilogo en el
tratamiento del dolor agudo y crnico.

Dentro de este contexto, enumeraremos situaciones riesgosas para el paciente con las que se
enfrenta continuamente el anestesilogo y que son propias de su actividad profesional.

El anestesilogo administra mltiples drogas muchas de ellas con estrecho margen teraputico.
Ninguna otra especialidad mdica utiliza tantas drogas con alta potencialidad letal intrnseca. Con
los agentes anestsicos, el margen letal es estrecho ya que ste no depende nicamente de las
caractersticas farmacolgicas especficas de los medicamentos, sino de muchos de sus efectos
colaterales, que si no son atendidos correctamente puede tener consecuencias mortales.
Es difcil reconocer durante el acto anestsico una reaccin anormal a dichos medicamentos.
El Anestesilogo se enfrenta frecuentemente con cuadros de hipotensin arterial. El anestesilogo
debe concentrar su habilidad y su saber en valorar las condiciones previas del paciente que pueden
generar una hipotensin, y al mismo tiempo controlarlas y resolverlas.
El anestesilogo est obligado en forma rutinaria a provocar parlisis de la respiracin mediante el
uso de los relajantes musculares de accin perifrica. En ninguna otra especialidad el mdico
produce necesariamente, situaciones favorables para la inestabilizacin y obstruccin de la va area
superior.
Ninguna otra especialidad asume la responsabilidad de resolver situaciones vinculadas
necesariamente con la actividad de otros profesionales (cirujanos, especialistas en diagnstico por
imgenes, etc.)
Los anestesilogos disponen de muy poco tiempo para la toma de decisiones crticas, y esta
situacin no solo es producto de condiciones de emergencia (como ocurre con el mdico de
emergencia o con el de terapia intensiva), sino que se observa en las condiciones normales de su
accionar profesional. Debe tomar decisiones instante a instante segn la informacin que le brindan
todos los sistemas que controla, si se quiere evitar que un incidente se convierta en una
complicacin que puede derivar en grave dao para el paciente (inclusive la muerte), cada uno de
estos incidentes debe ser resuelto en pocos segundos o a lo sumo en algunos minutos.

1
En ninguna otra especialidad, la presencia permanente y personal del mdico durante todo el
procedimiento al que est siendo sometido el paciente, es tan esencial para el normal desarrollo de
dicho procedimiento.1

Suele suponerse que la utilidad de la valoracin preoperatoria se relaciona con una disminucin de
la morbimortalidad durante el perioperatorio; pero la escasez de pruebas que apoyan este concepto
hace que este beneficio sea terico.
El valor comprobado de una conducta organizada para la valoracin preoperatoria incluye:
1) Valoracin del paciente efectiva para el costo.
2) Mejora de la eficiencia del quirfano.
3) Mejora de la seguridad del enfermo, mediante la anticipacin preoperatoria de las necesidades
intraoperatorias.
4) Mejora de la satisfaccin del paciente por la comunicacin clara y el alivio de la ansiedad sobre
los riesgos y procedimientos relacionados con la administracin de la anestesia.2 3 4
Un valor implcito de la valoracin preoperatoria es mejorar la seguridad del paciente. La ejecucin
programada de una valoracin preoperatoria amplia permite que el anestesilogo anticipe diversas
dificultades y complicaciones anestsicas.
Asimismo permite consultas apropiadas y a tiempo con el cirujano y otros especialistas
relacionados con el cuidado del enfermo de tal manera que se modifique su cuidado clnico antes de
los procedimientos anestsico y quirrgicos programados.5
El manejo del riesgo en anestesia debe abarcar actitudes prcticas y protocolos que focalicen los
posibles resultados adversos en la asistencia anestsica de los pacientes.6
Nuestro trabajo se centrar en aquellas clasificaciones y escores de riesgo que orientan en este
sentido a nuestro habitual desempeo.

1. IMPORTANCIA DEL TEMA

El primer punto de suma importancia consiste en el esfuerzo fundamental para prevenir resultados
adversos causados en pacientes debido a la asistencia anestsica. Es importante darse cuenta de que
los esfuerzos en el manejo del riesgo, si se utilizan adecuadamente, tiene el potencial para ser
enormmente beneficiosos para la prctica de la anestesia.

El manejo clsico del riesgo incluye cuatro pasos: 6

1) Identificacin del problema,
2) Valoracin y evaluacin del problema,
3) Resolucin del problema, (mediante modificacin de la prctica, los procedimientos o la
conducta),
4) El seguimiento de la resolucin para verificar los resultados deseados.

El manejo del riesgo es relevante debido a que los resultados adversos ms importantes y graves en
anestesia slo rivalizan en su impacto con los obsttricos.6 Los anestesilogos debemos tomar
conciencia de que los accidentes anestsicos tienen la potencialidad de causar daos graves (muerte
o dao permanente), por lo cual el tema de la prevencin es siempre relevante. Aunque exista el
debate, la conclusin inevitable consiste en que muchos resultados adversos son previsibles.
Un manual de factores de riesgo es una valiosa herramienta ya que nos orientar a determinar o
alentar prcticas que prevengan efectos adversos, ayude al manejo de situaciones crticas o aliente
la comunicacin en situaciones difciles.6
Dado que la administracin de anestesia puede involucrar un mayor riesgo que la ciruga misma, la
evaluacin preanestsica es el primer paso crucial que puede afectar la seguridad, y slo el
anestesilogo puede determinar la preparacin de un paciente para la anestesia y decidir la tcnica
anestsica adecuada.7

2
La evaluacin preoperatoria implica no solo elaborar diagnsticos, sino tambin poder establecer el
grado de reserva funcional orgnica y definir desde el perioperatorio aquellos aspectos del manejo
anestsico fundamentales para el anestesilogo y que representen un factor claro de riesgo, como lo
es la va area y que se salen de una aproximacin diagnstica tradicional. El fin de la evaluacin
preoperatoria es reducir la morbimortalidad, optimizar el estado del paciente y elaborar un plan de
manejo. Se basa en identificar pacientes en los que ocurrir disfuncin orgnica o est incrementada
la posibilidad de injuria.7
El trmino riesgo en anestesia es tan amplio que parece no tener significado, falta estandarizacin
de los trminos como muerte anestsica y lenguaje comn.
Riesgo es la posibilidad de sufrir dao ante un hecho que implica peligro, el usar el trmino implica
hacer estimacin de una lesin especfica y potencial.
Factor de riesgo es una caracterstica asociada con mayor probabilidad de morbimortalidad, pero no
identifica en quin especficamente ocurrir alguna complicacin, requirindose de una evaluacin
y prediccin individualizada.7
Es la mortalidad la nica variable a estudiar? Evidentemente no, los aspectos a analizar son tantos
que solo nmeros muy grandes de pacientes permitiran definir condiciones de riesgo y la
incidencia real de un cambio en los esquemas de manejo. Un anestesilogo puede predecir el
resultado de una operacin, pero depende de la pericia y la experiencia particular ms que de
anlisis estadsticos confiables. A diferencia del anestesilogo, los mdicos de cabecera subestiman
frecuentemente el riesgo.
Dado que el propsito de la evaluacin preoperatoria es reducir el riesgo, la CLASIFICACIN DE
RIESGO es la base en la que deben fundarse estas consideraciones. Desgraciadamente, los actuales
sistemas de clasificacin estn mal equipados para proporcionar esta clasificacin.8

2. OBJETIVOS
En la prctica clnica, siempre se deben establecer los objetivos teraputicos. Cuando se pretende
realizar un procedimiento invasivo, ms an deben dominarse aquellas variables que determinan
cambios sustanciales con respecto a los objetivos propuestos. La diferencia entre un tcnico el que
lleva a cabo un procedimiento- y el profesional, es bsicamente la capacidad de ste ltimo para
anticipar y eventualmente tratar adecuadamente las complicaciones que ese procedimiento pudiese
desencadenar. La teraputica es un arte, pero hay que saberlo dominar.
Entonces pues, Cules son los objetivos teraputicos durante un acto anestsico?
Parece obvio, y lo es, pero conviene que nos detengamos a analizar detenidamente este punto.
Por orden jerrquico:
1. QUE EL PACIENTE SOBREVIVA.
2. SIN SECUELAS.
3. CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS QUIRRGICOS.
4. QUE EL EVENTO SEA LO MS CONFORTABLE POSIBLE.

Llevado a un extremo, que se lleve a cabo el acto operatorio sin secuelas, ni fisiolgicas ni
psicolgicas.

3. DEFINICIONES 7 9

RIESGO
Es la probabilidad de sufrir lesin, dao o prdida como consecuencia de su accin.

3
FACTOR DE RIESGO
Es cada una de las circunstancias o contingencias claramente identificables, cuya accin o presencia
equivale a una amenaza o a un peligro real para la correcta, deseada y esperada marcha del proceso.
Todo factor de riesgo funciona como un PREDICTOR DE RIESGO. Su identificacin y el conocimiento
de sus consecuencias, debera permitir controlar o anular su accin negativa sobre el desarrollo
normal (esperado) del proceso (la salud, el bienestar o la vida del paciente).

EVALUAR
Significa reunir y analizar cierto tipo de informacin proveniente directamente o indirectamente del
examen del paciente, de su historia social y mdica, y de una amplia serie de situaciones
relacionadas con el entorno en el cual se realizar el proceso bajo estudio.
Mediante esta evaluacin, el profesional trata de reconocer, inferir y descubrir, el mayor nmero de
factores que participan del proceso que puede influir sobre su marcha o evolucin, y de acuerdo al
resultado de esta evaluacin, y al conocimiento que tenga sobre su naturaleza y sobre el rol que
juegan en el fenmeno, adoptar las conductas ms apropiadas para prevenir o combatir las
contingencias o situaciones indeseables que puedan producirse o derivarse como consecuencia de su
presencia o accin.

RIESGO QUIRRGICO
Es la probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia
de la situacin creada por la operacin, incluyendo al perodo transoperatorio y al postoperatorio
ms o menos alejado (desde las 24 horas inmediatas, hasta varios das despus de efectuada la
operacin). Por lo tanto RIESGO QUIRRGICO es la expresin global del riesgo que corre el paciente
que ser operado frente a las mltiples situaciones o contingencias relacionadas con el acto
quirrgico (no solo la operacin y/o la anestesia). El riesgo quirrgico est determinado por la suma
de un gran nmero de factores de riesgo, los cuales se pueden agrupar en 3 categoras bien
definidas:
1) Factores dependientes del medio asistencial donde se realiza el acto quirrgico. Hay una
clara diferencia en la incidencia de morbimortalidad postoperatoria entre diferentes
instituciones de asistencia mdica.
2) Factores dependientes de la actitud, capacidad, conocimientos, experiencia, estado fsico,
estado anmico del equipo mdico tratante.
3) Factores dependientes de las condiciones sociales, psicofsicas, clnicas y patolgicas del
paciente, y/o del tratamiento al que ser o ha sido sometido; sus antecedentes mdicos,
sociales y culturales, los antecedentes familiares, su estado fsico actual, la medicacin que
ha recibido y que est recibiendo, su raza y color, su sexo y otros factores que son el motivo
de esta monografa y que analizaremos con detalle ms adelante.

RIESGO ANESTSICO
Es la probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia
de la administracin de la anestesia.
La complejidad del problema reside en que dentro del concepto de riesgo, se engloba no solo la
exposicin a la circunstancia generadora del riesgo (anestesia/anestesilogo, operacin/cirujano),
sino la susceptibilidad individual (la poblacin expuesta y vulnerable por su edad, sexo, estado
fsico, estado de nutricin, consumo de cigarrillos, consumo de drogas, enfermedades asociadas
conocidas o desconocidas, an patologas subclnicas, etc.).
Las interacciones entre los elementos constituyentes del formado por paciente - anestesia - cirujano
- operacin - medio asistencial no son absolutamente predecibles, actuando como verdaderos
inductores del error anestsico causales de incidentes anestsicos y/o determinantes de la
morbimortalidad anestsica. Los estudios de mortalidad anestsica son un claro testimonio de la

4
persistencia de ciertos factores de riesgo, independientemente de los avances tecnolgicos y de la
poca en que se los estudie.

MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA
Son aquellos resultados adversos, predecibles o no, durante o despus de la administracin de
anestesia. El trmino muerte anestsica intraoperatoria casi ha desaparecido, las tcnicas de
resucitacin permiten que los pacientes comnmente sobrevivan. Distinguir entre muerte anestsica
o quirrgica, muerte anestsica primaria o relacionada es difcil de resolver, los anlisis requieren
tiempo despus de la anestesia y no siempre se reconocen los factores perioperatorios.

Dos tipos de eventos llevan a la aparicin de morbimortalidad perioperatoria:

ACCIDENTES: consecuencia de un error mecnico o humano. Son impredecibles y raramente
ocurren como consecuencia directa de la anestesia, la ciruga, o el paciente. Paciente, rutina
anestsica y medioambiente operatorio son componentes de un sistema en el cual una falla inicial
interfiere la funcin de todos los componentes. La facilidad con que el sistema se altera se favorece
por los efectos depresores de la anestesia y la prdida de la habilidad para autorregular las funciones
fisiolgicas, el paciente depende del control externo y es ms susceptible a accidentes.

ERROR SISTEMTICO: no son eventos al azar y su incidencia no disminuye como respuesta a una
mejor monitorizacin. Ocurren por decisiones errneas y se repetirn si se repite el error en
circunstancias similares. La incidencia de accidentes ha disminuido, pero los errores sistemticos en
la designacin o ejecucin de un plan anestsico permanecen como un elemento de
morbimortalidad relacionada con la anestesia. El 80% de los eventos adversos en anestesia son
causados por errores humanos, la adopcin de normas y la vigilancia de listas de control son
medidas para prevenir el mal funcionamiento humano.
El riesgo perioperatorio define mejor la posibilidad de morbimortalidad en un tringulo
representado por el paciente, la ciruga y la anestesia, interrelacionados de forma inseparable y
dinmica. El paciente es el factor principal y conlleva el objeto de anlisis de forma primaria, la
ciruga es un factor primordial y de riesgo por motivos obvios. El resultado de la anestesia y la
ciruga son de igual importancia en un ambiente netamente interdisciplinario. El cuidado anestsico
perioperatorio, juega un rol primordial en determinar riesgo.

4. RIESGO DE MORBIMORTALIDAD GENERAL

A) ASA
La clasificacin de ASA del estado fsico parece tener cierta capacidad predictiva cuando se aplica
a la mortalidad perioperatoria global o a la mortalidad relacionada con la anestesia.
Es componente de cada evaluacin preanestsica. Creado en 1941 por Saklad y col. Fue el primer
intento de cuantificar los riesgos asociados con ciruga. Reevaluado por Drips en 1961. Posee un
ndice de componentes multivariados y es universalmente aceptado en anestesia por su correlacin
con la mortalidad perioperatoria. El sistema preoperatorio de Saklad se hizo sobre la base de la
mortalidad secundaria a la anestesia relacionada con la condicin mdica preoperatoria asociada. El
tipo de anestesia y la naturaleza de la ciruga no fueron considerados en este sistema. Se
establecieron 4 categoras de riesgo preanestsico (ASA PS1-4), variando desde PS-1 (menos
probabilidad de muerte) hasta PS-4 (mayor expectativa de mortalidad).
El sistema actual de ASA es una modificacin de este trabajo, pero agrega una quinta categora
(ASA PS-5) para pacientes moribundos que se someten a ciruga en un intento desesperado de
preservar su vida y actualmente una sexta categora (ASA PS-6) para los pacientes con muerte
enceflica pero que requieren apoyo hemodinmico y respiratorio para ser donantes de rganos.
Numerosos estudios han demostrado una asociacin entre mortalidad y la clasificacin de ASA-PS,
independientemente de la tcnica anestsica. Por lo tanto, mientras que es til como una evaluacin
general del estado mdico preoperatorio, el sistema actual de ASA es limitado en su capacidad de

5
establecer verdaderamente el riesgo o de servir como base de la formulacin de pautas clnicas sin
estar asociado a un ndice de riesgo para el procedimiento quirrgico.
Esta clasificacin queda limitada a definir el estado fsico del paciente previo a la ciruga. Ha
facilitado la comunicacin entre los anestesilogos y en esencia no ha sido alterada durante casi 50
aos.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA ASA8

ASA PS1 Paciente sano. Sin desrdenes FISIOLGICOS, BIOQUMICOS o PSIQUITRICOS.
El proceso patolgico por el cual debe realizarse la operacin es localizado y
no ocasiona una perturbacin sistmica.
ASA PS2 Desorden sistmico leve a moderado ocasionado ya sea por la condicin a ser
tratada quirrgicamente o por otros procesos patolgicos.
ASA PS3 Enfermedad o desorden sistmico grave por cualquier causa, aunque no sea
posible definir el grado de incapacidad con certeza.
ASA PS4 Indicativa del paciente con desrdenes sistmicos graves que son
amenazadores para la vida, no siempre corregibles con una operacin.
ASA PS5 El paciente moribundo con pocas posibilidades de sobrevivir ms de 24 horas
con o sin operacin, pero que se somete a la operacin como ltimo recurso.
ASA PS6 Donante de rganos.

ASA2 ASA3 ASA4 ASA5

Menores de 1 ao
Mayores de 70 aos
Fumador
Embarazo
Obeso Obeso mrbido Pickwick
Asma sin broncoespasmo Asma o EPOC Estado de mal asmtico
sintomtico.
HTA controlada HTA mal controlada Crisis HTA
Pico HTA
Angor estable Angor inestable IAM masivo
Estado postIAM IAM
Diabetes controlada Descontrol metablico Descompensacin metablica
Insuficiencia cardaca Insuficiencia cardiaca Shock Cardiognico
asintomtica sintomtica
Insuficiencia renal leve Insuficiencia renal Paciente en dilisis Sndrome urmico
moderada a severa Insuficiencia hpato renal
SEPSIS Shock sptico

Modificador: operacin de emergencia (E).

En cualquier paciente en alguna de las clases mencionadas operado de emergencia se lo considera
en peores condiciones fsicas y la letra E se coloca junto a la categora a la que pertenece el paciente
con el objeto de identificar su situacin actual.8

LA EMERGENCIA QUIRRGICA duplica el riesgo de complicaciones respecto a las operaciones

electivas porque en muchas circunstancias la anestesia debe realizarse en pacientes mal estudiados y
mal preparados para la operacin. Por lo tanto en la emergencia existe un menor margen para el
error que har ms probable un desenlace no deseado ni esperado.
Los pacientes de edades extremas (menor de 1 ao y mayores de 70) tienen mayor riesgo de
complicaciones a la exposicin de la anestesia y/o operacin por ser ms susceptibles y vulnerables
debido a caractersticas propias que se asocian con la edad (inmadurez, enfermedades genticas,
procesos degenerativos, etc.).10

6
Se ha tratado de vincular el riesgo de mortalidad con el ASA. Cuando la clasificacin ASA se ha
aplicado a la mortalidad operatoria global (muertes derivadas de la anestesia, de la ciruga, o
patologa previa del paciente) se ha correlacionado con el pronstico y los datos clsicos son los de
Marx.

MORTALIDAD OPERATORIA GLOBAL SEGN ASA11

ASA PORCENTAJE
1. 0,05%
2. 0,5%
3. 5%
4. 25%
5. 50%

Luego se vincul la mortalidad anestsica segn ASA.

MORTALIDAD ANESTSICA SEGN ASA11

ASA INCIDENCIA
1. 1/9.160
2. 1/10.609
3. 1/347
4. 1/134
5. 1/64

Conviene dejar claro que la clasificacin ASA no permite tomar decisiones anestsicas ajustadas a
cada una de las situaciones clnicas que estn comprendidas dentro de los grupos de la clasificacin
antedicha. La clasificacin no exige que la agrupacin del paciente en una categora determinada
sea precedida de una descripcin detallada de los criterios que sirvieron para ingresar a cada
paciente en la categora seleccionada. Los criterios seleccionados para la clasificacin son lo
suficientemente laxos como para que dos profesionales puedan disentir en la ubicacin de un
paciente en una u otra categora. Exigirle ms a la clasificacin de la ASA es no comprender su
verdadera naturaleza y/o confundirla con el concepto de riesgo quirrgico. La clasificacin de la
ASA no es ni puede ser una expresin de riesgo quirrgico, concepto mucho ms complejo con el
cual generalmente se la confunde. En el riesgo quirrgico estn involucrados no solo la enfermedad
de base, que es el criterio clasificatorio esencial de las categoras de la clasificacin de la ASA, sino
tambin la operacin a la que ser sometido el paciente, la experiencia del cirujano, rgano
afectado, etc.
En otras palabras la clasificacin de la ASA tiene una aceptable SENSIBILIDAD para predecir
morbimortalidad perioperatoria, pero una escasa especificidad, ya que no discrimina, en forma
especfica para cada categora, las numerosas causas que inciden en la morbimortalidad
anestsica.10

B) SISTEMA DE CLASIFICACIN DE RIESGO DE JOHN HOPKINS

(SCRJH)8
El SCRJH es un enfoque que ha sido utilizado para evaluar la condicin mdica preoperatoria y la
naturaleza de la ciruga como factores independientes pero crticos en la determinacin del riesgo.
El SCRJH est basado en la suposicin de que la naturaleza de la ciruga es claramente un
importante determinante del riesgo y que necesita ser coordinado con el estado mdico del paciente
en la determinacin de la evaluacin preoperatoria de riesgo. El sistema se funda en la suposicin
que los pacientes con idntico estado mdico que se someten a procedimientos menores, tienen
claramente, por deduccin razonable, menor riesgo de presentar situaciones adversas y menor
necesidad de preparacin preoperatoria, que aquellos pacientes que se someten a una ciruga que

7
involucra prdida de sangre, cambios de fluidos u otros compromisos o alteraciones fisiolgicas
significativas. Tal suposicin cuadra con un enfoque comn asumido por los mdicos en casi todos
los casos y prcticas diarias. Si el ASA categoriza estado mdico, sta clasificacin categoriza
riesgo quirrgico principalmente, independiente de su condicin mdica preoperatoria o del tipo de
anestesia. Este sistema asume que el riesgo de la ciruga es una combinacin de varios factores,
incluyendo la operacin, la prdida de sangre, el cambio de fluidos asociados, el ingreso a reas
especficas del cuerpo (ej. intraabdominales, intratorcicas, intracraneales), las alteraciones
anatmicas y fisiolgicas postoperatorias, y la necesidad de un monitoreo postoperatorio de
cuidados intensivos. Las 5 categoras pueden proporcionar una base razonable de utilizacin en la
prctica. Las pautas subsecuentes para el anlisis estn basadas en la unin del ASA PS con el
sistema de clasificacin quirrgica para proporcionar un fundamento para el anlisis de riesgo
combinado.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE JOHN HOPKINS8

CATEGORA 1 Riesgo mnimo para el paciente independientemente de la anestesia
Procedimientos mnimamente invasivos con poca o sin prdida de sangre
Frecuentemente realizado en un marco equivalente a un consultorio
externo, utilizando el quirfano principalmente para la anestesia y el
monitoreo.
CATEGORA 2 Procedimientos mnima a moderadamente invasivos
Prdida de sangre menor a 500 ml
Riesgo leve para el paciente independientemente de la anestesia
CATEGORA 3 Procedimiento moderada a significativamente invasivo
Posible prdida de sangre de 500 a 1500ml
Riesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia
CATEGORA 4 Procedimiento altamente invasivo
Prdida de sangre mayor a 1500ml
Riesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia
CATEGORA 5 Procedimiento altamente invasivo
Prdida de sangre mayor a 1500ml
Riesgo crtico para el paciente independientemente de la anestesia
Internacin postoperatoria usual en la UCI con monitoreo invasivo

CATEGORIA INCLUYE NO INCLUYE

1 Biopsia de mama.
Lesiones subcutneas menores.
Tubos de miringotoma.
Histeroscopa.
Cistoscopa.
Vasectoma.
Circuncisin.
Broncoscopa fibrptica.
2 Laparoscopas diagnsticas.
Dilatacin y curetaje.
Ligadura de la trompa de Falopio.
Artroscopa.
Reparacin de hernia inguinal.
Seccin laparoscpica de adherencias.
Tonsilectoma/adenoidectoma.
Reparacin de hernia umbilical.
Septoplastia/rinoplastia.
Biopsia percutnea de pulmn.
Colecistectoma laparoscpica.
Procedimientos superficiales extensivos.
Exposicin abierta de rganos internos.
Reparacin neurolgica o vascular.
Colocacin de prtesis.
Entrada al abdomen, trax, cuello, crneo o
extremidades
Cuidado postoperatorio con monitoreo (UCI,
UCA).
Exposicin abierta de rganos internos.
Reparacin neurolgica o vascular.
Colocacin de prtesis.
Cuidado postoperatorio con monitoreo.
Exposicin abierta del abdomen, trax, cuello,
crneo.
Reseccin de rganos mayores

3 Tiroidectoma. Procedimiento intratorcico o intracraneano

8
 Histerectoma. Reparacin vascular mayor.
Miomectoma. Cuidado postoperatorio con monitoreo
Colecistectoma. planificado (UCI, UCA)
Nefrectoma.
Cistectoma.
Laminectoma.
Reemplazo de cadera/rodilla.
Procedimientos laparoscpicos mayores.
Ciruga reparadora del tracto digestivo.
4 Ciruga ortopdica de columna vertebral.
Ciruga reconstructiva gastrointestinal.
Ciruga genitourinaria mayor.
Reparacin vascular mayor con posterior
internacin en UCI.
5 Procedimiento cardiotorcico.
Procedimiento intracraneano.
Ciruga mayor orocervicofacial.
Ciruga reparadora vascular, esqueltica,
neuroquirrgica.

UCI= unidad de cuidado intensivo; UCA= unidad de cuidado ambulatorio.

5. RIESGO POR SISTEMAS

A) SNC12
La valoracin del estado neurolgico tiene dos propsitos: determinar una cifra de referencia para
comparacin con estudios subsecuentes y organizar un plan de tratamiento.
La importancia de la valoracin neurolgica temprana y repetida no puede desestimarse. Con
frecuencia la situacin clnica en el paciente con lesin craneoenceflica cambia con rapidez y el
tratamiento depende de esas alteraciones.
Se realiza en base a dos niveles.
Nivel 1 o sistema AVPU:
A Paciente Alerta
V Responde a estmulos verbales
P Responde a estmulos dolorosos
U No responde

El nivel 2 corresponde a:

ESCALA DE COMA DE GLASGOW12

Introducida en 1974. Es el sistema de puntuacin neurolgica ms utilizado y tambin forma parte

de otros sistemas de puntuacin. Permite valorar el trastorno de la conciencia en pacientes
traumatolgicos y de otros tipos. Es sencilla de usar y de aprender, facilita el acuerdo entre los
distintos observadores y ofrece una indicacin exacta del estado neurolgico, la evolucin y el
estado del paciente.
Se valora la capacidad para abrir los ojos, la respuesta verbal y la actividad motora; Se ha
demostrado que la suma de puntos se correlaciona con el estado de conciencia, la gravedad de la
lesin y la evolucin13 14.
La mxima puntuacin corresponde a 15 y la mnima puntuacin a 3.
Un Glasgow de 8 o menos indica coma relativamente profundo, traumatismo craneoenceflico
grave y mala evolucin.
Un Glasgow entre 9 y 12 significa que el paciente no est en coma pero tiene lesin moderada.
Puntuaciones de ms de 12 se clasifican como lesin leve.

9
Algunos problemas relacionados con la determinacin del Glasgow tambin merecen
consideracin. La capacidad para abrir los ojos no puede valorarse si los prpados estn
edematizados al punto que no se puedan abrir. Del mismo modo no puede medirse la respuesta
verbal si el paciente est incapacitado para hablar, por ejemplo si est intubado. Existe correccin
para este ltimo caso.12

APERTURA RESPUESTA RESPUESTA MOTORA

OCULAR VERBAL
6 Obedece rdenes
5 Orientado Localiza el dolor
4 Espontnea Conversacin confusa Flexin normal (retirada)
Mueca facial
3 Al sonido Palabras inapropiadas Flexin anormal de MS
Extensin de MI (decorticacin)

2 Al dolor Sonidos Extensin de MS y MI (descerebracin)

incomprensibles

1 No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta

MODIFICACIN PARA EL PACIENTE INTUBADO

Respuesta gestual apropiada 5
Respuesta gestual inapropiada 4
Gestos faciales 2
No hay respuesta 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

MODIFICADA PARA EL PACIENTE LACTANTE Y PEDITRICO12
APERTURA VERBAL MOTORA
OCULAR
6 Obedece rdenes.
5 Palabras apropiadas o sonre, fija y sigue con la Localiza el dolor.
mirada.
4 Espontnea. Llora pero puede ser consolado. Se retira del dolor.
3 Si oye voces. Persistentemente irritable. Flexiona normal.
2 Si siente dolor. Inquieto, agitado, solo gime. Extensin anormal.
1 Ninguna. Ninguna. Flaccidez.

Generalmente al lactante o nio que puede llorar se le asigna una puntuacin verbal completa (5).
Los nios que pueden manearse, abrir los ojos y responder preguntas sencillas, tienen una
puntuacin de 12 a 15.12

CLASIFICACIN DE HUNT Y HESS

La incidencia anual de hemorragia subaracnoidea aneurismtica (HSA) es de aproximadamente 10
por 100.000 personas. La hipertensin y el tabaquismo son factores de riesgo. Alrededor del 20% de
los pacientes presentarn ms de un aneurisma. La hemorragia subaracnoidea aneurismtica
representa el 10% de todos los accidentes cerebrovasculares. Uno de cada 6 pacientes muere a los
pocos minutos de la HSA. De los pacientes que sobreviven y son ingresados al hospital, el 25%
morirn, y poco ms del 50% se recuperarn.
Las principales causas de estas altas morbilidad y mortalidad son las secuelas neurolgicas mdicas
de la hemorragia inicial, el resangrado y los dficit isqumicos secundarios al vasoespasmo
cerebral.

10
Los principales factores pronsticos de morbilidad y mortalidad son el estado clnico inicial
afectado por la velocidad y volumen del sangrado, cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo
demostrada en la TAC. La edad avanzada, el mal estado general, la evidencia de cogulos en la
sustancia cerebral o en los ventrculos, y las hemorragias repetidas empeoran el pronstico.
La situacin clnica se valora habitualmente con diferentes escalas funcionales neurolgicas:
- Glasgow
- Hunt y Hess
-escala de la HSA de la World Federation of Neurosurgeons (WFNS)

En 1956, Botterell introdujo un sistema para la graduacin de los pacientes tras la HSA para
facilitar la valoracin del riesgo quirrgico, prediccin de resultados tras HSA, y evaluacin del
estado del paciente. Los 5 grados describen el nivel de conciencia del paciente y el grado de
afectacin neurolgica del 1 al 5, representando los grados ms altos la mayor gravedad. El sistema
inicial de Botterell fue modificado por Hunt and Hess para incluir los efectos de graves
enfermedades sistmicas y por la World Federation of Neurological Surgeons cuya escala basada en
la Escala de Glasgow del Coma, demostr que el nivel de conciencia preoperatorio se corresponde
muy directamente con el pronstico.

GRADOS CLNICOS TRAS LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: MODIFICACIN DE

HUNT AND HESS
Grado 0 Aneurisma no roto

Grado 1 Asintomtico o cefalea mnima y ligera rigidez de nuca

Grado 2 Moderada a severa cefalea, rigidez de nuca, no dficit neurolgico a parte de la parlisis
del nervio craneal
Grado 3 Somnolencia, confusin, o leve dficit focal

Grado 4 Estupor, hemiparesia moderada a severa, posible rigidez de descerebracin precoz,

alteraciones vegetativas
Grado 5 Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia de moribundo

Nota: Las enfermedades sistmicas graves (hipertensin, enfermedad cardaca arterioesclertica,

diabetes, enfermedad pulmonar crnica, vasoespasmo severo por angiografa) suponen la inclusin
del paciente en la siguiente categora menos favorable.
Fuente: Hunt WE, Hess EM. J. Neurosurg 1968; 24:14.

ESCALA DE LA WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS

Grado WFNS Puntuacin GCS Dficit motor

I 15 Ausente
II 14-13 Ausente
III 14-13 Presente
IV 12-7 Presente o ausente
V 6-3 Presente o ausente
Fuente: Drake CG. J. Neurosurg 1988;68:985.
Bibliografa:-Philippa Newfield. Manejo Anestsico de los Aneurismas Intracraneales.
Neuroanestesia. University of California, San Francisco, California. Tercera edicin. Cap. 11,
pag.175-178.

11
 B) CV
INDICE DE RIESGO CARDACO DE GOLDMAN15
Para estimar el riesgo de complicaciones cardacas durante la anestesia y las operaciones no
cardacas con mayor precisin que la graduacin del estado fsico ASA, Goldman y colaboradores
estudiaron mltiples factores preoperatorios y crearon en 1975 un ndice de riesgo. Su valor radica
no solo en el hecho de haber sido uno de los primeros, sino adems, en haber servido de base para la
posterior elaboracin de otros ndices. Dicho ndice es poco prctico y no incluye variables tan
importantes como la angina de pecho.
Encontraron que 9 variables tenan correlacin independiente importante con complicaciones
cardacas mortales y que ponan en peligro la vida. Se asign a cada variable un coeficiente
funcional y se estableci un valor de puntos para cada uno. Segn la clasificacin total, los
pacientes pueden separarse en 4 categoras de riesgo.

HISTORIA PUNTOS
Edad > 70 aos 5
IAM en 6 meses previos 10
EXMEN FSICO
Galope S3 o distensin de venas yugulares 11
Estenosis de vlvula artica 3
ECG
Ritmo diferente al sinusal o contracciones ventriculares 7
prematuras en el ltimo ECG preoperatorio
Ms de 5 extrasstoles ventriculares por minuto, en 7
cualquier momento antes de la operacin
ESTADO GENERAL 3
PaO2 < 60
PaCO2 >50
K+ < 3
HCO3- < 20
Creatinina > 3
TGO anormal
Signos de hepatopata crnica
OPERACIN
Intraperitoneal, intratorcica o artica 3
Urgente 4

Total de puntos posibles: 53

CLASE PUNTUACIN
I 0a5
II 6 a 12
III 13 a 25
IV > 26

Los dos factores de riesgo ms altos que predijeron complicaciones que ponen en peligro la vida
fueron el tercer ruido cardaco S3 o distensin venosa yugular (11 puntos) y un IAM en los 6 meses
previos (10 puntos).
Detsky y colaboradores modificaron el ndice de Goldman original aadiendo ms variables (clase
de angor de la Canadian Cardiovascular Society, antecedentes de edema pulmonar). Sin embargo
esta variacin no fue precisa para predecir morbilidad cardaca en pacientes de riesgo bajo (clase I y

12
II de Goldman). Lette y colaboradores notaron que ninguno de los ndices de riesgo predeca
resultados finales adversos en pacientes de riesgo bajo. 16 17 18

EVALUACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL CARDACA

El riesgo tambin puede ser estimado sobre la base del estado funcional de los pacientes. Los que
puedan desarrollar actividades tan enrgicas como subir una bolsa de mercado (o su equivalente)
escaleras arriba sin sntomas cardacos, tienen un menor riesgo de complicaciones, comparado con
los que son incapaces de realizar tal esfuerzo. 19

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE CARDIOPATA DE NYHA 20

La reserva cardaca de un paciente se refleja por su capacidad fsica para llevar a cabo el trabajo y el
grado y variedad de actividades diarias. La clasificacin de la NYHA tiene un gran valor para
determinar el grado de incapacidad cardiovascular.

CLASE I Sin limitacin: la actividad fsica usual no causa fatiga disnea o palpitaciones
CLASE II Limitacin ligera de la actividad fsica: estos pacientes estn cmodos en reposo la
actividad fsica usual causa disnea palpitaciones o angina.
CLASE III Limitacin notable de la actividad fsica: aunque los pacientes estn cmodos en
reposo una actividad menor a la usual originar sntomas.
CLASE IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica: presencia de sntomas de
IC incluso durante el reposo con cualquier actividad fsica aumentan las molestias.

La actividad fsica pone a prueba la reserva cardaca del paciente y es un buen indicador de qu
tanto puede tolerar el paciente. La capacidad funcional se puede dividir en pobre, moderada y
excelente. Es til conocer la relacin entre los sntomas del paciente y la actividad fsica ya que
ayuda a saber las limitaciones que la enfermedad impone.

CAPACIDAD FUNCIONAL19
POBRE MODERADA EXCELENTE
Menos de 4 mets 4 a 10 mets Ms de 10 mets
Cocinar, vestirse, caminar Golf, correr (corto), caminar Tenis, ftbol, nadar, trotar.
(en la casa). (6 Km/h), subir escaleras.

CLASE METS ACTIVIDAD19

CLASE METS ACTIVIDAD
I Ms de 7 Con cargas de 10,8 kilos, subir escaleras. Cargar objetos
mayores de 36 kilos, jugar baloncesto.
II Entre 5 y 7 Mantener relaciones sexuales sin detenerse, barrer, patinar.
III Entre 2 y 5 Baarse, vestirse, tender camas, jugar golf o bolos.
IV Menos de 2 ---

CLASIFICACIN CANADIENSE DE ANGINA21

GRADO I La actividad fsica usual no causa angina.
GRADO II Limitacin ligera con la actividad ordinaria.
GRADO III Limitaciones notables de la actividad usual.
GRADO IV Angina con cualquier actividad y/o reposo.

Indice de eagle19
Eagle y colaboradores, realizaron un estudio en el que 200 individuos fueron llevados a ciruga
vascular mayor. Mediante regresin logstica identificaron 5 predictores clnicos y crearon el ndice
de Eagle en el que se tienen en cuenta 5 criterios para establecer el riesgo perioperatorio.

13
 a) Edad >de 70 aos
b) Angina
c) Infarto del miocardio previo
1. Por historia clnica
2. Por ECG, onda Q
d) Diabetes mellitus
e) Insuficiencia cardaca congestiva

Si no tiene ninguno de estos criterios, el riesgo clnico se clasifica como BAJO.

Si se tienen 1 o 2 de estos criterios, el riesgo se clasifica como INTERMEDIO.
Si se tienen 3 o ms criterios, el riesgo se clasifica como ALTO.

Aunque til, existe en la actualidad un flujograma ms completo, producto de consenso, que

clasifica a los pacientes de acuerdo a ciertas condiciones de riesgo para la isquemia perioperatoria.

FLUJOGRAMA: MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE CORONARIO 22

El Colegio Americano De Cardilogos y La Asociacin Americana Del Corazn (ACC y AHA)
disearon un diagrama de flujo muy completo e interesante para el estudio de pacientes coronarios,
que deben ser llevados a procedimientos quirrgicos no cardacos. Primero se debe incluir a cada
paciente dentro de alguno de los grupos de predictores clnicos para luego localizarlos dentro del
diagrama.

1. PREDICTORES CLNICOS MAYORES

Angina inestable o grave (clase III-IV Canadiense)
Infarto de miocardio agudo o reciente, con riesgo isqumico importante
ICC descompensada
Arritmias graves
Bloqueo AV de alto grado
Arritmia ventricular sintomtica existiendo cardiopata basal
Arritmia supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada
Enfermedad valvular grave
2. PREDICTORES CLNICOS INTERMEDIOS
Angina moderada (clase I-II Canadiense)
IAM antiguo, clnico o electrocardiogrfico
ICC previa o compensada
Diabetes Mellitus
Insuficiencia Renal
3. PREDICTORES CLNICOS MENORES
Edad avanzada
ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda,
alteraciones ST-T)
Ritmo distinto al sinusal
Historia de accidente cerebrovascular
Baja capacidad funcional
HTA no controlada

Dentro del diagrama se tienen en cuenta ciertas condiciones que han demostrado ser de gran valor
para la deteccin de individuos con riesgo de presentar isquemia perioperatoria. Estas condiciones
son:
a. INFARTO MIOCRDICO RECIENTE

14
 b. REVASCULARIZACIN MIOCRDICA PREVIA
c. EVALUACIN CORONARIA EN LOS LTIMOS AOS
d. EVALUACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
e. TIPO DE CIRUGA

INFARTO MIOCRDICO RECIENTE.

Rao y colaboradores determinaron que los pacientes que fueron sometidos a ciruga no cardaca
entre 1973 y 1976, durante los primeros 3 meses despus de un IAM, el 31% sufrieron reinfartos
perioperatorios; este porcentaje disminua a un 15% en los siguientes 90 das. Cuando se
compararon stos pacientes con los que en iguales condiciones fueron llevados a ciruga entre 1977
y 1982 se encontr una disminucin importante en las cifras de isquemia perioperatoria, pero
mantenindose la tendencia de una incidencia mayor entre ms cercana fuera la fecha del ltimo
evento isqumico.19 23

MESES POST IAM ANTES DE 197624 Rao 198323

0a3 31 % 6%
4a6 15 % 2%
Ms de 6 5% 1,5 %

Los pacientes con IAM preoperatorio reciente pueden dividirse en 3 grupos:

1. Pacientes para ciruga de emergencia, son aquellos para los cuales la ciruga es vital; el
procedimiento les deber ser realizado sin prdida de tiempo, independientemente del riesgo
quirrgico.
2. Pacientes para ciruga de urgencia, son aquellos para los que la ciruga no es vital, pero a los
cuales la espera los puede llevar a un empeoramiento de su condicin quirrgica (por ejemplo
un tumor resecable). En ellos se debe valorar si cumplen con las condiciones para la
revascularizacin miocrdica, de no cumplirlas debern ir a rehabilitacin. Se considera el
realizarles su ciruga una vez que cumplan de 6 semanas a 3 meses del IAM. Si, teniendo en
cuenta su patologa, este perodo de espera es prolongado, debern ser llevados al procedimiento
bajo estrecha vigilancia por monitora.
3. Pacientes para ciruga electiva, son pacientes a los cuales el procedimiento se les puede diferir,
ste deber aplazarse por lo menos 3 meses.19

REVASCULARIZACIN MIOCRDICA PREVIA.

Los pacientes que son sometidos a revascularizacin miocrdica previa, tienen incidencia menor de
complicaciones cardacas postoperatorias, cuando son llevados a ciruga no cardaca. La mortalidad
tambin disminuye en los pacientes previamente revascularizados. En el Coronary Artery Surgery
Study (CASS), se concluy que los pacientes revascularizados antes de la ciruga no cardaca
tenan una mortalidad baja (0,4%) debido a causas cardacas cuando se comparaba con pacientes
manejados mdicamente antes de la ciruga (1,3%).25 26
Sin embargo, aunque los pacientes con revascularizacin o angioplastia exitosa (previas a la ciruga
no cardaca), tienen un riesgo menor de complicaciones cardacas, la morbimortalidad asociada al
procedimiento de revascularizacin miocrdica est usualmente en el mismo rango que aquel que se
est tratando de reducir. En otras palabras, si se revasculariza previamente a un individuo, su
mortalidad en ciruga no cardaca se reducir del 1,3% al 0,4%; pero para lograr ste objetivo, se
deber pasar primero por un procedimiento de revascularizacin miocrdica, cuya mortalidad est
entre el 1,5% y el 4%.
Para aclarar este dilema, Mangano sugiere realizar angiografa y revascularizacin miocrdica
previa a los pacientes que tengan exmenes no invasivos fuertemente positivos para isquemia
(luego de poco estrs), al igual que a aquellos que tengan una enfermedad coronaria conocida y un
estado pobre funcional.27

15
En suma: la revascularizacin miocrdica previa si confiere proteccin contra eventos cardacos
perioperatorios, siempre y cuando el paciente no halla presentado nuevamente sntomas coronarios
o que el perodo postoperatorio no sea mayor de 5 aos; en caso contrario se requerir de exmenes
preoperatorios especiales para una valoracin ms profunda.

EVALUACIN CORONARIA EN LOS LTIMOS AOS.

Si un paciente tiene una angiografa o pruebas de estrs en los ltimos 2 aos con resultados
favorables, no requerir de nuevos exmenes, siempre y cuando no haya tenido cambios clnicos
desde entonces.19 28

EVALUACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.

Pacientes clasificados en la clase III o IV, tienen una capacidad funcional baja y se benefician de un
estudio ms profundo, an cuando el riesgo perioperatorio basado en el tipo de ciruga sea bajo. Los
pacientes que poseen una capacidad funcional baja tienen riesgo mayor de sufrir complicaciones
cardacas postoperatorias.
Aunque no existe un dato nico que garantice un riesgo menor, la combinacin de un buen estado
funcional, ausencia de enfermedad coronaria conocida y un puntaje bajo adecuado en un ndice de
riesgo multifactorial, se asocian a una tasa muy baja de complicaciones mayores, an en casos de
ciruga vascular mayor. 19 27 28

TIPO DE CIRUGA.
Los pacientes que van a ciruga de URGENCIA tienen 5 o 6 veces ms riesgo que los que van a
ciruga electiva. Adems, si la ciruga es intratorcica, intraabdominal o artica, se tiene un riesgo
que es de 2 a 3 veces mayor de complicaciones cardacas en el postoperatorio, ya que se asocian
ms a hipoxemia y sangrado perioperatorio. Tambin hay un mayor nmero de complicaciones
cardacas postoperatorias en pacientes que van a ciruga vascular perifrica, ya que se asocian ms
frecuentemente a ateromatosis coronaria. En pacientes sometidos a ciruga ortopdica se han
encontrado tambin este tipo de complicaciones.
Pacientes con riego clnico intermedio que van a procedimientos quirrgicos de bajo riesgo, no
necesitan ms exmenes, a menos que tengan una capacidad funcional reducida (III o IV). 19 28

Es claro que los pacientes con riesgo clnico bajo no necesitan de ms evaluaciones, y que los
pacientes con riesgo alto tienen probabilidades elevadas de tener enfermedad de tres vasos o
enfermedad de tronco, por lo cual hay que considerar la angiografa y cateterismo cardaco. 28 El
problema sera con los de riesgo intermedio los que se beneficiaran en su mayora de exmenes no
invasivos.
La ACC/AHA, recomiendan dividir las cirugas en procedimientos de ALTO, MEDIANO Y BAJO
RIESGO

RIESGO DE EVENTOS CARDACOS DE ACUERDO A LA CIRUGA

ALTO INTERMEDIO BAJO
Urgencias mayores Endarterectoma carotdea Endoscopas
Vascular mayor Cabeza y cuello Cirugas superficiales
Vascular perifrico Intraperitoneal Cataratas
Sangrados mayores Intratorcica Mama
Ortopedia
Prstata

En suma: la enfermedad coronaria es importante no solo por su frecuencia, sino porque las
consecuencias de un infarto perioperatorio son severas. Por estos motivos el anestesilogo debe

16
conocer como evaluar estos pacientes en el perodo perioperatorio y tratar en lo posible de que los
pacientes reciban el mejor tratamiento mdico antes de la ciruga.

EUROSCORE PARA CIRUGA CARDACA.

C) PP
FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES PULMONARES:29, 30, 31
Sitio abdominal torcico para la intervencin quirrgica (el factor ms importante).
Operacin de urgencia.
Intervencin quirrgica prolongada (mayor a dos horas).
Edad avanzada.
Obesidad.
Enfermedades mdicas concurrentes.
Tabaquismo con tos productiva.
Enfermedad respiratoria.
Hipercapnia.

Un ASA mayor a 2 es un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares. La

bronquitis crnica es un factor de riesgo en especial importante para neumona luego de
intervencin quirrgica de abdomen superior. Hasta un 80% la presentan. Puede adems plantear
mayor riesgo que la enfermedad obstructiva sola, debido a tos anormal, esputo purulento y
disminucin de la limpieza mucociliar.
Los pacientes asmticos y los portadores de patologa restrictiva tienen menos complicaciones que
los pacientes con EPOC.
La radiografa de trax que revela datos anormales es un factor predictivo independiente de
complicaciones postoperatorias.32
Las pruebas de funcin pulmonar no predicen el resultado postoperatorio y no se recomienda su
empleo sistemtico. Estn indicadas en las operaciones de extirpacin pulmonar, en las cuales
permiten identificar a quienes no pueden tolerar la extirpacin.
El VEMS predicho despus de la reseccin debe ser de al menos 0,75 litros para evitar morbilidad y
mortalidad inaceptables.33

D) RENAL
FACTORES DE RIESGO PARA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTOPERATORIA:34

Insuficiencia renal preexistente. Descenso del FSR, de la reserva funcional.

Enfermedades sistmicas relacionadas Arteriopata coronaria, insuficiencia cardaca diabetes.
con insuficiencia renal crnica.
Nefrotxicos.
Procedimientos.
Hipovolemia transoperatoria.
Hipotensin transoperatoria.
Hipertensin renovascular, insuficiencia heptica,
vasculopata perifrica, nefropata, esclerosis.
Lupus eritematoso, artritis reumatoide, granulomatosis de
Wegener.
Acetaminofeno, IECA, aminoglucsidos, anfotericina B,
cefalosporinas, cimetidina, cisplatino, ciclosporina A,
medios de contraste, metotrexato, metoclopramida,
nitrosureas, AINES (indometacina, ketorolac), penicilinas,
sulfamidas.
Intervencin quirrgica biliar, quemaduras, ciruga cardaca,
genitourinaria u obsttrica, transplante, traumatismos,
ciruga vascular (en especial clampeo artico suprarrenal)

17
 E) HEPTICO
ESCALA DE CHILD PARA ESTIMAR LA RESERVA HEPTICA
Los criterios de laboratorio y clnicos de Chile son una buena herramienta predictiva de la
supervivencia quirrgica. Fueron diseados a partir de una serie de pacientes sometidos a
derivaciones portosistmicas. Sin embargo, estas guas han sido adaptadas para todo tipo de
intervenciones quirrgicas en pacientes con cirrosis.
Bibliografa: Miller LC, Lum CT et al: Transplantation of the adult kidney into the very small child:
long-term outcome. J Pediatr 100:675, 1982

CRITERIO CLASE A CLASE B CLASE C

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3
Albmina srica (g/dl) >3.5 3-3.5 <3
Ascitis No Controlada Incontrolada
Encefalopata No Mnima Coma
Estado nutricional Excelente Bueno Pobre
MORTALIDAD 5% 10% >50%

F) DIABTICO35 36 37
La diabetes mellitus (diabetes mellitus), especialmente la no insulinodependiente (DMNID), es la
enfermedad endocrina ms comn en los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin
quirrgica. Asimismo, la incidencia de intervenciones quirrgicas en la poblacin diabtica es
sensiblemente superior que en la poblacin general, de la misma manera que las complicaciones
postoperatorias son tambin ms frecuentes en el paciente diabtico.
En el manejo perioperatorio del paciente diabtico son fundamentales dos aspectos: valoracin
preoperatoria de la afectacin orgnica provocada por la diabetes evolucionada, y control de la
glucosa srica en prevencin de las complicaciones agudas de la diabetes y las complicaciones
quirrgicas.
El mayor factor de riesgo del paciente diabtico sometido a ciruga es la afectacin de rganos
diana por la diabetes, y no la diabetes mellitus per se.
El control de la glicemia perioperatoria evita la aparicin de cetoacidosis, coma hiperosmolar e
hipoglicemia, y se ha relacionado con una mejor cicatrizacin de la herida, menor incidencia de
infeccin y menor tendencia a la hipercoagulabilidad.
Dado que la patologa orgnica ligada a la diabetes evolucionada es en gran parte el factor
pronstico determinante de la evolucin postoperatoria del paciente cobra especial importancia la
valoracin preoperatoria del paciente y el cuidado postoperatorio intensivo de los pacientes con
mayor riesgo de complicaciones, que se identifican en los pacientes con neuropata autnoma.

SE CONSIDERAN INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS:

Mayores de 40 aos de edad
Obesos
Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado
Antecedentes de hijos macrosmicos y/o antecedentes obsttricos patolgicos
Menores de 50 aos portadores de enfermedad coronaria
Dislipmicos
Miembros de grupos tnicos con elevada prevalencia de DMNID
Pacientes con hipertensin arterial

18
VALORACIN PERIOPERATORIA (Principales factores de riesgo).

DESCONTROL DE LA ENFERMEDAD.

AFECTACIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO.

La ateroesclerosis y sobre todo la arteriopata coronaria, en asociacin con la diabetes mellitus,
aparece desde edades tempranas y es uno de los factores de riesgo ms importantes en relacin con
la morbimortalidad quirrgica, existe un incremento de 2 veces superior de la incidencia de IAM,
en comparacin con la poblacin general. Los accidentes cerebrovasculares son 2 veces ms
frecuentes, al igual que la afectacin vascular perifrica.
La hiperglicemia afecta el metabolismo de los lpidos y las dislipemias son dos a tres veces ms
frecuentes que en los no diabticos.
Todos los pacientes Tipo I y II deben ser considerados como de alto riesgo para el desarrollo de
isquemia silenciosa perioperatoria.
El 30 al 60% de los pacientes diabticos presenta hipertensin arterial. En el Tipo I la prevalencia
de HA incrementa con la duracin de la enfermedad y es un predictor independiente de nefropata y
neuropata.
La hipotensin ortosttica es un confiable indicador de neuropata autonmica cardaca y puede ser
diagnosticada en la evaluacin preoperatoria. Ha sido demostrado un incremento en el riesgo para
eventos cardiovasculares durante la administracin de anestesia general en diabticos con
neuropata autonmica cardaca. La presencia de hipotensin postural sintomtica se asocia con
muerte cardaca sbita. Ha sido reportado que solamente el 50% de los pacientes diabticos quienes
tienen pruebas de funcin autonmica anormal estn vivos a los 3 a 5 aos. La neuropata
autonmica cardaca es observada en 20 a 40% de todos los diabticos que ingresan al hospital.
La neuropata autonmica cardaca se asocia a inestabilidad cardiovascular durante la anestesia y se
relaciona directamente con el sndrome de muerte sbita, pueden producirse bradicardias e
hipotensiones severas sbitas, las cuales no responden al tratamiento convencional de atropina y
efedrina. La reanimacin exitosa es dependiente de la administracin precoz de adrenalina.
Estos pacientes tienen mayor riesgo de eventos hipxicos.

AFECTACIN RENAL
El paciente diabtico es particularmente susceptible a presentar Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en
el perodo perioperatorio. La enfermedad renal diabtica aumenta este riesgo considerablemente. En
cirugas mayores y en las de emergencia la descompensacin metablica puede producir una
marcada hiperglicemia, diuresis osmtica y contraccin del volumen intravascular y de esta forma
alterar la perfusin renal y llevar a IRA. El paciente diabtico se presenta con un riesgo mayor para
desarrollar urosepsis por las consecuencias de la disfuncin autonmica vesical produciendo estasis
de orina en presencia de glucosuria. La urosepsis es un factor contribuyente para la sepsis sistmica
e IRA.
La morbilidad y mortalidad perioperatoria aumentan de 5 a 10 veces como consecuencia de la
nefropata y neuropata autonmica: La incidencia aumenta cuando la diabetes mellitus se asocia a
hipertensin arterial, insuficiencia renal y neuropata perifrica.
El intervalo Q-T puede aparecer prolongado en los pacientes con neuropata autonmica, la
variacin del intervalo Q-T latido a latido (dispersin Q-Tc) se correlaciona mejor con el riesgo de
arritmia que el intervalo Q-T, ya que el aumento en la variabilidad en la repolarizacin es un
conocido factor de riesgo en el desarrollo de arritmias ventriculares. Los pacientes con nefropata
diabtica padecen en su mayora de neuropata autonmica, no solo por la diabetes mellitus sino
tambin por la uremia y la patologa cardiovascular basal. Por ello el clculo de la dispersin QTc
en el ECG preoperatorio puede ser considerado un mtodo til para estimar el riesgo preoperatorio
de arritmias cardacas y muerte sbita en pacientes con diabetes mellitus de larga evolucin y
uremia.

19
AFECTACIN GASTROINTESTINAL.
Riesgo aumentado de aspiracin de contenido gstrico debido a que la NA produce gastroparesia
con retraso en el vaciamiento gstrico de slidos.

RIESGO ELEVADO DE LESIN NERVIOSA.

La incidencia clnica de neuropata perifrica en pacientes con DMNID es del 7.5%, y aumenta
hasta el 50% en diabetes mellitus de ms de 25 aos de evolucin. Los pacientes diabticos son ms
susceptibles a la lesin nerviosa por compresin.

RIESGO AUMENTADO DE IOT DIFCIL O IMPOSIBLE.

RIESGO DE DISTURBIOS HIRDROELECTROLTICOS Y CIDO BASE.

RIESGO DE INFECCIONES.
Las complicaciones infecciosas constituyen dos tercios de la totalidad de los problemas
postoperatorios de los pacientes sometidos a ciruga y son responsables del 20% de las muertes de
estos pacientes. Es necesario controlar los niveles de glicemia preoperatorios, a fin de disminuir los
riesgos de infeccin, an cuando los procedimientos sean considerados limpios o no contaminados.

RIESGO DE ALTERACIN EN LA CICATRIZACIN.

G) COAGULOPATAS

FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSA:38, 39, 40

ADQUIRIDOS MIXTOS HEREDITARIOS

Tromboembolia venosa previa. Hiperhomocistinemia. Resistencia a Protena C activada
por factor V.
Ciruga. Deficiencia de vitamina B6, Deficiencia de protena C,
Fractura femorales (80%) Deficiencia de vitamina B12, Deficiencia de protena S,
Fracturas tibiales (77%) Deficiencia de folato. Deficiencia de antitrombina III.
Mdula espinal (62%)
Fracturas plvicas (61%)
Lesin mayor de la cabeza (54%)
Sndrome antifosfolpidos. Valores altos de factor VIII. Disfibrinogenemia.
(Grupos sanguneos no O. Factor
de Von Willebrand elevado).
Traumatismo e inmovilizacin.
Lesin de mdula espinal.
Edad avanzada.
Neoplasia maligna.
Anticonceptivos orales.
Puerperio > embarazo.
Trastornos mieloproliferativos.
Policitemia vera.
Trombocitopenia inducida por
heparina.
HTA.
Obesidad.
Tabaquismo.

20
PROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE TROMBOEMBOLIA
PERIOPERATORIA:
Ciruga general. Estmago, rbol biliar, colon, pncreas.
Ciruga Urolgica. Pelvis, prostatectoma abierta, cistectoma.
Ciruga neurolgica. Craneotoma.
Ciruga traumatolgica. Medula espinal, lesin enceflica, traumatismo mltiple, fractura
plvica, de cadera, de huesos largos de las extremidades inferiores.
Ciruga vascular. Aneurisma abdominal. By pass distales.
Amputacin de extremidad inferior.
Ciruga ortopdica. Reemplazo de cadera o rodilla.
Ciruga cardaca. Valvular.
Procedimiento de Fontan.
Transplantes. Pulmonar, Heptico ortotpico.
Procedimientos no quirrgicos. VVC, Vendajes de Esmarch, posicin de litotoma.

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLIA VENOSA:

Categora de riesgo Trombosis de venas Trombosis venosa Embolia pulmonar
de pantorrillas (%) proximal (%) mortal (%)
Alto:
Ortopdica mayor de MMII.
Urolgica en mayores de 40 aos con 10 - 30 1-5
antecedentes de TVP o TEP. 40 - 80
Plvica o abdominal extensa para
enfermedad neoplsica.
Moderado:
Ciruga general:
En mayores de 40 aos que dura ms de
30 minutos. 10 - 40 2 - 10 0,1 - 0,8
En pacientes menores de 40 aos con
anticonceptivos.
En mujeres mayores de 35 aos para
cesrea de urgencia.
Bajo:
Ciruga menor a 30 minutos en paciente
mayor de 40 aos sin factores de riesgo Menos de 10 Menos de 1 Menos de 0,01
adicional.
Ciruga no complicada en menores de
40 aos sin factores de riesgo adicional.

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES TRAUMATIZADOS.

Edad mayor a 45 aos.
Inmovilizacin prolongada.
Antecedentes de anomalas de la coagulacin.
Lesin craneoenceflica grave o coma.
Lesin de mdula espinal.
Fractura de pelvis.
Fractura de huesos largos.
Reparacin de venas principales de la extremidad superior.
VVC
Transfusiones mltiples.

21
6. RIESGO EN SITUACIONES ESPECIALES

A) VA AREA

INTUBACIN DIFICULTOSA 41

CRITERIOS PREDICTIVOS:
Cerca de un tercio de todos los resultados adversos de la anestesia se debe a problemas
respiratorios, y en forma semejante, tambin 33% de todas las muertes postanestsicas son
consecuencia de la imposibilidad de intubar una va respiratoria difcil.
En sus intentos para evitar morbilidad y mortalidad por dificultad en la intubacin la American
Society of Anesthesiologists public guas prcticas que se resumen en el algoritmo de la intubacin
difcil. A pesar de toda la informacin que se dispone, es imposible confiar en un solo factor para
conocer con antelacin tales dificultades. En consecuencia, muchas intubaciones difciles se
identifican slo despus de inducir la anestesia general, stos casos reciben el nombre de
intubaciones difciles imprevistas. 42
La sensibilidad de los test predictores es inferior a un 50%. 43
La incidencia vara ampliamente en la poblacin quirrgica general, dependiendo del grado de
dificultad en cuestin. La intubacin endotraqueal leve a moderadamente dificultosa, aquella en la
que se realizan mltiples intentos o se emplean varias palas de laringoscopio, es relativamente
comn y ocurre en 1 a 18%.
Si el grado de dificultad aumenta a un grado IV de visin laringoscpica, la incidencia es
generalmente menor, de 1 a 4%.
Cuando el grado de dificultad se define como la imposibilidad total de intubacin, la incidencia es
an menor y vara de 5 a 35 cada 10.000 pacientes, 0.05 - 0.35%.
No se conoce la incidencia de dificultad con ventilacin exclusiva con mscara, pero se conoce la
incidencia de fracaso combinado de ventilacin y de intubacin y su incidencia va del 0.01 a 2 cada
10.000 pacientes.

HISTORIA CLNICA. 44
Antecedentes personales de IOT dificultosa, traqueotoma previa, infecciones, quemaduras, ciruga
y tambin la existencia de determinadas enfermedades que se asocian a dificultad en la intubacin
(artritis reumatoide, sndromes congnitos, etc.).
Exploracin fsica:
1- Obesidad
2- Presencia de collar o traccin cervical
3- Cicatrices de traqueotoma
4- Signos externos de traumatismo en las vas areas
5- Dismorfias faciales
6- Signos clnicos de obstruccin de las va area superior
7- Incisivos prominentes, diente centinela
8- Cuello corto y musculoso
9- Mamas voluminosas
10- Macroglosia
11- Micrognatia
12- Retrognatismo
13- Paladar arqueado
14- Apertura bucal menor o igual a 3 cm, evaluar articulacin temporomaxilar

22
 15- Distancia mentohioidea menor a dos traveses de dedo. Esto suele suceder en los casos de
micrognatismo y retrognatismo (habitualmente son los casos que denominamos como
laringe anterior o alta).
16- Distancia mentotiroidea menor de 6 cm
17- Distancia esternomentoniana menor de 12 cm.
18- Distancia horizontal de la rama del maxilar inferior menor de 9 cm
19- Limitacin en la extensin del cuello, evaluar flexoextensin de la cabeza, articulacin
atlantooccipital
20- Mallampati III, IV
21- Cormack III, IV

SNDROMES CONGNITOS:45
Down:
Macroglosia y boca pequea que dificultan la laringoscopa, posiblemente dimetro subgltico
pequeo.
Goldenhar:
Anomalas culo aurculo vertebrales, la hipoplasia mandibular y las anomalas de la columna
cervical dificultan la laringoscopa.
Klippel-Feil:
Rigidez de cuello debida a fusin de vrtebras cervicales.
Pierre Robin:
Boca pequea, megaloglosia, anomalas mandibulares; en el recin nacido es esencial la intubacin
con el paciente despierto.
Tracher Collins:
Disostosis mandbulofacial, laringoscopa problemtica.
Turner:
Elevada probabilidad de intubacin problemtica.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS.
Infecciones:
Supraglotitis, crup, Abscesos, angina de Ludwig.
Artritis:
Reumatoide, espondilitis anquilosante.
Tumores:
Higroma, lipoma, adenoma, bocio, carcinoma de lengua, laringe, tiroides.
Traumatismos:
Facial, columna cervical, larngeo, traqueal.
Obesidad.
Acromegalia.
Quemaduras.

En un estudio realizado por Wilson al analizar diversos patrones morfolgicos presumiblemente

relacionados con laringoscopas difciles, apenas 5 de todos los factores de riego tenan cierto valor
predictivo y stos son:
Obesidad, retrognatismo, dientes prominentes, diminucin de la movilidad de la mandbula y
disminucin del movimiento de la cabeza y del cuello. 46

TEST DE MALLAMPATI
Este test tiene una sensibilidad del 56% (valor predictivo de la dificultad de intubacin), lo que
implica gran nmero de falsos positivos, y una especificidad del 81% (predice las intubaciones
fciles).

23
Los pacientes grado I, presentan una visin laringoscpica de Cormack grado 1, en el 99 a 100 %.
En aquellos con una va area grado IV, la visin laringoscpica es grado III o IV en el 99 a 100 %
de las veces.
Sin embargo los pacientes grado II y III tienen una distribucin uniforme en todos los grados de
visin laringoscpica. Por lo tanto este test no puede considerarse completamente predictivo de
intubacin dificultosa.
Cuando el test de Mallampati se asocia a la distancia tiromentoniana aumenta la sensibilidad a 81%,
y la especificidad a un 94%.
La distancia esternomentoniana es el ndice indirecto actualmente considerado ms fiable de
previsin de dificultad de intubacin.
Aunque no ha habido estudios utilizando tres predictores de dificultad para la intubacin
orotraqueal conjuntamente, es lgico concluir que la combinacin de mltiples predictores tendr
ms fuerza y correccin que el uso de cualquier predictor aislado.

ESCALA DE VISIN LARINGOSCPICA DE CORMACK Y LEHANE

Se plantea riesgo de intubacin dificultosa con un grado 3 y 4.

SCORE DE BENUMOF
Define cuatro grados de dificultad:
Grado 1:
Intubacin exitosa, mltiples intentos y/o palas, grado II o III de Cormack.
Grado 2:
Intubacin exitosa, mltiples intentos y/o palas y/o operadores, grado III de Cormack.
Grado 3:
Fracaso de la intubacin, grado III o IV de Cormack.
Grado 4:
Fracaso de la intubacin y de la ventilacin bajo mscara, utilizacin de jet ventilacin o
traqueotoma.

RIESGO DE LESIN DENTAL: 47

En pacientes sometidos a anestesia general con intubacin orotraqueal. Los factores asociados
fueron:
Mala denticin.
Uno o ms factores de riesgo para la laringoscopa dificultosa o dificultad en la intubacin
(limitacin en la movilizacin de cuello, ciruga previa de cabeza y cuello, anormalidad
craneofacial, antecedentes de IOT dificultosa previa).

B) RCP
RIESGO DE PCR TRANSOPERATORIO:48

El paro cardaco transoperatorio es un problema poco frecuente, pero aunado a mortalidad alta.
La incidencia de paro cardaco atribuible principalmente a la anestesia es de 0,5-1,5 paros por
10.000 anestesias. A pesar de una tasa reducida la mortalidad se conserva elevada 46-48%.

FACTORES DE RIESGO.

Anciano
Lactante menor de 1 ao (la tasa ms alta es en menores de 1 mes).
Anestesia raqudea o epidural.
ASA > 3.
Procedimientos de urgencia
Procedimientos abdominales y cardiotorcicos mayores

24
Anestesia raqudea o peridural

1-Arritmias ventriculares mortales.

Es rara la FV en sala de operaciones, incrementan el riesgo:
IAM previo
Cardiomiopatas hipertrficas o dilatadas
Sndrome de prolapso de vlvula mitral con regurgitacin mitral importante
Sndrome intervalo Q-T prolongado
Cocaina
Adrenalina (sobretodo con halotano).
Anestsicos locales.
Agonistas beta.
Hiperpotasemia (por reperfusin de aloinjertos, por empleo de SCC en pacientes con
hipertermia maligna, distrofias musculares, quemaduras agudas, acidosis metablica
grave).
2-Bradiarritmias y asistola.
Explican la mayor parte de los paros cardacos pero rara vez son mortales, incrementan el riesgo:
Halotano
Succinilcolina (y otros relajantes).
Anticolinestersicos.
Opiceos.
Hipnticos (propofol).
Procedimientos: Estiramiento peritoneal, dilatacin cervical uterina, laparoscopa,
retraccin hiliar durante la toracotoma, tratamiento electroconvulsivo, ciruga oftlmica,
manipulacin de la va area, endarterectoma carotdea, colocacin del cemento durante
la instalacin de prtesis articulares.
Anestesia raqudea y epidural.
3-Actividad elctrica sin pulso.
Las ms caractersticas que se obsevan en sala de operaciones son las secundarias a reducciones
repentinas del retorno venoso a causa de factores:
Mecnicos- Embolia pulmonar ( aire, cogulo venoso, lquido amnitico, grasa, dixido de carbono)
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Obstruccin vascular mayor
Hiperinsuflacin pulmonar dinmica con presiones intratorcicas altas (transplante
pulmonar)
Reducciones profundas de la precarga- hipovolemia grave (hemorragia)
-vasodilatacin intensa (anestesia raqudea, choque sptico,
o anafilaxia aguda)
Obstruccin aguda al flujo de salida ventricular- estenosis artica o de vlvulas protticas con
disfuncin aguda.

C) TRAUMA

Cualquier centro de atencin al politraumatizado debe ser capaz de medir y documentar la gravedad
de las lesiones. Tal proceso facilita el progreso dentro del sistema y mejora el cuidado
traumatolgico.
Los mtodos de puntuacin traumatolgica ms usados se basan en mediciones anatmicas o
fisiolgicas, aisladas o combinadas, potenciadas a veces con mediciones bioqumicas y
hematolgicas.
Las escalas de gravedad anatmicas puntan cada lesin de los distintos rganos. Las puntuaciones
anatmicas estn diseadas por lo general para caracterizar y calificar las lesiones individuales y

25
colectivas. Dado que los sistemas de puntuacin anatmicos se basan parcialmente en datos
retrospectivos, tienen uso limitado en la evaluacin y clasificacin iniciales (en la escena del
accidente). Las puntuaciones de base fisiolgica son las ms prcticas para utilizarlas durante esa
fase del paciente traumatizado.
Las escalas fisiolgicas miden varios parmetros fisiolgicos aplicables a diferentes sistemas. Las
variaciones con respecto a la fisiologa normal se reflejan por cambios en la presin arterial, la
frecuencia cardaca, la perfusin perifrica, el estado de ventilacin y el nivel de conciencia. Los
datos proporcionados por esas puntuaciones fisiolgicas pueden usarse despus para valorar la
severidad del traumatismo, ayudar a clasificar el paciente (incluyendo decisiones tomadas en la
escena del accidente), evaluar la respuesta al tratamiento y predecir la evolucin. Como norma
general, la morbilidad y la mortalidad dependen del tiempo y la gravedad del traumatismo. Por
tanto, un sistema de clasificacin de gravedad puede ayudar a la evaluacin, al cuidado continuado
y a predecir la evolucin en pacientes traumatizados.

APLICACIONES DE LA PUNTUACIN TRAUMATOLGICA

1. Establece un lenguaje comn, ayuda a la comunicacin.
2. Determina la gravedad de la lesin, ayuda a la clasificacin y al cuidado inmediato.
3. Predice la evolucin del paciente, la morbilidad y la mortalidad.
4. Evala y estandariza el tratamiento (dentro de un centro y entre distintos centros) y el control de
calidad.
5. Evala y valida nuevos mtodos y facilita la investigacin.
6. Identifica y corrige problemas; facilita el estudio epidemiolgico.
7. Ayuda a distribuir los recursos apropiados.

PUNTUACIN DE GRAVEDAD DE LA LESIN. ISS (score de injuria severa)

Desarrollada a partir de la AIS (escala abreviada de injuria), fue publicada originalmente en 1974 y
es un ejemplo de escala anatmica utilizada en nuestro medio.
Proporciona una puntuacin de gravedad resumida para los pacientes con numerosas lesiones. A
cada lesin se le da un cdigo AIS y es clasificada en una de 6 regiones corporales:

NUMERO REGIN CORPORAL

1 Cabeza y cuello
2 Cara
3 Trax
4 Abdomen
5 Extremidades
6 Externa

La ISS es la suma de los cuadrados de las puntuaciones AIS ms altas de las tres regiones
corporales con lesiones ms graves. Se considera que una ISS mayor o igual a 16 define un trauma
importante y corresponde a una tasa media de mortalidad del 10%. El uso de los tres valores al
cuadrado conduce a una relacin lineal que guarda una relacin significativa con la mortalidad, la
morbilidad y otras medidas de gravedad como la estancia hospitalaria, el tiempo hasta la muerte, la
incapacidad, la necesidad de ciruga y las concentraciones plasmticas de cortisol. Contina siendo
casi el nico sistema de puntuacin anatmica utilizado.
EVALUACIN DE LA FISIOLOGA AGUDA Y LA SALUD CRNICA (APACHE)

Introducida en 1981 y perfeccionada en 1984 (APACHE II). Proporciona una medida de la

gravedad para pacientes en unidades de cuidados intensivos y se basa en 12 variables fisiolgicas,
incluyendo Escala de Glasgow, edad e insuficiencia grave previa de rganos (enfermedad crnica
de los sistemas cardiovascular, respiratorio, heptico, renal, o inmunolgico). La puntuacin

26
mxima es de 71; las puntuaciones ms elevadas guardan relacin con la enfermedad ms grave. La
puntuacin APACHE se ha generalizado en el ambiente de los cuidados intensivos -no solo en el
politraumatizado- y se utiliza para predecir la mortalidad y evaluar la calidad del cuidado intensivo.

D) HIPERTERMIA MALIGNA
La tabla presentada no indica pronstico sino factores de riesgo para desarrollar y/o diagnosticar la
enfermedad.

HALLAZGO PUNTOS
Rigidez
Espasmo del masetero 15
Rigidez generalizada 15
Rabdomilisis

CPK (despus de las 16 horas)

> 20.000 luego de succinilcolina 15
10.000 sin succinilcolina
Mioglobina 10
Orina color Cola 5
Mioglobinuria > 60 ug/l 5
Mioglobinemia >170 ug/l
+
K > 6 meq/l 3
Acidosis Respiratoria
PetCO2 aumentada 15
(> 55 mmHg en ventilacin controlada y > 60 mmHg en espontnea)
PaCO2 aumentada
(> 55 mmHg en ventilacin controlada y > 60 mmHg en espontnea) 15
Polipnea inapropiada 10
Hipertermia
Inapropiadamente alta 10
Ascenso rpido 15
Taquicardia ventricular 3
Taquicardia sinusal 3
Fibrilacin ventricular 3
Exceso de Bases > - 8 10
PH < 7,25 10
Rpida reversin con Dantroleno 5
Parentesco (no usar en pacientes con evento nico)
Primer grado 15
Alejado 5
Historia familiar 10

Puntuacin Diagnstico
0 Casi nunca
39 Infrecuente
10 19 Menor al 50 %
20 34 Mayor al 50 %
35 49 Muy probable
50 + Casi certeza

27
 E) OBSTETRICIA
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL:49

Edad materna mayor de 30 aos.

Antecedentes familiares de diabetes.
Obesidad.
Antecedentes de parto con producto macrosmico.
Antecedente de bito cercano al trmino.

Las complicaciones maternas adems de las habituales para todo paciente diabtico incluyen
hipertensin inducida por el embarazo (20,6%), que es cuatro veces mayor que la poblacin testigo
y parto prematuro (24,6%). El avance de la retinopata durante el embarazo ocurre en el 33% de las
diabticas.
Para el feto, las principales causas de morbilidad son aborto espontneo temprano, anomalas
congnitas, SFA, premadurez, insuficiencia respiratoria, macrosoma e hipoglicemia neonatal.
La relacin entre el control de la glicemia y la evolucin fetal muestra una cifra umbral de glicemia
preprandial mayor de 120 mg/dl o una concentracin hemoglobina glicosilada mayor al 12%
durante el primer trimestre para el aborto espontneo y malformaciones congnitas. El buen control
metablico puede disminuir la incidencia de macrosoma. 50

MORTALIDAD MATERNA EN ANESTESIA PARA LA CESREA.

La cesrea es la sexta causa de muerte en anestesia. La causa fundamental corresponde a la no

intubacin no ventilacin. La anestesia general es causa del 82 % de la mortalidad materna,
correspondiendo el 18 % restante a todas las dems tcnicas.

F) RIESGO DE NAUSEAS Y VMITOS 51 52

Los factores de riesgo estudiados son:
Tipo de ciruga (ciruga de estrabismo, laparoscpica, ORL).
Frmacos empleados (Opiceos, neostigmina, protxido, etomidato).
En un estudio realizado por Apfel et all, se valoraron los factores siguientes:
Sexo femenino.
Historia previa de mareos.
Historia previa de nauseas y vmitos.
Paciente no fumador.
Factores genticos y familiares.
Un factor presente implic un 10% de incidencia de nauseas y vmitos, dos factores un 21%, tres
un 39%, cuatro un 61% y cinco un 79%.

G) TCNICAS REGIONALES.
RIESGO PARA HEMATOMA ESPINAL Y EPIDURAL:53
Antiplaquetarios Sin riesgo adicional.
El uso con heparinas incrementa el riesgo.
Heparina sdica o clcica Sin riesgo adicional: Subcutnea a dosis mnima.
Riesgo aceptable: En ciruga vascular.
Precauciones:
Evitar en pacientes con otras coagulopatas.
Diferir la administracin 1 hora despus de la colocacin de la aguja.
Retirar el catter una hora antes de la siguiente dosis o 4 horas despus

28
 de la ltima dosis.
Heparina de bajo peso Riesgo aumentado.
Precauciones:
Evitar bloqueo 2 horas despus de la ltima dosis.
Lo ms seguro es 12 horas despus de la ltima dosis.
Retirar el catter antes de empezar trombo profilaxis: heparinizar 2 horas
despus de retirado o retirar el catter 12 horas despus de la ltima dosis
de heparina.
Trombolticos Riesgo muy alto: no es recomendable la tcnica regional.

INDICE

RIESGO EN ANESTESIA: SUS CLASIFICACIONES Y ESCORES

1- IMPORTANCIA DEL TEMA
2- OBJETIVOS
3- DEFINICIONES -Riesgo
-Factor de riesgo
-Evaluar
-Riesgo Quirrgico
-Riesgo Anestsico
-Morbimortalidad perioperatoria
4- RIESGO DE MORBIMORTALIDAD GENERAL A)- ASA
B)- SCRJH
5- RIESGO POR SISTEMAS
A)- SNC - Escala de Coma de Glasgow
- Clasificacin de Hunt y Hess
- Escala de la WFNS
B)- CV - Indice de riesgo cardiaco de Goldman
- Capacidad Funcional: Clasificacin funcional de Cardiopata de NYHA,
Clasificacin Canadiense de Angina
- Indice de Eagle
- Flujograma: Manejo preoperatorio del paciente coronario (ACC y
AHA)
- EuroEscore para ciruga cardaca
C)- PP -Factores de riesgo para complicaciones pulmonares
D)- RENAL -Factores de riesgo para insuficiencia renal postoperatoria
E)- HEPTICO -Escala de Child para estimar la reserva heptica
F)- DIABTICO
G)- COAGULOPATAS -Factores de riesgo para trombosis venosas
-Procedimientos que aumentan el riesgo de tromboembolia
perioperatoria
-Factores de riesgo de tromboembolia venosa
-Factores de riesgo de tromboembolia en pacientes
traumatizados

29
 6- RIESGO EN SITUACIONES ESPECIALES A)- Va Area
B)- RCP
C)- Trauma -ISS
-APACHE II
D)- Hipertermia Maligna
E)- Obstetricia
F)- Nuseas y vmitos
G)-Tcnicas regionales -Riesgo para hematoma
espinal y epidural
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