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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
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Captulo 13: Enfermedad mixta del tejido conectivo
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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
mentarias que nos ayuden a realizar un diagns- Tabla 2: Criterios ecocardiogrficos para el
tico precoz. diagnstico de la HAP(20)
La deteccin precoz de HAP constituye una prio-
ridad, dado que actualmente se dispone de medica- HAP improbable
cin efectiva para la estabilizacin de esta patolo- Velocidad de regurgitacin tricuspdea 2,8
ga, hecho que influye en el pronstico de los m/s, PAS 36 mmHg sin variables ecocardiogr-
pacientes. ficas adicionales sugestivas de HAP*
A diferencia de la ES, enfermedad en la que se
recomienda el cribado de HP incluso en pacientes HAP posible
asintomticos, en la EMTC se recomienda slo Velocidad de regurgitacin tricuspdea 2,8
cuando el paciente presenta disnea de esfuerzo. La m/s, PAS 36 mmHg con variables ecocardiogr-
ecocardiografa y las pruebas de funcin respirato- ficas adicionales sugestivas de HAP* o
ria constituyen las principales herramientas de cri- Velocidad de regurgitacin tricuspdea 2,9-3,4
bado, precisndose la realizacin de un cateteris- m/s, PAS 37-50 mmHg con/sin variables ecocar-
mo de ventrculo derecho para la confirmacin del diogrficas adicionales sugestivas de HAP*
diagnstico(19). Otras pruebas de utilidad son el
test de la marcha de seis minutos, las pruebas de HAP probable
imagen (TACAR, gammagrafa de ventila- Velocidad de regurgitacin tricuspdea 3,4
cin/perfusin) y el ECG. m/s, PAS 50 mmHg con/sin variables ecocar-
En las pruebas de funcin respiratoria de los diogrficas adicionales sugestivas de HAP
pacientes con HAP se aprecia una disminucin de la
capacidad de difusin de monxido de carbono *Aumento de velocidad de regurgitacin de la vlvula pul-
(DLCO) y de la capacidad vital forzada (CVF). A dife- monar, tiempo de aceleracin de eyeccin del ventrculo
rencia de lo observado en la enfermedad pulmonar derecho acortado, aumento del tamao de las cavidades
intersticial, en la HAP la disminucin de la DLCO es derechas, forma o movimiento irregular del septo inter-
desproporcionada a la reduccin de la CVF, de ventricular, engrosamiento de la pared del ventrculo
derecho, dilatacin del tronco pulmonar principal.
modo que el cociente entre ambas (CVF/DLCO) es
mayor de 1,8(19).
Mediante la ecografa Doppler cardaca puede Otras
estimarse la presin arterial pulmonar sistlica a Otra de las manifestaciones cardiovasculares fre-
partir de la velocidad de regurgitacin tricuspdea, cuentes (entre un 10 y un 30% de los casos) en
corregida por la presin estimada en aurcula dere- pacientes con EMTC es la pericarditis. La EMTC
cha, siguiendo la ecaucin de Bernouilli. Existe toda- puede cursar tambin con afectacin miocrdica
va discusin acerca de cuales seran los puntos de primaria o secundaria al desarrollo de una HAP.
corte ms adecuados en el establecimiento del diag- Hasta en un 20% de los pacientes pueden
nstico de HAP. En este sentido, se han propuesto detectarse anomalas en el ECG. Los cambios ms
unos criterios que permitan seleccionar qu pacien- frecuentemente detectados son signos de hiper-
tes precisaran una confirmacin mediante cateteris- trofia del ventrculo derecho, de crecimiento de la
mo cardaco de cavidades derechas (Tabla 2)(20). aurcula derecha, y defectos de la conduccin
El cateterismo cardaco de cavidades derechas interventricular.
constituye el patrn de oro para el diagnstico de
la HAP. Se considerar la realizacin de un catete- Manifestaciones pleuropulmonares
rismo del ventrculo derecho si se detectan hallaz- El 75% de los pacientes puede presentarlas(21). Se
gos en la ecocardiografa compatibles con HAP han descrito mltiples afecciones asociadas a la
posible o probable, para confirmar el diagnstico y enfermedad:
determinar la gravedad, as como para establecer la Derrame pleural.
situacin basal de cara a evaluar posteriormente la Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID).
respuesta al tratamiento. Se establece el diagnsti- Vasculitis pulmonar.
co de HAP cuando se detecta una presin media en Tromboembolismos pulmonares.
la arteria pulmonar igual o mayor de 25 mmHg en Hemorragia alveolar.
reposo, con una presin de enclavamiento pulmo- Disfuncin diafragmtica.
nar (PCP) menor o igual a 15 mmHg y una resisten- HAP.
cia vascular pulmonar (RVP) superior a 3 unidades La EPID es la manifestacin pulmonar ms fre-
Wood (mmHg/l/min). cuente en la EMTC. Se da en un 30-50% de los
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Captulo 13: Enfermedad mixta del tejido conectivo
Manifestaciones neurolgicas
Aunque clsicamente se ha considerado que la
EMTC se caracteriza por la ausencia de manifesta-
ciones a nivel del sistema nervioso central, se ha
descrito que el 25% de los pacientes presentan
manifestaciones como neuropata del trigmino,
cefalea (de origen vascular o secundaria a meningi-
tis asptica, entre otras causas) o hipoacusia neuro-
sensorial(23-31). Raramente, se ha descrito una
amplia variedad de sndromes neurolgicos entre
los cuales cabe mencionar la mielitis transversa,
sndrome de la cola de caballo, polirradiculopatas,
Figura 3. Enfermedad pulmonar intersticial difusa en neuropatas perifricas, leucoencefalopata multi-
paciente con EMTC focal progresiva, miastenia gravis y trastornos des-
mielinizantes.
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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
Criterio serolgico
Criterio serolgico Anti-RNP positivo a ttulos altos y ANA positivos
Anti-RNP positivo a ttulos altos (1/1.600 por con patrn moteado (a ttulos 1:1.200)
hemaglutinacin)
Criterios clnicos
Criterios clnicos Edema de dedos
Edema de manos Sinovitis
Sinovitis Miositis
Miositis (demostrada por datos de laboratorio o Fenmeno de Raynaud
biopsia)
Fenmeno de Raynaud Diagnstico
Acrosclerosis (con o sin escleroderma proximal) Criterio serolgico asociado a fenmeno de
Raynaud y al menos 2 de los restantes crite-
Diagnstico rios clnicos
Criterio serolgico y al menos 3 criterios cl-
nicos, uno de los cuales debe ser sinovitis o
miositis un complejo formado por RNA y las protenas A, C
y una protena de 70 kD. En concreto, la mayor
especificidad para la EMTC corresponde a los anti-
anti Ro y anti La, anticardiolipina y anticoagulan- cuerpos de tipo IgG que actan frente a la protena
te lpico. A y la protena de 70 kD.
Tratamiento rpido de la elevacin de cifras de Al margen de esta determinacin, la deteccin por
tensin arterial con labetalol, alfa-metildopa o inmunofluorescencia indirecta de ANA a ttulos altos
nifedipino. Las pacientes con una crisis renal con un patrn moteado nos puede orientar hacia este
previa tienen un riesgo alto de desarrollar hiper- diagnstico. Pero aparte de los anticuerpos anti-U1-
tensin arterial durante el embarazo. RNP, los anticuerpos anti-Sm, anti-Ro y anti-La tam-
Uso de corticosteroides si se produce un brote de bin producen este patrn. Por tanto, si se detecta
la enfermedad, pudiendo asociar hidroxicloro- ANA con patrn moteado en la inmunofluorescencia
quina o azatioprina si es necesario, teniendo la consideraremos la posibilidad, adems de otras
precaucin de disminuir la dosis de azatioprina enfermedades autoinmunes, de estar ante una EMTC.
a la mitad en el ltimo trimestre para reducir el Si en el ELISA los anticuerpos dominantes en varias
riesgo de hipogammaglobulinemia en el neonato. determinaciones son los anti-U1-RNP, a pesar de
Si la paciente estaba recibiendo corticoides pre- poder encontrar otros anticuerpos a ttulos ms
viamente al embarazo, deber administrarse un bajos, la sospecha principal ser una EMTC.
bolo de 100 mg de metilprednisolona endoveno-
sa al inicio del parto y, posteriormente, cada 8 Otras alteraciones analticas frecuentes en la
horas durante ese da. EMTC, aunque inespecficas, son:
Se permite la lactancia materna si la paciente est Anemia leve, de proceso inflamatorio crnico
siendo tratada con corticoides a dosis 30 (75%).
mg/da de prednisona o equivalentes, antipal- Test de Coombs positivo (60%).
dicos o AINES de vida media corta. Leucopenia con afectacin linfocitaria predomi-
nante. Tiende a correlacionarse con la actividad
de la enfermedad.
LABORATORIO Hipergammaglobulinemia policlonal.
Positividad para el factor reumatoide (50-70%) y
Los anticuerpos anti-U1-RNP son la determinacin para el anticuerpo anti pptido citrulinado (50%).
analtica ms especfica de la EMTC y su deteccin es Positividad para los anticuerpos anti RNP-A2,
lo que nos hace sospechar la enfermedad. fibrilina-1 y nucleosomas.
Inicialmente este anticuerpo se denomin anti- Positividad para anticuerpos antifosfolpido. Se
ENA, considerndose que reaccionaba con un ant- relaciona con trombocitopenia y con HAP.
geno nuclear extrable sensible a la RNAasa. Positividad para los anticuerpos anti-clulas
Actualmente se sabe que el antgeno es el U1-RNP: endoteliales. Se relaciona con alteraciones a nivel
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vascular en pulmn (incluida la HAP) y rin, as En un estudio en el que se comparan estos cri-
como a prdidas fetales. terios diagnsticos, se concluye que los ms ade-
cuados son los de Alarcn-Segovia y los de Kahn,
teniendo ambos una sensibilidad en torno al al 60%
DIAGNSTICO y una especificidad alrededor del 85%(41).
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Calcio antagonistas
Fenmeno de Raynaud
Simpaticolticos
AINEs
Serositis (pleuritis, pericarditis)
Ciclos cortos de prednisona 20 mg/24 h
Leve: seguimiento
Moderada: IECA + prednisona 0,25-1 mg/kg/24 h
Nefropata membranosa
Grave: prednisona 1 mg/kg/24 h + ciclofosfamida IV men-
sual + IECA
Proquinticos (metoclopramida)
Dismotilidad esofgica Inhibidores de la bomba de protones
Dilatacin endoscpica si estenosis graves
Corticoides
Trombocitopenia, anemia hemoltica Inmunoglobulinas IV
Danazol
des, pudiendo ser necesarias dosis de entre 0,25 y vitamina D con el objetivo de prevenir fracturas
1 mg/kg de peso. Se utilizarn las mnimas dosis por fragilidad.
efectivas durante el mnimo tiempo posible, entre El tratamiento de la HAP se basa en frmacos
otros motivos, para evitar desencadenar crisis que actan sobre los mecanismos fisiopatognicos
renales. Con el objetivo de minimizar los efectos implicados en la misma, es decir, los antagonistas
secundarios de una corticoterapia prolongada, son de los receptores de endotelina (bosentan, ambrise-
tiles los frmacos modificadores de la enferme- tan), los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (silde-
dad (FAME) como la hidroxicloroquina, la azatiopri- nafilo, taldalafilo) y los prostanoides (epoproste-
na o el metotrexate, que nos permitirn reducir nol, iloprost, treprostinil).
progresivamente la dosis de corticoides. Asimismo, No se recomienda el uso de calcioantagonistas en
no debemos olvidar aadir suplementos de calcio y el tratamiento de la HAP asociada a colagenopatas,
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