TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

05/09/2017 Pasien rujukan dari PKM Sedau datang ke VK Status Generalis G2P1A0H1 40-41 - Jelaskan kondisi ibu dan
janin kepada keluarga
11.50- IGD dengan G2P1A0H1 uk 40-41 minggu GC : Baik Minggu/T/H/IU
- Anjurkan ibu untuk
T/H/IU Preskep dengan KPD. Pasien TD : 120/80 mmHg Presentasi Kepala
13.45
makan dan minum
Dengan KPD
WITA mengatakan hamil 9 bulan yang disertai dengan HR : 86 x/menit - Anjurkan ibu miring kiri
- Observasi kesejahteraan
keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak pukul RR : 20 x/menit
ibu dan janin
o
11.00 (04/09/2017). Nyeri perut (-), Bloody Suhu : 36 C
- Observasi kemajuan
slime(-), gerak janin (+), mual (-), muntah (-), Mata :Konjungtiva anemis (-/-) persalinan

pandangan kabur (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu minimal, Sklera ikterik (-/-)

hati (-). Cor : S1S2 tunggal regular, M (-), G

DM konsul ke GP, GP konsul

(-). ke SPV, saran :

HPHT : 20-11-2016 Pulmo : Vesicular (+/+), wheezing (- - Drip oxytocin
HTP : 27-08-2017 /-), Ronkhi (-/-). - Pemberian antibiotik
Riwayat ANC : 5 kali di Puskesmas, terakhir Abdomen : Scar (-), stria (+), linea
cefotaxime 1g
28/08/2017 dengan hasil TD 120/80, BB 64 Kg, nigra (+).

UK 40-41 minggu, DJJ (+),

 Extremitas : edema (-/-), warm acral

Riwayat USG : 1 kali di dr.Damanik Sp.OG (+/+). Refleks patella +/+

tanggal 28/062017
Status Obstetri
Hasil : FHR (+), letak kepala,
L1 : Bokong TFU : 32 cm
placenta di corpus anterior, ketuban
cukup, UK 32 minggu, EFW 1846gr, TP L2 : Puka TBJ : 3100 gram
23/08/17, perempuan
L3 : Kepala His : (-)
Riwayat KB : Suntik 3 bulan
L4 : 4/5 DJJ : 140 x/menit
Rencana KB : Suntik 3 bulan
Inspeksi : vulva normal, tanda
Riwayat Obstetri :
ifnflamasi (-), massa (-), perdarahan
1. Aterm/Bidan/Normal/Laki-
aktif (-)
laki/3300g/Hidup
Inspekulo : Tidak dilakukan
2. Ini
VT : 1cm, eff 10%, ketuban (-)

jernih, teraba kepala H1, tidak teraba

tali pusat dan bagian kecil janin

Pemeriksaan laboratorium :

- HGB : 10,7 g/dl

- WBC : 6.6x 103/L

- PLT : 193 x 103/L

- HbSAg : (-)
Pindah ke Pasien mengatakan sakit perut. Keluar air KU : Baik G2P1A0H1 40-41 - Jelaskan kondisi ibu dan
janin kepada keluarga
Teratai ketuban (-), gerakan janin (+) TD: 110/70 mmHg Minggu/T/H/IU
- KIE tindakan induksi
N: 88x/m Presentasi Kepala
13.45
persalinan
Dengan KPD
(Observasi RR: 20 x/m - Anjurkan ibu untuk
makan dan minum
jam 13.50) T: 36,2oC
- Anjurkan ibu miring kiri
His : -
- Observasi kesejahteraan
DJJ : 12-12-13 ibu dan janin
- Observasi kemajuan
VT : 1cm, eff 10%, ketuban (-)
persalinan
jernih, teraba kepala H1, tidak teraba

tali pusat dan bagian kecil janin

Skor nyeri : 0

14.00 Kontraksi (-), Gerakan Janin (+) DJJ : 12-13-12 Drip oxytocin 8tpm (flash 1)

HIS : (-)

14.30 Kontraksi (-), Gerakan Janin (+) DJJ : 12-12-12 Drip oxytocin 12tpm
HIS : (-)
15.00 Kontraksi (-), Gerakan Janin (+) DJJ : 11-12-12 Drip oxytocin 16tpm
HIS : (-)
15.30 Kontraksi (-), Gerakan Janin (+) DJJ : 11-11-12 Drip oxytocin 20tpm
HIS : (-)
16.00 Kontraksi (-), Gerakan Janin (+) DJJ : 12-12-12 Drip oxytocin 24tpm
HIS : (-)
16.30 Kontraksi (+), Gerakan Janin (+) DJJ : 12-12-13 Drip oxytocin 28tpm
HIS : 2x1030
17.00 Kontraksi (+), Gerakan Janin (+) DJJ : 12-13-13 Drip oxytocin 32tpm
HIS : 2x1030
17.30 Kontraksi (+), Gerakan Janin (+) DJJ : 12-12-12 Drip oxytocin 36tpm
HIS : 3x1030
18.00 Kontraksi (+), Gerakan Janin (+) DJJ : 12-13-12 Drip oxytocin 40tpm
HIS :4x1040
VT : 8 cm, eff 75%, Ket (-),
Kepala H III, denominator ubun-
ubun kecil, tidak teraba bagian kecil
janin / tali pusat
18.30 Kontraksi (+), Gerakan Janin (+) DJJ : 11-13-12 Drip oxytocin 40tpm
HIS :4x1045
18.40 Pasien mengatakan ingin mengedan - VT : 10 cm, eff. 100%, ketuban - KIE Pasien untuk
(-), teraba kepala, HIV, tidak
melakukan persalinan
teraba bagian kecil janin atau tali
normal
pusat.
- Tekanan pada anus - KIE tindakan episiotomy
- Vulva membuka
- Perineum menonjol
18.45 Pasien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir Bayi lahir jam 18.45 WITA,

Laki-laki, BB 3800 gr, PB

52 cm, LK 35 cm, A-S 7-9,

Anus (+), anomali

kongenital (-).

18.50 Pasien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir Manajemen aktif - Plasenta lahir normal

kala 3 - Plasenta utuh dan

lengkap (tidak terkoyak

20.50 KU: Baik 2 jam Post Partum - Observasi keadaan ibu

TD: 120/80 mmHg dan janin

N: 88 x/m - Observasi perdarahan,

RR: 22 kontraksi uterus

T: 37,1 oC
Terapi post partum :
Inspeksi : perdarahan aktif (-)

Kontraksi uterus : Baik, - Amoxicillin 3x500 mg

 TFU : 2 jari bawah umbilicus - asam mefenamat 3x500

Perdarahan : (-) mg

06/09/2017 Pasien masih merasakan nyeri pada luka jahitan KU: Baik 1 hari post partum - Observasi keadaan ibu
TD: 110/70 mmHg dan janin
07.00
N: 80 x/m - Observasi KU dan Vital
RR: 20x/m Sign
T: 36.6 oC - Observasi perdarahan,
Inspeksi : perdarahan aktif (-) kontraksi uterus
TFU : 2 jari dibawah pusat
BAB dan BAK (+)
Kunjungan Pasien mengatakan masih mengalami nyeri pada KU : Baik - KIE mengenai ASI,

Rumah jahitan episiotomi. TD : 110/80 mmHg Kehamilan.

10/09/2017 N : 76 x/m - Kebersihan ibu dan bayi

09.30 RR : 20 x/m - Konsumsi makan yang

S : 36,8 oC bergizi
- Imuniasi bayi rutin

sesuai dengan waktunya.