KRONOLOGIS PASIEN KOMANG SRI ARIANTINI

ARI, 37 Thn, G3P2002, 40W0D, T/H, KPD, PS: 4, TBJ: 3565 ,BMI: 21,79 PK I (Keluar Air)
PK II Lahir bayi , BBL : 3100 gr, AS 8-9, kelainan kongenital (-)

IDENTITAS PASIEN
1. NAMA : Komang Sri Ariantini
2. UMUR : 37Tahun
3. ALAMAT : Br. Bona Kelod
4. AGAMA : Hindu
5. PENDIDIKAN : SMA
6. PEKERJAAN : Swasta
7. STATUS : Menikah
8. TANGGAL MRS : 17-11-2015 (pk. 05.00WITA)
9. CM : 545308
10. No HP :-

2. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Keluar air pervaginam sejak pukul 03.00 WITA ( 17-11-2015)
RiwayatKeluhan
Sakit perut hilang timbul (-)
Keluar lendir darah (-)
Gerak anak (+) baik
RiwayatMenstruasi
Menarche : 15tahun, Siklus28hariteratur, Lama 3-4hari, Volume 60 cc, Keluhansaathaid (-)
Riwayat Obstetri :
1. 2005/Aterm/Pspt/Nakes/Laki-laki/2700 gr/normal
2. 2010/Aterm/Pspt/Nakes/Perempuan/3400 gr/normal
3. Hamil ini

HPHT :03-02-2015 TP :10-11-2015

ANC : dokter kandung, bidan > 3x TT : tidak
Keluhan: -

Riwayat Alergi :
Tidak ada

RiwayatPenyakitKeluarga :
Tidakada
RiwayatPerkawinan
Menikah 1 kali, menikahpertamausia25tahun

RiwayatKontrasepsi
Kondom

PEMERIKSAAN FISIK
Status present :
TB/BB : 160/90 BMI : 21,79
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit
HR :82 x/menit T.ax : 36,2oC

Status general :
Kepala : Mata : anemis -/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen ~ Status Obstetri
Extremitas : Akral hangat +/+
+/+

Status Obstetri
Abdomen : TFU teraba 34cm, TBJ : 3410 gr,
DJJ (+) 130 x/menit
His (-)
VT : P 1 jari, eff 25 %, ket (-) jernih
Tersbs kepala, denominator belum jelas, HI
Ttb bagian kecil/tali pusat

PemeriksaanPenunjang
Lab (17/11/2015)
Hb: 12,5 WBC: 7,8 BT/CT: 300/830
Hct: 36,9 PLT: 256
VCT : NR
Lakmus test (+)

USG : Janin T/H, letkep, FHB (+), FM (+) presentasi kepala

BPD: 9,5 ~ 39W3D AVE: 39W0D
AC: 34,4 ~ 38W4D EDD: 24/11/15
FL: 7,6 ~ 38W6D EFW: 3565 gram
Plasenta fundus corpus anterior gr III
AFI: 6,2
Ass: G3P2002 41W0D T/H, KPD TBJ: 3565 gram

Pdx : -
Tx : MRS
Eks. Pervaginam
Mx :Keluhan, VS, His, DJJ
Trec @ 3 jam
Terminasi kehamilan bila dalam 12 jam keluar air belum inpartu/Trek 37,6
PS >5 ~ drip oksitosin
PS <5 ~ insersi misoprostol
KIE

FOLLOW UP OBGYN
Pukul 13.40 (17-11-2015)
S : Sakit perut (+) Keluar air pervaginam (+) Gerak anak (+)
O : ST present
TD : 110/70 RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt Tax : 36,5oC

ST General
Kepala : mata anemis -/-
Thx : Cor : S1S2 tunggal reguler mumur (-)
Pul : ves +/+ rh -/- wh -/-
Abd : ~ St obstetri
ST Obseri: Abd : His (+) 2-3 x /10 menit, durasi 30-35 detik
DJJ (+) 150 x /menit
VT : P 4cm, eff. 50% Ket (-) jernih
Teraba kepala, UUK kiri melintang, H I, TTB bagian kecil/tali pusat

A : G3P2002 41W0D T/H PK I (Keluar air) PBB:3565 gr

Pdx : -
Tx : Ekspektatif pervaginam
Mx : Kelola ~ P. WHO
KIE

Pukul 15.30 WITA (17-11-2015)

S : OS ingin mengedan
O : ST present
 TD : 120/80 RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt Tax : 36,5oC

ST General
Kepala : mata anemis -/-
Thx : Cor : S1S2 tunggal reguler mumur (-)
Pul : ves +/+ rh -/- wh -/-
Abd : ~ St obstetri
ST Obseri: Abd : His (+) 3-4 x /10 menit, durasi 40-45 detik
DJJ (+) 152 x /menit
VT : P Lengkap, Ket (-) jernih
Teraba kepala, UUK depan, H III +
TTB bag. Kecil/tali pusat

A : G3P2002 41W0D T/H PK II

Pdx : -
Tx : Pimpin persalinan

Pukul 15.40 (17-11-2015)

Lahirs bayi bayi , 3100gr , 45 cm, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-)
Dilakukan MAK III : - Inj. Oxytocin 10 IU IM
- PTT
- Masase fundus uteri

Pukul 15.45 (17-11-2015)

Lahir plasenta kesan lengkap, hematoma (-), kalsifikasi (-)
Evaluasi : - Kontraksi uterus (+) baik
- IUD pasca plasenta
- Perdarahan aktif (-)

Ass : P3003 Pspt B hr-0 + Akseptor IUD

Pdx : -
Tx :- Amoxicilin3 x 500 mg po
- Na diclofenac 2 x 50 mg po
- Paracetamol 3 x 500 mg po
- Metilergometrin 3 x 0.125 mg po
- SF 1 x 1 tab po
Mx : kel, vs, obs. 2 jam pp
KIE :
- ASI eksklusif
- KB post partum
- Mobilisasi dini
- Personal hygiene