LAPORAN KASUS UJIAN BEDAH UROLOGI

PERIODE Juli 2017

Diajukan sebagai persyaratan ujian stase bedah urologi tahap-I

Periode Juli 2017

Oleh:
Evan Wahyudy Ladala (Tahap I)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2017

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 64 Th
Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri saat berkemih

0
 Riwayat Penyakit Sekarang :
7 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri saat kencing terutama pada
perut bawah, kadang menjalar sampai ujung penis, buah pelir, selangkang
dan kaki. Nyeri dirasakan terutama diakhir kencing, Nyeri dirasakan
sepeti ditusuk-tusuk. Terkadang, bila kencing tiba-tiba berhenti dan pada
perubahan posisi kencing bisa keluar lagi. Penderita merasa sering ingin
kencing sepanjang hari, bila ingin kencing keluarnya lama. Pasien juga
merasakan kencing tidak lancar, pancaran lemah, harus mengejan, tidak
lampias, frekuensi kencing setiap 1-2 jam, sering terbangun pada malam
hari, dan sering tidak mampu menahan kencing. Pasien tidak demam,
kencing berwarna jernih, tidak nyeri pinggang.
1 bulan yang lalu keluhan dirasakan semakin memberat. Pasien menjadi
lebih sering kencing tiba-tiba terputus dan lancar kembali setelah berubah
posisi. Kadang kencing juga berwarna kemerahan, terutama pada akhir
kencing. makin nyeri dan sering sulit kencing,
+ 2 hari yang lalu pasien tidak bisa kencing ke UGD RSDK dipasang
selang kencing

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat Penyakit kencing nanah disangkal
- Riwayat operasi saluran kencing disangkal
- Riwayat kencing keluar pasir disangkal
- Riwayat sakit kencing manis, darah tinggi, batuk disangkal
- Riwayat trauma didaerah genitalia eksterna disangkal
- Riwayat trauma didaerah tulang belakang disangkal
- Riwayat penggunaan obat-obat darah tinggi disangkal
- Riwayat perubahan bentuk BAB disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang buruh pabrik, mempunyai 3 anak sudah mandiri,
pendidikan terakhir lulus SD, biaya ditanggung BPJS PBI.
Kesan sosial ekonomi : Cukup

1
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, terpasang kateter uretra
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 82 x/menit isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Skala nyeri : 2-3 VAS

Kulit : sawo matang, kulit kering (-), turgor kembali

cepat
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-)
Hidung : discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-),
Leher : JVP tak meningkat, trakea di tengah, pembesaran
limfonodi (-)
Thorax : jejas (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris, statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler,
suara tambahan (-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di
medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas
normal.
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,
gallop (-), bising (-)

Abdomen :
Inspeksi : jejas (-), datar, venektasi (-), jejas (-),
gambaran gerak usus (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba
massa, lien dan hepar tak teraba.
Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+)

2
 normal
Auskultasi : bising usus (+) normal

Extremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Pruritus -/- -/-
Capilary refill <2/<2 <2/<2

Status Urologi
Regio Flank :
Inspeksi : datar, warna seperti kulit sekitar, lukia bekas operasi(-)
Palpasi : ballotment (-), nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (-/-)
Regio Suprapubik :
Inspeksi : datar(-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-), defans muskuler (-)
Perkusi : timpani, nyeri (+)
Regio genitalia eksterna :
1. Penis
Inspeksi : Laki-laki, sirkunsisi (+), terpasang kateter uretra 16
Fr kuning jernih, kulit warna sama dengan
sekitar, meatal bleeding (-), stenosis MUE (-)
Palpasi : kenyal, indurasi (-), tumor/massa(-)
2. Scrotum
Inspeksi : simetris, warna sama dengan sekitar, benjolan (-),
fistula (-)
Palpasi : teraba testis 2 buah, kenyal, hangat seperti kulit
sekitar

Regio anoperineal :
Inspeksi : hemorrhoid (-), massa (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Rectal Toucher : tonus sphincter ani cukup, mukosa licin, ampula
rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-),

3
 Prostat : L-M-L 3-3 cm, simetris, sulcus
medianus datar, nodul (-), kenyal
pole atas tidak teraba, nyeri tekan (-)
Bimanual : NT (+), tak teraba massa
BCR (+)
Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-).

IPSS dalam satu bulan terakhir

No Gejala Keterangan Nilai
1 Merasa ada sisa kencing Hampir selalu 5
2 Kencing kurang setiap dari 2 jam Hampir selalu 5
3 Kencing terputus + selama 2 minggu 3
4 Sukar menahan kencing Hampir selalu 5
5 Pancaran lemah Hampir selalu 5
6 Mengejan untuk mulai kencing Hampir selalu 5
7 Kencing malam hari 5-6 kali 5
Total 33
Kualitas hidup Sangat terganggu

IV. Resume
RPS:
Seorang laki-laki 61 th dengan keluhan nyeri saat kencing.
+ 7 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri saat kencing terutama pada perut
bawah, nyeri alih ke ujung penis, buah pelir, selangkang dan kaki. Nyeri terutama
diakhir kencing, Nyeri bersifat tajam non kolik. Intermitensi (+), mebaik dengan
perubahan posisi. Frekuensi (+), straining (+), hesitansi (+), weak stream (+),
incomplete emptying, nocturia (+), urgency (+). Pasien tidak febris, kencing
masih jernih.
1 bulan yang lalu keluhan dirasakan semakin memberat. Sehingga dirasakan
makin nyeri dan sering sulit kencing
+ 2 hari yang lalu pasien tidak bisa kencing ke UGD RSDK dipasang selang
kencing

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis: baik, dalam batas normal,
Status Urologis:
Nyeri supra pubis, terpasang selang kencing 16F

Colok Dubur:
TSA cukup, mukosa licin, AR tidak kolap , massa (-), NT (-).
Prostat : L-M-L = 3-3 cm, sulcus medianus datar, polus atas tak teraba,

4
 Permukaan rata, konsistensi kenyal, nodul (-), nyeri (-), indurasi
(-).
Bimanual : NT (+), tak teraba massa; BCR +
Sarung Tangan : Feses (+), darah (-), lendir (-), BCR (+).

DIAGNOSIS KERJA
Curiga Vesikolitiasis DD/ sistitis
Prostat Enlargement

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
- Darah rutin : Hb, Leukosit, trombosit, ureum, creatinin, elektrolit (Na, K,
Cl, Ca, asam urat, phosfat), PPT, aPTT
- Urinalisis : Makroskopik : warna urin, volume urin, kekeruhan, bau.
Mikroskopik : BJ, pH, sedimen, bakteri, kultur & sensitivitas
- PSA
2. FPA + UIV
3. USG Traktus Urinarius & USG prostat
4. EKG

TERAPI
TVP + vesicolitotomi