STATUS UJIAN

SEORANG PEREMPUAN 21 TAHUN DENGAN ABSES SUBMANDIBULA

Oleh:

Syayma Karimah
G99161096

Penguji:

Eva Sutyowati Permatasari, drg., Sp.BM, MARS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 BAB I
STATUS UJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2017
Nama : Nanik Setiowati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Belum menikah
Alamat : Blimbing, Alasombo, Weru, Sukoharjo

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pipi kiri bengkak dan tidak bisa membuka mulut.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keluhan pipi
kiri bengkak yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien semula
menyangka sedang terkena sakit gondongan. Bengkak awalnya dirasakan
kecil namun kemudian membesar hingga sebesar bola pingpong. Pasien
mengeluhkan nyeri pada lokasi bengkak dan terasa panas. Sebelumnya,
pasien sempat mengalami nyeri gigi di bagian belakang bawah yang
dirasakan oleh pasien sebagai gigi yang akan tumbuh.
Pasien saat ini sulit untuk membuka mulutnya karena sakit dan
mengeluhkan nyeri untuk menelan sehingga pasien hanya memakan bubur.
Pasien sudah memeriksakan keluhannya ke 4 pelayanan kesehaan di
sukoharjo, dan akhirnya dirujuk ke RSUD DR MOEWARDI.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Alergi : disangkal
Penyakit Kongenital : tidak ada kelainan
Riwayat Penyakit Jantung : tidak ada kelainan
Riwayat Operasi : Operasi Amandel

III. ORAL STATUS

1. Ekstra Oral
a. Maxilla : tak tampak kelainan
b. Mandibula : terdapat massa dengan ukuran sebesar bola pingpong,
batas tegas, permukaan rata, perabaan hangat dan nyeri.
c. Bibir : tak tampak kelainan

2. Intra Oral

Palatum : tak tampak kelainan

Lingua : tak tampak kelainan
Upper Gingiva : tak tampak kelainan
Lower Gingiva : tak tampak kelainan
Left Bucal : tak tampak kelainan
Right Bucal : tak tampak kelainan
Oral Hygiene : sedang (skor OHIS 1,5)
 3. Dental Formula
Permanent Teeth
C C C C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

C C M

4. Objective :
a. Sondasi : tidak dilakukan
b. Palpasi : dilakukan pada jaringan lunak
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Chlor Ethile : tidak dilakukan
e. Jaringan Lunak
Tampak regio buccal dan regio submandibula sinistra bengkak sebesar
bola pingong dengan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata,
suhu teraba hangat, dan nyeri tekan (+).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgent Panoramic tanggal 4 Desember 2017
IV. ASSESSMENT
1. Diagnosa
a. Deskripsi : Terdapat benjolan di pipi kiri dengan ukuran sebesar bola
pingpong, batas tegas, permukaan rata, perabaan panas dan nyeri tekan
disertai adanya gigi 17 impacted dengan erupsi mahkota <2/3.
b. D/Abses Submandibula sinistra + trismus ec gigi 17 impacted.

2. Tatalaksana
a. Pro Insisi Drainase Abses
b. Pro Odontektomi gigi 17
c. Pemberian Antibiotik IV
d. Pro Pemeriksaan Uji Kultur dan Sensitivitas Bakteri

3. Prognosa
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia

V. PEMBAHASAN
Pada pasien ini keluhan utama adalah benjolan di pipi kiri sejak 2 hari
SMRS. Pasien awalnya menganggap benjolan tersebut adalah gondongan atau
yang biasa disebut parotitis. Sedangkan parotitis sendiri adalah suatu infeksi yang
terjadi pada kelenjar parotis yag terletak di bawah telinga. Keluhan diserta
dengan demam, dan umumnya disebabkan oleh virus. Pada pasien ini ditemukan
benjolan terdapat di rahang bawah, bukan di bawah telinga. Pasien juga
megeluhkan nyeri menelan (disfagia) dan sulit membuka mulut (trismus),
sehingga dari hasil anamnesis tersebut untuk gejala dan tanda klinis pada pasien
lebih mengarah kepada adanya proses infeksi akibat bakteri bukan virus,
sehingga diagnosis Parotitis dapat disingkirkan.
 Sumber infeksi yang terjadi pada abses submandibula biasanya disebabkan
oleh adanya infeksi gigi. Pada pasien ini, ditemukan gigi 17 tampak tumbuh
miring dan pada saat diperiksa pasien mengeluhkan nyeri dan terdapat
pembengkakan di sekitar gigi tersebut. Sehingga, dapat disimpulkan bahwa
penyebab terjadinya abses submandibula pada pasien ini adalah infeksi gigi 17,
maka untuk tatalaksana yang dapat dilakukan adalah menghilangkan sumber
infeksi dengan cara mencabut gigi pasien yang merupakan sumber infeksi
tersebut, drainase abses serta pemberian antibiotik empiris sambil menunggu
hasil uji kultur dan sensitivitas bakteri.
 BAB I
PENDAHULUAN

Infeksi leher dalam merupakan infeksi leher pada ruang (potensial) diantara fasia
leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi,
mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher (Fachruddin, 2007).
Abses terjadi sebagai akumulasi dari pus dalam suatu rongga patalogis yang dapat
terjadi dibagian tubuh manapun sebagai reaksi pertahanan tubuh terhadap benda
asing. Infeksi pada area leher dalam tidak selalu menyebabkan abses. (Surarso, 2011).
Sumber infeksi paling sering pada infeksi leher dalam berasal dari infeksi tonsil
dan gigi. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksi dapat
meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Apek gigi molar I yang
berada di atas mylohyoid menyebabkan penjalaran infeksi akan masuk terlebih
dahulu ke daerah sublingual, sedangkan molar II dan III apeknya berada di bawah
mylohyoid sehingga infeksi akan lebih cepat ke daerah submaksila (Pulungan, 2011).
Menurut penelitian yang dilakukan Parhischar dan kawan-kawan, terhadap 210
infeksi leher dalam, 175 (83,3%) dapat diidentifikasi penyebabnya. Penyebab
terbanyak infeksi gigi 43%. Ludwigs angina yang disebabkan infeksi gigi 76%,
abses submandibula 61% disebabkan oleh infeksi gigi (Parhiscar et al., 2001).
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus
pada daerah submandibula. Angka kejadian Abses submandibula berada di bawah
abses peritonsil dan retrofaring. Namun dewasa ini, angka kejadiannya menduduki
urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam. 70 85% dari kasus disebabkan oleh
infeksi dari gigi, selebihnya karena sialadenitis, limfadenitis, laserasi dinding mulut
atau fraktur mandibula. Selain itu, angka kejadian juga ditemukan lebih tinggi pada
daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Abses Submandibula
1. Definisi
Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang
terbentuk dalam jaringan yang disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh
bakteri, parasit atau benda asing lainnya. Abses merupakan reaksi pertahanan
yang bertujuan mencegah agen-agen infeksi menyebar ke bagian tubuh
lainnya. Pus itu sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang
mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda-benda asing
dan racun yang dihasilkan oleh organisme dan sel-sel darah.
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan
pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi
pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi
pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut,
faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari
ruang leher dalam lain.
2. Anatomi Kelenjar Sublingual
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh
fasia servikal. Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisialis dan
fasia profunda. Kedua fasia ini dipisahkan oleh m. plastima yang tipis dan
meluas ke anterior leher. Muskulus platisma sebelah inferior berasal dari fasia
servikal profunda dan klavikula serta meluas ke superior untuk berinsersi di
bagian inferior mandibula.
 Ruang potensial leher dibagi menjadi ruang yang melibatkan seluruh
leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid. Ruang yang melibatkan seluruh
leher terdiri dari ruang retrofaring, ruang bahaya (danger space) dan ruang
prevertebra. Ruang suprahioid terdiri dari ruang submandibula, ruang
parafaring, ruang parotis, ruang peritonsil dan ruang temporalis. Ruang
infrahioid meliputi bagian anterior dari leher mulai dari kartilago tiroid sampai
superior mediastinum setinggi vertebra ke empat dekat arkus aorta.

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila

dan submental. Muskulus milohiod memisahkan ruang sublingual dengan
ruang submental dan submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang
submaksila oleh otot milohioid. Didalam ruang sublingual terdapat kelenjar
liur sublingual beserta duktusnya (Bailey, 2006).

Gambar 3. Potongan vertikal submandibula (Lee KJ, 1997).

B. Etiologi

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer liur atau
kelenjer limfa submandibula. Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan
infeksi ruang leher dalam lainnya. Sebelum ditemukan antibiotika, penyebab
tersering infeksi leher dalam adalah faring dan tonsil, tetapi sekarang adalah
infeksi gigi. Bottin dkk, mendapatkan infeksi gigi merupakan penyebab yang
terbanyak kejadian angina Ludovici (52,2%), diikuti oleh infeksi
submandibula (48,3%), dan parafaring.

Sumber infeksi seringkali dari gigi molar ke dua atau ke tiga, ataupun
peradangan supuratif kelenjar limfe servikal di ruang sub mandibula yang
merupakan penyebab dari abses sub lingual ataupun submental (Surarso,
2010). Pada kasus yang berasal dari infeksi gigi, sering ditemukan kuman
anaerob Bacteroides melaninogenesis, Eubacterium Peptostreptococus dan
yang jarang adalah kuman Fusobacterium (Novialdi, 2011).

C. Tanda dan Gejala

Demam dan nyeri leher yang disertai pembengkakan di bawah dagu atau
dibawah lidah baik unilateral atau bilateral, disertai rasa demam, nyeri
tenggorok atau trismus. Mungkin didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi.
Pembengkakan dapat berfluktuasi atau tidak (Ballenger, 1997; Fachruddin,
2007).

D. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yang cermat,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada beberapa kasus terkadang
sulit untuk menentukan lokasi abses terutama jika melibatkan beberapa daerah
infeksi leher dalam dan jika pasien sudah mendapatkan pengobatan
sebelumnya, pada pasien biasanya dijumpai riwayat sakit gigi, mengorek atau
mencabut gigi (Bailey, 2006; Surarso, 2010).
1. Anamnesis
Beberapa gejala berikut dapat ditemukan pada pasien dengan abses
submandibula:
a. Asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati pada sekitar
70% kasus.
b. Trismus karena proses inflamasi pada m.pterigoides
c. Torticolis dan penyempitan ruang gerak karena proses inflamasi pada
leher
d. Disfagia
e. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat adanya tonsilitis/abses peritonsiler
sebelumnya, Riwayat trauma retrofaring, dan adanya infeksi gigi
sebelumnya.
2. Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pembengkakan dibawah rahang
baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasi. Pemeriksaan
tomography komputer dapat ditemukan daerah dengan densitas rendah,
peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edem jaringan
sekitar abses. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas dilakukan untuk
mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya:
a. Rontgen leher posisi lateral : bisa didapatkan gambaran tissue
swelling, tampak sebagai bayangan radioopak
b. CT-Scan : Dengan menggunakan kontras, merupakan gold standard
untuk mengevaluasi infeksi pada daerah leher dalam. Abses akan
tampak sebagai bangunan atau lesi, air fluid level, dan lokulasi.
 Pemeriksaan fisik yang ditunjang dengan CT-scan memiliki
sensitivitas 95%.

E. Terapi
Secara garis besar, penanganan terhadap abses submandibula yaitu
pemberian antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus
diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi
lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam
narcosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling
berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses. Pasien
dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda (Surarso, 2010).

1. Penanganan infeksi
Mengingat uji kultur dan uji kepekaan belum diketahui maka
digunakan terapi empiris yaitu Penisilin yang efektif terhadap bakteri aerob
dan anaerob. Bila infeksi mereda sampai 2-3 hari berarti antibiotika secara
empiris yang digunakan telah memadai. Bila tidak maka digunakan
antibiotika hasil uji kepekaan.
2. Perawatan jaringan infeksi
Bila fluktuasi positif maka segera lakukan insisi untuk drainase.
Tujuan utama tindakan pembedahan adalah menghilangkan sumber infeksi
(pulpa nekrosis/saku periodontal yang dalam), memberikan drainase untuk
kumpulan pus dan jaringan nekrotik dan mengurangi ketegangan jaringan
sehingga meningkatkan aliran darah dan zat-zat yang berguna untuk
pertahanan tubuh pada lokasi infeksi.
3. Perawatan gigi sumber infeksi
 Setelah tanda-tanda inflamasi mereda, gigi yang merupakan infeksi
primer, segera lakukan ekstraksi, bila perlu kuretase sampai jaringan
nekrosis pada soket bekas ekstraksi bersih.

F. Komplikasi

Komplikasi terjadi karena keterlambatan diagnosis, terapi yang tidak

tepat dan tidak adekuat. Komplikasi diperberat jika disertai dengan penyakit
diabetes mellitus, adanya kelainan hati dan ginjal dan kehamilan. Komplikasi
yang berat dapat menyebabkan kematian.

Infeksi dapat menjalar ke ruang leher dalam lainnya, dapat mengenai

struktur neurovaskular seperti arteri karotis, vena jugularis interna dan n. X.
Penjalaran infeksi ke daerah selubung karotis dapat menimbulkan erosi sarung
karotis atau menyebabkan trombosis vena jugularis interna. Infeksi yang
meluas ke tulang dapat menimbulkan osteomielitis mandibula dan vertebra
servikal. Dapat juga terjadi obstruksi saluran nafas atas, mediastinitis,
dehidrasi dan sepsis.
 DAFTAR PUSTAKA

.
Bailey BJ. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In: Head and
th Ed. Lippincolt Williams & Neck Surgery Otolaryngology. Vol 1.
4wilkins. Philadelphia. 2006, h:1183 -97.
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Abses leher dalam.
Dalam: Fachruddin D, Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI; 2007. hal
2262 .
Marcincuk MC. Deep Neck Inf ection. Diakses dari
www.emedicine.com. Last update 27 Mei 2005
Rosen EJ, Bailey BJ. Deep Neck Space and Infection
d i b a c a k a n d a l a m Grand Rounce Presentation, UTMB, Dept. of
Otolaringology. Editor QuinnFB, Ryan MW. 2002
Ruckenstein MJ. Comprehensive reviewof Otolaryngology, Phyladelphia, Saunders.
2004. Pp 178-180
Scott BA, Stiernberg CM,Driscoll BP.Infections of the Deep Spaces of
the Neck. Dalam Bayley BJ, Head and Neck Surgery-Otolaryngology Vol 1
Edisi Ketiga.
Texas, Lippincott Williams and Wikins Publisher:2001. Hal 68
.Adams JL.Penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam Boies
Bukuajar penyakit THT Ed.6.Jakarta,Penerbit Buku Kedok teran
EGC:1994.Hal342-348.
Novialdi. Abses Leher Dalam Multipel Dengan Kesulitan Intubasi dan Komplikasi
Fistula Faringokutan. Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas /RSUP Dr. M. Djamil
Padang. 2011, h:1- 7
Parhiscar et al. Deep neck abscess: a review of 210 cases Ann Otol Rhinol
laryngology. 2001 Nov;110(11), h:1051-4
Pulungan, M.Rusli. Pola Kuman Abses Leher Dalam.Fakultas Kedokteran Bagian
Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Andalas / RSUP. DR..
M. Djamil Padang. 2011, h: 1-14.