MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
CENTRUL NAIONAL DE TRANSFUZIE A SNGELUI

GHID N IMUNOHEMATOLOGIE

Chiinu, 2015

1
 Aprobat de Consiliul de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(proces verbal nr.2. din 28.05. 2015)

Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 465 din 11.06.2015
Cu privire la aprobarea Ghidului n imunohematologie

Elaborat de colectivul de autori:

Lucia Andrie dr. hab. n tiine medicale, profesor universitar

USMF Nicolae Testemianu

Svetlana Cebotari directorul Centrului Naional de Transfuzie a Sngelui,

dr. n transfuziologie

V. Srbu Redactor

Recenzeni oficiali
A. Vinevschi, eful Catedrei medicin de laborator al USMF Nicolae
Testemianu dr. hab. t. med., profesor universitar
S. Ghinda, eful Laboratorului de alergologie i imunologie al IMSP Institutul
de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, dr. hab. n medicin, profesor cercettor
Valentina Stratan, efa Laboratorului de imunologie i imunogenetic al IMSP
Institutul Oncologic, dr. n biologie, confereniar cercettor

2
CUPRINS
Abrevieri..5
Introducere...7
Capitolul 1. Caracteristica organelor, esuturilor i celulelor sistemului imun.
Mecanisme de realizare a imunitii congenitale i adaptive...8
Capitolul 2. Caracteristica general a antigenilor i anticorpilor ...19
Capitolul 3. Interaciunea antigenilor eritrocitare cu anticorpii. Metode de testare41
Capitolul 4. Antigenile eritrocitare ale sistemului AB0 i caracteristica anticorpilor
acestui sistem..53
Capitolul 5. Sistemul antigenic eritrocitar Rhesus..72
Capitolul 6. Sistemul antigenic eritrocitar Kell...85
Capitolul 7 Sistemul antigenic MNS . 87
Capitolul 8. Sistemul sangvin Lewis . 91
Capitolul 9. Sistemul sangvin P i Globoside 94
Capitolul 10. Sistemul sangvin Lutheran (LU) ......96
Capitolul 11. Sistemul sangvin Kidd (JK). .98
Capitolul 12. Sistemul sangvin Duffy (Fy).. 100
Capitolul 13. Sistemul sangvin I..102
Capitolul 14. Alte sisteme sangvine eritrocitare....104
14.1 Sistemul sangvin Diego (DI)...104
14.2 Sistemul sangvin YT...105
14.3 Sistemul sangvin XG 105
14.4 Sistemul sangvin Scianna (SC) ..106
14.5 Sistemul sangvin Dombrock (DO)..107
14.6 Sistemul sangvin Colton (Co) 107
14.7. Sistemul sangvin Landsteiner-Wiener (LW) 108
14. 8. Sistemul sangvin Chido-Rodgers (CH/RG)..109
14.9. Sistemul sangvin Gebrich (GE)..109
14.10. Sistemul sangvin Cromer (CROM)..110
14.11. Sistemul sangvin Knops (KN)..110
14.12. Sistemul sangvin Indian (IN)111
14.13. Sistemul sangvin Kx.111
14.14. Sistemul sangvin Ok.111
14.15. Sistemul sangvin Raph (RAPH)..111
14.16. Sistemul sanvuin JMH............111
14.17. Sistemul de antigene eritrocitare GIL.111
Capitolul 15. Sistemul antigenic granulocitar i trombocitar...112
Antigenile granulocitare112
Capitolul 16. Algoritme pentru diagnostic de laborator al complicaiilor
posttranfuzionale i al bolii hemolitice a nou-nscutului .115
Capitolul 17. Biosecuritatea i biosigurana n laboratorul imunohematologic...129
Bibliografie...136

3
ABREVIERI
Ac - anticorp
AcMo - anticorp monoclonal
ADCC - citotoxicitate celular dependent de anticorpi
(Antibody Dependent Cell Mediated Cytotoxicity)
AFP - alfa - fetoprotein
Ag - antigen
AHA - anemia hemolitic autoimun
ADN- acid dizoxiribonucleic
APC - celul prezentatoare de antigen (Antigen Presenting Cell)
BHNN - boala hemolitic a nou-nscutului
C- complement
CAA - complex antigen-anticorp
CD - clas de difereniere
CI - complexe imune
CIC - complexe imune circulante
CMV- virusul citomegalic
CR - receptor de complement (Complement Receptor)
DAF - factorul de accelerare a degradrii
Fab - fragment variabil al imunoglobulinelor (Fragment Antigen Binding)
Fc - fragment constant, cristalizabil al imunoglobulinelor
H- lanul greu al imunoglobulinelor
HSV virusul herpetic simplu
HLA - antigeni leucocitari umani
HTI - hipersensibilitate de tip imediat
HT - hipersensibilitate de tip ntrziat
IFN - interferon
ICAM - molecul de adeziune intracelular (Intracellular Adhesion Molecules)
Ig - imunoglobulin
IgA - imunoglobulina de clasa A
IgE - imunoglobulina de clasa E
IgG - imunoglobulina de clasa G
IgM - imunoglobulina de clasa M
IL - interleukine
kDa - kilodalton
L- lanul uor al imunoglobulinelor
LB - limfocit B
LPS - lipopolizaharid
LT - limfocit T
MA - maladii autoimune
MAC - complexul de atac al membranei (Membrane Attack Complex)
MHC - complexul major de histocompatibilitate
(Major Histocompatibility Complex)
mIg - imunoglobulin membranar
NA - aloantigenii neutrofilelor
4
NK - celul spontan uciga (Natural Killer)
NO - oxid nitric
PAF- factorul de aglutinare a trombocitelor
PG - prostaglandine
PMN - leucocite polimorfonucleare
RA - reacia de aglutinare
RHA - reacia de hemaglutinare
RPL - reacia de polimerizare n lan
SI - sistemul imun
Soluie LISS - soluie salin cu putere ionic sczut
TAD - testul antiglobulinic direct (Coombs)
TAG- testul antiglobulinic
TAI - testul antiglobulinic indirect (Coombs)
Tc - limfocit T-citotoxic
Th - limfocit T-helper
TNF - factorul de necroz tumoral

Introducere
Cercetrile ultimilor decenii cu utilizarea metodelor performante au soldat cu
stabilirea mecanismelor inedite n genetica grupelor sangvine, elaborarea unei clasificri
internaionale a antigenilor eritrocitari, stabilirea particularitilor structurale individuale
ale acestora n mostrele sangvine cu importan major clinic n diverse situaii dificile.
De importan major sunt datele de interpretare clinic asupra rolului diferitor
antigeni i anticorpi n complicaiile posttransfuzionale, conflictul dintre mam-ft i
strile imunopatologice aparente n diverse maladii. Elaborarea anticorpilor
monoclonali, precum i a metodei de testare n gel ale antigenilor i anticorpilor au
condus la minorizarea erorilor n aprecierea grupelor sangvine i profilaxia
complicaiilor posibile.
Elaborarea unei politici noi n managementul securitii transfuzionale n ar
noastr conine aspecte noi, inedite n tipizarea structurilor antigenice eritrocitare,
anticorpilor antieritrocitari de divers genez cu rol important n apariia strilor
imunopatologice i este n concordan cu prevederile directive ale Comunitii
Europene ce va contribui la performana acestui compartiment important pentru
imunohematologie. Algoritmele de diagnostic elaborate de Dr. S.Cebotari constituie un
compartiment de valoare clinic aplicativ n testarea grupelor sangvine, realizarea
msurilor de profilaxie i tratament n instituiile medico-sanitare.
Ediia acestui ghid este dedicat tuturor medicilor, care n activitatea sa apeleaz
la testarea grupelor sangvine, discifrarea mecanismelor imune n diverse situaii clinice
i de laborator, realizarea procedeelor terapice etc.

5
 Capitolul 1. Caracteristica organelor, esuturilor i celulelor
sistemului imun. Mecanisme de realizare a imunitii congenitale i
adaptive
Sistemul imun (SI) al organismului uman conine toate componentele de aprare,
aparente la diferite etape evolutive (factorii congenitali nespecifici i cei dobndii
antigen-specifici). Factorii congenitali (celulele rezidente ale diferitor organe i esuturi,
cele sangvine, endoteliale, moleculele circulante i secretate) acioneaz fr
participarea mecanismelor de recunoatere i memorizare a structurilor antigenice
strine, prezentnd reacii stereotip la orice stimul n cazul invaziei sau lezrii. Factorii
adaptivi sunt capabili s recunoasc i s memorizeze particularitile moleculare de
structur a stimulului antigenic.
Componentele specifice ale SI includ limfocitele T i B, anticorpii (Ac). Pentru
realizarea funciilor sale specifice limfocitele T i B sunt dotate cu receptori multipli de
recunoatere a antigenului (Ag), care interacionnd cu non-propriul, induc activarea,
proliferarea i diferenierea lor. Din interaciunea direct a antigenului cu receptorii
limfocitelor prin intermediul diferitor citokine secretate poate rezulta apariia unei clone
antigen-reactive cu dezvoltarea reaciilor imune. n procesul de realizare a
mecanismelor de aprare, factorii nespecifici i cei imuni specifici coopereaz i
interacioneaz ntre ei. Sistemul limfoid (substratul morfologic a SI) care produce
factorii imuni specifici realizeaz imunitatea, coopernd cu alte sisteme (nervos central,
endocrin) ale organismului.
Imunitatea adaptiv este concret i specific la un anumit antigen, formeaz
memoria imunologic, se intensific la contactul repetat cu Ag respectiv. Specificitatea
de grad nalt se caracterizeaz prin complementaritate (afinitate) major i legarea
intensiv (aviditate) a moleculelor i receptorilor. Aceast variant a imunitii este
dependent de produsele limfocitelor B (anticorpi) i T, care dispun de receptori
specifici la antigen. Practic toate interaciunile moleculelor cu receptorii sunt bazate pe
capacitatea de adeziune, care se realizeaz prin legturi necovalente ale moleculelor.
Imunitatea adaptiv este de genez clonal: fiecare limfocit T i B exprim un receptor
specific numai la un Ag. Limfocitul naiv este precursorul genetic identic al clonei
celulare descendente, deoarece interaciunea lui cu Ag conduce la proliferare.
Imunitatea este un fenomen biologic complex ce rezult n urma reaciilor dintre
limfocite i factorii umorali. Recunoaterea Ag i rspunsul imun sunt dependente de
proprietile acestuia i se realizeaz pe diferite ci, dar, de regul, prin cele care includ
reaciile de interaciune n lan molecular-celulare, a cror etap final este sinteza de
Ac i de limfocite T imune.
Baza celular i molecular a imunitii este organizat ntr-un sistem complex,
care dispune de organe limfoide centrale i cele periferice, diseminate n tot organismul,
la nivelul crora celulele i desfoar activitatea lor efectoare (tab. 1).
6
 Tabelul 1
Organe, celule i mediatori solubili ai sistemului imun uman

Organele limfoide Celule Mediatorii solubili cu funcii

Centrale Periferice Limfocite APC de aprare
Timus Splina T Macrofagele Directe Indirecte
Mduva Ganglionii B i celulele Imunoglobulinele Limfokinele
osoas limfatici Celulele dendritice Complementul Monokinele
Formaiunile NK, K
limfoide
asociate
structurilor
organismului
Nota: APC celule prezentatoare de antigen; NK celule natural killer

Organele limfoide centrale (timusul i bursa lui Fabricius la psri sau

echivalentul bursei la mamifere mduva osoas) sunt cele de suport ale hematopoiezei
i limfopoiezei, unde celula stem pluripotent prolifereaz, iar descendenii ei sunt
dotai cu spectrul specific de receptori de membran i instruii n recunoaterea
structurilor proprii ale organismului de cele strine lui.
Timusul este populat de celule precusoare ale limfocitelor T (pro-timocite)
derivate din celulele stem limfoide, care se matureaz sub influena hormonilor timici
secretai de celulele epiteliale. La nivelul reelei epiteliale din zona medular sunt celule
bogate n antigeni HLA de clasa II, care instruiesc precursorii limfocitari s fac
distincie ntre propriu i strin. Limfocitele instruite n timus constituie clasa
celulelor T-dependente sau limfocitele T cu atribute majore i multiple n aprarea
imun.
Timusul crete n greutate sub influena hormonilor si i a celor tiroidieni i
scade odat cu vrsta, sub influena hormonilor sexuali, glucocorticosteroizilor etc.
Creterea lui continu pn la 12-15 ani, dup care involueaz, dar nu dispare complet,
meninndu-i funciile secretorii. Atimia congenital este nsoit de grave alterri
imune incompatibile cu viaa i altereaz rspunsul imun fa de Ag timodependeni,
rejecia grefelor etc., dar nu i fa de Ag timoindependeni.
Splina are dou esuturi distincte: pulpa roie, format din corzi mrginite de
macrofage, unde sunt distruse eritrocitele, i pulpa alb, bogat n esut limfoid sub
forma unor manoane poziionate n jurul unei arteriole centrale, cu macrofage i
limfocite T dispuse periarteriolar (aria timodependent), i limfocite B dispuse periferic,
formnd nodulii limfatici sau foliculii splenici (corpusculii Malpighi). n zonele T i B
exist zone marginale la nivelul crora funcioneaz macrofage specializate, care
mpreun cu celulele dendritice, prezint antigenul limfocitelor B.
7
 Ganglionii limfatici formeaz o reea de aglomerri limfoide dispuse n punctele-
cheie ale organismului. Ca organizare structural, ganglionul limfatic este absolut
identic cu splina, n sensul c are arii T i B-dependente i zone medulare, n care se
distinge un amestec de celule B, T, macrofage, celule dendritice, NK i unde se face
cooperarea celular cu realizarea rspunsului imun. n zona medular predomin
plasmocitele i celulele fagocitare. n sindroamele de agamaglobulinemie zonele
medular i cortical sunt practic depopulate de celulele B.
esutul limfoid necapsulat, format din aglomerri difuze de celule limfoide
dispersate sub mucoasa tractului digestiv, respirator, urogenital este acoperit cu esut
epitelial cu permeabilitate pentru Ag i pentru moleculele de sIgA. Circulaia
limfocitelor asigur supravegherea imun a organismului.
Sngele este considerat de ctre unii autori ca substrat periferic al SI, deoarece n
el se gsesc practic toate componentele celulare i moleculare ale acestuia: limfocitele T
i B, monocitele, granulocitele i chiar celulele stem.
Imunitatea congenital asigur rezistena nespecific a organismului la diferii
antigeni. Ea include factori celulari i umorali, care apreciaz starea mecanismelor
nespecifice de aprare, n special la etapele primare. Macrofagele i complementul
coopereaz cu celulele SI i, astfel, particip n realizarea rspunsului imun specific.
Factorii celulari ai imunitii congenitale (granulocitele PMN, monocitele-
macrofage, celulele natural-killer i dendritice, trombocitele etc. n majoritatea cazurilor
sunt primare n legarea antigenului. Cu toate c legarea are caracter neimun, receptorii
acestor celule i adezinele posed elemente de specificitate, interacionnd cu anumite
grupri chimice native ale antigenului (glicoproteine i glicolipide, lipopolizaharide
etc.). Un grup dintre aceti receptori, legnd patogenul, intensific endocitoza cu
fagocitarea i scindarea enzimatic a Ag, alii induc sinteza de citokine. Lipopozaharida
(LPS), care ataeaz proteina-ligand seric a acesteia, se leag cu receptorul CD14 al
monocitelor-macrofage, astfel activndu-le. Complexul LPS + protein induce expresia
receptorului funcional activ pentru IL-8 de pe neutrofile i intensific migrarea lor.
Polimorfonuclearele (PMN) asigur prima linie de aprare a organismului,
avnd ca forme celulare neutrofile, bazofile i eozinofile (microfage). Ele posed
molecule HLA de clasa I i antigeni organo-specifici caracteristici esutului mieloid.
Neutrofilele conin aloantigenii NA, NB, NC, NE, V (az) care pot fi testai n
reacia de aglutinare a leucocitelor cu utilizarea izoanticorpilor. Antigenii NA1 i NA2
pot induce sensibilizarea persoanelor care nu posed aceti Ag la transfuzia sngelui
(0,12% din cazuri) i reacii posttransfuzionale. Femeile NA-negative multipare la
imunizarea cu Ag NA fetali secret anticorpi care pot induce neutropenia aloimun a
nou-nscutului.
Neutrofilele leag IgG i IgE prin intermediul receptorilor Fc i Fc, apareni
dup activarea lor, i astfel interacioneaz cu Ag i alergenii. Influenate de Ag solubili,
neutrofilele degranuleaz i elimin enzime i mediatori. Ele pot liza celulele acoperite
8
de anticorpi, legndu-se prin receptorii si Fc de fragmentele acestor imunoglobuline
(citotoxicitatea dependent de anticorp).
Eozinofilele dispun i ele de receptori de membran Fc pentru IgG, IgE (CD23),
receptori pentru componentele complementului C3a, C3b, C4b i C5a, pentru factorul
de aglutinare a trombocitelor (PAF) etc. Dup activare, n special prin IgE, eozinofilele
secret mediatori preformai i metabolizeaz lipidele de membran cu sinteza de
prostaglandine i leucotriene. Ele pot fi activate i de ctre complexele imune, iar la
degranulare vor elimina diverse enzime, histamin, serotonin, PAF, prostaglandine,
leucotriene, multiple citokine care vor contribui la stabilirea strii de hipersensibilitate.
Bazofilele i mastocitele intervin, n special, n reaciile alergice de tip imediat,
datorit numrului major de receptori membranari pentru IgE. La legarea ncruciat a
ultimilor ele degranuleaz cu eliberarea mediatorilor activi (histamin, serotonin, PAF,
prostaglandine, leucotriene, factori chemotactici, heparin etc.) care particip n
realizarea manifestrilor clinice ale alergiei. n afara de IgE, principalul Ac sensibilizant,
mastocitele mai pot fi degranulate de ctre IgG4, conconavalina A, dextrani, ACTH,
diveri polimeri etc.
Sistemul fagocitar mononuclear (monocitele sangvine, macrofagele fixe i
circulante), posed un spectru major de receptori pentru imunoglobuline, componentele
complementului, citokine i chemokine, pentru moleculele strine (receptori TLR -
(Toll line receptors, MSR etc). Ele realizeaz dou funcii importante: recunoaterea,
fagocitoza, procesarea Ag strin cu eliminarea lui (profesie fagocitar), sau prezentarea
Ag procesat limfocitelor (funcia de celule antigen-prezentatoare). n distrucia
materialului fagocitat particip enzimele lizozomale, produsele toxice ale activrii
sistemului oxidativ (superoxid anionul, hidrogenul peroxid, singlet oxigenul etc.),
proteinele cationice (catepsina G etc.) cu aciune asemntoare antibioticelor, oxidul
nitric (NO-). Macrofagele, n special cele activate, secret multiple citokine i mediatori:
IL-1, -3, -6, -8, -10, -12, -15, -18, TNF-, PG, IFN, factori ai complementului, enzime
etc. Funcia reglatoare a macrofagelor se manifest prin expresia aciunii lor asupra Ag
sau altor componente ale SI.
Astfel, macrofagele fagociteaz non-propriul i l elimin din organism,
anulndu-i efectele nocive. Prin digestie moderat intracitoplasmatic creeaz ,,stocuri
de epitopi, care realizeaz un anumit prag de concentraie i permite declanarea
reaciilor imune (se evit tolerana de ,,zon joas); prin reinerea Ag la nivelul
fagolizozomilor i eliberarea lor treptat, se evit ,,sufocarea limfocitelor de ctre
stimulul antigenic n exces (tolerana de ,,zon nalt). Asupra celorlalte componente a
SI acioneaz prin eliberarea de mediatori solubili, precum i prin intervenia unor
subpopulaii de macrofage cu funcii supresoare care intervin direct n mecanismele de
reglare.

9
 Celulele natural killer (NK) i subpopulaia celular K reprezint o linie
important i primordial de aprare a organismului, pe care-l ajut s rejecteze celulele
modificate sau chiar alogrefele. Ele ucid fr restricia MHC, celulele tumorale, n
special cele de origine medular (leucemice). Posed receptori Fc, dar n-au receptori
pentru C i Ig de suprafa. Ele recunosc i leag spontan inta pe care o ucide n cteva
ore prin activarea proceselor litice. Activarea lor este dependent de o serie de factori,
cum ar fi determinismul genetic, vrsta, unele citokine, medicamente, alimente, boli,
stres etc.
Trombocitele particip n reaciile imune. Posed receptori pentru imunoglobuline
(IgG, IgE), componentele complementului (C1q, C3), pentru laminin (CD29, CD46),
trombin (CD42d), factorul Willebrand (CD42b), trombospondin (CD36), fibrinogen
(CD61, CD51), colagen (CD29, CD49), selectina CD62P etc. Dispun de antigeni HLA
i organo-specifici Zw (P1A), Ko (Sib), BAK, Yuk (Pen), Br. La contactul cu aceti
antigeni se pot secreta anticorpi cu apariia reaciilor posttransfuzionale la indivizii care
nu posed antigenii respectivi. Complexele imune, factorii de activare a complementului
i trombocitelor induc agregarea trombocitelor i eliminarea mediatorilor (histamin,
serotonin, prostaglandine, leucotriene, lizozim, enzime lizozomale, lizine , factori de
stimulare a fagocitozei i chemotactismului leucocitelor, de activare a sistemului
chininic i coagulant etc). Poseda proprieti de adeziune (selectina P, CD62P) la
endoteliul alterat i alte celule, de aglutinare, de agregare, de secreie a mediatorilor i
factorilor trombocitari. n afar de participarea n coagularea sngelui i n inflamaie,
mediatorii i factorii trombocitari modific reaciile imune.
Celulele dendritice (DC) sunt o populaie heterogen de celule mobile prezente n
toate esuturile i n snge (1% din totalul leucocitelor sangvine). Proprietile de
referin ale acestora sunt:
legarea, procesarea i prezentarea Ag proteice i lipoglicoproteice limfocitelor
T CD4, CD8 (cele interdigitale) i LB (cele foliculare);
secreia i eliminarea citokinelor, chemokinelor care mobilizeaz i activeaz
alte leucocite;
inducerea autotoleranei limfocitelor T n timus i n organele periferice;
participarea n reaciile alergice i autoimune la activarea patologic;
participarea n imunitatea antitumoral;
eliminarea celulelor moarte prin legarea lor de receptorul pentru vitronectin.
Celulele endoteliale i epiteliale conin multiple molecule de adeziune, care sunt
intens exprimate dup activare (selectinele P i E), receptori pentru integrine ICAM - 1
i 3, receptori pentru chemokine, pentru IL-1, -3, -4, -6, TNF-, IFN-, C1q. n
rspunsul autoimun i n inflamaie, endoteliul elimin citokina IL-1. La infectarea cu
diverse virusuri ( HSV tip I, al gripei, CMV etc.) i la aciunea citokinelor pe endoteliu,
apar receptori pentru IgG, C3b, se intensific expresia moleculelor HLA de clasele I i
II etc.
10
 Imunitatea local a pielii i mucoaselor este influenat de dependenele dintre
celulele epiteliale, dendritice, limfoide, macrofage.
Factorii umorali ai imunitii congenitale includ sistemul complementului,
lizinele , fibrinogenul, macroglobulina 2, lizozimul, IFN etc. Ei sunt prezeni n snge,
limf, lichidul articular, lichidul cefalorahidian, precum i n diferite secreii saliv,
lacrimi, lapte, sput etc. i acioneaz imediat i spontan.
Complementul (C) este un sistem complex de proteine ale serului sangvin (peste
30 la numr) multe dintre care sunt proenzime. Sinteza i secreia lor sunt asigurate de
hepatocite i macrofage. Activarea sistemului complementului poate evolua pe cale
clasic, lectinic i alternativ, sub form de reacii n lan cu reglarea procesului prin 7
proteine responsabile. Produsele scindrii se semnific prin a i b, cele activate printr-
o linie deasupra numrului componentului C. Posed multiple efecte biologice, dintre
care mai importante sunt: opsonizarea, chemotactismul i liza Ag non-proprii. Prin
opsonizare se intensific fagocitoza acestuia de ctre celulele fagocitare, prin liz
(celular etc.) are loc distrugerea lor, iar prin unele componente, eliberate n cursul
activrii, atrage celulele fagocitare la locul reaciei (chemotactism) cu amplificarea
rspunsului imun.
Sistemul C n anumite condiii are i efecte negative:
- se poate fixa pe mastocite, trombocite sau PMN, ceea ce are drept rezultat
eliberarea de histamin i creterea permeablitii vasculare cu apariia consecutiv a
ocului anafilactic;
- poate favoriza precipitarea complexelor Ag-Ac (CAA) la nivelul peretelui
vascular (fenomenul Arthus) cu o gam larg de manifestri grave.
Calea clasic de activare a C (fig. 1) este indus de complexul Ag-Ac n prezena
ionilor de Ca++ i Mg++, de regul pe suprafaa celulelor-int. Complexul Ag-Ac se
leag cu C1q (domeniile C4 pentru IgM i C2 pentru IgG). Complexul format
activeaz proteinazele C1r i C1s. Reglatorul acestei etape este inhibitorul C1,
deficiena acestuia conduce la activarea spontan a C, care se manifest prin edemul
angioneurotic.

11
 Figura 1. Analogia dintre calea classic i cea alternativ de activare a
complementului

Proteaza C1s activeaz scindarea C4 n C4a (anafilatoxin) i C4b, care se leag

fie de complexul C1, fie de celula-int. Ulterior, n prezena ionilor de Mg++, la
complexul format se ataeaz C2a, fragment al scindrii C2 de ctre C1s. Convertaza
C4b2a scindeaz componentul C3 n C3a (anafilatoxin) i C3b, care ader la
membrana celular i stimuleaz formarea fragmentelor noi C3c, C3d (ultimul este mai
stabil i se testeaz in vitro). Legarea C3b de membrana celulei non-proprii blocheaz
catabolizarea lui de ctre factorul de intensificare a disociaiei DAF (Decay
Accelerating FactorCD55). n condiii normale, n snge se produce activarea
permanent, spontan a C3b, care, de regul, este inactivat de DAF. n cantiti
excesive ns, C3b se ataeaz la C2a, formnd convertaza C5 (C4b2a3b) . Acest
complex macromolecular activeaz componentul C5 cu scindarea n C5a (anafilatoxin)
i C5b. Ultimul leag C6 i C7 cu formarea complexului (C5b,6,7) , care se leag de
membrana celulei i ataeaz ulterior C8 i C9. Agregatele (C5b,C6-C9), denumite
complexe membrano-atacante, se incorporeaz n membrana celulei-int, formnd un
canal transmembranar prin care n celul ptrund ionii de Na i apa i ies ionii de K,
proces ce determin liza celular. Liza eritrocitelor favorizat de participarea C are
caracter intravascular i este dependent de clasa i cantitatea de Ac.
Calea lectinic de activare (fr anticorpi) este indus de colectine, proteinele
care leag manoza. Etapele ulterioare sunt identice celei clasice. Calea alternativ de
activare a C (fig. 1) este nespecific, fiind indus de polizaharida a LPS peretelui
celulelor al bacteriilor (endotoxine), de imunoglobulinele agregate, remediile

12
medicamentoase etc. Ele stimuleaz scindarea C3 n C3a i C3b. Componentul C3b,
fiind n exces, n prezena ionilor de Mg++, se leag cu factorul B seric (o proteaz
serin inactiv). Complexul C3bB este scindat de factorul D (proteaza seric activ) n
Ba i Bb. Complexul C3bBb este convertaza pentru C3 a cii alternative de activare,
care intensific scindarea C3. n condiii de norm el este instabil, dar poate fi stabilizat
de properdin (proteina P), pe care o activeaz. Convertaza cii alternative scindeaz
componentul C5 n C5a i C5b, etapele ulterioare de activare fiind identice celei clasice.
n procesul de activare a C se formeaz fragmente biologic active - C4a, C3a, C5a
(anafilatoxine) care induc eliberarea mediatorilor de ctre macrofage, de granulocite,
degranularea mastocitelor. Clinic acest proces patologic se manifest prin reacii
alergice, pseudoalergice, inflamaie i alterare celular. n maladile nsoite de formarea
complexelor imune (bolile autoimune, infeciile), nivelul complementului scade.
Complementul stimuleaz fagocitoza i scindarea complexelor imune. Componentele C
activat se leag cu receptorii respectivi de pe suprafaa leucocitelor (C3b, iC3b, C3dg).
CR1 (CD35) receptor de tip I, prezent pe eritrocite i leucocite, leag C3b, asigur
adeziunea imun, intensific fagocitoza, scindeaz C3b (asemeni factorului H) i
stopeaz activarea C, care tempereaz inflamaia i alterarea esuturilor. CR2 (CD21)
prezent pe limfocitele B ataeaz iC3b, C3dg, poate lega virusul Epstein-Barr, activeaz
celulele B. CR3 (CD11b/CD18) leag iC3b, exprimat pe granulocite, limfocite,
particip n fagocitoz. CR4 (CD11c/CD18) este un receptor pentru iC3b i C3dg, fiind
present pe fagocite. Ca i CR3, se refer la familia integrinelor 2 leucocitare (molecule
de adeziune). C1qR se gsete pe macrofage, pe limfocitele B, pe endoteliu i leag
complexele imune. Produsele de activare a complementului, interacionnd cu aceti
receptori celulari, stimuleaz funciile leucocitare, induc inflamaia.
Imunoaderena eritrocitelor acoperite cu C3b cu receptorii fagocitelor (monocite,
macrofage, neutrofile) va conduce la distrucia lor n ficat, iar cele sensibilizate cu IgG
la hemoliza extravascular n splin. Deficiena C determin carene imunitare.
Properdina este o glicoprotein implicat n activarea complementului pe cale
alternativ.
Lizozimul este o muramidaz care scindeaz mucopeptidele peretelui celular
bacterian i este produs de macrofagele, neutrofilele prezente aproape n toate
esuturile i fluidele organismului (plasm sangvin, saliv, sput, lacrimi, lapte, mucus,
organele interne etc.). El intensific fagocitoza, anticorpogeneza, poteneaz aciunea
antibioticelor.
Lizinele sunt proteine serice cationice, termostabile, care posed activitate
bactericid pentru B. subtilis i B. anthracis.
MBL (Mannan Binding Lectine) este o protein de faz acut cu funcie de
opsonin n urma legrii ei de gruprile glucidice ale membranelor bacteriene cu
activarea C pe cale lectinic.

13
 Macroglobulina 2 poate opsoniza practic toate bacteriile i inhiba activitatea
enzimelor. Complexul cu agentul patogen n prezena calciului se leag cu receptorul
CD91 prezent pe macrofage i alte leucocite i, astfel, intensific fagocitoza i
dezvoltarea rspunsului imun.
Proteina C reactiv (PCR) face parte din proteinele plasmatice de faz acut. Este
secretat de hepatocite i macrofage la aciunea IL-1, IL-6, TNF-. Se leag de
receptorii neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor T cu activarea acestora. Ca i Ac
prin participarea ionilor de Ca, ea se leag specific de bacterii, fungi (fosforilcolin,
fosfotidilcolin, galactani neecranai), iar complexul format activeaz C pe cale clasic.
n consecin, microbii sunt lizai sau opsonizai n urma activrii i apariiei pe
membrana lor a componentelor complementului (C3b etc.), care contribuie la fagocitoz,
datorat receptorilor pentru aceste componente.
Fibronectina (globulin insolubil a frigore) este o adezin secretat de
macrofage, se leag de bacterii, colagen i alte structuri celulare i acelulare, de fibrin i
heparin. Opsonizeaz bacteriile, inducnd adeziunea lor la leucocite, care dispun de
integrine CD29/CD49.
Interferonii (IFN) prezint o grup heterogen de molecule proteice secretate de
diferite populaii celulare (macrofage, fibroblati, limfocite). n funcie de caracterul
celulelor productoare, IFN se divid n: -interferon, -interferon (leucocitar), -
interferon (fibroblastic), -interferon (imun, T-celular). IFN- i IFN- posed
proprieti antivirale i antiproliferative (antitumorale). IFN- intensific expresia Ag
HLA pe celule, activeaz killerii naturali (NK) i fagocitele. IFN- este produs, n
special, de limfocitele Th1, el intensific aciunea antiviral i antiproliferativ a altor
IFN, concomitent avnd i proprieti imunoreglatoare. IFN- intensific sinteza
antigenilor HLA care favorizeaz procesele de recunoatere i procesare a Ag, activeaz
celulele NK, limfocitele T i B, anticorpogeneza, adeziunea leucocitelor, fagocitoza.
Anticorpii naturali sunt detectabili n serul sangvin uman normal fa de antigene
cu care organismul respectiv nu a contactat (de ex, prezena izohemaglutininelor fa de
Ag grupei sangvine AB0 sau a Ag Forssman). Apariia acestor tipuri de anticorpi
naturali este explicat prin mecanisme imunogenetice sau prin imunizarea fa de
antigene cross-creative (ex. anticorpii anti-grup sangvin AB0 datorat imunizrii cu Ag
bacteriene sau provenite prin nutriie). Sunt produse de limfocite B1 i sunt Ac de
afinitate joas.
Imunitatea adaptiv specific este realizat de celulele SI, care recunosc Ag
strine de organism i dezvolt reacii specifice, prin care s se denaturize, s se elimine
antigenii n scopul meninerii homeostazei. Rolul efector principal n activitatea SI
revine limfocitului, efector al reaciilor imune mediate celular i umoral, capabil de
sinteza unor limfokine, de cooperri i autoreglri funcionale, de memorie imunologic
etc. Dup proviniena lor i direcia funcional se desting dou clase principale de
limfocite: LT educate n timus, care efectueaz reaciile imune mediate celular i au o
14
participare major la controlul i supravegherea funciilor specifice de aprare i LB,
care sintetizeaz anticorpi. ntre populaiile T i B exist relaii de cooperare, de reglare,
de supraveghere i control.
Limfocitele sunt celule autonome care circul ncontinuu n organism din
organele limfoide n torentul sangvin i limfatic, asigurnd supravegherea antigenic a
esuturilor, organelor, celulelor, transferul substanelor active. Migraia limfocitelor se
realizeaz cu participarea adezinelor, integrinelor, selectinelor i receptorilor homing,
care determin cantonarea lor la nivel de mucoase, piele, ganglioni limfatici etc., i
apreciaz diferenele fenotipice necesare pentru funciile efectorii n esuturile
respective.
Caracteristicile de referin a celulelor T sunt:
- se difereniaz n timus cu apariia a dou subpopulaii de celule naive (T0),
dotate cu markeri CD3+ CD4+ (helperi) i CD3+ CD8+ (supresoare-citoxice);
- se cantoneaz n zonele paracorticale ale organelor limfoide periferice;
- dispun de receptori TCR sau genetic programate pentru interaciunea cu
Ag n asociaiile cu complexul CD3- transmitor al semnalului n celul;
- n esuturi, sub influena citokinelor, se difereniaz:T0 helperii n Th1
productori de IL - 2 i IFN - pentru rspunsul imun celular i Th2 secretoare de IL-
4, IL-5 etc. pentru sinteza de anticorpi; T0 supresoare/citotoxice n celulele T-killer
mature destinate pentru distrugerea celulelor-int;
- T-helperii recunosc Ag n complex cu moleculele HLA de clasa II (HLA-DR,
DP, DQ), iar supresoarele cu HLA de clasa I (HLA A, B, C);
- sunt responsabile de imunitatea celular, sunt celule reglatoare etc.
Limfocitele B (LB) sunt descendente ale celulei stem hematopoietice, iar
diferenierea lor are loc la om n mduva osoas i sunt responsabile de imunitatea
specific umoral. Anticorpii neutralizeaz Ag non-propriu, faciliteaz opsonizarea i
activeaz complementul. Se disting dou subpopulaii principale de limfocite B: B-1 i
B-2. Subpopulaia B-1 apare din celula stem limfoid extramedular i se cantoneaz n
cavitatea peritoneal i pleural, amigdale i epiploon, i sunt celule ale imunitii
naturale. Dispun de markerul CD-5 i secret Ac de clasa M, G, A la polizaharide,
lipide, proteinele bacteriilor. Subpopulaia B-2 prezint limfocite cu receptori
imunoglobulinici pe suprafaa membranei pentru recunoaterea antigenului. La
stimularea antigenic, ele se maturizeaz n plasmocite secretoare de anticorpi.
Limfocitele B mature migreaz din mduva osoas n torentul sangvin i cantoneaz
prioritar n foliculele organelor limfoide periferice. Toate etapele de difereniere a
limfocitelor B sunt asigurate de activarea i reorganizarea genelor respective care
controleaz sinteza lanurilor grele i uoare ale imunoglobulinelor. Exist 109-1016
variante de celule B, iniial programate pentru sinteza imunoglobulinelor anticorpilor
de o anumit specificitate. Pe limfocitele B mature exist imunoglobuline legate de
membran (mIg), prioritar mIgM i mIgD. Limfocitele B, prin receptorii lor, pot fi
15
stimulate de antigenii timo-independeni (LPS sau polizaharide). Cu ajutorul T-
helperilor, limfocitele B reacioneaz cu ali Ag. La stimulul Ag apar clone limfocitare
T i B de memorie care asigur dezvoltarea rspunsului imun secundar de intensitate
major.
Astfel, aprarea organismului uman de antigenile strine se realizeaz de un
spectru larg de factori celulari i umorali ai rezistenei natural i imunitii specifice,
care coopereaz ntre ei, asigurnd n final meninerea homeostaziei antigenice.

Capitolul 2. Caracteristica general a antigenilor i anticorpilor

Antigenii (Ag) sunt substane recunoscute ca strine de organism, capabile s
declaneze reacii imune specifice i s reacioneze cu produsele acestor reacii,
respectiv cu anticorpii i celulele T imune. Ei pot proveni din afara organismului
(exogeni) sau din interiorul acestuia (endogeni). Indiferent de proveniena lor, odat
recunoscui de ctre elementele sistemului imun, Ag pot declana urmtoarele reacii
imune:
- sinteza anticorpilor cu specificitate de recunoatere pentru ei;
- activarea proliferrii policlonale sau monoclonale a limfocitelor;
- instalarea memoriei imunologice;
- n unele situaii pot induce un rspuns imun exagerat (hipersensibilitate) sau pot
anula rspunsul imun (tolerana imunologic).
Pentru definirea capacitii de inducere a reaciilor imune se folosesc doi termeni
diferii: imunogenitate, care semnific proprietatea de a declana un rspuns imun i
antigenitatea, adic proprietatea Ag de a se combina cu Ac sau receptorii limfocitului
specific. Antigenii pot fi substane de origine bacterian, viral, vegetal, animal,
uman care, din punct de vedere structural, pot exista sub form de molecule, celule sau
esuturi, iar, din punct de vedere chimic, pot fi proteine, glucide, lipide, glicoproteine,
glicolipide sau acizi nucleici. Antigenitatea i imunogenitatea sunt influenate de o serie
de factori dependeni de molecula de Ag (greutatea molecular, calitatea de non-propriu,
rigiditatea moleculei, izomerismul optic, persistena n organism, compoziia chimic,
modul de exprimare a epitopilor), specia de provenien a Ag, modalitatea de
administrare a lor i cele care se refer la organismul-gazd (maturitatea sistemului
imun, vrsta organismului i starea lui fiziologic). n componena moleculei Ag exist
grupare purttoare sau carrier, care este recunoscut de ctre limfocitul T i care

16
poart determinani antigenici sau epitopi, recunoscui de receptorii pentru antigen (fig.
2).
Epitopi (determinante antigenice)

Figura. 2. Schema aplasrii epitopilor pe molecula de antigen

Gruparea purttoare este responsabil de antrenarea populaiei T n rspuns, iar

epitopii de specificitatea rspunsului imun. Rolul imunologic major revine epitopilor
care, de regul, sunt expui n locurile cele mai periferice i mai accesibile ale moleculei.
Majoritatea Ag complei n natur sunt, de fapt, mozaicuri antigenice cu un
numr mare de epitopi, fiecare dintre acetia fiind recunoscui de o clon de limfocite,
care are receptori predestinai s-i recunoasc.
Specificitatea antigenic este determinat de interacunea complementar a Ag
numai cu Ac sau receptorii limfocitelor T ale unei clone. Ea este influenat nu numai
de compoziia chimic a moleculei, dar i de poziia n spaiu a epitopilor.
Specificitatea Ag naturali este multipl: de specie, de grup, de organ etc.
Specificitatea antigenic de specie sau izoantigenic se caracterizeaz prin prezena Ag
la toi indivizii unei specii (eritrocite, leucocite, muchii striai, molecule de albumin,
imunoglobulin etc.) i care se deosebesc de cei existeni la nivelul organelor, celulelor
sau moleculelor analoage ale altor specii. Specificitatea de grup sau alotipic este
caracteristic numai unor grupe de indivizi i nu tuturor membrilor unei specii. Aceti
Ag se numesc aloantigeni i se ntlnesc, n special, la nivelul celulelor sistemului
sangvin i pe lanurile grele ale moleculelor de Ig. La nivelul eritrocitelor umane exist
cca 326 de antigeni grupai n 29 de sisteme aloantigenice.
Specificitatea de organ este caracteristic unor organe sau esuturi, fr s se in
cont de specie (ficatul, cristalinul etc.). n organe i esuturi predomin Ag de specie, i
nu cei specifici organului, care induc un rspuns imun intensiv.
Specificitatea de stadiu evolutiv sau de dezvoltare ontogenetic caracterizeaz
majoritatea celulelor organismului i, n mod special, pe cele care aparin sistemului
limfoid. De exemplu, la nivelul esuturilor i lichidelor embrionare exist AFP, un Ag
specific acestui stadiu de dezvoltare timpurie a organismului, care la maturitate practic
dispare, reaprnd numai n cazuri patologice, de exemplu n distrofiile i neoplaziile

17
hepatice. Limfocitele T i B aflate n stadii timpurii de dezvoltare ontogenetic exprim
unii epitopi care dispar cnd celulele ajung la maturitate funcional.
Specificitatea antigenic patologic n mod normal este absent. Un interes
deosebit prezint antigenii oncofetali (CEA, AFP etc.), care la subiecii sntoi se
gsesc n cantiti extrem de mici (pg, ng), pentru ca la pacienii cu cancer de colon sau
cu leziuni hepatice s fie exprimai abundent n ser i la nivelul unor esuturi sau organe.
Antigenii heterofili se ntlnesc exprimai la nivelul esuturilor diferitor specii,
uneori foarte ndeprtate filogenetic (antigenii Forssman, Rhesus, cei comuni unor
specii de mamifere i bacteriilor fenomenul mimicriei antigenice). Existena
heteroantigenilor poate fi util n diagnosticul de laborator al unor infecii (antigenul
cardiolipin al bovinelor pentru testarea anticorpilor la sifilisul uman; antigenii comuni
rickettsiilor i proteusului n tifosul exantematic (reacia Weill-Felix) sau
mononucleozei infecioase (reacia Paul-Bunnell etc.), dar poate crea i multe dificulti.
Astfel, oamenii cu antigen de grupa 0 sau A reacioneaz mai slab la antigenii unor
germeni cum ar fi pasteurelele sau virusul variolei vaccinal (nainte de eradicarea ei).
Organismele persoanelor, care au epitopi comuni cu cei ai bacteriilor sau virusurilor
patogene, pot s nu reacioneze imun, instalndu-se tolerana imunologic fa de
acestea sau, n cazul n care reacioneaz, anticorpii produi vor distruge, n cele din
urm, i antigenii proprii, comuni cu cei ai antigenului invadator, provocnd
autoagresiune.
Valena antigenilor este exprimat prin numrul de epitopi care pot reaciona cu
situsurile combinative ale anticorpilor. Antigenii pot fi monovaleni, bivaleni i
polivaleni. Antigeni complei sunt cei care declaneaz reacii imune i reacioneaz in
vivo i in vitro cu produii acestor reacii. Ali Ag pot reaciona in vitro cu Ac, dar nu
pot induce sinteza lor in vivo, deoarece sunt molecule mici, numite haptene. La legarea
cu moleculele cu masa molecular mare, haptenele obin imunogenitate. Remediile
medicamentoase, majoritatea substanelor chimice se refer la haptene. Ele induc
rspunsul imun dup legarea cu proteinele (ex., albumina) circulante sau cu cele
celulare superficiale (eritrocite, leucocite). n urma acestei cuplri, ele induc secreia de
anticorpi capabili s reacioneze cu haptena respectiv. La ptrunderea repetat a
haptenelor n organism apare un rspuns imun secundar, adeseori n form de reacie
alergic.
Antigenii timo-dependeni necesit pentru declanarea reaciilor imune limfocite
T, pe cnd cei timo-independeni pot declana sinteza anticorpilor de ctre limfocitele B
i n absena celulelor T. n funcie de origine, Ag se clasific n: naturali (componente
ale celulelor umane, animale, vegetale sau microbiene), artificiali (obinui prin
combinri artificiale ale unor componente naturale) i sintetici (fabricai de novo de
om n laborator). Antigenii naturali sunt proteinele, lipidele, polizaharidele, acizii
nucleici sau moleculele cu alctuire heterogen de genul glicoproteinelor, glicolipidelor,
lipopolizaharidelor etc.
18
 Proteinele naturale sau cele modificate fizic ori chimic sunt, de regul, buni Ag,
care posed imunogenitate. Au MM mai mare de 10 kDa (minimal 0,45 kDa) cu
structur rigid i sunt polivalente. Proprieti antigenice posed proteinele serice ca
albumina, -, - i -globulinele, hormonii, enzimele, precum i proteinele care intr n
componena celulelor i esuturilor organismului. Unele dintre ele au o importan
practic major: antigenii de histocompatibilitate, a cror sintez este sub controlul
genelor MHC responsabile de conferirea individualitii antigenice a esuturilor fiecrui
individ, al celor de grupa sangvin (sistemele AB0, Rh, Kell-Cellano, MNS etc.), al
unor Ag de la nivelul membranei limfocitelor sau macrofagelor, care constituie markeri
pentru acestea etc. Gradul de imunogenitate depinde de structura steric a Ag, de
genotipul organismului: unii Ag induc rspunsul imun imens, pe cnd alii sunt slab
imunogeni, aceasta avnd importan practic, n special la vaccinri.
Polizaharidele se gsesc sub form de poliozide liniare sau ramificate. Lanul
specific lateral confer specificitate antigenic moleculei. Polizaharidele purificate au
putere imunogen slab. Dextranii, dei au MM mare, fiind secretai de ctre
Leuconostoc mesenteroides, sunt n anumite condiii imunogeni. n combinaii
moleculare cu lipidele i proteinele, stimuleaz formarea de anticorpi cu specificitate
fa de hidraii de carbon.
Lipidele sunt slab antigenice, dar pot avea caliti de haptene, mai ales cnd sunt
cuplate cu anumite proteine, situaie n care se pot obine Ac anticolesterol, antilectin,
anticefalin etc. Mai bine studiate sunt proprietile antigenice ale cardiolipinei, care
este utilizat n diagnosticul imunologic al luesului. Lipidele confer proprieti
antigenice i funcionale lipopolizaharidelor (LPS), endotoxinelor germenilor Gram-
negativi etc.
Acizii nucleici (ADN i ARN) sunt macromolecule slab imunogene n mod
obinuit, dar pot induce sinteza de Ac atunci cnd formeaz complexe cu unele
polizaharide sau proteine (existena Ac anti ADN mono- sau dublu catenar n LES).
Lipopolizaharidele (LPS) sunt complexe macromoleculare din componena
peretelui celular al germenilor Gram-negativi, alctuite din fosfolipide i polizaharide.
Complexul se leag de structura rigid a peretelui bacterian prin lipida A. n acest
complex, lipida A reprezint regiunea care confer proprieti endotoxice, de stimulator
al funciilor macrofagelor, activator policlonal al limfocitelor. n doze mici induce
pirogenitate datorit activrii macrofagelor i eliminrii de ctre ele a IL-1, TNF- i
altor citokine, activarea policlonal timo-independent a limfocitelor B i sinteza de Ac,
degranularea granulocitelor, agregarea trombocitelor. Se poate lega cu diverse celule ale
organismului, n special cu macrofagele. n doze mari inhib fagocitoza, induce
toxicoza, dereglri ale funciei cardiovasculare, tromboze, ocul endotoxic. LPS unor
bacterii sunt componente imunostimulante (prodighiosan, pirogenal).
Lectinele sunt Ag ubicvitari, prezeni la animale, bacterii i, n special, la plante.
Sunt proteine sau glicoproteine care leag diferite molecule de hidrai de carbon.
19
Exercit diferite efecte asupra limfocitelor (leucoaglutinare, blastogenez, stimularea
eliberrii unor mediatori sau proteine efectoare etc.). Prezena receptorilor de membran
(106-107) pe limfocite i recunoaterea difereniat a diferitor tipuri de celule permit
separarea i studierea unor populaii ale sistemului imun (Conconavalina A - ConA,
Peanut agglutinin PNA etc.).
Peptidoglicanele (mureina, mucopeptida) peretelui celular al bacteriilor posed
efecte imense de adjuvani ai celulelor sistemului imun, intensificnd rspunsul
nespecific la diferii Ag. Ele activeaz macrofagele prin intermediul receptorilor pentru
serotonin.
Organismul uman conine un numr foarte mare de Ag care-i determin
specificitatea de specie, grup. Dintre acetia, mai importani sunt antigenii eritrocitari,
leucocitari i tisulari.
Antigenii eritrocitari pot fi mprii n 3 grupe mari: a) antigeni heterofili, care,
n afar de om, se gsesc i la alte specii; b) antigeni de specie, comuni tuturor
oamenilor, i c) antigeni de grup sau aloantigeni, specifici unor grupe de indivizi i
abseni la alte grupe. Dintre Ag eritrocitari, mai importani sunt cei ai sistemului AB0,
Rh, MNS, Kell, Lewis etc. Antigenii eritrocitari sunt proteine (Ag sistemului Rhesus,
Kidd, Diego, Colton), glicoproteine (sistemul MNS, Gerbich, Lutheran) sau glicolipide
(Ag sistemului AB0, H, Lewis, I). Structura schematic a Ag eritrocitari i amplasarea
lor pe membrana eritrocitelor este elucidat n fig.3.

Figura. 3. Amplasarea antigenilor pe membrana eritrocitelor

Ag eritrocitare sunt repartizate n sisteme, colecii i serii (tab. 2)
20
 Tabelul 2
Sistemele de antigene eritrocitare (ISBT, 1980)

Codul Denumirea ISBT, Denumirea genei i Numrul

sistemului sistemului simbolul ancorarea ei pe de
sistemului cromozom antigene
n sistem
001 AB0 AB0 AB0, 4
9q34.1-q34.2
002 MNS MNS GYPA, GYPB, GYPE 43
4q28-q31
003 P P1 P1 1
22q11.2-qter
004 Rh RH RHD, RHCE 48
1p36.2-p34
005 Lutheran LU LU 19
19q12-q13
006 ell EL KEL 24
7q33
007 Lewis LE FUT3 6
19p33
008 Duffy FY FY 6
1q22-q23
009 idd J JK 3
18q11-q12
010 Diego DI AE1 21
17q12-q21
011 Yt YT ACHE 2
(Cartwright) 7q22
012 Xg XG XG 1
Xp22.32
013 Scianna SC SC 4
1p36.2-p22
014 Dombrock DO DO 5
Nu se cunoate
015 Colton CO AQP1 3
7p14
016 Landsteiner- LW LW 3
Wiener 19p13.2-cen
017 Chido-Rodgers CH/RG C4A, C4B 7
6p21.3
018 Hh H FUT1 1
19q13
21
 019 x X XK 1
Xp21.1
020 Gebrich GE GYPC 7
2q14-q21
021 Cromer CROM DAF 11
1q32
022 nops N CR1 8
1q32
023 Indian IN CD44 2
11p13
024 Ok O 1
025 Raph RAPH 1
026 JMH (John JMH 1
Milton Hagen)
027 I I 1
028 Globoside GLOB 1
029 GIL GIL 1

Pe granulocitele neutrofile au fost identificate 3 grupe antigenice: NA1 (HNA1a),

NA2 (HNA-1b), SH (HNA-1c), de asemenea, NB1, NC1, ND1, NE1, HGA-3a, b, c, d,
e. Mai rar sunt identificate GA, GB, GC, GR. n absena antigenilor HNA la mam i
prezena lor la ft (motenii de la tat), la ea apar Ac de clasa IgG anti aceti Ag,
neutropenia aloimun a nou-nscutului.
Pe limfocite a fost identificat un sistem de molecule antigenice leucocitare HLA
(Human Leucocyte Antigen) controlate de genele MHC (Major Histocompatibility
Complex). Sunt proteine ale membranei celulare cu specificitate individual. Funciile
principale ale Ag HLA sunt: participarea n recunoaterea Ag exogeni, n cooperrile
intercelulare i formarea rspunsului imun; aprecierea predispoziiei la diferite maladii;
markeri ai propriului; induc reacii de regrefare a Ag incompatibili ai esuturilor
transplantate ale donatorilor incompatibili. Genele MHC apreciaz specificitatea i
intensitatea rspunsului imun. Moleculele HLA autologe nu sunt antigenice pentru
organism i realizeaz funcia de receptori pentru recunoaterea primar a antigenilor.
Trombocitele posed mai mult de 20 de molecule antigenice diferite (HPA-1, -2, -
3, -4, -5 etc.), care pot fi identificate prin utilizarea anticorpilor. Ele sunt asociate cu
integrinele i pot fi cauza trombocitopeniilor aloimune la nou-nscui i la transfuzia
plasmei sangvine (anticorpi) la aduli.
Antigenii endogeni (autologi). n condiii de norm exist autoanticorpi n
concentraii mici la autoantigenii organismului uman. n cazul modificrii
conformaionale a moleculelor proprii, la dereglarea mecanismelor de supresie a
reaciilor autoimune (dereglarea autotoleranei) sunt secretai anticorpi i celule T imune,
care reacioneaz cu autoantigenii, inducnd alterarea tisular i a organelor care conin

22
acest Ag. O variant de autoantigeni sunt cei patologici ce apar n urma arsurilor,
aciunii radiaiei radioactive etc. Antigenii exogeni pot participa la formarea
autoantigenilor prin modificarea structurilor macromoleculare ale organismului. Exist
Ag naturali primari (cristalinul ochiului, esutul nervos etc.), dobndii secundari
(produsele alterrii esuturilor de ctre microbi, virusuri) sau complexele Ag
microbian+Ag tisular, Ag a frigore, sau al arsurilor, de iradiere etc.
Dup apartenena tisular i celular, sunt evideniate urmtoarele tipuri de
substane organo-specifice i specifice esuturilor care pot fi Ag: stromali (Ag fibrelor
elastice, colagenului etc.), celulari (membranari, citoplasmatici, nucleari etc.),
autoantigenii extracelulari (Ag fluidului intertisular, lichidului intercellular, etc.).
Competiia antigenic este o inhibiie a rspunsului imun fa de un stimul
antigenic, indus de ctre alt stimul atunci cnd un Ag este inoculat n anumite raporturi
cu un alt antigen. Competiia poate fi intramolecular, intermolecular sau secvenial.
n cazul competiiei intramoleculare, partea mai imunogen a moleculei de Ag deprim
rspunsul imun fa de cea mai puin imunogen. De exemplu, fragmentul Fc al
moleculei de Ig este mai imunogen, concurnd cu fragmentul Fab. Anticorpii anti-Fab
se obin mai greu dect cei anti-Fc. Competiia intermolecular se nregistreaz la
diferite molecule de Ag, una dintre ele depresnd rspunsul fa de cellalt. De exemplu,
globulinele serice sunt mai bune imunogene, concurnd cu albumina seric. A treia
form de competiie este cea secvenial, fiind de altfel i cea mai important din punct
de vedere practic, deoarece se realizeaz n timpul vaccinrilor. De obicei, primul Ag
inoculat concureaz cu cei inoculai la anumite intervale de timp dup vaccinare.
Inhibiia realizat pentru Ag competiional ar putea fi explicat prin prezena
moleculelor de Ac cu afinitate mai mare pentru epitopi, prin existena de Ac anti-
determinantul antigenic supresat, prin generarea de ctre primul Ag a proliferrii unor
limfocite sau monocite supresoare etc.
Cunoaterea mecanismelor care conduc la competiia antigenic are o mare
importan practic, deoarece pe baza acestor noiuni se pot folosi scheme de vaccinare
fundamentate tiinific, se pot face imunizri multiple pentru obinerea unor seruri
imune sau se pot face asociaii de vaccinuri polivalente, care s dea mai bune rezultate
atunci cnd sunt inoculate n scop preventiv, pentru vaccinarea populaiei.
Imunoglobulinele (Ig) prezint o grup de proteine nrudite cu funcii de anticorp
(Ac), care exist sub form de molecule libere sau de receptori pe membrana
limfocitelor B-efectoare. La electroforez, Ig migreaz n mare parte n zona -
globulinelor i mai puin n cea a globulinelor . Sinteza lor este realizat de ctre
limfocitele B ajunse n faza de maturare final (plasmocit). Se gsesc n plasm, n
lichidele extravasculare i n diferite secreii exocrine. O parte din molecule se fixeaz
citofil pe receptorul pentru Fc de pe membrana macrofagelor, limfocitelor B,
granulocitelor PMN, mastocitelor, bazofilelor etc.

23
 Termenul de imunoglobulin se utilizeaz pentru semnificaia unei proteine
structurale tipice, iar termenul anticorp pentru accentuarea funciilor interaciunii
specifice de legare cu epitopul antigenic. Imunoglobulinele se deosebesc de globulinele
serice normale prin capacitatea de reacie specific cu Ag care le-a determinat sinteza,
prin sensibilitate la unele enzime (pepsin, tripsin), prin constanta de sedimentare,
viscozitate etc. Moleculele de Ig fixeaz complementul (C), activeaz fagocitoza prin
mecanisme opsonice i pot strbate diferite bariere ale organismului. Ele se mpart n
clase, subclase i diferite subtipuri antigenice (fig.4). Structural, molecula de Ig
monomer este format din dou lanuri grele H (Heavy) i dou lanuri uoare L (Light),
unite prin legturi disulfidice i necovalente. Exist i puni disulfidice intercatenare i
intracatenare, care leag un lan H de unul L (L-H), precum i ntre lanurile L (L-L), H
(H-H). Fiecare lan este constituit din poriuni globulare compacte denumite domenii:
dou pentru lanul L (V i C) i 4 pentru lanul H (V, C1, C2 i C3). Exist dou tipuri
de lanuri uoare: k-(kappa) i (lambda). Lanurile H se deosebesc prin proprietile
sale antigenice i apreciaz clasa imunoglobulinelor: (miu) pentru IgM, (gama)
pentru IgG, (alfa) pentru IgA, (epsilon) pentru IgE, (delta) pentru IgD. Lanurile H
i L conin regiuni variabile (VH i VL) i constante (C L, CH1, CH2, CH3 i CH4 pentru IgM
i IgE). Enzima papaina scindeaz molecula Ig n 3 fragmente, dintre care dou leag
antigenul fragmentele Fab (Fragment Antigen Binding) i unul care cristalizeaz
fragmentul Fc (Fragment Crystallizable).
Situsul combinativ (SC), situat la extremitatea NH2 terminal a fragmentelor Fab,
este locul prin care molecula Ig recunoate i leag specific epitopul Ag. El se compune
din ariile variabile i hipervariabile de pe VH i VL. Secvena aminoacid are un grad
diferit de variabilitate: cele mai putin variabile au fost denumite regiuni cadru sau FR
(Frame Work = cadru) i au rol n meninerea stabilitii lanului, iar cele hipervariabile
regiuni de determinare a complementaritii sau CDR.
Legarea situsului combinativ cu epitopul Ag este asigurat de adeziunea
structurilor n baza interaciunilor fizico-chimice. Regiunea balama constituie o
secven care unete fragmentele CH1 cu CH2 ale lanurilor grele i care confer rigiditate
moleculei, permind fragmentelor Fab s se orienteze n spaiu n diferite poziii. Cnd
molecula Ig leag Ag, domeniul CH2 al fragmentului Fc leag complementul, iar
domeniul CH3 confer moleculei posibilitatea de a se lega cu receptorii Fc ai leucocitelor
etc.
Imunoglobulinele sunt heterogene din punctul de vedere al specificitii lor:
izotipice prezente la toi indivizii unei specii i exprimate n clase i subclase de Ig;
alotipice definesc caracterul antigenic particular al acestora, aprut la un grup de
indivizi din cadrul aceleiai specii, ca urmare a unor modificri minore n secvena
aminoacizilor de la nivelul regiunilor constante ale lanurilor H sau L (Gm, Am, InV,
ISF etc.); idiotipice exprim o enorm varietate de specificiti secretate de un individ.

24
Caracteristica claselor de imunoglobuline cu proprieti funcionale particulare este
elucidat n tab 2.

Legend:
H lanul greu;
L lanul uor;
Molecula de IgA J lanul de unire;
CS componentul
secretor
Figura 4. Structura moleculelor imunoglobulinice

Tabelul 2
Proprieti imunobiologice i fizico-chimice ale diferitor clase de imunoglobuline

Clasa de imunoglobuline
Proprieti
IgG IgA IgM IgD IgE
Lanul greu este de tip

25
 2k2 sau
2k2 22 i (2k2)5+J
2k2 sau
Formula molecular sau (2k2)2+J+CS sau ( 2 2k2 sau 22
22
22 sau 2)5+ J
(22)2+J+CS
Concentraia n ser (g/l) 8-12 1,4-4,0 0,5-1,9 0,03-0,4 0,0001
170 n ser,
Greutatea molecular
150-160 400 n 900 185 190
(kDa)
secteii
Concentraia
60 60 20 25 50
extravascular (%)
Coeficient de
7 7; 9; 11 19 7 8
sedimentare (S)
Greutatea lanului H
53 56 65 69 72
(kDa)
Numrul domeniilor
3 3 4 3 4
lanului H
Hidrai de carbon (%) 2-5 8-10 10-12 12-15 11-12
Numrul subclaselor 4 2 - - -
Numrul situsurilor
2 2, 4, 6 5 sau 2 2 2
combinative (valena)
Prezena lanurilor de
- + + - -
unire J
Prezena componentului
- + (secretorii) - - -
secretor (CS)
Rezistena la
+ + + - -
temperatura +56C
Rezistena la 2-
++ +/- - ++ -
mercaptoetanol
Determinante izotopice
1; 2; 3; 4 1; 2 - - -
(subclase)
Determinante Gm (H) + - - - -
alotipice: InV(L) + + + - -

26
 Am - + - - -
Sinteza (mg/kg/zi) 30 8 27 68 0,4 ?
Catabolism (%/zi ) 3 12 14 ? 2, 5
Perioada de njumtire 21 (la
7 5, 1 2,8 2, 3
(zile) IgG3=7)
Capacitatea de fixare a
+ (IgG4 ++
complementului (calea -* - -
nu)
clasic)
Pasajul transplacentar + - - - -
macrof
+ - - - -
age
Legarea la
mastoci
receptorul - - - - +
te
Fc de pe
limfocit
+ + + ? -
e
Legarea SPA (proteinei
+ - - - ?
A)
Not: * IgA activeaz C pe cale alternativ. CS componentul secretor; J lanul de unire

Imunoglobulinele clasei M (IgM) reprezint cca 5-10% din totalitatea

imunoglobulinelor circulante (macroglobulina seric). IgM const din 5 monomere
(22 sau 22 ) unite prin puni disulfidice i un lan de unire suplimentar J (Joining
chain), care confer aspectul de stea sau de mas cu piciorue, cu 10 situsuri de
combinare situate la periferia pentamerului. Gradul de glicolizare este major. IgM
activeaz pe cale clasic C prin fixarea componentelor C1q la CH2, fiind de 100 de ori
mai eficient dect IgG n citoliza celulelor. Sunt Ac aglutinani i neutralizani ai Ag
particulare (de ex. hemaglutininele anti-A i anti-B). IgM este prima clas de Ig produs
de plasmocite i principala clas care apare n rspunsul imun primar. Predomin n ser
(volumul mare nu-i permite trecerea n spaiile extravasculare sau transplacentar), dar
poate fi secretat n mucoase, unde asigur protecia acestora. Forma monomer
membranar a IgM (mIg) constituie receptorul pentru Ag al limfocitelor B. IgM n
forma monomer se gsesc n ser n concentraii foarte mici, care ns cresc n unele
stri patologice (macroglobulinemiei Waldenstrm, infecia citomegaloviral,
toxoplasmoza etc). Creterea considerabil a IgM monoclonale n ser i tendina de
polimerizare conduc la instalarea unui sindrom de hiperviscozitate, care de multe ori
poate fi fatal pentru pacieni (macroglobulinemia Waldenstrm).
27
 Imunoglobulinele clasei G (IgG) apar n cantiti majore n rspunsul imun
secundar, constituie 70-85% din totalul imunoglobulinelor. Moleculele de Ac IgG, care
apar n cursul stimulului antigenic secundar sau prin comutare dup stimulul primar,
inhib sinteza Ac din clasa IgM printr-un proces de reglare invers (sau feedback)
concurnd cu Ag. Este unicul Ac care traverseaz placenta i asigur protecia
antiinfecioas la ft i aprarea la nou-nscut, dar poate induce i procese
imunopatologice n cazul conflictului dintre mam i ft. Conine glucide (sunt
glicoproteine). La om exist 4 tipuri de lanuri cu diferene structurale i funcionale
minore, denumite 1, 2, 3, 4, care formeaz subclasele IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
coraportul procentual al lor fiind de 60:20:15:5. Sinteza diferitor subclase de IgG este
condiionat de natura Ag, de ex. cofactorul VIII stimuleaz sinteza IgG4, AgD (Rh) al
celor IgG1 i IgG3, iar toxina difteric i tetanic a celor IgG1. La legarea cu Ag IgG
activeaz C pe calea clasic. Preparatele de IgG (purificate) sunt utilizate n scop
substituent la deficitul lor i n cazul infeciilor severe. Pe de alt parte, ele sunt utilizate
n terapia maladiilor alergice i autoimune datorit supresiei rspunsului imun.
Imunoglobulinele clasei A (IgA) constituie 15-20% din totalul Ig din circulaia
sangvin. Sunt prezente n serul sangvin (n form monomer, seric) i n secreiile
mucoaselor (secretorie, n form de dimer i trimer). Ultimele dispun de lanul J care
unete 2 sau 3 monomere i componentul secretor (SC) ntr-o molecul unic.
Componentul secretor este o glicoprotein secretat de celulele epiteliale care asigur
transportul IgA prin epiteliu i rezistena la enzimele proteolitice din diferite secrete.
IgA secretorie (sIgA) asigur imunitatea local, blocheaz adeziunea microorganismelor
la epiteliul mucoaselor, opsonizeaz celulele microbiene, neutralizeaz unele toxine,
intensific fagocitoza, aglutineaz microbii (bacterii, fungi).
Concomitent sIgA frneaz adsorbia i reproducia virionilor n celulele
epiteliale. n diferite secrete ale organismului uman, sIgA se gsete n concentraii
diverse (mg%): 28 n saliv, 151 n colostru, 7 n lacrimi, 10-70 n secreiile
bronice, 75 n intestinul subire, 50 n vezicula biliar, 25 n prostat, 6 n
secretele vaginale. Spre deosebire de aceste secrete unde predomin sIgA, n altele
(lichidele sinoviale, amniotic, pleural, cefalorahidian etc.) predomin IgG, raportul
IgG/IgA fiind de cca 5/1. IgA secretorie posed o capacitate bactericid mare, fiind de 8
ori mai activ fa de E.coli dect IgM i de 25 de ori dect IgG. Ele au un mare rol n
aprarea local antiviral. Copiii se nasc fr IgA seric, ns o primesc prin laptele
matern, care conine IgA n concentraii majore. Sinteza proprie a IgA ncepe cam la 30
de zile de la natere. De aceea, copiii sugari care se alimenteaz natural cu lapte matern
sunt mai puin expui la infeciile intestinale i respiratorii, n comparaie cu cei cu raia
alimentar mixt sau artificial. Indivizii cu deficit IgA (cca 1 la 700 de subieci) sunt
susceptibili la boli autoimune, la infecii respiratorii, gastrointestinale etc. n serul
acestora, nivelul IgG i IgM se menine n limite normale. Ambele subclase de IgA
(IgA1 i IgA2) sunt mult mai rezistente comparativ cu alte Ig la digestia proteolitic,
28
ceea ce le confer un avantaj considerabil pentru supravieuirea lor n lichidele biologice
i secretele care conin enzime proteolitice. Complexele Ag-IgA pot activa C pe cale
alternativ.
Clasa imunoglobulinelor D (IgD) se gsete n serul sangvin n concentraii foarte
reduse (cca 40 mg/l) i constituie 1% din totalul imunoglobulinelor. n plasma sangvin
exist sub form de molecule solubile (0,03-0,4 g/l) i sub form de receptori pentru Ag
pe membrana limfocitelor B. Imunoglobulina D nu fixeaz complementul, nu
traverseaz placenta, nu provoac degranularea mastocitelor. Concentraia IgD crete n
ser de la natere pn la 15 ani, dup care rmne constant pe parcursul vieii, cu
excepia unor stri patologice ca astmul bronic, boala reumatoid, maladia Hodgkin,
leucemia limfatic cronic, LES, mielomul IgD unde se nregistreaz valori mai mari.
Pragul IgD seric crete n serul femeilor gravide, mai accentuat n momentul expulziei
fetusului, precum i n unele infecii la copii. Au fost identificai Ac IgD fa de
penicilin, insulin, toxina difteric, lactoproteine etc.
Imunoglobulina clasei E (Ac reaginici sau Ac sensibilizani ai pielii) se gsete n
ser n cantiti extrem de mici (0-100 UI/ml), n form monomer. Concentraia IgE
crete semnificativ n alergoze (astmul bronic, polinoze, urticarie, eczeme atopice etc.)
i n invaziile parazitare (ascaridoz, toxocaroz, lamblioz, echinococoz etc.). n
colostru concentraia imunoglobulinei E este crescut, de ordinul sutelor de nanograme,
dar ulterior n laptele matern scade, rmnnd la valori crescute numai la mamele cu
maladii alergice. Este termosensibil (denaturarea la 56C timp de 30 de minute), se
leag citofil la receptorii FcRI de pe membrana mastocitelor, bazofilelor, inducnd
degranularea acestora i eliberarea de amine vasoactive (histamin, serotonin, SRS-A
etc.) atunci cnd sunt legate ncruciat de Ag (alergeni). Este responsabil de
fenomenele inflamatoare din alergii (hipersensibilitate de tip imediat I). Prin intermediul
receptorilor FcRII (CD 23) de pe monocite i macrofage, IgE mediaz reaciile
citotoxice fa de parazii i fagocitoza particulelor de ctre monocite. Complexele
imune cu IgE nu activeaz complementul.
Nou-nscutul conine n snge numai IgG de origine matern (8-10 g/l), nivelul
cruia scade la a 3-a a 5-a lun de via (pn la 5 g/l), ulterior crete din contul
sintezei proprii. Cantitatea de IgM este minor (0,02-0,1 g/l) cu majorarea ei la 1 an.
IgA i IgE sunt absente. La vrsta de 2 ani, nivelul tuturor Ig este apropiat de valorile
normale ale adulilor, dar concentraiile analoage maturilor se constat la vrsta de 10
ani.
Concluzionnd materialele elucidate asupra Ig (Ac), menionm faptul utilizrii
lor n practica medical. Sunt utilizate ca substitueni imuni n deficitele congenitale
(hipogamaglobulinemia, sindromul de imunodeficien combinat SCID, deficit izolat
de IgA i/sau IgG), imunodeficienele secundare (hipogamaglobulinemia tranzitorie a
prematurului sau nou-nscutului, infecia cu HIV, hipogamaglobulinemia din maladiile
limfoproliferative cu risc crescut de infecii, hipogamaglobulinemia datorat unui
29
consum excesiv, infeciile septice acute dup arsuri). n scop profilactic sau terapeutic,
sunt utilizate n infeciile bacteriene (difterie, tetanos), virale (rubeol, varicel etc.),
contra toxinelor produse prin mucturi de viper sau nepturi de insecte etc.
Administrarea unei cantiti mari de Ig i.v. se realizeaz pentru producerea unei
imunodepresii n sinteza de autoanticorpi n bolile autoimune (purpura
trombocitopenic autoimun, idiopatic, neutropenia autoimun, anemia autoimun,
artrita reumatic juvenil, poliartrita reumatoid, dermatomiozita, polineuropatia
cronic demielinizant), alergice (IgG4).
Se mai disting anticorpi naturali i imuni. Cei naturali se gsesc n organism fr
imunizare prealabil (de ex., anticorpii anti-A i anti-B antieritrocitari, cu referire
prioritar la IgM). Se ntlnesc Ac naturali cu activitate antimicrobian factori ai
imunitii naturale i de specie. Aceti Ac-IgM sunt produse ale subpopulaiei
limfocitare B-1. n cantiti minore n snge exist i Ac normali capabili s
interacioneze cu Ag proprii ai organismului (Ac autologi), care stimuleaz diferenierea
celular. Anticorpii imuni apar n serul sangvin dup imunizarea cu Ag (izoantigeni,
autoantigeni, bacterii, virusuri, protozoare, fungi, toxine, etc.).
n funcie de temperatura optimal de interaciune cu Ag, se cunosc Ac a frigore
i calzi. Anticorpii a frigore manifest activitate citotoxic la temperatura de 3-15C n
prezena complementului. Mai frecvent aparin IgM cu activitate antieritrocitar,
antileucocitar. Anticorpii la cald au temperatura de aciune optim ntre 20C i 37C.
Anticorpii, care dispun de 2 i mai multe situsuri combinative, sunt numii complei, iar
cei cu un singur centru activ de legare a Ag incomplei. Mecanismele de aciune ale
Ac sunt diverse i includ: neutralizarea centrelor active ale toxinelor (efect neutralizant);
formarea complexelor Ag-Ac cu activarea C i liza ulterioar a celulei (efect lizant);
opsonizarea obiectelor de fagocitoz (intensificarea fagocitozei); legarea cu receptorii
Fc ale leucocitelor care obin capacitatea de interaciune specific cu Ag (efectul
armant al Ac); Ac anti-receptori la legarea cu receptorul corespunztor blocheaz sau
stimuleaz funcia celulei (efect blocant sau stimulator); Ac posed activitate enzimatic
i pot scinda lent unele substrate (activitate abzim). La imunizarea cu Ag, n serul
sangvin apare un spectru larg de Ac cu divers afinitate ca rezultat al stimulrii diferitor
clone celulare B. Astfel, anticorpii imuni policlonali i serul obinut conin un amestec
de imunoglobuline de diferite clase.
Complexele imune se formeaz la interaciunea situsurilor combinative (paratop)
ale Ac cu epitopii Ag n mediu neutru (pH 7,2-7,3). La modificarea pH mediului (acid
sau bazic), complexele imune disociaz n molecule libere de Ag i Ac. Interaciunea
Ag cu Ac induce fenomene de aglutinare, precipitare i liz. Complexele imune
activeaz C pe cale clasic prin legarea componentului C1q cu fragmentul Fc (domeniul
CH2) al IgG sau IgM. Dac aceti Ac au specificitate anti-antigeni membranari, atunci
celula va fi lizat. Complexele imune leag receptorul CR1 al eritrocitelor, fiind

30
utilizate n splin, sau receptorii Fc al leucocitelor (neutrofile, macrofage), fiind
fagocitate i scindate. n cazul cumulrii lor patologice, apar reacii imune complexe.
Anticorpii monoclonali au fost elaborai n baza tehnologiei hibridomei somatice.
Au specificitate restrns numai fa de un singur epitop al Ag. Pentru obinerea lor,
oarecii sunt imunizai cu Ag (celule sau forma solubil), iar din splina lor este recoltat
suspensia celular (fig. 5).

Limfocit T

Figura 5. Principiul producerii anticorpilor monoclonali

Limfocitele B din suspensia obinut au funcia de secreie a anticorpilor. Dup

fuzionarea celulelor B obinute cu celulele neoplazice ale plasmocitomului murin cu
capacitate de multiplicare i proliferare intens, se adaug mediul de cultur HAT
(hipoxantin, aminopterin i timin) n care celulele neoplazice vor pieri din cauza
deficitului de hipoxantinfosforiboziltransferaz. Celulele normale, care n-au capacitatea
31
de multiplicare a celor neoplazice, mor n cursul pasajelor urmtoare, rmnnd viabile
doar numai celulele hibride, care au motenit att capacitatea de proliferare, ct i cea de
catabolizare a hipoxantinei. Acestea sunt dispersate n plci cu godeuri, distribuindu-se
cte o singur celul n fiecare godeu. Dup timpul necesar proliferrii celulei, deci a
proliferrii unei clone celulare, se determin natura Ac sintetizat i eliberat n mediul de
cultur. Se selecteaz clona dorit care se multiplic in vitro n continuare, dup care se
inoculeaz intraperitoneal la oarece, unde va prolifera i va sintetiza Ac de unic
specificitate (la un epitop al Ag). Anticorpii monoclonali (AcMo) au oferit un procedeu
de diagnostic important pentru detecia markerilor populaiilor celulare, hormonilor,
mediatorilor, Ag bacteriilor, virionilor etc. Au fost obinute i heterohibridoame (celul
uman formatoare de Ac + celula B neoplazic murin) care produc Ac umanizai anti-
Ag respectivi.
Cvadroma sunt celule care apar la fuzionarea a 2 hibridoame. Ele secret Ac
bifuncionali cu centre active la diferite Ag.
Anticorpii himerici sunt Ac artificiali n care partea constant a lanurilor este
sintetizat de genele umane, iar cea variabil de genele hibridomului murin. Mai
exist molecule de imunoglobuline omogene normale i patologice. Este cazul
polizaharidelor pneumococice formate din simple uniti repetitive, care induc formarea
de Ac omogeni n concentraie ridicat, similari celor din proteinele mielom.
Imunoglobulinele patologice apar n cazul proliferrii neoplazice a unei clone de
limfocite, care secret Ac spontan cu o specificitate unic fa de un anumit epitop. n
multe cazuri de afeciuni limfoproliferative pot s apar n circulaie cantiti mari de
lanuri H sau L incomplete ori unite n fragmente anormale, similare prin modul de
sintez a proteinelor mielom. Dintre acestea mai cunoscute sunt proteinele Bence-Jones
i fragmentele de lanuri , , identificate n sngele sau urina pacienilor cu mielom
sau limfoame maligne. Proteinele Bence-Jones sunt dimeri de lanuri uoare de tip Lk
sau L, eliminate n urina bolnavilor cu mielom sau macroglobulinemie. Sunt proteine
omogene sintetizate de ctre limfocitele maligne, aparinnd unei clone. Dimerul Bence-
Jones ar fi o imunoglobulin primitiv cu o funcie biologic, respectiv specificitate de
anticorp necunoscut.
Lanurile grele patologice apar n limfomul malign al intestinului subire i n
patologia asociat cu sinteza proteinelor Bence-Jones. Este cazul absenei domeniului
CH1, pe cnd sinteza lanurilor L este absolut. Hiperproducia lanurilor grele anomale
i depozitarea lor n esuturi poate conduce la amiloidoz. Nivelul lor n snge este mai
mare de 20 g/l. Crioglobulinemia este nsoit de sinteza Ig, care precipiteaz la
temperaturi joase i se constat n mielom, maladiile autoimune, infecii, leucemii etc.
Sinteza imunoglobulinelor are caracteristici particulare i include urmtoarele
etape: sinteza lanurilor polipeptidice, asamblarea moleculei, adiia componentelor
glucidice, polimerizarea i eliminarea moleculeor de imunoglobulin, comutarea

32
sintezei moleculelor de Ig. Toate aceste procese sunt sub controlul genetic att din punct
de vedere al sintezei lanurilor, ct i al asamblrii moleculelor de imunoglobuline.
Antigenii care au ptruns n organism circul n torentul sangvin cca 24 de ore,
ulterior cantitatea principal depozitndu-se n ganglionii limfatici. Rspunsul imun la
Ag, de regul, finiseaz cu acumularea Ac, LT imune i stabilirea memoriei
imunologice. ns aceast reacie poate avea caracter abortiv, incomplet, dac Ag este
slab imunogen sau celulele i factorii umorali ai rezistenei nespecifice (macrofagele,
NK, complementul etc.) l-au eliminat rapid. Stimularea natural cu Ag convenional-
patogeni persisteni pe piele i mucoase conduc la meninerea de fond a proliferrii
celulelor SI, iar celulele B secret unele imunoglobuline. Numai stimularea antigenic
imens induce rspunsul imun evident, care include toate etapele de interaciune a
celulelor sistemului imun. Dup primul contact cu Ag, limfocitelor B ncep s
sintetizeze imunoglobuline cu funcie de Ac, sintez care se desfoar n patru etape
distincte: faza de laten, de cretere exponenial sau logaritmic, de stagnare i de
declin. n faza de laten are loc recunoaterea Ag strin, fagocitarea, procesarea i
prezentarea lui de ctre celulele APC limfocitelor Th cu activarea celulelor B i sinteza
de Ac. Durata acestei faze este determinat de o multitudine de factori cum ar fi calea
de inoculare, doza de antigen inoculat, imunogenitatea lui etc. n general, aceast faz
dureaz 2-3 zile. Urmeaz o faz de sintez activ sau de cretere logoritmic care
dureaz cca 4-6 zile i n care se nregistreaz creterea constant a titrului de Ac,
urmat de o scurt faz de stagnare i apoi de una de declin (fig. 6).

IgG
IgM

Figura 6. Dinamica sintezei anticorpilor dup stimulul antigenic primar, a-pe-

rioada, de laten; b - faza de cretere logaritmic; c - faza staionar; d - faza de declin
- IgM; - IgG.
Primii care apar sunt anticorpii de clasa IgM, iar peste 2-3 zile sunt detectai i
Ac claselor IgG, IgA al cror nivel este ns extrem de sczut, dar care crete pe msura
33
ce titrul anticorpilor IgM ncepe s scad. Creterea populaiei de molecule IgG este
asociat cu scderea celor IgM, care dup cteva sptmni dispar total din circulaie.
Moleculele de imunoglobuline sintetizate dup stimul antigenic primar sunt
extreme de heterogene att din punct de vedere al izotipului, ct i din cel al afinitii
lor. La sfritul perioadei de stagnare i nceputul celei de declin, n ser exist molecule
de Ac de clasele IgM, IgG, IgA. Dup ce au disprut anticorpii IgM, persist un prag de
concentraie foarte sczut, clasele IgG i IgA, persisten care poate dura un timp
variabil. Anticorpii de rspuns primar au dou caracteristicii majore: aparin
predominant clasei IgM i au o afinitate pentru antigen extreme de diferit. Dup 12-16
zile, ei sunt nlocuii cu anticorpii de clasa IgG, a cror concentraie n ser se menine n
limite foarte sczute.
Dup un al doilea contact al organismului cu acelai antigen, se induce
rspunsul imun secundar (fig.7).

IgG

IgM

Figura 7. Dinamica sintezei anticorpilor IgG dup stimulul antigenic secundar, a -

perioada de laten; b - perioada de cretere logaritmic; c - faza staionar; d - faza de
declin.

Acesta se caracterizeaz prin aceea c poate fi declanat de ctre o cantitate mic

de antigen, precum i prin faptul c anticorpii apar rapid, ating concentraii mari n ser,
aparin clasei IgG i au afinitate mare i aviditate mic pentru agentul declanator,
deoarece au numai dou situsuri combinative spre deosebire de anticorpii IgM care au
10 situsuri. Cel puin dou mecanisme sunt responsabile de aceste fenomene: a)
existenta limfocitelor T i B de memorie i b) cooperarea ntre limfocitele T i B, care
este eficace i absolut indispensabil pentru generarea anticorpilor din clasa IgG. Deci,
diferenele dintre rspunsul imun primar i cel secundar sunt de ordin cantitativ i
calitativ. Cele de ordin cantitativ se refer la cantitatea foarte mare de anticorpi
sintetizai n cursul rspunsului imun secundar, sintez care se menine un timp nde-
lungat n comparaie cu sinteza modest, care. are loc dup stimulul antigenic primar.
Cele de ordin calitativ se refer la clasele de imunoglobulin sintetizate: IgM
34
dup stimulul primar i IgG dup cel secundar. Aceste caracteristici sunt general
valabile pentru orice rspuns umoral (tab. 4). Exist ns i unele variante particulare,
cnd la al doilea stimul antigenic se nregistreaz o persisten prelungit a anticorpilor
IgM sau apariia precoce a celor IgG.
Dup stimulul antigenic secundar, antigenul este fagocitat de ctre celulele
fagocitare sau este reinut de ctre cele dendritice din foliculii corticali ai ganglionilor
limfatici i ai splinei. Reinerea lor la acest nivel este dependent de prezena
anticorpilor, formai n cursul rspunsului imun primar. Urmeaz o perioad de laten
scurt, cu o rat mai rapid a sintezei i deci un titru ridicat al anticorpilor care persist
n circulaie un timp ndelungat. Acum are loc conversia anticorpilor IgM, slab i
tranzitoriu reprezentai spre anticorpi IgG cu o mare afinitate pentru antigen; dozele
mici favorizeaz creterea afinitii, iar cele mari o defavorizeaz. Explicaia ipotetica a
Tabelul 4
Caracteristica rspunsului imun primar i secundar

Caracterul Rspunsul imun

Primar Secundar
Perioada de laten Lung Scurt
Rata de sintez a anticorpilor Lent Rapid
Titrul anticorpilor Sczut Crescut
Persistena anticorpilor Scurt Lung
Afinitatea anticorpilor Sczut Mare
Prezena celulelor de memorie Lipsesc sau Prezente n
sunt foarte puine numr mare
Clasa anticorpilor IgM IgG
Doza de antigen necesar pentru Mare Mic
declanarea rspunsului

acestui fenomen ar fi urmtoarea: dozele mici de antigen ar selecta numai celulele, care
au receptori cu afinitate mare pentru el. Aceste celule vor fi primele care vor lega
epitopii i care vor sintetiza anticorpi similari receptorilor lor, deci cu afinitate mare. In
cazul unor doze mari, celulele cu afinitate mare sunt saturate, excesul de antigen
devenind accesibil i celor cu afinitate mic, astfel c anticorpii secretai vor fi cu
afinitate diferita mare i mic.
Toate acestea sunt valabile pentru antigenele timo-dependente. In cazul celor
timo-independente, rspunsul primar este foarte slab, iar cel secundar, de asemenea
redus ca intensitate, se caracterizeaz prin sinteza de anticorpi IgM i nu IgG. Aceste
antigene, mult mai rezistente la enzimele lizozomale ale macrofagelor, au proprieti de
activatori policlonali i ca atare, nu antreneaz proliferarea celulelor de memorie

35
aparinnd unei singure clone, din care cauz, rspunsul secundar seamn n privina
intensitii i clasei de anticorpi sintetizat cu cel primar.
In cazul antigenelor timo-dependente anticorpii care mai persist n circulaie
dup stimulul primar, dispar dup al doilea stimul. Se instaleaz o faz negativ
caracterizat prin absena total a lor datorit formrii de complexe antigen-anticorp,
complexe care sunt eliminate, n principal, prin fagocitoz opsonic.
Reaciile rapide i explozive care caracterizeaz rspunsul imun secundar sunt
consecina memoriei imunologice instalat dup prima ntlnire cu antigenul. Stimulul
primar declaneaz proliferarea clonal a limfocitelor T i B cu receptori specifici
pentru antigenul n cauz; o parte dintre aceste celule vor evolua spre funcii efectoare,
iar alt parte vor fi celule de memorie gata de intervenie n cazul unei noi agresiuni din
partea aceluiai antigen. Dac aceast agresiune are loc, intensitatea reaciilor de aparare
este mult mai violent, deoarece numrul celulelor care intr n aciune este mult mai
mare. Dup exercitarea funciilor biologice, moleculele imunoglobulinelor
mbtrnesc i sunt degradate fiind nlocuite cu altele tinere. Catabolismul Ig este
exprimat ca timp de njumtire (T1/2), avnd durat divers pentru clasele lor (tab
3.). Anabolismul i catabolismul Ig sunt procese interdependente, care realizeaz
meninerea homeostazei n aprarea imun, mediat umoral a organismului.

Capitolul 3. Interaciunea antigenilor eritrocitari cu anticorpii.

Metode de testare.
Interaciunea dintre antigen i anticorp, fiind influenat de diferii factori, se
manifest prin multiple fenomene imunologice, printre care mai frecvente i bine
studiate sunt aglutinarea, hemoliza, testul antiglobulinic Coombs.
Aglutinarea prezint o aglomerare celular indus de anticorpi care
interacioneaz cu epitopii expresai ai hematiilor nvecinate. n unele cazuri fixarea
36
moleculelor la determinantele antigenice nu determin conglomerarea lor, iar pentru
vizualizarea fenomenului este necesar o cantitate suplimentar de anticorpi.
Aglutinarea evolueaz prin 2 faze: fixarea Ac pe membrana eritrocitelor (sensibilizarea
hematiilor) i formarea unei reele ntre eritrocitele sensibilizate cu aglomerarea
celulelor nvecinate. Prima faz a reaciei este influenat de afinitatea anticorpilor,
coraportul dintre Ag i Ac, de temperatur, mediul pH, timpul incubaiei, de puterea
ionic .a.
Interaciunea dintre Ac i Ag este un proces reversibil, influenat de muli factori.
Printre ultimii ar fi constanta de echilibru al Ac, majorarea creia suscit interaciunea
mai eficient a componenilor n aceast faz.
Testarea Ac se efectuiaz la diferii parametri de temperatur (22-37 sau 30-
37C). De regul, la testarea hematiilor Ac IgM reacioneaz mai pregnant la
temperaturi relativ mai sczute (4-27C), pe cnd IgG are optima termic de activitate la
37C. Anticorpii care in vitro reacioneaz la temperaturi mai sczute de 37C rar induc
hemoliza eritrocitelor antigen-pozitive transfuzate i nu sunt de sugestivitate clinic, cu
excepia Ac anti-P testai n serul unor pacieni cu hemoglobulinurie paroxistic a
frigore. Unii Ac reci de tip IgM activeaz complementul la temperaturi de peste 30C,
dar rar influeneaz viabilitatea hematiilor transplantate cu Ag respectiv exprimat.
Ac cu importan clinic sunt cei care diminueaz viabilitatea eritrocitelor in vivo
i pot fi testai in vitro la 37C.
Pentru majoritatea testelor se utilizeaz remedii cu pH~7,0. La pstrarea
ndelungat a soluiilor saline pH scade pn la 5,0-6,0, iat de ce pentru testrile
serologice se folosesc soluii tampon - fosfat saline.
Unii Ac sporadici, ndeosebi unele mostre anti-M, reacioneaz mai eficient la un
pH sczut.
Timpul de incubare pentru echilibrarea componenilor reaciei este diferit pentru
Ac grupelor sangvine. De importan major n acest sens sunt clasa imunoglobulinelor,
specificitatea Fab-fragmentelor i configuraia epitopilor antigenici. Suplimentarea test-
sistemelor cu ageni care poteneaz aceast interaciune conduce la creterea numrului
de Ac care interacioneaz cu Ag n primele 15 min i, astfel, se reduce timpul de
incubare pentru echilibrarea componenilor. Pentru sistemele montate n soluii saline
sau albuminoase, cnd se utilizeaz serul antiglobulinic pentru demonstrarea fixrii Ac,
incubaia curs de 30 min la t +37C este suficient pentru detecia Ac cu valoare clinic.
Pentru Ac slab reactogeni acest interval poate fi insuficient pentru a atinge starea de
echilibru, iar pentru creterea sensibilitii testului este necesar de majorat perioada de
incubaie, care ns nu va influena concludena rezultatelor reaciei.
Coraportul numrului de molecule de Ag i Ac este important pentru viteza
interaciunii dintre acetia. n unele cazuri creterea numrului de Ac asigur majorarea
indicelui de sensibilitate a metodei. Dac n serul testat predomin Ac, aceasta asigur
legarea mai multor molecule imunoglobulinice cu determinantele antigenice. n unele
37
cazuri concentraia major de Ac poate inhiba aglutinarea, inducnd fenomenul de
prozon. Cu toate acestea, creterea concentraiei de Ac accentueaz sensibilitatea
testului de aglutinare. n testele serologice se utilizeaz coraportul de 1:10 al hematiilor
la ser pentru a reui inclusiv detecia Ac slab reactogeni.
n soluiile saline normale ionii de Na+ i Cl- se concentreaz n jurul
corpusculilor i parial neutralizeaz sarcinile opuse ale moleculelor Ag i Ac, ceea ce
conduce la micorarea intensitii de interaciune dintre Ag i Ac, iar minorizarea puterii
ionice a mediului reactogen poate exclude acest efect. Scderea concentraiei de sruri
n amestecul de celule i Ac, ca regul, accelereaz fixarea Ac i, posibil, crete numrul
moleculelor legate. Utilizarea soluiilor saline cu putere ionic sczut (ex. soluia Liss)
reduce din timpul de incubaie necesar deteciei de rutin a Ac.
Faza a doua a reaciei de aglutinare cu formarea aglomeratelor celulare este
influenat de dimensiunile i proprietile fizice ale moleculelor de Ac, de concentraia
epitopilor pe celule i de distana dintre ultimele.
Membrana eritrocitelor suspendate n soluiile saline au sarcin negativ, care
concentreaz cationii pozitivi, ultimii micornd, dar nu i neutraliznd ncrctura
superficial dintre mediul ambiant i concentrarea ionilor atrai de celul. Corpusculii
cu aceeai ncrctura se resping, distana dintre eritrocite n mediul ionic rmne, ns,
suficient pentru a nu se produce aglomeraii.
Un alt factor, care contribuie la meninerea distanei dintre eritrocite n mediul
salin este molecula de ap a membranei hidrice. Se consider, c moleculele de ap
amplasate la suprafaa celulei formeaz aa-numitele bule care mpiedic asocierea
celulelor.
Aglutinarea este destul de eficient n cazul moleculelor polivalente IgM, care
interacioneaz cu Ag superficiali ai celulelor suspendate n soluiile saline. IgG nu este
capabil s lege eritrocitele, care se gsesc la o anumit distan i induc sensibilizarea
acestora, dar nu se constituie reele aglutinabile. Micorarea distanei dintre celule crete
posibilitatea de formare a aglutinatelor vizibile prin modificarea componenei ionice a
soluiilor, reducerea ncrcturii negative a moleculelor superficiale, utilizarea
macromoleculelor pentru minorizarea puterii ionice a soluiilor, reducerea stratului
hidric din perimetrul celulei etc. Aglutinarea este influenat i de proprietile
membranei. Mobilitatea i formarea clasterilor de molecule purttoare de Ag induce
efecte nu chiar clare. Moleculele de Ac se leag cu celulele, membrana crora nu este
deformat i Ag se gsesc n stare nativ, dar aglutinarea nu se produce. Prelucrarea
hematiilor cu enzime proteolitice nltur de pe membran polipeptidele, modificnd
astfel configuraia lor sferic i interaciunea celular. Detand un numr major de
molecule cu resturi de acid sialic, aceste enzime influeneaz sarcina superficial.
n prezena polimerilor cu sarcin pozitiv (polibren) eritrocitele normale
agregheaz spontan. Formarea agregatelor poate fi evitat suplimentnd citrat de sodiu.
Acest fenomen este, probabil, asigurat de neutralizarea ncrcturii negative pe care o
38
comport membrana eritrocitar graie multiplelor resturi de acid sialic. Aceast ipotez
se confirm i prin faptul, c polibrenul nu influeneaz hematiile, membrana crora nu
conine acid sialic (prin deficiene congenitale sau prelucrare cu enzime). Agregarea
indus de policationi poate fi i rezultatul interaciunii dintre macromolecule i
moleculele ncrcate ale membranei celulare, care nltur moleculele de ap formatoare
ale membranei hidrice.
Testul antiglobulinic a fost elaborat n 1945 de Coombs i colab. pentru detecia
Ac fixai pe celule fr formare de aglutinate. Primar testul se utiliza pentru
demonstrarea prezenei Ac n ser, iar ulterior i pentru testarea hematiilor acoperite in
vivo cu Ac sau complement. n testul dat se utilizeaz Ac anti-globuline umane, care fac
vizibil aglutinarea eritrocitelor sensibilizate. Exist 2 variante ale acestui test: direct i
indirect.
Testul antiglobulinic direct (TAD) se folosete pentru demonstrarea sensibilizrii
eritrocitelor in vivo n maladia hemolitic a nou-nscutului, n reaciile aloimune la
hematiile transplantate recent, n anemiile hemolitice autoimune, n hemoliza indus de
remediile medicamentoase.
Testul antiglobulinic indirect (TAI) se efectueaz n 2 etape i se utilizeaz pentru
demonstrarea prezenei Ac care sensibilizeaz celulele, dar nu le aglutineaz. Aceast
variant este utilizat pentru evidenierea i identificarea Ac, pentru tipizarea grupelor
sangvine i pentru testarea compatibilitii donatorului cu recipientul.
Principiile testului antiglobulinic:
1. Pentru obinerea serului antiglobulinic se efectueaz imunizarea animalelor cu
globuline umane i adsorbia ulterioar a serului pentru extragerea aglutininelor nedorite.
n dependen de materialul utilizat pentru imunizare i metodele de prelucrare a serului
se poate obine ser antiglobulinic de divers specificitate (anti-IgG, anti-componentele
complementului etc.). Actualmente se utilizeaz antiglobuline de origine hibridomic.
2. Anticorpii antiglobulinici reacioneaz cu fragmentele Fc ale moleculelor Ig fixate pe
eritrocite, avnd ca reactogeni cele 2 Fab-fragmente care se leag cu celulele
sensibilizate nvecinate i formeaz aglutinate vizibile. Celulele fr globuline pe
suprafa nu se aglutineaz. Intensitatea aglutinrii, de regul, este proporional
cantitii de antiglobuline legate de celul.
3. Antiglobulina uman reacioneaz cu moleculele globulinice umane fixate pe
eritrocite sau cu cele libere din ser. Globulinele libere, reacionnd cu antiglobulina
uman, pot mpiedica interaciunea dintre serul indicator i moleculele globulinice
fixate pe membran. Dac eritrocitele nu vor fi splate de proteinele nefixate pe
membran pn la suplimentarea serului antiglobulinic, globulinele libere sunt capabile
s neutralizeze antiglobulinele umane, genernd astfel cauza rezultatelor fals negative.
4. Testul antiglobulinic direct este utilizat pentru demonstrarea prezenei anticorpilor
fixai pe eritocite in vivo, n special al IgG i C3dg. Eritrocitele splate ale pacientului
sunt testate cu ser antiglobulinic.
39
5. Testul antiglobulinic indirect se efectueaz prin incubarea hematiilor donatorului de
acelai grup cu serul pacientului i splarea ulterioar a eritrocitelor pentru nlturarea
globulinelor nefixate. Aglutinarea hematiilor dup adaos ser antiglobulinic indic
interaciunea Ac din ser cu Ag (globulinele umane) fixate pe membrana eritrocitului.
Testul poate fi utilizat i pentru identificarea Ag, aprecierea specificitii anticorpilor, a
compatibilitii donator-recipient. n cazul testrii cross-mutch nu este cunoscut att
caracterul Ag, ct i cel al Ac, de aceea metoda este utilizat n principiu pentru
identificarea interaciunii dintre acetea. Factorii care influeneaz prima faz de
aglutinare sunt valabili i pentru sensibilitatea testrii antiglobulinice indirecte.
Necesitatea de a spla sistemul ser - celule poate fi exclus prin prelucrarea Ac cu
reactivitate antiglobulinic. Metoda include legarea Ac specifici cu eritrocitele Ag-
pozitive i disocierea lor ulterioar prin utilizarea eluatului. Serul reactogen nu este
contaminat cu alte globuline umane i de aceea test-sistema nu necesit splare pn la
adugarea serului antiglobulinic. Realizarea testului n gel este mai simpl att pentru
metoda direct, ct i pentru cea indirect.
Reagenii pentru testarea antiglobulinic pot avea divers origine (tab. 5).
Reagenii polispecifici anti-globuline umane sunt predestinai pentru detecia
anticorpilor IgG cu importan clinic major. Sunt utilizai pentru testarea anti-
globulinic direct (prezena Ac), pentru testele de rutin n stabilirea compatibilitii.
Ei conin Ac anti-IgG i anti-C3d uman. Este posibil i prezena altor Ac (anti-
componentele complementului C3b, C4b i C4d). Serul anti-globulinic polispecific
manifest activitate minor (sau chiar absent) la lanurile grele de IgA i IgM.
Tabelul 5
Caracteristica reagenilor antiglobulinici umani

Reagentul Caracteristici operaionale

Polispecific (policlonal de iepure, Reagentul policlonal de iepure conine
amestec policlonal iepure/oarece, Ac anti - IgG i anti - C3d (poate s
monoclonal murin) conin i ali Ac anti complement i
anti-Ig); amestecul policlonal de
iepure/oarece conine Ac policlonali
anti - IgG umane i Ac monoclonali
murini anti-C3b i anti- C3d; reagentul
monoclonal murin conine Ac
monoclonali anti - IgG, anti - C3b i anti
- C3d.
Anti - IgG (policlonal de iepure; Reagentul policlonal de iepure conine
lanurile grele IgG; IgG monoclonal) anti - Ig G fr activitate
anticomplementar (nu obligatoriu i

40
 specific la lanurile grele ); reagentul
lanurilor grele IgG conine numai Ac
anti lanurile umane; reagentul
monoclonal IgG conine Ac
monoclonali anti IgG murine.
Anti - C3d i anti-C3b (policlonal de Conine numai anticorpi la componenii
iepure) i anti-C3d, anti-C4b i anti-C4d respectivi ai complementului fr
(policlonal de iepure) activitate anti- imunoglobulinic.
Anti - C3b (monoclonal murin) i anti Conine numai anticorpi contra
C3b, anti - C3d (monoclonal murin) componenilor respectivi ai
complementului fr activitate anti-
imunoglobulinic.

Cu toate acestea reagentul polispecific poate reaciona cu moleculele IgA i IgM,

deoarece amestecul polispecific reacioneaz cu lanurile uoare de k i , care intr n
componistica tuturor claselor de imunoglobuline. Reagenii polispecifici manifest i
activitate anticomplementar anti-C3d, asemeni serului standard anti-C3dg. Majoritatea
Ac cu importan clinic aparin clasei IgG, de aceea funcia predominant a reagenilor
polispecifici anti-globulinele umane este n majoritatea cazurilor cea de detecie a IgG.
Activitatea anticomplementar este de valoare modest n testarea cross-mutch
i n detecia Ac, deoarece ultimii au capacitatea de a fixa complementul i se atest
foarte rar. Dar activitatea anti-C3d este important pentru TAD, n special pentru
cercetrile asupra anemiei autoimune hemolitice (AAIH). La unii pacieni cu AAIH
unica globulin care poate fi identificat pe eritrocite este anume C3d.
Reagenii monospecifici pentru antiglobulinele umane pot fi obinui fie prin
imunizarea animalelor cu preparate purificate IgG, IgA, IgM, C3, C4 cu adsorbia
ulterioar a serului obinut, fie ca produse ale hibridoamelor. Anticorpii produi de
hibridoame se amestec pentru realizarea combinaiilor necesare de Ac sau a
amestecului de Ac cu specifictate unic preluat de la diverse clone limfocitare. Mai
frecvent sunt utilizai reagenii monospecifici anti-globuline umane - anti-IgG, anti-C3b
i anti-C3d. Dup evidenierea globulinelor pe suprafaa eritrocitelor n testul
antiglobulinic direct, pentru caracteristica acestor proteine se utilizeaz reageni
monospecifici anti-globuline umane. Anti-IgG i anti-C3d se utilizeaz i la testarea
antiglobulinic indirect pentru diferenierea caracterului de interaciune a unui ser cu
Ac care fixeaz i care nu fixeaz complementul, de exemplu n amestecul anti-Lea i
anti-E.
Reagentul anti-IgG nu are activitate anticomplementar i conine anticorpi anti-
lanurile umane. Dac pe ambalaj lipsete indicaia specifici pentru lanurile grele,
atunci aceti Ac pot manifesta activitate i pentru lanurile uoare ale IgA i IgM

41
comune tuturor claselor Ig. Dar un rezultat pozitiv n testul antiglobulinic direct cu
utilizarea acestui reagent anti-IgG nu confirm prezena IgG, dei numai n aceste cazuri
rare pe eritrocite in vivo pot fi detectai IgA sau IgM i nu IgG. Preferin pentru
utilizare ar avea reagentul anti-IgG, deoarece comparativ cu antiglobulina polispecific
uman n testele pentru compatibilitate i la detecia anticorpilor anti-IgG acesta nu
reacioneaz cu complementul fixat pe hematii de anticorpii a frigore care nu sunt de
nsemntate clinic.
Rolul complementului n reaciile antiglobulinice. Componenii complementului
se ataeaz pe eritrocite in vivo i in vitro cu ajutorul Ac specifici anti-Ag eritrocitare; ei
pot fi activai i de complexele imune circulante de divers specificitate (fr relaie cu
Ag eritrocitare), care vor fi adsorbii nespecific pe eritrocite, fenomen denumit
acoperirea martorului nevinovat de ctre complement (innocent bystander). Eritrocitele,
sub influena componenilor complementului, pot fi hemolizate, dar nu n mod
obligatoriu. Dac activarea componenilor complementului nu s-a finisat, prezena
componenilor ataai anterior poate fi detectat cu ajutorul reagenilor
anticomplementari. Mai frecvent se depisteaz componentul C3, deoarece cteva sute de
molecule C3 pot s se lege cu eritrocitul la ataarea doar a ctorva molecule de Ac.
Prezena C4 de asemenea poate fi testat, dar acoperirea cu C3 este de o mai mare
semnificaie clinic.
n unele cazuri pe eritrocitele splate poate fi testat numai complementul fr Ig.
La aproximativ 1020% pacieni cu anemie hemolitic autoimun eritrocitele dau
rezultate pozitive n TAD induce doar de fixarea C3. Utilizarea metodelor de rutin nu
indic prezena IgG, IgA i IgM, cu toate c unele mostre eritrocitare pot fi acoperite cu
IgG, dar ntr-o concentraie mai mic dect cea de limit pentru detecia lor cu TAD
standard.
n cazul prezenei hemaglutininelor a frigore, ele pot reaciona cu Ag eritrocitare
la temperatura de pn la 32oC, dar fr aglutinarea acestora. Traversnd intima
vascular a pielii, hematiile, la aceast limit termic, se acoper cu autoanticorpi care
activeaz complementul. Dac celulele nu sunt hemolizate, ele se ntorc n circulaie
unde temperatura este de 37oC i autoanticorpii disociaz de pe suprafa celulelor,
lsnd componenii complementului bine fixai pe membrana eritrocitar. Reageni
antiglobulinici umani testeaz n acest caz complementul C3dg.
Complexele imune ce apar n plasma sangvin i se leag slab sau nespecific cu
eritrocitele pot contribui la acoperirea suprafeelor celulei cu complement. Ultimul fiind
activat, se pstreaz pe suprafaa eritrocitelor dup disocierea complexelor imune. C3
este unica globulin testat pe suprafaa celular.
n unele cazuri Ac de tip IgM se ataeaz pe suprafaa eritrocitelor, dar nu induc
aglutinarea lor. Evidenierea prezenei pe celule a IgM n testul antiglobulinic este
dificil datorit disocierii moleculelor IgM la splare i activitii minime a anti-IgM din
serul antiglobulinic. De memorat, c Ac IgM activeaz complementul, astfel c
42
interaciunea Ag cu Ac poate fi demonstrat prin identificarea ctorva sute de molecule
C3 legate de membrana celular prin fragmentele imunoglobulinice.
Cauzele erorilor posibile n testul antiglobulinic.
Rezultate fals-negative pot avea loc att n testul antiglobulinic direct, ct i n cel
indirect la:
1. Splarea insuficient a hematiilor care este una din cauzele principale ale rezultatelor
fals-negative n TAG, datorit interaciunii prioritare a serului antiglobulinic cu
globulinele nefixate pe eritrocite. Este important ca splarea s fie efectuat cu un
volum suficient de soluie fiziologic (2/3 ale tubului), iar resuspendarea hematiilor s
fie complet. Supernatantul trebuie nlturat complet. Este contraindicat acoperirea
tubului cu degetul sau palma, deoarece globulinele pot ajunge astfel n soluia de splare,
urmnd inactivarea complet a reagentului antiglobulinic i pot prezenta pericol pentru
sntatea cercettorului.
2. Cercetarea trebuie efectuat ncontinuu, fr ntreruperea etapelor de investigaie.
Dac dup splare imediat nu se adaug reagent antiglobulinic, globulinele fixate pe
eritrocitele pot disocia de pe suprafa celular i astfel rmne o cantitate insuficient
pentru detecia IgG i parial se neutralizeaz reagentul antiglobulinic. Dup
suplimentarea cu globulina antiuman se efectueaz imediat centrifugarea, se
monitorizeaz reacia, graie diminuri frecvente dup un timp, a intensitii de
aglutinare a celulelor acoperite cu IgG.
3. Metodologia de executare inadecvat a reaciei poate genera interpretarea incorect a
testelor slab reactogene ca fiind rezultat negativ. Cota testelor pozitive care pot fi
interpretate drept negative constituie 560%, iar rezultatele obinute nu depind de
experiena personalului care a efectuat testarea. Iat de ce personalul laboratoarelor se
confrunt adesea cu dificulti importante de monitorizare, apreciere i interpretare a
rezultatelor slab pozitive.
4. Reagenii antiglobulinici devin inactivi i cnd sunt pstrai inadecvat, la contaminare
bacterian i cu ser uman, n urma congelrii. Contaminarea cu ser uman conduce la
neutralizarea parial sau total a reagentului antiglobulinic. Scderea activitii nu
ntotdeauna poate fi apreciat vizual, fiind evident doar n absena aglutinrii n proba
martor cu hematiile acoperite cu IgG. Neutralizarea parial poate rmne uneori
neobservat, n special atunci cnd pe celulele martor este prezent o cantitate major de
IgG.
5. Utilizarea reagenilor antiglobulinici umani colorai permite detecia prezenei pe
membrana celular a globulinelor, dar nu i a gradului de diminuare a activitii acestora.
6. Un factor important pentru veracitatea rezultatelor l constituie centrifugarea corect a
reactanilor. Realizarea ei insuficient nu asigur condiii optime pentru aglutinare, pe
cnd centrifugarea intensiv asigur formarea sedimentelor celulare dense i la
resuspendarea ulterioar aglutinatele instabile se vor distruge.

43
7. Concentraia major de hematii poate duce la afiarea reaciilor slab evidente, pe cnd
la un numr minor de eritrocite vizibilizarea i monitorizarea aglutinrii este dificil.
8. Indicii sczui ai pH-lui medului salin (reagenii comercializai) pot influena
sensibilitatea estului antiglobulinic. Soluia-tampon fosfat cu pH 7,0 -7,2 este
considerat cea mai optim pentru reacie.
9. Concentraia major de paraprotein IgG n serul pacientului poate inhiba anti-IgG
chiar dup multiple lavaje. Acest fenomen poate fi exclus prin realizarea tuturor
etapelor la temperatura +37C sau prin incubarea mostrei la 4C pe parcursul nopii cu
centrifugarea ulterioar la rece i separarea supernatantului de ser sau plasm de la
precipitat prin congelarea paraproteinei pn la testare.
Not: suplimentarea testelor antiglobulinice negative cu celule acoperite cu IgG pentru
detectarea Ac i testarea cross-mutch nu asigur evidenierea tuturor rezultatelor fals negative. Nu pot
fi excluse problemele elucidate n pct. 3, 6, 7 prin utilizarea probelor martor. Referitor la alte puncte
utilizarea celulelor cu surplus major de IgG pe suprafa reduce din veridicitatea aprecierii
hipoactivitii antiglobulinei umane.
Rezultatele fals - pozitive n TAD. n testul antiglobulinic direct se pot implica i
alte cauze de rezultate fals - negative, cum ar fi:
1. Numrul minor de molecule IgG (< 200-500) pe suprafaa membranei celulare;
2. La aprecierea rezultatelor testului imediat dup centrifugare celulele acoperite cu
componenii complementului pot s nu se aglutineze. Pentru detecia complet a
complementului se recomand incubarea de 5 min la temperatura camerei i
centrifugarea ulterioar. n cazul dat rezultatul negativ se va modifica n pozitiv, dac
eritrocitele sunt acoperite cu complement. Dar i eritrocitele acoperite cu IgG dup acest
termen de incubare pot s reacioneze mai slab dect la citirea imediat a rezultatelor.
Aprecierea rezultatelor dup incubare niciodat nu trebuie efectuat n locul celei cu
citire imediat: n cazul dat mai optimal este s se realizeze testul paralel n 2 eprubete
cu fixarea rezultatelor dup centrifugare (1 prob) i dup incubare (proba 2).
Rezultatele fals - negative n TAI se pot afia n urmtoarele cazuri:
1. Pstrarea incorect a hematiilor i serului (scderea activitii serului, hemoliza
eritrocitelor) influenate de temperatur;
2. Unele mostre rare (anti-Jka i anti-Jkb ) pot fi testate numai cu antiglobulina
polispecific uman i n prezena complementului activ. Majoritatea anticoagulanilor
elimin ionii Ca2+ i Mg2+, necesari pentru fixarea complementului. Uneori prin
utilizarea plasmei pentru cercetare n locul serului aceti Ac rar ntlnii nu vor fi
identificai. Serurile pstrate timp ndelungat i incorect denot activitatea insuficient a
complementului. Se mai pot realiza i n urmtoarele circumstane:
1. Contaminarea sticlriei care poate induce aglomerarea celulelor. Dac
rezultatele cu toate mostrele sangvine sunt slab reactogene, trebuie folosite alte tuburi.
2. Eritrocitele ar putea fi aglutinate pn la splare i adugarea serului
antiglobulinic uman, deoarece n mostrele care conin anticorpi a frigore cu activitate
44
major eritrocitele pot forma aglutinate, inclusiv la temperatura camerei sau chiar la
temperaturi mai joase. Deci pn la suplimentarea materialului imunoreactogen se va
aprecia starea eritrocitelor; unii Ac induc aglutinarea direct a eritrocitelor fr
concursul antiglobulinei umane, ceea ce poate conduce la interpretarea greit a
aglutinrii dup suplimentarea antiglobulinei umane, ca indicator al prezenei IgG sau C
pe suprafaa eritrocitelor.
3. Centrifugarea intensiv poate determina formarea unui precipitat celular dens,
iar corpusculii sedimentului resuspendat insuficient pot fi interpretai ca aglutinate.
Rezultate fals - pozitive n TAD mai pot fi nregistrate i n cazurile cnd:
1. Componentul C4 se leag cu eritrocitele cheagului sangvin i autoaglutininele
(naturale, complement activatoare a frigore), deseori prezente n ser, i astfel pot induce
reacia de aglutinare. n cazul dat componenii C s-au fixat pe celule nu in vivo, ci la
pstrare in vitro. De aceea n TAD trebuie utilizate mostrele eritrocitare colectate cu
anticoagulani;
2. Eritrocitele mostrelor colectate n tuburi cu silicon (gel) n 13% cazuri dau
rezultate fals - pozitive n TAD datorit fixrii complementului.
3. Complementul poate s se fixeze pe celulele mostrelor colectate din sistemele
infuzionale care conin glucoz. Reacii mai expresive se observ la utilizarea acelor cu
diametru mare sau la colectarea probelor n volum mai mic de 0,5 ml.
Rezultate fals - pozitive n TAI. Mostrele eritrocitare care dau rezultat
pozitiv n TAD induc aglutinarea n fiecare i orice test TAI. Eritrocitele acoperite cu
IgG, ca regul, nu pot fi testate cu siguran la utilizarea reagenilor antiglobulinici.
Principiile de eliminare a IgG de pe suprafaa eritrocitelor pozitive n TAD sunt
multiple. Utiliznd diferite metode, n majoritatea cazurilor se elimin o cantitate
considerabil de IgG, ce asigur realizarea testrii cu antiser, proces urmat de
necesitatea suplimentrii antiglobulinei umane, dar ele trebuie minuios controlate. La
utilizarea soluiilor care conin enzime proteolitice i reagent tiolic Ag grupului sangvin
Kell, Lwa, Fya, Fyb, S, s. Yta, Ch, Rg, Pr, Tn se denatureaz. Aceast metod poate fi
utilizat doar n cazul cnd alte metode de eliminare a IgG (prelucrarea la temperatur,
utilizarea clorochinei) sunt neeficace. Orice principiu utilizat pentru eliminarea IgG
poate duce la modificarea structurei Ag eritrocitar i influeneaz rezultatele testrii cu
reagenii respectivi (ndeosebi sistemul sangvin Kell). Este important de prelucrat
celulele martor i cele testate concomitent, testul fiind realizat n paralel.
Hemoliza eritrocitar este fenomenul de alterare a celulelor cu eliberarea
hemoglobulinei. Hemoliza indus de Ac in vitro depinde de activitatea complementului
care distruge membrana celular. n cazul absenei complementului n ser, plasm (la
eliminarea cationilor Ca2+ i Mg2+ prin utilizarea anticoagulanilor) hemoliza nu se
manifest. La testarea Ac anti-antigene eritrocitare hemoliza este apreciat ca rezultat
pozitiv deoarece interaciunea lor cu Ag activeaz cascada complementar. Colorarea
supernatantului n rou sau roz n test-sistemele ce includ Ac i hematii este foarte
45
sugestiv, deoarece anume aceti Ac manifest aciune litic in vitro i anume ei induc
cu cea mai mare probabilitate hemoliza intravascular la pacienii cu transfuzie
sangvin.
Metodele netradiionale de detecie a reaciei antigen anticorp.
Inhibarea aglutinrii. Prezena Ag sau Ac n testul de inhibiie a aglutinrii se
apreciaz dup capacitatea lor de a mpiedica aglutinarea n sistemul cu reageni
cunoscui. De exemplu, saliva secretorilor conine Ag solubile ale grupelor sangvine,
care reacioneaz cu Ac anti-A, anti-B sau anti-H. Sistemul indicator prezint Ac n
diluii standard, care aglutineaz celulele respective. Dac n saliv se conin substanele
de grup sangvin, incubarea salivei cu Ac respectivi va bloca parial sau complet
aglutinarea celulelor introduse n amestecul incubat. Absena aglutinrii indic prezena
Ag solubil n materialul testat. Aglutinarea celulelor indicator se consider ca rezultat
negativ.
Imunofluorescena metod care permite identificarea i localizarea Ag
intracelular sau pe suprafaa celulei. Fluorocromii (fluoresceina sau ficoeritrina) pot fi
ataai la molecula Ac fr modificarea specificitii i capacitii de a se lega cu Ag.
Legarea Ag celulare cu Ac marcai cu fluorocromi induce luminescena galben-verzuie
sau roie a celulelor. Anticorpii imunofluoresceni pot fi utilizai i n metoda direct i
n cea indirect. n testul indirect serul antiglobulinic marcat se adaug la celulele
incubate cu Ac nemarcai de specificitate cunoscut. Primar metoda imunofluorescenei
se utiliza pentru detecia Ag pe limfocite sau n esuturi. Ulterior Ac imunofluoresceni
s-au utilizat n flaucitometrie pentru determinarea cantitativ a hemoragiilor feto-
materne, pentru identificarea celulelor transplantate i monitorizarea viabilitii lor la
recipieni, pentru msurarea concentraiilor minime de IgG fixate pe celul,
diferenierea expresiei Ag de grup sangvin la homo- i heterozigoi.
Analiza radioimun (RIA). Antigenele sau anticorpii sunt marcai cu
radioindicatori pentru utilizare n varianta direct i indirect a metodei. Radiomarcherii
nu influeneaz specificitatea, dar permit aprecierea cantitativa a Ac legai. n varianta
indirect a RIA prezena i cantitatea Ag poate fi apreciat prin incubarea materialului
cercetat cu Ag nemarcat n faza solid. Dac Ag respectiv este prezent, el se leag cu Ac
imobilizat pe faza solid. O anumit cantitate a Ac marcai cu radionuclizi de aceeai
specificitate poate s se lege de Ag imobilizat, numrul lor fiind apreciat cu ajutorul
contorului gama.
Marcarea cu radionuclizi se practic i n metoda de legare concurent, cnd Ag
reacioneaz cu Ac marcai i nemarcai de aceeai specificitate. Calcularea cotei
cantitative cunoscute de material marcat i legat n test-sistem permite aprecierea
cantitii de material nemarcat restant n acest sistem. Se utilizeaz pentru identificarea
Ac la agenii cu transmitere sangvin.
Analiza imunoenzimatic (ELISA). Se utilizeaz att pentru aprecierea Ag, ct i a
Ac. Enzimele (fosfataza alcalin, peroxidaza) sunt ataate la molecula Ac fr a li se
46
modifica specificitatea i activitatea funcional. Fermentul deine aici rolul de marcant,
activitatea cruia este msurat dup modificarea densitii optice. Prioritatea metodei
date fa de RIA este dat de stabilitatea mai evident a enzimelor comparativ cu
radiomarcheii, n plus este mai puin costisitoare, nu cere securitate special; activitatea
lor este mai simplu de msurat; n schimb sensibilitatea metodei ELISA i RIA sunt
comparabile. ELISA se utilizeaz pentru detecia Ac la agenii hemotransmisibili,
pentru aprecierea i msurarea cantitativ a IgG legate de celula, pentru diagnosticul
hemoragiilor feto-materne. La cercetarea eritrocitelor metoda dat deseori este denumit
test antiglobulinic imunofermentativ (ELAT).
Testele eritrocitare de adeziune pe faza solid. Metodele montate pe faza solid
n microplanete au fost utilizate mult timp pentru analiza imunologic (HBsAg). n
prezent sunt preferate pentru identificarea Ag eritrocitari sau Ac. n testul direct Ac sunt
fixai n godeul microplanei peste care se picur eritrocite. Dac hematiile conin Ag
respectiv, ele vor fi fixate la suprafaa intern a godeului; dac reacia Ag - Ac nu are
loc, atunci hematiile vor sedimenta pe fundul godeului. n varianta indirect se
utilizeaz eritrocite cu componenta antigenic cunoscut care sunt fixate pe suprafaa
godeului, ce a fost n prealabil prelucrat cu poli-L-lizin sau cu aldehid glutaric.
Serul cercetat se adoga n godeu, dup care probele se incubeaz pentru a incita
interaciunea Ac cu Ag hematiilor. Planele se spal pentru nlturarea proteinelor serice
nefixate. Reacia se consider pozitiv, dac celulele indicator sunt ataate la peretele
godeului. Dac ele sedimenteaz la fundul godeului, reacia se consider negativ, ceea
ce indic absena reaciei antigen-anticorp.
Testul n gel a fost elaborat n 1986 de Lapierre. Eprubetele standard sunt
nlocuite cu 6 microtuburi, care se includ n aa-numita cartel gel. Formatul cartelei
permite centrifugarea concomitent a 6 diferite test-sisteme antigen-anticorp. Particulele
de gel joac rolul unui filtru, care reine aglutinatele eritrocitare la centrifugarea cartelei.
Aglutinatele mai mari rmn n partea de sus a microtubului, cele mai mici se rein n
partea de jos, iar eritrocitele neaglutinate trec prin gel de-a lungul tubului i
sedimenteaz la fundul acestuia. La utilizarea reagenilor respectivi metoda dat este
folosit pentru detecia i identificarea Ag membranei celulare sau Ac serici, de
asemenea pentru testarea cross-mutch. Este o metod performant care exclude multe
erori posibile la testrile sangvine.

Capitolul 4. Antigenile eritrocitare ale sistemului AB0 i caracteristica

anticorpilor acestui sistem

47
 n identificarea i descifrarea antigenilor eritrocitare este primordial aportul lui
K.Landsteiner (1901), care n baza unui studiu asupra interaciunii dintre hematiile i
serurile recoltate de la diferite persoane a constatat existena a 2 tipuri de Ag,
supranumite A i B. Observnd proprietile hematiilor i serurilor de a manifesta
reacia de hemaglutinare, autorul conchide c oamenii pot fi repartizai n 3 grupe
sangvine (A, B, C). Ulterior grupul C a fost semnificat ca 0 i presupune absena
antigenelor A i B i nu prezena antigenului 0. n 1907 I.Ianschi constata prezena
grupului sangvin AB.
Sistemul sangvin AB0 a fost cel depistat primar, dar i pn n prezent este de cea
mai mare valoare pentru transfuziologie. Este unicul sistem n care anticorpii anti
antigenile respective sunt permanent prezente n serul individului normal. Prezena
acestor anticorpi implic fenomenul de hemoliz intravascular i alte manifestri ale
reaciei hemolitice acute la transfuzia de snge incompatibil dup sistemul AB0. De
aceea testarea compatibilitii donatorului i recipientului dup sistemul AB0 este
suportul investigaiilor pretransfuzionale.
Un element important i caracteristic pentru sistemul sangvin AB0 este prezena
n ser a anticorpilor (izohemaglutininelor) anti-A i anti-B naturali, cu excepia
persoanelor cu grupa sangvin AB. Anticorpii anti-Ag ale altor sisteme eritrocitare nu
sunt congenitale i prezint, cu unele mici excepii, nite produse ale stimulului
antigenic.
n funcie de prezena sau absena pe eritrocite a antigenilor (aglutinogenelor) A
i B i a anticorpilor (aglutininelor) anti-A i anti-B n serul sangvin distingem 4 grupe
sangvine (tab. 6).
Tabelul 6.
Antigenile i anticorpii specifici grupelor sangvine dup sistemul AB0

Criterii Grup sangvin

0 A B AB
Antigene
eritrocitare - A B A, B
Anticorpi n anti-A, anti-B anti-B anti-A -
serul sangvin

Sunt unanim acceptate urmtoarele semnificaii ale anticorpilor sistemului AB0:

anti-A i anti-B, care au substituit izohemaglutininele i . Conform clasificrii
internaionale a grupelor sangvine dup sistemul AB0 pentru semnificarea lor se
utilizeaz numai literele A, B, AB i 0 i nu se indic cifrele I, II, III i IV.
Caracteristica aglutinogenelor A i B
Apariia antigenelor sistemului AB0 n eritrocite la ft se constat precoce (la a
37-a zi de dezvoltare embrionar), dar stabilirea cantitativ a proprietilor antigenice i
48
imunogene se poare evalua doar la 2-4 ani i rmne constant pe parcursul ntregii viei.
Persoanele aparent sntoase pot dispune de Ag A i/sau B. Substana H care se gsete
n eritrocite nu aparine sistemului AB0 i este specificat ntr-un sistem separat i,
anume, sistemul H. Antigenul H este precursorul antigenelor A i B, fiind depistat n
cantiti majore n hematiile de grup sangvin 0.
Ag A, B, H sunt nu doar structuri eritrocitare, ele fiind prezente n diverse
concentraii n majoritatea celulelor tisulare ale organismului, n trombocite, secrete i
lichide biologice. Varianta antigenelor membranare este insolubil n ap, pe cnd cea
prezent n lichidele biologice este solubil, posed specificiti de grup AB0 i se
nregistreaz la circa 78% indivizi, numii secretori. Subiecii care dein Ag respective
numai n eritrocite i esuturi au fost numii nesecretori, ei avnd o cot de nregistrare
de 22%. Capacitatea de a transfera antigenele de grup n secrete este o caracteristic
congenital i este controlat de 2 gene: Se i se. Gena Se este dominant, pe cnd se
recesiv. Indivizii care posed genele SeSe sau Sese sunt secretori, iar cei cu sese
sunt nesecretori. Genele secretoare acioneaz prin scindarea legturilor lipido-
polizaharide ale antigenelor A i B tisulare, iar drept rezultat partea polizaharid este
eliberat n lichidul tisular. Genele secretoare dein un rol important i n sinteza
antigenilor sistemului Lewis.
Pe membrana unui eritrocit se conin pn la 106 determinante antigenice (epitopi)
ale antigenelor A i B. Datorit faptului, c fragmentele imunoactive ale acestor
antigene sunt amplasate pe suprafaa eritrocitului, ele sunt uor accesibile pentru
anticorpi i reacia de hemaglutinare dintre antigenele sistemului AB0 i anticorpii
specifici se realizeaz n mediul salin fr a necesita suplimentarea cu soluii coloidale.
Dup structura lor chimic antigenele A, B, H sunt glicolipide i glicoproteine,
avnd n principiu aceeai componen chimic, iar specificitatea lor imunologic este
asigurat de zaharidele terminale ancorate pe lanul de baz: -N-acetilgalactozamina
pentru antigenul A, D-galactoza pentru antigenul B i L-fucoza - pentru antigenul H.
Glicolipidele purttoare de oligozaharide A i B intr n componena membranei
eritrocitelor, a celulelor epiteliale i endoteliale, iar n form solubil sunt prezente i n
plasma sangvin. Saliva conine molecule de glicoproteine care la persoanele secretoare
pot comporta oligozaharide identice. Oligozaharidele A i B libere (nelegate de
molecula purttoare a proteinelor i lipidelor) sunt testate de asemenea n lapte sau urin.
Genele a 3 loci separai (AB0, Hh i Sese) controleaz prezena i amplasarea
antigenilor A i B. Trei alele (A, B i 0) se gsesc n locusul AB0 pe cromozomul 9.
Genele A i B codific sinteza glicoziltransferazelor enzime care asigur formarea
antigenelor A i B, transportnd resturile glicozile necesare pentru formarea
determinantelor antigenice. Genele A,B i 0 codific nu Ag A i B, ci producia
glicoziltransferazelor responsabile de transportul resturilor glicozile necesare pentru
formarea determinantei antigenice.

49
 Gena A codific producerea N-acetilgalactozoaminotransferazei, care asigur
transferul N-acetilgalactozaminei, gena B -galactoziltransferazei ce rspunde de
transferul D-galactozei. Gena 0 se consider afuncional i nu codific careva
glicoziltransferaze (Ag 0 nu exist). Pe eritrocitele persoanelor cu grupa sangvin 0
antigenele A i B sunt absente, dei acestea conin o cantitate important de Ag H,
precursorul A i B.
Determinantele antigenice sunt structurate prin ataarea resturilor de zaharide la
lanul hidrocarbonic prin concursul glicoziltransferazelorenzime care asigur
transportul resturilor de zaharide. Ataarea resturilor de zaharide mascheaz
specificitatea serologic a antigenului H.
Diferenele dintre copii i aduli n activitatea celular a antigenelor A, B, i H
sunt posibil datorate numrului diferit de structuri determinante ramificate pe suprafaa
membranei celulare. Se consider, c eritrocitele nou-nscuilor poart oligozaharide
liniare, care posed numai un fragment capabil s lege zaharidele H (ulterior i A sau B).
Eritrocitele maturilor dimpotriv posed un numr major de oligozaharide ramificate
care se transform n substana H, iar ulterior n Ag A sau B. Grupa sangvin 0 se
caracterizeaz prin prezena pe eritrocite a antigenului H.
Genele A i B sunt dominante comparativ cu gena 0 i codominante una faa de
alta. Criteriul dominant se manifest chiar dac a fost motenit numai de la unul din
prini, iar cele codominante se vor expresia n cazul motenirii unuia de la tat, iar a
celuilalt de la mam. Gena 0 este recesiv comparativ cu genele A i B i se va
manifesta la copil numai n cazul cnd va fi motenit de la ambii prini. Fenotipul i
genotipul posibil sunt elucidate n tab. 7 i fig.8.
Variantele antigenilor A i B
La testarea antigenilor sistemului AB0 cu seruri standard pot aprea dificulti
dependente de modificarea determinantelor prezente pe membrana eritrocitar. La
persoanele aparent sntoase s-a constatat heterogenitatea Ag A. S-a stabilit, c exist 2
subclase mai importante de antigen A: A1 i A2 ceea ce a sugerat existena respectivelor
subgrupe sangvine.

Tabelul 7
Variante fenotipice i genotipice posibile a grupelor sangvine dup sistemul AB0
Fenotip (grupa sangvin) Genotip posibil
A AA, A0
B BB, B0
AB AB
0 00

50
 Prinii Prinii
Fenotip A 0 B0

Genotip A0 00 BB 00

Genotip A0 A0 00 00 B0 B0 B0 B0

Fenotip A A 0 0 B B B B

Copiii Copiii

Figura 8. Variante de motenire a antigenilor de grup sangvin AB0

Ultimele reprezint fenotipurile AB0, care se difer dup cantitatea antigenilor

prezente pe membrana hematiilor i n saliva secretorilor. Subgrupele Ag A se ntlnesc
mai frecvent i au o implicaie clinic mai ponderal dect cea a Ag B. Astfel, Ag A1 se
nregistreaz la 80% dintre indivizii populaiei europene, iar A2 n 20% de cazuri.
Genele A1 i A2 codific diferite transferaze care asigur diferenele calitative i
cantitative dintre fenotipurile eritrocitare A1 i A2.
Activitatea enzimei A1-N-acetilgalactozamintransferazei este de 5 ori mai mare
dect a N-acetilgalactozamintransferazei A2, astfel transformnd o cantitate mai mare a
substanei H n Ag A1. Diferenele calitative se refer la structura biochimic a
zaharidelor (A1 are o structura mai ramificat dect cea a A2), iar cele cantitative sunt
asigurate de numrul epitopilor (A1 conine de 3 ori mai muli epitopi dect A2). Exist
i alte diferene dintre variantele antigenice A1 i A2 cum ar fi constanta de echilibru,
viteza de disociaie a complexelor antigen-anticorp etc.
Hematiile de ambele fenotipuri manifest reacii evidente cu reagentul anti-A n
testele de aglutinare direct. Diferenele serologice dintre celulele cu A1 i A2 pot fi
stabilite n testele cu reagentul anti-A1, preparat din serul uman de grupa B sau cu
lecitine obinute din boabele Dolichos biflorus. La respectarea condiiilor de testare
reagentul anti-A1 aglutineaz hematiile A1 i nu le aglutineaz pe cele cu A2.
Aproximativ la 80% de indivizi cu grupa sangvin A sau AB hematiile sunt aglutinate
de anti-A1 i sunt clasificate ca A1 i, respectiv, A2.
Celelalte 20% de persoane eritrocitele crora sunt aglutinate de anti-A i nu sunt
aglutinate de anti- A1 sunt specificate ca subgrupe A2 sau A2B.
Anticorpii anti- A1 sunt prezeni n serul sangvin la 1-8% indivizi cu fenotipul A2
i la 22-35% cu fenotipul A2B. Aceti Ac pot conduce la dificulti n testarea Ag
sistemului AB0 sau la incompatibilitate n testul cross-mutch cu hematiile A1 i A1B.
51
Anticorpii anti-A1, de regul, reacioneaz mai eficient dac temperatura de testare este
sub 37C i sunt considerai de valoare clinic cnd reacioneaz la t 37C. Informaia
obinut la o astfel de testare este valabil pentru mostrele care conin anti-A1.
Au fost descrise i alte variante ale antigenului A: A3 , Ax, Am, Aend, Ael, Ay, care
se nregistreaz foarte rar i sunt slab imunogene. Testarea acestor variante este posibil
doar la utilizarea unui ser imun anti-A cu activitate major sau prin intermediul testului
de absorbie - eluie a anticorpilor de pe eritrocitele A. Activitatea minor a hematiilor
cu varianta antigenic A este dependent de numrul de epitopi care interacioneaz cu
anticorpii (tab.8).
Tabelul 8.
Cantitatea determinantelor antigenice A pe hematiile adulilor cu diverse variante
antigenice

Variantele Numrul de epitopi antigenici

antigenului A
A1 810 000 1170 000
A2 160 000 440 000
A3 40 600 118 000
Ax 7 500 10 500
Aend 2 100 2 700
Am 100 1 900
Ael 100 1 400
Ay 100 1 900
De regul, la clasificarea subgrupelor A slabe se ia n consideraie intensitatea
aglutinrii eritrocitelor cu reagenii anti-A, anti- A1, anti- A1B, anti-H (ultimul obinut
din Ulex europeans), prezena sau absena Ac anti- A1 n ser, prezena substanelor A i
H n saliva secretorilor.
n practica transfuzional foarte rar se ntlnesc Ax, Aend, Ael, A3. Hematiile Ax se
specific de absena aglutinrii cu Ac umani anti-A ai grupei sangvine B, dar acestea
sunt aglutinate de serul grupei 0 cu anti-A, B. Eritrocitele Ax pot reaciona i cu unii
reageni monoclonali anti-A de origine murin, n dependen de caracterul Ac utilizai
n acest reagent. Hematiile Ael nu se aglutineaz de ctre anti-A sau anti-AB de divers
genez i prezena Ag Ael n cazul dat poate fi demonstrat prin metoda de absorbie sau
eluie. Eritrocitele A3 la testare cu anti-A i anti-AB formeaz aglutinate minuscule
printre multiplele hematii libere.
Subgrupele slabe (Ax, Ael etc.) nu pot fi apreciate cu precizie doar prin testare
serologic, se impun teste specifice asupra salivei, folosirea metodelor de absorbie i
elutie, investigaii genealogice etc.

52
 Alte subclase antigenice se caracterizeaz prin diminuarea cantitativ a
antigenului H i accentuarea expresiei antigenului A. Exist indivizi care conin pe
eritrocite antigenul A n form supraexprimat (A compl.). n cazul dat hematiile sunt
lipsite de substana H i de aceea n serul acestor indivizi pot apare anticorpi anti-H.
Aadar indivizii grupelor sangvine A, B, AB la care este absent substana H pot
produce Ac anti-H, proces care face dificil cercetarea specificitii Ac: serurile acestora
vor aglutina majoritatea mostrelor test-eritrocitare. Dup coninutul substanei H n
eritrocite grupele sangvine se amplaseaz n urmtoarea consecutivitate: 0> A3> A2> A1.
Testarea subgrupului A2 se poate realiza i estimnd caracterul interaciunii cu anti-H,
lund n consideraie faptul, c anticorpii anti-H reacioneaz mai intensiv cu celulele
A2 dect cu cele A1, dat fiind coninutul mai mare de substan H pe eritrocitele A2.
La testarea grupei sangvine dup sistemul AB0 caracterul aglutinrii hematiilor
care conin varianta antigenic A este dependent de reagentul utilizat . Ac monoclonali
anti-A i anti-AB se deosebesc prin capacitatea de interaciune cu eritrocitele care dein
varianta antigenic A2. n cazul dat este necesar standardizarea Ac monoclonali. Mai
frecvent pentru detecia variantelor antigenice A sunt utilizate serurile umane i lectina
anti A1 (fig. 9).
Subgrupele B se ntlnesc i mai rar dect subgrupele A, ele fiind difereniate n
baza criteriilor comune cu cele descrise pentru subgrupele A. Printre variantele de
antigene B slabe distingem: B3, Bx, Bw, Bm, ele avnd o frecvena minor la populaia
european. Formarea antigenului B este realizat prin aciunea -galactoziltransferazei
asupra substanei H, i astfel variantele de antigene B slabe pot avea pe suprafa lor
antigenul H. Mai frecvent varianta slab antigenic B a fost semnalat la populaia
chinez. Variantele antigenice B se deosebesc ntre ele prin caractere cantitative, adic
intensitatea aglutinabil i prin capacitile de absorbie a aglutinogenului B. La
secretori Ag Bw se testeaz n saliv i se motenete.

53
 Aglutinarea absent sau slab a eritrocitelor cercetate cu ser anti-A (0-2+)

Cercetarea eritrocitelor cu ser anti-AB

Reacia de aglitinare Reacia de aglitinare

este slab este absent

A3 Ax Ael
Aglutinare de tip n ser sunt anti-A1 . Dup
mixt. Uneori se Aglutinare numai cu absorbie-eluie se apreciaz
constat anti-A1 anti-A1 antigenul A n eluat

Figura 9. Algoritmul de testare a variantelor antigenice A cu serurile sangvine anti-A i

anti-AB umane.

Apelnd la serurile standard cu activitate major pentru testarea apartenenei de

grup a eritrocitelor B, se poate reui evidenierea acestor aglutinogene slabe. De altfel,
la testarea grupelor sangvine dup sistemul AB0 caracterul aglutinrii eritrocitelor ce
comport variantele antigenice A i B va depinde de reagenii utilizai (tab. 9).
Varianta eritrocitar tip Bombay (fenotipul Oh)
Exist un fenotip rar de hematii, identificat la Bombay, care se motenete i care
se caracterizeaz prin absena antigenelor H i AB0. Hematiile cercetate nu se
aglutineaz cu serurile anti-A, anti-B, anti-h, anti-0. n serul acestor indivizi se conine
anticorpi anti-A, anti-B i anti-H. Pacienilor cu fenotipul Oh li se transfuzeaz numai
sngele Oh, graie faptului ca Ac acestora vor hemoliza celulele cu Ag A, B i AB. La
prezena fenotipului Oh va indica absena reaciei la interaciunea celulelor cu lectina
anti H.
Existena variantelor sangvine de tip Bombay trebuie luat n consideraie n
practica medicinii legale. Dac se atest prezeni Ac anti-A, anti-B i anti-H devine
evident i apartenena de grup sangvin.

Tabelul 8.

54
 Carcateristica reaciilor serologice realizate la persoanele cu fenotipurile A i B

Fenotip Reacia eritrocitelor cu serul anti-

eritrocit A B AB H A1 A1 A2 B 0 Saliva
lectin secretorilor
conine
A1 4+ 0 4+ +/- 3+ 0 0 4+ 0 A i H
A2 3+ 0 3+ 3+ 0 * 0 4+ 0 A i H
A3 2+mf 0 2+mf 4+ 0 * 0 4+ 0 A i H
Aend +mf 0 +mf 4+ 0/+ 0 0 4+ 0 H
Am +/- 0 + 4+ 0 0 0 4+ 0 A i H
Ax -/+ 0 1+/2 4+ 0 2+/0 0/1+ 4+ 0 H
+
Ael 0 0 0 4+ 0 2+/0 0 4+ 0 H
B 0 4+ 4+ 0 4+ 4+ 0 0 B i H
B3 0 1+mf 2+mf 4+ 4+ 4+ 0 0 B i H
Bm 0 0 0/ 4+ 4+ 4+ 0 0 B i H
Bx 0 0/ 0/2+ 4+ 4+ 4+ 0 0 H
NOT: ntre 1+ pn la 4+ - aglutinare intens; - aglutinare slab; mf aglutinare mixed-
field, microscopic se disting aglutinatele mici i hematiile libere; 0 aglutinare absent; * -
incidena anti-A1 este diferit: la persoanele cu fenotip A2 anti-A1 aceti sunt frecveni, la indivizii cu
A3 Ac anti-A1 sunt abseni cu unele excepii.

Anticorpii normali i imuni de grup ai sistemului AB0

n mod normal la om sunt prezeni Ac cu specificitate anti-antigenele A i/sau B.
Distingem dou categorii de anticorpi de grup: normali, naturali, care apar n procesul
de formare a organismului, i imuni - care au rezultat din imunizri cu substanele
antigenice de grup A i/sau B. Ultimii se sintetizeaz n rezultatul aciunii poligene a
substanelor cu specificitate de grup A i B asupra organismului uman: maladiile
infecioase, vaccinurile, unele produse alimentare i fitogene, sarcina heterospecific,
hemotransfuziile incompatibile. La majoritatea indivizilor Ac anti-A i anti-B din ser se
prezint sub forma unui amestec de Ac naturali i imuni (IgM i IgG).
Anticorpii anti-A i anti-B pot fi depistai n serul sangvin uman n primele luni
de via, uneori fiind prezeni deja la natere. Dar majoritatea Ac prezeni n sngele
ombilical sunt de genez matern. Producia de Ac se majoreaz i atinge nivelul maxim
la 5-10 ani, meninndu-se la un titru relativ nalt pe parcursul mai multor ani, dar cu
vrsta are loc diminuarea lui treptat. Persoanele vrstnice au indici mai mici de
expresie a Ac anti-A i anti-B dect adulii de alte vrste.

55
 Rezultatele testrii sangvine a nou-nscuilor sau a copiilor de pn la 4-6 luni la
anti-A i anti-B nu sunt concludente, deoarece o parte din Ac copilului prezint IgG cu
activitate anti-A i anti-B achiziionate transplacentar.
Exist anumite corelaii ntre titrul aglutininelor la mam i copil. n condiii de
norm titrul hemaglutininelor anti-A variaz de la 1:64 pn la 1:512, iar al
aglutininelor anti-B se ncadreaz n intervalul 1:16 1:64. n cazuri rare aglutininele
naturale pot fi exprimate att de slab, nct se impun dificulti la testarea lor. Au fost
descrise variaii de sezon ale concentraiei de aglutinine anti-A i anti-B. n
agamaglobulinemie Ac respectivi sunt abseni.
Anticorpii anti-A, produse de persoanele de grup sangvin B i Ac anti-B, secretai
de indivizii de grup A, sunt prezentate n majoritate de IgM, dar printre ei pot exista n
cantiti mai mici IgG. Deoarece IgG, spre deosebire de IgM, pot fi liber transportate
prin placent, copiii mamelor de grup sangvin 0 au o mai mare ans de a produce
maladia hemolitic a nou-nscuilor dect copiii provenii din mame cu grupa sangvin
A sau B. Diferenele pentru activitatea anti-A i anti-B a IgM i IgG sunt prezentate n
tab. 9.
Tabelul 9.
Particularitile IgM i IgG cu activitate anti-A i anti-B

Criterii relevante IgM IgG

Reaciile se intensific:
- la scderea temperaturii da nu
- cu hematiile prelucrate cu enzime da nu
Sunt inhibate uor cu antigenele A sau B solubile da nu
Pot fi inhibate cu 2-mercaptoetanol, DDT da nu
Predomin la donatorii neimunizai ai grupelor da nu
sangvine A i B

Anticorpii de tip IgM i IgG cu activitate anti-A i anti-B aglutineaz eritrocitele

la temperatura 20-24C sau mai puin i activeaz sistemul complementului la 37C.
Activitatea complementar a acestor Ac de a hemoliza eritrocitele se manifest dac
testarea include incubarea la 37C. Serul unor pacieni sau donatori poate induce
hemoliza eritrocitelor AB0 incompatibile i la temperaturi de sub 37C. Liza celular
este absent la testare n prezena EDTA sau a altor reageni care stopeaz activarea
sistemului complementar sau cnd n test se utilizeaz plasma sangvin

Anticorpii anti-A, anti -B (serul de grup sangvin 0)

Serul persoanelor cu grupa sangvin 0 conine Ac anti-A i anti-B, care
interacioneaz att cu hematiile ce conin Ag A, ct i cu cele care conin Ag B,
specificitatea respectiv rmnnd stabil chiar dup absorbia difereniat. Saliva
56
secretorilor, att cu substana A, ct i cu substana B, inhib activitatea Ac anti-Ag
eritrocitare de tip A i B.
Serul de grup 0 se utilizeaz pentru prepararea reagenilor de grup cu for major
de aglutinare a celulelor A i B. Reagenii care conin amestec de anticorpi monoclonali,
de asemenea aglutineaz celulele cu Ag A i B precum i orice variant de Ac anti-A i
anti-B difereniaz facil hematiile celor trei grupe sangvine de grupul 0 deoarece (n
dependen de mostra Ac monoclonali selectat) ei sunt capabili s reacioneze mai
manifest i cu hematiile de fenotip slab exprimat, spre deosebire de Ac naturali umani.
Anticorpii anti-A1. S-a constatat c Ac prezeni la persoanele de grup B pot fi
subdivizai n componentele anti-A1 i anti-A2. Serul nativ de grup B aglutineaz
hematiile A1 i A2, iar dup absorbia cu celulele A2, serul de grup B reacioneaz
exclusiv cu hematiile A1. Diferenele de expresie a Ag A pe celulele A1 i A2 sunt mai
degrab cantitative dect calitative. Uneori Ac anti-A1 pot fi identificai n serul
indivizilor cu fenotipul A2 sau cu alte fenotipuri ale subgrupului A. Un reagent eficient
pentru diferenierea Ag A1 i A2 s-a elaborat din lecitinele extrase din Dolichos biflorus,
care nu aglutineaz celulele A2 i astfel poate fi utilizat n calitate de reagent anti- A1.
Fenotipul B (A). La unii indivizi cu grupa sangvin B eritrocitele sunt aglutinate
de reagentul anti-A care conine anticorpi monoclonali de murine MH04. La aceste
persoane s-a constatat hiperactivitatea galactoziltransferazei codificat de gena B.
Fenotipul acestui grup a fost semnificat ca B (A). Identificarea acestui fenotip, de regul,
se efectueaz fr utilizarea reagentului monoclonal anti-A, cu care hematiile B(A)
reacioneaz divers. n majoritatea cazurilor se observ o reacie slab, iar aglutinatele
sunt mai frecvent instabile, disociaz uor, cu toate c uneori reacia s-a manifestat de
2+. Serul acestor indivizi aglutineaz celulele A1 i A2, astfel c, exceptnd nou-nscuii
i persoanele imunocompromise, testarea serului va trebui s evidenieze diferenele
ntre acest fenotip i fenotipul AB, n care subgrupul A presupune prezena Ac anti-A1.
O confirmare definitiv se poate reui numai prin studiul structural al transferazelor sau
prin analiza secvenei nucleotidelor. Transferaza GalNAc este prezent n serul A sub
B-(A sub B -) i absent n serul persoanelor cu fenotipul B (A). Transferaza care
determin fenotipul B (A), spre deosebire de transferaza B, are o modificare aminoacid
n poziia 235, dup care se deosebesc transferazele A1 i B. n secvena aminoacid a
transferazei B (A) n poziia 235 este prezent glicina, detaliu specific i pentru
transferaza A1.
Testarea AB0 standard
Cercetarea Ag, realizat prin intermediul Ac anti-A i anti-B a primit denumirea
de testare direct sau eritrocitar. Utilizarea reagenilor eritrocitari A1 i B pentru
detecia Ac anti-A i anti-B n ser este denumit testare seric.
Testarea standard include testarea hematiilor i serului, de altfel, fiecare din
aceste teste servete ca martor unul pentru altul (tab. 10).
Tabelul 10.
57
 Testarea AB0 standard

Reacia eritrocitelor Reacia serului cu hematiile standard Grupa

testate cu anticorpii sangvin
anti-A anti-B A1 B 0 dedus
0 0 + + 0 0
+ 0 0 + 0 A
0 + + 0 0 B
+ + 0 0 0 AB
Not: + aglutinare prezent; 0 aglutinare absent.
Pentru confirmarea apartenenei dup AB0 a donatorilor, pentru care deja a fost
efectuat tiparea, la fel i testarea copiilor pn la 4 luni se permite utilizarea numai cu
testarea AB0 pe hematii. Unii reageni folosii pentru tipizarea AB0 a hematiilor sunt
preparai din serurile persoanelor stimulate cu substanele sangvine de grup A i B
pentru obinerea unui titru mai nalt de Ac. Ali reageni sunt preparai n baza Ac
monoclonali. Ambele tipuri de reageni aglutineaz majoritatea hematiilor
antigenpozitive la interaciune developat direct, chiar fr centrifugare.
Testarea AB0 nestandard
La tipizarea sistemului AB0 n calitatea de reageni suplimentari se poate utiliza
serul anti-AB, pentru testarea hematiilor i A2, sau hematiile de grup 0 - pentru testarea
serului. Unii autori consider c testarea de rutin cu Ac anti-AB este mai eficient
pentru detecia Ag slab expresiai dect dac se folosesc anti-A sau anti-B. Alii,
dimpotriv, precizeaz, c n subgrupele A slabe doar Ax sunt evideniate cu Ac anti-A,
B umane prin incubarea serului i celulelor la t ncperii timp de 10-60 min. Unele
amestecuri de Ac monoclonali cu specificitate anti-A reacioneaz evident cu hematiile
subgrupelor slabe n testele cu centrifugare imediat. Dac productorii recomand
utilizarea reagentului anti-A pentru detecia subgrupelor slabe, aceasta nseamn c a
fost demonstrat capacitatea reagentului dat de a reaciona cu eritrocitele Ax. Unele
seturi comerciale de celule recomandate pentru testarea serurilor conin eritrocite A1, B
i A2. Hematiile A2 sunt predestinate pentru facilitarea aprecierii anti - A1 n mostrele
serice, care au manifestat criterii specifice subgrupului A. Deoarece majoritatea
mostrelor serice ale grupului sangvin A nu conin anti- A1, utilizarea de rutin a acestui
reagent nu este indicat n cazurile cnd nu exist divergene la testarea eritrocitelor i
serului. Celulele A2 pot fi utilizate pentru testarea diferenial a mostrelor donatorului
sau pacientului, care conin anti-A1, iar prezena acestui reagent face testarea mai
comod. De menionat necesitatea de a studia atent instruciunile de utilizare a
reagenilor AB0 de la productori, deoarece acestea pot s difere dup activitatea i
specificitatea lor.
Divergenele posibile la testarea serului i hematiilor

58
 Divergenele de tipizare a grupei sangvine pot apare, cnd rezultatele testelor
eritrocitare nu corespund cu cele serice. Rezultatele se fixeaz, dar interpretarea trebuie
efectuat numai dup clarificarea cauzelor necorespunderii. Dac mostra este colectat
din sngele donatorului, acesta nu poate fi utilizat pn la stabilirea cauzei rezultatelor
discordante. Dac s testeaz sngele recipientului potenial atunci pn la finisarea
cercetrii pot fi utilizate hematiile de grup 0 cu respectiva apartenen Rh. Este
important ca pn la transfuzie de la pacient s se recolteze cantitatea de snge necesar
pentru finisarea cercetrilor ulterioare.
Cauza rezultatelor discordante poate fi dependent de seruri, eritrocite,
dificultile aparente la testare, erorile tehnice etc. Divergene se constat i la obinerea
rezultatelor negative cnd se ateptau probe pozitive i invers.
Rezultate fals-negative pot apare i n urma erorilor la:
Suplimentarea reagentului sau serului testat n tub;
Identificarea hemolizei ca rezultat pozitiv;
Realizarea unui coraport incorect dintre ser (reagent) i eritrocite;
Centrifugarea ndelungat a tuburilor;
Incubarea la temperaturi de 20-24C i mai puin;
nregistrarea i interpretarea incorect a rezultatelor testului.
Rezultatele fals-pozitive pot fi datorate:
centrifugrii ndelungate a tuburilor;
utilizrii reagenilor contaminai;
utilizrii sticlriei murdare;
nregistrrii i interpretrii incorecte a rezultatelor testrii.

Dificulti la testarea hematiilor dependente de mostr

La tipizarea hematiilor se pot manifesta rezultate neateptate din cauza c:
1. n sngele pacientului cu multiple transfuzii sau cu transplant medular pot circula
eritrocite apartenente concomitent la cteva grupe sangvine dup AB0, iar un astfel de
fenomen a fost supranumit himer transfuzional sau de transplant;
2. Hematiile persoanelor cu diferite gene A i B comport uneori Ag slab exprimate.
Minorizarea expresiei poate avea loc la pacienii cu leucemie i alte tumori maligne, iar
n aceste situaii testele de aglutinare cu reagenii anti-A i anti-B pot s nu realizeze
rezultatele ateptate;
3. Modificrile structurale ale membranei eritrocitare motenite sau adoptive pot
conduce la poliaglutinare. Aceste eritrocite pot fi aglutinate de reagenii anti-A, anti-B
sau de ambii;
4. Concentraiile anormale de proteine serice, prezena n ser a macromoleculelor sau n
proba de snge ombilical a gelului Warton (Wartons jelly) poate genera agregarea
nespecific a celulelor suspendate n ser ce se poate interpreta eronat ca fiind aglutinare;
59
5. Concentraiile majore de substan de grupa sangvin A sau B n ser pot reaciona cu
Ac reagentului i i neutralizeaz, iar aceasta poate conduce la rezultate negative ale
reaciei cu eritrocitele suspendate n ser sau plasma sangvin;
6. Serul poate conine Ac care interacioneaz cu coloranii utilizai pentru colorarea
reagenilor anti-A i anti-B. Dac pentru testare se utilizeaz hematiile suspendate n ser
sau plasm, aceti Ac pot manifesta o aglutinare fals-pozitiv;
7. Pacienii cu autoaglutinine a frigore pot conine eritrocite acoperite masiv cu Ac,
ceea ce conduce la aglutinarea lor spontan n prezena diluentului, indiferent de
specificitatea Ac reagentului.
Dificulti la testarea serului dependente de mostr
i la tipizarea serului se pot obine rezultate false:
1. n cazul utilizrii plasmei sau serului sangvin incomplet coagulat la testarea AB0
(coagulele mici de fibrin pot fi interpretate ca aglutinate);
2. Concentraiile anormale de proteine sau modificarea coraportului proteinelor serice,
substanele de contrast administrate i.v., substituenii de plasm nalt moleculari pot
induce agregarea nespecific a eritrocitelor, care uneori se difereniaz greu de
aglutinarea real;
3. Ac diferii de cei anti-A i anti-B n mostra testat pot aglutina hematiile reagentului
A1 sau B, dac acestea posed Ag respectivi;
4. Ac anti-componentele diluentului, utilizat pentru pstrarea reagenilor eritrocitari A1
i B, pot aglutina celulele independent de Ag i Ac sistemului AB0;
5. La pacienii cu imunodeficien dependent de maladie sau tratamentul administrat,
nivelul Ig n unele cazuri poate fi att de mic, nct activitatea aglutininelor AB0 este
diminuat sau total absent. Mostrele sangvine ale pacienilor la care coninutul Ac s-a
micorat cu vrsta sau cele ale pacienilor la care concentraia Ac s-a micorat evident n
urma procedurilor de substituire a plasmei pot avea de asemenea aglutinine slabe;
6. Reacii negative sau slab manifeste se observ i la testarea serului copiilor de pn la
4-6 luni de via. Serul nou-nscutului, de regul, nu se testeaz, deoarece Ac prezeni la
el sunt de origine matern;
7. Titrul foarte nalt de Ac anti-A i anti-B fixatori ai complementului, induce legarea
intensiv a moleculelor componentului complementar C1 la suprafaa eritrocitelor, care
conduce la blocarea steric a Ag membranari i aglutinarea nu se manifest. Acest
fenomen a fost descris la testarea serului cu utilizarea suspensiei eritrocitare n diluant
fr EDTA;
8. Dac pacientului i s-a transplantat mduva osoas compatibil, dar nu identic dup
grupul AB0, atunci Ac serici nu vor corespunde Ag eritrocitari. De exemplu, la
transplantul mduvei osoase de grup 0 individului de grup A, la acesta vor circula
hematiile 0, iar n ser se vor secreta numai Ac anti-B;
9. Transfuzia recent de componeni plasmatici care conin aglutinine AB0 poate induce
reacii neateptate.
60
 Soluionarea contradiciilor de testare a sistemului AB0
Pentru rezolvarea acestor probleme se efectueaz testarea repetat a mostrei date.
Dac primar s-a utilizat suspensia de eritrocite n plasm sau ser, atunci la cercetarea
repetat se recomand utilizarea suspensiei de celule splate n soluie salin. Dac
divergenele din nou sunt prezente, atunci se efectueaz urmtoarele manevre:
1.Recoltarea unei mostre sangvine noi, care se testeaz i astfel contradiciile
dependente de contaminarea probelor sau marcarea incorect dispar;
2.Splarea celulelor testate i a celulelor reagentului pentru nlturarea tuturor
componenilor serici i chimici capabili s induc reacii pozitive neateptate;
3.Testarea eritrocitelor cu Ac anti-A, B, anti- A1 sau anti-H n funcie de problema
concret.
4. Dac se presupune prezena anti-A1, serul se testeaz cu utilizarea ctorva mostre
eritrocitare A2.
5.Screening-ul repetat al Ac cu utilizarea eritrocitelor de grupa 0 pentru detecia
efectelor nespecifice ale aloanticorpilor a frigore.
6.Pentru detecia Ag slabe sau Ac test-reacia se efectueaz la t camerei timp de
minimum 30 min. Incubaia poate fi efectuat i la o temperatur mai joas dar cu
realizarea testelor n paralel cu celulele grupei 0 i autologe pentru evidenierea
interferenei aglutininelor cu spectru larg, cum ar fi anti-I sau anti-H, care reacioneaz
cu hematiile tuturor adulilor.
Caracteristica anticorpilor anti-A i anti-B
Anticorpii naturali anti-A i anti-B aparin imunoglobulinelor de clasa M, pe cnd
cei imuni se refer la clasa G. Ultimii se sintetizeaz n rezultatul aciunii poligene a
substanelor cu specificitate de grup A i B asupra organismului uman: maladiile
infecioase, vaccinurile, unele produse alimentare i fitogene, graviditatea
heterospecific, hemotransfuziile incompatibile. La majoritatea oamenilor anticorpii
anti-A i anti-B din ser se prezint sub forma unui amestec de anticorpi naturali i imuni
(imunoglobuline M i G). Specificitatea structural a imunoglobulinelor de clasa M
(structura pentamer cu 10 situsuri combinative), caracteristic anticorpilor naturali
anti-A i anti-B, asigur agregarea unui numr major de hematii n reacia de aglutinare
n mediul salin. Aceast proprietate a anticorpilor naturali este utilizat la prepararea
serurilor standard pentru testarea antigenilor eritrocitare ale sistemului AB0.
Activitatea major a anticorpilor anti-A i anti-B semnific implicarea lor clinic
major n apariia complicaiilor secundare transfuziilor de snge incompatibil dup
antigenii AB0. Donatorii de grup sangvin 0 care comport IgG cu specificitate anti-A,
anti-B sunt donatorii universali periculoi, deoarece concentratul eritrocitar conine
cantiti minore de plasm, care pot induce complicaii posttransfuzionale severe,
reacionnd cu eritrocitele A, B, AB ale recipientului.

Rezolvarea contradiciilor dependente de absena antigenilor prognozai

61
 Hematiile persoanelor de grupa A sau B n majoritatea cazurilor sunt aglutinate
(3-4+) de Ac reagenilor respectivi, iar serul sangvin al acestora n norm aglutineaz
(2-4+) eritrocitele A1 sau B din reagenii aplicai. Cauza necorespunderii rezultatelor
uneori poate fi datorat intensitii de interaciune la tipizarea serului sau eritrocitelor.
De exemplu, serul, care aglutineaz intensiv eritrocitele de grup B, dar nu i celulele A1,
mai degrab aparin unei persoane cu grupa A, cu toate c eritrocitele nu sunt aglutinate
de Ac anti-A sau anti-B. Ag A sau B pot s nu fie expresai pe suprafaa celulelor
persoanelor care au motenit alele variabile sau ale indivizilor cu maladii ce au indus
deprimarea produciei de antigene. Pentru detecia Ag slab exprimai se pot utiliza
urmtoarele proceduri:
1. Incubarea celulelor splate cu anti-A sau anti-B la temperatura camerei timp de 30
min, pentru a intensifica interaciunea dintre Ac i Ag insuficient cantitativ. Incubarea la
+4C favorizeaz i mai mult legarea, dar testarea la temperatura dat trebuie controlat
cu hematiile de grup 0 i cu celulele autogene. Aceasta permite confirmarea c reaciile
observate sunt rezultatul interaciunii cu anti-A i anti-B, dar nu cu careva alte
aglutinine a frigore;
2. Prelucrarea eritrocitelor pacientului cu enzime proteolitice (fiin, papain,
bromelin), care contribuie la intensificarea interaciunii antigen-anticorp cu anti-A
sau anti-B. Reacia de legare a Ac cu eritrocitele ce au Ag exprimate corespunztor n
unele cazuri va avea loc n primele 30 min la temperatura camerei, dac eritrocitele au
fost prelucrate n prealabil cu enzime. Pentru confirmarea specificitii reaciilor AB0
este necesar testarea n paralel a eritrocitelor de grupa 0 prelucrate cu enzime;
3. Incubarea alicvotei eritrocitare la temperatura camerei sau la +4C cu Ac umani anti-
A sau anti-B pentru absorbia Ac cu Ag eritrocitare corespunztoare. Pentru absorbie /
eluie nu se recomand utilizarea lecitinei anti-A1 sau a reagenilor monoclonali. n
calitate de martor la absorbie/eluie este necesar a utiliza eritrocite de grupa 0. Dup
incubare hematiile trebuie minuios splate, apoi se prepar eluatul. Ultimul se testeaz
cu celulele de grupa A1, B sau 0. Dac eritrocitele posed Ag A, atunci eluatul va
aglutina A1, dar nu i hematiile cu Ag B sau 0. Eluatele preparate din hematiile de grupa
B aglutineaz cu exclusivitate alte celule ale grupului B. Eluatul din eritrocitele de grup
0 trebuie s fie areactiv. Activitatea eluatului din celulele martor de grupa 0 anuleaz
rezultatele obinute cu eritrocitele pacientului i poate nsemna, c serul anti-A sau anti-
B conine ali Ac, sau c procedura absorbie/ eluie a fost efectuat incorect;
4. Testarea salivei la prezena substanei H, A sau B este util pentru clarificarea
discordanelor doar n cazurile cnd pacientul este secretor, dar acest detaliu poate
rmne necunoscut pn la finisarea cercetrii.

Soluionarea divergenelor induse de reaciile neobinuite cu anti-A i anti-B

Uneori testele eritrocitare afieaz reacii pozitive neateptate. De exemplu,
reagentul anti-A poate aglutina slab eritrocitele mostrei sangvine, serul creia
62
reacioneaz identic serului normal de grupa B sau 0. Cauza acestui fapt poate fi
variabilitatea alelelor locusului AB0 sau nite probleme care nu in de aciunea genelor
AB0.
Fenotipul B adoptiv
Acest fenotip este identificat n cazul cnd serul conine Ac anti-B cu activitate
major, iar hematiile sunt aglutinate intensiv de Ac anti-A i slab de Ac anti-B.
Fenotipul B adoptiv apare cnd enzimele microbiene modific Ag A (N-
acetilgalactozamina) astfel, c el devine identic celui din restul de galactoz apreciabil
la Ag B. Acest fenotip se manifest in vivo numai la hematiile A1. Ag B adoptiv se
dezvolt din contul Ag A, iar aceasta poate conduce la micorarea numrului de
molecule ale Ag A. Cnd Ag B adoptiv este prezent pe suprafaa celulelor n cantitate
major, ele pot fi aglutinate de Ac anti-B umani. Cu toate c majoritatea eritrocitelor cu
Ag B adoptiv reacioneaz slab cu anti-B, n unele cazuri poate fi observat o aglutinare
intensiv. Intensitatea reactivitii eritrocitelor de acest tip cu Ac monoclonali depinde
de caracterul acestora. Pentru confirmarea prezenei Ag B adoptiv pe suprafaa
eritrocitelor grupei A este necesar:
S se concretizeze diagnosticul pacientului. De obicei, Ag B adoptiv se ntlnete n
strile care favorizeaz ptrunderea bacteriilor intestinale n torentul sangvin, cu toate c
uneori el poate fi depistat i pe suprafaa eritrocitelor donatorilor.
S se testeze serul pacientului cu autoeritrocite. Ac anti-B ale acestui individ nu
aglutineaz hematiile cu Ag B adoptiv ale propriilor lui celule.
S se testeze eritrocitele cu reagenii monoclonali anti-B. Spre deosebire de serurile
umane, unii Ac monoclonali nu reacioneaz cu celulele de fenotip B adoptiv .
S se testeze eritrocitele cu serul anti-B uman la pH 6,0. Ac anti-B umane n mediul
acid nu interacioneaz cu Ag B adoptiv.
Dac pacientul este secretor, se va testa saliva acestuia la prezena Ag A i B.
Secretorii, eritrocitele crora posed Ag B adoptiv, conin n saliv substana A i nu
conin substana B.
S se prelucreze eritrocitele cu anhidrid acetic care reacitileaz moleculele
superficiale ale celulelor i minorizeaz esenial reactivitatea hematiilor cu Ag B
adoptivi. Anhidrida acetic nu influeneaz reactivitatea Ag obinuit de grupa B.

Ag A identic adoptiv
Discordane dup sistemul AB0 pot fi observate i n cazurile de poliaglutinare
Tn, cnd este dereglat sinteza oligozaharidelor prezente n norm pe moleculele
sialoglicoproteinelor, ce conduce la apariia pe suprafaa eritrocitelor a structurilor
antigenice aberante (criptantigene). Restul glucidic neprotejat terminal prezint GalNAc
o monozaharid care apreciaz specificitatea Ag A. Unele mutaii somatice ale
celulelor stem duc la formarea unei populaii stabile de celule - aa-numitele Tn-activate.
Celulele Tn-activate de grupa 0 i B se manifest asemenea celor purttoare de Ag A,
63
capabile se reacioneze cu reagenii anti-A monoclonali sau cei umani. Ag A identic al
hematiilor Tn-activate poate fi difereniat de AgA produs de transferaza genei A, dac
pn la testare eritrocitele vor fi prelucrate cu enzime proteolitice. Ultimele scindeaz
moleculele purttoare de criptoantigene, fcnd astfel imposibil capacitatea lor de a
reaciona cu anti-A.
Aglutinarea mixed-field sau cmp mixt. Uneori se ntlnesc mostre
sangvine care conin dou populaii diferite de hematii. De regul, acest fapt anun
despre o transfuzie recent cu hematii de grupa 0, aplicat recipientului cu o alt grup
sangvin sau despre transplantarea mduvei osoase care se difer de cea a recipientului
dup sistemul AB0. Himerismul grupelor sangvine la schimbul de esuturi eritrocitare
ntre gemenii heterozigoi sau n prezena mozaicismului conduce de asemenea la
apariia unui amestec eritrocitar. n toate aceste cazuri la testarea eritrocitelor dup
sistemul AB0 poate fi observat aglutinarea mixed-field. La transfuzie aceasta se va
observa pe tot parcursul perioadei de viaa a hematiilor.
Dup transplantul medular reacia dispare odat ce la pacient s-a iniiat sinteza de
eritrocite proprii, iar la unii recipieni pot fi nregistrate populaii mixed-field
constante. n cazul himerismului sangvin reacia se manifest pe parcursul ntregii viei.
Aglutinarea tip mixed-field este caracteristic pentru hematiile A3 i reagentul
anti-A. Dac se elimin celulele aglutinate, iar eritrocitele rmase se testeaz din nou cu
anti-A, se va observa aglutinarea hematiilor rmase care n-au fost aglutinate anterior.
Eritrocitele acoperite cu anticorpi. Hematiile copiilor cu boala hemolitic a nou-
nscutului i cele ale adulilor cu maladii auto- i aloimune uneori poart pe suprafaa
lor molecule de IgG i manifest aglutinare spontan n prezena diluenilor de reageni
care conin proteine n concentraii majore (18-22%). Aceste concentraii de proteine
sunt caracteristice pentru unii reageni anti-D. Uneori eritrocitele sensibilizate pot
manifesta aglutinare la utilizarea reagenilor AB0 cu concentraia proteinelor de 6-12%.
Majoritatea Ac se pot detaa de pe suprafaa eritrocitelor cu ajutorul eluiei uoare la
+45C, dup care aceste celule pot fi utilizate pentru testarea cu anti-A i anti-B.
Hematiile mostrelor care conin autoaglutinine a frigore IgM pot s se aglutineze
spontan n testele cu soluie fiziologic. Aceti Ac pot fi extrai prin incubarea
suspensiei celulare la +37C, urmnd splarea lor repetat cu soluii saline nclzite
pn la +37C. Dac aglutinarea nu dispare, atunci eritrocitele necesit prelucrare cu
ditiotreitol (DTT).

Soluionarea divergenelor dependente de reaciile neprevzute ale serului

Erorile testrilor serologice pot fi dependente de unele fenomene serice ca:

1. Concentraia de Ac anti-A i anti-B la pacienii cu imunodeficiene poate fi sub limita
de sensibilitate a metodei de detecie utilizat. Aceti Ac pot fi abseni n serul nou-
nscuilor sau n concentraii minore la persoanele aparent sntoase de vrst naintat.
64
2. Concentraiile majore anormale de Ac anti-A i anti-B pot fi cauza zonei
proaglutinante, care va genera rezultate fals-negative. n aceste cazuri grupa sangvin
poate fi determinat dup diluarea serului sau prelucrarea acestuia cu EDTA (2,5%).
3. Ac anti - A1 din serul persoanelor cu A2, A2B sau cu alt subgrup sangvin
aglutineaz hematiile reagentului A1. Pentru confirmarea cauzei generatoare de
asemenea contradicii este necesar: a) de testat serul dat cu mostre eritrocitare sangvine
A1, A2 i 0 (preferabil cte 3 mostre de celule de fiecare grup). Ac pot fi specificai ca
anti-A1 numai n cazul cnd ei vor aglutina hematiile celor 3 probe de grup A1 i nici
una din A2 sau 0; b) de utilizat lecitina din Dolichos biflorus i serul sangvin uman de
grup B n calitate de reagent anti-A1 pentru a se confirma, c celule persoanei date nu
aparin la subgrupul A1. Majoritatea mostrelor anti- A1 reacioneaz doar la temperaturi
de sub +30C i nu sunt de valoare clinic, cu toate c unele reacioneaz la 37C i sunt
de semnificaie clinic. Pentru transfuzie n cazul dat se permite utilizarea numai a
eritrocitelor A2 sau 0.
4. Autoaglutininele a frigore anti-I i anti-IH cu activitate major pot aglutina
eritrocitele adulilor, inclusiv pe cele autologe i reagente. Cu mici excepii
autoaglutininele a frigore induc o reacie mai puin expresiv dect anti-A i anti-B.
Cnd reactivitatea dat face dificil interpretarea testelor, se procedeaz n modul
urmtor:
a) pn la testarea serului i a eritrocitelor acestea se nclzesc pn la +37C.
Dac se impune, se poate utiliza testul antiglobulinic. Mostrele serice slab reactogene
anti-A sau anti-B nu se depisteaz la utilizarea metodei date, deoarece temperatura
optim pentru activitatea Ac este de sub +37C. La persoanele cu grupa sangvin A sau
B anticorpii AB0 sunt prezeni n special sub forma de IgM, care nu pot fi apreciate la
testarea antiglobulinic standard cu utilizarea reagenilor anti-IgG. Mostrele anti-A i
anti-B cu concentraii minore sau chiar absente de IgG pot s nu fie detectate;
b) este necesar s se extrag autoaglutininele a frigore din ser prin metoda de
autoabsorbie la rece. Serul absorbit se testeaz ulterior cu eritrocitele reagenilor A1 i B;
c) serul se va prelucra cu DTT, dup care se poate utiliza n testarea de grup
revers. DTT induce pierderea capacitii Ac IgM de aglutinare, de aceea aceste teste
necesit realizare n faza antiglobulinic pentru detecia IgG. Deoarece multe persoane
de grup sangvin A sau B nu secret cantiti majore de IgG cu activitate anti-A sau anti-
B, interpretarea rezultatelor negative trebuie efectuat cu pruden.
5. Aloanticorpii anti-P1 sau anti-M activi la temperatura camerei pot aglutina eritrocitele
utilizate la testarea serologic, dac ultimele conin Ag respective. De obicei, celulele
reagentului utilizat pentru detecia anticorpilor va aglutina la temperatura camerei.
Testarea corect a serului AB0 care conine ali aloanticorpi a frigore include: a)
amestecul serului i celulelor la temperaturile +30+37C. Contradiciile pot fi evitate,
dac temperatura optim de interaciune a aloanticorpilor este mai joas dect
temperatura la care reacioneaz anti-A i anti-B; b) identificarea aloanticorpilor cu
65
posibila detecie ulterioar a Ag respective pe eritrocitele reagenilor A1 sau B.
Utilizarea pentru testarea serului a eritrocitelor A1 i B, pe care este absent Ag dat; c) n
cazul probei negative pentru detecia Ac serul se va cerceta prin utilizarea ctorva
mostre eritrocitare A1 i B. Serul poate conine Ac anti-Ag rar nregistrate sau absente
pe majoritatea eritrocitelor A1 i B spontan colectate pentru testare.
6. Concentraiile anormale de proteine n ser, dereglarea coraportului lor sau utilizarea
reagenilor nalt moleculari, a substituenilor de plasm pot duce la agregarea
eritrocitelor din ser i imit aglutinarea. n unele cazuri apar agregatele de tip stlpuori
numulari, vizibile la microscopiere, dar mai frecvent agregatele au form divers i
sunt foarte asemntoare aglutinatelor induse de Ac. n aceste situaii pentru a reui
rezultate plauzibile serul poate fi diluat cu soluie salin n raport 1:3, pentru a exclude
proprietile agregante.

Capitolul 5. Sistemul sangvin Rhesus

Sistemul de antigene eritrocitare specifice Rhesus a fost descoperit de Landsteiner
i Wiener n 1940 n rezultatul studiului asupra sintezei de Ac la imunizarea animalelor
cu hematiile maimuelor Macaccus Rhesus. Analiznd proprietile hemolitice ale Ac
identificai, autorii au remarcat c acetia aglutineaz n proporie de 85% cazuri
eritrocitele umane. n acelai an Lewine i Katzin au depistat Ac cu asemenea activitate
n serul femeilor cu nateri multiple, iar Wiener i Petersn serul persoanelor
eritrocitele crora nu posedau determinanta antigenic respectiv, dar n schimb aveau
n anamnez transfuzii sangvine compatibile dup sistemul AB0.
Actualmente sistemul antigenic eritrocitar Rh nglobeaz 48 de antigene, printre
care de importan clinic major se consider Ag D, care posed proprieti imunogene
evidente i este cauza maladiei hemolitice a nou-nscutului n 95% din cazurile de
incompatibilitate dintre mam i ft, precum i a complicaiilor severe
posttransfuzionale. Persoanele care posed antigenul D se consider Rhpozitive, iar
cele care nu au acest Ag sunt Rh negative. Termenii Rh(+) i Rh(-) reflect deci
prezena sau absena antigenului D pe eritrocite. Denumirea de Rho(D) nu se mai
utilizeaz, avnd doar o conotaie istoric.
Antigenul D, ca i A, B, are un rol important n practic transfuzional. Sinteza de
Ac anti-D este dependent de inocularea eritrocitelor care expreseaz Ag D n cazul
transfuziilor sangvine sau pe fond de sarcin. Pentru evitarea acestor inadvertene,
sngele tuturor recipienilor i al donatorilor este testat la prezena Ag D, manevr care
asigur securitatea transfuziei sangvine. Ag D este determinat genetic, motenirea
criteriului se face pe cale autosomal dominant (fr vre-o relaie cu sexul).

66
 Cercetrile realizate n 1940 au demonstrat existena a nc 4 Ag: C, E, c, e. n
prezent se cunosc, precum menionam, 48 Ag (tab. 11), dar numai 5 (D, C, E, c, e) din
acestea i Ac lor respectivi sunt responsabile de manifestrile clinice (99% cazuri)
relaionate cu sistemul RH.
n prezent se consider plauzibil ipoteza lansat de Tippett despre existen a 2
loci structurali legate pe cromozomul 1, care determin sinteza Ag Rh. Determinantele
antigenice Rh sunt nite polipeptide neglicozilate. Gena RHD condiioneaz sinteza
proteinei transmembranice, care determin activitatea D a hematiilor. La indivizii D-
pozitivi aceast gen este prezent, pe cnd la cei D-negativi respectivul material
genetic este absent.
Tabelul 11
Antigenele eritrocitare ale sistemului Rhesus
Nr. de Simbolul Nr. de Simbolul Nr. de Simbolul
antigen antigenului antigen antigenului antigen dup antigenului
dup ISBT dup ISBT ISBT
RH1 D RH21 CG RH40 Tar
RH2 C RH22 CE RH41 Rh41
RH3 E RH23 DW RH42 Rh42
RH4 c RH26 c-like RH43 Crawford
RH5 e RH27 cE RH44 Nou
RH6 f RH28 hrH RH45 Riv
RH7 Ce RH29 Rh29 RH46 Sec
RH8 Cw RH 30 Goa RH47 Dav
RH9 Cx RH31 Hrb RH48 JAL
RH 10 V RH32 Rh32 RH49 STEM
RH11 Ew RH33 Rh33 RH50 FPTT
RH12 G RH34 Hrb RH51 MAR
RH17 Ht0 RH35 Rh35 RH52 BARC
RH18 Hr RH36 Bea RH53 JAHK
RH19 Hrs RH37 Evans RH54 DAK
RH20 VS RH39 Rh39 RH55 LOCR
Not: Rh 32 prezint un Ag rar nregistrat, mai des la rasa negroid, codificat de gena RN i care este
responsabil pentru expresia sczut a C i e. Rh 37 corespunde Ag Evans i el rar atestat i asociat cu
haplotipul D cu activitate minor.
Gena RHCE condiioneaz prezena Ag C, c, E, e, iar produsele proteice ale
genelor RHD i RHCE sunt polipeptide ce traverseaz membrana eritrocitar, avnd
spre exterior nite extremiti scurte, i care, spre deosebire de alte Ag proteice cu
specificitate de grup, nu poart restul glucidic.
Ag Rh sunt omogene, deosebirile fiind asigurate de unii aminoacizi i secvenele
lor. Pe hematiile Rh-nule Ag Rh sunt absente. Proteinele Rh sunt concomitent necesare
i pentru expresia sau prezentarea altor Ag (Lw, Duffy, U).

67
 Clasificarea antigenelor eritrocitare ale sistemului Rhesus.
Exist 3 clasificri adoptate pentru Ag eritrocitari ai sistemului Rhesus (tab.12).
Tabelul 12
Simbolizarea antigenilor eritrocitare ale sistemului Rhesus dup diferite
clasificri
Dup Wiener Fisher-Race Rosenfield
Aglutinogene Factori
Rh0 Rh0 hr h cDe Rh: 1,4,5
Rh1 Rh0 rh hr CDe Rh: 1,2,5
Rhz Rh0 hr rh cDE Rh: 1,3,4
rh hr hr cde Rh: -1,4,5
rh rh hr Cde Rh: -1,2,5
rh hr rh cdE Rh: -1,3,4
Rh2 Rh0 CDE Rh: 1,2,3
rh
rh
rhy rh rh CdE Rh: -1,2,3

Clasificarea Wiener este bazat pe concepia c n cromozomul Rh exist numai

un locus, care poate fi ocupat numai de unul din cele 8 gene alele, iar fiecare gen
codific producia aglutinogenului, care const dintr-un complex de Ag ce pot fi
depistate cu antiserurile respective. Semnificarea antigenelor dup Wiener este, totui,
destul de complicat, rar se utilizeaz n izoimunologie, cu excepia Ac anti-Rho(D), de
care se face uz n practic.
Clasificarea Fisher-Race admite existena a 3 loci pentru 3 gene strns legate de
acelai cromozom. Actualmente specificarea Ag dup Fisher-Race este recomandat de
ctre experii OMS pentru a fi utilizat la scar larg, ea fiind uor memorizat i
favoriznd interpretarea rapid a reactivitii hematiilor cu anti-serurile monospecifice
(de ex. serul anti-c reacioneaz cu eritrocitele cde/cDE i nu interacioneaz cu
hematiile CDE/CDe).
Clasamentul Rosenfield este bazat numai pe investigaii serologice. Ag au fost
specificate dup numrul de ordine pe msura descoperirii lor. Prezena Ag pe eritrocite
este simbolizat cu numrul de ordrine al Ag, iar absena lui - prin semnul - notat
naintea numrului de ordine al Ag (de ex. prezena Ag D pe hematiile Rh:1, absena
AgD pe hematii - prin Rh:-1). Actualmente cele 2 puncte naintea simbolului nu se
marcheaz la descrierea Ag, fiind utilizate numai la descrierea fenotipului.
n prezent se disting 2 gene (RHD i RHCE), responsabile de producia Ag
eritrocitare ale sistemului Rhesus. Prezena unui numr major de Ag n sistemul Rhesus
se datoreaz mutaiilor genice. Gena RHD controleaz producia Ag D, iar gena RHCE
68
 cea de Ag C, c, E, e. Nu s-a confirmat existena genei d i respectiv a Ag d, dar acest
simbol este utilizat n izoimunologie la descrirea fenotipului pentru semnificarea
absenei lui pe eritrocite. Persoanele Rh-pozitive posed 2 gene RHD i RHCE, pe cnd
cele Rh-negative au doar gena RHCE. n tab. 13 sunt redate cele mai frecvente
combinaii antigenice ale acestui sistem, expresate ca haplotip.

Tabelul 13
Genele principale ale sistemului Rh dup Fisher-Race

Haplotip Combinaii Specificiti

genetice antigenice

R1 CDe C, D, e
r ce c, e
R2 cDE c, D, E
R0 cDe c, D, e
r Ce C, e
r cE c, E
Rz CDE C, D, E
ry CE C, E

Simbolica fenotipurilor reflect denumirea haplotipurilor marcate cu simbolul R

i, respectiv, r adic productoare sau neproductoare de Ag D. Simbolul suplimentar
notat n colul de sus sau jos, indic prezena altor Ag. De exemplu, R2 indic prezena
concomitent a Ag c, D i E; r = c i e, R0 =c, D i e etc. Fenotipurile cu expresie
homozigot a haplotipului unic se semnific cu un simbol, alte fenotipuri cu dou.
Antigenile eritrocitare ale sistemului Rhesus pot fi identificate prin suplimentarea
antiserului cu specificitatea respectiv ce se manifest n reacia de aglutinare i
caracterizeaz un anumit fenotip antigenic. Frecvena de nregistrare a fenotipurilor este
elucidat n tab. 14. Pentru testri izoimunologice se utilizeaz n principal 5 reageni de
tipizare a sngelui: anti-D, -C, -E, -c i -e.
n testrile pretransfuzionale se utilizeaz doar testul pentru Ag D. Ali reageni
sunt utilizai de preferin pentru soluionarea divergenelor dependente de Ac sau n
cercetrile genealogice. Diversitile antigenice testate pe eritrocitele umane prezint
fenotipul Rh.

Tabelul 14
Frecvena de nregistrare a fenotipurilor sistemului Rhesus

69
 Rezultatele Fenotipul Frecvena, % Genotipul
investigaiilor cu serul posibil
anti-
D C c E e
+ + + - + CcDe 34 CDe/ce
Ce/cDe
CDe/cDe
+ + - - + CDe 19,5 CDe/CDe
CDe/Ce
+ - + + + cDEe 12 cDE/ce
cDE/cDe
cDe/cE
+ - + + - cDE 2,9 cDE/cDE
cDE/cE
+ + + + + CcDEe 14 CDe/cDE
CDe/cE
Ce/cDE
cDe/CE
CDE/cDe
CDE/ce
+ - + - + cDe 3 cDe/ce
cDe/cDe
- - + - + ce 13 ce/ce
- + + - + Cce 1 Ce/ce
- - + + + cEe 0,1 cE/ce
- + + + + CcEe 0,5 Ce/cE
Not: Cu caractere bold sunt evideniate genotipurile cel mai frecvent nregistrate. Genotipul
antigenilor eritrocitare ale sistemului Rhesus poate fi determinat numai n baza investigaiilor
serologice familiale.
Identificarea Ag nu permite n toate cazurile consemnarea exact a genotipului.
Genotipul posibil este apreciat n baza frecvenei combinaiilor antigenice aparente n
complexul genomic individual.
Pentru delimitarea genelor umane care codific Ag C, c, E, e eritrocitele sunt
testate cu Ac anti-Ag respectivi. Dac hematiile expreseaz ambii Ag C i c, sau E i e,
atunci se presupune la individul examinat prezena genelor respective. Dac eritrocitele
expreseaz numai unul din Ag C i c, sau E i e, se consider c aceast persoan este
homozigot dup alela respectiv. Cercetarea titrului n unele cazuri poate confirma
aceasta prezumie, dat fiind faptul c pe eritrocitele subiecilor celor homozigoi dup
Ag dat cantitatea Ag este mai mare dect la cei heterozigoi. Testele pentru Ag D

70
depisteaz numai prezena sau absena lui, iar rezultatele titrrii pentru aprecierea dozei
nu permit n cazul dat obinerea unor probe veridice.

Caracteristica antigenelor eritrocitare ale sistemului Rhesus

Antigenele sistemului Rhesus sunt proteine fapt confirmat prin scindarea lor de
ctre enzimele proteolitice. Proteinele sunt neuniform amplasate n membrana
eritrocitelor. Determinantele antigenice ale sistemului Rhesus de pe eritrocitele umane
variaz cantitativ n dependen de genotip: AgD 10 000-200 000; C 21 500-56 500;
E 450-25 000, e 13 500-24 500, c 37 000-85 000 pentru o hematie. Reducerea
determinantelor antigenice D de la 30 000 pn la 10 000 se developeaz n urmtoarea
succesiune: DcE/DcE > DCe/DcE > Dce/Dce > DCe/DCe > DcE/dce >DCe/dce.
Cu ct mai multe determinante antigenice exist pe suprafaa eritrocitului, cu att
mai activ ele vor fi aglutinate de ctre serurile specifice i mai uor va fi depistat Ag la
tipizare.
Pentru antigenile sistemului Rhesus este caracteristic un polimorfism marcat prin
marea lor diversitate. Actualmente sunt descrii peste 36 epitopi. n hematiile diferitor
indivizi cu apartenen Rh-pozitiv pot fi prezeni toi epitopii relevai sau unii pot fi
abseni. Mai frecvent hematiile persoanelor aparent sntoase expreseaz toi epitopii
antigenului D (antigenul D normal exprimat). Mostrele eritrocitare care nu expreseaz
toi epitopii antigenului D au fost notate cu termenul de varianta D (D-partial), iar cele
care denot o expresie sczut a antigenului D - antigenul D-slab (D-weak). Anterior
diferenierea antigenului D-slab sau D-parial era imposibil i hematiile erau
specificate cu simbolul comun DU. Actualmente, graie utilizrii anticorpilor
monoclonali testarea acestor variante antigenice este posibil i termenul DU nu se mai
utilizeaz ca reper.
Expresia antigenului D
Persoanele D-negative nu posed RHD ce codific Ag D sau, mai rar, ei prezint
gena D afuncional. Majoritatea persoanelor D-negative sunt homozigote dup gena
RHCE, care determin c i e. Mai rar acestea posed gena RHCe sau RHcE responsabile
pentru sinteza C i e sau, respectiv, c i E. Gena RHCE care codific sinteza Ag C i E
se ntlnete rar. Genotipul persoanelor D-pozitive este imposibil de apreciat prin
metodele serologice, deoarece testarea dozei nu este informativ pentru demonstrarea
faptului c individul este homozigot sau heterozigot dup RHD.
Prn interaciunea genelor se produc aa-zisele efecte de amplasare. Dac
interacioneaz genele amplasate pe un cromozom sau produsele acestora (antigenile
cis), are loc efectul cis, iar dac gena sau produsul proteic interacioneaz cu gena
cromozomului vecin, atunci se apreciaz efectul trans (Lawler, Race). De exemplu,
efectul cis se manifest cnd Ag E produs de cDE este mai slab dect n cazul cE.
Efectul trans se va manifesta prin expresia mai slab a Ag C i E la genotipul
71
CDe/cDE comparativ cu CDe/ce sau, respectiv, cDE/ce. Anticorpii anti-Ag cis se
ntlnesc uneori, cu toate c testarea lor este dificil din cauza altor RH specificiti mai
evidente. Prezena lor poate fi depistat cu ajutorul absorbiei eritrocitelor unor
fenotipuri.
Apartenena de ras import la emiterea concluziei despre genotip, date fiind
variaiile de frecven a genelor RH la reprezentanii diferitor rase. Mostrele eritrocitare
D-pozitive pot manifesta o divers reactivitate cu reagenii anti-D. Majoritatea
hematiilor D-pozitive posed capacitate de aglutinare macroscopic evident la testarea
cu reagenii anti-D, dar unele mostre eritrocitare D-pozitive nu afieaz o aglutinare
imediat i pentru a argumenta prezena Ag D devine necesar o incubare mai
ndelungat cu reagentul anti-D sau suplimentarea lor dup incubare cu ser
antiglobulinic. Celulele se vor considera D-pozitive chiar dac la testare au necesitat
utilizarea unor etape suplimentare.
Ag D-parial difer de Ag D obinuit prin absena unor epitopi. Au fost descrise
13 tipuri de variante antigenice pariale: D II, D IIIa, D IIIb, D IVa, D IVb, DVa, DVI,
DVII, DBT, DFR, R0Har, DHmi, DHmii. O frecven major de nregistrare s-a apreciat
pentru DII i DIII, care conin un numr mai mare de epitopi ai Ag D. Variantele
antigenice DVI, DBT i DFR conin un numr mai mic de epitopi. Frecvena de
nregistrare a variantelor antigenice nu este apreciat definitiv, dar se presupune c ea ar
fi de un caz la 6000 de cercetri sau mai rar.
Absena unor epitopi (pn la 5) face dificil testarea apartenenei sangvine Rh. n
serurile anti-D preparate din sngele donatorilor imunizai, se determin, de regul,
majoritatea epitopilor antigenului D, dat fiind faptul c la imunizarea persoanelor Rh-
negative se utilizeaz hematiile donatorilor D+ cu o expresie antigenic bun. Anticorpii
monoclonali au o specificitate restrns, astfel c vor releva numai unii epitopi.
Fenotipul DVI se nregistreaz mai frecvent i hematiile DVI nu reacioneaz cu
majoritatea mostrelor de anticorpi monoclonali anti-D IgM datorit absenei epitopului
cu care reacioneaz aceti Ac. Pentru aprecierea apartenenei Rh la donatorii primari se
utilizeaz anti-D IgM, iar mostrele eritrocitare care au dat rezultat negativ vor fi testate
suplimentar cu anti-D IgG.
Pentru diagnosticul variantelor antigenice D se utilizeaz seturi speciale de
reageni (Dia Med), care conin diverse mostre de anticorpi monoclonali i ofer
posibilitatea de a depista diferite variante de antigene D. Teoretic se consider, c
persoanele cu variantele antigenice D pot secreta anticorpi la epitopii abseni ai Ag D,
iar Ac vor avea specificitate anti-D. Semnificaia clinic a Ac anti-D secretai de aceti
recipieni pare a fi dubioas, de aceea transfuzia sngelui de la donatorul Rh-negativ se
adopt pentru recipienii care posed variantele antigenice D.
Antigenul D slab conine de 3-10 ori mai puine determinante antigenice pe
eritrocite comparativ cu Ag D obinuit, ceea ce face dificil depistarea acestuia i
deseori poate genera erori la aprecierea apartenenei Rh a sngelui. n prezena unui Ag
72
D slab la donator sau la bolnav, chiar n condiia cnd se folosesc diferii reageni,
rezultatele de testare a Rh-apartenenei sunt adesea divergente i nesigure.
Fenotipul D-slab al eritrocitelor poate fi consecina unei predispuneri genetice.
Unele mostre RHD denot expresia slab a Ag D (fenomen mai frecvent la negroizi), ca
parte component a haplotipului cDe. La rasa alba genele care determin expresia slab
a Ag D se ntlnesc mai rar, fiind referite la haplotipurile neobinuite CDe sau cDE.
Persoanele cu antigenul D slab nu secret Ac anti-D, de aceea Ag D slab nu
ntotdeauna se poate testa prin metodele cu gelatina sau cu anticorpi monoclonali, dar
acesta se poate aprecia cu testul antiglobulinic indirect. Antigenul D-slab se poate
depista la cercetarea apartenenei Rhesus cu ser anti-D uman prin testul antiglobulinic
indirect. De altfel persoanele care posed Ag D slab se consider Rh-pozitive, indiferent
de faptul dac sunt donatori sau recipieni.
Variantele antigenice se ntlnesc rar i dac la testarea apartenenei Rhesus se
remarc adesea semne sugestive prezenei de Ag D-slab, aceasta nseamn c s-au
utilizat reageni cu activitate joas sau c metodele de cercetare sunt de eficien slab.
La determinrile de rutin pentru apartenena de grup sanguin Rhesus este dificil
diferenierea variantelor antigenice, precum i relevarea Ag D parial sau slab n
mostrele cercetate. Nu exist nc probe certe despre imunogenitatea variantelor de Ag
D, dar pentru a se preveni posibila sensibilizare la Ag D, n condiia cnd i testarea
veridic a apartenenei Rhesus este dificil de realizat, se accept urmtoarea tactic de
interpretare: sngele donatorului se consider Rh+, iar sngele recipientului se consider
Rh-. Nu toate persoanele D+ care secret Ac cu specificitate aparent anti-D pot fi
considerate ca purttoare de hematii epitopdeficitare. Anticorpii anti-LWab sau anti-LWa
uneori reacioneaz cu celulele D+ i nu cu cele D-. Persoanele cu Ac anti-LWab slab
reactogenie la testarea serologic primar i sunt imposibile de difereniat de indivizii cu
Ag D- parial, care secret Ac la epitopii abseni. n cazul dat anti-LW pot fi testai cu
hematii prelucrate cu reageni sulfhidrili care scindeaz Ag LW i nu afecteaz Ag D.
n sistemul Rhesus exist i alte variante antigenice. Mai cunoscut este Ag Cw,
care structural se difer de Ag C al sistemului Rhesus. Confirmarea acestui fapt ar fi
secreia de anticorpi anti-Cw observat la persoanele C-pozitive. Ag Cw poate fi
sintetizat concomitent cu Ag C i c, cu aparena fenotipului C+, c+ Cw+. Testarea Ag Cw
se efectueaz cu un reagent standard anti-C, care conine n majoritatea cazurilor Ac
anti-Cw. i mai rar se nregistreaz antigenele Dw, Ew, Et, es etc., dar i n aceste situaii
se observ mozaicitatea antigenic.
n sistemul antigenic Rhesus se ntlnesc cazuri cnd pe eritrocite absenteaz
unele antigene sau pot fi absente toate Ag acestui sistem (fenomenul hematii Rh-null
tipul Bombay). Cauza apariiei acestui fenotip poate fi interaciunea genic care
conduce la supresia formrii substanei predecesoare din care apar Ag CDE.
Independent de originea genetic, hematiile care nu posed Ag Rh au alterri de
structur membranar, care reduc din viabilitatea acestora. Intensitatea hemolizei i
73
anemiei ulterioare variaz, dar n toate cazurile se observ stomatocitoz, micorarea
duratei de viaa a eritrocitelor, modificarea activitii altor antigene, n deosebi S, s i U.
La indivizi cu hematii de tip Rhnull au fost testai Ac naturali anti-Rhesus. Fenotipul
Rh-mod reflect supresia incomplet a Ag Rh, dependent de gen modificat XQ. Spre
deosebire de hematiile Rh-nule, pe celulele fenotipului Rh-mod Ag Rh i LW nu sunt
complet abseni, ei avnd o activitate sczut sau variabil dependent de genele
sistemului Rhesus, de reactivitatea i specificitatea antiserului utilizat pentru cercetare.
Cantitatea lor poate fi att de minor, nct prezena lor se va releva doar prin metoda de
absorbie/eluie. Att n cazul fenotipului Rh-null, ct i la persoanele cu Rh-mod,
maladia caracteristic este anemia hemolitic, deosebirile fiind prezentate doar prin
intensitatea manifestrilor clinice.
n 1958 a fost descris n premier antigenul G, care denot imunogenitate, iar
30% din serurile anti-D i 100% de seruri anti-DC conin suplimentar anticorpi anti-G.
i astfel practic toate mostrele eritrocitare care posed Ag D i C conin i antigenul G.
Hematiile care n-au Ag D i C nu posed antigenul G.
Prezena Ag G pe eritrocitele ce conin antigenul D creeaz situaia cnd la
imunizarea persoanelor Rh-negative cu hematii D+ serurile acestora reacioneaz cu
eritrocitele C+. n cazul dat se concluzioneaz despre prezena Ac anti-C. n realitate pe
lng Ac anti-D sunt secretai i anticorpi cu activitate anti-G, care reacioneaz cu Ag
prezent pe eritrocitele-test concomitent cu Ag C. Tot astfel se poate explica i faptul de
ce la gravidele Rh- se apreciaz Ac anti-C, dei la tat i ft Ag C este absent pe
eritrocite. La cercetarea serurilor aglutinarea este asigurat de Ac anti-G cu Ag G al
eritrocitelor testate. Exemplele date trebuie luate n consideraie la identificarea
specificitii anticorpilor la persoanele Rhesus-pozitive n prezena variantelor
antigenice D. Dac se concluzioneaz, c la persoana cu varianta antigenic D sunt
prezeni Ac anti-D, se impune a dovedi faptul c reacia nu este rezultatul prezenei Ac
anti-G. Pentru excluderea Ac anti-G se utilizeaz hematiile rar nregistrate D C G+
(rG).
Anticorpii antiRh sunt de origine imunogen i apar n organism n urma
transfuziilor de eritrocite de la donatori, care comport antigene absente la recipient,
precum i la imunizarea mamei cu eritrocitele fetale. Mai frecvent sunt prezentate de
IgG i de aceea nu reacioneaz n aglutinarea direct in vitro cu eritrocitele. Pentru
manifestarea aglutinrii eritrocitelor cu Ac IgG este necesar suplimentarea
componenilor ce intensific reacia (gelatin i ali coloizi). Aglutinarea se intensific
la centrifugare sau la suplimentarea enzimelor proteolitice. Ac anti- Rh sunt mai activi
la t 37 - 48 C. Unii cercettori consider, c metodele ce utilizeaz enzimele sunt cele
mai indicate pentru evidenierea anticorpilor anti Rh slab reactogeni sau apareni.
Anticorpii depistai, de regul, se pstreaz pe parcursul mai multor ani. Cu mici
excepii, Ac anti-Rh nu leag complementul la interaciunea cu Ag, de aceea dac

74
concentraia de Ac n ser este sub sensibilitatea metodei utilizate, inocularea ulterioar a
Ag suscit reacia de rspuns imun secundar i creterea titrului de Ac.
Efectul dozei de Ac poate fi uneori demonstrat pentru anti-E, anti-C i c. Unii
Ac anti-Rh se pot ntlni n diverse combinaii. De exemplu, persoanele CDe/CDe care
posed Ac imuni anti-E i anti-c au avut foarte probabil contact cu Ag E i - c, situaie
n care se vor pune n eviden Ac anti-E i anti-c, ultimii fiind mai puin activi i deci
greu de reperat. Transfuzia cu snge E- c+, care prea compatibil, poate induce reacii
hemolitice imediate sau ntrziate. De regul nu se impune selectarea pentru transfuzie a
unui snge negativ pentru toi sau majoritatea Ag abseni pe celulele recipientului, dar
unii specialiti consider c recipienii CDe/CDe dotai cu Ac anti-E la nivel de detecie
necesit o alt abordare. Deoarece la persoanele imunizate anti-c se atest adesea n
asociere cu anti-E, la ei eritrocitele fiind E- i c-negative, pentru transfuzie se selecteaz
snge de Rh similar cu sngele pacientului, chiar dac prezenta anti-c nu poate fi
dovedit cu metode standard de testare.
Ac anti-E mai rar i nsoesc pe cei anti-c, deoarece pacientul mai uor ar fi putut
contacta cu Ag c dect s contacteze concomitent i cu Ag E. Testarea serului care
conine anti-c la prezena Ac anti-E nu are sens, deoarece n majoritatea cazurilor
sngele donatorului c-negativ va fi negativ i la Ag E.
Frecvena de identificare a aloanticorpilor anti-Ag difer i este dependent de
imunogenitatea antigenilor, precum i de frecvena de nregistrare a acestora n
populaia dat. Cel mai frecvent n sngele donatorilor i recipienilor se atest Ac anti-
D, mai rar anti-e. Imunogenitatea Ag de sistemul Rhesus este urmtoarea: D>c>E>C>e.
Ac IgG anti-Ag eritrocitare de sistemul Rh aparin n special subclaselor IgG1 i
IgG3, care mai frecvent induc complicaii posttransfuzionale i boala hemolitic a nou-
nscutului. La unele persoane Ac aparin parial subclaselor IgG2 i IgG4. Alteori Ac
anti-Ag ai sistemului Rhesus se secret de ctre persoanele fr antecedente de
hemotransfuzii sau graviditate. Ac anti-Rh naturali mai des au specificitate anti-E sau
anti-Cw, aparin de clasa IgM i parial de IgG. Autoanticorpii anti-E, -D se depisteaz la
bolnavii cu anemie hemolitic autoimun dependent de anticorpii calzi.
Testele pentru tipizarea Rh
Tipizarea Rh obinuit a donatorului i recipientului include numai aprecierea Ag
D, iar testarea de expresie a Ag D de nivel sczut se utilizeaz numai pentru sngele
donatorilor. Testele pentru alte Ag Rh se efectueaz pentru un scop concret:
identificarea Ac anti-Rh neprevzui, obinerea sngelui compatibil pentru pacientul cu
Ac anti-Rh, la stabilirea paternitii sau n alte cercetri genealogice, selectarea
panelului de celule pentru fenotipizare sau pentru aprecierea individului, dac este
homozigot sau heterozigot dup Ag D.
Pentru selectarea sngelui compatibil pentru transfuzie unui recipient posesor de
Ac anti-Rh slabi testele cu reageni de activitate elevat demonstreaz mai exact absena

75
Ag dect rezultatele cross-mutch la compatibilitate. Aprecierea fenotipului
pacientului poate confirma specificitatea Ac i probabilitatea altor Ac anti Rh.
Testarea standard a Ag D
Pentru identificarea Ag D n testele pe lame, microplane sau n tuburi se
utilizeaz reageni policlonali anti-D ce conin n cantiti majore proteine umane.
Actualmente sunt larg utilizai cu acest scop anticorpii monoclonali anti-D, iar n
cercetare pot fi utilizate eritrocitele suspendate n mediu salin, ser sau plasm, condiiile
de efectuare a testului fiind n concordan cu indicaiile productorului (ele pot fi
diferite).
Condiia sine qua non pentru aprecierea veridic a apartenenei Rh este calitatea
reagenilor folosii pentru tipizare (specificitatea strict i activitatea nalt) i
respectarea instruciunii de realizare a testului. Reagenii standard destinai pentru o
metod nu pot fi utilizai n alte teste. nclcarea acestei reguli poate cauza erori la
aprecierea apartenenei Rhesus.
Despre calitatea insuficient a reagenilor utilizai denot reacia slab pozitiv a
mostrelor de control cu apartenen Rh-pozitiv. Instrucia pentru aprecierea
apartenenei sangvine Rhesus prevede controale pentru fiecare serie de cercetare
(verificarea zilnic a calitii).
Dac n reagent sunt urme de Ac de alt specificitate aceasta conduce la erori n
aprecierea apartenenei Rhesus. Astfel sngele Rhesus negativ poate fi apreciat ca Rh-
pozitiv, dac n reagentul de tipizare anti-D sunt mixai anticorpi de alt specificitate, de
exemplu, anti-K, anti-E, anti-C, i dac n eritrocitele cercetate se conin Ag respectivi.
Mai dificil pentru aprecierea apartenenei Rhesus rmne interpretarea
rezultatelor reaciilor slab pozitive, cnd aglutinarea eritrocitelor cercetate cu serul anti-
D este apreciat pozitiv i apare sub aspect de mici aglutinate. n cazul dat reaciile slab
pozitive pot fi datorate de:
Prezena pe eritrocitele cercetate a autoanticorpilor care induc reacie slab
pozitiv prin legarea cu componentele reagentului anti-Rhesus (gelatina, etc).
Excluderea acestor reacii fals-pozitive este posibil prin realizarea testelor control
pentru fiecare cercetare. Controlul presupune cercetarea mostrei sangvine cu
gelatin sau prin efectuarea cercetrii cu reagent special pentru control (de la
productor) fr Ac anti-D.
Scderea activitii Ag sistemului Rhesus din cauza unor maladii. n cazurile date
la unul i acelai individ se observ divergene cu rezultatele precedente de
apreciere a apartenenei Rhesus: sngele Rh+ apreciat anterior se apreciaz ca Rh-
i invers.
n toate cazurile dubioase pentru cercetarea sistemului Rhesus este necesar
utilizarea testului antiglobulinic (proba Coombs). Se recomand efectuarea testului
antiglobulinic nu numai cu serul antiglobulinic standard, dar i cu reagentul
monospecific antiIgG. Aceasta ofer posibilitatea excluderii reaciilor de aglutinare
76
nespecifice, care pot fi generate de interaciunea dintre componenii complementului
absorbii pe suprafaa eritrocitelor cercetate i Ac anticomplementari care se conin n
serul antiglobulinic.
n cazurile complicate concluzia despre prezena Ag D se va emite numai n baza
testului antiglobulinic. Cercetarea trebuie s fie nsoit de control la specificitatea
reaciei: eritrocitele cercetate sunt splate i sensibilizate cu serul AB fr Ac i cu
reagentul anti-IgG. Absena aglutinrii n control denot veracitatea rezultatului obinut.
Prezena aglutinrii n control anun absorbia autoanticorpilor pe eritrocite i deci nu
permite concluzia corect despre apartenena Rhesus a mostrei cercetate. Printre
donatori astfel de cazuri sunt foarte rare, persoana vizat fiind invitat pentru repetarea
testului de apartenen Rhesus. Dac recipientului nu i se poate aprecia apartenena
sangvin Rhesus, atunci lor li se transfuzeaz hematii Rh-negative. Algoritmul de
apreciere a partenenei Rhesu este redat n fig. 10.
Rezultatele fals negative nregistrate la testarea apartenenei Rhesus pot fi
dependente de particularitile individuale ale mostrei:
Prezena Ag D parial sau D slab;
Minorizarea Ag n diferite maladii sau pe fond de graviditate;
Absorbia pe eritrocitele cercetate a unui numr major de anticorpi care mpiedic
interaciunea Ag D cu Ac anti-D ai reagentului care determin absena aglutinrii.
Controlul, n cazul dat, poate fi att unul pozitiv, ct i unul negativ. La prezena
autoanticorpilor pe eritrocitele cercetate mai eficient este metoda de aglutinare n
gel (mai rar, dar se poate observa reacia pozitiv i n mostrele de control).

77
 Rezultatele testrii apartenenei Rhesus nu coincid cu
cercetrile anterioare

Reluarea testului pe mostra sangvin proaspt recoltat

Apartenen Rh negativ Apartenen Rhesus

comparativ cu aprecierea pozitiv comparativ cu
anterioar pozitiv rezultatul negativ apreciat
anterior

Control - Control + Control - , Rh+

Cercetarea Repetarea cercetrii cu

apartenenei Rh n hematii splate
reacia indirect
Coombs
Control pozitiv:
prezena posibil a
Testul pozitiv: Testul negativ autoanticorpilor;
Rh+ cercetarea n gel,
Testul negativ: Control DIAMED. Realizarea
prezena posibil a testului antiglobulinic
variantelor D rh -
direct cu anti-IgG

Figura 10. Algoritmul cercetrii apartenenei Rhesus n cazurile dificile de diagnostic

Capitolul 6. Sistemul sangvin Kell

78
 Antigenul K a fost identificat la 1946 de Coombs n timp ce acesta cerceta
anticorpii ce provocase BHNN. Actualmente sunt cunoscute 24 antigene eritrocitare ce
aparin sistemului Kell (tab. 15).
Tabelul 15.
Antigenile sistemului Kell i frecvena lor de nregistrare

Nr. Simbolul Ag Frecvena, % Nr. Simbolul Ag Frecvena, %

antigenului antigenului
dup ISBT dup ISBT
KEL1 K (Kell) 9,0 KEL16 k-like 99,8
a
KEL2 k (Chellano) 99,8 KEL17 Wk Weeks 0,3
KEL3 Kpa (Pennery) 2,0 KEL18 Marshall >99,9
KEL4 Kpb >99,9 KEL19 Sublett >99,9
(Rautenberg)
KEL5 Ku (Total Kell) >99,9 KEL20 Km >99,9
KEL6 Jsa (Sutter) Albi, <0,1 KEL21 Kpc Levay 0,1
KEL7 Jsb (Matthews) Albi, >99,9 KEL22 Ikar >99
KEL10 UIa 2,6 KEL23 Centauro <0,1
KEL 11 Cote > 99,9 KEL24 Cls <2,0
KEL12 Bockman > 99,9 KEL25 VLAN
KEL13 Sgro > 99,9 KEL26 TOU
KEL14 Santini > 99,9 KEL27 RAZ

Ag K posed imunogenitate major i sunt de importan clinic la transfuziile

sangvine. Frecvena de nregistrare constituie 7-9%. Ag sistemului dat sunt nite
glicoproteine i posed legturi disulfidice importante pentru amplasarea Ag eritrocitari.
Ag eritrocitare Kell sunt scindate de mercaptoetanol, ditiotreitol etc. (ageni
sulfidoreductani). Epitopii Ag sunt expresiai ntr-un numr mic pe suprafaa
eritrocitelor (K-3500, k 2000-5000).
Pe eritrocitele fetale Ag sistemului Kell se afieaz precoce, n primele luni de
sartcin. n tab. 16 sunt reprezentate fenotipurile principale ale sistemului Kell i
frecvena acestora, printre care i K0 (fenotipul 0), cnd eritrocitele nu posed nici unul
din antigenele acestui sistem. Ag sistemului Kell (K1, K2, K3, K4, K5, K6, K7, K11,
K14, K17, K21, K24) sunt motenite sub aspectul unor caractere asociate, ce amintesc
de poziia Ag principali ai sistemului Rh. Nu toate combinaiile genetice teoretic
posibile se atest n sistemul Kell.

Tabelul 16.
Frecvena unor fenotipuri ale sistemului Kell

79
Fenotipul Frecvena, (%) Fenotipul Frecvena, %
rasa alb rasa rasa alb rasa
negroid negroid
K+k- 0,2 Rar Kp (a-b+) 97,7 100
K+k+ 8,8 2 Js (a+b-) 0 1
K-k+ 91,0 98 Js (a+b+) rar 19
Kp (a+b-) Rar 0 Js (a-b+) 100 80
Kp(a+b+) 2,3 Rar K0 Foarte rar

Actualmente se cunoate c exist o relaie de corelare ntre expresia Ag

eritrocitari Kell i Ag Kx. Ultimul aparine de sistemul antigenic XK (ISBT nr.19), iar
gena care codific sinteza lui este amplasat pe cromozomul X. Absena Ag Kx pe
eritrocite scade i expresia Ag sistemului Kell i poate modifica morfologia eritrocitelor
i reduce viabilitatea acestora. Acest fenomen asociaz distrofia muscular manifest la
brbai i cu alterarea morfologic a hematiilor. Sindromul a fost denumit fenomenul
McLeod.
Ac anti-K sunt frecvent reperai n serul pacienilor ce urmeaz transfuzii
sangvine. Ac anti-K sunt mai frecvent activi n TAG i aparin de clasa IgG. Se mai
ntlnesc i Ac anti-K la persoanele care n anamnez n-au hemotransfuzii sau MHNN.
n aceste cazuri Ac aparin de clasa IgM, iar apariia lor este asociat cu rspndirea
larg a microorganismelor, peretele celular al crora conine structuri chimic identice cu
Ag K uman. Majoritatea Ac (95-98%) in de clasa IgG, subclasa IgG1. n majoritatea
cazurilor acestea nu fixeaz complementul, reacioneaz operativ cu eritrocitele
prelucrate cu enzime (papain, fitin).
Dat fiind c 90% din donatori sunt K-negativi, nu este dificil selectarea sngelui
compatibil pentru pacienii cu Ac anti-K. Caracteristica clinic i serologic a Ac anti-K
este identic cu cea a Ac anti-k, care se ntlnesc mai rar, deoarece numai 1 din 500
indivizi nu posed Ag k i, respectiv, n acest caz este dificil selectarea sngelui
compatibil. Activitatea imunologic a Ac de sistemul Kell cu hematiile diferitor
fenotipuri este prezentat n tab. 17
Ac anti-Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb se ntlnesc mai rar dect anti-K, dar acetia posed
caracteristici serologice identice i se consider de importan clinic. Ac de acest gen
pot aprea n urma transfuziei sau prin imunizare feto-matern. Frecvena nregistrrii
lor este dependent de imunogenitate i de incidena lor la donatori.

Tabelul 17
Activitatea serologic a anticorpilor sistemului Kell cu hematiile unor
fenotipuri eritrocitare

80
 Anticorpii anti- Fenotipul
K k Kpa Kp b
Js a
Js b

+ - K+k-
+ + K+k+
- + K-k+
+ - Kp (a+b-)
+ + Kp (a+b+)
- + Kp (a-b+)
+ - Js (a+b-)
+ + Js (a+b+)
- + Js (a-b+)
- - K0

Ac anti-Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb se ntlnesc mai rar dect anti-K, dar acetia posed
caracteristici serologice identice i se consider de importan clinic. Ac de acest gen
pot aprea n urma transfuziei sau prin imunizare feto-matern. Frecvena nregistrrii
lor este dependent de imunogenitate i de incidena lor la donatori.
Ac anti-Ag eritrocitare de sistemul Kell au implicaii clinice i pot induce
complicaii posttransfuzionale i boala hemolitic a nou-nscutului. Reaciile
transfuzionale induse de Ac anti-K, -k, Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb sunt de caracter sever, uneori
cu sfrit letal. Hemoliza eritrocitelor este extravascular.
Ac anti-K, -k, Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Kell 14, -Kell 22, -Kell 23 pot induce MHNN.
Ac anti-K i anti-k provoac cele mai grave reacii cu moartea ntrauterin a ftului.
MHNN indus de Ac anti-K se caracterizeaz prin anemia ftului provocat de supresia
hematopoezei i nu de hemoliza eritrocitelor. Frecvena nregistrrii MHNN indus de
anti-K constituie un caz la 10 000-20 000 nateri.

Capitolul 7. Sistemul de grup sangvin MNS

Acest sistem de antigene eritrocitare a fost descoperit n 1927 de ctre .
Landsteiner i Levin. Structura lor biochimic este cea a unor sialoglicoproteine,
diferena antigenic fiind dependent de secvena aminoacizilor din fragmentul terminal

81
N al proteinelor. Sistemul include 43 de antigene cu diferit frecven de nregistrare
(tab. 18).
Tabelul 18.
Antigenile eritrocitare ale sistemului MNS

Nr. Simbolul Nr. Simbolul Nr. Simbolul Nr. Simbolul

antigen Ag antigen Ag antigenului Ag antigen Ag
dup dup dup ISBT dup
ISBT ISBT ISBT
MNS1 M MNS12* Vr MNS23* SD MNS34 MINY
MNS2 N MNS13* Me Mns24* Mit MNS35 MUT
MNS3 S MNS14* Mta MNS25* Dantu MNS36 SAT

MNS4 s MNS15* Sta MNS26* Hop MNS37 ERIK

MNS5** U MNS16* Ria MNS27* Nob MNS38 Osa
MNS6* He MNS17* CIa MNS28** Ena MNS39 ENEP
MNS7* Mia MNS18* Nya MNS29** ENKT MNS40 ENEH
MNS8* Mc MNS19* Hut MNS30** N MNS41 HAG
MNS9* Vw MNS20* Hil MNS31 Or MNS42 ENAV
MNS10* Mur MNS21* MV MNS32* DANE MNS43 MARS
MNS11* Mg MNS22* Far MNS33 TSEN
Not: * rar nregistrate, ** frecvent nregistrate

Printre Ag prezentai n tab. 18 de cea mai nalt imunogenitate se prezint M, N,

S, s, care induc sinteza Ac respectivi. Eritrocitele pe suprafaa crora Ag S i s sunt
absente nu posed Ag U frecvent nregistrat. Persoanele ce nu sunt dotate cu Ag U sunt
capabile s secrete Ac anti-U, dac li se transfuzeaz hematii U-pozitive.
Unele eritrocite S-s- expreseaz, totui, Ag U, dar nivelul acestuia este att de
minor, nct detecia lui necesit utilizarea metodelor absorbie-eluie.
Sistemul MNS include un mare numr de Ag de inciden rar i adesea
rezultatele testelor de fenotipizare pot fi neordinare din cauza numeroaselor variante
antigenice MNS. De exemplu, Ag Mg (MNS11) nu reacioneaz cu reagenii anti-M i
anti-N. Hematiile umane cu genotipul M(g)N manifest reacii cu M-N+, ceea ce poate
dirija spre falsa concluzie despre prezena fenotipului NN. Eritrocitele umane de
genotipul MgM dau reacii cu M+N- i prin interpretarea inexact a genotipului
persoanelor MgM i MgN ca fiind MM i, respectriv, NN poate erona rezultatele testului
de paternitate.
Frecvena fenotipurilor Ag MNS este redat n tab.19. Sunt de importan clinic
Ag S, s i U, dei cazurile de boal hemolitic a nou-nscutului sau de reacii
posttransfuzionale induse de Ac anti-Ag respective sunt atestate rar Ac anti-Ag
sistemului MNS, ca regul, sunt IgM i chiar dac se prezint ca molecule de IgG,
acetia sunt mai eficient depistai n mediul salin la temperatura camerei sau la +4C.

82
 Tabelul 19.
Frecvena nregistrrii fenotipurilor antigenice MNS

Fenotipul Frecvena fenotipurilor, %

Rasa alb Rasa negroid
M+N- 28 26
M+N+ 50 44
M-N+ 22 30
M-N- Rar Rar
S+s- 11 3
S+s+ 44 28
S-s+ 45 69
S-s- 0 <1

n majoritatea cazurilor Ac nu sunt de sugestivitate clinic i nu se depisteaz n

TAG. Mai rar Ac anti-M i anti-N sunt activi la +37C i n aceste situaii ei devin de
valoare clinic. Activitatea serologic a Ac sistemului analizat la diferite fenotipuri este
redat n tab. 20
Tabelul 20.
Activitatea anticorpilor sistemului MNS la diferite fenotipuri

Interaciunea cu anticorpilor anti-

M N S s U Fenotipul
+ - M+N-
+ + M+N+
- + M-N+
+ - + S+s-U+
- + + S-s+U+
- - - S-s-U-
- - (+) S-s-U+*

Ac anti-M reprezint un amestec de IgM i IgG sau IgM i pot fi decelai n serul
persoanelor care au beneficiat de transfuzii eritrocitare. n mediul salin aglutinarea
hematiilor M-pozitive poate fi indus att de IgM, ct i de IgG. n unele cazuri la
diminuarea pH pn la 6,5 Ac anti-M pot manifesta o aglutinare mai evident.
De nsemntate clinic sunt Ac IgM activi la +37C n TAG, dar extrem de rar
acetia pot induce boal hemolitic la nou-nscut sau hemoliza celulelor transplantate.
Autoanticorpii ant-M sunt depistai n anemiile hemolitice autoimune.

83
 Ac anti-N se ntlnrsc mai rar, sunt IgM i manifest activitate de aglutinine slab
reactogene a frigore. Unele mostre potenial importante de Ac IgG se ntlnesc la
persoanele cu fenotipuri rarisime M+N-S-s-U i M+N-S-s-U+w. La unii pacieni sub
hemodializ se pot depista anticorpi cu activitate major i specificitate identic anti-N,
dac pentru dializ au fost utilizate membrane sterilizate cu formaldehid. Aceasta din
urm, precum s-a constatat induce modificri imunogenetice ale Ag N i H. Lectina
obinut din boabele Vicia graminea posed o specificitate identific cu anti-N i poate
fi utilizat ca reagent anti-N eficient n diluia respectiv.
Ac anti-S, anti-s i anti-U se nregistreaz rar i, de regul, sunt secretai prin
stimulen eritrocitar. Ei sunt capabili s induc reacii hemolitice posttransfuzionale i
maladia hemolitic a nou-nscutului. Detecia acestor Ac se practic de obicei prin
utilizarea TAG; au fost, ns, descrise i mostre reactive n mediul salin, dar
autoanticorpii de specificitatea dat se ntlnesc rar i mai rar ei pot induce anemia
hemolitic autoimun i pot fixa complementul.
Ac anti-S sunt IgM sau IgG, iar anti-s aparin, de regul, clasei de imunoglobuline
G.Anticorpii anti-U sunt de inciden minor i aparin de clasa IgG, iar cei de valoare
clinic sunt relevai n TAG i pot fixa complementul. De altfel au fost identificai
exclusiv la rasa negroid.
Rezumnd asupra materialelor expuse, conchidem c Ac anti-M i anti-N induc
reacii transfuzionale rar i numai n cazul cnd Ac sunt activi la +37C. Ac anti-S, -s, -
U pot induce complicaii de tip imediat sau ntrziat, dar aceste cazuri sunt destul de
rare.
Maladia nou-nscutului indus de Ac anti-M se ntlnete rar, dar cazurile
descrise au fost de evoluie sever.
Ac anti-N nu induc boala hemolitic a nou-nscutului.
Ac anti-S, -s pot cauza arare boala hemolitic a nou-nscutului, dar evoluia
acesteia este uoar i doar rareori sever.
Toate mostrele de Ac anti-U se consider capabile s provoace boala hemolitic a
nou-nscutului.

Capitolul 8. Capitolul sangvin Lewis

Sistemul Lewis (LE) este determinat de 2 gene Le i le i include 6 Ag printre
care cele mai cunoscute sunt Lea, Leb, Leab (tab. 21 ).
Antigenile sistemului Lewis sunt sintetizate n esuturi (epiteliul cilor respiratorii,
urogenitale, glandelor salivare) i sunt obsorbite pe eritrocite din plasm. Spre deosebire
de alte sisteme antigenice, acesta se afl ntr-o anumit dependen de antigenile

84
sistemului AB0. Frecvena Ag Lewis variaz n diferite grupe sangvine ale sistemului
AB0.
Tabelul 21
Caracteristica Ag eritrocitare ale sistemului Lewis

Antigenele sistemului Fenotipul Lea Leb Frecvena fenotipului

ISBT Nr. Simbolul Rasa abl Rasa
Ag negroid
LE 1 Lea Le (a+b-) + - 22 23
LE 2 Leb Le (a-b+) - + 72 55
LE 3 Leab Le (a-b-) - - 6 22
LE 4 LebH Le (a+b+) + + Rar Rar
LE 5 ALeb
LE 6 BLeb

Prezena antigenului pe eritrocite este dependent de statusul secretor al

individului. Aceste Ag apar primar n saliv i plasm i numai secundar in vivo, fiind
absorbite pe suprafaa eritrocitelor. Ele sunt relativ slab active, dar por induce formarea
Ac imuni complei i incomplei att pe fond de sarcin, ct i n caz de hemotransfuzii.
Ag Lea este expresat pe eritrocitele persoanelor care posed gena Le, dar au
absent gena Se, de aceea ei nu secret substanele de grup ABH n lichidele
organismului. Dac individul posed ambele gene (Le i Se) pe eritrocite exist Ag Leb
i persoana respectiv este secretoare de ABH. Persoanele cu fenotipul Le (a-b-) n 80%
din cazuri secret ABH i, respectiv alte 20% nu secret substanele de grup ABH.
Eritrocitele Le (a+b+) se ntlnesc foarte rar la testarea sngelui cu antiserul uman. Ele
pot fi detectate folosind Ac monoclonali anti-Lea i anti-Leb care posed reactivitate mai
mare. La gravide expresia Ag LE scade. Eritrocitele nou-nscuilor se consider Le (a-
b-) graie reactivitii lor variabile cu Ac anti-Lea i anti-Leb umani. Unele din ele pot da
reacii pozitive n testele cu reagenii monoclonali sau cu Ac anti-Lea cu activitate
major. Testarea Ag Lewis nu poate fi considerat veridic pn la 6 ani. Eritrocitele
Le(a+) se ntlnesc la copii destul de frecvent, mai rar celulele Le(b+). Fenotipul Le (a+b+)
poate fi observat temporar la copiii, care ulterior n perioada adult vor avea fenotipul
Le (a-b+).
Hematiile ftului sunt aglutinate de Ac care-s specificai ca anti-Lex. Aceti Ac
aglutineaz eritrocitele adulilor cu fenotipul Le (a+b-) i Le (a-b+), dar nu ale celor cu
Le (a-b-). n testele serologice aceti Ac se comport asemeni componentelor cu 2
specificiti strns legate anti-Lea i anti-Leb. Determinanta antigenic a acestui fenotip
a fost denumit Lex. Ea este prezent pe majoritatea eritrocitelor fetale i cele ale

85
 adulilor care expreseaz sau Ag Lea sau Leb: Ac anti-Lex nu este o form mai potent
sau avid a anti-Lea.
Celulele transplantate dup cteva zile de circulaie n torentul sangvin pierd Ag
Lewis proprii i obin pe cei ai recipientului.
Anticorpi anti-antigenele eritrocitare LE mai frecvent sunt depistai n serul
persoanelor cu fenotipul Le (a-b-). Ei prezint un amestec de Ac cu dou specificiti i
activitate divers. Persoanele cu fenotipul Le (a-b+) nu secret Ac anti-Lea, deoarece o
cantitate minor de Ag Lea netransformat este prezentat n saliva i plasm lor. Ac anti-
Leb, de regul, nu se ntlnesc n serul persoanelor Le (a+b-), dar ei pot fi prezeni
mpreuna cu anti-Lea n serul indivizilor Le (a-b-). Ac Lewis sunt prezentai de IgM i
nu trec transplacentar. Din aceast cauz, dar i pentru c Ag sistemului dat sunt slab
dezvoltai la natere, Ac Lewis n-au fost constatai n boala hemolitic a nou-nscutului,
graie dezvoltrii lor tardive. Ei fixeaz complementul, iar serul colectat proaspt care
conine Ac anti-Lea (sau foarte rar anti-Leb) poate hemoliza in vitro eritrocitele
incompatibile. Hemoliza n cazul dat este mai caracteristic pentru celulele prelucrate cu
enzime comparativ cu cele neprelucrate.
Majoritatea Ac Lewis aglutineaz eritrocitele suspendate n soluia fiziologic a
fenotipului corespunztor. Aglutinatele aparente sunt frecvent instabile i disociaz uor,
dac sedimentul celular nu este resuspendat dup centrifugare. Aglutinarea direct este
mai evident la temperatura camerei, dar poate fi observat i la 37C. n testul
antiglobulinic pot fi cercetai Ac cu reagentul care conine Ac anticomplementari.
Serurile cu Ac anti-Leb sunt divizate n 2 categorii: mai frecvent se ntlnesc
mostrele serice care reacioneaz mai relevant cu eritrocitele Le (b+) de grup 0 i A2,
anticorpii crora sunt specificai ca anti-LebH. Ac care reacioneaz evident cu
eritrocitele Leb aparinnd tuturor grupelor sangvine AB0 sunt specificate ca anti-LebL.
Anti-LebH, spre deosebire de Ac anti-LebL , pot fi neutralizai de saliva persoanelor
secretorii de Ag H cu grupul sangvin 0, acetia avnd i fenotipul Le (a-b-). n tab. 22
este redat activitatea serologic a Ac sistemului Lewis mai frecvent nregistrai.

Tabelul 22

Activitatea serologic a anticorpilor grupei sangvine Lewis

Anticorpi Hemoliza Solue fiziologic Albumin Enzime Asociate cu:

relevai in vitro +4C +22C +37C TAG +37C TAG BHNN CPT
a
Anti-Le unele Majoritatea majoritate unele multe majorita majorit Nu puine
a -tea a-tea
Anti-Leb rar Majoritatea majoritate puine uneori unele unele Nu nu
a

86
 Anticorpii Lewis din serul pacientului sunt uor neutralizai de substanele
specifice a grupului sangvin Lewis din plasma donatorului, motiv pentru care hemoliza
eritrocitelor transplantate Le (a+) sau Le (b+) la interaciunea cu Ac Lewis se produce
foarte rar. Dar Ac care manifest reacii intensive n TAG sau induc hemoliza in vitro
sunt capabili s suscite fenomenul de hemoliz posttransfuzional.
Se consider, c relevarea Ag sistemului Lewis n sngele donatorului nu este
obligatorie naintea transfuziei sau la cercetarea cross-mutch-lui recipienilor prin
intermediul anticorpilor Lewis. Testarea cross-mutch cu nclzirea prealabil a test-
sistemei sau fr aceast etap asigur securitatea necesar a transfuziei.
Aadar, Ac anti-Ag eritrocitare ale sistemului Lewis din serul recipienilor sunt
neutralizai de ctre substana Le a plasmei donatorului i astfel hemoliza imun se
nregistreaz rar.
Ag sistemului Lewis i gsesc aplicaie n medicin legal la examinarea petelor
de snge pentru a concretiza capacitatea secretorie a Ag sistemului AB0. Ca marcheri
genetici ei prezint interes pentru antropologi. Printre proprietile Ag sistemului Lewis
este angajamentul lor n procesele inflamatorii, cnd acetia ataeaz de endoteliu,
neutrofilele i monocitele, prin care acestea migreaz spre focarele inflamatorii
extravasculare.
Persoanele cu fenotipul Le (a-b-) pot suferi de diferite deficiene ale rezistenei
antiinfecioase. Spre exemplu, Ag Leb sunt capabili s fixeze H. pylori pe epiteliul
gastric, iar absena lui asociaz recidive ale infeciilor urogenitale la femei. S-a
demonstrat de asemenea, c fenotipul Le (a-b-) este markerul riscului major de
dezvoltare a ischemiei cardiace.

Capitolul 9. Sistemul sangvin P i Globoside

Ag P a fost descoperit n 1927 de ctre Landsteiner i Levin la imunizarea
iepurilor cu eritrocite umane. Acest sistem conine Ag P1. Serul imun obinut astfel
reaciona cu un Ag necunoscut, care a fost specificat convenional ca P, iar ulterior
denumit P1. Actualmente simbolul P semnific Ag prezent practic pe toate hematiile
umane. n tab. 23 sunt prezentate fenotipurile Ag P1 i frecvena de nregistrare a
acestora.
Tabelul 23
Antigenele sistemului P
Simbolul antigenului Fenotipul Frecvena nregistrrii, %
87
 rasa alb rasa neagoid
P1 P1+ 80 93
P1- 20 7

Diferite mostre eritrocitare cu Ag P1 manifest activitate divers, care se

diminueaz dac hematiile sunt pstrate un timp. Aceast proprietate a Ag P1 face
dificil aprecierea specificitii Ac serului cercetat.
Ag P, Pk i Luke (LKE) s-au referit primar la sistemul P, mai apoi au fost
ncadrate n colecia antigenic Globoside. Exist fenotipuri mai rar ntlnite Pk, cnd
eritrocitele dotate cu acest Ag sistematic secret Ac aloreactogeni cu activitate major.
Ag P este n esen o sfingolipid, legat cu epiteliul rinichilor i n poziia sa de
receptor deine un rol important n patogenia unor variante de pielonefrit. Ag P1 este
receptor pentru parvovirionul B19, care provoac eritem infecios i se intric n
mecanismul patogenic al maladiei. Persoanele care nu dein un asemenea antigen sunt
nonreceptive la acest agent infecios.
Ac anti-P1 sunt secretai de muli indivizi care nu sunt dotai cu Ag P1 n lipsa
stimulului rspunsului imun al Ag eritrocitare. De regul, Ac anti-P1 reacioneaz la
temperatura +4C, cu toate c uneori pot fi detectai i la +37C (tab. 24).
Tabelul 24.
Activitatea serologic a anticorpilor de grup sangvin P
Anticorp Hemoliza Soluie fiziologic Albumina Enzime Asociate cu:
in vitro +4C +22C 37C TAG +37C TAG BHNN CPT

Anti-P1 Uneori Majoritatea Unele Uneori Rar Unele Puine Nu rar

mostre mostre
Anti-P Unele Majoritatea Unele Unele Unele Unele Unele Nu
mostre mostre mostre mostre mostre mostre
Anti- Unele Majoritatea Unele Unele Unele Unele Unele Rar
P1+P+Pk mostre mostre mostre mostre mostre mostre

De obicei Ac anti-P1 sunt nite IgM i induc aglutinarea direct a hematiilor n

mediul salin, uneori manifest aciune litic. Rareori se ntlnesc Ac anti-P1 cu
apartenen la IgG4, detecia crora se face n testul antiglobulinic, iar rezultatele sunt
de valoare clinic.
Ac anti-P1 pot fi detectai n hemoglobinuria nocturn paroxistic (anticorpii
Donat-Landsteiner).
Reaciile posttransfuzionale induse de prezena anticorpilor anti-P1 pot fi att
reacii de tip imediat, ct i ntrziate.
Ac anti-P1 nu provoac boala hemolitic a nou-nscutului graie absenei
expresivitii Ag P1 pe eritrocitele nou-nscutului i imposibilitii lor de a trece
transplacentar.

88
 Capitolul 10. Sistemul sangvin Lutheran (LU)
Primar antigenul Lu1 a fost depistat n 1945 ntr-un ser care coninea diverse
tipuri de Ac. n prezent sistemul include 19 antigene (tab. 25 ), care sunt nite
glicoproteine.
Tabelul 25
Antigenele eritrocitare ale sistemului Lutheran
Nr. Ag Simbolul Nr. Ag Simbolul Fenotipul Frecvena,
dup ISBT Ag dup ISBT Ag %
a
LU1 Lu LU12** Much Lu (a+b-) 0,15
b
LU2** Lu LU13** Hughec Lu (a+b+) 7,5
ab
LU3** Lu LU14* Lu (a-b+) 92,4
LU4** LU16** Lu (a-b-) rar
LU5** LU17**
89
LU6** Jank LU18 Aua
(Auberger)
LU7** LU19 Aub
LU8** LU20**
LU9* Mull LU21**
LU11** Singleton
Not: * antigene rar ntlnite;** antigene frecvent ntlnite
Ag Lua i Lub sunt slab dezvoltate pe eritrocitele nou-nscuilor i la aduli
numrul de molecule pe un eritrocit este minor: 600-1600 pentru Lu (a+b+) i 1400-
3800 - pentru celulele Lu (a-b+).
La sistemul dat se refer i o serie de Ag de inciden nalt LU2, LU4, LU5,
LU6, LU7, LU8, LU11, LU12, LU13, LU16, LU17 i LU20 Ac anti-Ag respective nu
reacioneaz cu eritrocitele Lu (a-b-) indiferent de cauza apariiei fenotipului dat. Alte 2
Ag rare LU9 i LU14 au fost de asemeni incluse n sistemul Lutheran pentru relaia lor
indirect cu Ag LU6 i, respectiv, LU8. Ag Aua (LU18) de frecven major - 80%
indivizi ai rasei albe posed acest Ag i Ag Aub (LU19), prezent la 50% de albi, s-au
considerat pn nu demult ca fiind manifestri independente ale unei singure gene.
Actualmente a fost demonstrat apartenena lor la sistemul Lutheran.
Fenotipul Lu(a-b-) se ntlnete foarte rar (1:3000) i poate rezulta din
urmtoarele situaii genetice : 1) gena amorf Lutheran este motenit de la ambii
prini; 2) fenotipul negativ poate fi motenit ca criteriu dominant prin motenirea
independent a genei inhibitor In (Lu), care face imposibil expresia normal a Ag de
sistem Lutheran i a altor Ag (exp. P, I, AnWj, Ina, Inb); 3) fenotipul Lu (a-b-) poate fi
indus de aciunea supresorului amplasat pe cromozomul X, recesiv n varianta de
manifestare.
Ac anti-Lua i anti-Lub se ntlnesc mai rar, fiind secretai la gravide sau pe fond
de transfuzii sangvine, dar pentru apariia lor nu este necesar stimulul eritrocitar. Aceti
Ac sunt slab dezvoltai la natere i nu sunt cunoscui n ipostaza de cauz a bolii
hemolitice, a reaciilor hemolitice posttransfuzionale. Ac anti-Lub reduc durata de via
a eritrocitelor transfuzionate, induc reacii posttransfuzionale uoare sau nu le provoac
deloc. Majoritatea Ac anti-Lua i unele mostre de anti-Lub aglutineaz eritrocitele
suspendate n mediu salin ce posed Ag respectivi cu formarea aglutinatelor eritrocitare
de mrime mic i medie, care se amplaseaz printre multiplele celule neaglutinate.
Activitatea serologic a Ac Lutheran cu hematiile diferitor fenotipuri este redat n
tabelul. 26.
TabeluL 26
Activitatea serologic a anticorpilor sistemului Lutheran
Interaciunea cu anti- Fenotip
a b
Lu Lu
+ - Lu (a+b-)
+ + Lu (a+b+)
90
 - + Lu (a-b+)
- - Lu (a-b-)
Not: + reacie pozitiv; - reacie negativ
Anticorpii anti-antigenile eritrocitare a sistemului Lutheran aparin claselor IgM
sau IgG. Acetia se manifest activi att la t ncperii, ct i la +37C. Ac anti-Ag Lu
induc reacii posttransfuzionale cu hemoliz extravascular. Unele mostre de Ac sunt
prezente sub form de IgG4 i chiar n prezena conflictului imunologic feto-matern
dup Ag Lutheran acetia induc forme uoare a MHNN.

Capitolul 11. Sistemul sangvin Kidd (JK).

Antigenele sistemului eritrocitar Kidd sunt proteine i particip la transportul
ureei n celul. Actualmente sunt cunoscute 3 antigene ale acestui sistem i 4 fenotipuri
(tab. 27).
Tabelul 27
Antigenile eritrocitare ale sistemului Kidd (JK)

Antigenele Frecvena, % Fenotipul Frecvena, %

sistemului
nr. Simbolul rasa rasa rasa rasa
dup alb negroid alb negroid
ISB
T
JK1 Jka 77 92 Jk (a+b-) 26,3 51,1
JK2 Jkb 74 49 Jk (a+b+) 50,3 40,8
JK3 Jkab >99,9 >99,9 Jk (a-b+) 23,4 8,1
Jk (a-b-) rar rar
91
 Jk: -3

Fenotipul Jk (a-b-) este rar reperat i poate apare sub aciunea inhibitorului
dominant In (Jk) sau dac a fost motenit de la ambii prini alela Jk mut (non-
expresiv).
Se prezum c Ag Jk3 este prezent i pe hematiile Jk (a+) i Jk (b+) o situaie
de similitudine cu Fy3 prezent concomitent pe celulele Fy (a+) i Fy (b+). Enzimele i
reductorii nu scindeaz Ag Jk.
Anticorpii anti-Jka au fost depistai primar n 1951 n serul unei femei care a
nscut un copil ce a fcut MHNN, iar anti-Jkb - n serul unui pacient cu reacie
posttransfuzional. Ambele tipuri de Ac reacioneaz mai pregnant n TAG, dar la
utilizarea mostrelor serice proaspt recoltate pot manifesta activitate i n mediul salin.
Destul de frecvent aceti Ac dau reacii slabe chiar la prima testare, iar la pstrarea
serului pot fi indetectabili. Acest fenomen, posibil, este dependent de fixarea
complementului pe eritrocite, dar nu toi Ac fixeaz complementul. Serul proaspt
preparat, care conine anti-Jka/Jkb, demonstreaz efectul dozei, reacionnd numai cu
eritrocitele care conin o doz dubl de Ag. Activitatea serului pstrat poate care conine
anti-Jka i a pierdut capacitatea de a reaciona se incita prin suplimentarea cu ser uman
proaspt (surs de complement) sau prin utilizarea TAG cu eritrocite prelucrate cu
enzime. Ac anti-Jk3 reacioneaz cu hematiile Jka i Jkb pozitive i sunt secretate la
indivizi cu Jk (a-b-).
Anticorpii anti-Kidd pot induce, n unele cazuri, BHNN care evolueaz ntr-o
form uoar, dat fiind concentraia minor de Ac care au transbordat placenta. n
schimb este cunoscut antrenarea acestor Ac n developarea formelor grave de reacii
posttransfuzionale. Ultimele pot fi de caracter imediat sau ntrziat. Aceste reacii se
produc n situaiile cnd Ac sunt secretai rapid prin rspunsul anamnestic imun la Ag
eritrocitelor parvenite prin transfuzie i vor conduce la hemoliza acestora. Testrile de
pn la transfuzie confirm faptul, c aceti Ac erau abseni n testele serologice primar
efectuate. Acest fapt indic importana studiilor prealabile pn la selectarea sngelui
pentru transfuzie. n cazul pacienilor la care s-au detectat i identificat Ac, datele
notielor anterioare permit evitarea contactului ulterior cu agentul imunizator cunoscut.
Hemoliza ce se produce n asemenea situaii este mai frecvent de caracter extravascular,
iar hemoliza intravascular este indus de Ac care fixeaz complementul. Anticorpii
examinai aparin subclaselor IgG1 i IgG3.
Serul indivizilor cu fenotip rar JkJk conine Ac ce reacioneaz cu toate mostrele
eritrocitare Jk (a+) i Jk (b+), nu, ns, i cu celulele Jk (a-b-).

92
 Capitolul 12. Sistemul sangvin Duffy (FY)
Antigenii de sistemul Duffy sunt glicoproteine ce intersecteaz membrana
citoplasmatic. Ele sunt expresiate nu numai pe eritrocite, dar i n diferite organe
(rinichi, splin, cord, pulmoni, creier). Actualmente se cunosc 6 Ag ale acestui sistem cu
divers frecven de nregistrare (tab. 28).
Tabelul 28.
Antigenele eritrocitare ale sistemului Duffy
Antigenile Frecvena, % Fenotipul Frecvena, %
Nr. dup Simbolul Rasa Rasa Rasa Rasa
ISBT Ag alb neagroid alb neagr
a
FY1 Fy 67 10 Fy (a+b-) 17 9
b
FY2 Fy 83 23 Fy (a+b+) 49 1
FY3 Fy3 > 99,9 32 Fy (a-b+) 34 22
FY4 Fy4 rar 98 Fy (a-b-) 68
FY5 Fy5 > 99,9 32 La malaiezi frecvena nregistrrii
Fya atinge 100%
FY6 Fy6 > 99,9 32

Conform celor prezentate n tab. 28, Ag FY3 are o frecven major de

nregistrare i este prezent pe eritrocitele care posed att Ag Fya, ct i Ag Fyb. Dintre
93
fenotipurile acestui sistem la rasa alb sunt mai rar atestate variantele Fy (a-b-), pe cnd
la ceea negroid ele se nregistreaz cu o frecven de pn la 68%, iar n unele regiuni
cota acestora atinge 100%. A fost descris forma slab expresiv a Ag Fyb, denumit Fyx,
care poate rmne neobservat, dac nu se utilizeaz Ac anti-Fyb cu activitate major.
Variantele Fya i Fyb sunt receptori pentru Plasmodium Knowlesi i vivax. Indivizii care
nu sunt dotai cu Ag Fya i Fyb sunt nonreceptivi la malarie. Glucoproteina Duffy a fost
identificat ca receptor eritrocitar pentru citokine (de exemplu, IL-8). Graie activitii
biologice nalte a citokinelor se presupune c glicoproteinele Duffy joac un rol
important n absorbia acestora, prevenind astfel aciunea lor nefavorabil asupra
eritrocitelor. Ag Fya i Fyb se scindeaz sub aciunea proteazelor n testele serologice i
sunt areactogene n testele ce utilizeaz enzime. Ag Fy3, Fy4, Fy5 nu pot fi catabolizate
de enzime.
Ag sistemului Duffy sunt bine dezvoltate la momentul naterii, dar sunt descrise
doar cazuri rare de MHNN incitat de acestea.
Majoritatea Ac anti-antigenile sistemului Duffy sunt prezentate de IgG1 i apar n
rezultatul stimulrii imune. A fost demonstrat efectul dozei Fya: capacitatea de a
reaciona mai relevant cu eritrocitele Fya/Fya , comparativ cu tandemul Fya/Fyb. Testarea
acestor Ac se poate realiza mai pregnant n TAG. Foarte rar Ac anti-Ag sistemului
Duffy se implic pe poziia de aglutinine directe. Multe mostre de Ac activeaz
complementul, dar nu reacioneaz n testelele cu enzime datorit scindrii Ag Fya i
Fyb de ctre enzime. Activitatea serologic a Ac cu Ag diferitor fenotipuri este elucidat
n tab. 29.
Tabelul 29.
Activitatea serologic a anticorpilor sistemului Duffy cu Ag diferitor
fenotipuri
Reactivitatea cu anti- Fenotipul
Fya Fyb
+ 0 Fy (a+b-)
+ + Fy (a+b+)
0 + Fy (a-b+)
0 0 Fy (a-b-)

Ac anti-Fya i Fyb pot induce boala hemolitic a nou-nscutului i reacii

posttransfuzionale. Anti-Fyb se ntlnesc mai rar i sunt slab reactogeni. Reaciile
posttransfuzionale pot fi de tip imediat i ntrziat, uneori devin fatale. Mostrele serice
anti-Fya i anti-Fyb reacioneaz energic doar cu hematiile care conin doze duble de Ag.
Indivizii rasei albe care expresiaz doar 1 dintre cele 2 Ag (homozigote dup Ag
respectiv) au o cantitate dubl de molecule antigenice. La rasa negroid eritrocitele cu 1
Ag expresiaz Ag n cantiti sczute i nu manifest reacii intensive cu Ac reactogeni.

94
n dependen de doz Ac anti-Fy3, anti-Fy4, anti-Fy5 au fost testai n serul pacienilor
cu fenotip Fy (a-b-). Anti-Fy6 prezint Ac monoclonali murini care reacioneaz cu
toate eritrocitele Fy (a+) /Fy (b+) i nu interacioneaz cu hematiile Fy (a-b-).

Capitolul 13. Sistemul sangvin I

Acest sistem este prezentat de Ag I i i. Eritrocitele embrionare conin cantiti
majore de antigen i i sunt srace n Ag I. n primii doi ani de via cantitatea Ag I
crete n paralel cu diminuarea Ag i. Hematiile adulilor n majoritatea cazurilor
reacioneaz intensiv cu Ac anti-I i ceva mai slab sau deloc cu Ac anti-i. La aduli
absena Ag I este un fenomen foarte rar. n serul acestor pacieni, ca regul, sunt
prezentai Ac anti-I, dar activitatea lor este slab, iar pentru a fi examinai se cere
utilizarea metodelor enzimatice. Ac anti-I, ca i cei anti-H, sunt cel mai frecvent
nregistrai n cadrul testrilor serologice efectuate la temperatura ncperii. Acetia
reacioneaz cu hematiile adulilor n majoritatea cazurilor i nu interacioneaz cu
eritrocitele fetale i cele ale adulilor I-negativi. Dac testarea se efectueaz la t +4C se
poate releva, c serul persoanelor I-pozitive conine autoanticorpi anti-I. Ultimii se
comport ca aglutinine a frigore ntr-un interval termic restrns n titre pn la 1: 64. Cu
o mai mare frecven autoanticorpii anti-I se nregistreaz la bolnavii cu
macroglobulinemie Waldenstrm, care se specific prin sindromul de hemaglutinare a
frigore. Ei nu induc boala hemolitic a nou-nscutului, dat fiind slaba expresie a Ag
respectiv. Se prezum astfel, c Ac anti-I se intric cu rol patologic n anemia
hemolitic autoimun mixt, i n aceast ipostaz are proprietatea de a fixa
complementul, reacionnd ntr-un interval larg de valori termice i fiind prezent n titre
majore.
n cazuri rare Ac anti-i pot prezenta proprieti de autoaglutinine a frigore, cnd
reacioneaz slab la t +4-10C. La pacienii cu mononucleaz infecioas apar destul de

95
frecvent Ac anti-i care denot temporar activitate major. n tab. 30 este redat caracterul
de prezentare a Ac anti-I anti-i la temperaturile +40C i +220C.
Tabelul 30.
Activitatea serologic a Ac grupei sangvine I la diverse temperaturi

Temperatura Antigenul anti-I anti-i

eritrocitar
+4C I adult 4+ 0-1+
i copii 0-2+ 3+
i adult 0-1+ 4+
+22C I adult 2+ 0
I copii 0 2-3+
B I adult 0 3+

Diferenele de aglutinare sunt observate predilect la mostrele cu Ac slabi. Pentru

diferenierea mostrelor de Ac cu activitate major poate fi necesar titrarea. Serurile cu
anti-I i anti-i pot uneori reaciona n testul antiglobulinic, ce indic activitatea Ac la
+37C. Posibil c reacia se deruleaz ntre anticomplementul din componena
reagentului antiglobulinic polispecific i componentele complementului la temperaturi
joase.
Ac anti-IH se atest destul de frecvent n serul persoanelor A1, ei reacioneaz
intensiv cu eritrocitele care posed Ag H i I de expresivitate similar. Aceti Ac
reacioneaz slab cu eritrocitele adulilor de grup sangvin A1 i cu celulele embrionare
ale tuturor grupelor sangvine, dar mai intensiv cu celulele adulilor de grup 0. Prezena
Ac anti-IH se poate suspecta n cazul cnd serul pacientului de grupei A induce
aglutinarea tuturor celulelor utilizate pentru detecia Ac, dar este compatibil cu toate sau
cu majoritatea mostrelor de grup sangvin A ale donatorilor.

96
 Capitolul 14. Alte sisteme sangvine

14.1 Sistemul sangvin Diego (DI).

Primul Ag al sistemului eritrocitar Diego a fost identificat n anul 1956 n
Venesuela n cadrul unui studiu de specificitate al Ac care au provocat MHNN. n
prezent sunt cunoscute 21 antigene eritrocitare ale acestui sistem, dar numai 4 din ele
sunt studiate la modul suficient (tab. 31).
Tabelul 31.
Antigenele eritrocitare ale sistemului Diego

Frecvena nregistrrii, %
Nr. Simbolul Rasa alb Chinezii Japonezi Aborigenii
antigenului Ag i americani
dup ISBT negroid
DI 1 Dia Diego <0,1 3-5 10 2-36
DI 2 Dib >99,9 >99 >99,7 date absente
DI 3 Wra Wright <0,1 <0,1 <0,1 <0,1
DI 4 Wrb >99,9 >99,9 >99,9 >99,9

Antigenul Dia se ntlnete rar. Ag Dia/Dib sunt eficieni n calitate de markeri n

antropologie graie faptului c Ag Dia este atestat aproape exclusiv la populaia
mongoloid, inclusiv la aborigenii din SUA, unde frecvena lor de nregistrare atinge
36%.
Antigenul Wright (DI 3 i DI 4) s-au referit primar la alte colecii, dar dup ce s-a
constatat c sinteza este controlat de locusul DI au fost specificate n acest sistem. Ag
97
Dib se nregistreaz cu o frecvena major. Anticorpii anti-Ag eritrocitare de sistemul
Diego sunt imune i active n testul antiglobulinic, nu fixeaz complementul. Ac anti-
Dia pot induce MHNN sau hemoliza eritrocitelor Di (a+) la transfuziile sangvine. Ac
anti-Dib se ntlnesc rar, dar au implicaii clinice. Anti-Wra sunt Ac naturali i sunt
secretai fr stimulaia eritrocitar. Se ntlnesc destul de frecvent, dar rmn
neelucidai n cazul cnd pentru screeningul Ac nu se utilizeaz celulele Wr (a+). n
cazuri mai rare aceti Ac induc MHNN i reacii posttransfuzionale.
Activitatea serologic a Ac sistemului Diego la diferite fenotipuri este prezentat
n tab. 32

Tabelul 32
Activitatea imunologic a anticorpilor sistemului Diego.
Interaciunea cu anticorpi anti- Fenotipul Frecvena fenotipului, %
a b
Di Di
+ - Di (a+b-) 0
+ + Di (a+b+) rar
- + Di (a-b+) 100
a b
Wr Wr
+ - Wr (a+b-) 0
+ + Wr (a+b+) 1
- + Wr (a-b+) 99

14.2 Sistemul sangvin YT

Acest sistem conine 2 antigene: Yta i Ytb. Ag Yt sunt localizate pe molecula
acetilcolinesterazei eritrocitare enzim cu rol important n transmiterea impulsurilor
neuronale. Frecvena de nregistrare a Ag Yta este major - 99,7%. Sinteza Ag este
controlat de genomul amplasat pe cromozomul 7. Majoritatea mostrelor de anti-Yta
sunt areactogene, dar n unele cazuri acestea induc hemoliza sporit a eritrocitelor
transplantate Yta-pozitive, determinnd complicaii posttransfuzionale. Nu exist cazuri
descrise de apariie a MHNN provocate de Ac anti-Yta. Ag Ytb se ntlnete rar (8%
cazuri). Ac anti-Ytb se ntlnesc de asemenea destul de rar i nu induc MHNN sau
reacii hemolitice posttransfuzionale. Frecvena diferitor fenotipuri ale sistemului
antigenic eritrocitar Yt i reactivitatea imunologic a Ac respectivi este elucidat n tab.
33
Tabelul 33

98
 Fenotipurile sistemului antigenic Yt i reactivitatea serologic a anticorpilor
Fenotipul Frecvena la rasa Interaciunea cu Ac anti-
alba, % Yta Ytb
Yt (a+b-) 91,9 + -
Yt (a+b+) 7,9 + +
Yt (a-b+) 0,2 - +

14.3 Sistemul sangvin XG

Acest sistem conine 2 antigeni Xga i CD99. Ag Xga a fost decoperit n 1962, iar
prezena lui este mai caracteristic pentru brbai dect pentru femei. Aceasta
particularitate de motenire a criteriului cu cromozomul X (femeile motenesc cte un
cromozomul X de la fiecare parinte, pe cnd brbaii - numai un cromozom X de la
mam) a fost specificat ca Ag Xga.
Frecvena de nregistrare a diferitor fenotipuri ale Ag Xga la brbai i femei (rasa
alb) este elucidat n tab. 34
Tabelul 34
Frecvena fenotipurilor Xg la brbai i femei
Fenotipul Frecvena, %
Brbai Femei
Xg (a+) 65,6 88,7
Xg (b+) 34,4 11,3

Antigenul dat este catabolizat de proteaze (papaina, fiina) i de aceea n test-

sistemele ce opereaz cu enzime vor fi i rezultate negative.
Ac anti- Xga se ntlnesc rar, ei reacioneaz preferenial n TAG. Sunt cunoscute
3 mostre care induc aglutinarea eritrocitelor suspendate n mediu salin.
Importana clinic a Ac anti-Ag Xga i CD99 nu a fost studiat. A fost descris o
mostr de Ac autoimuni cu specificitatea dat. Ac anti- Xga pot fi utilizai pentru studiul
motenirii criteriilor genetice legate de cromozomul X.

14.4 Sistemul sangvin Scianna (SC)

Sistemul antigenic SC este reprezentat de 4 antigene: Sc1, Sc2, Sc3, Rd. Ag Sc1
se atest frecvent, de vreme ce Sc2 - destul de rar. Sc1 i Sc2 se comport ca produse
ale alelelor antigenice (tab. 35). Ag SC sunt amplasate pe glicoproteine cu masa
molecular 60-68 kD.

Tabelul 35.
Frecvena fenotipurilor sistemului antigenic SC i activitatea anticorpilor
Fenotipul Frecvena Interaciunea cu Ac anti-
99
 (%) la rasa alba Sc1 Sc2
Sc:1, -2 99,7 + -
Sc:1, 2 0,3 + +
Sc: -1, 2 Foarte rar - +
Sc: -1, -2 Foarte rar - -

Se consider, c Ag Sc3 este prezent pe eritrocitele tuturor indivizilor, care au

motenit genele Sc1 i Sc2 o situaie analogic cu cea a Ag Fy3.
Toate aceste Ag sunt insensibile la aciunea enzimelor utilizate n testrile
izoserologice. Gena care codific Ag Scianna este ancorat pe cromozomul 1. Ac care
recunosc aceti antigeni se ntlnesc rar. Ac anti-Sc1 nu induc MHNN sau reacii
posttransfuzionale. Ac anti-Sc2 sunt capabili s provoace forme uoare de MHNN.
Ag Rd rar ntlnit este codificat de genomul aceluiai locus la care se refer i
sistemul SC, dar exist i alte dovezi care confirm apartenena Ag dat la sistemul
sangvin Scianna.
Implicarea clinic a Ac sistemului Scianna este puin studiat, dat fiind frecvena
minor de nregistrare a acestuia.
14.5 Sistemul sangvin Dombrock (DO).
Acest sistem este reprezentat de 5 antigene: Doa, Dob, Gya, Hy, Joa. Antigenul Doa
se ntlnete la rata de 66%, Dob n 82% de cazuri. Ambele sunt imunogene i la
transfuzii induc sinteza de Ac cu implicaii clinice sub form de complicaii hemolitice
posttransfuzionale. Cazuri de boal hemolitic a nou-nscutului indus de acetia nu s-
au raportat.
Ag Gya, Hy i Joa au o frecvena major de nregistrare, iar fenotipurile acestui
sistem sunt reprezentate n tab. 36.
Tabelul 36.
Fenotipurile sistemului de antigene eritrocitare Dombrock
Fenotipul Doa Dob Gya Hy Joa
Do (a+b-) + - + + +
Do (a+b+) + + + + +
Do (a-b+) - + + + +
Gy (a-) - - - - -
Hy - - (+) (+) - -
Jo (a-) (+) - + (+) -
Not: (+) expresia slab a antigenului
Eritrocitele Gy (a-) prezint celulele fenotipului 0. Fenotipurile Gy (a+), Hy- i Jo
(a-) au fost depistate numai la rasa negroid. Reactivitatea acestor Ag poate fi majorat
prin prelucrarea hematiilor cu papain, fiin. De memorat c tripsina, pronaza, -
hemotripsina i reagenii sulfhidrili sunt capabili s scindeze aceste Ag sau s atenueze
activitatea lor.

100
 Anticorpii anti-Doa nu sunt de rspndire larg, n ser fiind prezeni i Ac de alt
specificitate, dar ei sunt api s incite MHNN i RPT de forme uoare.
Anti-Dob sunt de asemenea rar nregistrai, ei fiind atestai cu multiple alte
specificiti, dar recunoaterea lor se poate optimiza prin utilizarea hematiilor prelucrate
cu fiin. Unele mostre pot induce RPT. Ac anti-Ag Gya, Hy i Joa pot contribui la
minorizarea viabilitii eritrocitelor transplantate, de asemenea pot induce forme uoare
de MHNN.

14.6 Sistemul sangvin Colton (Co)

Acest sistem este reprezentat de trei antigene: Coa, Cob, Co3. Antigenul Coa se
nregistreaz frecvent, Ag Cob este mai rar ntlnit. Co3, ca de altfel i Fy3 ar putea fi
produsul uneia din genele Coa/Cob. Toi aceti anticorpi pot induce reacii
posttransfuzionale i MHNN. Frecvena diferitor fenotipuri de asemenea caracter la rasa
alb este redat sumar n tab. 37.
Tabelul 37.
Frecvena fenotipurilor sistemului antigenic Colton i reactivitatea anticorpilor

Fenotipul Frecvena, % Interaciunea cu Ac anti-

Coa Cob
Co (a+b-) 89,3 + -
Co (a+b+) 10,4 + +
Co (a-b+) 0,3 - +
Co (a-b-) Foarte rar - -

Prelucrarea cu fermeni a eritrocitelor cercetate amplific reacia lor cu Ac

respectivi. Chiar dac sunt de inciden restrns, Ac anti-Coa i anti-Co3 pot deveni
suportul cauzal al MHNN sau RPT. Ac anti-Cob induc uneori RPT, nu au fost
atestate,ns, i implicaii ale acestuia n definiia MHNN.

14.7. Sistemul sangvin Landsteiner-Wiener (LW)

Este reprezentat de 3 antigene: Lwa, Lwb i Lwab, care se denatureaz n prezena
reagenilor sulfhidrici (DTT), iar sub influena pronazei devin insensibili la papain i
fiin. Fenotipurile antigenice ale sistemului LW i frecvena lor la rasa alb sunt redate
n tab. 38

Tabelul 38.
Frecvena fenotipurilor antigenice i reactivitatea anticorpilor ale sistemului LW
Fenotip Frecvena, % Interaciunea Ac anti-

101
 Lwa Lwb
Lw (a+b-) Foarte rar + -
Lw (a+b+) <1 + +
Lw (a-b+) > 99 - +

Deoarece Ag LW sunt adesea atestai n combinaii i asociaii antigenice, acetia

au fost studiai sub aspectul unor eventuale interrelaii cu Ag sistemului Rh. Astfel s-a
constatat c hematiile nule ale indivizilor cu genotip Rh sunt LW (a-b-). Hematiile D-
pozitive cu LW (a+) leag cantiti majore de Ac anti-LW (a+) comparativ cu celulele
D-negative LW (a+). S-a mai apreciat n acest sens, c pentru expresia efectiv a
glicoproteinei LW este necesar legarea ei cu proteinele Rh, mecanismul acestei
interaciuni fiind necunoscut. Anticorpii anti-Ag Landsteiner-Wiener nu induc MHNN
i complicaii posttransfuzionale.

14. 8. Sistemul sangvin Chido-Rodgers (CH/RG)

ncadreaz 7 antigene eritrocitare: Ch1, Ch2, Ch3, Ch4, Ch5, Ch6, WH.
Antigenele de acest grup sunt frecvent nregistrate i se situeaz pe componenta 4 a
complementului (C4). Ele nu sunt caracteristice pentru eritrocite, dar sunt absorbite pe
suprafaa lor. Fenotipurile antigenice ale acestui sistem sunt redate n tab. 39.
Tabelul 39.
Fenotipurile antigenice ale sistemului CH/RG i frecvena acestora la rasa alb

Fenotiul Frecvena aproximativ, %

Ch+Rg+ 95,0
Ch-Rg+ 2,0
Ch+Rg- 3,0
Ch-Rg- Foarte rar

Catalogarea i specificarea mostrelor serice este realizat nc incomplet, de aceea

la testarea Ac pot aprea diferite dificulti. Aprecierea lor rapid este posibil dac se
folosesc eritrocite acoperite cu molecule C4.
Anticorpii anti-antigene eritrocitare CH/RG nu induc MHNN i complicaii
posttransfuzionale.

14.9. Sistemul sangvin Gebrich (GE).

Respectivul sistem conine 7 antigene: Ge2, Ge3, Ge4, Wb, Lsa, Ana, Dha, dintre
care 3 (Ge2, Ge3 i Ge4) se ntlnesc frecvent, iar celelalte 4 (Wb, Lsa, Ana, Dha)
destul de rar. Fenotipurile mai frecvent nregistrate ale sistemului G sunt redate n tab.
40.
102
 Tabelul 40
Fenotipurile antigenice ale sistemului Gebrich
Fenotipul Anticorpii secretai
Ge: -2, 3, 4 (tip Yus) Anti-Ge2
Ge: -2, -3, -4 (tip Gerbrich) Anti-Ge2 sau anti-Ge3
Ge: -2, -3, -4 (tip Leach) Anti-Ge2 sau anti-Ge3

Ag Ge2, Wb, Lsa, Ana, Dha sunt scindate de papain, fiin, iar Ag Ge3 se
manifest rezistent la aciunea proteazelor. Anticorpii anti-Ge pot fi imunogeni i sunt
secretai prin stimulen eritrocitar. Aceti Ac prezint IgG, uneori cu un amestec de
IgM. Testarea lor rapid este posibil la utilizarea hematiilor acoperite cu molecule C4.
Importana clinic a acestor Ac este variabil. Anticorpii anti aceste Ag doar arare pot fi
cauza MHNN.

14.10. Sistemul sangvin Cromer (CROM).

Acest sistem este reprezentat de 11 antigene: Cra, Tca, Tcb, Tcc, Dra, Esa, IFC,
WESa, WESb, UMC, GUII care se atest cu o frecven variabil (tab. 41).
Tabelul 41
Antigenele de u frecvena major i minor a sistemului Cromer
Antigen Frecvena, % Antigen Frecvena, %
a a
Cr > 99 Es > 99
a
Tc > 99 IFC > 99
b a
Tc <1 WES <1
c b
Tc <1 WES > 99
a
Dr > 99 UMS > 99

Antigenele acestui sistem sunt ancorate pe proteinele sistemului complementar.

Anricorpii anti-Ag sistemului Cromer sunt de origine imun i se ntlnesc rar.
Majoritatea mostrelor de anti-Cra, -WESb i Tca au fost atestate la rasa negroid.
Importana clinic a acestor Ac este i ea variabil: unele mostre induc minorizarea
viabilitii eritrocitelor transfuzionate, dar tot acestea se pot intrica n dezvoltarea
complicaiilor posttransfuzionale i a bolii hemolitice a nou-nscutului.

14.11. Sistemul sangvin Knops (KN).

ncadreaz 8 antigene: Kna, Knb, McCa, SII, Yka, McCb, SI2, SI3, toate amplasate
pe receptorul complementului CR1 (C3b/C4b). Cu excepia Ag McCb, toi Ag
sistemului Knops se ntlnesc frecvent, dar cu diferene pentru rasa alba i negroid tab.
42.

103
 Tabelul 42
Frecvena fenotipurilor antigenice a sistemului Knops

Fenotipul Frecvena aproximativ, %

Rasa alba Rasa negroid
Kn (a+) McC (a+) 97,0 95,0
Kn (a+) McC (a-) 2,0 4,0
Kn (a-) McC (a+) 1,0 1,0
Kn (a-) McC (a-) Rar Rar

Cercetat n testul antiglobulinic, reactivitatea anticorpilor anti-Ag sistemului

Knops este variabil i depinde de numrul i mrimea Ag CR1, de intensitatea de
expresie a acestuia. Anticorpii anti-Ag Knops nu au i implicaii clinice.

14.12. Sistemul sangvin Indian (IN).

Acest sistem include 2 antigene: Ina cu frecven minor de nregistrare i Inb Ag
atestat frecvent. Ei sunt amplasai pe proteinele moleculelor de adeziune celular CD44.
Se ntlnesc n multe esuturi. Frecvena fenotipurilor i reactivitatea cu Ac acestui
sistem este prezentat n tab. 43
Tabelul 43.
Frecvena fenotipurilor antigenice i reactivitatea anticorpilor sistemului Indian

Fenotipul Frecvena, % Interaciunea cu anti-

Ina Inb
In (a+b-) Foarte rar + -
In (a+b+) < 1,0 + +
In (a-b+) > 99,0 - +

Expresia Ag Inb este minim pe hematiile Lu (a-b-), de tip In (Lu) dar este de
nivel normal pe hematiile Lu (a-b-) ale indivizilor homozigoi dup alela amorf sau
care sunt purttori ai genei supresoare a cromozomului X. Ag sunt sensibile la aciunea
papainei, fiinei .a. Ac anti-Ina nu au importan clinic. Anticorpii anti-Inb sunt rar
secretai, dar exist descrierea unui caz de RPT indus de acest tip de Ac.
104
 14.13. Sistemul sangvin Kx
Denumitul sistem este reprezentat de un singur antigen - Kx. Anticorpii anti-Kx
se atest rar i sunt secretai la persoanele afectate de sindromul McLeod, la care acest
antigen este absent. Anticorpii rezultai pot induce complicaii posttransfuzionale.
14.14. Sistemul sangvin Ok

Acest sistem antigenic este reprezentat de un singur antigen Oka, cu o mare

frecven de nregistrare. Au fost descrise 2 cazuri de secreie a anticorpilor la acest Ag
n Japonia, care au indus reacii posttransfuzionale. Sunt, ns, absente datele ce ar
dovedi capacitatea lor de a induce MHNN.
14.15. Sistemul sangvin Raph (RAPH)

Sistemul posed un singur Ag MER2. Importana clinic a anticorpilor elaborai

fa de acest Ag nu se cunoate nc.

14.16. Sistemul sanvuin JMH

Acest sistem posed un singur antigen - JMH cu frecven major de nregistrare.
Anticorpii anti-JMH nu induc RPT i MHNN.

14.17. Sistemul de antigene eritrocitare GIL

Acest sistem include un antigen GIL. Importana clinic a anticorpilor anti-GIL
nu este cunoscut.

105
 Capitolul 15. Sistemul antigenic granulocitar i trombocitar
Antigenile granulocitare

Granulocitele mature posed antigene specifice care includ NAI i NA2, NB1 i NB2
- produse ale locusului doi, NC1, ND1 i NE1, 9a i o serie de Ag nrudite denumit
antigene granulocitare umane (human granulocyte antigens, HGA): HGA-3a, -3b, -3c, -
3d i -3e. Anticorpii anti-Ag ai seriei HGA3 nu posed proprieti de aglutinare i
uneori asociaz reacii posttransfuzionale febrile i neutropenii.
Antigenele 5a i 5b s-au dovedit a fi independente de alte sisteme i sunt considerate
a fi produsele alelice ale aceleiai gene. Anticorpii care recunosc aceste Ag, de regul,
sunt aglutinine. Acestea pot fi depistate la femei n postgraviditate, n reaciile
transfuzionale febrile.
Concomitent granulocitele conin antigenele HLA care pot fi depistate prin
leucoaglutinare cu serul respectiv. Serul care conine Ac limfocitotoxici specifici i cu
activitate major uneori poate manifesta reacii negative cu granulocitele chiar n testele
de granulocitotoxicitate.
Pentru detecia anticorpilor pe suprafaa granulocitelor se utilizeaz testul de
aglutinare n tuburi, microplane sau n capilare n prezena EDTA, folosind serul
inactivat prin nclzire. Pentru testarea Ac inaglutinabili pot fi utilizate metode de legare
superficial cu ser, n care antiglobulina este conjugat cu fluorescein sau
imunoglobulin conjugat cu enzime.

Antigenile trombocitare
Trombocitele sangvine au o structur antigenic destul de complex. Ele includ
antigene tisulare generale i trombocitare specifice, conin antigene caracteristice
eritrocitelor (AB0, Rh, M, N,P, Lea,Kell, Dafify, etc.) i sunt slab manifeste pe suprafaa
plachetelor. De exemplu, antigenul A pe hematii se depisteaz n 34% cazuri, de vreme
ce pe trombocite - doar n 24%. Antigenele trombocitare sunt prezente n cantiti
majore n trombocite, dar pot fi depistate i n alte celule. Ele prezint glicoproteine
membranare. Specificitile i frecvena fenotipurilor antigenilor trombocitare umane
este elucidat n tab. 44.
Glicoproteinele GPIa, Ib, Ic, Ila, Ilb, IIIa, Illb sunt Ag membranare trombocitare,
prezint lanuri polipeptidice cu cteva legturi disulfidice interne. Cele de tip Ib, Ic i
Ilb constau dintr-un lan mare (a) i unul mic (), conjugate prin legturi disulfidice.
Aloantigenele trombocitare sunt imunogene. Transfuziile, sarcinile repetate pot
provoca apariia de izoanticorpi antitrombocitari. Incompatibilitatea feto-matem prin
anticorpi antitrombocitari este demonstrat clinic, hematologic i imunologic. Ele se
implic n apariia purpurei post-tranfuzionale i trombocitopenice aloimune neonatale.
Sensibilitatea la Ag HPA-A1 (PIAI) este cauza complicaiilor posttransfuzionale i a

106
purpurei neonatale n 70 % de cazuri. Anticorpii anti - HPA-5b, -4a, -4b i 3a (Br\ Pena,
Penbi, respectiv, Baca) de asemenea pot fi cauza purpurei aloimune neonatale.
Tabelul 44
Nomenclatura i frecvena fenotipurilor de antigene trombocitare umane

Frecvena
Glicopro- fenotipului, %
Antlgenele
Sistemul teina Alte Alte Rasa Japonezi
antigenlc prezent denumiri denumiri alb
HPA- 1a ZW, PIA1 97,9 99,9
HPA-1 GP III a ZW, PIA HPA-1b ZW, PIM 26,5 3,7
HPA-2a HPA- 99,3
HPA-2 GP I b Kob, Sib 2b Kob Koa, Siba 14.6 25,4
HPA-3a HPA- Baca, Leca 87,7 78.9
HPA - 3 GP Ilb Bac, Lek
3b Bacb 64,1
HPA-4a Pena, Yukb 99,9 99,9
HPA-4 GP III b Pen, Yuk HPA-4b Penb. Yuka 0,2 1.7
HPA-5a HPA- Br*, Zavb, 99,2
HPA-5 GPIa Br, Hc Za v -
5b Br, Zava, Hca 20 6
Not: nu au fost efectuate cercetri

Purpura trombocitopenic poate aprea i la prezena autoanticorpilor

antitrombocitari: se pot pune n eviden aglutinine antitrombocitare sau lizine. Plasma
acestor bolnavi produce trombocitopenie, dac este injectat unui individ sntos.
Purpura trombocitopenic prin autoanticorpi la nou nscut se ntlnete n cazurile
cnd mama sufer de o purpur trombocitopenic cu anticiorpi
antitrombocitari.Traversarea i aparena acestora n circulaia sangvin provoac
trombopenie la ft.
Purpura trombocitopenic asociat cu alte afeciuni imunologice poate fi constatat
n anemiile hemolitice dobndite. Aici se ncadreaz purpurile trombocitopenice prin
sensibilizri alergice. Produsele incriminate sunt: chinina, chinidina, sedormidul,
derivaii antipirinei etc. Remediul farmaceutic sau alergenul joac rol de hapten n
reacia antigen-anticorp. El se fixeaz pe proteinele de pe suprafaa trombocitelor sau a
plasmei, constituind un complex antigenic mpotriva cruia organismul produce
anticorpi.
Pentru cercetarea tromboaglutininelor se prepar o suspensie de trombocite normale
prin recoltarea sngelui de la un individ sntos pe anticoagulant (segestren Na2-1 g,
clorur de sodiu -0,75 g, ap distilat -100 ml); se utilizeaz o parte de amestec pentru 9
pri de snge). Sngele recoltat se centrifugheaz 15 min la 800 tur/min la 4C. Plasma
supernatant este bogat n trombocite. Pentru prepararea plasmei de la bolnav sngele
se recolteaz n condiii identice, cu centrifugarea la 3000 rot/min timp de 30 min la
4C. Plasma bolnavului este lipsit de trombocite.
Reacia se realizeaz n eprubete prin amestecul a 0,2 ml plasm de bolnav cu 0,2 ml
suspensie de trombocite i incubarea ulterioar pe parcursul a 90 min la temperatura
107
camerei. Concomitent se utilizeaz proba martor cu plasm normal lipsit de
trombocite. Rezultatele se examineaz la microscop.
Cercetarea serului bolnavului la tromboaglutinine se efectueaz dup coagularea
sngelui la 37C i centrifugarea tui. Serul se inactiveaz 30 min la 56C, apoi acesta
este decalcificat prin suplimentarea unui volum de soluie oxalat de sodiu M/10 pentru 9
volume de ser. Ulterior serul este absorbit cu sulfat de bariu. Astfel serul tratat se
amestec n pri egale cu suspensie de trombocite preparat conform procedurii
descrise anterior: 0,2 ml ser cu 0,2 ml suspensie celular. Se incubeaz pe parcursul a 90
min la temperatura camerei i se examineaz la microscop. In paralel se lucreaz cu un
ser normal ca martor. Utilizarea serului tratat d posibiliatea decelrii mai sigure a
anticorpilor antitrombocitari. Se recomand ca eprubetele i pipetele folosite pentru
recoltarea i pipetarea sngelui s fie prelucrate cu silicon.

Capitolul 16. Algoritme pentru diagnosticul de laborator al

complicaiilor posttranfuzionale i al bolii hemolitice a nou-nscutului

Transfuziile sangvine pot fi nsoite de diverse reacii i complicaii de genez

imun i neimun. Reaciile posttransfuzionale nu induc dereglri severe i de durat, pe
cnd complicaiile au manifestri clinice severe i prezint risc pentru viaa pacientului.
108
Complicaiile de genez imun sunt rezultatul conflictului dintre componentele
sangvine ale donatorului i cele ale recipientului (tab. 45).
Tabelul 45
Clasificarea complicaiilor posttransfuzionale de genez imun

Reacii de tip imediat Reacii de timp ntrziat

Hemolitice Hemolitice
Febrile nehemolitice Aloimune
Urticarie Trombocite nonrespondente (refractare)
Anafilactice Maladia transplant anti- gazd"
Insuficien pulmonar acut dependent Imunomodulatorie
de transfuzie

Complicaiile neimune pot rezulta prin transfuzia eritrocitelor hemolizate, a

sngelui infectat cu virioni i bacterii, prin dereglrile metabolice induse de transfuzii,
prin ignorarea tehnicii transfuzionale etc. Aceste complicaii pot fi de caracter imediat
(apar n momentul transfuziei sau se pot iniia pe parcursul a ctorva ore
postprocedurale) sau tardiv (apar peste cteva zile, luni sau ani).
De regul, complicaiile i reaciile hemoliiice imediate i tardive apar n urma
hemolizei eritrocitelor donatorului, care este indus de Ac recipientului. Mult mai rar
acestea sunt suscitate prin fenomenul de alterare a hematiilor recipientului de ctre
anticorpii donatorului. Acest proces se observ la transfuzia plasmei care conine Ac
anti-Ag eritrocitare ale recipientului
Reaciile imune nonhemolitice transfuzionale nu sunt nsoite de hemoliz, dar
sistemul imun particip la declanarea lor prin aciunea Ac specifici anti-Ag leucocitare,
granulocitare, trombocitare. Evoluia acestor reacii este lejer.
Reaciile febrile nehemolitice sunt rezultatul interaciunii dintre Ac plasmei
recipientului i Ag prezente pe limfocitele, granulocitele i trombocitele donatorului.
Uneori acestea sunt provocate i de citokinele eliberate din leucocite n timpul pstrrii
sngelui de donaie. Este important n cazul dat s excludem i alte cauze care ar fi putut
provoca creterea temperaturii pe parcursul a 8 - 24 ore (maladii respiratorii, reacii
septice). Aceste fenomene pot fi observate la recipienii care au n anamnez transfuzii
sau sarcini multiple. Se nregistreaz la 20% din transfuziile de trombocite i la un caz
din 130-400 transfuzii sangvine.
Urticaria este consecina reaciei alergice la unele substane prezente n plasma
donatorului i se caracterizeaz prin erupii urticariene, prurit aparent peste 15-20
minute dup transfuzie.
Reaciile anafilactice apar la imunodeficiena de lgA i au la origine reacia Ac
anti - IgA cu manifestri locale pe tegument i mucoase afiate dup inocularea mediilor

109
hemotransfuzionale n cantiti mici. Pot aprea i alte manifestri (tuse, insuficien
respiratorie, spasm bronic). Se nregistreaz rar (1 caz la 20 000 50 000 transfuzii).
Consecinele clinice pot fi grave - oc i chiar exitus.
Insuficiena pulmonar acut dependent de transfuzie este indus de Ac anti-
leucocitari sau anti-neutrofilele transufuzionate care induc activarea sistemului
complementului, agregarea granulocitelor i blocarea patului microcirculator pulmonar.
Alterarea capilarelor determin dereglarea microcirculaiei n pulmoni. Apare, de obicei,
peste 2 ore dup transfuzie. Se ntlnete rar (1 caz la 10 000 transfuzii).
Aloimunizarea la Ag eritrocitare, leucocitare, trombocitare se dezvolt dup
transfuziile repetate de snge care conin Ag absente la recipieni. Transfuzia primar,
de regul, evolueaz fr manifestri de incompatibilitate, dar cu sintez de Ac, care la
transfuziile ulterioare vor incita reacii i complicaii posttransfuzionale de tip hemolitic
sau nehemolitic. Alosensibilizarea la Ag eritrocitare apare mai frecvent la transfuzia
sngelui integru sau a componentelor sangvine i crete odat cu majorarea numruluide
transfuzii. Aloimunizarea la Ag leucocitare se produce n 20-70% cazuri de transfuzii
sangvine din care nu s-au extras n prealabil leucocitele i la majoritatea femeilor
multipare.
Refractaritatea la transfuzia trombocitelor se manifest prin absena majorrii
numrului de trombocite la recipienii de transfuzii trombocitare n rezultatul
interaciunii Ac recipientului cu aloantigenele trombocitare, eritrocitare AB0,
leucocitare HLA de clasa I, prezente pe trombocite i care induc alterarea celor din
urm.
Reacia transplant anti-gazd dependent de transfuzie apare n cazul cnd
limfocitele T ale donatorului reacioneaz cu Ag gazdei (recipientului), care sunt
recunoscute ca non-proprii. Pot aparea i Ac. Fenomenele suscitate se manifest prin
anemie, erupii, diaree, splenomegalie, icter, febr, scderea masei corporale.
Severitatea reaciei este dependent de gradul de diferen a Ag HLA ale donatorului de
cele ale recipientului. Este nregistrat la pacienii cu status imun deficient, dar
probabilitatea apariiei va crete la transfuziile repetate cu snge prelevat de la membrii
familiei ce au fenotip HLA identic sau similar. Complicaiile posibile sunt septicemia i
hemoragiile cu letalitate n 90% cazuri.
Pentru profilaxia complicaiilor se recomand prelucrarea sngelui donatorului cu
raze ionizante pentru inactivarea limfocitelor.
Efectul imunomodulator al transfuziilor se manifest prin aciunea lor
imunosupresiv asupra organismului recipient, din care deriv capacitatea sczut de
recunoatere a Ag non-proprii. Aceasta poate crete frecvena de apariie a tumorilor,
infeciilor la pacienii ce beneficiaz de hemotransfuzii. Mecanismul apariiei acestei
complicaii nu este cunoscut definitiv, dar se definete de ctre Ag leucocitare. n scop
profilactic se recomand extragerea leucocitelor donatorului din mediile
hemotransfuzionale.
110
 Important este i faptul ca medicul, n fiecare caz, s aprecieze necesitatea
transfuziei sangvine, lund n calcul coraportul efectului clinic ateptat i riscul apariiei
complicaiilor.
Analiza comparativ a reaciilor i complicaiilor hemolitice acute i tardive este
elucidat n tab. 46.

Tabelul 46
Reaciile i complicaiile hemolitice acute i tardive (evaluare panoramic)

Criterii Acute, de tip imediat Tardive

Hipertermie, febr, dureri Hipertermie;
n locul injeciei, tahicardie, Apariie peste 5-7 zile dup
dureri n regiunea lombar; transfuzie;
nsemne clinice
Evoluie rapid (primele Minorizarea hemoglobinei i
ore); hematocritului;
Consecine grave Icter slab manifest;
Sindromul coagulrii
intravasculare coagulate;
Complicaiile Complicaii neeseniale;
Insuficien renal;
principale Reacii mai puin grave;
oc;
Deces
Interaciunea Ag i Ac cu:
hemoliz intravascular i
activarea sistemului
Interaciunea Ag cu Ac
complementului (mai
Recipienii au Ac n concentraii
frecvent prin
Cauzele minore sau Ac nu se depisteaz
incompatibilitatea AB0) ;
Specificitatea Ac la Ag Rh,
hemoliz extravascular n
Duffi, Kidd
rezultatul interaciunii cu
macrofagele (mai frecvent
incompatibilitatea Rh) ;
Frecvena
1:25000 transfuzii 1:2500 transfuzii
nregistrrii
Hemoglobina liber a Testul antiglobulinic direct
plasmei majorat; pozitiv;
Rezultatele
Bilirubina seric majorat; Screening-ul Ac dup transfuzie
investigaiilor de
Haptoglobina sczut; pozitiv;
laborator
Hemoglobinurie; Hemoglobina, hematocritul
Testul antiglobulinic sczut

111
 Coombs direct pozitiv sau
negativ
Tratamentul sindromului
coagulrii intravasculare
Transfuzii eritrocitare fr Ag
diseminate, al hipotoniei;
anti-Ac recipientului;
Tratamentul Dializ - n caz de
Nu este necesar un tratament
insuficien renal;
suplimentar
Meninerea vascularizrii
adecvate a rinichilor
Implementarea sistemului
de profilaxie a erorilor la
marcarea i identificarea
mostrelor sangvine;
Msuri Anamnez riguroas
Asigurarea calitii de
profilactice transfuzional i obstetrical
realizare a cercetrilor
imunohematologice asupra
sngelui donatorului i
recipientului.

Reperarea i descifrarea mai multor complicaii posttransfuzionale poate fi

dificil, mai ales n absena manifestrilor clinice, prezent fiind doar hipertermia.
Cantitatea insuficient de material pentru cercetare recoltat pretransfuzional poate de
asemenea complica analiza de laborator respectiv. Mostrele recoltate de la fiecare
pacient trebuie pstrate pentru a tipiza Ag eritrocitare i a se confirma specificitatea Ac
care au indus complicaiile posttransfuzionale. Tipizarea mostrei sangvine recoltate
dup transfuzie este insugestiv deoarece conine i hematiile donatorului.
Mostra recoltat pn la transfuzie poate deveni necesar pentru compararea
nivelului bilirubinei i haptoglobinei pn i dup transfuzie.
Pentru elucidarea cauzelor complicaiilor posttransfuzionale n cazul suspectrii
acestora, sunt necesare:
controlul posibilelor erori tehnice antetransfuzionale (marcarea corect a
sngelui donatorului, dac nu cumva au fost ncurcate tuburile cu mostrele sangvine ale
recipienilor, efectuarea i interpretarea corect a probei de compatibilitate, controlul
apartenenei AB0);
recoltarea mostrei sangvine i de urin a recipientului cu aprecierea vizual a
prezenei hemolizei n ser sau plasm prin compararea probelor obinute de la recipient
pn i dup transfuzie. Colorarea n roz sau rou a serului dup transfuzie cu absen
pn la transfuzie indic destrucia eritrocitar i prezena hemoglobulinei libere. Este
important s excludem colorarea serului n urma unor eventuale alterri mecanice ale

112
eritrocitelor prin erori tehnice de recoltare a sngelui. n cazul dat este necesar o nou
mostr a sngelui recipientului. La intervalul de 5-7 ore dup hemoliz n plasma
recipientului apar produsele degradrii hemoglobinei - bilirubina, care induce o colorare
galben sau cafenie. Dispariia bilirubinei poate fi constatat deja peste 24 ore n
cazurile cnd funcia ficatului nu este dereglat;
cercetarea mostrei urinare n reaciile hemolitice acute atest prezena
hemoglobinei libere i absena mioglobinei sau eritrocitelor;
mostrele sangvine ale recipientului pn i dup transfuzie, resturile mediilor
hemotransfuzionale utilizate se testeaz din nou pentru a se verifica apartenena de grup
sangvin dup sistemul AB0, Rh a recipientului i a donatorului pn la transfuzie;
efectuarea probei de compatibilitate individual a sngelui donatorului cu serul
recipientului recoltat pn la transfuzie cu utilizarea testului antiglobulinic i a metodei
utilizate (pentru comparaie) pn la transfuzie;
testarea repetat a mostrelor donatorului i recipientului recoltate pn la
transfuzie cu aprecierea apartenenei AB0 i Rh;
testarea Ac anti-Ag eritrocitare n serul recipientului recoltat pn i dup
transfuzie. Important de menionat este faptul absorbiei Ac pe eritrocitele incompatibile
n complicaiile posttransfuzionale cu diminuarea lor n serul mostrei recoltate
posttransfuzie;
testarea Ac de pe suprafaa hematiilor prin utilizarea testului antiglobulinic
Coombs direct n mostra recipientului recoltat dup transfuzie. Reacia pozitiv indic
absorbia Ac pe eritrocitele incompatibile ale donatorului i existena conflictului imun
(cu condiia c recipientul i donatorul n-au avut rezultate pozitive pn la transfuzie);
eluia Ac de pe eritrocitele mostrei sangvine recoltat dup transfuzie cu
cercetarea eluatului cu un panel de eritrocite pentru tipizare n cazul manifestrilor
clinice de complicaii posttransfuzionale i n absena auto- i aloanticorpilor depistai n
sngele recipientului. n cazul reaciilor tardive traduse cu anemie aparent la intervalul
de 5-7 zile posthemotransfuzie este indicat reacia Coombs direct cu eritrocitele
recipientului. Rezultatul pozitiv indic prezena Ac absorbii pe hematiile recipientului.
Cercetarea eluatului de pe aceste eritrocite poate stabili specificitatea Ac i cauza
apariiei complicaiei posttransfuzionale tardive.
tipizarea eritrocitelor donatorului i ale recipientului dup Ag importante clinic
ofer posibilitatea aprecierii specificitii aloantigenului care a indus incompatibilitatea.
Aprecierea necorespunderii profilului antigenic al eritrocitelor donatorului i
recipientului sugereaz necesitatea cercetrii ulterioare a specificitii aloanticorpilor
din sngele recipientului. Tipizarea mostrei sangvine a recipientului recoltat dup
transfuzie este neinformativ graie prezenei n aceasta a Ag donatorului.
Profilaxia complicaiilor posttransfuzionale este bazat, n mare msur, pe
cercetarea i selectarea corect a sngelui pentru transfuzie dup Ag eritrocitare ale
sistemului AB0, Ag D ale sistemului Rh, n dependen de prezena sau absena Ac la
113
recipient.
Dac la recipient n-au fost depistai Ac anti-Ag eritrocitare pentru transfuzie se
utilizeaz sngele compatibil dup sistemele AB0 i Rh. n cazul depistrii Ac la
recipient, transfuzia sangvin este posibil cu o mostr sangvin a donatorului
compatibil dup sistemele AB0 i Rh care nu conine Ag ce pot reaciona cu Ac
recipientului.
Efectuarea probei individuale la compatibilitate este obligatorie n toate cazurile.
La hemotransfuziile de urgen cercetarea Ac se efectueaz dup transfuzie pe mostra
recipientului recoltat pn la transfuzie.

Maladia hemolitic a nou-nscutului i ftului apare la sinteza Ac materni anti-

Ag eritrocitare fetale, care, traversnd bariera placentar, ajung n fluxul sangvin al
copilului i induc hemoliza eritrocitelor acestuia.
Posibilitatea apariiei Ac la mam este dependent de fenotipul ftului,
imunogenitatea Ag, cantitatea eritrocitelor fetale care au ptruns n circuitul matern.
Cantiti minore de snge fetal pot ajunge n fluxul sangvin matern i n sarcina cu
evoluie normal, dar aceasta este insuficient pentru inducia sintezei de Ac la mam.
Imunizarea femeilor poate avea loc n perioada graviditii (1%) i la natere (16%).
Riscul hemoragiilor transplacentare crete n toxicoza gravidelor, la cercetarea acestora
n intervenia cezarian, avorturi (spontane i terapeutice), amniocentez, la recoltarea
mostrelor sangvine de la ft, la decolarea manual a placentei.
Se implic cu rol major n inducia MHNN Ac incomplei IgG care traverseaz
bariera placentar i ajung n circuitul sangvin al ftului. Anticorpii subclaselor lgGl i
IgG3, fixndu-se pe eritrocite, induc hemoliza acestora. De menionat, c cantitatea de
Ac necesar pentru hemoliza in vivo poate fi mai mic dect cea pentru detecia Ac in
vitro la utilizarea testului antiglobulinic Coombs direct. De aceea rezultatele testrii
autoanticorpilor uneori pot fi negative n prezena tabloului clinic de MHNN. Nivelul
IgG la ft i severitatea MHNN este dependent de concentraia Ac materni.
Pn la 24 sptmni de sarcin transferul de IgG este lent, deoarece se observ
rar apariia MHNN n aceast perioad, riscul ei sporind ulterior. La natere nivelul IgG
la ft este mai mare dect la mam, iar hemoliza este maximal.
Destrucia eritrocitelor fetale sensibilizate cu Ac evolueaz lent, dar progresiv, n
special n ficat. Macrofagele ficatului, avnd receptori pentru fragmentele Fc IgG,
realizeaz destrucia eritrocitar fetal.
Hemoliza intensiv i anemia stimuleaz formarea progresiv a eritroblatilor i
apariia lor n sngele ftului i nou-nscutului. Dar uneori chiar n cazurile severe
eritroblastoza poate fi absent.
Hemoliza eritrocitelor induce hiperbilirubinemia. n perioada intrauterin
bilirubina se afl n stare liber, trece prin placent i este neutralizat de enzima
ficatului, ceea ce diminueaz intensitatea bilirubinemiei ftului. Postnatal transferul
114
bilirubinei libere n fraciune conjugat n hepatocite evolueaz lent graie funciei
enzimatice insuficiente a nou-nscutului i astfel concentraia bilirubinei libere n snge
crete rapid. Apariia hiperbilirubinei va induce icterul pielii i mucoaselor, poate i
encefalopatia bilirubinic graie fixrii ei n celulele nervoase bogate n lipide
(bilirubina liber este solubil n grsimi) cu alterarea nucleilor subcorticali i tronculari
ai encefalului. Majorarea concentraiei bilirubinei libere induce alterarea tuturor
esuturilor nou-nscutului datorit edemului mitocondriilor, dereglrii proceselor de
fosforilare oxidativ i descreterii nivelului de fosfai energetici.
Ptrunderea n organismul ftului a unei cantiti majore de Ac poate induce
alterarea capilarelor cu apariia edemului fetal i al placentei, n rezultatul crora
produsul concepional va pieri.
Algoritmul de investigaie imunohematologic a gravidelor include anamneza
obstetrical i transfuzional, testarea grupei sangvine dup sistemele AB0 i Rh,
aprecierea prezenei Ac anti-Ag sistemului Rh, a altor antigene eritrocitare clinic
importante: att a celor cu apartenen Rh- negativ, ct i Rh- pozitiv (screening-ul
Ac). n tab. 47 este prezentat importana Ag eritrocitare i Ac n declanarea MHNN.
Dac screening-ul Ac a dat rezultat pozitiv, este necesar identificarea Ac. n
cazul cnd la gravid se pot depista Ac lgM cu specificitate anti-Ag care pot induce
MHNN, de aceea este necesar monitorizarea Ac, dat fiind pericolul de apariie a Ac de
clasa IgG, care au importan clinic n apariia MHNN comparativ cu lgM, care nu pot
transborda placenta (MM mare) i nu induc patologia respectiv.

Tabelul 47
Importana Ag eritrocitari i Ac n apariia MHNN
Sistemul antigenic Ac frecvent includ Ac pot induce Ac nu indue
eritrocitar MHNN MHNN MHNN
AB0 Anti-A, -B Anti-A1,
MNS Anti-S,-s,-U Anti-M Anti-N
P Anti-P1,
w
Anti-D,-c,-C,C ,-E,
Rhesus anti-e.anti-G
Lutheran Anti-Lua, -Lub
Kell Anti-K. -k Anti-Kpb
Levis Anti-Lea, -Leb
Duffi Anti-Fya Anti-Fyb
Kid Anti-Jka, -Jkb
115
 Cercetarea algoritmic a femeilor gravide este elucidat n fig. 11.

Figura 12. Algoritmul de investigare a gravidelor

Dup investigaia primar la prezena la Ac gravidelor vor fi repartizate n 3
grupe:
sensibilizate;
nesensibilizate;
cu risc major de aloimunizare (cu apartenen sangvin Rh-negativ i cu so
Rh-pozitiv, cu anamnez complicat, gravidele grupa sangvin a crora nu corespunde
cu a soului: 0-A, 0-B, A-B i respectiv, B-A).
Pn la 28 sptmni de gestaie, gravidele sensibilizate la Ag eritrocitare cu
importan clinic, se testeaz pentru controlul titrului de Ac o dat n lun, dup 28
sptmni - o dat n 2 sptmni.
Monitorizarea titrului Ac anti-Ag sistemului AB0 se efectueaz la adresarea
primar i la 28 sptmni de sarcin. Ulterior testarea titrului de Ac se realizeaz o dat
n lun pentru gravidele la care s-a constatat creterea titrului Ac sau care au mai nscut
copii cu MHNN. Severitatea MHNN dependent de sistemul AB0 nu se coreleaz cu
116
titrul, de aceea nu este necesar cercetarea Ac anti-Ag AB0 dup modelul de investigaii
reglementate pentru Ac anti-Ag sistemului Rh.
Gravidele nesensibilizate din grupul cu risc major de aloimunizare sunt
investigate la a 28-a i 36-a sptmn de gestaie i pe parcursul unei luni dup natere.
La detecia aloanticorpilor cercetrile ulterioare se practic ca la gravidele sensibilizate.
Femeile la care cercetrile de screening nu au detectat Ac se vor investiga repetat
la a 36-a sptmn de sarcin.
Gravidele ce dein variantele antigenice D se testeaz pentru aloanticorpi
asemenea gravidelor cu apartenen sangvin Rh-negativ. La necesitate li se efectueaz
testarea Ac de subclasele IgG materne.
Controlul imunohematologic al nou-nscutului pentru diagnosticul MHNN
include:
Testarea grupei sangvine i a apartenenei Rh, care permite excluderea sau
confirmarea posibilitii conflictului imun feto-matern. De menionat c nou-nscuii,
crora le-au fost efectuate transfuzii intraombilicale, deseori la natere sunt tipizai ca
fiind D-negativi sau slab pozitivi, deoarece pn la 90% de hematii ale acestora sunt de
originea donatorului;
Nou-nscuii cu MHNN i copiii nscui de la femeile sensibilizate i cu risc
major sunt examinai prin testul antiglobulinic direct cu eritrocitele proprii. Este
important utilizarea reagentului anti-IgG monospecific i nu a celui polispecific.
Rezultatul pozitiv indic prezena aloanticorpilor fixai pe hematiile nou-nscutului;
Testarea Ac IgG anti-Ag sistemului Rh i altor grupe sangvine de importan
clinic n serul matern i al nou-nscutului;
Testarea Ac IgG anti-A i anti-B n serul sangvin matern la diferenele de grup
sangvin matern i fetal dup sistemul AB0. Rezultatul pozitiv denot despre conflictul
imunologic mam i nou-nscut dup Ag eritrocitare ale sistemului AB0;
Cercetarea eluatului obinut de pe eritrocitele nou-nscutului ofer posibilitatea
de a aprecia specificitatea Ac care au indus destrucia eritrocitelor i de a selecta
eritrocitele compatibile de donaie. Exist multe metode de realizare a eluatului Ac de
pe suprafaa eritrocitelor, dar dou din ele nu necesit reageni suplimentari.
Metoda eluiei la cald prevede splarea de 3-4 ori a eritrocitelor cercetate cu
soluie fiziologic prin centrifugare la 1000 rot/min pe parcursul a 3 min. Se amestec
cantiti egale de eritrocite i sol. de 0,9% NaCl, care se incubeaz la temperatura de
56C timp de 10 min, apoi se centrifugheaz 2 min la viteza de 3000 tur/min, iar
supematantul se transfer rapid ntr-un tub curat (eluat) i se cerceteaz la prezena Ac.
Tehnica LUI prevede tripla splare a 0,5 ml eritrocite cercetate cu sol. NaCl de
0,9% prin centrifugare la 1000 rot/min - 3 min, nlturarea supernatantului; n tub se
introduc 3 picturi de soluie NaCl de 0,9%, se nchide cu dop, apoi se roteaz n aa fel,
nct peretele intern al eprubetei s se acopere cu eritrocite; se congeleaz la
temperatura -20 -70C timp de 10 minute n poziie orizontal (la necesitate pstrarea
117
 mostrelor n condiiile date este posibil pn la 2 luni). Decongelarea coninutului
tubului se efectueaz sub jet de ap, se centrifugheaz la 1000 rot/min timp de 2 min,
eluatul se transfer ntr-un tub curat i se cerceteaz la prezena Ac.
Conflictul imun mam-fat are unele particulariti n dependen de diferenele
sistemelor antigenice eritrocitare.
Aadar, Ac anti-A i anti-B prezint un amestec de IgM i IgG naturale i imune,
ce rezult din imunizarea cu Ag identice A i B, care se conin n peretele membranar al
bacteriilor. Posibil c acestui fapt i se datoreaz procentul major de nregistrare a
MHNN la primii nscui, dependena de incompatibilitate dup sistemul AB0
comparativ cu sarcina incompatibil dup Ag sistemului Rh. Ag ABH apareni precoce
pe suprafaa eritrocitelor i a esuturilor embrionare sunt o int pentru Ac materni anti-
A i anti-B de clasa IgG. Prin acetia pot avea loc dereglri ale organogenezei ftului i
moartea lui embrionar precoce. MHNN dependent de sistemul AB0, dei este aparent
frecvent, mai rar este de variante severe. Icterul i anemia se nregistreaz cu frecvena
de 1 caz la 30-150 nateri, pe cnd formele severe - de 1 caz la 3000 nateri.
MHNN se apreciaz numai la 10-20% cazuri de incompatibilitate materno-fetal
dup sistemul AB0, fiind nregistrat de 40 ori mai frecvent la mamele cu grupa 0
comparativ cu cele de grup A i B.
Formele severe de MHNN dup sistemul AB0 sunt nregistrate mai rar graie
inhibiiei Ac anti-A i anti-B materni de concentraia major de Ag solubile A i B
fetale n esutul placentei, din plasma sangvin fetal i lichidul amniotic. Dar structura
Ag A i B ale ftului se difer de cea a adulilor i hematiille fetale vor lega un numr
minor de Ac, chiar dac sunt numeroase. Serurile gravidelor conin Ac IgG2 anti-A i
anti-B. Deoarece receptorii Fc ai celulelor esutului leag mai eficient IgGl, nici chiar
titrele mari de IgG2 anti-A i anti-B nu induc MHNN sever. Iat de ce n unele cazuri
la nou-nscut se observ testul antiglobulinic direct, dar MHNN este absent. Dar pot fi
i cazuri, cnd testul antiglobulinic este negativ chiar n prezena MHNN, ceea ce se
poate datora prezenei Ac IgG3 anti-A, -B n cantitate mai mic dect nivelul de testare
prin TAG.
TAD nu este informativ pentru diagnosticul MHNN dup sistemul AB0. Eluatul
de pe eritrocite a nou-nscutului activ reacioneaz cu eritro- citele A i B ale
donatorilor chiar la TAD negativ.
Diagnosticul de laborator al MHNN generat de Ag sistemului AB0 este
prezentat n figura 13.
Aprecierea manifestrilor clinice a
Compararea rezultatelor cercetrii grupei maladiei hemolitice. Testarea grupei
stemul AB0
sangvine a copilului cu Ac materni dup sangvine a nou nscutului. Efectuarea
sistemul AB0 testului Coombs direct.

118
Mama-copilul sunt Mama-copilul sunt
Manifestri clinice
compatibil dup incompatibili dup sistemul Absena
de MHNN,testul
sistemul AB0 AB0 manifestrilor
Coombs direct
clinice de MHNN,
Mama are Ac de alt Mama n-are Ac de alt testul Coombs
specispecificitate specificitate cu excepia AB0 direct negativ.

Algoritmul de diagnosticare
a MHNN dup sistemul Rh MHNN dup
AB0

Figura 13. Algoritmul de diagnosticare a maladiei hemotolitice a nou-nscutului

dup sistemul AB0

MHNN dependent de incompatibilitatea AB0 se poate constat numai fiind

prezeni urmtorii factori:
Existena Ac AB0 anti-Ag nou-nscutului n serul matern;
Manifestrile clinice de MHNN;
Serul matern nu conine Ac de alt specificitate, cu excepia celor anti-A i B.
Eluatul de pe eritrocitele fetale conine Ac anti-A sau anti-B. Exist corelaie ntre
activitatea Ac din eluat i intensitatea MHNN. TAD este ntotdeauna pozitiv n formele
severe.

MHNN dependent de incompatibilitatea materno-fetai dup Ag eritrocitare de

sistemul Rh este rezultatul imunizrii cu Ag respective la transfuzii i n timpul sarcinii.
Imunogenitatea Ag s-ar afia n urmtoarea suscesiune - D >c>E>C>e.
n 95% cauza MHNN severe este Ag D. Uneori sensibilizarea apare i la prima
graviditate, iar alt dat dup 4-5 sarcini.
Unele date demonstreaz faptul c incompatibilitatea dup Ag AB0 reduce
posibilitatea imunizrii cu alte Ag eritrocitare. Ac anti-Ag sistemului Rhesus se refer la
subclasele IgGl i IgG3. Circa 50% copii cu MHNN fac o form uoar i nu necesit
tratament. Altele 25% de copii se nasc vii, dar dac nu sunt tratai imediat dup natere
dezvolt icterul nuclear cu censecine nefaste pentru via. Celelate 25% vor muri
intranatal prin hidropsis.
Ac anti-c induc MHNN de aceeai severitate ca i anti-D, care se poate finaliza cu
hidrops, exitus. Ac anti-C, Ce, Cwrar induc MHNN care s necesite tratament.
Algoritmul diagnosticului MHNN dup Ag sistemului Rhesus i alte Ag
eritrocitare clinic importante este redat pe n fig. 14.
Pe poziia unor criterii de confirmare a diagnosticului de MHNN dup sistemele

119
Rh i alte Ag de valoare clinic pot fi considerate urmtoarele evidene:
Manifestri clinice de maladie la nou-nscut;
Serul matern conine aloanticorpi cu specificitate constatat;
Nou-nscutul are Ag eritrocitar, iar serul matern conine Ac anti- Ag respectiv;
TAD la nou-nscut pozitiv confirm prezena aloanticorpilor pe eritrocitele lui;
Cercetrile eluatului de pe eritrocitele nou-nscutului demonstreaz c
specificitatea lor corespunde specificitii anticorpilor materni.
Profilaxia sensibilizrii la Ag D este recomandat gravidelor Rh-negative cu risc
de sensibilizare prin hematiile Rh-pozitive fetale. Ea va fi eficient doar dac
imunoglobulina anti-D se inoculeaz pn la sensibilizare i n doza adecvat (100-300
mg).
MHNN dependent de Ac materni anti-Ag eritrocitare fetale de alt specificitate
se nregistreaz mai frecvent la incompatibilitatea dup sistemul antigenic Kell (1:10000
- 1:20000 nateri).
Anticorpii anti-K aparin subclasei IgGl i, mai rar, altor clase. Imunizarea are loc
la hemotransfuzii i pe fond de graviditate. Exist o corelaie ntre titrul de Ac i
severitatea MHNN: la titrul Ac <1:128 se observ o form uoar a maladiei, pe cnd la
titre mai mari au loc manifestri severe ale maladiei. Dar au fost relatate forme severe
de MHNN inclusiv la titrul 1:8. Ac anti-K in utero induc supresia eritropoiezei cu
anemie fetal n absena majorrii bilirubinei n lichidul amniotic i absena
reticulocitozei n circulaia fetal.

120
 Figura 14. Algoritmul de diagnosticare a maladiei hemolitice a nou-nscutului
dup sistemul antigenic Rh i alte Ag de valoare clinic

Ac anti-Fya i anti-Fyb induc MHNN de severitate medie, care este dependent de

titrul de Ac. Pot avea loc i evoluii letale.
Ac anti-Jka activeaz complementul, se constat fenomenul doz-efect, de
regul cu evoluie moderat. Au fost nregistrate i cazuri severe.
Ac anti-M induc forme moderate de MHNN i au dou particulariti: TAD este
slab manifest (+), pe cnd hematiile splate spontan aglutineaz n mediul coloidal, iar
rezistena osmotic a eritrocitelor este majorat.
MHNN dependent de Ac anti-N se ntlnete foarte rar. A fost descris un caz cu
severitate medie.
Ac anti-S i anti-s induc MHNN sever, uneori cu sfrit letal. MHNN indus de
Ac anti-U poate avea caracter grav i chiar fatal.
Despre intensitatea hemolizei eritrocitelor copilului la natere se concluzioneaz
dup coninutul majorat al bilirubinei indirecte n serul sangvin.Nivelul bilirubinei
serice de peste 340 moli/1 indic transfuzii de substituie, iar n cazurile cu manifestri
clinice certe se realizeaz hemotransfuzii i la o concentraie mai mic a bilirubinei.
La selectarea eritrocitelor pentru transfuzie se reiese din faptul c pn la 3 luni
de via a nou-nscutului toi Ac sunt de origine matern i selectarea componenilor
121
sangvini pentru transfuzie se va efectua reieind din specificitatea Ac materni.
n tab. 48 este prezentat modalitatea de selectare a componenilor sangvini
pentru transfuzie n cazul, cnd grupul sangvin AB0 matern i cel al nou-nscutului nu
coincid. Masa eritrocitar nu trebuie s conin Ac IgG ale sistemului AB0 sau se va
prefera transfuzia de eritrocite splate.
Tabelul 48
Selectarea componenilor sangvini n incompatibilitatea feto-matern dup Ag
sistemului AB0
Mama Nou-nscutul Componente eritrocitare Plasma
0 A 0 A
0 B 0 B
A B 0 B
B A 0 A
A AB A,0 AB
B AB B,0 AB

La incompatibilitatea mamei i copilului dup Ag D se vor transfuzio- na

eritrocite de grup sangvin 0 Rh-negative (tab. 48).
Tabelul 47
Selectarea componenilor sangvini la incompatibilitatea mam-ft dup Ag
eritrocitare de sistem Rh
Mama Componente
Ac materni Nou-nscutul Plasma
eritrocitare
O Rh- anti-D 0, A.B.Rh+ 0Rh- De acelai grup
A,B,Rh- anti-D 0 Rh+ 0 Rh- sangvin cu nou-
A Rh- anti-D B Rh+ 0Rh- nscutul sau
B Rh- anti-D A Rh+ 0Rh- AB

n incompatibilitatea feto-matem dup Ag eritrocitare ale altor sisteme clinic

importante selecia individual a sngelui se efectueaz printre mostrele care nu conin
Ag fa de care au fost depistai Ac cu impact cauzativ n apariia maladiei i care vor
lua n consideraie compatibilitatea matern dup sistemul AB0.
Dac este imposibil recoltarea sngelui matern pentru cercetrile imu-
nohematologice, atunci screening-ul i identificarea Ac anti-Ag eritrocitare se
efectueaz n serul nou-nscutului. La suspecia MHNN concomitent se cerceteaz i
eluatul obinut de pe eritrocitele nou-nscutului. Testarea Ac se efectueaz prin
intermediul testului antiglobulinic.

122
 Capitolul 17. Biosecuritatea i biosigurana n laboratorul
imunohematologic
Conceptul de biosecuritate prezint cerinele minime pentru laboratoare clasicate
pe toate nivelele de biosiguran, care se refer la clasele de risc 1-4. Dei unele
precauii pentru grupul de risc 1 pot prea mai puin justicate, se recomand aplicarea
lor cu scopul nsuirii i promovrii practicilor corecte de laborator. Toate laboratoarele
medicale (de sntate public, de diagnostic clinic,imunohematologice , etc) trebuie
concepute conform unui nivel de biosiguran 2 sau peste. Deoarece nici un laborator nu
are un control complet asupra probelor pe care le primete, personalul din laborator
poate expus la microorganisme din grupuri de risc superioare celor anticipate. Aceast
posibilitate trebuie luat n considerare cnd se elaboreaz planurile i politicile de
biosiguran. De regul, precauiile standard trebuie adoptate i aplicate ntotdeauna
innd cont de premisele internaionale i naionale. Regulile pentru laboratoarele de
baz (nivel de biosiguran 1 i 2), inclusive cele imunohematologice trebuie s fie
cuprinztoare i detaliate.
Codul de biosiguran
Acest cod este o list a celor mai importante practici i proceduri de laborator care
stau la baza practicilor microbiologice corecte (good microbiological techniques =
GMT). n multe laboratoare i programe naionale n care acestea particip, acest cod se
poate utiliza pentru elaborarea de reguli i proceduri scrise pentru efectuarea n
siguran a operaiunilor n laborator. Fiecare laborator trebuie s adopte o politic de
siguran sau de operaiuni care s identice pericolele cunoscute sau poteniale, precum
i procedurile i practicile specice pentru eliminarea sau reducerea la minimum a
acestor pericole. GMT sunt fundamentale pentru sigurana activitilor de
laborator.Echipamentul special de laborator este un element suplimentar,care nu va
putea ns niciodat s nlocuiasc aplicarea procedurilor corecte.
Accesul n laboratorul
imunohematologic
Sigla internaional de avertizare i inscripia
Pericol biologic (Figura 15) trebuie s e
aate pe uile ncperilor unde sunt
manipulate materialele potenial infectate;
Numai persoanele autorizate vor lsate s
intre n zonele de lucru ale laboratorului;
Uile laboratorului trebuie s stea nchise;
Copiii nu trebuie lsai s intre n zonele de
lucru ale laboratorului;
Accesul n laborator trebuie s se fac pe baza
unei autorizaii; Figura 15. Sigla de pericol biologic

123
Caracteristicile laboratorului imunohematologic

Laboratorul trebuie s dispun un spaiu sucient pentru desfurarea n siguran

a muncii de laborator i pentru curenie i ntreinere. Pereii, tavanele i pavimentele
trebuie s e netede, uor de curat, impermeabile la lichide i rezistente la substanele
chimice i dezinfectantele folosite uzual n laborator. Pavimentele nu trebuie s e
alunecoase. Suprafaa meselor de lucru trebuie s e impermeabil la ap, rezistent la
dezinfectante, acizi, baze, solveni organici i la cldur. Iluminatul trebuie s e
adecvat pentru desfurarea tuturor activitilor. Reexiile i strlucirile nedorite trebuie
evitate. Mobilierul de laborator trebuie s e rezistent.Spaiile deschise ntre i sub
mese,echipamentul trebuie s e accesibile pentru curenie.Trebuie prevzute spaii de
depozitare adecvat a materialelor de folosin imediat, prevenind astfel aglomerarea
acestora pe mesele de lucru i n spaiile libere dintre acestea. Depozitarea pe termen
lung a unor material se va efectua n spaii respective, localizate corespunztor n afara
zonelor de lucru. Sunt necesare spaii i faciliti adecvate pentru manipularea i
depozitarea n siguran a solvenilor,dezinfectanilor, etc.. Spaiile pentru pstrarea
mbrcminii i nclmintei de strad, a obiectelor personale i pentru pstrarea
alimentelor trebuie asigurate n afara zonelor de lucru. Chiuvete cu ap curent pentru
splarea minilor trebuie s existe n ecare ncpere a laboratorului, preferabil lng
ua de ieire. Uile trebuie s aib geamuri sau vizoare, s e conforme cu normele de
protecie contra incendiilor i, de preferat, s se nchid singure. Sistemele de securitate
trebuie s cuprind protecia mpotriva incendiilor, urgenelor electrice, s prevad
duuri de urgen i faciliti pentru splarea ochilor. Trebuie s existe zone de prim
ajutor echipate adecvat i accesibile. La proiectarea de faciliti noi, trebuie luat n
considerare asigurarea de sisteme mecanice de ventilaie, care s asigure un ux de aer
direcionat spre interior, fr recirculare. Dac nu exist ventilaie mecanic, ferestrele
trebuie s se poat deschide i trebuie prevzute cu plase mpotriva ptrunderii
insectelor. Aprovizionarea cu ap curent de bun calitate este esenial. Nu trebuie s
existe interconectri ale surselor de ap ale laboratorului cu cele de aprovizionare cu ap
potabil. Un dispozitiv anti-reux trebuie s protejeze sistemul public de aprovizionare
cu ap. Este necesar s existe o surs sigur i adecvat de curent electric i un sistem de
iluminare pentru situaiile de urgen care s faciliteze ieirea din laborator. Un
generator de rezerv este de dorit pentru susinerea echipamentelor eseniale (frigidere,
congelatoare, incubatoare, etc.). Trebuie avute n vedere securitatea fizic i mpotriva
incediilor. Uile solide, ferestrele protejate i eliberarea controlat a cheilor de acces
sunt obligatorii. Planul de evacuare a personalului de laborator va fi afiat pe perete la
un loc vizibil, iar alturi vor fi afiate telefoanele de contact al directorului instituiei,
efului de laborator imunohematologic, inginerului ef, pompierilor, serviciul de urgen
124
 medical, electricitate i ap. n laborator trebuie pstrat curenia i
ordinea, eliminndu-se toate materialele care nu sunt necesare pentru munca desfurat
n laborator. Suprafeele de lucru trebuie decontaminate dup ecare vrsare de
materiale potenial periculoase precum i la sfritul zilei de lucru. Toate materialele
potenial infectate, trebuie decontaminate nainte de a ndeprtate sau curate pentru
refolosire. Ambalarea i transportul trebuie s respecte reglementrile naionale i/sau
internaionale n vigoare.

Managementul biosiguranei

eful de laborator (persoana care poart n mod direct responsabilitatea

biosecuritii) are obligaia s asigure elaborarea i adoptarea unui plan de management
al biosiguranei i ale unei politici de siguran i operaiuni. Responsabilul de acest
compartiment, trebuie s asigure instruirea periodic a personalului laboratorului n
domeniul siguranei. Acesta trebuie avertizat asupra pericolelor posibile i are obligaia
s citeasc politica de siguran i operaiuni i s respecte procedurile i practicile
standard. Responsabilul laboratorului trebuie s se asigure c toi membrii
personalului au nsuit aceste reguli. O copie a politicii de siguran i operaiuni trebuie
s existe permanent n laborator pentru a putea consultat n orice moment. Trebuie s
existe un program de dezinfecie i dezinsecie. n caz de necesitate, pentru toi membrii
personalului, se realizeaz o evaluare medical adecvat, supraveghere i tratament, i
trebuie inute evidene medicale adecvate.
Pentru protecia individual a persoanlului este necesar asigurarea acestuia cu
salopete de laborator, halatele care trebuie folosite pe parcursul lucrului n laborator.
Mnui corespunztoare de protecie trebuie purtate n timpul tuturor procedurilor care
pot implica contactul direct sau accidental cu snge, cu alte umori sau uide ale
organismului, cu alte materiale potenial infecioase. Dup utilizare, mnuile se scot
aseptic i se spal minile. Personalul trebuie s se spele pe mini dup manipularea
materialelor potenial infecioase i nainte de prsirea zonei de lucru a laboratorului.
Ochelarii de protecie, ecranele de protecie facial sau alte dispozitive de protecie
trebuie purtate ori de cte ori este necesar protecia ochilor i a feei de stropi, obiecte.
Este interzis purtarea mbrcmintei protectoare de laborator n afara laboratorului, de
exemplu n cantine, camere de ociu, WC, etc. nclmintea decupat n partea din
fa (sandale) este improprie purtrii n laborator. Consumul de alimente, lichide,
machiajul i manipularea lentilelor de contact sunt interzise n zonele de lucru ale
laboratorului. Depozitarea de alimente sau buturi oriunde n zona de lucru a
laboratorului este interzis. mbrcmintea i nclmintea de protecie ce a fost

125
utilizat n laborator nu trebuie s e depozitat n aceleai dulapuri cu mbrcmintea i
nclmintea de strad.
Autoritatea angajatoare, prin eful de laborator, este responsabil de asigurarea unei
supravegheri adecvate a strii de sntate a personalului laboratorului. Obiectivul
acestei supravegheri este monitorizarea strii de sntate n relaie cu factorul
ocupaional.
Activitilecetrebuiedesfuratepentru ndeplinirea acestor obiective sunt:
Imunizarea activ i pasiv ori de cte ori acest lucru este indicat.
Facilitarea depistrii precoce a infeciilor dobndite n laborator.
Excluderea indivizilor cu susceptibilitate crescut, ca de exemplu femeile
nsrcinate sau persoanele imunodeprimate, din locurile sau activitile de
laborator cu periculozitate crescut.
Asigurarea personalului cu echipamente de protecie i proceduri ecace.
Se recomand raportarea prompt a strilor de boal sau a accidentelor de
laborator, iar ntreg personalul trebuie s e contient de importana respectrii
practicilor corecte.
Pentru personalul de laborator care manipuleaz cu material potenial infectate la
nivel de biosiguran 2, este necesar un control medical nainte de angajare,
nregistrarea antecedentelor personale medicale i evaluarea strii de sntate n
relaia cu factorul ocupaional.
nregistrrile privind mbolnvirile i absenele ar trebui pstrate de ctre eful
laboratorului.
Femeile de vrst fertil ar trebui informate cu privire la riscul expunerii ftului
prin factor ocupaional la anumite microorganisme (ex.virusul
rubeolic).Precauiile pentru protejarea ftului variaz n funcie de
microorganismele la care pot expuse viitoarele mame.
Erorile umane i tehnica decitar pot compromite i cele mai bune reguli i
bariere de siguran menite a proteja personalul laboratorului. Pe de alt parte, un
personal contient de exigenele impuse de regulile de siguran, bine informat pentru
recunoaterea i stpnirea pericolelor din laborator, este cheia prevenirii producerii
acestor infecii, a incidentelor i accidentelor. n acest scop, instruirea continu la locul
de munc privind msurile de siguran este esenial. Un program ecace de siguran
ncepe cu conducerea laboratorului, care trebuie s se asigure c practicile i procedurile
de siguran sunt integrate n instruirea de baz a salariailor. Instructajul n ceea ce
privete msurile de siguran trebuie s e parte integrant a instruirii noilor salariai
din laborator. Salariailor trebuie s li se prezinte codul de practici i reglementrile
locale, inclusiv manualul de siguran i de operaiuni. Se vor lua msuri care s

126
demonstreze c salariaii le-au citit i neles, spre exemplu, prin semntur.
Responsabilii laboratorului joac un rol cheie n pregtirea personalului n ceea ce
privete tehnicile corecte de laborator. Responsabilul de biosigurana poate s sprijine
procesul de instruire prin punerea la dispoziie a unei documentaii specice i a altor
mijloace ajuttoare.
Instruirea personalului ar trebui s cuprind ntotdeauna informaii despre
metodele sigure n cazul procedurilor cu risc de infectare, cu care ntreg personalul
laboratorului se ntlnete n mod curent i care implic :
1.Riscul de infectare, la deschiderea recipientelor ce conin probe de snge/ser,
centrifugri.
2.Manipularea sngelui i a altor produse potenial periculoase.
3.Decontaminarea i eliminarea materialelor potenial infecioase.
Manipularea n sigurna a probelor sangvine include recoltarea, transportarea i
prelucrarea respectiv a mostrelor. Probele vor fi colectate n dispositive din sticl sau
plastic (preferabil). Ele trebuie s asigure integritatea materialului colectat, fr
scurgeri. Acestea vor fi etichetate pentru identificare i nsoite de documentele necesare
amplasate separate ntr-un ambalaj impermiabil. La transportul probelor se va evita
scurgerea accidental a materialelor prin utilizarea containerelor secundare, amplasarea
corect a dispozitivelor. Primirea probelor se efectueaz ntr-un spaiu special destinat
sau ntr-o ncpere destinat acestui scop la un numr mare de probe. Personalul care
recepioneaz mostrele trebuie s fie precaut pentru evitarea infectrii n special n cazul
spargeii recipientului. Cioburile de sticl se nltur cu o penset ntr-un vas cu soluie
dezinfectant, iar locul vrsrii sngelui prelucrat cu soluii dezinfectante.
Separarea serului trebuie efectuat prin utilizarea dispozitivelor respective
(mnui, pipete, ochelari pentru protecia ochilor, etc.). Este interzis pipetarea cu gura.
Vrfurile utilizate vor fi colectate ntr-un vas cu soluie dezinfectant, iar eprubetele cu
cheagul restant vor fi instalate ntr-un container pentru autoclavare i incinerare.
Dezinfectantele vor fi utilizate i pentru prelucrarea locurilor n cazul lichidelor vrsate.
Soluiile dezinfectate folosite trebuie s fie aprobate la nivelul instituiei. La
centrifugarea mostrelor se vca ine cont de instruciunile productorului, de echilibrarea
tuburilor, de respectarea regimului de curare i dezinfectare a echipamentului.
Manipularea deeurilor
Se consider deeuri toate materialele care se elimin. n laboratoare, de
desfurarea activitii cotidiene, decontaminarea deeurilor i eliminarea nal a
acestora sunt strns legate. Un numr foarte mic de materiale contaminate necesit
ndeprtarea efectiv din laborator sau distrugerea. Majoritatea sticlriei, instrumentelor
i articolelor de mbrcminte sunt refolosite sau reciclate.

127
 Principiul general ce trebuie s funcioneze este c toate materialele potenial
infecioase vor decontaminate, autoclavate sau incinerate n laborator.
Autoclavarea cu abur este metoda de elecie pentru toate procesele de
decontaminare. Materialele care urmeaz s e decontaminate i eliminate vor puse n
containere adecvate (ex. saci din plastic autoclavabil, cu coduri de culori care indic
destinatia coninutului acestora pentru autoclavare i/sau incinerare).Pot luate n
consideraie i metode alternative doar dac acestea ndeprteaz i/sau omoar
microorganismele.
Trebuie adoptat un sistem de identicare i de separare a materialelor infecioase
i a containerelor respective. Vor obligatoriu respectate reglementrile naionale i
internaionale n domeniu. Categoriile care se includ sunt urmtoarele:
1.Deeurile necontaminate (neinfecioase) care pot refolosite, reciclate sau eliminate ca
deeuri generale sau menajere
2.Obiectele ascuite (tietoare-neptoare) contaminate (ex. ace hipodermice, bisturie,
cuite i cioburi de sticl); acestea vor ntotdeauna colectate n containere rezistente
la nepare-tiere,prevzute cu capace i vor tratate ca infecioase.
3.Materialul contaminat destinat decontaminrii prin autoclavare urmat de splare i
refolosire sau reciclare.
4.Materialul contaminat destinat autoclavrii i eliminrii.
5.Materialul contaminat destinat incinerrii directe.
Containerele pentru obiectele ascuite (tietoare-neptoare) trebuie s e
rezistente la nepare- tiere i nu trebuie umplute la capacitatea maxim. Cnd sunt
umplute pe , aceste containere trebuie plasate n containere pentru deeuri
infecioase i incinerate, cu autoclavare prealabil dac practica laboratorului o
necesit. Containerele pentru obiecte tietoare-neptoare nu trebuie aruncate n mediul
nconjurtor.
Se interzice curarea prealabil a oricrui material contaminat (potenial
infecios) destinat autoclavrii i refolosirii. Orice curare sau reparaie trebuie fcut
doar dup autoclavare sau dezinfecie.
Toate materialele contaminate (potenial infecioase) trebuie autoclavate n
containere etane, de exemplu saci de plastic autoclavabil, colorai conform unuicod de
culori, nainte de a eliminate. Dup autoclavare, materialul poate plasat n
containere de transfer ctre incinerator. Dac este posibil, materialele rezultate din
activitile de asisten medical nu trebuie eliminate n mediul extern, la rampele de
depozitare a deeurilor, nici dup decontaminare. Dac exist un incinerator disponibil
la nivelul laboratorului, autoclavarea se poate omite: deeurile contaminate trebuie
plasate n containere speciale (de exemplu, saci cu culori corespunztoare unui cod) i
128
transportate direct la incinerator. Containerele de transfer refolosibile trebuie s nu
prezinte scurgeri i s aib capace etane. Recipiente de colectare, preferabil incasabile,
trebuie plasate la ecare punct de lucru. Cnd se folosete un dezinfectant, deeurile
materiale trebuie s rmn n contact direct cu acesta (ex. neprotejate de bule de aer)
un interval de timp corespunztor, n conformitate cu instruciunile de folosire a
dezinfectantului utilizat . Containerele de colectare i transport vor decontaminate i
splate nainte de refolosire.
Incinerarea deeurilor contaminate trebuie s se fac n conformitate cu
prevederile autoritilor de sntate public i de protecie a mediului, ca i cu normele
de biosiguran din laborator.
Sigurana chimic, incendiar, electric i a echipamentelor
O bre/discontinuitate n sistemul de securizare al microorganismelor patogene
poate rezultatul indirect al unor accidente chimice, incendii, accidente electrice.
Este esenial meninerea unor standarde ridicate de siguran n aceste domenii,
n orice laborator. Reguli i regulamente de funcionare pentru toate aceste domenii
trebuie elaborate de autoritatea naional sau local competent, al crei sprijin trebuie
solicitat n caz de necesitate. Astfel activitatea responsabilului de biosiguran trebuie s
includ:

Consultana tehnic privind biosigurana i biosecuritatea;

Efectuarea auditului intern periodic n acest domeniu avnd ca obiect metodele,

procedurile de lucru, materialele i echipamentul utilizat;
Asigurarea unui program de instruire continu n domeniul biosiguranei cu
verificarea cunotinelor tuturor colaboratorilor laboratorului;
Asigurarea gestionrii corecte a deeurilor;
Investigarea cauzelor accidentelor la toate etapele de prelucrare a materialelor
potenial infecioase i informarea directorului instituiei asupra msurilor
ntreprinse;
Realizarea procedeelor de intervenie n cazurile de accidente la toate etapele de
prelucrare a materialelor potenial infecioase;
Controlul permanent al respectrii biosiguranei i biosecuritii de ctre
colaboratorii laboratorului;

n acest context, precauiile de biosecuritate trebuie s devin parte integrant a

activitii de rutin a laboratorului.

129
 Bibliografie

1. ANDRIE L., CERNECHI O., BARBA D. et al. Imunologie Clinic:

compendiu, Chiinu, Tipografia Central, 2014, 554 p.
2. ANDRIE L., CEBOTARI L., CERNECHI O. et al. Izoimunologia n
teoria i practica contemporan: compendiu. Chiinu: CEP Medicina,
2007, 179 p.
3. Ghid Naional de biosiguran pentru laboratoare. Chiinu, 2011, 166 p.
4. Ghid Naional de reglementri pentru transportul substanelor infecioase.
Chiinu, 2011, 35 p.
5. ROBACK T.D., COMBS M.R., GROSSMAN B.J. et al. Technical
Manual, 16 th edition, 2008, 1039 p.
6. .. .
., 2004-188 .

130