FORMULARIO

1. DATOS GENERALES
Fecha: ..
Edad: .
Procedencia:
a). Urbano ( )
b). Rural ( )

2. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Fecha de ltima regla (FUR): .
Edad Gestacional: ...............................................................................
( ) I Trimestre ( ) II Trimestre ( ) III Trimestre

3. COMPLICACIONES
MATERNAS
Anemia SI ( ) NO ( ) MODERADO ( ) LEVE ( ) SEVERA ( )
Hipoglucemia SI ( ) NO ( )
Cefalea SI ( ) NO ( )
Erupcin Cutnea SI ( ) NO ( )
Sangrados severos SI ( ) NO ( )
Preeclampsia SI ( ) NO ( )
Trombocitopenia SI ( ) NO ( ) MODERADO ( ) LEVE ( ) SEVERA ( )
Diarrea SI ( ) NO ( )

COMPLICACIONES EN EL FETO

Amenaza de aborto SI ( ) NO ( )
Sufrimiento fetal SI ( ) NO ( )
Otras complicaciones SI ( ) NO ( )

4. TIEMPO DE HOSPITALIZACION

0-24 Horas ( )
1-2 Das ( )
3-4 Das ( )
5-7 Das ( )
7 a ms ( )