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MODELO DE INFORME DE SALUD PARA LA SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIN DE DEPENDENCIA

Datos personales
Nombre 1r. apellido 2o. apellido

Fecha de nacimiento Sexo DNI/NIF


hombre mujer

Diagnstico y Tratamiento (1)


-Indique como mximo tres diagnsticos-

CIE10 (2) Tiempo transcurrido desde inicio del proceso


Diagnstico
< 1 mes 2-6 meses 6-12 meses > de 12 meses

Tratamiento:

(1): Indique los diagnsticos de aquellas enfermedades que en su opinin estn limitando la autonoma personal del paciente de forma importante, prolongada o permanentemente. . Indique
igualmente el tratamiento actual que realiza y que pueda interferir en la autonoma del paciente: (Ansiolticos , Antidepresivos, Antihistamnicos, Opiceos, Neurolpticos )
(2) .. CIAP en su defecto
-Indique si precisa algn tipo de tratamiento rehabilitador: No precisa tratamiento rehabilitador

S, precisa para mantener su situacin fsica y/o Mental S, precisa para mejorar su situacin fsica y/ o mental

Evolucin:
Indique la posible evolucin de la enfermedad

Mejora Estable Progresiva Brotes

Medidas de soporte actualmente empleadas:

Oxigenoterapia Sueroterapia Nutricin Enteral por SNG N. parenteral

S. vesical SNG Ostomas Paales o similares

Otras:__

Ayudas Tcnicas que actualmente tiene prescritas y utiliza: (especificar)

Prtesis rtesis Sujecin mecnica Andador

(Indicar)

Situacin Basal: Encamado Cama/silln Silla de ruedas

Nios de 6 meses o menos


Indicar el peso en gramos al nacer. Peso al nacer:__________grs.

Informe emitido por Dr/Dra:_________________________________Organismo Pblico:__________________________________________

Lugar y Fecha:
Sello o Etiqueta y firma
INFORME SOBRE LA AUTONOMIA DE LA PERSONA
( a rellenar por facultativo, personal de enfermera o terapeuta habitual)

La realiza por si solo La realiza por si solo Necesita de otra


sin dificultad con dificultad persona
Alimentacin
Miccin/defecacin
Aseo
Vestido
Otros cuidados
Corporales
Cuidado de su propia
salud
Toma de decisiones
Desplazarse
Tareas domsticas
Trastornos de Ausentes o leves Moderados Graves
conducta Con hetero agresividad

Observaciones:
Seale otras observaciones de inters en relacin con el estado de salud de la persona

Fecha: Firma:

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