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Datos personales
Nombre 1r. apellido 2o. apellido
Tratamiento:
(1): Indique los diagnsticos de aquellas enfermedades que en su opinin estn limitando la autonoma personal del paciente de forma importante, prolongada o permanentemente. . Indique
igualmente el tratamiento actual que realiza y que pueda interferir en la autonoma del paciente: (Ansiolticos , Antidepresivos, Antihistamnicos, Opiceos, Neurolpticos )
(2) .. CIAP en su defecto
-Indique si precisa algn tipo de tratamiento rehabilitador: No precisa tratamiento rehabilitador
S, precisa para mantener su situacin fsica y/o Mental S, precisa para mejorar su situacin fsica y/ o mental
Evolucin:
Indique la posible evolucin de la enfermedad
Otras:__
(Indicar)
Lugar y Fecha:
Sello o Etiqueta y firma
INFORME SOBRE LA AUTONOMIA DE LA PERSONA
( a rellenar por facultativo, personal de enfermera o terapeuta habitual)
Observaciones:
Seale otras observaciones de inters en relacin con el estado de salud de la persona
Fecha: Firma: