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26-213-B-10
E. Masmejean
B. Chapin-Bouscarat
P. Terrade
C. Oberlin
Christophe OBERLIN: Professeur des Universits, praticien hospitalier. epitrcleos y epicondleos pueden asegurar cierta flexin
Service de chirurgie orthopdique et traumatologie (Pr JY Alnot), unit de
chirurgie du membre suprieur, hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, del codo a expensas de una extensin de la mueca y una
75877 Paris cedex 18, France. flexin de los dedos.
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den ser necesarios en las actividades normales de todos los
das a nivel del hombro, la columna cervical, el antebrazo o
la mueca. Cuando el codo se inmoviliza a 50 70, la
mano no puede llegar al occipucio, la boca o el hombro
opuesto. En cambio a 90 de flexin, la mano puede alcan-
zar estos tres objetivos. Slo una extensin de 110 permite
llegar al sacro. Sorprendentemente, la conclusin del estu-
1 dio es que el complejo del hombro no desempea un papel
mayor en la compensacin del movimiento del codo. Esta
funcin recae en cambio en la columna cervical, el ante-
2 brazo y la mueca. Desde entonces muchos otros estudios
han confirmado la necesidad de una buena movilidad del
codo, en la medida en que ninguna posicin aislada puede
ser satisfactoria.
Si bien puede tolerarse el desarrollo de una rigidez alrede-
dor de 70 para actividades profesionales de todos los das,
3 con una compensacin mxima de la mueca, del antebra-
zo y de la columna cervical, la higiene personal slo puede
realizarse si se obtiene una posicin en extensin entre 15
y 30.
Todos estos movimientos se relacionan ya sea con el hom-
bro (bceps y trceps), es el codo de hombro, o con la
mano (epicondleos y epitrcleos), es el codo de mano
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(fig. 1):
el codo de mano se organiza alrededor de la funcin
de los msculos epicondleos (extensin de la mueca y de
1 Representacin esquemtica del codo de hombro y del codo
los dedos, inclinacin radial) y epitrcleos (flexin de la
de mano. Codo de hombro = 1 (bceps braquial) + 2 (trceps mueca y de los dedos, inclinacin cubital). Los gestos de
braquial); codo de mano = 3 (epitrcleos) + 4 (epicondleos). fineza (codo de mano) utilizan la extensin y supinacin
en el movimiento de dar y la flexin y pronacin en el movi-
miento de traer hacia s mismo. El codo de mano repre-
En la patologa del codo tambin es importante considerar senta la fineza y la relacin, el control del movimiento es
los elementos vecinos. Entre los elementos vasculonervio- distal;
sos, el nervio cubital, que transcurre en contacto con la arti- el codo de hombro se organiza alrededor de la con-
culacin, suele estar amenazado en las patologas traumti- traccin sinrgica del bceps y del trceps. Los gestos de
cas e implicado en las patologas nerviosas. Los tegumentos fuerza (codo de hombro) utilizan la extensin y prona-
posteriores se encuentran en contacto directo con los ele- cin para empujar y la flexin y supinacin para arrastrar.
mentos articulares posteriores y laterales. Por lo tanto, cual- El control del movimiento es proximodistal con participa-
quier lesin que afecte una articulacin, un elemento ner-
cin importante del hombro. Estos movimientos se organi-
vioso y/o los tegumentos repercutir sobre el conjunto fun-
zan alrededor de la contraccin sinrgica en paradoja de
cional.
Lombard de los msculos poliarticulares, bceps y trceps.
Estos dos msculos son antagonistas a nivel del hombro y
del codo. En los movimientos de fuerza, estas dos articula-
Principales funciones ciones se mueven en sentido opuesto, manteniendo as a los
dos msculos en trayecto medio [28].
El codo tiene tres funciones principales: En reposo, el tono de los flexores posiciona el codo alrede-
la articulacin del codo posiciona la mano en el espacio; dor de 20-25 de flexin y 15 de pronacin.
orienta la palma en el espacio mediante el juego de las arti-
culaciones radiocubitales proximal y distal;
el codo acta como pivote de la palanca del antebrazo, Principios generales de la rehabilitacin
alargando o acortando el miembro superior mediante el
movimiento de flexin y extensin;
del codo
por ltimo, la articulacin del codo es una articulacin
de sostn en los pacientes minusvlidos. Evaluacin kinesiteraputica
La estabilidad es necesaria para la segunda y la tercera de Ante una patologa del codo, hay que tratar de realizar en
estas funciones. En cambio, la movilidad es esencial para las el conjunto del miembro superior, una evaluacin del
dos primeras [30]. dolor, por palpacin, articular y muscular, as como una eva-
Los movimientos requeridos en la vida de todos los das a luacin funcional.
nivel de la articulacin del codo estn mal definidos en la
literatura. Morrey et al [21] llegan a la conclusin de que
puede definirse un sector til cuando existe un arco de fle-
Evaluacin del dolor
xin-extensin de 30 a 130 asociado a un arco de 100 de El codo es una articulacin particularmente dolorosa, si se
pronacin-supinacin. la compara con la del hombro, dado que est muy inerva-
Un estudio reciente ha analizado las posibilidades del da. En el codo doloroso, los msculos de la cintura escapu-
miembro superior despus de una inmovilizacin del codo lar, el bceps braquial, los epicondleos y los epitrcleos pre-
en diferentes posiciones que simulaban una artrodesis a sentan a menudo contracturas de proteccin. En postope-
50, 70, 90 y 100 de flexin [25]. El objetivo de este estu- ratorio, el dolor provocado por el movimiento es constante,
dio era analizar los movimientos compensatorios que pue- irradiando a veces al antebrazo y a la mueca. En un con-
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Kinesiterapia PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN 26-213-B-10
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funcin de la resistencia del revestimiento cutneo. En caso La balneoterapia permite al paciente aprovechar los benefi-
de patologa ligamentaria o de las inserciones ligamentosas cios del agua caliente (relajacin muscular, fuerza de susten-
se recurrir al masaje transversal profundo, que en este caso tacin del agua, etc.) con diferentes posibilidades de trabajo
el paciente puede realizar por s mismo. adaptado en funcin de la etapa del tratamiento (activo, asis-
El drenaje linftico est indicado en el tratamiento de los tido, contra resistencia, cadena abierta o cerrada, etc.).
dolores y de los edemas linfticos y en la preparacin al tra- Artromotor
bajo articular.
Mediante el ajuste del sector angular y de la velocidad, esta
Electroterapia tcnica permite una movilizacin precoz de larga duracin,
El ultrasonido y la ionoforesis se reservan para las patolo- posturas al final del movimiento y el mantenimiento de la
gas degenerativas e inflamatorias (fuera de cualquier tipo ganancia de amplitud, hasta incluso la prevencin de la rigi-
de osteosntesis) por su accin antiinflamatoria y vasculari- dez. Su ventaja reside en que el paciente disciplinado puede
zante. En un contexto traumtico, hay que distinguir los regular por s mismo los diferentes parmetros y prolongar
dolores de origen articular que se tratan de preferencia por los beneficios de las tcnicas manuales.
transelectroneuroestimulacin y las contracturas muscula- Las posturas (manuales, con peso, en espaldar, etc.) partici-
res que mejoran con corrientes endomorfnicas. pan tambin en la recuperacin articular.
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cin de la extensin, y en posicin de supinacin. En efec- Las fracturas del olcranon presentan las mismas caracte-
to, en las rigideces, secuelas frecuentes y temibles de las rsticas que las fracturas de rtula en cuanto al mecanismo
fracturas del codo, la cpsula, la sinovial y los ligamentos se lesional, los principios de tratamiento y la kinesiterapia.
vuelven ms gruesos y se retractan sobre todo por adelante, Las fracturas de la cima del olcranon, extraarticulares,
lo que justifica esta posicin de inmovilizacin alrededor de corresponden al arrancamiento muscular del trceps. En
-50 de extensin. un paciente activo, requieren una reinsercin transsea.
Las prioridades de esta primera etapa son: El principio de la osteosntesis de las fracturas articulares
la lucha contra los trastornos trficos por instalacin del del olcranon se basa en un sistema de obenque-cerclaje-
miembro superior en un plano sobreelevado, movilizacin obenque. Este montaje permite la transformacin de las
activa en flexin-extensin de los dedos con finalidad de fuerzas de distraccin en fuerzas de compresin del foco
drenaje, masaje y drenaje linftico de las regiones que el de fractura. La va de acceso es posterior con incisin lon-
yeso deja libres (hombro y mano). La aplicacin de hielo gitudinal del trceps. En regla general, esta osteosntesis
postoperatoria permite reducir los fenmenos inflamato- permite una rehabilitacin precoz con poco riesgo de rigi-
rios y dolorosos, responsables de rigidez; dez. Durante las 3 primeras semanas se utiliza una inmo-
la vigilancia de la inmovilizacin permite controlar la vilizacin de proteccin, con el codo a 50 de flexin y el
posicin del miembro (riesgo de deslizamiento distal) as antebrazo en supinacin, entre las sesiones de rehabilita-
como las zonas de conflicto del revestimiento cutneo a cin y/o nicamente por la noche en funcin de la solidez
nivel de los extremos de la frula; del montaje. Queda proscrita la flexin ms all de 90
la educacin de la correccin raqudea se integra en el antes del final de la tercera semana para evitar una puesta
masaje descontracturante de la cintura escapular (presio- en tensin excesiva del aparato extensor. El trabajo activo
nes profundas con deslizamiento, fricciones, amasamientos, contra resistencia del trceps comienza alrededor de la
estiramientos del trapecio, etc.). Comprende las tcnicas sexta semana, duracin de la cicatrizacin tendinosa. La
clsicas frente al espejo con asociacin contraccin-inspira- pronacin-supinacin es rpidamente completa, el sector
cin y relajacin-espiracin. El trabajo de la esttica duran- difcil de recuperar ser la extensin pasiva y sobre todo
te la marcha evita la instalacin de malas posturas; activa. Las adherencias del trceps son frecuentes y suelen
el mantenimiento articular y muscular de las articulacio- limitar la movilidad activa en recorrido interno.
nes vecinas evita el riesgo de estasis venosa y de rigidez Las fracturas de la cabeza radial son fracturas articulares
mediante la movilizacin activa asistida del complejo del frecuentes. La cabeza radial queda aplastada por un
hombro, de la mueca y de los dedos, gracias al aprendiza- mecanismo de cascanueces entre la difisis radial y el
je de las automovilizaciones practicadas cuatro o cinco cndilo humeral. En todos los casos, el tratamiento orto-
veces por da. El mantenimiento muscular por difusin de pdico o quirrgico debe permitir una rehabilitacin pre-
energa slo se considera si la osteosntesis es estable. coz ya que el riesgo de rigidez constituye la principal com-
plicacin. El tratamiento de las lesiones ligamentarias
Segunda etapa: perodo de movilizacin controlada mediales es indispensable para restaurar la estabilidad del
(del da 8 al da 45) codo y obliga a prolongar la inmovilizacin, causa suple-
La rehabilitacin precoz evita o reduce las adherencias de mentaria de rigidez. El tratamiento funcional slo est
los planos de deslizamiento periarticulares, responsables de indicado cuando la congruencia articular es buena, ya
una limitacin de amplitud. Hasta el da 21, la frula enye- que las consolidaciones viciosas son mal toleradas. La
sada se retira nicamente para las sesiones de rehabilita- rehabilitacin es entonces inmediata con tratamiento
cin, luego se utiliza slo por la noche durante 3 semanas antiinflamatorio y analgsico asociado a una inmoviliza-
suplementarias. En este estadio, las tcnicas de movilizacin cin analgsica de 7 a 10 das. Cuando la fractura es des-
deben ser suaves y lentas; la rehabilitacin brusca puede plazada, la osteosntesis, la reseccin o incluso la prtesis
desencadenar un brote inflamatorio, contracturas reflejas y de la cabeza radial permiten una rehabilitacin precoz.
consecuentemente rigidez. Las tomas son prximas al cen- La osteosntesis debe respetar perfectamente la anatoma
tro articular, por un lado para reducir el brazo de palanca, de la cabeza radial, que en flexin mxima sobresale de la
ya que la fractura no est an consolidada, y por el otro superficie del cndilo y entra en la fosa supracondlea,
para estar atento a la articulacin. En este contexto, las para evitar la amputacin del sector de flexin completa.
movilizaciones funcionales ocupan un lugar importante. El Los sectores difciles de recuperar son la flexin comple-
arco de pronacin-supinacin se recupera sin dificultad; en ta y la pronacin-supinacin, a menudo muy dolorosas y
cambio, los ltimos grados de extensin y la flexin com- limitadas al principio, lo que requiere un trabajo activo
pleta son los sectores deficitarios. asistido, repetido varias veces por da. En cambio, cuando
Tercera etapa: recuperacin funcional (despus del da 45) existe una afectacin capsuloligamentaria medial asocia-
da, la inmovilizacin estricta, en semiflexin y en supina-
Una vez la fractura consolidada, pueden emplearse tcnicas
cin, debe prolongarse durante 3 a 6 semanas (duracin
pasivas ms agresivas como las posturas con peso o las sus-
de la cicatrizacin ligamentaria).
pensiones. El fortalecimiento muscular comienza cuando el
codo es mvil, indoloro y estable. A veces existen epicondi-
lalgias o epitroclealgias que se tratarn con masajes trans- Luxaciones del codo
versos profundos. Las luxaciones o fracturas-luxaciones del codo son fre-
En las fracturas supra e intercondleas, el trazo supraarticu- cuentes. Constituyen el 10 % de las lesiones traumticas
lar condiciona la solidez del montaje y las precauciones del del codo y ocupan el segundo lugar de la luxaciones des-
terapeuta. Cuanto ms alta es la fractura, ms solicitado pus de la luxacin del hombro. La luxacin posterior es la
estar el montaje en los movimientos de flexin-extensin ms comn. El problema es entonces evaluar la estabilidad
del codo. del codo despus de la reduccin ortopdica bajo aneste-
sia. En efecto, con frecuencia se asocian lesiones ligamen-
Fracturas de los extremos superiores de los dos huesos tarias mediales que condicionan la rehabilitacin. Despus
del antebrazo de la reduccin se realiza una inmovilizacin a 90 de fle-
Se trata de fracturas localizadas por encima del plano que xin, con el antebrazo en supinacin, durante 3 a 6 sema-
pasa por la base de la apfisis coronoides. nas segn los equipos. Las fricciones de la bolsa subtricipi-
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Paraosteoartropatas neurgenas
Las paraosteopatas neurgenas, u osteomas, son osificacio-
nes de las partes blandas que complican una afeccin neu-
rolgica. El osteoma evoluciona en tres fases: fase de cons-
titucin, fase de maduracin y fase de enfriamiento. Su
localizacin a nivel del codo tiene una repercusin tempra-
na sobre la funcin articular, que justifica un tratamiento B
mdico y kinesiteraputico especfico. En caso de osteoma
posteromedial hay que tener siempre en cuenta la posibili-
dad de afectacin del nervio cubital. Cualquiera sea el esta- 4 Prtesis total del codo con deslizamiento Guepar y prtesis de la
dio de la rehabilitacin, deben respetarse tres grandes prin- cabeza radial.
Radiografas de perfil del codo.
cipios: posturas, indolencia y suavidad [10]. A. En extensin.
Durante las dos primeras fases, debe evitarse estrictamente B. En flexin.
cualquier movilizacin. Entonces hay que realizar posturas
con la ayuda de ortesis. Se confeccionan dos ortesis, una en
extensin mxima y otra en flexin mxima, que se utiliza-
rn en alternancia cada 3 horas, tanto de noche como de
da. La aplicacin de hielo es sistemtica y debe durar al Despus de una osteomectoma, que se realiza siempre en
menos 20-30 minutos. En lo posible se realizar sin frula, la etapa de las secuelas, se coloca una frula en amplitud
o incluso con frula en funcin de los casos. mxima. Por lo general, en los casos de rigidez en flexin,
Durante la fase de enfriamiento, se sustituyen las ortesis por esta frula es posterior en extensin mxima; en los raros
un trabajo activo con mantenimiento de las amplitudes casos de rigidez en extensin, la frula se realizar en fle-
extremas. Las movilizaciones son analticas y globales y aso- xin mxima. El objetivo prioritario es el mantenimiento
cian los diferentes movimientos del codo. El fortalecimien- del beneficio quirrgico sin desencadenar un proceso
to muscular consiste en un trabajo activo y en un trabajo inflamatorio. Las tcnicas y principios son idnticas a las
contra resistencia manual. El fortalecimiento mediante de la fase de constitucin, las sesiones se repiten varias
peso o mecanoterapia est proscrito. Por ltimo, pueden veces por da. En la prctica, el protocolo de rehabilita-
utilizarse todas las tcnicas de trabajo propioceptivo. cin es similar al de una artrlisis del codo.
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Patologas degenerativas e inflamatorias
del codo
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Kinesiterapia PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN 26-213-B-10
Junto al tratamiento farmacolgico especfico de los brotes cuerpo extrao en el tnel cubital, sinovitis de la artritis
y al tratamiento de fondo, la kinesiterapia y la fisioterapia reumatoide, adenopata, msculo supernumerario epitro-
permiten conservar las movilidades. Ms tarde, si fracasa el cleoolecraneano). Pero la mayora de las veces no existe ni
tratamiento conservador, puede considerarse un tratamien- lesin sea postraumtica ni cuerpo extrao en el tnel
to quirrgico segn diferentes modalidades (exresis de cubital. La compresin se denomina entonces idioptica.
ndulos, artroplastia, etc.). En realidad, la compresin del nervio se localiza a nivel de
En el codo reumatoide no operado, se puede proponer la arcada del msculo cubital anterior (flexor cubital del
durante los brotes inflamatorios una frula de reposo carpo), denominador comn de las compresiones del ner-
(fig. 3) que posicione la articulacin en la mxima exten- vio cubital en el codo, y puede ser incrementada por su
sin posible que permita respetar la sensacin de dolor. En luxabilidad durante la flexin del codo, creando as un
fase fra, los objetivos sern preservar un sector de movili- conflicto con el cndilo medial [11].
dad til funcional y mantener la troficidad muscular privi- En las formas parestsicas puras, el tratamiento inicial se
legiando el trabajo manual y esttico. Puede utilizarse la bal- basa en la puesta en reposo de la articulacin, eventual-
neoterapia dependiendo de la fatigabilidad de los pacien- mente mediante el uso de frulas de reposo nicamente
tes. Es primordial un ajuste cotidiano del tratamiento en por la noche. Cuando persiste la sintomatologa, el trata-
funcin de las reacciones de los enfermos; en efecto, la miento de eleccin es la neurlisis in situ por abertura de la
artritis reumatoide es una afeccin compleja que no tolera arcada de Osborne. En caso de luxabilidad dinmica del
la estandarizacin. nervio, algunos autores asocian una epitroclectoma par-
La ciruga del codo reumatoide consiste por lo general en cial. De todas formas, la rehabilitacin postoperatoria debe
una sinovectoma quirrgica o una artroplastia total [12]. comenzar tempranamente, en cuanto cesan las manifesta-
Las sinovectomas precoces dan buenos resultados si la ciones de dolor. La autorrehabilitacin est perfectamente
intervencin tiene pocas complicaciones. Despus de una indicada en este caso.
sinovectoma quirrgica, la recuperacin de la movilizacin
En las formas con dficit sensitivomotor o en las compre-
es inmediata, con el codo protegido por una frula.
siones secundarias a un traumatismo con modificacin sea
Cuando las destrucciones articulares son ms importantes,
mayor, debe practicarse una transposicin anterior subcu-
las artroplastias totales dan buenos resultados funcionales
en la mayora de los casos. La artroplastia del codo (fig. 4) tnea del nervio. En el postoperatorio, se colocar una fru-
es indudablemente la solucin de futuro para las destruc- la a 50 de flexin con el antebrazo en supinacin durante
ciones avanzadas del codo reumatoide [5, 9]. Es necesario un 1 semana. Despus de este perodo, se inicia la rehabilita-
perodo de 5 a 8 das de inmovilizacin con frula para cin. El tratamiento kinesiteraputico especfico es esen-
reducir los fenmenos inflamatorios. La va de acceso pos- cialmente preventivo y se basa en el equipamiento ortsico,
terior con incisin en V invertida del trceps limita la movi- la movilizacin articular y los estiramientos musculoapo-
lizacin a 90 de flexin durante las 3 primeras semanas, neurticos, en espera de la reinervacin.
tanto ms cuanto que la corticoterapia fragiliza el revesti- En el sndrome de compresin del nervio radial en el codo, tam-
miento cutneo y retrasa el proceso de cicatrizacin. La bin denominado sndrome del nervio interseo posterior
indolencia y la suavidad son indispensables para no desen- (rama motora del nervio radial en el antebrazo), el cuadro
cadenar fenmenos inflamatorios. La frula se usa durante clnico corresponde a una parlisis radial baja, respetando
3 a 6 semanas por la noche y luego se retira progresiva- el msculo supinador largo y los radiales externos (exten-
mente. El tratamiento ergoteraputico se orienta hacia la sores del carpo). El sitio de compresin es la arcada de la
reintegracin del conjunto del miembro superior para porcin superficial del msculo supinador corto (arcada de
aprovechar mejor las nuevas posibilidades funcionales. Frhse).
En caso de afectacin poliarticular sobre un mismo miem- En caso de parlisis reciente se coloca una ortesis duran-
bro parece preferible adoptar la actitud siguiente: te varias semanas. En ausencia de recuperacin, est indi-
restaurar una mueca y una mano funcionales, restitu- cada la exploracin quirrgica. sta puede ser precedida
yendo la pronacin-supinacin antes de programar la artro- por un estudio por resonancia magntica que muestra a
plastia del codo, de modo de limitar las tensiones rotatorias veces una pequea tumefaccin compresiva local, de tipo
sobre la prtesis; quiste sinovial o tumor benigno. Se realizar entonces
si el hombro est afectado pero conserva cierta movili- una neurlisis seguida de una rehabilitacin postoperato-
dad, la artroplastia del codo en primer lugar dara mejores ria temprana, esencialmente de tipo autorrehabilitacin.
resultados funcionales. Por el contrario, si el hombro es
poco mvil o si est bloqueado, sobre todo en rotacin late-
ral, es indispensable restituir primero la movilidad del hom- Codo paraltico: tratamientos paliativos
bro para no someter la prtesis a tensiones excesivas.
Hoy en da, el tratamiento paliativo de las parlisis de la fle-
xin del codo slo se propone en caso de secuelas de par-
lisis del plexo braquial. En efecto, en casi el 80 % de los
Patologas nerviosas del codo casos, la ciruga nerviosa permite recuperar la flexin del
codo. En los fracasos totales o parciales, estn indicadas las
transferencias tendinosas paliativas [2, 32].
Sndrome del tnel cubital en el codo
Por otra parte, en el paciente tetrapljico, la prdida de la
y otros sndromes de compresin extensin activa del codo constituye una minusvala mayor.
El sndrome de compresin crnica del nervio cubital en el En efecto, la extensin pasiva por la fuerza de gravedad no
codo puede ser secundario o idioptico. Las compresiones es suficiente en el tetrapljico que debe estar en cama o en
crnicas secundarias del nervio cubital en el codo pueden silla de ruedas. En estos casos, la restauracin de la exten-
deberse a numerosos factores (lesiones seas postraumti- sin activa del codo debe considerarse como una interven-
cas [cbito valgo, artrosis, callo vicioso, seudoartrosis], cin fundamental [1].
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Tcnicas de transferencia de reanimacin de la flexin En el perodo preoperatorio se definen las condiciones de
del codo la transferencia (movilidad articular, troficidad de las partes
blandas, fuerza del msculo transferible, reprogramacin
Si los flexores del codo recuperan una fuerza a dos, es sufi-
motora).
ciente una transferencia que ayude a la flexin del codo.
Puede proponerse la transferencia del pectoral menor o de Debe buscarse la amplitud ms completa posible de las
los epitrcleos segn Steindler [2]. movilidades articulares. En caso de retraccin de los ele-
mentos capsuloligamentarios, se recomiendan movilizacio-
La transferencia del pectoral menor, segn la tcnica de Pol Le
nes manuales pasivas especficas o globales, completadas si
Coeur, encuentra sus mejores indicaciones en la parlisis C5-
fuera necesario con frulas de postura, termoplsticas, en
C6. A pesar de todas las precauciones tcnicas, el msculo
amplitudes extremas. Si existe una prdida de extensibili-
transferido es bastante pobre y no desciende ms all del ter-
dad muscular (especialmente a nivel del trceps), pueden
cio superior del brazo, por lo que debe ser prolongado por
ser beneficiosas las tcnicas de contraccin-relajacin.
hilos de sutura no reabsorbibles que se fijarn al tendn del
Por ltimo, en caso de zonas cicatrizales o de adherencias,
bceps. Esta transferencia es eficaz si slo las races C5 y C6 han
el masaje, la fisioterapia y la vacuoterapia tendrn por obje-
sido afectadas durante la lesin plexal inicial. En caso de afec-
tivo mejorar la troficidad y la flexibilidad de los tejidos.
tacin de C7, el pectoral menor suele ser demasiado dbil.
Es imperativo que el msculo transferible tenga una fuerza
La transferencia de los msculos epitrcleos segn Steindler tam-
de grado 4 por lo menos y que su extensibilidad sea buena.
bin est indicada para la recuperacin de la flexin del
Las tcnicas manuales de fortalecimiento y de estiramiento
codo a dos. Hoy en da se desplaza la epitrclea medial 4 cm
pueden completarse con un trabajo de electromioestimula-
hacia arriba sobre la cara interna del hmero (fig. 5). Se
cin adaptado y en lo posible con un programa de autorre-
trata de una intervencin tcnicamente muy simple. No
habilitacin con pesas y elsticos.
obstante, hay que saber que es necesaria una rehabilitacin
bien hecha y prolongada para que no se instale un flessum Paralelamente a la preparacin de los elementos articulares
definitivo del codo. y musculares, el mantenimiento o el aprendizaje del nuevo
esquema motor de la flexin del codo facilitar la integra-
La transferencia del trceps sobre el bceps ha sido descrita por
cin del nuevo mando. Pueden realizarse movimientos gr-
Brunnell. En esta tcnica, la prdida de la extensin activa
ficos, aisladamente o asociados a movilizaciones pasivas.
del codo debe relativizarse en funcin de la recuperacin
global del miembro superior en los pacientes con parlisis El postoperatorio comprende una fase de cicatrizacin y
del plexo braquial. En realidad, la extensin activa es prc- una fase de rehabilitacin.
ticamente inutilizable por los pacientes que no tienen una Durante la fase de cicatrizacin, el codo se inmoviliza de 4
abduccin activa de ms de 90. Por ltimo, la existencia de a 6 semanas a 120 de flexin. Esta contencin debe vigi-
contracciones conjuntas bceps-trceps, frecuentes despus larse regularmente. En este perodo, la rehabilitacin es
de la recuperacin espontnea, constituye una indicacin limitada y se dedica esencialmente a mantener la movilidad
formal para esta transferencia ya que cualquier otra estara de las articulaciones libres (cintura escapular, mueca,
condenada al fracaso. mano) y el esquema motor de la flexin del codo.
En ciertas parlisis completas, si slo los msculos pectora- Durante la fase de rehabilitacin, el codo se sostiene con un
les son transferibles, puede realizarse una transferencia de simple cabestrillo o una frula posterior, articulada o no,
los pectorales mayor y menor. Se trata de una ciruga relati- cuyo ngulo de flexin se disminuye progresivamente. La
vamente deteriorante. reprogramacin del msculo transferido, su fortalecimiento
La transferencia del dorsal mayor en su variedad bipediculada y su integracin en la actividad funcional del miembro supe-
raramente es posible en las secuelas de parlisis del plexo rior son los tres principales elementos de esta fase. El apren-
braquial debido a la desnervacin severa. En cambio, est dizaje de la nueva motricidad es la parte ms delicada. Se rea-
particularmente indicada en las raras destrucciones pos- liza a travs de la solicitacin de informaciones tctiles, visua-
traumticas del compartimiento anterior del brazo. les y propioceptivas, para que la orden nerviosa voluntaria
Por ltimo, en las parlisis muy antiguas de la flexin del tenga como resultado una actividad muscular eficaz. Las tc-
codo, cuando no es posible la reinervacin del bceps, la nicas de myofeedback constituyen un aporte interesante.
transferencia libre del pectoral mayor opuesto reinervado por El fortalecimiento del msculo transferido utiliza diferentes
el nervio espinal accesorio permite obtener buenos resulta- modos de trabajo muscular (esttico, concntrico y excn-
dos. Si el hombro es totalmente paraltico, puede estabilizar- trico), con tcnicas manuales, cargas directas o mioelectro-
se secundariamente por una artrodesis escapulohumeral. estimulacin.
En el postoperatorio de todas estas intervenciones, el miem- Durante estos ejercicios, hay que tomar precauciones
bro superior se inmoviliza con un cabestrillo escapulobra- para evitar las compensaciones y los movimientos parsi-
quioantebraquiopalmar con el codo flexionado a 120 duran- tos (retropulsin del hmero para el trceps, efecto
te 6 semanas. A continuacin se coloca un cabestrillo a 90 y Steindler para los epitrcleos). Para esto, los ejercicios
se inicia una rehabilitacin activa en el sector de flexin. La deben respetar una progresin, comenzando en forma acti-
extensin puede recuperarse con frulas sucesivas, tratando va asistida (balneoterapia), luego contra resistencia, analti-
de conservar siempre una flexin del codo de unos veinte ca y luego en cadena muscular. Este trabajo comienza alre-
grados. La rehabilitacin pasiva y activa en el sector de exten- dedor de la amplitud de inmovilizacin de 120 para ir pro-
sin no comienza antes de la octava semana postoperatoria. gresivamente hacia la extensin. Se debe respetar una acti-
tud en flexin de alrededor de 30, que permite una mejor
eficacia del msculo transferido por un aumento del brazo
de palanca.
Principios de rehabilitacin La actividad funcional se orientar hacia la bsqueda de
de las transferencias de reanimacin gestos ms o menos complejos en funcin del estado de
parlisis del miembro superior. El resultado funcional se
de la flexin del codo extiende de una mano pisapapeles a una actividad gestual
La rehabilitacin de las transferencias paliativas es impor- que permite mejorar la vida social del paciente.
tante para optimizar la integracin del o de los msculos En resumen, despus de una transferencia muscular por
transferidos en su nueva funcin [26]. parlisis de la flexin del codo, la rehabilitacin es delicada
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Kinesiterapia PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN 26-213-B-10
y requiere mucha paciencia para un resultado que debe eva- amplitudes obtenidas durante el acto quirrgico servirn al
luarse en funcin de la extensin de la afectacin plexal. El paciente de criterio de eficacia.
aprendizaje del nuevo esquema motor es el elemento esen- Al finalizar la intervencin, el cirujano confecciona una o
cial y requiere una buena colaboracin del paciente. dos frulas de postura que mantienen el codo en la ampli-
tud mxima obtenida en extensin y/o en flexin. Los anes-
Restablecimiento de la extensin activa del codo tesilogos prescriben entonces un protocolo analgsico,
en el tetrapljico eventualmente completado en las primeras sesiones de reha-
Esquemticamente, pueden proponerse dos tcnicas: bilitacin. La lucha contra el edema (responsable de pro-
la transferencia del deltoides posterior sobre el trceps, descrita blemas de cicatrizacin, de dolor y/o de limitacin de movi-
por Moberg, se utiliza actualmente prolongando el deltoi- lidad) ocupa un lugar esencial en el tratamiento inicial [14].
des por un tendn artificial rodeado de fascia lata que se Dos grandes etapas marcan la rehabilitacin [13].
fija al olcranon. Un perodo de preparacin preoperatoria La primera fase comienza algunas horas despus de la
permite fortalecer al mximo el fascculo posterior del intervencin y se prolonga hasta la tercera semana. El pro-
msculo, ensearle al futuro operado a disociar la accin grama cotidiano se basa en cuatro elementos esenciales:
de los tres fascculos y combatir la leve contractura en fle- lucha contra el edema (compresin + fro), mantenimiento
xin del codo. En el postoperatorio, se mantiene durante 3 de la movilidad (movilizacin + posturas), trabajo de tonifi-
semanas una inmovilizacin del codo en extensin con un cacin y, por ltimo, mantenimiento de la cooperacin y de
yeso toracobraquioantebraquial, con el hombro en abduc- la motivacin del paciente. Durante la primera sesin se
cin a 30, en retropulsin a 10 y en rotacin lateral (para retira la frula de postura y se respeta el vendaje, salvo si es
relajar el deltoides posterior). La rehabilitacin se realiza demasiado grueso para una movilizacin eficaz. La aplica-
en niveles progresivos para evitar la distensin del msculo cin de compresas de crioterapia sobrepasando amplia-
transferido. Slo se pasa de un nivel al otro si la extensin mente la articulacin precede a las primeras movilizacio-
pasiva es completa, con fuerza [1]; nes. Un drenaje aspirativo de redn permite drenar la pr-
la transferencia del bceps braquial sobre el trceps braquial, dida de sangre provocada por la movilizacin. Las moviliza-
propuesta por Zanconi, est indicada especialmente cuan- ciones deben ser en lo posible activas asistidas y luego acti-
do no se quiere reducir la estabilidad del hombro en las vas, suaves y de una amplitud progresivamente creciente.
tetraplejas altas. Esta tcnica tiene la ventaja de oponerse a Combinan flexin-extensin y pronacin-supinacin y se
la inevitable contractura en flexin del codo y contra la acti- alternan con maniobras de drenaje y aplicacin de fro,
tud en supinacin. La mayora de las veces hay que asociar manteniendo el miembro superior en posicin sobreeleva-
una artrlisis del codo bloqueado en extensin. En el pos- da. En esta primera sesin, se realizan tres o cuatro series de
toperatorio, el codo se mantiene en una frula en exten- aproximadamente veinte movimientos. Se le explica al
sin durante 4 semanas. A continuacin, la rehabilitacin paciente el programa de autorrehabilitacin (repeticin de
es ms simple que despus de una transferencia del deltoi- movimientos, contracciones estticas, etc.). Al final de la
des posterior [1]. sesin, si es necesario se vuelve a realizar el vendaje (semi-
compresivo)y se coloca la articulacin en la frula, con el
Se trata de una ciruga atractiva ya que aporta mucho para
miembro en posicin sobreelevada. Se continan las apli-
la autonoma del paciente. Tambin es una ciruga positiva
caciones de compresas fras. La articulacin se cambia alter-
ya que no implica una agravacin funcional.
nativamente de postura cada 3 horas en la frula de exten-
sin y de flexin.
Al da siguiente deben incorporarse movilizaciones con fru-
Rigidez del codo: artrlisis la mvil motorizada, durante 30 minutos cada 2 horas (es
decir cinco o seis veces por da). El ajuste del artromotor
La rigidez del codo se define como una limitacin de su debe tener en cuenta: las amplitudes obtenidas (cuidado
movilidad con una presentacin clnica en grados variables. con el riesgo de compensacin del hombro), la posibilidad
Se trata de una complicacin frecuente despus de una de asociar la pronacin-supinacin a la flexin-extensin, la
fractura, luxacin, quemadura, ciruga u otros traumatis- velocidad de desplazamiento angular que debe siempre ser
mos. El grado de rigidez suele ser impredecible aunque lenta y por ltimo las posibilidades de aplicacin de com-
pueden identificarse varios factores de riesgo. presas refrigerantes. En las amplitudes extremas de flexin-
Se distinguen dos tipos principales de rigidez del codo: extensin, el paciente ejecuta algunas contracciones estti-
cas de los flexores y de los extensores. En caso de sideracio-
las rigideces no traumticas, en las cuales no se puede
nes, la electromioestimulacin contribuye eficazmente a su
definir un traumatismo local progresivo que afecte directa-
desaparicin y a la lucha contra la amiotrofia (frecuencia de
mente la articulacin;
35 a 45 Hz, amplitud de impulso de 200 s, tiempo de tra-
las rigideces postraumticas, resultado de un traumatis- bajo de 5 segundos y tiempo de reposo de 6 segundos).
mo progresivo de la articulacin del codo o de la regin
Este protocolo, que comprende movilizaciones manuales
topogrfica.
activas y de drenaje, artromotor y electroestimulacin, apli-
Asimismo, deben precisarse dos distinciones: cacin de fro y compresin, se contina durante 3 semanas.
la rigidez extraarticular, en la cual la causa es una lesin La segunda fase corresponde a la cicatrizacin tisular con
anatmica y/o funcional no estrictamente localizada en la proliferacin de tejido conjuntivo. A menudo es responsa-
articulacin del codo (bridas cicatrizales); ble de una ligera regresin de las ganancias obtenidas, acer-
la rigidez articular, debida a un defecto seo, cartilagi- ca de lo cual debe ser informado el paciente. El refuerzo
noso, sinovial y/o ligamentario. del trabajo activo, manual o por electroestimulacin (fre-
Los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el con- cuencia de 65 a 75 Hz, amplitud de impulso de 240 s, tiem-
texto (tipo de rigidez, gravedad, antigedad, etc.), la psico- po de trabajo de 4 segundos y tiempo de reposo de 10
loga del paciente y el resultado obtenido en peroperatorio. segundos), y la postura nocturna de la articulacin son dos
Los medios utilizados deben ser mximos de entrada. Las elementos importantes. Las adherencias cicatrizales desa-
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26-213-B-10 PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN Kinesiterapia
parecern con masaje y/o vacuoterapia. En caso de edema matorias, como as tambin a patologas nerviosas. El denomina-
persistente se continan los vendajes compresivos. dor comn de todas estas etiologas es el riesgo de rigidez que
debe ser la preocupacin de todo terapeuta.
Esta segunda fase es el perodo de trabajo activo. Hay que
Por lo tanto, el objetivo principal de la rehabilitacin del codo es
integrar las ganancias obtenidas en la actividad gestual coti- la prevencin de la rigidez. Esta rehabilitacin debe proscribir
diana. las movilizaciones bruscas y agresivas, responsables de fracasos
La rehabilitacin manual utiliza tcnicas de contraccin- [19]. Al contrario, ella deber ser global y sobre todo integrar en sus
relajacin, colocacin-mantenimiento, posturas, facilita- esquemas motores los dos componentes de flexin-extensin y
pronacin-supinacin. La rehabilitacin analtica, en cambio, slo
cin neuromuscular de tipo Kabat insistiendo en el codo y,
buscar la ganancia de velocidad de ejecucin y de fuerza una
por ltimo, gestos ms globales de empujar, traer y lanzar. vez que se ha adquirido la movilidad, la estabilidad y la ausencia
La balneoterapia y la ergoterapia son complementos intere- de dolor.
santes. Se buscan diferentes calidades de flexibilidad, veloci- La constatacin de una rigidez del codo es ya de por s un fraca-
dad, fuerza y estabilidad en funcin de la actividad sociopro- so de la rehabilitacin. Su tratamiento adecuado es exclusiva-
fesional y deportiva del paciente. El programa de autorreha- mente quirrgico y en todos los casos deber ser seguido de una
rehabilitacin no agresiva y tenaz, nica garanta del manteni-
bilitacin comprende ejercicios de fortalecimiento muscular, miento de la ganancia de amplitud articular y de recuperacin de
con pesas o elsticos, y de posturas en extensin y/o flexin. la funcin.
En funcin del tipo de patologa inicial y del contexto de la
artrlisis, esta fase puede durar de 3 a 6 meses.
La rehabilitacin despus de una artrlisis debe ser riguro-
sa y eficaz pero nunca brusca o traumatizante. Requiere
una atencin continua del paciente cuya colaboracin acti-
va es esencial para el xito del tratamiento.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MASMEJE-
* AN E, CHAPIN-BOUSCARAT B, TERRADE P et OBERLIN C.
** Pathologies du coude et rducation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
Articulacin bisagra del miembro superior, el codo est particu-
26-213-B-10, 1998, 10 p.
larmente expuesto a patologas traumticas degenerativas o infla-
Bibliografa
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