1

Hospital do Servidor Pblico Municipal

REPERCUSSO NEONATAL DO CONSUMO DE CRACK

DURANTE A GESTAO

ELISA POLEZA MELLO

SO PAULO

2011
 2

ELISA POLEZA MELLO

REPERCUSSO NEONATAL DO CONSUMO DE CRACK

DURANTE A GESTAO

Trabalho de Concluso de Curso

apresentada Comisso de Residncia
Mdica do Hospital do Servidor Pblico
Municipal, para obter o ttulo de Residncia
Mdica.

rea: Pediatria

Orientadora: Profa. Dra. Haidee Salgado

Ferreira

SO PAULO

2011
 3

FICHA CATALOGRFICA

Mello, Elisa Poleza

Repercusso neonatal do consumo de crack durante a gestao: Elisa

Poleza Mello. So Paulo 2011

Trabalho de Concluso de Curso apresentada Comisso de Residncia Mdica do

Hospital do Servidor Pblico Municipal, para obter o ttulo de Residncia Mdica.

Descritores: 1. COCANA/CRACK, 2. RECM NASCIDO

 4

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E
COMUNICADO AO AUTOR A REFERNCIA DA CITAO.

So Paulo, 30 de setembro de 2011

_______________________________

ELISA POLEZA MELLO

epoleza@yahoo.com.br
 5

ELISA POLEZA MELLO

REPERCUSSO NEONATAL DO CONSUMO DE CRACK

DURANTE A GESTAO

Trabalho de Concluso de Curso

apresentada Comisso de Residncia
Mdica do Hospital do Servidor Pblico
Municipal, para obter o ttulo de Residncia
Mdica.

rea: Pediatria

BANCA EXAMINADORA

1.______________________________________

NOME/ INSTITUIO

2. ______________________________________

NOME/ INSTITUIO

3. ______________________________________

NOME/ INSTITUIO

Julgado em: _____/_____/_____

Conceito: __________________
 6

Agradecimentos

Agradeo primeiro DEUS por ter me dado inspirao, Alberto de O. duria pelo
apoio e pacincia e minha grande Mestra Dra. Haidee Salgado Ferreira pela
orientao e dedicao em toda esta trajetr
 7

RESUMO

O abuso de drogas sempre foi e continua sendo um grande problema de

sade pblica em nossa sociedade. Porm, quando ocorre a associao de drogas

e gestao os prejuzos podem ser irreversveis, prejudicando no s a usuria

assim como o feto e o neonato. Esta reviso foi realizada com o intuito de abordar

as repercusses neonatais do consumo de crack durante a gestao realizando

uma anlise dos dados de literatura e comparando com a casusta encontrada no

servio de neonatologia do Hospital do Servidor Pblico Municipal durante o perodo

de maro a junho de 2011. Foi realizado reviso de literatura a respeito do tema

sendo avaliados 5 recm-nascidos filhos de mes usurias de crack durante a

gestao. Os dados observados no nosso servio foram comparados aos

encontrados na literatura e partindo desta anlise foi proposta uma discusso em

relao s repercusses clnicas observadas no neonato exposto ao crack/cocana

durante a vida intra uterina. Apesar do pequeno nmero de casos encontrado em

nosso estudo a mdia de idade materna foi de 28,2 anos. Observamos que 80% das

pacientes eram solteiras e 60% no possuam nvel superior completo. A

prematuridade foi fato evidente em nossos resultados sendo encontrada em todos

os casos observados. Dentre os dados antropomtricos identificamos que a mdia

de peso de nascimento foi de 1681g. Constatou-se que 60% dos recm nascidos

possuam baixo peso de nascimento. Dessa forma, 80% de nossos recm nascidos

eram classificados como pequenos para a idade gestacional (PIG). A mdia do

permetro ceflico encontrado foi de 29 cm, assim como a mdia de estatura foi de

40,8cm. O uso de crack/ cocana durante a gestao causa prejuzos ao neonato

principalmente no que se refere ao peso de nascimento, permetro ceflico e

tendncia a prematuridade. Alm de estar fortemente relacionado a complicaes

 8

obsttricas como trabalho de parto prematuro e descolamento prematuro de

placenta, tambm nos deve chamar ateno a este enorme problema de sade e

social. necessrio elaborao de outros estudos e desenvolvimento de polticas

especficas para o manejo adequado dessas gestantes a fim de minimizar as

potenciais seqelas a que esses fetos expostos esto sujeitos.

Palavaras chave: cocana/crack, recm - nascido, abuso de drogas na gestao,

exposio materna, uso de cocana no pr-natal.

 9

ABSTRACT

Drug abuse has always been and remains a major public health problem in

our society. But when there is an association of drugs and pregnancy, the losses

may be irreversible, affecting not only the user as well as the fetus and newborn.

This review was undertaken in order to address the effects of neonatal crack use

during pregnancy by performing an analysis of literature data and comparing the

sample found in the service of neonatology at Hospital do Servidor Pblico Municipal

during the period from March to June 2011. We conducted a literature review on the

subject being evaluated five newborn children of mothers during pregnancy crack

cocaine users. The data observed in our service were compared to those found in

the literature and based on this analysis a proposal was debated in clinical outcomes

observed in newborns exposed to crack / cocaine during intrauterine life. Despite the

small number of cases found in our study, the average maternal age was 28.2 years.

We found that 80% of patients were single, 60% did not have college degrees.

Prematurity was indeed evident in our results and was found in all cases observed.

Among the anthropometric data identified that the average birth weight was 1681g. It

was found that 60% of newborns had low birth weight. Thus, 80% of our infants were

classified as small for gestational age (SGA). The average head circumference of 29

cm was found, as well as the average height was 40.8 cm. The use of crack /

cocaine during pregnancy causes harm to the newborn particularly with regard to

birth weight, head circumference and a tendency to prematurity. Besides being

strongly related to obstetric complications such as preterm labor and premature

separation of placenta, we also should call attention to this enormous problem and

social health. It is necessary to generate other studies and develop specific policies
 10

for the proper management of these pregnant women in order to minimize the

potential consequences that these fetuses are exposed.

Key Words: cocaine / crack, new - born, drug abuse during pregnancy, maternal

exposure, use of cocaine during the prenatal period.

 11

SUMRIO

INTRODUO ------------------------------------------------------------------------- 11

REVISO DE LITERATURA ------------------------------------------------------- 14

Farmacologia da cocana -------------------------------------------------- 16

Complicaes obsttricas -------------------------------------------------- 18

Complicaes fetais e neonatais ----------------------------------------- 19

MATERIAL E MTODOS ----------------------------------------------------------- 21

RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------ 22

DISCUSSO --------------------------------------------------------------------------- 26

CONCLUSO -------------------------------------------------------------------------- 31

BIBLIOGRAFIAS ---------------------------------------------------------------------- 33
 12

REPERCUSSO NEONATAL DO CONSUMO DE CRACK DURANTE A

GESTAO

INTRODUO

O uso de drogas lcitas e ilcitas durante a gestao sempre foi uma questo

de difcil manejo. Apesar de ser assunto pouco abordado pelos governos, trata-se

de um problema de sade pblica, uma vez que as repercusses nos desfechos

destas gestaes acabam sendo extremamente onerosas para a sociedade. Neste

cenrio uma nova droga vem ganhando espao entre os usurios de drogas ilcitas.

Derivado da cocana, o crack tem um poder aditivo superior ao da cocana e o uso

dessa substncia vem crescendo dramaticamente entre as gestantes.1 Estima-se

que at 10% das mulheres norte-americanas tenham utilizado cocana ou crack

1
durante a gestao, tendo ocorrido parto prematuro ou descolamento prematuro

de placenta na maioria dessas pacientes.2

A cocana que um ester do cido benzico, (benzoilmetilecgonina)

derivada da Erithoroxilium coca e cresce na forma de arbusto ou em rvores ao

leste dos Andes e acima da Bacia Amaznica. Das folhas da planta obtm-se uma

pasta, que contm cocana predominantemente sob a forma bsica. No comeo

dos anos 80 a pasta de coca foi transformada em uma nova forma chamada base

livre, que permite a volatilizao da cocana, desse modo podendo ser fumada. Os

vapores do crack vo para os pulmes e so transportados para a corrente

sangunea conferindo maior rapidez de efeito psicotrpico, a sensao, contudo a

mesma da cocana bem como os demais efeitos.3 O nome crack derivado do

rudo caracterstico produzido pelas pedras quando esto sendo decompostas pelo
 13

fumo. O crack considerado uma jogada de marketing, por ser barato alcana

classes econmicas antes no atingidas pelo alto custo da cocana em p. Essa

droga age por menos tempo do que a cocana inalada, mas sua ao mais rpida

e intensa que a cocana e ocorre uma espcie de compensao psicolgica pelo

efeito. O crack mais barato porque h pouca quantidade de cocana nas pedras. O

tempo para incio de ao do crack aproximadamente 10 segundos e o tempo de

durao de 5 minutos.3

Os ndios da Amrica do Sul utilizam folhas de coca em seus rituais h mais

de quatro mil anos. Os estudos sobre seus efeitos na gestao e no recm-nascido

comearam apenas na dcada de 70.4 Ainda hoje difcil avaliar os efeitos do crack

na gestao uma vez que as realizaes de estudos Coorte apresentam problemas

como exposio a mltiplas drogas, dificuldade de acompanhamento e

reconhecimento dessas gestantes, visto que a maioria tende a negar o uso da

droga5,6 o que pode trazer diversos vieses aos estudos.

A utilizao da cocana no perodo gestacional atinge diversos segmentos da

populao no discriminando nvel scio-econmico, cultural, tnico e faixa etria. A

investigao em recm-nascidos da presena de cocana/crack e seus metablitos

no mecnio mostraram alta incidncia de exposio da parturiente droga,

particularmente em amostras de populaes mais carentes.7 Observa-se que essas

pacientes tendem a negligenciar o acompanhamento pr-natal e que as crianas

expostas intra-uterinamente apresentam comprometimento de estatura e tnus

muscular.8 O fator tnico, social e cultural foi investigado em grvidas frmacos-

dependentes nos Estados Unidos. Neste estudo as gestantes de cor branca, de

origem no-hispnica, divorciadas ou solteiras e com baixo nvel de escolaridade,

apresentaram uma maior incidncia na utilizao da cocana.9 A prevalncia da

 14

frmaco-dependncia cocana na gravidez tambm foi constatada ser maior na

faixa etria jovem (mdia de 27,1 anos de idade) e com baixo nvel scio-

econmico. 10

O uso do crack um grande problema de sade pblica, repercutindo de

maneira assustadora na sociedade em que vivemos. Nas gestantes, esse problema

ganha ainda mais importncia, pois a exposio dessas pacientes s drogas pode

levar ao comprometimento irreversvel da integridade do binmio me-feto. Dessa

forma, esta reviso se prope a abordar o problema realizando uma anlise dos

dados de literatura e comparando com a casusta encontrada no servio de

neonatologia do Hospital do Servidor Pblico Municipal durante o perodo de maro

a junho de 2011.
 15

REVISO DE LITERATURA

A histria da utilizao da cocana remete a um passado longnquo. O abuso

de cocana tem suas razes nas grandes civilizaes pr-colombianas dos Andes

que h mais de 4500 anos, j conheciam e mascavam a folha extrada da planta

Erythroxyloncoca ou coca boliviana, para reduzir a fome e aumentar a capacidade

de trabalho. Alm do valor nutritivo, esses indgenas buscavam o bem-estar e a

ao euforizante que fazia parte de seus cotidianos. Numerosas lendas se referem

droga em associao aos mistrios sagrados da fertilidade, da sobrevivncia e da

morte, assim como de prticas curativas.3

Amrico Vespcio em 1507 fez os primeiros relatos da existncia da coca

que era mascada com cinzas. Isso se devia ao fato da melhor absoro da droga

pela mucosa oral quando em PH alcalino o que ainda observado hoje pela sua

utilizao acompanhada de bicarbonato de sdio. Nessa poca os hispnicos no

reconheceram o valor cultural da droga e posteriormente a mesma foi declarada

como uma planta enviada pelo demnio para destruir os nativos. Porm, a

proibio no perdurou e os espanhis perceberam que os ndios no conseguiam

fazer o trabalho pesado sem o uso da droga3.

A relao da cocana com a medicina relativamente recente, somente em

1902 essa droga foi produzida sinteticamente em laboratrio. A princpio a cocana

foi utilizada indiscriminadamente sendo vista como um frmaco milagroso

principalmente por parte dos americanos que a utilizavam como um antdoto da

morfina. Em 1884 Freud publicou um livro chamado Uber Coca (Sobre a Cocana)

defendendo o uso mdico em decorrncia das propriedades estimulantes,

afrodisacas, anestsicas e indicando-a na teraputica da asma, doenas

 16

consumptivas, desordens digestivas, exausto nervosa, histeria, sfilis e mesmo o

11,12
mal relacionado a altas altitudes . No mesmo ano Karl Koller percebeu que a
10
cocana anestesiava o olho humano contribuindo para o incio da anestesia local .

Nesta mesma dcada William Halsted, um dos pais da cirurgia moderna, iniciou a

era da cirurgia ocular com a utilizao tpica da cocana no olho humano. 13

Neste mesmo contexto do sculo XIX ngelo Mariani criou uma mistura de

folhas de coca com vinho sendo chamado Vin Mariani repercutindo por todos os

meios da poca. Pouco depois com a lei seca dos Estados Unidos John Styth

inventou o soft drink (sem lcool) composta aproximadamente de 60mg de cocana

acompanhado de extrato de noz de cola, que era utilizada como tnico para o
13,14
crebro e os nervos. Dessa forma nasce a Coca-Cola e no ano de 1906 a

cocana foi substituda por cafena mesmo que as folhas de coca descocainizadas

continuem na formulao.15, 16

Diante de todos esses aspectos observamos que a cocana se difundiu na

cultura ocidental desde o sculo XIX tendo influenciado as artes, cincia, literatura e

diretrizes da moda. Desse modo esta substncia retirada do mundo natural se

propagou rapidamente e em propores inimaginveis, acarretando ainda hoje

srios problemas sociais decorrentes principalmente de seu uso abusivo.

O abuso da cocana est associado a inmeros transtornos de ordem fsica,

psiquitrica e social. No incio do sculo XX o consumo diminuiu em decorrncia da

divulgao das complicaes, surgimento de regulamentaes e de leis restritivas

como o tratado de Haia (1912) nos EUA e o Decreto-lei Federal n4292 (1921) no

Brasil tornando a cocana menos disponvel para a populao. Na dcada de 30

surge a anfetamina com preo mais barato e efeitos estimulante mais duradouros.3
 17

8
A partir dos anos 70 a droga ressurge como uso recreacional. Com a

introduo do crack em meados dos anos 80 a histria da droga ganha um novo

ciclo com o aumento das taxas de morbidade e mortalidade estimulada pelo maior

uso decorrente do menor custo e maior disponibilidade. Desse modo atinge

populaes de condies socioeconmicas diversas, com prevalncia nas faixas

etrias potencialmente reprodutivas. 9

Farmacologia da cocana

A cocana um ester do cido benzico derivada das folhas Erytroxylon coca

de onde se obtm uma pasta sob a forma bsica. refinada ao ser adicionada ao

cido clordrico (cloridrato de cocana) resultando em material cristalino, branco e

sob forma de p, solvel em gua e que se decompe pelo aquecimento.

Entretanto, a preparao comercializada ilicitamente adicionada a vrios

adulterantes (p de mrmore, giz, talco, vidro).3

O cloridrato de cocana absorvido atravs da mucosa nasal atingindo

rapidamente altos nveis plasmticos. Sua ao dura de 30 a 60 minutos. A droga

rapidamente absorvida, metabolizada pelo fgado e excretada na urina como

benzoilecgonina. A forma bsica da cocana (crack ou rock) presta-se a inalao e

17
se disseminou pelo baixo custo, pronta volatilizao e alta atividade. Fumar o

alcalide cocana (base livre- crack) em cachimbos ou cigarros, misturados com

tabaco, maconha ou em pasta tornou-se popular. Com o crack o usurio sente seu

efeito em aproximadamente 10 segundos. O risco de dependncia atravs desse

mtodo maior em relao inalao da droga, desenvolve-se rpida tolerncia e

necessidade do aumento da dose ou mudana da via de administrao para

alcanar o mesmo efeito. 18

 18

A cocana possui caractersticas particulares do ponto de vista farmacolgico

sendo capaz de estimular o sistema nervoso central atravs de propriedades

simpaticomimticas e anestsica local. Essas atividades so dose-dependente. A

psicoestimulao deve-se influncia sobre a transmisso dopaminrgica,

19
induzindo a euforia, diminuio da fadiga e aumento da atividade motora. O

bloqueio da recaptao de neurotransmissores adrenrgicos contribui para a

hiperatividade simptica implicando em repercusses como taquicardia,

hipertenso, hipertermia, dilatao pupilar. 20 A cocana tem a capacidade de liberar

catecolaminas, principalmente adrenalina de reservas teciduais e tambm, estimula

do efluxo simpatoadrenal com influncia sobre o sistema renina-angiotensina. 21,22

Nas gestantes o abuso da cocana um assunto de extrema importncia,

pois a exposio leva ao comprometimento irreversvel do binmio me-feto.

Existem, no entanto poucos estudos relacionando gestao com consumo de

drogas.1 O Ministrio da Sade ainda no tem estatsticas sobre o nmero de

gestantes viciadas em crack no Brasil, mas de acordo com o Censo do IBGE de

2010, o pas tem mais 1,2 milhes de usurios da droga.

A investigao da dependncia ao crack deve ser feita durante o pr-natal. O

obstetra ocupa uma posio muito importante para o rastreio, diagnstico precoce,

aconselhamento e incio do tratamento dessas drogaditas. A suspeita do vcio pode

surgir diante de alteraes como restrio de crescimento intra-tero ou acelerao

de maturidade placentria presentes ultrassonografia quando no h relato de

patologias obsttricas associadas.

 19

Complicaes obsttricas

A cocana age no sistema nervoso central materno por inibir a recaptao dos

neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina), nos terminais pr-

sinpticos, os quais se acumulam e persistem por tempo maior junto aos

23,24,25
receptadores dos rgos efetores, levando a respostas exageradas.

Posteriormente, poder haver depleo deles, principalmente da dopamina. 26

As conseqncias do uso de cocana foram descritos em inmeros estudos,

porm sua aplicabilidade deve ser limitada j que existem inmeras deficincias

metodolgicas como falta de controle para idade materna, paridade, fator

socioeconmico, veracidade da histria materna e principalmente exposio a

outras drogas como tabaco, lcool, maconha e opiceos.

A droga induz a acentuada ativao dos sistemas adrenrgicos da me

resultando em vasoconstrico generalizada culminando em taquicardia,

hipertenso, cefalia, arritmias, enfartes, aborto espontneo, descolamento de

placenta, hematoma retroplacentrio, rotura prematura de membranas, trabalho de

parto prematuro e reduo do fluxo placentrio levando muitas vezes a um quadro

de restrio de crescimento fetal, oligomnio e acelerao de maturidade

placentria. O diagnstico diferencial com a doena hipertensiva gestacional e suas

complicaes dificultam a identificao da usuria, visto que, neste caso, tambm

ocorrer exarcebao do sistema simptico (com repercusses como hipertenso,

taquicardia, arritmias e at falncia miocrdica).1 A hipertenso arterial induzida pela

cocana nem sempre responde terapia convencional para pr-eclmpsia, sendo

 20

considerada como um fator agravante do risco de descolamento prematuro da

placenta (DPP), em idade gestacional precoce.27

Dentre as principais complicaes obsttricas o DPP poderia ser considerado

28
o quadro mais grave pelo risco de morte materna e fetal. Zugaib e cols.

descrevem uma incidncia de 0,78% de DPP nos partos levantados entre 2001 e

2006 no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de So Paulo. Citando

como um dos principais fatores predisponentes o uso de drogas ilcitas (cocana),

sndrome hipertensivas, traumas abdominais externos entre outras doenas

maternas que causam leso vascular. 28

Complicaes fetais e neonatais

O uso da cocana no perodo gestacional tem causado grande preocupao

no ambiente mdico por seus efeitos deletrios sobre o feto e o neonato. A cocana

ultrapassa a barreira placentria e mais uma vez a vasoconstrico o principal

mecanismo de danos fetais.

29
Alguns autores como Callen e cols. relatam a cocana como substncia

teratognica causadora de malformaes como microcefalia, defeitos no sistema

lmbico, anormalidades no trato genitourinrio e atraso de neurodesenvolvimento.

Segundo Chasnoff, M.D 9, Hoyme, E.H. e cols. 30

explicam a teratogenia atravs da

isquemia e anxia causando involuo de estruturas como reduo de membros,

atresia intestinal, enfartes intestinais e anomalias genito-urinrias (criptorquia,

hidronefrose, "prunebelly"). Embora Chasnoff e Hoyme descrevam a presena de

31
alteraes congnitas, dois grandes estudos de caso conduzidos por Behnke e
 21

32
Bauer no observaram nenhum efeito teratognico. Nestes estudos crianas

expostas durante o pr-natal cocana em relao aos no expostos foram

pareados com base na raa materna, paridade, assistncia pr-natal e nvel

socioeconmico e no houve evidncia de aumento da taxa de anomalias

congnitas. No entanto, a prematuridade e a restrio de crescimento intra-uterino

(RCIU) foram achados prevalentes em todos estes estudos. 9,30,31,32

A maior prematuridade observada nas gestantes drogaditas relaciona-se

tanto as intercorrncias obsttricas como o DPP quanto falta de seguimento pr

natal adequado associado maior incidncia de infeces nestas pacientes. J o

baixo peso ao nascer alm de ser explicado pela prematuridade est ligado a RCIU

definido como aquele no qual o feto falha em atingir seu potencial de crescimento.
33
A RCIU est associada segundo Mandruzzato e cols a 52% de natimortos e 10%

de mortalidade perinatal. Diversos estudos realizados em gestantes usurias de

drogas relatam maior incidncia de neonatos que apresentaram ao nascer, peso e

estatura inadequados para a idade gestacional, menor dimetro fronto-occipital,

31
prematuridade e alta mortalidade perinatal. Baeur e cols relacionam o baixo peso

de nascimento ao efeito anorexgeno da cocana, o que leva estas mes a um

frequente estado de desnutrio. Existem dados para pensar que o baixo peso no

se deve somente a m nutrio, mas tambm a presena de um baixo nmero de

4
clulas nos tecidos, ocasionando recm nascidos hipoplsicos. A combinao de

prematuridade e RCIU resultaro em alta incidncia de complicaes neonatais, e

tambm de complicaes na vida adulta com maior risco de coronariopatia,

hipercolesterolemia, infarto, hipertenso arterial e diabetes mellitus. 28

 22

MATERIAL E MTODOS

Foi realizado levantamento de artigos publicados na literatura a partir do

cruzamento dos seguintes descritores: cocana/crack, recm-nascido, abuso de

drogas na gestao, exposio materna, uso de cocana no pr-natal nos arquivos

do Pubmed e Lilacs. Foram includos na busca artigos da lngua inglesa, espanhol e

portugus a partir de 1997. Ao estudar os artigos obtidos foram feitas menes s

suas referncias no texto e os mesmos foram registrados na bibliografia.

Foram avaliados 5 recm nascidos filhos de mes usurias de crack na

gestao nascidos no perodo de maro a junho de 2011 no servio de

Neonatologia do Hospital do Servidor Pblico Municipal. As informaes foram

obtidas atravs de entrevista da autora com as pacientes aps o parto e os dados

referentes aos recm-nascidos foram coletados da folha de admisso na sala de

parto preenchidas pelo mdico responsvel pela assistncia ao neonato. No foram

excludas as parturientes que consumiram tambm outros tipos de drogas como

lcool, tabaco e maconha. Em relao s gestantes foram levantados os seguintes

dados: idade, estado civil, grau de escolaridade, realizao de pr-natal, paridade,

idade gestacional e tipo de parto. Em relao aos recm nascidos foram observados

os parmetros antropomtricos (peso, estatura e permetro ceflico), idade

gestacional, boletim de APGAR e presena de patologias clnicas e mal formaes

congnitas. O tipo de droga utilizado e o intervalo entre seu uso e o parto foram

inquiridos e quando conhecidos foram anotados. Os dados observados no nosso

servio foram comparados aos dados encontrados na literatura e partindo desta

anlise foi proposta uma discusso em relao s repercusses clnicas observadas

no neonato exposto ao crack/cocana durante a vida intra uterina.

 23

RESULTADOS

Os dados foram obtidos no servio de Neonatologia do Hospital do Servidor

Pblico Municipal durante o perodo de maro a junho de 2011. Foram identificadas

atravs de anamnese 5 pacientes que utilizaram crack durante a gestao

independente da quantidade, perodo ou freqncia do consumo, associado ou a

no a outras drogas (tabaco, maconha e lcool).

Identificamos a mdia de idade materna com 28,2 anos sendo que 60% das

pacientes encontravam-se no grupo etrio de 25 a 29 anos conforme descrito no

grfico 1.

Grfico 1

GRUPOS ETRIOS MATERNOS

(Idade em anos)
60%

20% 20%

0 0

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39

Observamos que 80% das pacientes eram solteiras e 60% no possuam

nvel superior completo. Foi observado que 100% no realizaram o nmero mnimo

de 6 consultas de pr-natal exigido pelo Ministrio da Sade. De acordo com a

 24

paridade constatamos que 60% eram consideradas multparas (pacientes com pelo

menos 2 partos anteriores).34 A via de parto foi vaginal em 100% dos casos.

A idade gestacional estimada pela data da ltima menstruao e pela

ultrassonagrafia (USG) foi desconhecida em 60% dos casos, sendo que nos 40%

restante a idade gestacional estimada pelo USG foi igual ou menor a 35 semanas.

Tal fato foi confirmado pelo mtodo de New Ballard e/ou Capurro que constataram

que 100% dos recm nascidos eram prematuros. De acordo com a Organizao

Mundial Sade (OMS) o recm nascido prematuro aquele cujo nascimento ocorre

antes de completar 37 semana (259 dias ou 36 6/7 semanas) de idade gestacional.

Evidenciamos que o boletim de APGAR de primeiro minuto obteve uma mdia de

6,6 e o de quinto minuto foi de 7,8 pontos. Dentre os dados antropomtricos

identificamos que a mdia de peso de nascimento foi de 1681g sendo que o menor

peso encontrado foi de 1215g e o maior foi de 2265g. Constatou-se que 60% dos

recm nascidos eram subclassificados como baixo peso de nascimento (peso de

34
nascimento inferior a 2500g) , 20% eram muito baixo peso (peso de nascimento
34
inferior a 1500g) e os 20% restante foram extremo baixo peso (peso de
34
nascimento inferior a 1000g) , de acordo com o grfico 2. Dessa forma,

observamos 80% de nossos recm nascidos eram classificados como pequenos

para a idade gestacional (PIG), de acordo com o grfico 3. O recm- nascido

pequeno para a idade gestacional, de acordo com a OMS, definido como aquele

com peso inferior ao percentil 10 34. A mdia do permetro ceflico encontrado foi de

29 cm, assim como a mdia de estatura foi de 40,8cm.

Grfico 2
 25

CLASSIFICAO DO RN SEGUNDO O PESO DE NASCIMENTO

60%

20% 20%

RNBP RNMBP RNEBP

Grfico 3

CLASSIFICAO DO RN SEGUNDO O PESO DE NASCIMENTO E IDADE

GESTACIONAL

80%

20%

PIG AIG
 26

Foi observado que 40% dos recm nascidos eram portadores de persistncia

do canal arterial (PCA) provavelmente em decorrncia da prpria prematuridade.

Notou-se que o intervalo entre o consumo da ltima dose da droga e o nascimento

foi igual ou menor a 24horas.

 27

DISCUSSO

Diversos estudos concordam quanto grande dificuldade de analisar a

populao usuria de crack/cocana. Isso se deve a alguns fatos como, por

exemplo, deficincias metodolgicas como a falta de controle para obteno dos

dados de idade materna, paridade, fatores socioeconmicos, tendncia desta

populao negligenciar a assistncia pr-natal, dificuldade de realizar anamnese

verdadeira quanto quantidade, tipo e frequncia de consumo da droga, assim

como afastar a associao com outras drogas legais ou ilegais que provavelmente

corroboram com desfecho das complicaes obsttricas e fetais.

Apesar de o nosso estudo ter sido realizado em apenas 5 meses e com

pequeno nmero de casos a obteno dos dados corrobora com a literatura

coletada sugerindo prejuzo para o recm-nascido de me usuria de cocana/crack

durante o perodo pr-natal. Durante a investigao dos dados encontramos

diversos obstculos principalmente ao coletar a histria da paciente no tendo

possibilidade da confirmao dos dados atravs de metablitos da urina, do

mecnio ou sangue do recm nascido como observados em alguns grandes

35 36
estudos como o de Ostrea E.M. e cols e Ryan R.M. e cols . Somado a isso

100% de nossas entrevistadas no realizaram o nmero mnimo de 6 consultas de

37
pr-natal, concordando com o trabalho de Thompsom K e cols que observaram

essa baixa adeso.

Evidenciamos tambm, que esses recm-nascidos apresentaram em todos

os casos alteraes antropomtricas compatveis com a literatura. Nossa mdia de

 28

peso ao nascimento foi de 1681g, o menor peso encontrado foi de 1215g e o maior

foi de 2265g. Subclassificamos 60% das crianas como baixo peso de nascimento

e 20% muito baixo peso. Em nossa amostra 80% foram classificados como PIG.

Como j foi mencionada a mdia encontrada de permetro ceflico foi de 29 cm e a

estatura foi de 40,8 cm. Na literatura todos os autores concordam em relao

38
diminuio dessas medidas antropometricas. Richardson e cols Bhutada e cols
39 40 41 42
, Sprauve e cols , Martin e cols , Behnke e cols relatam que bebs que

sofreram exposio a cocana/crack intra tero esto mais propensos a diminuio

do peso ao nascer, estatura e permetro ceflico. Em um estudo realizado por

43
Shankaran e cols com mulheres expostas a cocana/crack isoladamente ou junto

a outras drogas durante a gestao demonstrou que seus recm nascidos possuam

0,98 cm a menos de permetro ceflico e 250g a menos de peso de nascimento em

31
relao ao grupo controle. No estudo multicntrico prospectivo de Bauer e cols

foram identificados 717 bebs expostos apenas a cocana/crack intra-tero com

grupo controle de 7242 mulheres no expostas a droga, evidenciando que os

mesmos possuam valores inferiores de medidas antropomtricas quando

comparados ao grupo controle: peso de nascimento 536g, estatura 2,6cm e

permetro ceflico 1,5cm a menos. Este mesmo estudo citado encontrou valores de

idade gestacional inferiores 1,1semanas em relao ao grupo controle afirmando

que a prevalncia de pr termos foi significativamente maior no grupo exposto

droga. Dessa forma, validamos que nossa pesquisa demonstrou que 100% de

nossos recm nascidos foram prematuros. A maioria dos estudos no diverge

quanto a este fato. Porm essas variveis analisadas podem ser diretamente

relacionadas ao consumo da droga ou devido a outras variveis tais como

 29

alimentao inadequada que so mais provveis de ocorrer em mulheres

toxicodependentes.

40
Em seu estudo Sprauve e cols afirmam que o boletim de APGAR de cinco

minutos no grupo exposto a cocana e outras drogas menor em relao ao

controle (OddsRatio (OR) = 2,4). Mesmo aps ajustar os vieses como uso de

tabaco, lcool e maconha, OR=2,0 o APGAR permanece inferior. Em nosso estudo

foi observado um APGAR de cinco minutos com uma mdia de 7,8, sem

possibilidade de ajustar aos vieses, pois nosso trabalho somente identificou

usurias concomitantes de lcool, maconha e/ou tabaco.

Como j mencionado anteriormente a presena de malformaes congnitas

em recm-nascidos expostos a droga continua controverso na literatura. Um estudo

realizado por Battin e cols44 relatou um risco aumentado de anomalias congnitas

do trato urinrio. Em nossa anlise constatamos que 40% eram portadores de PCA,

corroborando o fato de a prematuridade ser o principal responsvel pela alterao e

no a teratogenicidade da droga. Bauer e cols31 revelaram que no houve qualquer

associao com exposio pr-natal a cocana/crack com anormalidades

morfolgicas detectadas ultrassonografia. Porm, observaram que as crianas

expostas possuam maior incidncia de infeces incluindo hepatite, sfilis e HIV.

Em nosso estudo das 5 crianas analisadas somente uma possua infeco por

sfilis. Provavelmente isto se deve ao fato de que essas pacientes no realizam

pr-natais e possuem modo de vida promiscuo, tratando-se de consequncia

indireta do consumo da droga.

 30

Um fato relevante encontrado em nossa pesquisa, porm que no

encontramos na literatura foi que o intervalo entre a ltima dose da droga e parto foi

inferior a 24 horas em 100% dos casos podendo sugerir que o uso de cocana/crack

poderia desencadear o trabalho de parto prematuro. A observao da frequncia do

parto vaginal nestas pacientes poderia ser um fato que corroboraria este dado.

Apesar deste quesito no ter sido avaliado em nosso estudo vale a pena

ressaltar que recm nascidos com exposio pr-natal cocana podem evoluir com

alteraes neurocomportamentais que se apresentam com 48-72 horas de vida. 45,31

46
O estudo longitudinal realizado por Richardson e Goldschmidt com bebs

expostos somente a cocana observou que essas crianas eram mais propensas a

ter sintomas neurolgicos como tremores, gritos altos e agudos, irritabilidade,

suco excessiva, estado de hiperalerta e episdios de taquipnia e apnia. Os

autores Eyler 45 e Chiriboga 47 concordam com os dados encontrados e sugerem em

seus estudos haver uma relao com a dose e frequncia de exposio droga

resultando em um aumento de hiperatividade neonatal. Outros estudos discutem os

sintomas neurolgicos autonmicos e centrais como efeito direto da presena da

cocana ao contrrio de se pensar em abstinncia. Uma vez que a urina desses

neonatos foi positiva para a droga aps sete dias do nascimento. O estudo de Eyler
45
analisou crianas expostas somente cocana pareadas com o grupo controle

atravs da escala de avaliao comportamental neonatal (NBAS) em trs momentos

45
diferentes (dias 1 de nascimento, 2-4 e 5-7). Eyler descreveu que a desregulao

autonmica foi maior nos neonatos expostos no perodo de 2-4 dias de nascimento

proporcionando resultados favorveis com efeito direto da cocana, pois se as

 31

alteraes fossem devido retirada da droga o perodo seria de 5-7 dias quando a

cocana j no esta mais presente no recm nascido 45.

 32

CONCLUSO

Os artigos estudados revelam inmeros prejuzos aos recm-nascidos

expostos ao crack/cocana na gestao, principalmente no que se refere s medidas

antropomtricas. Tanto em nossa amostra como na literatura h concordncia em

relao ao dficit de peso, permetro ceflico, estatura, assim como tendncia a

prematuridade, associada ao maior nmero de urgncias obsttricas como

descolamento prematuro de placenta. A mesma concordncia tambm foi

observada em nosso estudo e na literatura em relao predominncia de

mulheres solteiras, com idade mdia de 28 anos, sem nvel superior completo e o

uso concomitante de outras drogas.

Dado relevante em nossa amostra que 100% de nossas pacientes no

realizaram o nmero mnimo de consultas de pr- natal o que sugere grande

dificuldade em detectar essas pacientes drogaditas assim como reverter os

prejuzos sofridos por esses fetos durante a gestao assim como as possveis

seqelas na vida adulta.

Alm dos aspectos ticos e humanitrios existe ainda uma questo de sade

pblica uma vez que o desenrolar dessas gestaes e os conceptos prematuros de

baixo peso acarretam em grandes custos ao estado, j que necessitam de cuidados

intensivos e muitas vezes tratam-se de longas internaes sem contar a reabilitao

das possveis seqelas.

imprescindvel a deteco precoce e assistncia ao pr-natal dessas

pacientes para reduo dos danos causados ao feto exposto. necessrio oferecer
 33

a essas gestantes usurias a possibilidade de diagnstico da dependncia qumica

e tratamento adequado do vcio o que inclui no s tratamento mdico, mas tambm

assistncia social e psicolgica de forma que a me no se sinta ameaada ou

criminalizada.
 34

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