SIGNOS OFTALMOLOGICOS

DEL SIDA

FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE Universidad Nacional Federico Villarreal

 Signos Oftalmolgicos del SIDA
Alumno: Jos Vivanco Damian
El SIDA (Sindrome de Inmunodeficiencia adquirida) es la etapa final de la
infeccin producida por el VIH (Virus de la inmunodeficiencia humana). Este
virus, cuya principal va de transmisin es la sexual, se caracteriza por infectar
las clulas del sistema inmune que tienen en su superficie el receptor CD4,
afectando la capacidad de respuesta inmunolgica del husped y reduciendo su
conteo srico de linfocitos, llevndolo a un estado de inmunodepresin severa.
Considerada una pandemia, se extendi por el mundo durante la segunda mitad
del siglo XX, mas no fue descubierta hasta los aos 80. Considerada incurable,
en la actualidad existen diversos tratamientos antirretrovirales que logran reducir
la carga viral, mejorar la calidad de vida y aumentar la expectativa de vida de los
infectados.
En el campo oftalmolgico, se ha encontrado que entre un 50 a 70% de los
pacientes desarrollan manifestaciones oftalmolgicas, con la retina a la cabeza
como el tejido ocular mas frecuentemente afectado.
Indicadores de riesgo
El indicador mas fiable para determinar el riesgo de desarrollar manifestaciones
oftalmolgicas se considera como el recuento de linfocitos CD4 en sangre
perifrica, as como tambin las variaciones en la carga viral.
Patologas Oculares
Se pueden clasificar de la siguiente manera:

Patologias
Oculares
relacionadas con el
SIDA

Alteraciones de Neoplasias
Alteraciones Alteraciones Infecciones
superficie ocular, oculares y
neuro- vasculares oculares
polo anterior y patologas
oftalmolgicas retinianas oportunistas
anejos orbitarias

1. Alteraciones neuro-oftalmolgicas
Existen diversas patologas neurolgicas asociadas a VIH que pueden generar
alteraciones patolgicas oculares, llegando a estar presentes en un 10 a 15 %
de pacientes con VIH antes de 1996. Entre las alteraciones encontramos edema
de papila, atrofia ptica, parlisis de pares III y IV y alteraciones asociadas a
patologa de crtex cerebral: del campo visual, ceguera cortical, defectos en la
mirada inferior, alucinaciones visuales. Las patologas neurolgicas asociadas
son: infecciones como la meningitis criptoccica, toxoplasmosis, neurosfilis;
neoplasias (linfoma); encefalopata por VIH y leuco encefalopata multifocal
progresiva.
2. Alteraciones de superficie ocular, polo anterior y anejos
Entre las no infecciosas intraoculares cabe destacar la presencia en algunos
pacientes de uvetis anterior crnica no asociada a iatrogenia medicamentosa y
una mayor incidencia de cataratas en pacientes con infeccin VIH sin patologa
inflamatoria o infecciosa ocular asociada, cuya patogenia se desconoce.
En el apartado de infecciosas cabe destacar la queratitis epitelial crnica por
virus varicela-zster (VVZ), patologa desconocida antes de la epidemia del
SIDA, en la que se recomienda asociar terapia oral con ganciclovir o famciclovir
al tratamiento tpico habitual con aciclovir, adems de un tratamiento de
mantenimiento oral prolongado.
Desde la introduccin de la TARGA, la incidencia de las alteraciones infecciosas
ha disminuido drsticamente en los pacientes con infeccin VIH, hasta niveles
similares a los de la poblacin general. Adems, en pacientes con patologa
como el Molluscum palpebral, la introduccin de esta terapia produce en la
mayora de los casos la desaparicin espontnea de las lesiones a medida que
se produce la recuperacin inmunolgica.
3. Neoplasias oculares y patologa orbitaria
El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia de origen mesenquimal, vascular,
indolora, que afecta a piel o mucosas, de color rojo o violeta y, por lo general,
mltiple. Alrededor del 3% de los pacientes con SIDA y SK presentan afectacin
oftalmolgica.
El SK palpebral, el ms frecuente, no presenta caractersticas diferenciales con
el de otras zonas cutneas y se muestra como una lesin rojo prpura que puede
ulcerarse o infectarse y que secundariamente puede ocasionar edema, entropin
o triquiasis.
El SK conjuntival se presenta como una lesin nodular, rojo brillante, en la
conjuntiva bulbar o palpebral, con mayor frecuencia en saco conjuntival inferior.
Puede ser confundido con una hemorragia o hemangioma. Raramente interfiere
la funcin palpebral o la visin.
El linfoma orbitario (habitualmente no Hodgkin) es la alteracin orbitaria ms
frecuente (entre el 1 y 3% de los pacientes con SIDA en las series anteriores a
1996). Tiene dos formas clnicas de presentacin: Forma pseudoinflamatoria: la
ms frecuente, siendo el signo clnico caracterstico la proptosis unilateral de
evolucin rpida y forma crnica: se caracteriza por la aparicin progresiva de
proptosis y ptosis.
En relacin con la afectacin orbitaria no tumoral, la lipodistrofia asociada a
algunos frmacos antirretrovirales utilizados en la TARGA puede ocasionar
enoftalmos por prdida de grasa orbitaria.
4. Alteraciones vasculares retinianas
Los exudados algodonosos (microinfartos retinianos) son la alteracin ocular
ms frecuente en estos pacientes. Su presencia, asociada en ocasiones a
hemorragias superficiales, es lo que comnmente se conoce como retinopata
VIH o SIDA: retinopata isqumica asociada a la alteracin del flujo sanguneo
retiniano en los pacientes con infeccin VIH.
La patogenia de esta retinopata se ha relacionado con el depsito de
inmunocomplejos circulantes en el endotelio vascular, alteraciones reolgicas
secundarias al aumento de viscosidad sangunea y con la accin directa del VIH
sobre el endotelio vascular. Actualmente sabemos que el flujo de eritrocitos y
leucocitos en los vasos retinianos est disminuido y que factores reolgicos
determinantes del flujo capilar (fibringeno, agregacin capilar de eritrocitos y
rigidez de la pared celular de leucocitos y eritrocitos) estn alterados en estos
pacientes.
La accin conjunta de todos estos factores condiciona un estrechamiento de la
luz vascular y determinadas alteraciones anatomopatolgicas: prdida de
pericitos, adelgazamiento de la membrana basal, degeneracin y disminucin de
clulas endoteliales con formacin de microporos, que repercuten finalmente en
la retina (adelgazamiento en las zonas afectadas) y el nervio ptico (prdida de
axones).
Estos cambios podran tener relacin con algunas alteraciones visuales descritas
en pacientes con infeccin VIH sin patologa ocular asociada: alteracin en la
visin de los colores, en la sensibilidad al contraste y en el campo visual.
Adems, la presencia de microporos endoteliales de ms de 200 nm es un factor
de riesgo de desarrollo de retinitis por CMV al facilitar el paso del CMV
(directamente o en linfocitos infectados) a travs de la pared daada.
La retinopata VIH est relacionada directamente con el grado de
inmunodepresin, por lo que la inmunorrecuperacin asociada a TARGA hace
menos frecuente el hallazgo de exudados algodonosos en las exploraciones
rutinarias de fondo de ojo y condiciona una desaparicin ms rpida en pacientes
que los presentan, una vez iniciado el tratamiento. La incidencia de hemorragias
retinianas aumenta si la infeccin VIH cursa con anemia y, sobre todo, con
trombopenia.
5. Infecciones oculares oportunistas
En la actualidad, la terapia TARGA ha propiciado que la infeccin ocular ms
frecuente en nuestro medio sea la sfilis,relegando a la retinitis por CMV a un
segundo plano.
El aumento del nmero de casos de sfilis ocular en los pacientes con infeccin
VIH no est relacionado con el grado de inmunodepresin (la mayora de los
pacientes afectados tienen recuentos de linfocitos CD4 superior a 200 por l),
sino con el aumento de prevalencia de la sfilis en esta poblacin. En los
pacientes VIH la afectacin del segmento posterior es la forma ms frecuente de
presentacin, pudiendo manifestarse de formas muy diversas: como
neurorretinitis lutica (infiltrados amarillentos peripapilares asociados a vitritis),
vasculitis, panuvetis, necrosis retinianas perifricas semejantes al Sndrome de
Necrosis Retiniana Aguda (SNRA) y como coroiditis sifiltica placoide posterior
aguda, descrita como una nica placa macular, amarillenta, bilateral. La
alteracin ocular suele asociarse a lesiones cutneas.
La respuesta al tratamiento intravenoso con 3-4 millones de U de penicilina G
cada 4 horas durante un periodo de 10-14 das, es satisfactoria.
La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infeccin ocular oportunista ms
frecuente en pacientes con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200 por l.
Antes de la utilizacin de la TARGA, la prevalencia estimada en Espaa en
pacientes con SIDA se situaba alrededor del 15% (30-40% en los pases
desarrollados) con una supervivencia media, desde el momento de la retinitis, de
unos 12 meses.
La forma ms tpica es la presencia de lesiones retinianas granulares,
blancoamarillentas, sin afectacin coroidea subyacente, adyacentes a un vaso
retiniano, afectando con mayor frecuencia a las arcadas temporales. Estas
lesiones granulares corresponden a reas de necrosis de todas las capas de la
retina en forma de llamarada, de bordes irregulares, que se asocian y
entremezclan progresivamente con hemorragias, generalmente superficiales,
adoptando el tpico patrn de queso rallado y salsa de tomate. En las formas
perifricas, podemos observar un patrn granular puro (necrosis) en el que estn
ausentes las hemorragias. Las retinitis con afectacin inicial de polo posterior
suponen slo un 8% del total, pero se asocian a un peor estado inmunolgico y
peor respuesta al tratamiento que las formas perifricas. Generalmente existe
muy escasa inflamacin en cmara anterior y vtrea.
Puede producirse la afectacin de ambos ojos, simultnea o diferida, en cerca
del 80% de los pacientes. Las lesiones suelen progresar lentamente en 2-3
meses, con un caracterstico avance por contigidad del borde blancoamarillento
de la lesin sobre retina sana, dejando a su paso una retina adelgazada y
atrfica, con una caracterstica dispersin pigmentaria. Cuando aumentan los
focos de necrosis, tambin lo hace la inflamacin vtrea. Sin tratamiento, la
retinitis por CMV es una infeccin progresiva y devastadora que conduce
finalmente a la ceguera. El cuadro es tan caracterstico que la imagen
oftalmoscpica es suficiente para el diagnstico sin necesidad de confirmacin
microbiolgica.
Las lesiones pequeas, en fases iniciales, pueden confundirse con los exudados
algodonosos y hemorragias de la retinopata VIH, aunque las lesiones de la
retinitis son ms profundas y a menudo tienen una apariencia ms densa que los
exudados algodonosos. La localizacin ecuatorial externa o perifrica de
lesiones sospechosas no puede confundirse con exudados algodonosos,
imposibles anatmicamente en esta localizacin. En las lesiones mayores, el
diagnstico diferencial se establece principalmente con linfoma, coriorretinitis
toxoplsmica, sndrome de necrosis retiniana aguda y la necrosis retiniana
externa progresiva.
La principal complicacin de la retinitis CMV en pacientes SIDA es el
desprendimiento de retina (DR). Antes de la TARGA se presentaba en hasta el
40% de los pacientes que sobreviva ms de un ao y el tratamiento de eleccin
era la vitrectoma va pars plana y el taponamiento con aceite de silicona.
Entre otras infecciones oportunistas encontramos a la toxoplasmosis por los
protozoarios y candidiasis por las infecciones micticas.