Jack Leg

LISTA DE FORMATOS DE SEGURIDAD Y OPERACIONES
TEM DENOMINACIN DEL FORMATO - OBRAS CIVILES CDIGO TEM

1 CHECK LIST DE COMPRENSORA REG-CH-TD-04-01 22
2 CHECK LIST DE AUTOPERFORANTE REG-CH-TD-04-02 23
3 CHECK LIST DE CIERRA CIRCULAR REG-CH-TD-04-03 24
4 CHECK LIST DE ESCALERAS REG-CH-TD-04-04 25
5 CHECK LIST DE LA COMPACTADORA REG-CH-TD-04-05 26
6 CHECK LIST DE MARTILLO PERCUTOR ELCTRICO REG-CH-TD-04-06 27
7 CHECK LIST DE MEZCLADORA: ELCTRICA REG-CH-TD-04-07 TEM
8 CHECK LIST DE PERFORADORA JACKLEG REG-CH-TD-04-08 28
9 CHECK LIST DE PICK HAMMER REG-CH-TD-04-09 29
10 CHECK LIST DE TROZADORA DE MADERA REG-CH-TD-04-10 TEM
11 CHECK LIST DE VIBRADORA REG-CH-TD-04-11 30
TEM DENOMINACIN DEL FORMATO - METAL MECANICA CDIGO 31
12 CHECK LIST DE AMOLADORA REG-CH-TD-04-12 32
13 CHECK LIST DE ANDAMIOS REG-CH-TD-04-13 33
14 CHECK LIST DE ARNES DE SEGURIDAD REG-CH-TD-04-14 34
15 CHECK LIST DE EQUIPO DE OXI-CORTE REG-CH-TD-04-15 35
16 CHECK LIST DE EQUIPO DE SOLDADURA POR ARCO REG-CH-TD-04-16 36
17 CHECK LIST DE EQUIPO DE TERMOFUSIN ( SIN DENOMINACIN) REG-CH-TD-04-17 37
18 CHECK LIST DE ESLINGA REG-CH-TD-04-18 38
19 CHECK LIST DE TALADRO ROTO PERCUTOR REG-CH-TD-04-19 39
20 CHECK LIST DE TECLE REG-CH-TD-04-20 40
21 CHECK LIST DE TROZADORA DE METALES REG-CH-TD-04-21 41
42
43
44
45
E SEGURIDAD Y OPERACIONES
DENOMINACIN DEL FORMATO - OPERADORES CDIGO
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO BUSS REG-CH-TD-04-22
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO CAMION REG-CH-TD-04-23
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO CAMIONETAS REG-CH-TD-04-24
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO TRACTORES REG-CH-TD-04-25
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO MOTONIVELADORA REG-CH-TD-04-26
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO UTILITARIO REG-CH-TD-04-27
DENOMINACIN DEL FORMATO - SEGURIDAD CDIGO
FORMATO DE INSPECCIN REG-CH-TD-04-28
FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTES REG-CH-TD-04-29
DENOMINACIN DEL FORMATO - SEGURIDAD CDIGO
FORMATO DE AUDITORA DE IPERC CONTINUO REG-TD-GLO-01-17
FORMATO DE IPERC CONTINUO REG-TD-GLO-01-18
FORMATO DE ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) REG-TD-GLO-01-19
FORMATO DE PETAR REG-TD-GLO-01-20
FORMATO DE AUDITORA DE PETAR REG-TD-GLO-01-21
FORMATO DE PERMISO DE EXCAVACION REG-TD-GLO-01-22
FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REG-TD-GLO-01-23
FORMATO DE PERMISOS PARA TRABAJOS EN ALTURA REG-TD-GLO-01-24
FORMATO DE CONTROL DIARIO DE PETAR REG-TD-GLO-01-25
FORMATO DE ORDEN DE TRABAJO REG-TD-GLO-01-26
FORMATO DE COACHING OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO (OPT) REG-TD-GLO-02-20
FORMATO DE OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO (OPT) REG-TD-GLO-02-21
FORMATO DE AUDITORA DE COMPORTAMIENTO SEGURO (ACS) REG-TD-GLO-03-20
FORMATO DE COACHING DE AUDITORIA COMPORTAMIENTO SEGURO (ACS) REG-TD-GLO-03-21
FORMATO DE ACTA DE ASISTENCIA (GRANDE) REG-TD-GLO-07-20
FORMATO DE CHARLA 5 MINUTOS REG-TD-GLO-07-21
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC
Inspeccin de equipo comprensora

ACTIVIDAD:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:
ITEM VERIFICACION
1 Est en buenas condiciones el motor elctrico
2 Est en buenas condiciones la guarda
3 Est en buenas condiciones el cabezal
4 Est en buenas condiciones el arrancador (chuck automtico)
5 Est en buenas condiciones los manmetros
6 Est en buenas condiciones las llaves d salida de aire
7 Est en buenas condiciones el tanque
8 Est en buenas condiciones la manguera
9 Est en buenas condiciones el cable de conduccin elctrica
10 Est en buenas condiciones la manilla de retencin
11 Est en buenas condiciones las ruedas
12 Est en buenas condiciones la botella de soplete
Inspeccionado por:
Revisado por
Cdigo REG-TD-GLO-04-01
O-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
mprensora Paginas 1
FECHA:
SI NO OBSERVACIONES
Cargo Fecha
Cargo Fecha
EMPRESA:
ESCALERA No.:
MARCA:
TIPO: Mano: Tijera: Extensible:
Item
ESCALERAS EN GENERAL
ESCALERAS EXTENSIBLES
ESCALERAS DE TIJERAS
1
OBSERVACIONES
Item
1
2
3
4
5
REALIZADO POR:
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA:
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de escalera
AREA:
LUGAR:
FECHA:
Tijera: Extensible: PERIODO DE REVISION:
CONDICI
IDENTIFICACION
SI
Peldaos (No torcidos, Antideslizante) en buen Estado
Conjunto Peldao - Larguero (Flanche) en buen Estado
Larguero en buen Estado
Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado
Abrazaderas o Dispositivos de Sustentacion en buen Estado
Taparieles Plasticos en buen Estado
Se encuentra Limpia
Cuenta con Rotulacion / Identificacion fabricante, peso max.
Cuerdas (Cables, Grapas, Aseguradora) en buen Estado
Conjunto de Poleas en buen Estado
Guias Externas en buen Estado
Topes de Retension (Asas, Resortes, etc.) en buen Estado

Tijera de Seguridad (Anti-Apertura) en buen Estado
Meseta Portaherramientas en buen Estado
Horizontales Posteriores en Buen Estado
Diagonales Rigidas de peldaos en buen Estado
La cadena que sujeta los lados sde la escalera estan en buen estado
ACCIONES A REALIZAR IPER
REALIZADO POR: REVISADO

NOMBRE:
CARGO:
FIRMA:
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
:
:
DO DE REVISION:
CONDICION
NO NA
RESPONSABLE PLAZO
REVISADO POR:
RE:
O:
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de la compactadora
ACTIVIDAD:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:
CONDICION
ITEM VERIFICACION
BUENO REGULAR
1 Palanca de aceleracin
2 Tanque de gasolina
3 Carburador filtro
4 Cable de bugas
5 Conductor de corriente
6 Switch
7 Tapn de aceite
8 Sable medidor de aceite
9 Timn de comando
10 Plancha compactadora
11 Manguera de gasolina
12 Motor
13 Fajas mellizas
14 Soportes
ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE
Inspeccionado por: Cargo
Revisado por Cargo

OMAC Revisin 0
rea SSO
adora Paginas 1
FECHA:
CONDICION
OBSERVACIONES
MALO
PLAZO CUMPLIMIENTO
Cargo Fecha
Cargo Fecha
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-06
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
Inspeccin del martillo percutor elctrico Paginas 1
ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:
ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1 Est en buenas condiciones las conexiones elctricas
2 Est en buenas condiciones la carcasa
3 Est en buenas condiciones la empuadura
4 Est en buenas condiciones la grampa
5 Est en buenas condiciones la punta
6 Est en buenas condiciones existe induccin elctrica
7 Est en buenas condiciones el cable de conduccin
9 Est en buenas condiciones el botn de arranque
10 En caso de emergencia llamar al 5150
Inspeccionado por: Cargo Fecha
Revisado por Cargo Fecha

TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de la mezcladora
ACTIVIDAD:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:
ITEM VERIFICACION SI
1 Est en buenas condiciones el motor elctrico
2 Est en buenas condiciones la guarda
3 Est en buenas condiciones los piones
4 Est en buenas condiciones los engranajes de la mezcladora
5 Est en buenas condiciones el seguro anti giratorio
6 Est en buenas condiciones la tambora giratoria
7 Est en buenas condiciones el sistema mecnico
8 Est en buenas condiciones las llantas
9 Est en buenas condiciones el cable de conduccin
11 Est en buenas condiciones el tanque de combustible
12 Est en buenas condiciones la cuerda de arranque
13 Est en buenas condiciones la faja
14 En caso de emergencia llamar al

Revisado por Cargo

OMAC Revisin 0
rea SSO
dora Paginas 1
FECHA:
NO OBSERVACIONES
5150
Cargo Fecha
Cargo Fecha
GRAMSA Cdigo REG-TD-GLO-04-09 GRAMSA Cdigo REG-TD-GLO-04-10
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0 SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO rea SSO
JACK LEG Paginas 1 Taladro Hilti Paginas 1
ACTIVIDAD: FECHA: ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR: MARCA: LUGAR: MARCA:
TURNO: MODELO: TURNO: MODELO:
INSPECCIONADOR POR: INSPECCIONADOR POR:
CONDICION CONDICION
ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO BUENO REGULAR MALO
1 Qu condiciones presenta la empuadura de avance 1 Qu condiciones presenta la empuadura de avance
2 Qu condiciones presenta la vlvula de purga de aire del pie de avance 2 Qu condiciones presenta la vlvula de purga de aire del pie de
avance
3 Qu condiciones presenta el acoplamiento de la manguera 3 Qu condiciones presenta el acoplamiento de la manguera
4 4 Qu condiciones presenta la agarradera
5 Qu condiciones presenta la vlvula de alimentacin de aire 5 Qu condiciones presenta la vlvula de alimentacin de aire
6 Qu condiciones presenta el conducto de agua y aire 6 Qu condiciones presenta el conducto de aire
7 Qu condiciones presenta la grampa 7 Qu condiciones presenta la grampa
8 Se encuentra debidamente certificado 8 Se encuentra debidamente certificado
9 Cuenta con identificacin interna 9 Cuenta con identificacin interna
10 Qu condiciones esta el automatico 10 qu condiciones presenta el cable
11 Qu condiciones esta los tirantes 11 qu condiciones presenta el chupon
12 Qu condiciones esta la barra de avance 12
13 Qu condiciones esta la ajuga 13
ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO
Inspeccionado por: Cargo Fecha Inspeccionado por: Cargo Fecha
Revisado por Cargo Fecha Revisado por Cargo Fecha

rea SSO
Inspeccin de la Tronzadora Paginas 1
ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR: MARCA:
TURNO: MODELO:
INSPECCIONADOR POR:
CONDICION
ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 Clavija de afilacion
2 Tornillo deflector de chispas
3 Deflector de chispas
4 Base profundidad
5 Gua
6 Torno
7 Llave hexagonal 8mm
8 Manivela
9 Palanca de torno
10 Disco
11 Protector
12 Palanca de fijacin
13 Perno de tope
14 Conmutador tipo gatillo
15 Orificio para insertar candado
16 Tuerca de obstruccin
17 Pernos para la gua
ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

rea SSO
Inspeccin de la Vibradora Paginas 1
CIA/E.E:
Fecha: RECOMENDACIONES/MEDIDAS
TRABAJADOR
Marca: CORRECTIVAS DEL SUPERVISOR
Modelo:
N ITEMS A VERIFICAR SI NO
1 LA MANIJA DE SUJECCION SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
2 LOS PERNOS DE LA MANIJA DE SUJECCION EN BUENAS CONDICIONES
3 LAS CONEXIONES ELECTRICAS CUENTAN CON EL ESTANDAR

MOTOR
4 GUARDA DE PROTECCION DE POLEA DE ARRANQUE EN BUENAS CONDICIONES
5 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LAS POLEAS
6 EL MEDIDOR DE ACEITE EN BUENAS CONDICONES

7 LA TAPA DE COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUNEAS CONDICIONES
8 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LA BUJIA

9 LA TAPA DEL MOTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES
10 EL MUFLE DE LA COMPACTADORA EN BUENAS CONDICIONES

11 LA POLEA DEL ARRANCADOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
12 LA LINEA DE ARRANQUE (CUERDA) EN BUENAS CONDICONES

13 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANIJA DE ACELERADOR Y APAGADO DEL EQUIPO
14 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANGUERA DE LA VIBRADORA

15 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES EL PASADOR DE LA MANGUERA (UNION DE LA MANGUERA)
FILTRO
16 EL FILTRO DEL EQUIPO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

17 LA GUARDA DEL FILTRO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
18 EL FILTRO DEL COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

PLATAFORMA
20 EL PLATILLO DE LA VIBRADORA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

ECOSEMPO R.L. Cdigo REG-TD-GLO-04-12
rea SSO
ANTORCHA DE AIRE CALIENTE Paginas 1
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
CONDICION
Item IDENTIFICACION
SI NO NA
1 Esta en buenas condiciones el cable de conexin
2 Esta en buenas condiciones el Enchufe del Cable conexin
3 Esta en buenas condiciones el Toma Corriente de Conexin
4 Esta en buenas condiciones el interruptor de encendido y apagado
5 Manmetro de temperatura
6 Esta en buenas condiciones el perno de sujecion de la punta de antorcha
7 Controlador de temperatura
8 Rodillo de goma
OBSERVACIONES
Item OBSERVACION RESPONSABLE PLAZO
1
2
3
4
5
REALIZADO POR: REVISADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin
rea
Inspeccin de la Andamio Paginas
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
FECHA:
ESTADO DEL ANDAMIO

ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 PELDAOS
2 LARGUERO IZQUIERDO
3 LARGUERO DERECHO
4 TRAVEZAO SUPERIOR
5 TRAVEZAO INFERIOR
6 RODAPIES
7 PASADORES
8 TIRADORES
9 ACOPLES
10 PLATAFORMA
11 CADENA
12 NIVEL DE PISO
ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
REG-TD-GLO-04-13
0
SSO
1
ADO POR:
OBSERVACIONES
CUMPLIMIENTO
ADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de la Arnes
EMPRESA:
TURNO:
MODELO:
Fecha
Codigo de Arnes
Codigo de Lnea de Anclaje
N ITEMS A VERIFICAR
1 Las correas del Arnes estan con desgaste, cortes, deshilachadas.
2 Condicion de las Costuras en buen estado.
3 Anillos de Sujecion en buen estado (Sin corrosin, chancaduras, rajaduras, cortes).
4 Hebillas en buen estado (Sin corrosin, chancaduras, rajaduras, cortes).
5 Seguros y Ganchos en buen estado.
6 Lneas de vida, Sogas, cables, Estrobos, Fajas en buen estado.
7 Linea de Anclaje presenta Daos (Cortes, Deshilachada, Gastada).
8 Remaches en buenas condiciones.
9 El Gancho de la linea de vida esta en buenas condiciones.
10 El Absorvedor de Impacto se encuentra en buen estado.
11 Almacenamiento adecuado, no expuesto a Radiaciones.
12 Esta seco y resguardado de humedad, luz, polvo y otros abrasivos.
13 El Arns, Lnea de Anclaje se encuentra limpios, libres de barro, grasa, etc.
14 Se encuentra debidamente certificado.
15 Cuenta con identificacion Interna.
NOMBRE DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
FIRMA DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
.R.L Cdigo
RADO-SSOMAC Revisin
a Arnes rea
Paginas
AREA:
LUGAR:
INSPECCIONADO POR:
RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS DEL
TRABAJADOR
SI NO SI NO
REG-TD-GLO-04-14
0
SSO
1
RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS DEL
SUPERVISOR
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin del equipo del Oxicorte

ACTIVIDAD:
LUGAR
TURNO
INSPECCIONADO POR
item ACTIVIDAD PREVIAS AL CARGUIO
Sistema oxigeno
Cuenta con el Manometro de baja presion del oxigeno, se encuentra en buen estado?
Cuenta con el Manometro de alta presion oxigeno, se encuentra en buen estado?
1 Cuenta con llave de corte oxigeno, esta en buen estado?

Cuenta con llave de paso oxigeno, esta en buen estado?
Cuenta con valvula anti retroceso oxigeno, esta en buen estado?
La manguera de oxigeno se encuentra en buen estado?
La botella de oxigeno se encuentra en buen estado, no hay signos de corrosion
Cuenta con el Casquillo de seguridad la botella de oxigeno?

Sistema acetileno
Cuenta con el Manometro de baja presion acetileno, se encuentra en buen estado?
Cuenta con Manometro de alta presion acetileno, se encuentra en buen estado?
2 La llave de corte acetileno se encuentra en buen estado?

La llave de paso del acetileno se encuentra en buen estado
Cuenta con valvula anti retroceso el acetileno, se encuentra en buen estado?
La manguera flexible de acetileno se encuentra en buen estado
La Botella de acetileno esta en buen estado, no hay signos de corrosion?
Cuenta con el casquillo de seguridad la botella de acetileno
Sistema Inyeccion de soldadura
La boquilla de llama se encuentra en buen estado?
3 El conducto del soplete (mescla) se encuentra en buen estado?
Cuenta con valvula de retroceso el soplete, en que condiciones se encuentra?

Otras verificaciones
Antes de hacer el trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el lugar de
trabajo
Cuenta con extintor PQS, en que estado se encuentra?
Las botellas de oxigeno u acetileno estan asegurados con su cadena de seguridad?
La ventilacion es buena, presenta circuito de ventilacion

Cuenta con carrito de transporte para las botellas de oxigeno y acetileno
La ubicacin de las botellas de oxigeno o acetileno es vertical?
Estan aseguradas correctamente las botellas con la cadena y en posicion vertical
4 Cuenta con biombo de proteccion anti radiacion, esta en buen estado?

Cuenta con el EPP y en buen estado (ropa de soldar, gafas para oxicorte grado 5,
zapatos de seguridad)
En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables?
Para soldar en altura, se cuenta con el permiso correspondiente?
Para hacer trabajos de soldadura se cuenta con el permiso correspondiente
El personal cuenta con su carnet de permiso y es de experiencia
Antes de hacer el trabajo de soldadura, la supervision a identintificado todos los
peligros, evaluado los riesgos y ha dictaminado las medidas de seguridad
correspondientes
El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la emergencia?
....................................................
FIRMA DEL SOLDADOR
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
FECHA
SI NO OBSERVACIONES
.......................................
VB SUPERVISOR
rea
Inspeccin del equipo de soldadura por arco elctrico
Paginas
ACTIVIDAD: FECHA
LUGAR
TURNO
INSPECCIONADO POR
item Sistema de alimentacion de energia (instalaciones electricas) SI

La caja breaker (tablero de control) se encuentra en buen estado y libre de
induccion
1
Los cables de energia que salen de la caja breaker e ingresan a la maquina de
soldar se encuentran en buen estado y libres de induccion
Maquina de soldar
La maquina se encuentra libre de induccion
La tenaza de porta electrodo se encuentra en buen estado
La tenaza de puesta en tierra se encuentra en buen estado
2
El regulador de amperaje (manilla) se encuentra en buen estado
Los cables de puesta en tierra y del porta electrodo (negativo y positivo) se
encuentran en buen estado
La llave de control (on / off) de la energia se encuentra en buen estado
Equipo de proteccion personal
La careta de soldar se encuentra en buen estado
Cuenta con ropa de trabajo (Mandil, saco, pantalon y escarpines) y en que estado
3 se encuentra
Los guantes de soldar son los apropiados y en que condiciones seencuentra
Cuenta con zapatos de seguridad y en que estado se encuentra

Otras verificaciones
Antes de hacer el trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el lugar de
trabajo
Cuenta a la mano con extintor PQS y en que estado se encuentra?
En el lugar donde se va a prceder a soldar la ventilacion es buena
Con que equipo de ventilacion cuenta (extractor, venturi)
La mesa de trabajo cuenta con las condiciones apropiadas para proceder al
trabajo de soldar
Cuenta con biombo y en que condiciones se encuentra
4 En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables, grasas, aceites?
Para hacer trabajos de soldarura en altura, se cuenta con el permiso

correspondiente?
El personal soldador es calificado y cuenta con su carnet de permiso
Antes de hacer el trabajo de soldadura, el soldador a identintificado todos los
peligros, evaluado los riesgos y ha dictaminado las medidas de seguridad
correspondientes
El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la
emergencia?
....................................................
FIRMA DEL SOLDADOR
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
FECHA
NO OBSERVACIONES
.......................................
VB SUPERVISOR
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin del equipo Termofusin

EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
FECHA:
ESTADO DEL ANDAMIO

ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 Mordazas 1, 2, 3 y 4
2 Rodillos
3 Llantas
4 Pastillas
5 Tacos
6 Tecle de 1 tn
CENTRAL
7 Motor elctrico
8 Interruptor de encendido
9 Palanca de mando
10 Manguera de presin hidrulica
11 Manmetro
12 Nivel de aceite
REFINADORA
11 Motor elctrico
12 Interruptor de encendido
13 Seguro cortador
14 Manija metlica
PLANCHA
15 Manmetro de temperatura
16 Agarradero derecho
17 Agarradero izquierdo
18 Controlador de temperatura
ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
AREA:
UGAR:
NSPECCIONADO POR:
ANDAMIO
OBSERVACIONES
CUMPLIMIENTO
REVISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de la eslinga
N ITEMS A SER VERIFICADOS

1 Tiene nmero de registro
2 El almacenamiento es adecuado
3 La eslinga tiene hilos sueltos (deshilachandose, raspado, desgaste)
4 Las costuras de la eslinga se encuentra en buen estado.
5 La eslinga indica la capacidad de resistencia.
6 La eslinga tiene nudos.
7 El ojo de la eslinga se encuentra en buen estado.
8 Se encuentra limpio.
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
SI NO RECOMENDACIONES
PLAZO CUMPLIMIENTO
REVISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin del taladro roto percutor
El mango de sostn est en buenas condiciones

1
Botn de arranque en buenas condiciones
2
Sujetador de broca en buenas condiciones
3
Se entren al personal responsable del funcionamiento
4
Las conexiones elctricas estn en buenas condiciones
5
8
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
PLAZO CUMPLIMIENTO
REVISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin del tecle
1 Cadena de mando se encuentra lubricado y en buenas condiciones
2 Cadena de izaje se encuentra lubricado y en buenas condiciones
3 Gancho de sujecion se encuentra en buen estado
4 Gancho de izaje se encuentra en buen estado
5 Tambora de giro se encuentra buenas condiciones
6 Pestillos de seguridad se encuentran en buen estado
8

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
PLAZO CUMPLIMIENTO
VISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de la Trozadora de Metales

ACTIVIDAD:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:
CONDICION
ITEM VERIFICACION
BUENO REGULAR
1 Clavija de afilacion
2 Tornillo deflector de chispas
3 Deflector de chispas
4 Base profundidad
5 Gua
6 Torno
7 Llave hexagonal 8mm
8 Manivela
9 Palanca de torno
10 Disco
11 Protector
12 Palanca de fijacin
13 Perno de tope
14 Conmutador tipo gatillo
15 Orificio para insertar candado
16 Tuerca de obstruccin
17 Pernos para la gua
ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE
Revisado por Cargo

OMAC Revisin 0
rea SSO
e Metales Paginas 1
FECHA:
MARCA:
MODELO:
CONDICION
OBSERVACIONES
MALO
PLAZO CUMPLIMIENTO
Cargo Fecha
Cargo Fecha
TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de Buss
UNIDAD: AREA ASIGNADA:
VEHICULO: N PLACA:
CONDUCTOR: GUARDIA:
CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEF
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL
KILOMETRAJE
SOAT:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME
Luz delantera alta Parabrisa delantera
Luz delantera baja Parabrisa posterior
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva
Luz interior Circulina
Luz de faros piratas (2) Pertiga
ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME

Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta delantera izquierda Extintor
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso
Llanta posterior izquierda Claxon
Llanta de repuesto Circulina
Tacos de seguridad (2)
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO _________________________
ME= MAL ESTADO _________________________
NT= NO TIENE _________________________
_________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
____________________________
SUPERVISOR
R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-22
ADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
Buss Paginas 1
FECHA:
MODELO:
LICENCIA:
DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS
INICIAL FINAL PASAJEROS TRANSPORTADOS

TOTAL:
NT PARTE INTERNA B ME NT
Estado de tablero / Indicadores operativos
Freno de mano
Freno de servicio
Cinturon de seguridad chofer
Cinturon de seguridad copiloto
Cinturon de seguridad asiento posterior
Espejo retrovisor antideslumbrante
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Direccion
NT TAPAS Y OTROS SI NO
Tapa de radiador
Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Tapa de aceite motor
Gata hidraulica
Herramientas y palanca de ruedas
Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
__________________________
CONDUCTOR
OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de Camion
VEHICULO: N PLACA:
CONDUCTOR: GUARDIA:
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION
KILOMETRAJE
SOAT:

B= BUENO _________________________
ME= MAL ESTADO _________________________
NT= NO TIENE _________________________
_________________________
____________________________
SUPERVISOR
rea SSO
amion Paginas 1
FECHA:
MODELO:
LICENCIA:

TOTAL:
Freno de mano
Freno de servicio
Linterna de mano
Direccion
Tapa de radiador
Gata hidraulica
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
__________________________
CONDUCTOR

TECNOMIN DATA S.R.L
Inspeccin de Camioneta
VEHICULO: N PLACA:
CONDUCTOR: GUARDIA:
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION
KILOMETRAJE
SOAT:

B= BUENO _________________________
ME= MAL ESTADO _________________________
NT= NO TIENE _________________________
_________________________
____________________________
SUPERVISOR
rea SSO
mioneta Paginas 1
FECHA:
MODELO:
LICENCIA:

TOTAL:
Freno de mano
Freno de servicio
Linterna de mano
Direccion
Tapa de radiador
Gata hidraulica
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
__________________________
CONDUCTOR

SSO
Inspeccin del Tractor rea
Pginas 1 de 1
FECHA: CODIGO:
TURNO: HOROMETRO INICIAL:
OPERADOR: HOROMETRO FINAL:
PARTE DELANTERA OK OBSERVACIONES
Estado de varillaje de direccin
Estado del cilindro de direccin
Estado de llantas
PARTE IZQUIERDA OK OBSERVACIONES
Estado de tornamesa
Estado de mando de circulo de giro
Hoja topadora
Estado del cilindro de desplazamiento de la cuchilla
PARTE IZQUIERDA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de articulacin
Estado de mangueras
PARTE IZQUIERDA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Compresor
Base y filtro de aceite
Nivel de aceite de motor
Estado de llantas
PARTE POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de cilindros de levante
Estado de uas del ripper o decalificador
Estado de radiador
PARTE DERECHA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de base y filtros
Estado de llantas
PARTE DERECHA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de mangueras
CABINA OK OBSERVACIONES
Estado de palancas
Estado de freno de parqueo
Estado de claxon
Estado de parabrisas
Estado de escaleras
INSPECCIONES VARIAS OK OBSERVACIONES
Estado de circulina
Estado de luces
Estado de alarma de retroceso
Estado de extintor
Estado de luces
Observaciones
OPERADOR MECANICO
OPERADOR MECANICO
EG-TD-GLO-01-25
SSO
1 de 1
SSO
Inspeccin de la Motoniveladora rea
Pginas 1 de 1
FECHA: CODIGO:
TURNO: HOROMETRO INICIAL:
OPERADOR: HOROMETRO FINAL:
PARTE DELANTERA OK OBSERVACIONES
Estado de varillaje de direccin
Estado de llantas
PARTE IZQUIERDA OK OBSERVACIONES
Estado de tornamesa
Estado de mando de circulo de giro
Hoja topadora
Estado del cilindro de desplazamiento de la cuchilla
PARTE IZQUIERDA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de articulacin
Estado de mangueras
PARTE IZQUIERDA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Compresor
Base y filtro de aceite
Nivel de aceite de motor
Estado de llantas
PARTE POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de cilindros de levante
Estado de uas del ripper o decalificador
Estado de radiador
PARTE DERECHA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de base y filtros
Estado de llantas
PARTE DERECHA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de mangueras
CABINA OK OBSERVACIONES
Estado de palancas
Estado de freno de parqueo
Estado de claxon
Estado de parabrisas
Estado de escaleras
INSPECCIONES VARIAS OK OBSERVACIONES
Estado de circulina
Estado de luces
Estado de alarma de retroceso
Estado de extintor
Estado de luces
Observaciones
OPERADOR MECANICO
EG-TD-GLO-01-26
SSO
1 de 1
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSO
Inspeccin del Utilitar

EQUIPO:
OPERADOR:
HOR. INICIAL:
HOR. FINAL:
COD ACTIVIDAD ESTADO
1 VERIFICAR CUALQUIER DAO AL EQUIPO
VERIFICAR QUE LOS PERNOS, TUERCAS, TORNILLOS

2 ESTEN FIRMEMENTE AJUSTADOS
CHEQUEO DE PINES PASADORES BOCINAS, RAJADURAS,

3 FISURAS
4 NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
5 NIVEL DE COMBUSTIBLE
6 NIVEL DE REFRIGERANTE
7 FILTROS DE ADMISION DE AIRE
8 FAJAS DE VENTILADOR ALTERNADOR
MANOMETRO DE SUCCION DE LA BOMBA DE CARGA DE

9 TRANSMISION
10 FUGA POR DIFERENCIALES Y PLANETARIOS

11 ESTADO DE LLANTAS
12 NIVEL DE ACEITE DEL TANQUE HIDRAULICO
13 PISTON DE FRENO DE PARQUEO
14 FUGAS DE ACEITE
B: BUEN ESTADO
R: REGULAR ESTADO
FA: FUGA DE ACEITE
F: FALTA
OBSERVACIONES:
.....
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
OPERADOR
DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-20
INTEGRADO-SSOMAC Revisin 01
del Utilitario rea SSO
Pginas 1 de 1
FECHA:
TURNO:
ACEITE:
PETROLEO:
COD ACTIVIDAD ESTADO
15 FRENO DE SERVICIO
16 NIVEL DE ACEITE DEPOSITO DE FRENO
17 ENGRASADOR AUTOMATICO Y GRASERAS
18 ENGRASADORA MANUAL
ENGRASE DE MARTILLO, SUPERFICIE DE DESLIZAMIENTO

19 TELESCOPICO, ARTICULACION CENTRAL Y TORNAMESA
20 ALARMA DE RETROCESO
21 CLAXON
22 FAROS
23 CIRCULINA
24 INSTRUMENTOS DE TABLEROS
25 BATERIA Y TERMINALES
26 CINTURON DE SEGURIDAD
27 EXTINTOR
28
FE: FALTA ENGRASAR

C: CORREGIR O CAMBIAR
FR: FALTA REAJUSTAR
MECANICO
rea
Reporte de Incidentes
SSO
Pginas 1
U.E.A.: N INCIDENTE:
LUGAR EXACTO:
FECHA: HORA:
REPORTADO: DNI:
TIPO DE INCIDENTE:
ACTO SUB ESTANDAR ( ) CONDICION SUB ESTANDAR ( )
CUASI ACCIDENTE ( )
DESCRIPCION:
EVALUACION DE RIESGO-IPER N
COMIT QUE EJECUTARA LA ACCION CORRECTIVA:
ACCION CORRECTIVA:
PLAZO DE EJECUCION:
IPER: ALTO Super Critico (1-3): Inmediato ALTO Critico (4-8): 24 Horas
MEDIO (9-15): 72 Horas BAJO (16-25): 7 Das

TECNOMIN DATA S.R.L
AUDITORIA DE IPERC CONTNUO
Auditor:
rea visitada: Empleado: Contratista:
Actividad: ( ) Rutinaria ( ) No Rutinaria
Actividad / tarea observada:
Lugar o zona especfica:
ITEM PUNTOS A VERIFICAR
1 El IPERC tiene descrita la actividad a realizar / realizada.
2 El IPERC describe el lugar donde se realiza la tarea.
Se identifican en la planilla los nombres de todos los trabajadores que participan en l

3 actividad.
4 Se identifican todas las firmas de los trabajadores en el documento.
5 El trabajador realiza el PARE. Toma dos minutos para pensar en COMO SE SIENTE?.
6 Estn descritos todos los peligros en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.
7 Estn descritos todos los riesgos en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.
Cada riesgo tiene su respectiva valoracin. Se analiza, evala y determina el nivel del r
8 utilizando la matriz de riesgo (frecuencia VS severidad).
A cada riesgo se le ha establecido medidas de control efectiva. Se considera la jerarqu
9 controlar los riesgos: Eliminacion, Sustitucion, Controles de ingenieria, Controles
administrativos y EPPs.
Se ha establecido el valor residual para cada riesgo luego de aplicada la(s) medida(s) d
10 Respectiva(s).
11 Se estableci la secuencia para controlar el peligro y reducir el riesgo.

12 Se identifica en la planilla medidas correctivas por parte de los supervisores.
13 Se identifica revisiones de la planilla por los supervisores.
OBSERVACIONES:
S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-17
RADO-SSOMAC Revisin 1
rea SSO
ONTNUO
Pginas 1
Fecha:
N de personas:
Hora Inicial Hora Final
CUMPLIMIENTO
SI NO
ores que participan en la
mento.
n COMO SE SIENTE?.
ca de las 6A.
a de las 6A.
y determina el nivel del riesgo
. Se considera la jerarquia para

genieria, Controles
plicada la(s) medida(s) de control
l riesgo.
s supervisores.
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo: REG-TD-GLO- 01-18
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin: 00
Identificacin de Peligros/Aspectos, Evaluacin de Riesgos y Controles (IPERC rea: SSO
CONTINUO) Pginas: 1 de 2
UNIDAD DE PRODUCCION: _______________________________ AREA: ___________________________
ZONA: ____________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ___________________
TURNO: ________________________________________ FECHA: ___________________
ACTIVIDAD: _____________________________________
DATOS DEL TRABAJADOR

HORA NOMBRES FIRMA
CMO TE SIENTES HOY?

BIEN DISTRAIDO PREOCUPADO CANSADO APURADO
* Si NO te sientes BIEN - PARA - y conversa con tu supervisor o ingeniero de seguridad
PARE ANALICE RESUELVA EJECUTE

4. Realice su labor con Seguridad y
1. Detente al llegar a tu labor e identifica los peligros / aspectos, determina y 2. Evale los riesgos de tu
3. Toma accin sobre los riesgos para evitar los accidentes prevencin ambiental. Evale el Riesgo
analiza el riesgo. labor
Residual
EVALUACION IPER EVALUACION DEL RIESGO RESIDUAL

DESCRIPCION DE PELIGRO /
RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
ASPECTO
A M B A M B
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO/ASPECTO Y REDUCIR EL RIESGO.
1-
2-
3.-
4.-
5.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES
NOMBRE DEL SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA HORA FIRMA

TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo: REG-TD-GLO- 01-18
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin: 00
Identificacin de Peligros / Aspectos, Evaluacin de Riesgos y Controles rea: SSO

(IPERC CONTINUO) Pginas: 2 de 2
PELIGROS / ASPECTOS RIESGOS Tome 2 minutos para Analizar. Aplique la Tecnica 6A
1 Abertura en el piso 1 Aplastamiento, aprisionamiento 23 Degradacin
2 Ausencia de oxgeno 2 Atropellamiento 24 Cierre inadecuado
3 Cargas suspendidas 3 Cada a un mismo nivel 25 Disposicin Inadecuada
4 Efluentes Lquidos 4 Cada a un nivel diferente 26 Vertimiento no controlado
5 Emisiones atmosfricas 5 Cada de objetos 27
6 Energa Elctrica 6 Cada de rocas 28
7 Espacio Confinado 7 Cansancio / fatiga 29
8 Excavacin 8 Choque elctrico EPPS's A UTILIZAR
9 Explosivos 9 Corte Arns de seguridad
10 Gases presurizados 10 Corto circuito Casco de seguridad
11 Herramientas manuales 11 Derrame / desborde Barbiquejo
12 Otros: 12 Desmoronamiento Cinturn de Seguridad
13 Partes mviles 13 Eliminacin de Guantes
14 Polucin 14 Emisin de Lentes de Seguridad
15 Pozas de contencin 15 Esfuerzo excesivo Mscara de soldar
16 Recursos naturales 16 Explosin / incendio Protector auricular
17 Residuos slidos 17 Exposicin a Protecor facial
18 Roca suelta 18 Generacin de Respirador
19 Ruido 19 Golpeado por Botas de jebe
20 Sustancia Qumica Peligrosa 20 Inhalacin Botas punta de acero
21 Trabajo en altura 21 Obstruccin de accesos Botas musleras
22 Trabajos en caliente 22 Rompimiento / Colapso Botas dielctricas
23 Vehculos y equipos mviles 23 Tropiezos Lmpara minera
24 Vibraciones 24 Otros: Otros:
25 Transporte de materiales peligrosos
26 Relavera / Desmontera
27 Desmontera
28 Pasivos
RECOMENDACIONES DE SUPERVISORES EN GENERAL QUE LLEGAN AL AREA DE TRABAJO GRAFICOS

TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SS
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A
Nombre del titular de la actividad minera; NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:
Unidad:
rea:
Zona;
EPP Equipos y Herramientas

Personal Ejecutor Firma
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Categora del Riesgo:

Alto Mediano Bajo
EVALUACION IPER
ITEM PASOS DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS
A
Elaborado por Lider: Revisado y Aprobado por (Supervisor o Jefe de Guardia):
Fecha: Fecha:
MIN DATA S.R.L Cdigo: REG-TD-GLO-01-19
IN INTEGRADO-SSOMAC Revisin: 00
rea: SSO
RABAJO SEGURO (ATS)
Pginas: 1
E LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:
Equipos y Herramientas
Responsable del cumplimiento:
EVALUACION DEL RIESGO

EVALUACION IPER RESIDUAL
CONTROLES Y/O MEDIDAS A APLICAR OBSERVACIONES
M B A M B
:
Superintendente/Jefe de Seguridad y
Salud Ocupacional
REG-TD-GLO-01-19
00
SSO
1
BSERVACIONES
rea
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Pginas
N de Registro PETAR:
1. NOMBRE DEL AREA/EMPRESA CONTRATISTA MINERA SOLICITANTE
Nombre del Solicitante:
Nombre del Area y/o Empresa Contratista:
Supervisor Responsable de la Ejecucin del trabajo:
2. LUGAR Y FECHA DEL TRABAJO DE ALTO RIESGO
Lugar de Trabajo:
Fecha de inicio de trabajo: Fecha de trmino de trabajo:
Hora Inicio de trabajo: Hora Final de trabajo:
3. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR
4. TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR

MARCAR CON UN "X" TIPO DE TRABAJO:
Trabajo en Altura N Petar Trabajo en Altura
Espacio Confinado N Petar Espacio Confinado
Excavacin de Zanjas N Petar Excavaciones
Trabajo en Caliente N Petar Trabajo en Caliente
Izamiento con Grua N Petar Izamiento con Grua
Operaciones de Izamiento bombas en interior mina con peso mayor a 200 kg
Descampaneo de chimeneas y tolvas en interior de mina como en superficie
Recuperacin de puentes de mineral en interior de mina.
Maniobras y/o mantenimiento en sub estaciones / patio de llaves de centrales
Rehabilitacin de labores antiguas y/o que han estado paralizadas temporalmente
Trabajos de tendido de cables elctricos, tuberas y otros por chimeneas.
Trabajos en taludes cuya inclinacin supere los 30 grados
Trabajo en operaciones nocturnas no rutinarios
Traslado de equipos de perforacin diamantina (DDHH) y Raise Boring dentro de las instalaciones
Traslado de equipos pesados en superficie en horario nocturno (scoop, dumper, jumbos)
Reparacin de equipos pesados en las labores
Movimiento / manipuleo de sustancias altamente toxicas (reactivos, cianuro)
Voladura con explosivos no rutinarios
Voladura Secundaria
Voladura en vas principales de interior de mina
Disparos No Planificados
Trabajos de mantenimiento en lneas de alta tensin
Movimiento de materiales/equipos pesados utilizando los piques
Movimiento de tuberas pesadas tipo DHPE mayor a 10" de dimetro
Montaje y desmontaje de motores y estructuras pesadas
Armado de anillos, cables, tubos de relleno hidrulico que son instalados en RB y chimeneas
Alimentacin de bolas y/o barras a los molinos
Remolque de equipos y vehculos en interior mina
Traslado de equipos mviles pesados por sus propios medios, fuera de la unidad
Armado de cimbras en vas principales
Trabajo en acumulaciones de agua con profundidades mayores a 1,20 m
OTROS:_________________________________________________
5. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y CONTROL

ITEM PELIGROS RIESGOS IPER CONTROLES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
rea
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Pginas
14
15
16
17
6. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Casco con barbiquejo Sist. Protec. Contra Caidas Chalecos Salvavidas
Mameluco con cinta reflectiva Correa porta lmpara Traje para sustancias qumicas
Guantes de Cuero / PVC Protector de oidos Respirador Full Face(Cara Completa)
Botas de Cuero / Jebe Proteccin visual
Respiradores c/gases y polvo Ropa de soldador
7. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO
8. RELACIN DE PERSONAL PARA QUIENES SE SOLICITA LA AUTORIZACIN

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA
CHECK LIST O LISTA DE VERIFICACION QUE SE UTILIZA EN LA EJECUCION DE LA TAREA
ACTA DE CAPACITACION DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA TAREA
IPERC CONTINUO
PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO
PLAN DE CONTINGENCIA
CAMBIO DE TAREA
10. SUPERVISIN QUE SOLICITA Y AUTORIZA LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS
NOMBRE FIRMA INICIO
Jefe de Area /
Residente EC Solicitante
VoBo Superintendente /
Jefe de Area
VoBo Ing. de Seguridad /
Gerente de
Seguridad y SO
Verificador
11. CIERRE DE AUTORIZACION DE TRABAJO

La columna Firma Termino debera ser firmada obligatoriamente a la conclusin de los trabajos solicitados dando conform
Observaciones:
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 2
istro PETAR:.
a
do
te
ua
CONTROLES
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 2
das
ncias qumicas
ace(Cara Completa)
E INICIO FIRMA TERMINO
INICIO FIRMA TERMINO

os dando conformidad de los mismos.

rea
Auditoria de PETAR Pginas
Fecha de Verificacin: N de PETAR : Reg.:
Tipo de Trabajo a Ejecutar:
Lugar:
Fecha de
Fecha de Solicitud:
Ejecucin:
Supervisor Responsable de la
ejecucin:
Tipo de Trabajo:
Cantidad de Personas en el Lugar:
Verificar las Siguientes Actividades Si No
1 Tienen el permiso debidamente autorizado
2 El expediente est debidamente documentado
Se ha elaborado el procedimiento especfico

3
de acuerdo al estndar (PETAR)?
4 Existe supervisin Plantada?
Los trabajadores han sido capacitados sobre

5
el (PETAR)?
Los equipos y herramientas cumplen con las
6
exigencias de la tarea?
Se ha previsto las medidas de emergencia
7
adecuadas?
Este documento solo es vlido con la firma del SUPERVISOR de Seguridad
RECOMENDACIONES DEJADAS EN EL AREA DE TRABAJO:.

___________________________
. Supervisor que inspecciono el traba
riesgo
REG-TD-GLO-01-21
01
SSO
1 de 1
Obser
vacio
nes
___________________________
or que inspecciono el trabajo de alto
riesgo
SISTEMA DE GESTIN SSOMAC
Permiso para excavaciones y zanjas
NUMERO PETAR:
EMPRESA CONTRATISTA: Solicita Excavar en: (rea y
CONTRATO N: Nombre Supervisor Contratista:
Fecha solicitud: Perodo de Permiso:
Desde: Hasta:
Propsito de la Excavacin
DIMENSIONES DE LA EXCAVACIN
Si las dimensiones deben cambiar durante la ejecucin, E
Supervisor de Proyectos Volcan y al Coordinador de Oper
Profundidad Las excavaciones de 2 m o

diseadas por un Ingeniero
Ancho
Largo
Nombre y
El CONTRATISTA deber adjuntar a este permiso, un croquis con la ubicacin esquemtica de la excavacin, y traz
identificacin de interferencias por parte del Coordinador de Operaciones/Mantenimiento de Volcan.
INSTALACIONES SUBTERRNEAS EXISTENTE
Nota: Esta seccin debe ser completada por el Coordinador de Operaciones de Volcan en el Proyecto. La verific
subterrneas es su responsabilidad. Si es necesario, deber contactar representantes de todas las reas de Vo
instalaciones. No debe firmar este permiso hasta no estar totalmente seguro de haber identificado todas las inte
TIPO DE INSTALACIN Si No TIPO DE INSTALACIN
Lneas Elctricas Caeras de :
Cables de Comunicaciones Agua
Cables de Control Diesel
Lneas de Aire Vapor
Lneas de Gas Otros:_________
Alcantarillados Otros:_________
Otros Otros:_________
Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, su ubicacin exacta, profundidad y tipo de instalacin:
NOMBRE COORDINADOR OPERACIONES VOLCAN QUE VERIFICA LAS INSTALACIONES

SUBTERRNEAS EXISTENTES FIRMA DEL COOR
FECHA EN QUE AUTORIZA LA EXCAVACIN

COMENTARIOS Y RECOME

PROTECCIN PLANIFICADA CONTRA DERRUMBES
Si No
Entibacin Taludes (pendiente no mayor a 53
Entibacin deslizante Bancos o Gradas
Sobrecarga y escombros sobre los bordes Verifique si el suelo ha sido rellen

a 1 m de distancia mnimo anteriormente
BARRERAS Y SEALIZACIONES
Si No
Barandas Rgidas (Requerida con profundidades de
Malla Plstica (Puede usarse en profundidades
Cinta Demarcatoria (Profundidades menores a 0,5 m )
(Habr Maquinaria trabajando en

Requiere Topes para equipos Mviles Excavacin?)
ACCESOS Y PASARELAS
Si No
Escaleras cada 7,5 mts.
Rampas
Pasarelas
En Croquis presentado junto al Procedimiento de trabajo, debe mostrar detalles de la Proteccin contra Derrumbe
A CONSIDERAR DURANTE LA EJECUCIN DE LA EXCA

Disponibilidad de Equipos
Si No N/A
Equipos Barreras
Herramientas Seales
Materiales para entibacin Maquinaria
Seales Equipos de Remocin de Agua
Condiciones de suelo cambiantes Cambio en el patrn de operacion

en particular despus de lluvias de vehculos y equipos mviles
Debe ser considerada un espacio (Si la respuesta es s, debe obtener el Permis

confinado?
FIRMAS DE APROBACIN Y FECHAS
Supervisor SSOMA Contratista (
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento

me comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas bsicas e
Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me
asegurar que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este
permiso; en caso de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de Supervisor Volcan (Nombre y Firma)
acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y
salud en el trabajo.
Supervisor Responsable Contratista (Nombre y firma)
/ /fecha:
Supervisor Ejecutante Contratista (Nombre y firma) Supervisor SSOMAC Volcan (Nom

/ /fecha:
NO SE PODRA INICIAR LA EXCAVACION HASTA NO TENER TODAS LAS FIR

CONSIDERACIONES ADICIONALES AL PERMISO CON DURACION
Da Nombre
Nota:
1.- El supervisor responsable de la actividad tiene que revisar cada da al inicio de la jornada qu
visto bueno de la continuidad de la excavacin.
2.- El supervisor responsable de la actividad en caso que las condiciones hayan cambiado susta
las observaciones y parar la actividad planteando las medidas correctivas correspondientes, co
deber controles de seguridad como sealtica y barreras adecuadas si las condiciones a
de Seguridad o Superintendente de SSO de Volcan y dar las conformidades necesarias.
3.- No se reiniciar la actividad sino tiene la conformidad de los involucrados en los controles
OBSERVACIONES QUE SE DEBERAN ANOTAR SI LAS CONDICION

Da RECOMENDACIONES
1
6
7
LAS FIRMAS A CONTINUACION SOLO SERA OBLIGATORIO EN CASO CAMBI
FIRMAS DE APROBACIN REPOSNSABLES DE LA ACTIVIDA

Cargo Nombre
Supervisor Responsable Actividad Contratista
Ing. Seguridad/Superintendente SSO Volcan
Supervisor Responsable Actividad Volcan
RECORDEMOS QUE UN FORMATO NO RESUELVE LOS CONTROLES SINO LOS C

ASUMIDOS
OMAC
Revisin 01
rea SSO
es y zanjas
Pginas 1 de 3
Excavar en: (rea y Sitio especfico)
Supervisor Contratista:
de Permiso:
Hasta:
r durante la ejecucin, EL CONTRATISTA debe avisar de inmediato al

al Coordinador de Operaciones de ser necesario.
Las excavaciones de 2 m o ms de profundidad deben ser

diseadas por un Ingeniero Civil
Nombre y Firma Ingeniero Civil que la disea
a de la excavacin, y trazar la misma en el campo, para facilitar la

de Volcan.
NEAS EXISTENTES
en el Proyecto. La verificacin de que existan o no instalaciones

e todas las reas de Volcan para confirmar la existencia de dichas
entificado todas las interferencias existentes.
NSTALACIN Si No
Agua
Diesel
Vapor
Otros:_________
Otros:_________
_________
ad y tipo de instalacin:
FIRMA DEL COORDINADOR DE OPERACIONES VOLCAN
COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES ADICIONALES DEL COORDINADOR

OMAC
Revisin 01
rea SSO
es y zanjas
Pginas 2 de 3
NTRA DERRUMBES
Si No
pendiente no mayor a 53)
si el suelo ha sido rellenado

mente
ZACIONES
da con profundidades de 1,5 m o mayores)
sarse en profundidades entre 0,5 y 1,50 m )
dades menores a 0,5 m )
Maquinaria trabajando en las proximidades de la

n?)
RELAS
eccin contra Derrumbes que se ha planificado
CIN DE LA EXCAVACIN
Si No N/A
de Remocin de Agua
n el patrn de operaciones
ulos y equipos mviles
, debe obtener el Permiso de Espacio Confinado)
N Y FECHAS
or SSOMA Contratista (Nombre y Firma)
/ /fecha:
or Volcan (Nombre y Firma)
/ /fecha:
or SSOMAC Volcan (Nombre y firma)

/ /fecha:
ER TODAS LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES

OMAC
Revisin 01
rea SSO
es y zanjas
Pginas 3 de 3
O CON DURACION DE UNA SEMANA

Firma Fecha
nicio de la jornada que las condiciones no cambiaron y darle el
yan cambiado sustancialmente por derrumbes u otras realizar

correspondientes, como indicar los cambios en los anomalias
s si las condiciones as lo exigen y debern coordinar con el Ing.
ecesarias.
en los controles
R SI LAS CONDICIONES VARIAN

CIONES
RIO EN CASO CAMBIEN LAS CONDICIONES
BLES DE LA ACTIVIDAD
Firma Fecha
ROLES SINO LOS COMPROMISOS RESPONSABLES

TECNOMIN DATA S.R.L
Permiso de trabajos en caliente
Nmero de PETAR:
I.IDENTIFICACION
EMPRESA CONTRATISTA:
AREA:
SUPERVISOR:
DESCRIPCION DE LA TAREA:
TIPO DE TRABAJO: SOLDADURA OXICORTE
II.REQUISITOS
EQUIPO PROTECCION PERSONAL
CARETA MOTOBOMBA
CASCO RESP.AUTON.
LENTES LINEAS DE VIDA
MANDIL ARNES
CASACA ANDAMIOS
POLAINAS PANTALLAS
RESPIRADOR EXTINTORES
PROTEC. AUDITIVA EXT. HUMO

III. CONDICIONES DE TRABAJO
VALVULA CORTA LLAMA
CILINDROS DE GAS
MANGUERAS
CABLES ELECTRICOS
PROTECCION A TIERRA
HERRAMIENTAS DE MANO
IV. APROBACIONES Y FIRMAS
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me

comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas bsicas e Inmediatas que
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me asegurar que se cumplan
todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento
estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 -
TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.
____________________________________________
Nombre y firma Supervisor Responsable Contratista
_____________________________________________
Nombre y firma Supervisor Ejecutante Contratista
OMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-23
TIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 01
rea SSO
trabajos en caliente
Pginas 1 de 1
FECHA:
HORA INICIO:
HORA TERMINO:
CHISPA/LLAMA
OXICORTE AMOLADO
ABIERTA
CONDICIONES DE SEGURIDAD
MBA SEALIZACION
ON. BLOQUEO
E VIDA %LEL
RECIPIENTES A PRESION
S LIQUIDOS INFLAMABLES
S CAIDA DE CHISPAS
ES LINEAS DE ALTA TENSION
O OTROS
SISTEMAS DE ILUMINACION
AREA ASEGURADA
LIMPIEZA Y PURGA DE CAERIAS
VENTILACION PREVIA DE TANQUES
ESMERILES
OTROS
Observaciones: Cualquier modificacin al presente permiso deber ser consultada para su validacin.
__________________________________________
Nombre y firma SSOMA Contratista
_______________________________________
Nombre y firma de la Supervisin Volcan
________________________________________________
Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan
TECNOMIN DATA S.R.L
Permiso de trabajos en altura
NUMERO PETAR:
IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo:
Solicitado por:
Nro. De Trabajadores:
Nombres y Apellidos
CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No
Revisin del IPERC y medidas de control
Revisin del Procedimiento de trabajo
Acceso seguro al lugar de trabajo
Plan de rescate explicado
Sealizacin y aislamiento del rea
Bloqueo y etiquetado
Medicin de Atmsfera
Orden y Limpieza
Se ha previsto forma de subir materiales
Sistemas de proteccin Si No
Sistema Retractil
Punto de anclaje apropiado
Lineas de vida inspeccionadas
Linea de anclaje flexible
Linea de anclaje rigida o fija
Dispositivo anticaidas deslizante

Redes de contencin
Barandas
Elevador de canastilla
Dispositivos antiresbaladizos
APROBACIONES
Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un anlisis co
su validacin....
.
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me comprometo a cumplir
los procedimientos a controlar causas bsicas e Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto
antes de firmar me asegurar que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso;
en caso de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S.
005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.
__________________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista
_____________________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista
L Cdigo REG-TD-GLO-01-24
DO-SSOMAC Revisin 01
Area SSO
tura
Pginas 1 de 1
CION GENERAL
Duracin:
Altura mxima de trabajo:
Area de Trabajo:
Examen Mdico:
Firma
EDIDAS DE SEGURIDAD
Equipos de proteccin Personal Si No
Arns
Linea de vida dual con absorvedor de impacto
Conector de anclaje
Proteccin de la cabeza
Proteccin respiratoria
Proteccin de cara/ojos
Proteccin de las manos
Proteccin de los pies
Equipo de respiracin con linea de aire
Condiciones de Seguridad Si No
Lineas de Alta/Baja tensin
Herramientas adecuadas y disponibles
Equipos adecuados y disponibles
Lineas de tierra
Aberturas mayores a 20 cm protegidas
Sistema de iluminacin adecuado

Escaleras adecuadas al trabajo
Andamios instalados y fijados
Motobomba disponible / Extintores
Cables y conexiones espuestos
Condiciones ambientales
Superficies hmedas o con derrames

BACIONES
s partes solo mediante un anlisis conjunto de SSO, construccin de las dos partes para
_____________________________________________
Nombre y firma del Supervisor SSO Contratista
______________________________________
Nombre y firma del Supervisor Volcan
_______________________________________________
Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan
TECNOMIN DATA S.R.L
Control Diario de PETAR por guardia
FECHA GUARDIA RESPONSABLE DEL PETAR JEFE DE GUARDIA
OBSERVACIONES
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1
SEGURIDAD TD SEGURIDAD CIA
S
TECNOMIN DATA S.R.L
Orden de Trabajo
Fecha: ..... Empresa: .....
Turno: ..... Lugar/Nivel: .....
Hora: ..... Seccion/Labor: .....
Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: ....
.
.
.
.
Supervisor responsable: Hora:

Nombre y Firma
Item Actividades preliminares por seguridad

1
2
3
4
5
6
7
8 Grficos y/o Recomendaciones del r
Item Actividades especificas

1
2
3
4
5
6
7
8
Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora
1
2
3
4
5
6
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1
Recomendaciones del rea

Nombre Firma
TECNOMIN DATA S.R.L
Formato Coaching OPT

NOMBREDELCOACH:
NOMBREDELOBSERVADOR:
UNIDADDELOBSERVADOR:
AREADELOBSERVADOR:
UBICACION/LABOR:
PROCEDIMIENTO/PETSOBSERVADO:
FECHA:
HORA:
1.ABORDAJE:
1.1 ElObservadorsepresentaadecuadamenteconelcolaborador?
1.2 ElObservadorUtilizalosEPP,Sadecuados?
2.INTRODUCCIN:SEEXPLICAELPROCESO
2.1 ElObservadorcumpleconlaespecificacindelprogramadeOPTsdesurea(PETSycolaboradorprogramado)?
2.2 ElObservadorexpliccmofuncionaelprocesodeOPTymuestralahojaaltrabajador?
2.3 ElObservadorleindicoalcolaboradorqueelOPTtienecomofinalidadelcumplimientoymejoradelos
procedimientosdetrabajo?
3.TRATAMIENTODELAMETODOLIGAOPT
3.1 ElobservadorsepresentencampoconelPETSenfsicoparalaevaluacin?
3.2 ElObservadorrealizalaverificacindelentrenamientoycumplimientodelProcedimiento/PETS,identificalas
desviacionesdelatareademaneraadecuada?
3.3 ElObservadorrevisalospasosparaasegurarelCumplimientodelProcedimientoPETSenelformulariodeOPT?
3.4 ElObservadorrealizalaverificacindelaCalidaddelProcedimientoPETS?
3.5 ElObservadoraplicarlaPoliticaPAREalidentificarcondcionesderiesgoenlalabor?
3.6 ElObservadorcompletalazonadeaccionesasertomadas,especificandolaaccion,responsableyfecha?
3.7 Elobservadorbrindofeedbackalobservadorenlastareasqueincumpliyfomentocompromiso?
3.8 ElObservadorcierraelcoachdeOPTconelcolaborador,indicandoleslasaccionesasertomadasysufirmaenel
formulariodeOPT?
LEYENDA:
B:BUENO X PM: PORMEJORAR NA: NO APLICA
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1
B PM NA
B PM NA
B PM NA
CA
TECNOMIN
SISTEMA DE GESTI
Observacin plane
1.- Datos Generales de la OPT
UNIDAD
AREA
HORA INICIO OPT
OPT PLANIFICADA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR
EMPRESA A LA QUE PERTENECE
EXPERIENCIA EN MINERIA
PETS OBSERVADO
TAREA OBSERVADA
2.- Verificacion del Entrenamiento y Cumplimiento del Procedimiento/PETS

Verifique el cumplimiento siguiendo los pasos descritos en los procedimientos/PETS (incluyen
2.1 El observado conoce y tiene la habilidad necesaria para realizar la labor?

2.2 Es consciente de la importancia de realizar el Procedimiento/PETS?
El colaborador realizo correctamente el paso a paso? (Si/felicitar al colaborador)
2.3
2.4 El colaborador requiere de re induccin en los procedimientos?
2.5 Describa en detalle los pasos que se debern modificar/Incorporar:
N DE PASOS DESVIACION DE LOS PASOS
1
2
2.6 Cantidad Total Tareas segn PETS

2.7 Cantidad Total de Tareas cumplidas por colaborador en el PETS
3.- Verificacin de la Calidad del Procedimiento PETS:
3.1 Est Vigente y Actualizado?

3.2 Es claro y fcil l de entender?
3.3 Est conservado?
La actividad Solocuenta
observda aplica sicon
tiene Procedimiento/PETS
la secuencia fsico en el PETS requeridas para d
de tareas escritas
3.4 la actividad ?
3.5 Considera la identificacin de los Peligros y Riesgos de las Tareas?
3.6 Establece la medidas preventivas de mitigacin de los riesgos?
3.7 Conduce a los resultados esperados para la ejecucin de la actividad?
3.8 Conoce el acceso al Procedimiento/PETS para consulta?
3.9 Define claramente las responsabilidades?
3.10 Herramientas disponibles / adecuadas para la labor?
3.11 Requiere y cuenta con equipos de comunicacin?
3.12 Estn disponibles los EPPs definidos para la tarea?
4.- Otros conocimientos:

El operador conoce y aplica la Poltica de Gestin Integrada? (observar la conducta del opera
durante la ejecucin de la tarea.
Ej.: Uso de EPP, prevencin de incidentes ocupacionales de accin de incidentes ocupacional
materiales y ambientales de aire, agua y suelo)
5.- Acciones a ser tomadas
QUE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR
FIRMA DEL SUPERVISOR

TECNOMIN DATA S.R.L
ervacin planeada de trabajo (OPT)
MINA SUPERFICIE
LABOR NIVEL
HORA DE TERMINO OPT
OPT NO PLANIFICADA
OCUPACION
TIEMPO EN LA EMPRESA
ocedimientos/PETS (incluyendo condiciones de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Condiciones Previas)
SI NO OBSERVACIONES/AC
labor?
S?
al colaborador)
ar:
LOS PASOS DEBE DECIR TAREA A

SI NO OBSERVACION
en el PETS requeridas para desarrollar
dad?
servar la conducta del operador SI NO OBSERVACION

n de incidentes ocupacionales,
RESPONSABLE C
RVISOR FECHA
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
nes Previas)
OBSERVACIONES/ACCIONES
TAREA A INCORPORAR
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
CUANDO
TECNOMIN DATA S.R.L
Tarjeta de Auditora de Comportamiento

Seguro
Auditor: Fecha:
rea visitada: Empleado: Contratista:
Actividad: ( )Normal ( )Eventual ( )No planificada Hora Inicial
Realizacin con coach: Si No Nombre del coach:
Actividad / tarea observada:
Lugar o zona especfica:
CATEGORIAS DE OBSERVACIN
A. POSICIONES DE LAS PERSONAS
A.1 Puntos de aprisionamiento (quedar atrapado por partes moviles o entre objetos)
A.2 Subir y bajar (cada a un mismo o distinto nivel, se usa los tres puntos de apoyo)
A.3 Lnea de fuego (exposicin a ser impactado, caida de rocas, izaje de cargas, etc)
A.4 Hacer movimientos repetitivos (gira, sube, baja, forzando la columna)
A.5 Adoptar posturas disergonmicas o estticas (mantiene una postura sin forzar la columna)
A.6 Hacer esfuerzo excesivo o forzoso (empuja, jala, carga, forzando la columna o torax)
A.7 Mantenerse atento a la tarea y por donde transita
B. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
B.1 Herramientas para la actividad especifica (adecuadas para el trabajo, no hechizas)
B.2 Herramientas en buenas Condiciones (no deterioradas o rotas)
B.3 Herramientas con dispositivos de proteccin (tienen guardas o proteccin)

C. EPP's (Uso, Conservacin y Ajustes)
C.1 Proteccin de la cabeza
C.2 Proteccin de ojos y cara
C.3 Proteccin del Sistema respiratorio
C.4 Proteccin de oidos
C.5 Proteccin de brazos y manos
C.6 Proteccin piernas y pis
C.7 Proteccin especial (usa arnes, EPP para soldar, equipos de emergencia, etc)
D. PROCEDIMIENTOS / ORDEN Y LIMPIEZA
D.1 Cuenta y cumple con Procedimiento (esta disponible en la actividad en caso de olvido o duda
D.2 PETAR (intervino en su elaboracin y se encuentra en el lugar de trabajo)
D.3 Energa cero (aplica procedimiento de bloqueo, fuente desenergizada y bloqueada)
D.4 Sealizacin y aislamiento (se aplica para trabajos de riesgo)
D.5 Orden y limpieza (el rea esta ordenada, los materiales almacenados correctamente)
E. MEDIO AMBIENTE
E.1 Descarga de emisiones al aire (se genera polvo, humo, gases al medio ambiente)
E.2 Eliminacin de residuos (en reas no adecuadas, no hay tachos para su clasificacin)
E.3 Eliminacin de efluentes lquidos (eliminacin, derrames, en reas no adecuadas)
Total de Comportamientos:
TECNOMIN DATA S.R.L
Tarjeta de Auditora de Comportamiento

Seguro
COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:
LEVANTAMIENTO DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO: CAPAZ INCAPAZ ACEPTO FEEDBACK - S
BARRERA COMPORTAMENTAL 1 2 3 4 5
RIESGOS CRTICOS DE SEGURIDAD ASOCIADOS AL DESVO

Caida de rocas Herramientas manuales Vehculos mviles Energa elctrica
Proteccin de
Explosivos Carga suspendida Espacio confinado
mquinas
Infraestructura y obras
Ventilacin Vias de Acceso
civiles
ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS ASOCIADOS AL DESVO

Combustibles y Concentrados de Zn, Pb
Residuos Lquidos Consumo de Agua
lubricantes y Cu
Consumo de Energa Emisin de Gases y/o
Residuos Solidos
Elctrica Polvos.
COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

Proteccin de
mquinas
civiles

lubricantes y Cu
Residuos Solidos
Elctrica Polvos.
COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

Proteccin de
mquinas
civiles

lubricantes y Cu
Residuos Solidos
Elctrica Polvos.
BARRERAS COMPORTAMENTALES
1. IDENTIFICACIN Y RESPUESTA AL RIESGO: Inexperiencia / Hbito
2. PROCESOS INSUFICIENTES / INADECUADOS: Confiabilidad
3. RECONOCIMIENTO / RECOMPENSA: Formal: Evaluacin de desempeo. Informal: Presin de los colegas / Foco en la P
4. INSTALACIONES / EQUIPOS / HERRAMIENTAS: Proyecto / Instalacin / Equipos y Herramientas
5. INCUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS: Valores / Percepciones / Comunicacin
6. FACTORES PERSONALES: Seleccin / Limitacin Fsica: Permanente o Temporal
7. CULTURA: Valores Organizacionales / Valores compartidos por un grupo
8. ELECCIN PERSONAL: Decidir tener comportamientos de riesgo.

Cdigo: REG-TD-GLO-03-20
Revisn: 02
rea: SSO
Pginas: 1/2
Nmero de personas:
Hora Final
COMPORTAMIENTO
SEGURO RIESGO NO APLICA


Cdigo: REG-VOL-GLO-03-20
Revisn: 02
rea: SSO
Pginas: 2/2
ACEPTO FEEDBACK - SE COMPROMETIO
6 7 8
ADOS AL DESVO
Bloqueo de energa Trabajo en altura
Sustancias qumicas Trabajo en caliente/
peligrosas gases presurizados
OCIADOS AL DESVO
Productos Qumicos Relaves
6 7 8
ADOS AL DESVO
OCIADOS AL DESVO
6 7 8
ADOS AL DESVO
OCIADOS AL DESVO
ALES
de los colegas / Foco en la Produccin
s
TECNOMIN DATA S.R.L
Formato Coaching ACS

NOMBREDELCOACH:
NOMBREDELAUDITOR:
AREADELAUDITOR:
UBICACION/LABOR:
ACTIVIDAD:
FECHA:
HORA:
1.ABORDAJE:SEGENERACONFIANZAYSEDAELEJEMPLO
1.1 ELAuditorutilizalosEEPsadecuados?
1.2 ELobservadofuetratadoconrespeto?,elauditorsepresent,saludo.ElobservadoutilizalosEEPsadecuados?,elauditorle
diolos5minutosparausarlos?
2.INTRODUCCIN:SEEXPLICAELPROCESO
2.1 ELAuditorexpliccmofuncionaelprocesoymuestralahojaaltrabajador?
2.2 ELAuditorexplicsobreloscomportamientosseguros,deriesgoynoaplicaalobservadodeacuerdoalahojadeAuditora?
2.2 ElAuditorexplicoqueesannimo(nonombres)laauditoriadeACS?
2.3 ELAuditorleindicoalobservadoquealfinalserasuministradounfeedback?
3.TRATAMIENTODELOOBSERVADO:COMPORTAMIENTOSSEGUROSYDERIESGO
FEEDBACKYCOMPROMISO.
3.1 Lostemssegurosfuerontratadosprimero?Sefelicitalobservado,luegosetratlostemsderiesgo.(*)
3.2 ElAuditorapuntaloscomentarioconjuntamenteconelobservado,Al,que,conriesgode,porquysolucinpropuesta?y
LlentodosloscamposdelaHojadeAuditora?(*)
3.3 Elfeedbackfueespecfico,concluyenteylogrelcompromisodelobservado?
4.EVALUACINDECALIDAD:COMENTARIOSEIDENTIFICACINDERRCC,BARRERASyASPECTOSAMBIENTALESSIGNIFICATIVOS
3.1 ElAuditorhizocomentarioscoherentesalosdesvos?
3.2 Lasolucinpropuestafueadecuada?
3.3 ElAuditoridentificcorrectamenteellevantamientodelcomportamientoderiesgo:CAPAZoINCAPAZ?
3.1 ElAuditoridentificelRiesgoCrticoasociadoaldesvo?
3.2 ElAuditoridentificocorrectamentelaBarreraComportamental?
3.3 ElAuditoridentificelAspectoAmbientalSignificativoasociadoaldesvi?
LEYENDA:
B:BUENO X PM: PORMEJORAR
(*) Si no cumple parar inmediatamente la observacin y realizar Feedback. Luego continuar.

TECNOMIN DATA S.R.L
Formato Coaching ACS
ACCIN A IMPLEMENTAR: Feed Back del Coach al Auditor:

Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1
BUENO POR MEJORAR
decuados?,elauditorle
BUENO POR MEJORAR
alahojadeAuditora?
BUENO POR MEJORAR
o.(*)
lucinpropuesta?y
AMBIENTALESSIGNIFICATIVOS
BUENO POR MEJORAR

PAZ?
MEJORAR
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1
TECNOMIN DATA S.R.L
Acta de Asistencia
ASUNTO: __________________________________________________________________
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________
FECHA:___________________
HORA INICIO:___________________________
LUGAR:___________________
HORA TERMINO: ________________________
No. APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA EMPRESA

(Completo con letra imprenta)
10
11
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13
14
15
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20
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29
30
TECNOMIN DATA S.R.L
Acta de Asistencia
APELLIDOS Y NOMBRES
No. (Completo con letra imprenta) DNI FIRMA EMPRESA
31
32
33
34
35
36
37
38
39
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58
59
60
61
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 2
Reunin
Capacitacin
Sensibilizacin
Simulacros
Charla
N Corr.
DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
Revisin 01
rea SSO
Pginas 2 de 2
DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
rea SSO
Acta de Asistencia Pginas 1 de 2
Reunin
ASUNTO: __________________________________________________________________ Capacitacin
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________ Sensibilizacin
FECHA:___________________ HORA INICIO:___________________________ Simulacros
LUGAR:___________________ HORA TERMINO: ________________________ Charla
N Corr.
APELLIDOS Y NOMBRES
No. DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
1
2
3
4
5
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7
8
9
10
11
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14
rea SSO
Acta de Asistencia Pginas 2 de 2
APELLIDOS Y NOMBRES
No. DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
15
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31
32
33
34

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LISTA DE FORMATOS DE SEGURIDAD Y OPERACIONES

TEM DENOMINACIN DEL FORMATO - OBRAS CIVILES CDIGO TEM

Inspeccin de equipo comprensora

Peldaos (No torcidos, Antideslizante) en buen Estado

Conjunto Peldao - Larguero (Flanche) en buen Estado

Larguero en buen Estado

Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

Abrazaderas o Dispositivos de Sustentacion en buen Estado

Taparieles Plasticos en buen Estado

Cuenta con Rotulacion / Identificacion fabricante, peso max.

Cuerdas (Cables, Grapas, Aseguradora) en buen Estado

Conjunto de Poleas en buen Estado

Guias Externas en buen Estado

Topes de Retension (Asas, Resortes, etc.) en buen Estado

Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

Meseta Portaherramientas en buen Estado

Horizontales Posteriores en Buen Estado

Diagonales Rigidas de peldaos en buen Estado

Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

ACCIONES A REALIZAR IPER

REALIZADO POR: REVISADO

ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE

Inspeccionado por: Cargo

Revisado por Cargo

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Est en buenas condiciones las conexiones elctricas

2 Est en buenas condiciones la carcasa

3 Est en buenas condiciones la empuadura

4 Est en buenas condiciones la grampa

5 Est en buenas condiciones la punta

6 Est en buenas condiciones existe induccin elctrica

7 Est en buenas condiciones el cable de conduccin

8 Est en buenas condiciones la manilla de retencin

9 Est en buenas condiciones el botn de arranque

10 En caso de emergencia llamar al 5150

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

1 Est en buenas condiciones el motor elctrico

2 Est en buenas condiciones la guarda

3 Est en buenas condiciones los piones

4 Est en buenas condiciones los engranajes de la mezcladora

5 Est en buenas condiciones el seguro anti giratorio

6 Est en buenas condiciones la tambora giratoria

7 Est en buenas condiciones el sistema mecnico

8 Est en buenas condiciones las llantas

9 Est en buenas condiciones el cable de conduccin

10 Est en buenas condiciones la manilla de retencin

11 Est en buenas condiciones el tanque de combustible

12 Est en buenas condiciones la cuerda de arranque

13 Est en buenas condiciones la faja

14 En caso de emergencia llamar al

Revisado por Cargo

Inspeccionado por: Cargo Fecha Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha Revisado por Cargo Fecha

ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha

1 LA MANIJA DE SUJECCION SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

2 LOS PERNOS DE LA MANIJA DE SUJECCION EN BUENAS CONDICIONES

3 LAS CONEXIONES ELECTRICAS CUENTAN CON EL ESTANDAR

4 GUARDA DE PROTECCION DE POLEA DE ARRANQUE EN BUENAS CONDICIONES

5 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LAS POLEAS

6 EL MEDIDOR DE ACEITE EN BUENAS CONDICONES