Captulo 4 - Modelos de Ateno Sade no Brasil

Clia Regina Rodrigues Gil. Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade

Pblica/Fundao Oswaldo Cruz. Professora Adjunta do Departamento de Sade Coletiva da

Universidade Estadual de Londrina.

Sayuri Tanaka Maeda. Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo. Professora

Assistente do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Universidade de So Paulo.

Pontos a Aprender

Ao final deste captulo espera-se que o leitor compreenda:

1) Os contextos brasileiro onde se entrelaam fatores que determinam os modelos de ateno sade.

2) Os conceitos de Modelo de Ateno Sade na perspectiva da cidadania.

3) As singularidades dos contextos da Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade da Famlia no Brasil.

4) A influncia dos modelos Ao Programtica, Vigilncia da Sade e Em Defesa da Vida na

construo da Ateno Primria e da Sade da Famlia.

5) As Redes de Ateno Sade e as possibilidades do cuidado integral.

Palavras-chave:

Modelos de Ateno. Ateno Primria Sade. Ateno Bsica. Redes de Ateno Sade. Sistema

nico de Sade.

Estrutura dos Tpicos:

Introduo. A Reforma Sanitria Brasileira e as mudanas do modelo assistencial. Conceito de modelo

de ateno. Modelo Assistencial e Modelos de Ateno Sade. A Reforma Sanitria Brasileira e os

Conceitos de Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade a Famlia. A influncia dos modelos de Aes

Programticas, Vigilncia da Sade e Em Defesa da Vida e suas contribuies ao processo de mudana

dos modelos. As Redes de Ateno como perspectiva da integralidade do cuidado. Consideraes

finais. Resumo. Propostas de estudo. Referncias bibliogrficas. Para saber mais.

INTRODUO

Para melhor compreender os fatores que se entrelaam na construo dos modelos de ateno

sade no Brasil importante contextualizar a realidade do nosso pas. O Brasil um pas de

dimenso geogrfica continental e dados apresentados pelo IBGE mostram um expressivo nmero de

municpios 5.565, sendo que destes, 48,1% (2.676) tm populao inferior a 10 mil habitantes e

cerca de 90% do total de municpios (5.003) tm populao de at 50 mil revelando um pas formado

por um expressivo conjunto de municpios de pequeno porte distribudos nos 26 estados e no distrito

federal da unio. Com populao de 50 a 100 mil habitantes esto 5,6% dos municpios (309), com

mais de 100 e at 500 mil, 3,9% (219) e com mais de 500 mil, apenas 0,6% (34) 1.

Quadro 1 Distribuio dos municpios brasileiros por faixa populacional e regio. Brasil,
2011.

CENTRO- TOTAL
POPULAO/REGIO NORTE NORDESTE SUDESTE SUL
OESTE N %

At 10 mil habitantes 182 663 269 826 736 2676 48,1

De 10 at 50 mil
habitantes 219 997 165 612 354 2327 41,8

De 50 at 100 mil
habitantes 31 103 19 103 53 309 5,6

De 100 at 500 mil

habitantes 15 41 9 111 43 219 3,9

Mais de 500 mil

habitantes 2 10 4 16 2 34 0,6

TOTAL 449 1793 466 1668 1188 5565 100

FONTE: IBGE Estimativa Populacional, 2009.

Da mesma forma, ao se pensar nas cinco grandes regies brasileiras fica evidente a

diversidade socioeconmica poltica e cultural entre elas, dando caractersticas singulares a cada

regio do pas. De acordo com os Indicadores e Dados Bsicos para a Sade IDB 2003, a

mortalidade infantil no pas varia de 16/1000 nascidos vivos na regio sul at 43/1000 nascidos vivos

na regio nordeste. Por sua vez, a proporo de pobres percentual da populao com renda familiar

2
per capita de at meio salrio mnimo, varia de 19% nas regies centro-oeste e sul at 53% na regio

nordeste2.

O ndice de Gini indicador que mede de 0 a 1 a distribuio de renda entre a populao mais

pobre e a mais rica (0 significa completa igualdade e 1 completa desigualdade) mostra que em 2004, o

Brasil aparece com um ndice de 0,580. Segundo o Programa das Naes Unidas para o

Desenvolvimento (PNUD, 2006), o Brasil o 10 pas mais desigual numa lista de 126 pases e

territrios, estando melhor apenas que a Colmbia, Bolvia, Haiti e seis pases da frica Subsaariana.

Estes dados evidenciam parte do retrato das desigualdades que caracterizam o pas e que se refletem,

conseqentemente, na situao de sade da populao e na forma como so organizados, ofertados e

mantidos os servios nas diferentes regies e suas localidades 3,4.

Por fim, cabe considerar ainda que a organizao intergovernamental vigente no pas, a de

Estado Federativo em que cada esfera de governo (unio, estados e municpios) tem autonomia de

poder, um sistema poltico complexo tanto do ponto de vista conceitual quanto do ponto vista do

funcionamento efetivo do sistema. Por sua vez, a Assemblia Nacional Constituinte de 1988 redefiniu

o arranjo federativo no pas transferindo significativa capacidade decisria, funes e recursos da

unio para estados e, principalmente, para municpios 5.

Estes dados apresentados acima ajudam a compreender a complexidade dos processos de

negociao, pactuao e coalizo em torno das deliberaes e tomadas de deciso quando esto

envolvidos os estados, o distrito federal e os municpios, todos com autonomia e responsabilidades

compartilhadas de poder. Demonstram tambm as dificuldades que nosso pas encontra para a

implementao de polticas pblicas principalmente na perspectiva do fortalecimento da democracia e

consolidao das polticas sociais, como o caso do SUS.

Portanto, neste contexto que se inserem as reflexes sobre os modelos de ateno sade e

importante consider-lo na anlise sobre os modelos de ateno sade.

CONCEITO DE MODELOS DE ATENO

Modelos de ateno sade so combinaes tecnolgicas estruturadas para a resoluo de

problemas e para o atendimento das necessidades de sade da populao, sejam elas individuais ou

3
coletivas. Os modelos podem ser concebidos por meio de normas, padres e referncias para o campo

tcnico-cientfico, para orientar escolhas tcnicas, decises polticas e financiamentos. Concisamente,

so as formas de organizao tecnolgica do processo de prestao de servios de sade que resultam

do estabelecimento de intermediaes entre o tcnico e o poltico 6.

Portanto, refletir sobre modelos de ateno refletir sobre as polticas pblicas. Este um

campo de conhecimento interdisciplinar que busca analisar as aes impulsionadas pelo governo e que

situa diversas partes do conhecimento em totalidades organizadas, configurando um territrio de

vrias disciplinas comportando teorias, metodologias e modelos analticos. Nesses diversos olhares, as

polticas pblicas desenhadas e formuladas desdobram-se em planos, programas, projetos, bases de

dados, sistema de informao e pesquisas. A formulao de polticas pblicas constitui-se no

movimento de transformao dos propsitos em aes que produziro mudanas no mundo real 7.

O SUS adquiriu status de uma das mais importantes polticas pblicas governamentais com as

Leis Orgnicas da Sade. A partir da houve muitos desdobramentos a fim de traduzir seus propsitos

legais em recursos operacionalizveis incluindo, necessariamente, aspectos polticos, econmicos e

sociais, estruturados com tecnologias apropriadas ao contexto das prticas de cuidado sade, em

especial na ateno bsica. No entanto, vrios foram os contextos do setor sade no Brasil antes do

advento do SUS e importante destacar nos distintos tempos e polticas de sade as principais

caractersticas que delinearam os principais modelos at se alcanar a expanso da ao estatal no

setor sade.

A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E AS MUDANAS DO MODELO

ASSISTENCIAL

Muitas foram as lutas para se chegar conquista de criao e instituio do SUS e, para

muitos autores e pesquisadores, o SUS representa um grande avano sociopoltico e institucional,

principalmente ao se considerar a realidade acima descrita do nosso pas.

As discusses sobre a necessidade de mudanas do modelo assistencial ganharam fora no

final dos anos 70 com a emergncia do movimento da Reforma Sanitria Brasileira. A crtica ao

4
modelo de sade dominante no Brasil, altamente centralizado, fragmentado e restrito s aes

curativas apontava a necessidade de profundas transformaes, evidenciando a necessidade da

descentralizao dos servios, humanizao do atendimento e da ateno integral garantindo o acesso

sade para toda a populao.

Cabe ressaltar que do incio do sculo passado at meados da dcada de 1970, de modo

bastante resumido, a poltica de sade passou por distintos perodos e modelos de assistncia. O

perodo compreendido do incio do sculo XX at 1929 (Primeira Repblica), caracterizado pela

economia agro-exportadora e tendo o caf como um dos principais produtos de exportao originou na

sade pblica, o modelo sanitarista campanhista voltado essencialmente ao controle das endemias.

A assistncia sade individual era prestada quase que exclusivamente de forma privada, excluindo o

acesso de grande parte da populao que no podia pagar por estes cuidados, restando-lhes os servios

filantrpicos de caridade6,8.

O momento seguinte, compreendido entre aproximadamente 1920 a 1945, no marca grandes

transformaes na sade pblica que continua voltado ao combate das doenas endmicas e, na

assistncia individual comea a se delinear o modelo mdico assistencial previdencirio com as

Caixas de Aposentadoria e Penso (CAPS) e os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP) e que

ganhar fora no perodo seguinte6,8.

De 1945 at meados da dcada de 1970 vrios acontecimentos agravam as condies sociais

da populao brasileira, em decorrncia do perodo ps-guerra, da acelerada urbanizao, do

assalariamento de parcelas crescentes da populao e da reivindicao por assistncia mdica e

benefcios sociais. Com o golpe militar de 1964 e a interveno do Estado nos institutos (IAP), ocorre

a unificao dos mesmos com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Do ponto

de vista de sade pblica, este novo quadro substitui a nfase na preveno das doenas endmicas

pelas doenas de massa agravadas pelas condies de vida e de trabalho e, na sade individual, cresce

o modelo mdico privatista centrado na assistncia mdica, nas prticas curativas altamente

especializadas e fragmentadas, no cuidado individual e na organizao voltada ao complexo mdico-

hospitalar8,9.

5
 no final da dcada de 1970 que cresce a discusso em torno da necessidade de mudanas dos

modelos de assistncia sade praticados no Brasil que, alm de excludentes, primavam pela

dicotomia entre as aes preventivas e curativas. Este debate ganha expresso por meio de um

movimento nacional suprapartidrio composto por intelectuais, lideranas polticas, profissionais e

dirigentes de sade e por representantes da sociedade civil organizada que se articularam em torno

desta temtica configurando o movimento pela Reforma Sanitria Brasileira (RSB)10.

Cabe ressaltar que no final dos anos 70, vrios municpios brasileiros implantam servios de

sade organizados na perspectiva da descentralizao do sistema. Campinas, Londrina, Niteri e

Montes Claros, entre outros, so exemplos de municpios pioneiros na estruturao dos primeiros

servios municipais de sade sob esta nova lgica. A grande contribuio que trouxeram ao contexto

da RSB foram os resultados advindos destas novas formas de organizao dos servios com impactos

positivos nos indicadores de sade e na cobertura populao desprovida de acesso aos servios de

sade10. Naquele perodo, em mbito mundial, ocorre a Conferncia Internacional de Alma-Ata (1978)

que traz para o centro de discusso a Ateno Primria Sade (APS) como proposta de

reordenamento dos sistemas de sade11.

No transcorrer da dcada de 1980 vrios acontecimentos contriburam favoravelmente para o

crescimento de experincias estaduais e municipais de sade. Com a severa crise econmica da

Previdncia Social o modelo assistencial predominante revela sua ineficincia e ineficcia por meio

dos altos gastos com a prestao de servios e da baixa qualidade dos mesmos. Decorrente disso surge

oportunidades de reorganizao do sistema por meio das Aes Integradas de Sade (AIS) e do

Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), ambas as propostas voltadas

descentralizao fortalecendo a perspectiva de municipalizao dos servios e de mudana do modelo

assistencial9.

Em 1986 ocorre a VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS) que foi um marco de referncia

para as mudanas no setor sade. Ao propugnar a sade como direito de todos e dever do Estado, esta

conferncia reafirma e consolida as propostas do movimento sanitrio brasileiro e amplia o conceito

de sade conferindo-lhe o carter de direito de cidadania 12.

6
 Com a criao do SUS na Constituio de 1988 e sua instituio pelas Leis Orgnicas da

Sade n 8080/90 e n 8142/90 ficam assegurados os princpios que devem reger a organizao do

sistema de sade brasileiro, a saber: descentralizao, equidade, integralidade, participao da

populao e universalizao13.

Como possvel observar, a necessidade de mudanas do modelo de ateno sade tem sido

reiteradamente discutida no Brasil antes inclusive da criao do SUS, numa perspectiva de se criar um

sistema de sade que efetivamente valorize as aes de promoo da sade e de preveno das

doenas articulados com a ateno, recuperao e reabilitao das pessoas na perspectiva da

integralidade do cuidado e do acesso aos servios. Estes pressupostos so identificados como vetores

capazes de produzir impacto positivo na construo de novos modelos, superando o anterior que

permanece amalgamado na supervalorizao da doena, das prticas da medicina curativa,

especializada e hospitalar e que induz ao excesso de procedimentos tecnolgicos e medicamentosos e,

sobretudo, fragmentao do cuidado em sade14.

Portanto, a dcada de 1980 termina com muitos avanos para a sade pblica brasileira, em

especial para o nvel primrio de ateno que ganha nova visibilidade no contexto brasileiro com a

perspectiva de ampliao do acesso da populao a estes servios. A instituio do arcabouo jurdico-

legal do SUS no incio dos anos 90 fortalece esta tendncia e inaugura a operacionalizao do sistema

por meio de normas, leis e decretos que visam assegurar o cumprimento dos princpios e diretrizes do

SUS na lgica das mudanas do modelo de ateno.

Da mesma forma, a implantao do Programa Sade da Famlia em 1994 com diferentes tipos

de incentivos operacionais e financeiros aos municpios contribui para a ampliao do acesso e da

descentralizao das aes de sade e inaugura novas reflexes sobre o modo de fazer sade e a

necessidade de mudanas das prticas profissionais e institucionais 14.

No final da dcada de 1990 e incio dos anos 2000, a acelerada expanso da Sade da Famlia

torna-se uma das principais estratgias de reorientao do modelo contribuindo para a inaugurao de

um novo cenrio nacional de organizao dos servios. Contudo, ainda que com os incentivos e o

crescimento de nmero de equipes, da cobertura populacional, da criao dos mecanismos de apoio

tanto para a formao de profissionais (cursos de especializao e residncias) e prestao do cuidado

7
multiprofissional e interdisciplinar (Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF), ainda so grandes

os desafios para a superao do modelo de sade ainda hegemnico no pas 14.

MODELO ASSISTENCIAL OU MODELO DE ATENO SADE?

Esta pergunta recorrente nos debates e reflexes sobre modelos. Embora no haja estudos

que apontem diferenas conceituais sobre estes dois termos, h referncias empricas que evidenciam a

necessidade de aprofundamento desta reflexo luz da luta pela sade como direito de cidadania.

Ao se consultar o dicionrio Aurlio, encontra-se por assistncia os seguintes significados:

proteo, amparo, arrimo; auxlio, ajuda; socorro mdico; benefcio concedido queles que no podem

demandar ou defender-se por falta de meios econmicos; servios gratuitos de naturezas diversas que

o Estado presta aos membros da comunidade. Da mesma forma, encontra-se como definio do termo

ateno a aplicao cuidadosa da mente a alguma coisa, concentrao, reflexo, aplicao; ato ou

palavras que demonstram considerao; recomendao. Pode parecer num primeiro momento pouco

significante este jogo de palavras, mas, ao contrrio, elas demonstram uma racionalidade subjacente

que permeia a luta e conquista da sade como direito de cidadania.

Se modelo assistencial ou modelo de ateno o modo como so organizadas, em uma dada

sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais e a

forma de organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos

disponveis para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade 15, cabe aprofundar o

significado destas terminologias luz da Constituinte.

O processo de implantao do SUS veio acompanhado de muitas reflexes sobre os caminhos

que melhor estruturassem o sistema dentro dos seus princpios finalsticos e diretrizes estabelecidas.

Uma das importantes reflexes refere-se ao direito de cidadania que desde a VIII Conferncia

Nacional de Sade est presente na agenda da Reforma Sanitria Brasileira e que, apesar de

assegurada pela Constituio de 1988, requer amplas mudanas sociais, polticas, econmicas e

culturais no pas para sua efetivao16.

No Brasil, a dvida poltica marcada pelo autoritarismo que dominou o pas por duas dcadas,

deixou importantes seqelas que esto refletidas na fragilidade do processo de democratizao da

8
sociedade e de luta pela conquista de polticas sociais mais estveis e duradouras que atendam ao bem-

estar da populao. O direito de cidadania no est incorporado ao cotidiano dos indivduos e famlias

que ainda necessitam lutar pela sua sobrevivncia mais do que por seus direitos humanos 14.

O direito cidadania ainda visto como privilgio de poucos e concesso do Estado e, ainda,

os direitos dos cidados aparecem como benesse, sujeitos ao controle de uma burocracia que, por meio

de normas, estabelece quem tem ou no direitos, configurando assim o que se denomina de cidadania

regulada, evidenciando a existncia de fragilidades do acesso aos direitos de cidadania que esto

fortemente presentes no contexto brasileiro9,17.

Diante dessas reflexes e das bases de criao do SUS, aos poucos o termo modelo

assistencial vem sendo substitudo por modelo de ateno sade por se entender que a denominao

assistencial traz, em seu bojo, a representao de cidadania considerada como ddiva, como

benevolncia ou favor e no como direito de cidadania e responsabilidade do Estado em garantir o

acesso aos servios pblicos por meio de polticas sociais consistentes, duradouras e de boa qualidade.

Da mesma forma, considerando as diferentes realidades regionais brasileiras o termo modelo

ganhou pluralidade e cada vez mais comum falar-se em modelos de ateno na perspectiva de que o

SUS, por meio de seus princpios e diretrizes, constitui-se em um referencial ideolgico norteador da

organizao dos servios de sade.

Portanto, no contexto da Reforma Sanitria Brasileira, quando se fala em mudana do modelo

de ateno sade importante compreender que esta mudana relativa ao modelo ainda

hegemnico no Brasil, ou seja, o modelo centrado nas aes mdico-curativas, excessivamente

especializado, de alto custo e baixa resolutividade, com nfase no cuidado fragmentado e no ambiente

hospitalar e, portanto, no estruturado, no centrado no cidado.

O modelo idealizado para o SUS o oposto haja vista que preconiza a integralidade do

cuidado, a garantia do acesso, a regionalizao e descentralizao dos servios, as aes humanizadas

e resolutivas de sade e voltadas s necessidades de toda a populao por meio de aes de

planejamento e avaliao que respeitem as diferentes necessidades e problemas de sade locais e

regionais13. Para tanto, requer um processo de luta poltica e social visando garantir avanos em

direo s mudanas pretendidas.

9
 Desta forma, h que se reconhecer que para mudar a lgica do modelo hegemnico faz-se

necessrio promover mudanas tambm no lcus de prestao do cuidado, buscando intervir nos

problemas de sade de forma mais precoce e longitudinal, ou seja, com possibilidades de

acompanhamento dos indivduos em seus contextos familiares e territoriais. Nesse sentido, a

organizao da rede bsica de sade representa uma oportunidade de acmulo de foras em direo

prpria consolidao dos princpios e diretrizes do SUS.

A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E OS CONCEITOS DE ATENO

PRIMRIA, ATENO BSICA E SADE DA FAMLIA

Pode-se considerar como o marco zero da descentralizao dos servios de sade no Brasil o

final da dcada de 1970, quando so inauguradas as primeiras experincias municipais que se

espelharam, pouco depois, na Ateno Primria Sade (APS). Desde ento, na trajetria da

descentralizao dos servios de sade no Brasil, os conceitos de Ateno Primria e, posteriormente,

de Ateno Bsica e de Sade da Famlia, foram incorporados paulatinamente ao cenrio da RSB 14,18.

No perodo anterior criao do SUS, a APS representava um marco referencial para a

organizao dos servios, sendo considerada como uma das principais alternativas de mudana do

modelo assistencial. Por sua vez, desde a criao do SUS e do desenvolvimento de seus mecanismos

financeiros e operacionais, percebe-se que ora se utiliza o termo Ateno Bsica, ora Ateno

Primria.

A gnese da Ateno Primria Sade encontra-se nas formulaes de Bertrand Dawson

(Inglaterra) quando, no incio do sculo XX, Abraham Flexner prope, nos EUA, um modelo

polarizado de ateno sade, no qual, de um lado, estava o mdico da comunidade, cuja formao

deveria ser generalista para atuar nas pequenas cidades americanas e, de outro, o mdico especialista

cuja formao deveria ser mais qualificada para atender nos hospitais, apontando, nesta proposio,

uma superioridade dos mdicos especialistas sobre os generalistas. Em contraposio, Dawson, por

meio de uma consistente crtica a este modelo, prope um sistema de sade integrado, organizado por

10
nveis de complexidade crescente, com servios regionalizados e realizados, basicamente, por mdicos

de formao generalista14,19,20.

Os sistemas de sade da Inglaterra, Canad, Cuba e Espanha tm, nos servios de Ateno

Primria, a porta de entrada promovendo cuidados primrios contnuos para toda a populao atuando

integradamente aos demais componentes do sistema. Neles, a APS constitui a base do sistema que

universal, gratuito e pblico21.

Nos anos de 1950, numa escala mundial, devido ao aumento generalizado dos gastos com

sade decorrentes da demanda crescente por servios cada vez mais especializados, aumento das

internaes hospitalares, elevao contnua dos custos da assistncia devido ao envelhecimento e

aumento da expectativa de vida da populao, baixa qualidade da relao mdico-paciente e falta de

acesso da populao aos servios de sade, generaliza-se uma crise setorial 16. Para super-la, uma das

estratgias internacionais foi a realizao, em 1978, da Conferncia Internacional sobre Cuidados

Primrios de Sade Conferncia de Alma Ata, sob auspcios da Organizao Mundial de Sade e do

Fundo das Naes Unidas para a Infncia, na qual a Ateno Primria Sade torna-se uma referncia

para a organizao dos servios.

O Relatrio de Alma Ata reafirma um conjunto de preceitos essenciais para a reorganizao

dos servios, tais como: sade como direito humano fundamental; responsabilidade dos governos pela

sade de sua populao; adequao tecnolgica, porta de entrada do sistema, universalidade,

participao da comunidade, acessibilidade; racionalidade nos custos e continuidade no processo de

assistncia; e construo dos sistemas a partir dos principais problemas de sade, educao em sade,

servios de promoo, preveno, cura e reabilitao, intersetorialidade e articulao com servios de

referncia11.

No Brasil, o referencial proposto em Alma Ata da Ateno Primria Sade no s inspirou e

fortaleceu as primeiras experincias empricas de implantao dos servios municipais de sade como

trouxe aportes conceituais e prticos para a organizao dos servios. Na dcada de 1980, vrios

fatores que contriburam para a descentralizao do sistema na perspectiva da APS. Entretanto,

naquele perodo vivia-se a discusso sobre o como descentralizar os servios de ateno mdica do

ento Instituto Nacional de Assistncia Mdica Previdenciria e Social (Inamps) por meio das Aes

11
Integradas de Sade (AIS). Por um lado, havia experincias de organizao dos servios de ateno

primria, centrados no papel dos mdicos generalistas, no trabalho em equipe, nas patologias

delegadas aos enfermeiros e auxiliares e nas aes de preveno das doenas. Por outro lado, havia o

debate sobre a incorporao das especialidades mdicas bsicas nas Unidades de Sade - da Pediatria,

da Ginecologia e Obstetrcia e da Clnica Geral como forma de ampliar o acesso, tornar os servios

mais efetivos e aumentar a cobertura destas especialidades nos grupos mais vulnerveis da populao,

principalmente crianas e mulheres na fase reprodutiva. Ao final, o que predominou na organizao

dos servios foi um mix de ambos os modelos, mas com perda significativa para o processo de

valorizao do mdico generalista, do papel do enfermeiro e do trabalho em equipe em relao s

atividades clnico-assistenciais no mbito dos servios municipais de sade 14.

As reformas decorrentes da reorganizao da poltica nacional de sade a partir das Aes

Integradas de Sade no tiveram um impacto suficiente para melhorar a qualidade dos servios

oferecidos populao. Elas transformaram a funo e o papel das secretarias estaduais, das regionais

de sade e dos municpios, mas, do ponto de vista do modelo de ateno, estas reformas no

quebraram a hegemonia do projeto privado nem a predominncia do enfoque curativo e

medicalizante22.

A dcada de 1990 comea com algumas conquistas no plano poltico brasileiro a recm

aprovao da Constituio Federal trazendo avanos na esfera social e a eleio direta para presidncia

da Repblica. Tambm inicia com a formulao das leis infraconstitucionais do SUS, editadas em

dezembro de 1990 (Leis N. 8.080/90 e N. 8.142/90). Estas leis instituem o SUS de acordo com a

concepo da sade como um Direito Universal proposto na Constituinte e, portanto, como uma

condio de cidadania17,18.

Naquele momento, os textos da Constituinte, das Leis 8.080 e 8.142 e das Normas

Operacionais Bsicas (NOB 91 e 92) no fazem qualquer referncia ao desenho de modelo de ateno

sade para nortear os municpios na estruturao dos seus sistemas de sade e do papel dos estados

neste processo. No h qualquer indicativo sobre as aes especficas a serem asseguradas pelo SUS

nos diferentes nveis de complexidade do sistema: primrio (ou bsico), secundrio (ou especializado)

e tercirio (ou hospitalar). Neles, tampouco, h uma orientao explcita definindo o rol das aes de

12
sade de competncia de cada nvel. As aes explicitamente citadas so as de vigilncia sanitria,

vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, alimentao e nutrio e saneamento bsico. Da

mesma forma, no h citao sobre ateno primria ou ateno bsica nem atividades correlatas,

como responsabilidade do primeiro nvel de ateno.

O uso da terminologia Ateno Bsica parece surgir a partir dos documentos oficiais com a

NOB/96, a criao do Piso Assistencial Bsico (PAB) e das novas modalidades de gesto. Do ponto de

vista do modelo de ateno, nela que encontram-se as primeiras citaes sobre a necessidade de

mudana do modelo de ateno sade apontando o Programa Sade da Famlia como alternativa

estratgica para a organizao dos servios bsicos 14.

A instituio do PAB em suas modalidades PAB fixo e varivel que define, pela primeira

vez, recursos a serem repassados aos municpios contemplando as aes bsicas j desenvolvidas (ou a

ser desenvolvidas) pelos municpios, mediante financiamento per capita (PAB fixo) e por incentivos

especficos s reas consideradas estratgicas para a Ateno Bsica (PAB varivel) como os

programas de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), de Sade da Famlia (PSF); de Combate s

Carncias Nutricionais; a Farmcia Bsica e as Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria. E ainda,

assegura incentivos execuo de experincias inovadoras nos servios municipais com aumento de

transferncias de recursos federais para estados e municpios, estimulando a expanso dos Programas

de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade e a organizao de redes de referncia em

vrios municpios e estados22.

Ao que parece, a NOB 96 a que d um novo impulso configurao de um novo modelo de

organizao dos servios de sade ao prever, pela primeira vez desde a implantao do SUS, recursos

exclusivos para o financiamento da Ateno Bsica assim como o que j existia na assistncia

ambulatorial de mdia e alta complexidade. Desta forma, a Ateno Bsica deixa de ser apenas um

conjunto de procedimentos da tabela SIA/SUS (aes bsicas) presentes nas Normas Operacionais

Bsicas anteriores, passando gradativamente a representar um nvel de organizao dos servios de

sade no SUS. Neste momento, pode-se dizer que ocorre uma equivalncia entre os conceitos de

ateno bsica e de ateno primria em sade 22,23.

13
 O prprio Ministrio da Sade deixa lacunas sobre esta questo em seus documentos

orientadores. Como exemplo, o Manual da Ateno Bsica 24, documento produzido como orientador a

todos os municpios reitera que a organizao da Ateno Bsica tem como fundamentos os princpios

do SUS, ou seja, Sade como Direito, Integralidade da Assistncia, Universalidade, Eqidade,

Resolutividade, Intersetorialidade, Humanizao do Atendimento e Participao. E ainda, torna mais

explcita a responsabilidade dos sistemas municipais de sade, tanto na gesto dos servios como na

ateno s pessoas. No entanto, no que se refere ao redirecionamento do modelo de ateno sade,

propugna que deve ser transformado em um modelo de ateno centrado na qualidade de vida das

pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relao da equipe de sade com a comunidade,

especialmente com os seus ncleos sociais primrios - as famlias (p.10). Mais adiante, neste mesmo

documento, aponta a Sade da Famlia como a estratgia da Ateno Bsica na construo de um

modelo de sade mais resolutivo e humanizado. Neste documento perceptvel a ausncia de qualquer

referncia Ateno Primria Sade.

No ano de 2000, o Ministrio da Sade edita o documento O Trabalho do Agente

Comunitrio de Sade Manual do ACS25, e neste documento observa-se um resgate histrico da

Conferncia de Alma Ata e dos conceitos de Ateno Primria e cuidados primrios de sade. Ao

tratar da Ateno Bsica Sade, apresenta os termos ateno primria, assistncia primria, aes do

primeiro nvel de assistncia e ateno bsica como sinnimos e, ao mesmo tempo, ao discorrer sobre

o PACS e o PSF volta a fazer referncias ateno bsica.

Mais recentemente, em 2006, editado o Pacto pela Sade composto por trs dimenses:

Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. Este Pacto apresenta propostas de

importantes mudanas para a efetivao do SUS entre elas a substituio do processo de habilitao

(gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema) por uma adeso solidria aos Termos de

Compromisso de Gesto; a Regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo

de descentralizao; a integrao das vrias formas de repasse dos recursos federais e a unificao dos

vrios pactos existentes no mbito do SUS26.

A elaborao do Pacto pela Sade envolveu dirigentes e tcnicos do Ministrio da Sade e

atores polticos de instncias importantes do SUS, como os representantes dos conselhos nacionais de

14
secretrios estaduais e municipais de sade e hoje a diretriz vigente nas pactuaes do SUS em todas

as esferas de governo. Na sua dimenso Pacto pela Vida aponta claramente para o compromisso entre

os gestores do SUS de seis prioridades, entre elas o fortalecimento a Ateno Bsica assumindo a

estratgia Sade da Famlia como a prioritria para tal. A dimenso Gesto aponta cinco blocos de

financiamento para o custeio do SUS, sendo um deles o da Ateno Bsica composto por dois pisos:

da Ateno Bsica e da Ateno Bsica Varivel sendo que neste ltimo est incluso o financiamento

para a Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal e outros.

O Pacto pela Sade apresenta a Poltica Nacional de Ateno Bsica aprovada pela Portaria n

648/GM de 28 de maro de 2006 que traz toda a estruturao e competncias intergovernamentais para

seu desenvolvimento. Em todo o documento constata-se a referncia estratgia Sade da Famlia

como o eixo condutor da reorganizao da Ateno Bsica dentro dos preceitos do SUS as no h

referncias sobre a APS.

Em sntese, o que se evidencia no cenrio brasileiro uma indefinio e impreciso dos

referencias conceituais adotados na definio das polticas pblicas, situao observada nos principais

documentos do Ministrio da Sade e dos rgos e instncias representativas do SUS (CONASS,

CONASEMS e Relatrios das Conferncias Nacionais de Sade). O consenso existente que a

Estratgia Sade da Famlia o locus privilegiado da organizao do cuidado em sade em ambos os

referenciais.

OS MODELOS DE AES PROGRAMTICAS, VIGILNCIA DA SADE E EM DEFESA

DA VIDA E SUAS CONTRIBUIES PARA A CONSTRUO DAS NOVAS PRTICAS

PROFISSIONAIS E INSTITUCIONAIS

Ao longo do processo da Reforma Sanitria Brasileira, diferentes modelos de ateno

sade foram desenvolvidos visando ao fortalecimento dos princpios e diretrizes do SUS.

A proposta do modelo Aes Programticas em Sade foi desenvolvida no final da dcada de

1980, por um grupo de docentes e pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva e Social da

USP e do Centro de Sade Escola Samuel Pessoa e apresentada, entre outros, por Mendes-Gonalves,

Nemer e Schraiber. Foi construda a partir das reflexes e debates sobre a programao como forma de

15
organizao da oferta de servios na tica da APS e seus pressupostos esto inspirados na

Programao em Sade revisitada. Seu arcabouo terico-conceitual foi elaborado a partir das

reflexes sobre a programao em sade enquanto uma tecnologia que pode ser utilizada para a

reorganizao do processo de trabalho e trata, fundamentalmente, da problemtica da dimenso

tcnica das prticas em sade na organizao social da produo dos servios, incorporando o enfoque

da epidemiologia numa perspectiva crtica27.

A Programao em Sade revisitada emerge em meio s reflexes sobre as prticas em sade

onde convivem as lgicas assistenciais do trabalho clnico centrado no procedimento mdico e no

atendimento individual, e do trabalho sanitrio centrado nos aes da sade coletiva, incluindo aes

de promoo e preveno nos programas de sade. Defende, em seus princpios, que como modelo

tecnolgico para a assistncia na e da Sade Pblica, a programao no se reduz tcnica do

planejamento e, pelo contrrio, agrega como parte de seus fundamentos, os princpios de integrao

sanitria e da hierarquizao do cuidado.

E ainda, ressalta o uso social da epidemiologia para a priorizao dos problemas de sade; a

organizao das aes programticas como recurso tecnolgico; a transio necessria da dimenso da

clnica mdica individual para a centrada na dimenso coletiva da sade e o trabalho do mdico como

componente do trabalho coletivo em sade como modo de organizao tecnolgica do trabalho27.

A proposta Vigilncia em Sade foi elaborada pelo grupo de pesquisadores e docentes do

Instituto de Sade Coletiva da UFBA e colaboradores e apresentada por Paim e Mendes, no incio dos

anos 90. Foi desenvolvida a partir do SUDS e das experincias dos Distritos Sanitrios, contando com

o apoio da Organizao Panamericana de Sade (OPAS). Est pautada nas seguintes diretrizes

operacionais: nfase na descentralizao e regionalizao dos servios, criao de Distritos Sanitrios,

Territorializao em Sade; planejamento estratgico com anlise situacional; organizao dos

servios orientada por problemas; criao da autoridade sanitria local (gerente local); hierarquizao;

intersetorialidade; integralidade; adequao entre demanda espontnea e oferta organizada 28,29.

Este referencial de modelo prope uma redistribuio de poder entre os trs entes

federativos, com mudanas e adequaes de papis em cada um deles, apresentando em seus

argumentos a importncia das instncias estaduais como espao de controle e regulao da oferta de

16
servios e coordenao do enfrentamento de problemas e situaes de sade que extrapolem as bases

territoriais dos municpios, numa perspectiva de trabalho articulado e colaborativo. Traz como

referencial neste debate, entre outros, a concepo da APS como eixo de reordenamento do setor.

A proposta Em Defesa da Vida foi elaborada pelo grupo de pesquisadores e docentes do

Laboratrio de Planejamento e Administrao da UNICAMP e apresentada por Merhy, Campos e

Ceclio, em meados da dcada de 1990. Foi desenvolvida a partir de estudos sobre a prtica de gesto

e tem como objeto de anlise o processo de trabalho em sade, tendo como finalidade a criao de

metodologias e instrumentos de gesto e organizao do trabalho coletivo. Aposta na criao de

processos que provoquem profundas transformaes no mbito das instituies e que resultem em

novas relaes entre gestores, trabalhadores e usurios, mediadas pela subjetividade e autonomia dos

sujeitos. Prioriza, nos servios, os processos de acolhimento, vnculo, contrato e autonomia dos

sujeitos na organizao do cuidado progressivo sade 30.

O crescimento da Sade da Famlia trouxe para a centralidade dos debates a insuficincia

dos arranjos organizacionais atuais e os limites das prticas profissionais e de gesto no que se refere

especificamente mudana do paradigma que rege o tradicional modelo de ateno sade. A Sade

da Famlia, embora esteja mais estruturada nos referenciais da Vigilncia em Sade, referencial este

que sustenta a Sade da Famlia como eixo estruturante da Ateno Bsica ou da Ateno Primria

Sade e que diverge, portanto, das anlises que entendem a Sade da Famlia como a verso

contempornea da medicina simplificada; como um programa; como medicina familiar ou apenas

como ateno materno-infantil, tambm incorpora aspectos das concepes apresentadas pelas

propostas Em Defesa da Vida e das Aes Programticas.

Embora a Sade da Famlia tenha crescido sobremaneira no pas e enfrente vrios desafios

para viabilizar-se como estratgia estruturante da APS nos municpios, uma estratgia com grande

potencial para a produo de mudanas das prticas e, ao mesmo tempo em que cresce, desvenda as

fragilidades crnicas j presentes nos servios e para as quais ainda no foram dadas solues

concretas. Entre essas esto as prticas profissionais e as prticas institucionais, ambas no atendendo

adequadamente s novas necessidades que esto colocadas para a sade da populao. Neste contexto,

17
surge o modelo das redes de ateno como proposta de articulao entre os diferentes modelos com

vistas ao redesenho organizacional dos servios no SUS.

AS REDES DE ATENO SADE COMO CAMINHO PARA O

FORTALECIMENTO DO SISTEMA NICO DE SADE

Como visto anteriormente, h necessidade de se avanar no processo da Reforma Sanitria

Brasileira. Isso fica evidente ao se constatar os limites das estratgias adotadas at ento para a

superao do modelo e prticas de sade ainda hegemnicas no Brasil. Muitos e bons avanos

ocorreram e estes avanos possibilitaram a produo de reflexes e proposies voltadas ao

enfrentamento dos ns crticos percebidos no desenvolvimento do SUS.

Atualmente, uma nova agenda poltica est colocada no contexto da sade a da construo

das Redes de Ateno. Esta proposta emerge a partir da avaliao da situao de sade da populao

que configura uma nova realidade sanitria vivida por muitos pases onde se entrelaam fatores como:

1) a diminuio das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida cujo desfecho o

envelhecimento da populao e o aumento dos agravos crnicos de sade; 2) padres de consumo e

hbitos de vida no saudveis cujo desfecho so estilos de vida que tambm aumentam as condies

crnicas; 3) a acumulao epidemiolgica caracterizada pela superposio de novas doenas

infecciosas e o ressurgimento de doenas que se acreditavam superadas e, 4) crescimento acelerado da

violncia e causas externas31.

Ainda, este complexo contexto de sade tem sido definido, mais recentemente, como situao

das condies de sade caracterizada pela tripla carga de doenas que envolve, ao mesmo tempo, uma

agenda ainda no concluda de problemas de sade ainda no superados (doenas infecciosas,

desnutrio e problemas de sade materno-infantil), os desafios das doenas crnicas e de seus fatores

de risco (tabagismo, alimentao inadequada, sedentarismo, outros) e o forte crescimento da violncia

e das causas externas (homicdios, acidentes de trnsito).

Os sistemas de sade, como o caso do SUS, no esto organizados para dar respostas sociais

a este novo quadro sanitrio que caracteriza o mundo contemporneo. A desarticulao entre os

18
diferentes servios, nveis de complexidade e recursos de apoio social tem sido fator de evidncia da

fragmentao do cuidado e da baixa resposta aos problemas de sade da populao e do alto custo do

sistema.

O funcionamento das Redes de Ateno pressupe uma articulao entre todos os pontos de

ateno sade onde a Ateno Primria Sade ocupa papel importante na coordenao e

continuidade do cuidado mediante critrios de regionalizao definidos a partir dos territrios de

sade.

CONSIDERAES FINAIS

Pelo exposto acima, pode-se concluir que os modelos de ateno sade resultam dos

diferentes contextos sociohistricos que os determinam. Ao contrrio do que se supe, no h um

modelos de sade que suplante, isoladamente, todas as necessidades e problemas de sade de uma

determinada populao.

Por sua vez, a complexidade da realidade brasileira evidencia a necessidade de se pensar nas

desigualdades e diversidades existentes entre as regies brasileiras buscando adequar a oferta de

servios de acordo com o contexto regional.

No Brasil, o processo da Reforma Sanitria Brasileira tem avanado por meio de diferentes

proposies de modelos que, embora tragam consistentes concepes tericas, ainda se mostram

insuficientes para fortalecer o SUS e, em especial, transformar a APS em efetiva ordenadora do

cuidado em sade.

Alguns estados e municpios esto reorganizando seus servios de sade a partir da proposta

de Redes de Ateno com resultados significativamente diferentes dos modelos anteriores. Esta nova

lgica requer posicionamento de gestores, reestruturao da oferta de servios com investimentos em

resultados e agregao de valores aos usurios e, sobretudo, requer novas prticas profissionais na

ateno sade. Embora estas experincias sejam recentes no cenrio nacional, esto trazendo

inquietaes importantes para os gestores e profissionais do SUS.

RESUMO

19
 Este captulo trata da discusso sobre modelos de ateno sade no Brasil. Busca

contextualizar a evoluo dos modelos de acordo com os diferentes momentos polticos e econmicos

antes e aps a implantao do SUS. Traz termos e conceitos presentes nas diferentes instncias de

gesto do sistema que dialogam com a formulao e execuo das polticas pblicas evidenciando o

insuficiente consenso na construo de referncias sobre modelos de ateno. Finaliza apresentando o

modelo de redes que prope maior articulao entre os diferentes pontos de ateno visando

resolutividade e integralidade do cuidado em sade.

PROPOSTAS PARA ESTUDO

Quais so os principais modelos de ateno sade que antecederam o SUS?

E quais os que vieram aps a criao do SUS?

Quais so as principais caractersticas que diferenciam os modelos nestes dois momentos?

Quais as contribuies que a estratgia Sade da Famlia trouxe para o contexto dos modelos

de ateno?

Quais so os principais desafios para a organizao dos servios de sade no mundo

contemporneo?

Quais as possibilidades que se vislumbram para o avano do SUS?

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. BRASIL, Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Indicadores sociais.

www.ibge.gov.br (acessado em 20/01/2011).

2. FERREIRA MV. Pobreza e distribuio de renda no Brasil recente. Textos para Discusso, Juiz

de Fora, v.8, p.2-30, 2002.

3. UNICEF - Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento. Pobreza e Desigualdade.

www.pnud.org.br (acessado em 20/01/2006).

4. REDE Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores e Dados Bsicos para a Sade,

2003.

20
5. ABRUCIO FL. Reforma poltica e federalismo: desafios para a democratizao brasileira. In:

Benevides MV, Vanuchi P e Kerche F, organizadores. Reforma Poltica e Cidadania. So Paulo:

Instituto Cidadania - Editora Fundao Perseu Abramo, 2003; 1:225-265.

6. PAIM J. A reforma sanitria e os modelos assistenciais. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N.

Epidemiologia e sade. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p. 473-87.

7. COSTA WGA; MAEDA ST. Repensando a rede bsica do SUS e o distrito sanitrio. Sade

Debate 2001; 25(57):15-29.

8. COSTA NR; RIBEIRO JM. Reforma do Estado. In: Barbosa PR, (org) Curso de Especializao

em autogesto em sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, v1, 2001.

9. MENDES EV. Uma agenda para a sade. So Paulo HUCITEC, 1996.

10. ESCOREL S. Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de

Janeiro: FIOCRUZ, 1998.

11. OMS. Organizao Mundial da Sade; Fundo das Naes Unidas para a Infncia. Relatrio da

conferncia internacional sobre cuidados primrios de sade. Genebra; 1979.

12. BRASIL. Conferncia Nacional de Sade 8, 1986, Mar. 17-21; Braslia, DF. Brasil. Relatrio

final: Sade como direito inerente personalidade e cidadania; Reformulao do sistema

nacional de sade e Financiamento setorial.

13. BRASIL, Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia : Senado Federal, 1988.

14. GIL CRR. Prticas profissionais em Sade da Famlia: expresses de um cotidiano em

construo. [Tese de Doutorado]Rio de Janeiro : Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao

Oswaldo Cruz, 2006.

15. PAIM JS A reorganizao das prticas de sade em distritos sanitrios. In: Mendes EV

organizador, Distrito sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema

nico de Sade. So Paulo - Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO, 1993.

16. MENDES EV. Uma agenda para a sade. So Paulo HUCITEC, 1996.

21
17. SANTOS WG. Cidadania e Justia: a poltica social na ordem brasileira. Rio de Janeiro : Editora
Campus, 1979.

18. GIL, CRR. Ateno primria, ateno bsica e sade da famlia: sinergias e singularidades do

contexto brasileiro. Cad. Sade Pblica [online]. 2006, vol.22, n.6, pp. 1171-1181.

19. CAMPOS FE. Resolutividade: uma abordagem avaliao qualitativa dos servios de sade.

[Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro : Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo

Cruz, 1988.

20. ROCHA NSD. Anlise do Programa Sade da Famlia no municpio de Natal: inovaes

assistenciais. 2000. [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social,

Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2000.

21. GIOVANELLA LM.A Ateno Primria Sade nos pases da Unio Europia: configuraes e

reformas organizacionais na dcada de 1990. Trabalho de ps-doutorado. Escola Nacional de

Sade Pblica, 2005.

22. NEGRI B; WERTHEIN J. Apresentao. In: STARFIELD, Brbara. Ateno primria:

equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO, 2002.

23. PEREZ JRR. Avaliao do processo de implementao: algumas questes metodolgicas.

In: Rico, EM (organizadora) Avaliao de polticas sociais: uma questo em debate. So

Paulo : Editora Cortez : Instituto de Estudos Especiais, 2001.

24. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de

Ateno Bsica. Manual para a Organizao da Ateno Bsica. Braslia: DF, 1999.

25. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de

Ateno Bsica. O trabalho do Agente Comunitrio de Sade. Braslia: DF, 2000.

26. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Secretaria de Gesto

Participativa. Pacto pela Sade, Braslia : DF, 2006.

22
27. SCHRAIBER LB (organizadora). Programao em Sade Hoje. So Paulo : HUCITEC,

1990.

28. MENDES EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora, 2001.

29. PAIM JS. Polticas de descentralizao e ateno primria sade. In: Rouquayrol MZ,

Almeida Filho N. Epidemiologia e sade. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999.

30. CAMPOS GWS. A sade pblica e a defesa da vida, 2 ed, So Paulo : HUCITEC, 1992.

31. MENDES EV. As Redes de Ateno Sade. Belo Horizonte : ESP-MG, 2009.

PARA SABER MAIS:

CAMPOS G.W; MINAYO M.C; AKERMAN M; DRUMOND JR M; CARVALHO Y. M (orgs).

Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec : Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009.

BRASIL. Ministrio da sade. Portaria GM/No 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Redes de Ateno.

Acessar www.saude.gov.br

Acessar www.opas.org.br

23