METRONIDAZOL

El metronidazol es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y antiprotozoarias, que

se utiliza para tratar las infecciones producidas por Tricomonas vaginalis, as como las
amebiasis y giardasis. Es uno de los frmacos ms eficaces frente a las bacterias
anaerobias y, en combinacin con otros antibiticos, se utiliza para la erradicacin
del Helicobacter pylori. Tambin es utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn,
la diarrea asociada a los tratamientos antibiticos y la roscea.

FARMACODINAMIA

Mecanismo de accin: el metronidazol es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Acta

sobre las protenas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias
anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN
inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. El metronidazol es efectivo tanto frente a las
clulas en fase de divisin como en las clulas en reposo. Debido a su mecanismo de
accin, bajo peso molecular, y unin a las protenas muy baja, el metronidazol es muy eficaz
como antimicrobiano, y prcticamente no induce resistencias. El espectro de actividad del
metronidazol incluye protozoos y grmenes anaerobios incluyendo el Bacteroides fragilis,
Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C. perfringens, Eubacterium,
Peptococcus, y Peptostreptococcus. No es efectivo frente a los grmenes, aerobios
comunes aunque s lo es frente al Haemophylus vaginalis. Entre los protozoos sensibles se
incluyen la Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y el Trichomonas vaginalis.

Los siguientes microorganismos son considerados, por regla general, susceptibles al

metronidazol:Bacteroides distasonis; Bacteroides fragilis; Bacteroides ovatus; Bacteroides
thetaiotaomicron; Bacteroides ureolyticus; Bacteroides vulgatus; Balantidium coli;
Blastocystis hominis; Campylobacter fetus; Clostridium difficile; Clostridium perfringens;
Dientamoeba fragilis; Dracunculus medinensis; Entamoeba histolytica; Entamoeba polecki;
Eubacterium sp.; Fusobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Giardia lamblia; Helicobacter
pylori; Mobiluncus sp.; Mycoplasma hominis; Peptococcus sp.; Peptostreptococcus sp.;
Porphyromonas asaccharolytica; Porphyromonas gingivalis; Prevotella bivia; Prevotella
disiens; Prevotella intermedia; Prevotella melaninogenica; Prevotella oralis; Trichomonas
vaginalis; Veillonella sp.

El metronidazol muestra tambin efectos inmunosupresores y antiinflamatorios y se utiliza

en enfermos con roscea. Los efectos antimicrobianos del metronidazol afectan el
metabolismo bacteriano de los cidos biliares en el tracto digestivo disminuyendo el prurito
en los pacientes con colestasis secundaria a una cirrosis biliar primaria.

FARMACOCINTICA: el metronidazol se puede administrar por va oral e intravenosa,

tpicamente, y por va intravaginal. Cuando se administra tpicamente, slo se absorbe en
una mnima cantidad, siendo las concentraciones plasmticas unas 100 veces menores que
las obtenidas despus de una dosis oral de 250 mg. Despus de la administracin
intravaginal, las concentraciones del frmaco en el plasma son del orden del 2% de las
obtenidas despus de una dosis oral de 500 mg.

La administracin de 7.5 mg/kg por va intravenosa cada 6 horas a voluntarios sanos

produce unas concentraciones plasmticas mximas de unos 26 g/ml. La absorcin del
metronidazol oral es muy buena con una biodisponibilidad de al menos 90%. Despus de
la administracin en ayunas de dosis de 250 mg, 500 mg o 2 g a voluntarios sanos, las
concentraciones plasmticas mximas son a las 1-3 horas, de 4.66.5 g/ml, 11.513
g/ml, y 3045 g/ml, respectivamente.

El metronidazol se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos y fludos

corporales incluyendo el hueso, la bilis, la saliva y los fludos peritoneales, pleurales,
vaginales y seminales. Tambin cruza la barrera hematoenceflica produciendo niveles
significativos en el lquido cefalorraqudeo, as como la barrera placentaria, excretndose
en la leche. Una importante parte del metronidazol es metabolizada en el hgado por
hidroxilacin, oxidacin y conjugacin con el cido glucurnico. El metabolito ms
importante, el 2-hidroximetil metronidazol, tiene una cierta actividad bactericida y
antiprotozoaria. La mayor parte del metronidazol se elimina en la orina (60-80%), mientras
que la eliminacin en las heces asciende al 6-15% de la dosis. La semi-vida de eliminacin
es aproximadamente de 8 horas.

La disfuncin renal no altera los parmetros frmacocinticos del metronidazol. El frmaco

es eliminado por hemodilisis pero no por dilisis peritoneal. En los pacientes con disfuncin
heptica, el metabolismo del metronidazol es ms lento produciendo una acumulacin del
frmaco y de sus metabolitos, lo que requiere un reajuste de las dosis. Los ancianos y los
nios prematuros muestran una reduccin de metabolismo heptico, aumentando la
semivida de eliminacin.

CLINDAMICINA
La clindamicina (DCI) es un antibitico semisinttico producido por la sustitucin del grupo
7(R)-hidroxilo por cloro en la posicin 7(S) del compuesto madre, lincosamidas y derivado
de lincomicina por la sustitucin de un tomo de cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es ms
eficaz contra las infecciones que implican los tipos siguientes de organismos:

Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo

algunos estafilococos y estreptococos (eg. neumococos).
Bacilos gram-negativos anaerobios, incluyendo algunos miembros de los gneros
de Bacteroides y de Fusobacterium.
Se utiliza sobre todo para tratar las infecciones causadas por las bacterias anaerobias
susceptibles. Tales infecciones pudieron incluir infecciones como la septicemia y
la peritonitis. En pacientes alrgicos de la penicilina, la clindamicina se puede utilizar para
tratar infecciones aerobias susceptibles tambin. Tambin se utiliza para tratar las
infecciones del hueso causadas porStaphylococcus aureus. El fosfato de clindamicina
(tpico) se puede utilizar para tratar acn severo.

Indicaciones teraputicas: CLINDAMICINA est indicada para el tratamiento

de: infecciones estafiloccicas: la clindamicina es eficaz en infecciones estafiloccicas
graves, como osteomielitis, artritis sptica y endocarditis.Infecciones estreptoccicas y
neumoccicas: la clindamicina se ha empleado con buenos resultados en infecciones
farngeas y cutneas por Streptococcus pyogenes, neumona neumoccica, infecciones
supurativas crnicas de odo, meningitis, en endocarditis neumoccicas y en endocarditis
por Streptococcus viridans. Infecciones dentales como: absceso periodontal y periodontitis.
Infecciones de vas respiratorias superiores como: amigdalitis, faringitis, sinusitis, otitis
media. Infecciones de vas respiratorias inferiores como: neumona, bronquitis, empiema y
absceso pulmonar. Infecciones de la pelvis y el tracto genital como: abscesos tubo-ovricos
no gonoccicos, infecciones vaginales posquirrgicas causadas por bacterias anaerobias
susceptibles. Cuando la clindamicina se asocia a algn antibitico aminoglucsido como la
gentamicina y la tobramicina es eficaz en la prevencin de la peritonitis o abscesos
intraabdominales posteriores a la perforacin intestinal y contaminacin bacteriana.

FARMACODINAMIA:

Mecanismo de accin: La clindamicina inhibe la sntesis de protenas en bacterias

susceptibles por unin a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos, evitando la
formacin de la unin peptdica. Usualmente se considera como bacteriosttico, pero puede
actuar como bactericida a altas concentraciones o cuando se usa contra microorganismos
altamente sensibles.

FARMACOCINTICA: Aproximadamente, 90% de la dosis de clorhidrato de clindamicina

se absorbe en el tubo digestivo tras administracin oral: se alcanzan concentraciones de 2
a 3 mcg/ml en el plazo de 1 hora despus de la administracin de una dosis de 150 mg,
con una concentracin promedio de aproximadamente 0,7 mcg/ml despus de 6 horas. Tras
dosis de 300 y 600 mg, se han descrito concentraciones plasmticas mximas de 4 y 8
mg/ml, respectivamente. La absorcin no disminuye de manera significativa por la
presencia de alimentos en el estmago, pero la velocidad de absorcin puede reducirse. El
clorhidrato y el palmitato de clindamicina se hidrolizan rpidamente tras la administracin
oral para originar clindamicina libre. Despus de administracin parenteral, el fosfato de
clindamicina biolgicamente inactivo tambin se hidroliza a clindamicina. Cuando el
equivalente a 300 mg de clindamicina se inyecta por va intramuscular, se alcanza una
concentracin plasmtica mxima de 6 mcg/ml en un plazo de 3 horas; 600 mg producen
una concentracin plasmtica mxima de 8 mcg/ml. En nios, la concentracin mxima
puede alcanzarse en el plazo de 1 hora. Cuando se infunde por va intravenosa la misma
dosis, se alcanzan concentraciones plasmticas mximas de 7 a 10 mcg/ml, hacia el final
de la infusin. Tras la aplicacin tpica pueden absorberse pequeas cantidades de
clindamicina; se ha descrito una biodisponibilidad de los preparados tpicos del clorhidrato
del fosfato de aproximadamente 7,5 y 2%, respectivamente. Aproximadamente, 5% de una
dosis intravaginal puede absorberse de forma sistmica. La clindamicina se distribuye
ampliamente en los lquidos y tejidos corporales como la bilis y la orina, incluidos los huesos
donde alcanza concentraciones elevadas, pero no se logran concentraciones significativas
en el LCR. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza la circulacin fetal, y se ha descrito
que se elimina por la leche materna. Se acumula en los leucocitos y en los macrfagos.
Ms de 90% de la clindamicina circulante se une a las protenas plasmticas. Su vida media
es de 2 a 3 horas, y de media hora ms en los nios, aunque puede prolongarse en los
recin nacidos, prematuros y en pacientes con insuficiencia heptica o renal graves (hasta
6,3-8,6 horas). La clindamicina se biotransforma en el hgado, en metabolitos activos N.
dimetil y sulfxido, y otros metabolitos inactivos. Aproximadamente, 10% de la dosis se
excreta por la orina como frmaco o metabolitos activos y 4% por las heces; el resto se
excreta como metabolitos inactivos. La excrecin es lenta y dura varios das. Las sales
palmitato, clorhidrato y fosfato de clindamicina son inactivos y requieren hidrolizarse in
vivo para originar clindamicina activa. La clindamicina no se remueve de la sangre por
hemodilisis o dilisis peritoneal. CIM: cuando se llevan a cabo pruebas de susceptibilidad
de acuerdo con los procedimientos de estandarizacin usando caldo cation ajustado de
Mueller Milton (con 2,5% de sangre de caballo, lisada) con estreptococos incluyendo S.
pneumoniae, si la CIM es 0,25 mcg/ml o menos, son susceptibles a clindamicina; aquellos
con CIM de 0,5 mcg/ml tienen susceptibilidad intermedia y aquellos con CIM de 1 mcg/ml o
mayores son resistentes al frmaco.

PENICILINA G

La bencil-penicilina o penicilina G es un antibitico para uso parenteral producido por

el Penicillium chrysogenum y est comercialmente disponible en forma de sales de potasio,
sodio, y como penicilina-benzatina, y penicilia-procana. Las sales de potasio de sodio son
las formas acuosas y cristalinas del antibitico y se administran por va intravenosa o
intramuscular. Las penicilina benzatina y penicilina procana son las formas de liberacin
sostenida de la penicilina para uso intramuscular, que ocasionan depsitos en los tejidos a
partir de los cuales se absorbe el medicamento durante varias horas (por ejemplo, penicilina
procana) o ms das (por ejemplo, penicilina benzatina).

La penicilina G es un agente de eleccin o para el tratamiento de infecciones

por Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, e enterococo, aunque estn aumentando en
todo el mundo las cepas resistentes. A pesar de ellos, la penicilina G se considera el
frmaco de eleccin para el tratamiento de la infeccin treponmica.

Mecanismo de accin: la penicilina G es un antibitico beta-lactmico de accin

principalmente bactericida. Inhibe la tercera y ltima etapa de la sntesis de la pared celular
bacteriana mediante la unin a determinadas protenas de la pared celular. Estas protenas
de unin son responsables de varios pasos diferentes en la sntesis de la pared celular y se
encuentran en cantidades de varios cientos a varios miles de molculas por clula
bacteriana. La actividad intrinisica de la penicilina G, as como las otras penicilinas contra
un organismo particular depende de su capacidad para obtener acceso a la pared de la
clula y poder formar estas protenas. Como todos los antibiticos beta-lactmicos, la
capacidad de la penicilina G para interferir con la sntesis de la pared es la que conduce en
ltima instancia a la lisis celular, lisis que est mediada por enzimas autolticos de la pared
celular (es decir, autolisinas).

Muchos organismos son susceptibles a la penicilina G. Entre los grmenes aerobios gram
positivos se encuentran la mayora de los estreptococos incluyendo los enterococos,
muchas cepas de estafilococo aureus, Corynebacterium diphtheriae, Bacillus
anthracis. Las Listeria monocytogenes y S. epidermidis son resistentes a a la penicilina G
as como las bacterias gram-negativas. La penicilina G tambien es activa frente a N.
meningitidis, N. gonorrhoeae, Pasteurella multocida, y Streptobacillus
moniliformis (causante de la fiebre por mordedura de rata). Con el tiempo, se ha reducido
la sensibilidad de los gonococos a la penicilina.

La penicilina G es extremadamente activa contra bacterias gram-positivas anaerobias

incluyendo elClostridium perfringens, C. tetani C, y los
gneros Peptococcus y Peptostreptococcus. Los B. fragilis son generalmente resistentes
debido a la accin de la beta-lactamasa. La penicilina G tiene buena actividad frente a las
espiroquetas, especialmente Treponema pallidum, y es el frmaco de eleccin en el
tratamiento de infecciones causadas por cepas sensibles de Treponema pertenue (pian), T.
carateum (la pinta), T. pallidum (bejel, tambin conocido como la sfilis endmica),
Neisseria meningitidis, Actinomyces israelii(actinomicosis), y Pasteurella multocida. Antes
de prescribir penicilina G se recomienda practicar un antibiograma para determinar la
susceptibilidad de las cepas bacterianas de la institucin

FARMACOCINTICA: La penicilina G sdica o potsica se administra por va intravenosa

continua o intermitente o por inyeccin intramuscular. Las compuestas de procana y de
benzatina se administran por va intramuscular (IM) solamente. La penicilina G potsica es
susceptible a la destruccin por el cido gstrico, y por lo tanto, cuando se requiere un
tratamiento oral, se utilizan la penicilina V o la amoxicilina, que tienen una mayor
biodisponibilidad oral.

Penicilina G potsica o sdica: Las farmacocinticas de las penicilina G sdica y penicilina

G potsica por va parenteral son iguales. Las concentraciones mximas se producen a los
15-30 minutos despus de una dosis intramuscular. La administracin de una dosis nica
IM de 600.000 o 1 milln de unidades produce un pico de concentracin en suero de 6-
8 mg/ml o 20 mg/ml, respectivamente. Despes de infusiones intravenosa intermitentes de
2 millones de unidades cada 2 horas o 3 millones de unidades cada 3 horas, las
concentraciones sricas de penicilina G alcanzan un valor 20 mg/ml.

Aproximadamente el 45-68% del frmaco circulante est unido a protenas del plasma,
principalmente a la albmina. La penicilina G se distribuye en la mayora de los tejidos y
fluidos corporales, incluyendo pulmn, hgado, hueso,, rn muscular, esputo, bilis, orina y
lquido peritoneal, pleural y sinovial. Tambin penetra en las meninges inflamadas y alcanza
niveles teraputicos en el LCR.
La penicilina G potsica o sdica penetra en la cavidad peritoneal despus de la instilacin
local.

Entre el 15-30% de una dosis IM de penicilina G se metaboliza a derivados inactivos. El

frmaco se excreta en la orina principalmente a travs de la secrecin tubular. Un pequeo
porcentaje se excreta en las heces, bilis, y la leche materna. En pacientes con funcin renal
normal, la semi-vida de eliminacin de la penicilina G es 20-30 minutos, aumentando a
medida que disminuye la funcin renal. Las dosis deben ajustarse en consecuencia. La
penicilina G se elimina por hemodilisis.

Penicilina G procana: penicilina G procana se administra solamente por va intramuscular.

En el sitio de la inyeccin IM se forma un depsito a partir del cual se libera lentamente el
frmaco activo pasando a la circulacin sistmica. Las concentraciones sricas de la droga
son menores, pero ms prolongada con la formulacin de procana que con la penicilina
sdica o potasica. En comparacin con la penicilina-benzatina, sin embargo, la penicilina G
procana alcanza una mayor concentracin de suero, pero tiene los niveles de frmaco
menos prolongados. Las concentraciones sricas mximas de penicilina se alcanzan dentro
de las 1-4 horas y se detectan durante un mximo de 5-7 das despus de la administracin
de la penicilina-procana.

La penicilina G benzatina: esta forma se administra solamente por va intramuscular. En el

sitio de la inyeccin IM se forma un depsito a partir del cual se libera lentamente el frmaco
activo pasando a la circulacin sistmica. Las concentraciones sricas de penicilina son
menores, pero ms prolongadas con la forma benzatina que con la penicilina procaina,
detectndose niveles sricos de penicilina G hasta un mximo de 30 das despus de la
administracin. Aunque la penicilina G benzatina penetra en las meninges inflamadas. los
niveles en LCR son insuficientes y, por este motivo, la penicilina G-benzatina es inaceptable
para el tratamiento de neurosfilis. La eliminacin de penicilina G despus la administracin
forma benzatina se produce durante un perodo prolongado de tiempo. Se pueden detectar
concentraciones de penicilina en orina hasta 12 semanas despus de una dosis nica IM
de 1,2 millones de unidades.

3.- Cules son los objetivos del tratamiento de las infecciones por anaerobios?
Tratamiento
Drenaje y desbridamiento
Seleccin del antibitico de acuerdo con la localizacin de la infeccin

En la infeccin establecida, debe drenarse el pus y resecarse el tejido desvitalizado, los

cuerpos extraos y el tejido necrtico. Las perforaciones de rganos deben tratarse con cierre
o drenaje. Siempre que sea posible, debe restituirse la irrigacin sangunea. La tromboflebitis
sptica puede requerir la ligadura de la vena y la administracin de antibiticos.

Dado que los resultados del cultivo de anaerobios pueden tardar entre 3 y 5 das, est
indicada la administracin de antibiticos empricos. A veces los antibiticos son eficaces
aunque algunas de las especies bacterianas dentro de la infeccin mixta sean resistentes, en
especial si el desbridamiento quirrgico y el drenaje son adecuados. Los antibiticos son
elegidos de acuerdo con el lugar de la infeccin, y por lo tanto con los organismos probables.

Las infecciones anaerobias bucofarngeas pueden no responder a la penicilina y, en

consecuencia, requieren un frmaco eficaz contra anaerobios resistentes a la penicilina (vase
ms adelante). Las infecciones bucofarngeas y los abscesos pulmonares deben tratarse con
clindamicina o una combinacin de un -lactmico con -lactamasa, como amoxicilina/cido
clavulnico. En los pacientes alrgicos a la penicilina, la clindamicina o el metronidazol
(asociados con un frmaco activo contra anaerobios) resultan tiles.

Las infecciones gastrointestinales o de la pelvis femenina causadas por anaerobios tienen

grandes probabilidades de contener bacilos anaerobios gramnegativos obligados como B.
fragilis y bacilos gramnegativos facultativos como Escherichia coli; los regmenes antibiticos
deben ser activos contra ambos. Se informaron casos de resistencia de B. fragilis y otros
bacilos gramnegativos anaerobios obligados a las penicilinas y las cefalosporinas de tercera y
cuarta generacin. No obstante, los siguientes frmacos tienen excelente actividad in vitro
contra B. fragilis y son eficaces: metronidazol, carbapmicos (p. ej.,
imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem), combinaciones de -lactmicos ms
inhibidores de la betalactamasa (p. ej., piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam,
amoxicilina/cido clavulnico, ticarcilina/cido clavulnico), tigeciclina y moxifloxacina. Ningn
rgimen parece ser superior a los otros. Los frmacos que presentan una actividad menos
predecible in vitro contra B. fragilis son la clindamicina, la cefoxitina y el cefotetn. Todos,
salvo la clindamicina y el metronidazol, pueden indicarse como monoterapia porque tambin
son muy activos contra los bacilos gramnegativos anaerobios facultativos.

El metronidazol es activo contra el B. fragilis resistente a la clindamicina, desarrolla una

actividad bactericida de anaerobios nica y suele evitar la generacin de colitis
seudomembranosa, que en ocasiones se asocia con clindamicina. Surgieron dudas por la
posible mutagenicidad del metronidazol, pero no se informaron consecuencias clnicas.

Dado que en la actualidad numerosos regmenes que se usan para tratar las infecciones
anaerobias del tubo digestivo o el aparato reproductor femenino son tambin eficaces contra
bacilos gramnegativos, ya no se recomienda el uso de un aminoglucsido potencialmente
nefrotxico (para cuibrir a los bacilos gramnegativos entricos) con un antibitico activo
contra B. fragilis.