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Periodoncia y
Osteointegracin
Revista Oficial de
Tcnicas de sutura en implantologa
www.sepa.es
Volumen 19
Nmero 2
Ao 2009
Alargamiento coronario
www.quintessence.es
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NDICE DE CONTENIDOS
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
139 Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral. Relacin con la
periodontitis y periimplantitis: una revisin de la literatura
Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrs Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN
EDITORIAL
E
se es, efectivamente, el encabezado del artculo que hoy, 31 de mayo, publica un diario nacio-
nal, cuya lectura parece ms que recomendable y que, en resumen, muestra como la dram-
tica evolucin de esta crisis global, que tan duramente est golpeando a nuestro pas, est con-
virtiendo en realidad lo que haca ya un tiempo se vena anunciando: la desaparicin paulatina,
pero seguramente imparable, de la tradicional clase media que constituye, a la vez, el principal
proveedor pero tambin consumidor del Estado del bienestar, para ser sustituida por otra clase social
bsicamente constituida por los ahora llamados mileuristas.
Si el porcentaje de jvenes con plena independencia econmica ha disminuido cuatro puntos en los
ltimos cuatro aos y se sita ahora en un mero 21%, trabajar para la administracin constituye el m-
ximo objetivo de la mitad del resto y los que quedan se conforman con poco, no es aventurado sospe-
char que el prototipo de consumidor tradicional de los servicios odontolgicos privados puede estar en
franca regresin, quiz de manera irreversible. Por otra parte, las nuevas tecnologas y lo sofisticado
de muchos tratamientos dentales, unido a los elevadsimos costos que actualmente supone mantener
una consulta, justifican lo que algunos expertos sealaron hace ya un tiempo: en el futuro que es ya el
presente coexistirn un limitado nmero de profesionales con consultas de lite para pacientes que
puedan econmicamente afrontar tratamientos sofisticados, junto a una mayora de ellos que ofrezcan
tratamientos reparadores de bajo coste, que puedan ser pagados por pacientes con recursos cada vez
ms limitados.
Sin embargo, sea cual sea el tipo de paciente y sea cual sea el tipo de clnica dental, ahora o en el
futuro, todava el dentista es el dueo de su destino profesional, un destino que forzosamente pasa por
una formacin clnica permanentemente actualizada, en el mejor beneficio del paciente. Y, en este sen-
tido, la Sociedad Espaola de Periodoncia, cuyo 50 aniversario celebramos este ao, juega un papel
muy significativo a travs de sus numerosas actividades formativas, adecuadamente elegidas y suficien-
temente flexibles como para interesar a todos y cada uno de sus socios. Porque, al fin, cada uno, de
acuerdo con sus objetivos y posibilidades debe buscar en su profesin un ptimo nivel de competencia,
que le permita actuar, con seguridad y confianza, en un escenario cambiante y de riesgo como el que
ahora estamos viviendo.
JOS J. ECHEVERRA
Director de Periodoncia
y Osteointegracin
SELECCIONADO
Tcnicas de sutura
en implantologa
SELECCIONADO
Ingo Springer, Jrg Wiltfang, Claudia Springer
Palabras clave: tcnicas de sutura, microciruga, materiales de sutura, tcnica de la puncin, microadaptacin
Objetivo: La misin de la sutura quirrgica es la adaptacin sin tensin de los mrgenes de la herida hasta el momento en que su cicatrizacin permite soportar cargas
mecnicas sin necesidad de sutura. La sutura es un elemento pasivo para el cierre de la herida. A lo largo de este artculo se describirn la preparacin ptima de un sitio
quirrgico antes del cierre y la sutura (p. ej.: movilizacin de colgajos), las tcnicas de la puncin atraumtica, la sutura vertical, los nudos microquirrgicos y la correcta
adaptacin. La tcnica de sutura explicada tiene en cuenta los factores mencionados y se presenta a partir del aumento seo, la vestibuloplastia con injerto libre de mucosa
queratinizada y el aumento seo primario (= preservacin del reborde alveolar y prevencin de la alveolitis). Las ventajas evidentes de las suturas muy finas, especialmente
las relacionadas con el entrenamiento en el manejo preciso del material de sutura y la consecuente proteccin de los tejidos, son un tema debatido. No obstante, el tamao
de la sutura, el instrumental y el factor de aumento de la lupa utilizada no son los nicos aspectos que definen la tcnica microquirrgica.
1a 1b 1c
1d 1e 1f
1g 1h 1i
Figs. 1a y 1b Incisin: en la medida de lo posible, deber Fig. 1g Tras el aumento: comprobacin destinada a
respetarse la mucosa queratinizada lingual. verificar que la movilizacin bucal inicial es suficiente para
cerrar la herida sin tensin.
Figs. 1c y 1d Diseccin del periostio y separacin para
movilizar el periostio bucal. Fig. 1h Entrada de la aguja en forma perpendicular
sujetada por el centro con un portaagujas.
Fig. 1e Movilizacin lingual roma o movilizacin bilateral.
Fig. 1i La aguja sale despus de haber atravesado en
Fig. 1f El volumen de material regenerativo debe forma perpendicular el mucoperiostio.
adaptarse a lo previsto.
de ofrecer un apoyo resistente para la que slo el colgajo bucal debe perma- gual y el palatino. En el maxilar infe-
sutura (Fig. 1a y Fig. 1b). Inmediata- necer mvil y el lingual/palatino in- rior puede realizarse una elevacin de
mente despus deber procederse a la mvil. Cuando esto ocurre, las fuer- la mucosa con ayuda de un elevador
discisin del periostio justo por debajo zas de cizalla actan sobre la sutura al de periostio hasta el espacio sublin-
del pliegue mucolabial y la movilizacin masticar y hablar. El hecho puede mi- gual situado debajo del pliegue buco-
del colgajo bucal a fin de minimizar el nimizarse de forma efectiva mediante labial (Fig. 1e). En los aumentos ver-
riesgo de sangrado posterior (Fig. 1c y una movilizacin lingual complemen- ticales, el procedimiento permite una
Fig. 1d). taria roma (Fig. 1e), aunque bastara importante movilizacin lingual com-
La teora por la que se recomien- con una preparacin subperistica plementaria a la movilizacin bucal.
da suturar de flojo a fuerte sugiere para desprender el mucoperiostio lin- El procedimiento podra calificarse de
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1j 1k 1l
1m 1n 1o
Fig. 1j Paso en forma vertical de la aguja en dos fases Fig. 1m Estado antes del anudado.
por el periostio lingual desde dentro hacia fuera.
Fig. 1n Primer nudo.
Fig. 1k Punto de colchonero vertical cerca del margen
lingual de la herida y vertical a la salida de la aguja por la Fig. 1o Nudo terminado. Obsrvese la elevacin de los
cara lingual. mrgenes de la herida. En este caso, se ha preferido un
efecto elevador en lugar de la elevacin y adaptacin epitelial
Fig. 1l Paso de la aguja por la cara bucal del margen de simultnea lograda con la sutura.
la herida desde dentro hacia fuera cerca del margen
de la herida.
movilizacin bilateral, aunque con tar los mrgenes pasivos de la herida y los mrgenes de la herida estn inver-
un riesgo de dehiscencia significati- se rompe en caso de producirse una tidos en algunas zonas debido a sutu-
vamente ms bajo. tensin excesiva. El hecho resulta ade- ras con puntos individuales o sutura
El aumento debe realizarse siguien- ms en un beneficio didctico. No obs- continua poco cuidada, nos encontra-
do estrictamente la plantilla de per- tante, en opinin del autor, en los au- remos con un epitelio colocado sobre
foracin (colocacin de prueba) de mentos no es recomendable utilizar un epitelio, que promover una cicatri-
acuerdo con el hueso requerido. En material de sutura de tamao inferior a zacin secundaria de la herida debida
caso de colocar la plantilla sobre la 5/0, pero s es importante optar por una a la imposibilidad de unin directa de
pieza dental, y no sobre la mucosa, sutura monofilamento o pseudo-fila- la submucosa. En consecuencia, se
sta podr volver a utilizarse en el im- mento no absorbible que impida, en la granular hacia arriba desde el fon-
plante posterior sin tener que realizar medida de lo posible, el transporte de do de la herida, donde se encuentra
ms modificaciones (Fig. 1f). Tras el bacterias y secreciones a travs del hilo el hueso transplantado. El proceso as
aumento deber comprobarse si la hasta el interior de la herida. Asimis- iniciado no habr concluido en el
movilizacin bucal es suficiente para mo, se recomienda la utilizacin de una momento de retirar la sutura al cabo
cubrir y cerrar la herida sin tensin aguja de corte reverso (Fig. 4a) a fin de de 2 semanas y, en algunos casos, puede
(Fig. 1g). evitar la contusin de los tejidos del llevar a una dehiscencia en heridas
La sutura es el medio para fijar el margen de la herida y la consecuente en principio no dolorosas ni infec-
trabajo realizado y no para compensar alteracin del riego debidos a la entra- tadas.
el cierre de la herida mediante tensin. da de la aguja. Es por ello que se recomienda la
La tendencia a utilizar un material de su- El objetivo de la tcnica de sutu- utilizacin de puntos de colchonero
tura cada vez ms fino se basa tambin ra en el cierre de la herida tras un au- verticales de Donati alternados con su-
sobre este hecho, entre otros. Se trata mento debe ser una cicatrizacin por turas interrumpidas, ya que suelen per-
de un tipo de material apto para adap- primaria rpida de efecto elevador. Si mitir una adaptacin ms limpia del
2a 2b 2c
2d 2e 2f
Fig. 2a Entrada de la aguja en forma perpendicular desde Fig. 2e Cierre de la herida estanco con elevacin. Las
fuera hacia dentro; distancia al margen de la herida de eversiones puntuales de la submucosa no repercuten
alrededor de 3 mm. negativamente, tampoco en caso de someterse a una
epitelizacin secundaria.
Fig. 2b Salida de la aguja en forma perpendicular desde
dentro hacia fuera. Fig. 2f Herida 2 semanas despus de la intervencin;
buena curacin de la herida.
Fig. 2c Primer nudo con anudado doble. Obsrvese que
la sutura se desliza, es decir los hilos estn retorcidos
entre ellos.
epitelio (Fig. 1h a Fig. 1o y Fig. 2a a Fig. produce una incisin vertical en el A continuacin se abordar la su-
2e). Los mrgenes de la herida deben margen de la herida que empeora tura Donati cerca del margen lingual
abordarse protegiendo el epitelio, ya el riego sanguneo. de la herida y en forma perpendicular
que toda perforacin con pinza quirr- a la salida de la aguja sobre la cara lin-
gica y contusin con pinza anatmica Despus de haber atravesado en for- gual (Fig. 1k). La entrada de la aguja en
comprometen el riego sanguneo en los ma perpendicular la totalidad del mu- forma perpendicular cerca del margen
mrgenes de la herida. La elevacin coperiostio, podr inclinarse la aguja de la herida es importante dado que de
suave del colgajo mucoperistico con (Fig. 1i). Las personas no entrenadas lo contrario podra producirse una in-
un gancho de Gillies resulta muy res- deberan abordar la fase posterior, es de- cisin con facilidad. En consecuencia,
petuosa. Otro factor decisivo parece ser cir, la entrada de la aguja por el margen se atravesar el margen bucal de la he-
la entrada de la aguja. La introduccin de la herida opuesto, en dos fases dado rida desde dentro hacia fuera en forma
de la aguja en forma perpendicular (Fig. que atravesar en forma perpendicular perpendicular sobre la entrada de la
1h) favorece dos aspectos: el mucoperiostio lingual, en este caso cara bucal (Figs. 1l a 1n). Luego podr
desde dentro hacia fuera (Fig. 1j), pue- anudarse la sutura (Figs. 1l a Fig. 1n).
1. La elevacin de la sutura, incluso de acarrear, en determinados casos, una El paso de la aguja en la sutura de
con sutura interrumpida. incisin involuntaria producida por el punto de colchonero vertical intraoral
2. Una mnima traumatizacin de los paso de la aguja a travs del margen de no quedar igual de cerca del margen
tejidos dado que la introduccin de la herida bucal cuando la aguja se en- de la herida como en una herida en la
la aguja en forma oblicua no solo cuentra simultneamente en el muco- piel exterior debido a una resistencia
abre el canal, sino que tambin periostio bucal. mecnica menor de la submucosa. En
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ye por un efecto elevador (Fig. 1o), es
decir, la adaptacin del epitelio no
siempre es idnea. Lo habitual es que
la curacin de la herida se produzca en
un plazo de 2 semanas (Fig. 2f; comp-
rese al respecto la Fig. 1a).
Las suturas interrumpidas pueden 3a 3b
alternarse con las suturas de colchone- Fig. 3a Estado intraoral cinco
ro sin perder el efecto elevador (por meses despus de la insercin de
norma general bastar una sutura de tres implantes Straumann en las
regiones 13, 14 y 15 con elevacin
colchonero por cada dos suturas inte- sinusal y aumento seo lateral
rrumpidas). De este modo, adems del mediante bloque seo de la lnea
efecto elevador obtendremos tambin oblicua y cobertura plstica.
Obsrvese la mucosa de la mejilla
una mejor adaptacin del epitelio. En en el punto ms elevado de la
la sutura interrumpida deber procurar- cresta alveolar.
se una distancia suficiente con respec-
Fig. 3b Desprendimiento de la
to al margen de la herida en la entra- mucosa en el plano epiperistico; el
da y salida de la aguja (alrededor de periostio sigue adherido al hueso
3c
3 mm), debindose introducir la aguja (colgajo multiperistico).
3e 3f 3g
Fig. 3e Obtencin del injerto libre Fig. 3g Estado 2 semanas despus
de mucosa queratinizada con bistur de la intervencin: La posicin de la
(n 15) sin tejido graso ni linftico mucosa no queratinizada est muy bien
en el lado inferior. corregida (comprese con Fig. 3a).
desprendimiento dejando al descubier- cubrirse obligatoriamente con un injer- reverso (Nota: punto de rotura por in-
to una cresta alveolar cubierta de pe- to ya que estn sujetas a la granulacin cisin) y en su lugar optar por agujas de
riostio suficientemente ancho, incluso libre y epitelizacin (Fig. 3f y Fig. 3g). punta pulida o redondas y de ensanche,
sin suturas (Fig. 3c). En caso de no colocar injertos libres so- como las empleadas en la ciruga vas-
El margen del colgajo mucosal debe bre el periostio liberado, se reducir el cular (Fig. 4b y Fig. 4c). El material ms
fijarse al periostio en el punto ms ele- grosor de la mucosa fija recuperada en apropiado es el hilo de nylon monofi-
vado posible (apical) del periostio del como mnimo el 50 %. La Figura 3h lamento de tamao 5/0 o 6/0. La reti-
proceso alveolar. En estos casos, la uti- muestra claramente que el rea bucal rada de las suturas puede realizarse al
lizacin de suturas finas no nos benefi- del implante en la regin 13, que al cabo de una semana. Las suturas que
cia, ya que se trata de sujetar de modo principio quedaba poco cubierto por el sostienen la posicin de la mucosa de
que resista las cargas mecnicas ejerci- injerto (Fig. 3g), muestra un resultado la mejilla en la nueva altura del vest-
das al hablar, comer e incluso al toser o clnico satisfactorio y la anchura mni- bulo en el periostio debern dejarse du-
estornudar hasta la cicatrizacin. En ma de mucosa fija en comparacin con rante 2 semanas, siempre que no sean
consecuencia, la sujecin deber reali- las posiciones 14 y 16. absorbibles.
zarse con materiales polifilamento El injerto debe tensarse sobre el pe- Merece la pena observar, que las
reabsorbibles de tamao 3/0 y aguja de riostio liberado del proceso alveolar y zonas de obtencin de injerto en el pa-
corte reverso (Fig. 3d). La obtencin presionarse con toda la fuerza posible ladar suelen presentar dolor hasta 2 se-
del injerto libre de mucosa queratini- sobre la base a fin de adherirlo con una manas despus de la intervencin. Tras
zada se realizar con bistur (no 15) de capa finsima de fibrina. Durante los la obtencin de los injertos de epitelio
modo que no quede ningn resto de te- primeros das, la nutricin del tejido combinados con una capa conectiva
jido graso ni glandular en la cara infe- transplantado se realizar por difusin. fuerte, como los utilizados para cubrir
rior que pueda repercutir negativamen- Para evitar el corte de la sutura por el los alvolos en los aumentos primarios
te en las posibilidades de supervivencia transplante, deber optarse por la en- (vase ms abajo), puede producirse
como consecuencia de tramos de difu- trada de la aguja en forma perpendicu- sangrado fuerte hasta 2 semanas des-
sin largos (Fig. 3e). El tamao del in- lar (Fig. 1h y Fig. 2a) descrita en el pus procedente de ramas de la arteria
jerto a obtener debe basarse, principal- apartado Aumento seo. Una entra- palatina. Deber informarse de ello al
mente, en la superficie de periostio da oblicua de la aguja producira una paciente para que controle el sangra-
libre, y en el caso de superficies de gran incisin como consecuencia de las pro- do mediante compresin con un pa-
tamao y poco injerto disponible se piedades del tejido y pondra en peli- uelo hmedo. El dolor y el sangrado
ajustar a las posiciones del implante. gro el resultado final. Tambin se reco- pueden evitarse utilizando una placa
Las reas alejadas del injerto no deben mienda evitar las agujas de corte palatina.
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4a 4b 4c
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Fig. 4a Imagen obtenida con microscopio electrnico de Fig. 4c Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de corte reverso (seccin triangular, rebaba barrido. Aguja de punta redonda y de ensanche.
hacia el lado convexo).
AUMENTO SEO PRIMARIO de punta redonda y, en consecuencia, de es mnima, por lo que debera primarse
(PRESERVACIN DEL REBORDE
ALVEOLAR, PREVENCIN DE LA ensanche (vase Fig. 4b y Fig. 4c). la utilizacin de este tipo de hilo de su-
ALVEOLITIS) tura,25 siempre y cuando no deba ante-
DISCUSIN ponerse la resistencia a la rotura.
En el aumento seo primario, tras el re- La utilizacin de material de sutura
lleno de alvolos con, por ejemplo, un Los procesos microquirrgicos en la ci- muy fino no est demasiado extendida
injerto seo y/o material sustitutivo ruga plstica periodontal, especial- en la ciruga mucogingival.26 Sin em-
seo, el alvolo se cubre con una mem- mente aquellos realizados en zonas re- bargo, el cierre de la herida mediante
brana heterloga o aloplstica o con un levantes desde el punto de vista tcnicas de sutura microquirrgica pro-
injerto libre de mucosa y tejido conec- esttico, se han convertido en una duce menos necrosis celular que los
tivo procedente del paladar. El in- prctica imprescindible.1,2,4 Lo mismo procesos macroquirrgicos y, en conse-
conveniente del injerto de mucosa y ocurre con las tcnicas destinadas a la cuencia, aumenta las probabilidades de
tejido conectivo son las posibles com- optimizacin del tejido periimplanta- una mejor curacin.27 Los estudios so-
plicaciones mrbidas de la extraccin, y rio. El trmino de ciruga mucogingi- bre la curacin de heridas en la piel ex-
las ventajas son unos costes de material vall5 introducido por Friedman recoge terna muestran que la epitelizacin de
menores y una curacin ms rpida de los procedimientos de la ciruga perio- una herida cerrada con tcnicas micro-
la herida sin alteracin de la osificacin. dontal y la ciruga de tejidos blandos quirrgicas se completa en menos de 48
Debido a que el injerto de mucosa y te- periimplantarios, e incluye las tcnicas horas,1 lo cual debe atribuirse especial-
jido conectivo deja de poder nutrirse por para la cobertura de la recesin,6-13 el mente a una mejor microadaptacin.
difusin, como ocurre con el injerto li- ensanchamiento de la enca queratini- Las ventajas de los procedimientos mi-
bre de mucosa libre queratinizada (va- zada,14-16 la correccin de defectos de la croquirrgicos en la cobertura de la
se arriba), cobra ms importancia la cresta alveolar17-21 y, desde los aos 80, recesin con injertos libres de tejido
revascularizacin desde la capa subepi- el aumento seo primario con, entre conectivo tambin han podido demos-
telial de tejido conectivo de los mrge- otros, injerto seo combinado con te- trarse en estudios clnicos.1,28 Para ello,
nes gingivales. Distintamente a lo que jido conectivo gingival y todas sus va- los autores se sirvieron del llamado
ocurre con el injerto libre de mucosa riaciones (preservacin del reborde al- diseo de boca partida (tcnica macro-
queratinizada, el hecho mencionado im- veolar, prevencin de la alveolitis).22,23 quirrgica en una cara y tcnica mi-
plica una microadaptacin precisa de los Algunos trabajos describen los ma- croquirrgica en la otra)28 en diez pa-
mrgenes de la herida. En este sentido, teriales y fundamentos, las ayudas pti- cientes. En la cara en la que se trabaj
la tcnica microquirrgica (lupa, tcni- cas necesarias y el tipo de instrumental con la tcnica macroquirrgica se uti-
ca de la puncin dejando que el hilo se y material de sutura que deben utilizar liz un pseudo-monofilamento no ab-
deslice) condiciona de forma importan- quienes realizan este tipo de tratamien- sorbible 4/0 (Sumpramid, B. Braun
te la precisin de la adaptacin. Para tos. La oferta de materiales comerciali- Surgical, Melsungen, Alemania) sin
evitar el efecto de capilaridad en los al- zados en todo el mundo es inmensa.24 lupa, y en la cara en la que se trabaj
volos deberan utilizarse suturas muy fi- Bsicamente, hay que distinguir entre con la tcnica microquirrgica se utili-
nas (6/0 o ms) y suturas inertes, es de- hilos de sutura absorbibles y no absorbi- z una sutura de polipropileno mono-
cir hilos de sutura monofilamento no bles. A su vez, estos dos grupos pueden filamento 9/0 (Prolenes, Ethicons,
absorbibles. Debido al riesgo de rotura subdividirse en sutura monofilamento y Norderstedt, Alemania) e hilo de sutu-
del tejido, se recomienda usar preferen- polifilamento. La reaccin del tejido a ra monofilamento de poliamida 7/0
temente agujas de punta pulida o agujas la sutura monofilamento no absorbible (Ethilons, Ethicons) con una lupa de
cinco aumentos.28 La evaluacin mi- prctica con material de sutura de 9/0 Si adems se optimiza la tcnica de
croangiogrfica realizada mostr que la o 10/0 lograr que sea prcticamente la puncin, se reducir el traumatismo
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perfecta adaptacin de los mrgenes de imposible doblar una aguja con hilo de en el margen de la herida y se favore-
la herida conduce a una reperfusin sutura 5/0. Algunos autores han co- cer el riego. El entrenamiento micro-
precoz y, en consecuencia, posiblemen- mentado que en la macrociruga los quirrgico beneficia adems la tcnica
te a una menor atrofia del tejido cica- movimientos se controlan, en primera de la puncin dado que un hilo de su-
trizado debida a la isquemia.28 El efec- instancia, por las sensaciones proprio- tura 10/0 solo puede pasarse sin doblar
to muestra tambin una correlacin ceptivas y tctiles de los dedos y la pal- en forma perpendicular. El punto de
clnica clara al cabo de seis meses.28 Lo ma de la mano, y que el flexor y el ex- colchonero vertical ofrece una superfi-
mismo ocurrira, probablemente, en tensor de los dedos son msculos de cie de fijacin mayor de la submucosa
caso de optar por injertos de mucosa motricidad gruesa que experimentan y, en consecuencia, una adherencia ini-
con tejido conectivo para el aumento una mejora considerable de la precisin cial ms slida y una mejor organiza-
seo primario (vase ms arriba). de 1 a 10 mm mediante el entrena- cin celular posterior de la herida. El
A modo de resumen podra decirse miento de las tcnicas microquirrgi- punto de colchonero horizontal est
que existen algunos trabajos que sea- cas. El hecho es evidente dado que el menos indicado dado que conduce a un
lan que la utilizacin de tcnicas micro- dimetro de un hilo de sutura 10/0 es empeoramiento del riego, especialmen-
quirrgicas con material de sutura muy de 20 a 29 mm, por lo que el nudo slo te en la zona de la mucosa no querati-
fino favorece la curacin de la herida puede controlarse visualmente.1 nizada.
resultando, en consecuencia, en un ma- El apoyo de los antebrazos y las ma- El anudado microquirrgico permi-
yor xito de la intervencin. No obs- nos es especialmente importante en el te que el hilo de sutura se deslice de for-
tante, las investigaciones no permiten empleo efectivo de las tcnicas micro- ma ptima y sin resistencia a la friccin
concluir en qu medida la utilizacin de quirrgicas y macroquirrgicas. Aun- (vase arriba). Una sutura perfecta-
material de sutura fino, la tcnica mi- que no hace falta utilizar sillones de tra- mente anudada permite una adapta-
croquirrgica empleada y otros factores tamiento con ajuste del reposabrazos cin mejor, presenta menos microrre-
han influido en las conclusiones obser- especficamente diseados para los mi- sistencia y una microirritacin menor
vadas.2,4,29 Parece que no es tan impor- crocirujanos, s es cierto que el apoyo de los mrgenes de la herida, con inde-
tante el tamao del material de sutura de los brazos permite trabajar con ma- pendencia del tamao de hilo utiliza-
como una adaptacin microquirrgica yor precisin y relaja la columna de do, y favorece la curacin por primaria.
perfecta. Dicho de otro modo, resulta quien realiza el tratamiento. En ciruga general, las agujas de
altamente probable que la precisin de El cierre simple de la herida para la punta cortante se utilizan en tejidos s-
la adaptacin microquirrgica, incluso cicatrizacin cubierta de implantes sin lidos y las de punta redondeada en los
utilizando hilos de sutura de mayor di- aumento seo no suele presentar pro- tejidos blandos, como riones, hgado,
metro, conduce a mejores resultados blemas. En estos casos, una ligera de- bazo o la ciruga microvascular. En
que una adaptacin poco precisa con hiscencia puede llegar a ser beneficio- microciruga periodontal es preferible
material de sutura muy fino. No obstan- sa y en casos problemticos provocar utilizar agujas con punta cortante de
te, lo idneo sera utilizar un material un desplazamiento de la mucosa quera- precisin o agujas espatuladas con mi-
de sutura que se adaptase a las particu- tinizada hacia bucal y una granulacin cropunta a fin de minimizar la trauma-
laridades de la zona en cuestin. Tam- sobre el implante. En cuanto se haya tizacin de los tejidos.1,32,33
bin debera tenerse presente que la in- logrado una modificacin del volumen A modo de resumen podemos de-
troduccin de la ciruga implantolgica en el rea intervenida, provocado por cir que en el caso de injertos de muco-
debe estar obligatoriamente asociada a las medidas introducidas, y si simult- sa con riesgo de rotura podemos optar
las tcnicas microquirrgicas y no a la neamente a ello se requiere un cierre por utilizar agujas de punta pulida, es
utilizacin de material de sutura de ta- firme de la herida, deber optarse por decir, de efecto cortante, en la fase ini-
mao 10/0. la movilizacin de ambos lados de la cial de la puncin para luego conti-
La utilizacin de unas gafas lupa con herida (movilizacin del colgajo bila- nuar con efecto de ensanche. Para re-
un aumento mnimo de 2,5 combinada teral) tal como se describe en el apar- alizar el aumento seo deber utilizarse
con una fuente de luz debe ser una prc- tado Aumento seo, a fin de lograr una sutura atraumtica con aguja de
tica estandarizada en las intervenciones una curacin ptima de la herida. De corte reverso para no traumatizar gra-
intraorales1,30,31 y asegura la precisin en este modo podrn evitarse las dehiscen- tuitamente el margen de la herida,
las tcnicas de la puncin, anudado y cias gracias a que el punto de ataque de como ocurrira a consecuencia del
adaptacin exacta del tejido. Adems, las fuerzas de cizalla asociadas a la fun- efecto de ensanche de las agujas de
la distancia a la que obligan las gafas cin oral (hablar, comer) no se encon- punta redonda. Para una descripcin
lupa contribuye a mantener una posi- trar en la zona de la sutura y, en con- ms detallada de las puntas de aguja
cin de trabajo ms saludable. secuencia, en los mrgenes de la herida recomendamos consultar la bibliogra-
El mero entrenamiento en las tc- a cicatrizar solo adheridos con fibrina, fa correspondiente.24 En caso de uti-
nicas microquirrgicas refuerza enor- sino que se distribuir en los dos colga- lizar agujas de punta cortante, deber
memente la capacidad manual. La jos del mucoperiostio. optarse por las de corte reverso, dado
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que inciden menos que las agujas cor- tcnica microquirrgica (aparatologa dado. Sin ellas, de nada vale trabajar
tantes de corte inverso.24 incmoda y pesada en la cabeza, pre- con el hilo de sutura ms fino ni la me-
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sin de las bandas colocadas alrededor jor de las lupas. La seleccin del ma-
CONCLUSIN de la cabeza). Adems de la correcta terial de sutura debe ser cuidadosa y
seleccin del material de sutura y el diferenciada para las intervenciones
La introduccin de las pticas y lm- instrumental, son de vital importan- quirrgicas mucogingivales y las inter-
paras sper-ligeras acabar con los ar- cia la preparacin quirrgica y la per- venciones de aumento seo, entre
gumentos ms esgrimidos contra la feccin de las tcnicas de sutura y anu- otras.
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SERIE DE CASOS
Alargamiento
SERIE DE CASOS
coronario, modalidades
y su aplicacin actual
Jon Gurrea
Resumen: Problemas habituales en odontologa restauradora y esttica como dientes sin suficiente estructura dental supragingival, muones poco retentivos debido a su
escasa altura, mrgenes de restauraciones excesivamente infragingivales, invasin del ancho biolgico, sonrisa gingival, sndrome del diente corto y asimetra gingival resultan
relativamente sencillos de tratar realizando alargamientos coronarios.
El alargamiento coronario o aumento de la corona clnica se realiza generalmente eliminando una pequea banda de tejido queratinizado y posteriormente haciendo una
ostectoma/osteoplastia para reposicionar la enca y establecer un adecuado ancho biolgico.
En este artculo se exponen las modalidades principales de alargamiento coronario, indicaciones, limitaciones, as como un sencillo protocolo para la realizacin del tratamiento.
INTRODUCCIN INDICACIONES
4. Sndrome del diente corto (SDC). pueda resultar dificultoso, como la tre 3 y 4 mm de estructura dental supra-
C A S O S
Cuando un diente presenta una mandbula posterior. crestal hasta el margen de nuestra res-
ausencia de proporcin de tal 5. Consideraciones estticas pueden tauracin como media. En el caso de
modo que la altura se asemeja hacer que alargar un solo diente, que el diente vaya a recibir una corona
mucho a la anchura, estamos especialmente en el sector de recubrimiento total, debemos aadir
hablando de un diente corto anterosuperior, no sea el 1,5 mm de ferrule como mnimo a la co-
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(Chu y cols. 2004). El SDC se tratamiento de eleccin. Para estos rona expuesta para obtener suficiente
debe a distintos procesos: casos, puede estar indicado la retencin (Libman y Nicholls 1995).
S E R I E
Erupcin alterada, activa o extrusin ortodncica (Ingber Debemos tener en cuenta que en
pasiva. 1976; Spear 1999). ocasiones existe cierto rebote coronal
Atriccin incisal excesiva y del tejido, especialmente en biotipos
erupcin compensatoria. TCNICA gruesos, as que en estos casos debemos
Erupcin retrasada de los realizar la ostectoma ligeramente ms
incisivos maxilares y El alargamiento coronario supone la apical (Pontoriero y Carnevale 2001).
sobreerupcin de los incisivos elevacin de un colgajo de espesor to- A la hora de abordar un caso de
mandibulares. tal, la eliminacin de una banda de te- alargamiento coronario esttico, debe-
Exceso maxilar vertical. jido queratinizado o la reposicin api- mos realizar una buena planificacin,
5. Sonrisa gingival, normalmente cal del colgajo posteriormente (cuando preferentemente con un encerado diag-
relacionada con el SDC. la enca adherida tenga un espesor li- nstico que se pruebe en boca (mock-
6. Asimetra gingival. Es importante mitado) para adecuar el nivel gingival up). Otro modo de planificacin es usar
que exista una armona gingival al a nuestros intereses y el recontorneado las guas de proporcin del Dr. Chu
realizar un tratamiento esttico. seo (osteoplastia/ostectoma) alrede- (Chus Aesthetic Gauges) y la gua de
dor del diente para establecer un ancho alargamiento coronario (Crown Leng-
El alargamiento coronario obviamente biolgico adecuado. thening Gauge) que usan la proporcin
tiene contraindicaciones. stas suelen La osteoplastia/ostectoma puede del 78 % para facilitar la planificacin
tener relacin con la raz de los dientes variar segn los autores a los que cite- y el procedimiento quirrgico (Chu
y la cresta sea. mos. Esta variabilidad hace que se de- 2007; Chu y Hochman 2008; Chu y
La principales limitaciones son: ban eliminar 3 mm segn Kois (1994), cols. 2009). Estas guas son una buena
3 mm o ms segn Nevins y Skurow referencia, aunque el encerado sigue
1. Las races cortas suponen una gran (1984), entre 3,5 y 4 mm segn Rosen- siendo necesario para realizar la prue-
limitacin ya que al alargar la berg y cols. (1980), de 5 a 5,25 mm se- ba en boca del paciente y obtener su
corona clnica acortamos la raz. Si gn Wagenberg y cols. (1989) [aaden aprobacin. Realizar el tratamiento de
el ratio corona-raz sobrepasa el 1:1 a su medida el ferrule]. Estas cifras se modo directo puede conducirnos a re-
a favor de la raz, se compromete la basan principalmente en la longitud sultados poco satisfactorios para el pa-
longevidad de la restauracin del ancho biolgico (2,04 mm segn ciente y, por tanto, al fracaso de trata-
(Spear 1999). Gargiulo y cols.1 961), en la profundi- mientos tcnicamente bien realizados.
2. Las races excesivamente cnicas dad media del surco y el espacio restau- Una vez levantemos un colgajo y per-
hacen que al alargar la corona se rador mnimo (2 mm de altura mnima damos las referencias, es vital conocer el
vaya disminuyendo la cantidad de de pilar para prtesis fija). tamao del diente que queremos dejar
estructura dental remanente de Si bien el ancho biolgico es un pa- para luego contar 3-4 mm ms y contor-
modo drstico, especialmente al rmetro relativamente estable (espe- near el hueso. Si no tenemos conoci-
tallar dientes. cialmente en el caso del tejido conec- miento de la proporcin exacta que que-
3. Tronco radicular corto, en cuyo tivo), la profundidad del surco presenta remos obtener, la osteoplastia puede no
caso no debemos comprometer el una gran variabilidad. As, el trabajo de ser exacta y hacer que el resultado final
hueso presente en la furca al Gargiulo y cols. presenta una media no sea el deseado. Es en este momento
realizar la ostectoma. Producir una de 0,69 mm para el surco con un ran- cuando las guas del Dr. Chu pueden ser
lesin de furca afecta al pronstico go de 0 a 2,79 mm, siendo precisamen- tiles, especialmente la gua quirrgica.
del diente tratado y, por tanto, te la primera cifra del rango la que pre- Al comenzar el procedimiento qui-
pone en entredicho la eleccin del senta problemas, pues un surco de 0 rrgico tendremos en cuenta las referen-
tratamiento. mm es muy improbable, por no decir cias del encerado o las guas, eliminare-
4. Alargar un diente en situaciones imposible, en condiciones fisiolgicas, mos la banda de enca queratinizada
en que pueda quedar lo que altera de manera anormal la me- deseada para obtener el tamao de dien-
comprometida la colocacin dia de profundidad para el surco. Qui- te planificado con una incisin a bisel
ulterior de un implante dental zs deberamos usar una media de pro- interno; si dejamos algo de cemento ra-
puede ser una decisin arriesgada, fundidad del surco de entre 1 y 2 mm dicular expuesto es interesante alisar la
especialmente en localizaciones como referencia ms cercana a la rea- raz; levantaremos un colgajo de espesor
donde realizar injertos posteriores lidad. De este modo, debemos dejar en- total respetando el tejido en las papilas
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jido interdental, tan importante en la
esttica dental (Miller y Allen 1999); se
realizar la reduccin sea de 3-4 mm
(Nevins y Skurow 1984) con fresas es-
pecficas de alargamiento coronario
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(Komet, Brasseler) [Figs. 1 y 2] y se
reposicionar el colgajo suturndolo de
C A S O S
modo que permanezca estable y que el 1 2
tejido tras la maduracin quede en la po- Figs. 1 y 2 Fresas especficas de alargamiento coronario y ciruga periodontal.
sicin deseada. Se recomienda el uso de un contrangulo multiplicador que permite un mayor
Generalmente, hablamos de ostec- control.
toma para los casos de alargamiento
coronario en los que eliminamos hue-
so interproximal, que es el que da ms Localizacin del cenit gingival Principio de las proporciones
soporte al diente, y de osteoplastia que normalmente est situado a ureas (Golden Proportion)
cuando eliminamos slo hueso vestibu- distal del eje medial del diente. [Lombardi 1973]. La bsqueda de
lar, como en los alargamiento corona- Recientemente Mattos y Santana un nmero puede ser problemtica.
rios estticos. Se puede realizar con dis- (2008) han medido el La proporcin urea estricta
tintos instrumentos: cinceles, limas de desplazamiento distal del cenit produce una compresin excesiva
Sugarman, fresas y recientemente lser. respecto del eje del diente, as el de la arcada superior y a menudo
Las fresas son fciles de usar, rpidas y cenit gingival se desplaza ms hacia produce resultados poco
relativamente ms econmicas. distal a medida que nos acercamos satisfactorios (Preston 1993,
a la lnea media, es casi Rosenstiel y cols. 2000). La regla
ANLISIS DENTOGINGIVAL
coincidente con el eje en los debe ser tomada como una gua
caninos y se desplaza ms en pero depende del ngulo de visin
El alargamiento coronario en su moda- incisivos laterales y an ms en del observador y no debe ser
lidad esttica persigue obtener o mejo- incisivos centrales. Tambin matemticamente exacta. De
rar la armona gingival. Para obtener cuantificaron el desplazamiento hecho, la proporcin urea
resultados aceptables, debemos enten- coronal del cenit de los incisivos estricta es la menos aceptada por
der la situacin previa del paciente laterales (IL) con respecto al cenit pacientes y dentistas de Estados
(sndrome del diente corto, desarmo- de los incisivos centrales (IC) y los Unidos de entre las distintas
na gingival, atriccin excesiva, etc.) y caninos (C), observando que el proporciones usadas habitualmente
los requisitos para la obtencin de un 70 % de la poblacin estudiada (Ward 2007). Teniendo en cuenta
resultado armnico (proporcin, ejes tena el cenit del IL situado la no aplicabilidad de la proporcin
dentales, cenit gingival, etc.). coronalmente respecto al cenit de urea, s que podemos aplicar
Es importante saber de modo pre- IC y C, el 30 % tena los cenit al ciertas reglas (Sterret y cols. 1999):
vio si van a ser necesarios tratamientos mismo nivel en los tres dientes y
paralelos para obtener los resultados es- en ningn caso se observ un cenit 1. Las coronas de incisivos y
perados, tanto por el clnico como por de IL apical al resto. caninos tienen la misma relacin
el paciente, usando restauraciones de Puntos de contacto interproximal anchura/altura (77-86 %).
resina compuesta o cermicas. que son cada vez ms apicales 2. Los incisivos centrales son de 2 a
Dentro del anlisis esttico general, desde la lnea media hacia distal. 3 mm ms anchos que los laterales.
debemos ocuparnos del anlisis dento- Arquitectura gingival, biotipo y 3. Los incisivos centrales son de 1 a
gingival que comprende varios puntos papilas interdentales. Un 1,5 mm ms anchos que los caninos.
(Rufenacht 1990; Magne y Belser festoneado adecuado (4,5 mm de 4. Los caninos son de 1 a 1,5 mm
2002; Sulikowski 2008): discrepancia entre medial e ms anchos que los incisivos
interproximal), influencia del laterales.
Simetra dental, tanto vertical biotipo sobre l y la simetra del 5. Los incisivos centrales y los
(lnea media) como horizontal contorno con papilas completas caninos tienen una altura de
(dientes contralaterales). La son importantes. corona similar (vara slo en
simetra debe ser entendida como Relacin entre el borde incisal y 0,5 mm), que ser, de media,
similitud, la imagen en espejo las papilas. La papila debe cubrir unos 1-1,5 mm ms larga que la
puede parecer artificial. entre el 25 y el 35 % de la corona de los incisivos laterales.
Inclinacin axial de los dientes. superficie interproximal, no siendo Principio del marco de referencia
Los ejes de los dientes se inclinan a adecuado una cobertura mayor o (Sulikowski y Yoshida 2002).
distal en direccin incisoapical. menor. Utilizando las proporciones que el
3 4 5
6 7 8
Fig. 3 Caries subgingival que impide la realizacin de una Figs. 7 y 8 Tejido cicatrizado y restauracin de disilicato
restauracin adecuada. de litio cementada.
clnico considere adecuadas para Se deja madurar la enca durante 3 CASO CLNICO 3
cada paciente se da un marco de meses, tras los que se procede al talla- Paciente con asimetra gingival que de-
referencia o caja para cada do del diente para la realizacin de una sea armonizar su sonrisa acude para re-
diente. Dando la proporcin dental restauracin parcial de cermica (Fig. cibir alargamiento coronario (Fig. 15).
y diente-diente adecuada, se crea 7). Se toman impresiones con silicona Inicialmente no deseaba tratamiento
un mapa que indica el tamao y doble hilo. La restauracin parcial ortodntico para cerrar el diastema cen-
ideal de las restauraciones finales. realizada en disilicato de litio (Em- tral pero tras el tratamiento periodon-
Perfil dental. Se deben comprender press e-max, Ivoclar) tipo endocrown tal decidi corregirlo con Invisalign.
los rasgos bsicos de cada diente, su (Schlichting y cols. 2008) se cementa Se realiz un encerado para obtener
perfil de emergencia, la forma de modo adhesivo con cemento de re- un tamao adecuado para sus dientes y se
dental, las lneas ngulo y su sina Multilink (Ivoclar) [Fig. 8]. procedi a realizar la ciruga. Se recorta
anatoma superficial. la enca para dejar el tamao de diente
CASO CLNICO 2 deseado y se levanta un colgajo de espe-
CASO CLNICO 1 sor total (Figs. 16 y 17). Es importante
Paciente con un molar endodonciado observar que el hueso aparece justo en el
Paciente con un molar con caries sub- por caries interproximal requiere alar- lmite amelo-cementario. Se realiza la os-
gingival interproximal acude para reci- gamiento coronario para la realizacin teoplastia (Fig. 18) y se sutura el tejido.
bir tratamiento endodntico y restau- de una restauracin cermica (Fig. 9). Como ya se ha comentado, el pa-
rador (Fig. 3). Se elimina un rodete de enca tanto ciente recibi tratamiento ortodnci-
Se inicia el alargamiento eliminan- por vestibular como por lingual (Fig.10) co despus del alargamiento coronario,
do parte del tejido de la papila y levan- y se levanta un colgajo de espesor total lo que no es muy recomendable nor-
tando un colgajo de espesor total, tan- para poder realizar la ostectoma hasta malmente; pero debido a que el movi-
to por vestibular como por lingual, se dejar 4 mm desde la cresta hasta el mar- miento es mnimo en este caso, no se
realiza la ostectoma con fresas de car- gen de la futura restauracin, en este produjo ninguna alteracin de los ni-
buro de tungsteno hasta dejar una ar- caso se llega a los 4 mm debido al bioti- veles gingivales (Fig. 19).
quitectura sea adecuada y a 3-4 mm po grueso del paciente (Figs.11 y 12).
del margen de la futura restauracin Tras realizar la ostectoma inicial con la CASO CLNICO 4
(Figs. 4, 5 y 6). Se sutura con sutura fresa H207-316-012, suele quedar un es-
reabsorbible que se retirar a las dos se- caln que luego hay que alisar con fre- Mujer de 28 aos acude a nuestra con-
manas. sas como la fresa H390-316-016 (Fig. sulta para sustituir sus antiguas restau-
A las seis semanas se realiza el tra- 13). Se sutura y a las dos semanas se re- raciones de resina compuesta en los in-
tamiento endodntico. tiran los puntos (Fig. 14). cisivos centrales por restauraciones
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12 13 14
Fig. 9 Situacin preoperatoria: caries subgingival. Figs. 12 y 13 Utilizacin de fresas H207 y H390
respectivamente para la creacin de una nueva arquitectura
Fig. 10 Eliminacin de un rodete gingival alrededor de los sea.
dientes del campo operatorio para armonizar el resultado
final. Fig. 14 Cicatrizacin del tejido a las 2 semanas.
20 21 22
23 24 25
26 27 28
29 30 31
Figs. 20 y 21 Paciente con sonrisa gingival y SDC. Figs. 27 y 28 Se realiza la osteoplastia con fresas de
carburo de tungsteno.
Fig. 22 Encerado diagnstico inicial.
Fig. 29 Sutura de polipropileno 6.0 con nudos en palatino.
Fig. 23 Incisin eliminando la banda de enca no deseada.
Fig. 30 Maduracin del tejido a las 8 semanas. Se procede
Figs. 24, 25 y 26 Se observa que el hueso termina justo al tallado de los incisivos.
en el lmite amelocementario. Se mide la longitud del diente
deseado y la cantidad de hueso a eliminar durante la Fig. 31 Toma de impresin de los incisivos con tcnica
osteoplastia. de doble hilo.
miten eliminar hueso sin destruir es- to se haya desplazado coronalmente en Tras la cicatrizacin y maduracin
tructura dental (Fig. 27). Modelamos exceso, procederemos a eliminar un gingival, se procede al tallado de las ca-
la arquitectura sea (Fig. 28) y reposi- poco ms de enca. Se sutura el colga- rillas y coronas (Fig. 30).
cionamos el colgajo. Si no hemos so- jo con sutura de polipropileno 6.0 que Se tallan dos coronas en los centra-
brepasado la lnea mucogingival, repo- se retirar a las dos semanas (Fig. 29). les tras eliminar todo el composite de
sicionar el colgajo ser mucho ms Generalmente, se sita el nudo por pa- las restauraciones previas y dos carillas
simple ya que no se desplazar con res- latino para que la sutura no sea tan vi- en los laterales donde tambin haba
pecto a la incisin inicial; en el caso de sible en la fase postoperatoria, no hay restauraciones de composite interpro-
sobrepasar la lnea mucogingival, de- que olvidar que tratamos con pacien- ximales (Fig. 31).
bemos ser cuidadosos al reposicionar el tes con una percepcin esttica gene- Se toman impresiones con tcni-
colgajo, y en el caso de que algn pun- ralmente mayor que la media. ca de doble hilo y polieter para que la
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paciente est cmoda durante los das que se integra en la sonrisa de nuestra Se podra argumentar que la elimi-
que deber esperar para la realizacin paciente (Figs. 34, 35 y 36). nacin de hueso alrededor de un dien-
de las carillas; se hacen unas provi- te afecta a su pronstico y que dejarlo
sionales a partir del encerado diag- DISCUSIN con insuficiente soporte seo para, en
nstico, que se acerquen lo ms posi- el caso de que fracase el tratamiento
ble a lo que ser el resultado final El alargamiento coronario sigue siendo restaurador, tener que sustituir el dien-
(Fig. 32). una tcnica completamente vigente te por un implante, puede hacer que el
Las restauraciones cermicas (Fig. para conseguir un aumento de corona tratamiento est contraindicado. Este
33) se cementan con cemento de resi- clnica, siempre que respetemos sus in- argumento es razonable y est contem-
na siguiendo el protocolo de cementa- dicaciones y contrindicaciones, reali- plado como una contraindicacin rela-
do adhesivo del Dr. Magne (Magne y cemos una adecuada tcnica quirrgi- tiva, pero nunca como una contraindi-
Belser 2002), obteniendo un resultado ca y una buena planificacin. cacin absoluta.
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96 Periodoncia y Osteointegracin
2009_SEPA_02.qxd 18/6/09 09:44 Pgina 99
CASO CLNICO
Joseph Y. K. Kan Resumen: Recientemente, la tecnologa por ordenador ha hecho posible simular la colocacin de implantes, fabricar una gua quirrgica precisa, basada en la colocacin
Profesor en el Departamento simulada de los implantes y fabricar la prtesis antes de la colocacin quirrgica de los implantes. Tal como se ha publicado, muchos pacientes se han tratado satisfactoriamente
de Odontologa Reconstituyente, siguiendo esta tcnica, aunque se ha publicado muy poco en lo que se refiere a sus complicaciones. Este artculo muestra la colocacin errnea de una prtesis completa
Loma Linda Escuela Universitaria definitiva que fue construida antes de la ciruga de implantes y cargada inmediatamente despus. La prtesis se dise y se fabric utilizando datos de los implantes que
de Odontologa, California fueron generados por ordenador. Utilizando el concepto All-on-Four, se fabric una gua quirrgica (Nobel Guide) a partir de los datos suministrados por el ordenador, con
el objeto de guiar la colocacin de los implantes. En este artculo se discute el manejo de esta prtesis mal ajustada, as como las subsiguientes complicaciones clnicas.
Alejandro S. Kleinman Int J Oral Maxilofac Implants 2009; 24:124-130
Profesor asociado y Coordinador del
Programa de Prcticas de Implantes,
Departamento de Odontologa
Reconstituyente,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California
La carga inmediata de prtesis comple- grfica. Como esta gua es capaz de
Kitichai Runcharassaeng tas fijas implantosoportadas est bien controlar de una forma precisa la posi-
Profesor asociado del Departamento de documentada, presentando unos ade- cin tridimensional de los implantes,
Ortodoncias y Ortopedias Dentofaciales,
Loma Linda Escuela Universitaria cuados porcentajes de xito, tanto en la prtesis correspondiente (provisio-
de Odontologa, California maxilares como en mandbulas desden- nal o definitiva) se puede fabricar an-
tadas.1-5 Recientemente, se ha aconse- tes de la ciruga de implantes.10 Los re-
Jaime L. Lozada jado el concepto de All-on-Four que sultados publicados hasta el momento
Profesor y Director, Educacin
Avanzada en Odontologa de Implantes, muestra porcentajes de xito simila- han demostrado buen xito inicial con
Loma Linda Escuela Universitaria res.6,7 El concepto All-on-Four inclu- pocas complicaciones.11-15
de Odontologa, California ye la colocacin de los implantes dista- El propsito de este artculo es mos-
Charles J. Goodacre les siguiendo una trayectoria inclinada, trar el mal ajuste de la prtesis que se
Profesor y Decano de Loma Linda Escuela con objeto de optimizar la separacin produjo durante la colocacin de una
Universitaria de Odontologa, California antero-posterior de los implantes,8 mi- prtesis fija completa definitiva, inme-
nimizar la longitud del cantilever e in- diatamente despus de una ciruga de
Correspondencia a: crementar la longitud del implante.9 implantes guiada por ordenador (No-
Dr. Kotaro Oyama, Con la llegada de la tecnologa tri- bel Guide, Nobel Biocare, Gteborg,
Oyama Dental Office dimensional por ordenador, la coloca- Sweden) utilizando el concepto All-
2-22-2 Haramachi, Meguroku
cin ideal simulada de los implantes se on-Four. Se describe cmo se manej
Tokio, Japn
Fax +81 3 3712 1828 puede transferir a la cavidad oral a tra- el caso, discutiendo tambin las causas
e-mail: kotarooyama@aol.com vs de una gua quirrgica estereolito- potenciales de las complicaciones.
Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
C L N I C O
C A S O
1 2
3a 3b 5
Fig. 3 Simulacin de la colocacin de los implantes y de los pines de anclaje mediante software guiado por ordenador.
(Izquierda) Vista frontal; (derecha) Vista lateral.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE das, que serva como frula para la ci- de doble escner.16 El primer escner se
ruga guiada por ordenador. Diez mar- realiz llevando el paciente la prtesis
Un hombre de 63 aos fue enviado para cadores radio-opacos (gutta-percha, maxilar con los marcadores radio-opa-
tratamiento dental al Center for Implant Hygenic Temporary Dental Stopping, cos, mientras que el segundo inclua el
Dentistry, Loma Linda University, Scho- Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls, escaneado de la prtesis. La tcnica del
ol of Dentistry. El examen clnico y ra- OH) de 1,5 mm de dimetro y 1,0 mm doble escner relaciona la dentadura
diogrfico mostr un maxilar desdenta- de profundidad, se colocaron en la zona con el hueso subyacente, lo cual es
do y un segundo molar inferior derecho vestibular de la prtesis. Se fabric un esencial para conseguir una meticulo-
con mal pronstico periodontal. El plan registro interoclusal de la oclusin cn- sa planificacin de la posicin de los
de tratamiento que se llev a cabo in- trica hecha de polivinilsiloxano rgido implantes. Los datos del DICOM (Di-
clua una prtesis completa fija superior (Exabite II NDS; GC America, Alsip, gital Imaging and Communication in
implantosoportada y la extraccin del se- ILL) con objeto de estabilizar la prte- Medicine) se transfirieron al programa
gundo molar inferior derecho, que des- sis contra la arcada opuesta en el mo- tridimensional Procera Software Plan-
pus sera reemplazado por una corona mento de la realizacin de una tomo- ning (Nobel Biocare), donde se deter-
implantosoportada. El paciente estuvo grafa computerizada (CT). minaron el nmero, longitud, posicin
de acuerdo y dio su consentimiento al El paciente se remiti a un centro y angulacin de los implantes (Fig. 3),
plan de tratamiento (Figs. 1 y 2). de radiologa para realizar una TC as como los pins de anclaje. Se colo-
Se fabric una prtesis maxilar de- (Light Speed VCT; GE, Healthcare, caron cuatro implantes en posicin de
finitiva con esttica y funcin adecua- Waukesha, WI) mediante una tcnica primer premolar maxilar derecho, in-
Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
C A S O
(NobelSPEEDY Replace RP 4x15 mm;
Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), de
manera que los dos implantes posterio-
res se situaran intencionadamente in-
C L N I C O
clinados distalmente, para evitar los
senos maxilares (concepto All-on-
Four). A continuacin se planificaron 6 7
tres pines de anclaje guiados (Nobel
Biocare) de acuerdo a una configura-
cin tripoidea y que estaban situados
entre el primer premolar maxilar dere-
cho y el incisivo lateral derecho, inci-
sivos laterales derecho e izquierdo e in-
cisivo lateral izquierdo y primer
premolar izquierdo. La informacin ob-
tenida se envi va digital a un labora-
torio Procera (Nobel Biocare) para la
fabricacin de una gua quirrgica es- 8
tereolitogrfica (Nobel Guide) [Fig. 4]
y un duplicado de la prtesis para los
registros interoclusales.
Se fabric entonces un modelo de
trabajo del maxilar, a partir de la fru-
la quirrgica estereolitogrfica, mon-
tndose en relacin con el modelo 9a 9b 10
opuesto en un articulador semi-ajus- Fig. 6 Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
table (Hanau Modular Articulator; supraestructura de titanio.
Water Pick International, Newport
Fig. 7 Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
Beach, CA). Tomando como gua la supraestructura de titanio colocada inmediatamente despus de la insercin
prtesis duplicada, se tom una impre- de los implantes.
sin en resina acrlica autopolimeriza-
Fig. 8 Radiografa panormica realizada inmediatamente despus de la
ble (Pattern Resin; GC America), con ciruga guiada por ordenador y de la colocacin de la prtesis. Obsrvese el
objeto de realizar la estructura en me- desajuste en la interfase implante-pilar a nivel de incisivo lateral izquierdo.
tal de una prtesis completa fija. La
Fig. 9 Implante incisivo lateral izquierdo (izquierda) antes y (derecha)
impresin, en resina, se envi al labo- despus de haber sido desatornillado ligeramente en un intento de mejorar
ratorio Procera (Nobel Biocare), don- el ajuste de la supraestructura.
de se construy una estructura de tita-
Fig. 10 Radiografa panormica que muestra el desajuste de los implantes
nio (Fig. 5). La prtesis definitiva, de a nivel de primer premolar derecho, incisivo lateral derecho e incisivo lateral
titanio-resina acrlica se termin sobre izquierdo, tras haber desatornillado ligeramente este ltimo.
el modelo de trabajo, verificndose el
ajuste y la oclusin (Fig. 6). En el arti-
culador se hizo una mordida oclusal
quirrgica (Hexabite II NDS; GC y la colocacin de los implantes se lle- normica postoperatoria se observ un
America) entre la gua quirrgica y el v a cabo de acuerdo con el protocolo desajuste en el implante correspon-
modelo opuesto para asegurar el ade- del fabricante. A continuacin se co- diente al incisivo lateral izquierdo del
cuado ajuste de la gua quirrgica du- locaron en los cilindros de la prtesis maxilar (Fig. 8). En un intento de mi-
rante la ciruga. completa definitiva implantosoporta- nimizar el desajuste vertical, el implan-
En la ciruga, a cielo cerrado y bajo da pilares autoajustables guiados verti- te se desatornill algunas vueltas (Fig.
anestesia local, se coloc la gua quirr- calmente (Guided Abutment Nobel- 9). Desafortunadamente esta maniobra
gica, de acuerdo con el referente oclu- Replace RP; Nobel Biocare) [Fig. 7]. dio lugar a un desajuste de mayor mag-
sal previamente mencionado. Se hicie- Los pilares guiados consisten en dos ci- nitud (Fig. 10). A continuacin el im-
ron osteotomas para los pines de lindros en interlock, que se deslizan plante fue nuevamente atornillado has-
anclaje guiado (Nobel Biocare) de for- uno dentro de otro, permitiendo hasta ta su posicin original. Con una fresa
ma que aseguraran la gua quirrgica al 0,40 mm de discrepancia vertical, en se ensanch el espacio cilndrico de la
maxilar. La preparacin de los alvolos caso de que exista. En la radiografa pa- superestructura en donde se introduca
Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
berse complicado por la colocacin de ha asociado a un mal ajuste de la pr- para ser capaz de predecir el xito de las
los implantes posteriores distalmente tesis, a complicaciones mecnicas (aflo- prtesis definitivas.
C A S O
angulados, y tambin por la presencia jamiento o fractura de los tornillos, En el tratamiento de este paciente
de dientes naturales en la arcada opues- fractura de la superestructura) y bio- no se observaron otras complicaciones
ta. Estos factores limitan el acceso qui- lgicas (prdida sea marginal y prdi- aparte de las ya sealadas. La prdida
rrgico y podran haber contribuido a da de la osteointegracin).24-28 En el sea marginal de hasta 4,10 mm obser-
C L N I C O
errores en la colocacin de los implan- presente caso, se observaron complica- vada en este caso, excede con mucho
tes, especialmente si el operador es un ciones mecnicas (aflojamiento del tor- la prdida media de hueso marginal re-
estudiante graduado con poca expe- nillo) y biolgicas (prdida sea margi- ferida en implantes cargados inmedia-
riencia. A medida que el nmero de nal), incluso aunque radiogrficamente tamente en casos de desdentados com-
implantes que soportan la prtesis au- el ajuste de la superestructura era acep- pletos (0,7-0,3 mm al cabo de un
menta, tambin aumenta la probabili- table (Fig. 12). El hecho de aflojarse el ao).32-36 Por otra parte, en el nico es-
dad de un mal ajuste protsico,20 e in- tornillo a los cinco meses podra haber tudio publicado sobre la tcnica All-
cluso es peor si se colocan ms de sido el resultado de un torque insufi- on-Four guiada por ordenador, Malo y
cuatro implantes. ciente durante la colocacin de la pr- cols. sealan una prdida sea margi-
En el ya mencionado sistema de im- tesis. La prdida sea marginal podra nal media de1,9 mm, en el control al
plantes asistido por ordenador, los pi- deberse al mal ajuste de la estructura y cabo de un ao.37 En opinin de los au-
lares autoajustables estn diseados de a la acumulacin de placa, inducida por tores, esta elevada prdida sea margi-
forma que se inserten entre la prtesis un sellado cervical inadecuado. De he- nal media podra atribuirse al mal ajus-
y los implantes para compensar dis- cho, lo extenso de la prdida sea pe- te de la superestructura asociada a esta
crepancias verticales (eje-z) de hasta riimplantaria justific tanto la ciruga tcnica.
0,40 mm, aunque hay que observar que exploratoria y regenerativa, como la fa-
la falta de ajuste que tambin puede bricacin de una nueva prtesis. Pro- CONCLUSIONES
ocurrir en el eje horizontal (eje-x) y/o bablemente, si inicialmente se hubiera
en direccin rotacional (eje-y)21,22 no conseguido un adecuado ajuste pasivo El mal ajuste protsico puede suceder
puede ser compensada por los pilares de la prtesis, se habra evitado la pr- cuando se utiliza ciruga guiada por or-
guiados. En el tratamiento de este pa- dida sea. denador y se coloca inmediatamente
ciente, se confirmaron discrepancias Un mal ajuste de la supraestructu- una prtesis fabricada antes de la ciru-
tridimensionales, puesto que el desajus- ra mecnica se puede tratar cortndo- ga de implantes. En este caso clnico,
te de la prtesis aumentaba a medida la y soldndola, de manera convencio- la falta de ajuste despus de la coloca-
que se modificaba la posicin vertical nal o por medio del lser.29-31 Sin cin de la prtesis pareca haberse co-
del implante, en un intento de corregir embargo, cuando el desajuste aparece rregido adecuadamente, tal como mos-
el desajuste. Aunque el desajuste de la en una prtesis de resina o de metal-ce- traba la radiografa. Sin embargo,
prtesis pareca que se haba soluciona- rmica, las correcciones pueden ser cos- apareci una prdida sea alrededor
do al ajustar la estructura metlica, el tosas, en tiempo y en dinero. Adems, del implante en donde se observ el
sellado cervical no era el adecuado, lo estas correcciones pueden no comple- mal ajuste inicial. Fue necesario inter-
que quedaba demostrado por la acumu- tarse como para permitir la colocacin venir quirrgicamente y fabricar una
lacin de placa entre el pilar y el im- de la prtesis en mismo da de la ciru- nueva prtesis. Se recomienda utilizar
plante del incisivo lateral izquierdo, ga de implantes. Cuando se fabrican prtesis provisionales hasta tener sufi-
que no se observ en otras zonas. las prtesis antes de la ciruga median- ciente experiencia clnica, de manera
Mientras que la importancia del te tcnicas guiadas por ordenador, es re- que sea posible predecir que la prte-
ajuste pasivo con la superestructura del comendable utilizar prtesis provisio- sis definitiva fabricada antes de la co-
implante es aun motivo de debate,21-23 nales, hasta que se disponga de la locacin de los implantes va a ajustar
el mal ajuste de la prtesis tambin se suficiente experiencia clnica como correctamente.
Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador
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REVISIN
Controversias en
implantologa: implantes
post-extraccin
Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti
Resumen: En este artculo se presentan dos posturas diferentes sobre un mismo tema actual y a la vez controvertido: los implantes inmediatos post-extraccin. Este
procedimiento suscita posturas enfrentadas que confunden al clnico a la hora de decidirse por una alternativa teraputica u otra. Con objeto de arrojar luz en este campo,
cada uno de los dos autores defender una de las alternativas teraputicas para, en una segunda parte del artculo, realizar una rplica de lo planteado por el otro autor.
ferentes tipos de implantes que incluyen sultados estticos. El objetivo de este de-
implantes subperisticos, implantes bate es determinar si existe evidencia
transseos, implantes endoseos fibroin- cientfica suficiente que confirme las su-
tegrados e implantes endoseos en con- puestas ventajas de este protocolo qui-
tacto directo con el hueso. Slo estos l- rrgico respecto al protocolo tradicional
timos han demostrado resultados (extraccin y colocacin diferida del im-
predecibles a largo plazo gracias a una plante).
adecuada interfase hueso-implante lla-
mada osteointegracin, definida como IMPLANTES POST-EXTRACCIN,
contacto directo entre hueso vivo y un UN PROTOCOLO POCO
implante que recibe una carga funcio- PREDECIBLE. DR. FABIO
nal (Albrektsson y cols. 1981; Schroeder VIGNOLETTI
1981). Hoy en da el concepto de osteo-
integracin es un hecho clnicamente Al analizar la literatura disponible se
concertado que, gracias a los avances en debe diferenciar entre estudios experi-
Daniel Rodrigo el campo de las superficies y de las tc- mentales y clnicos. La evidencia expe-
Postgrado en periodoncia e implantes, nicas quirrgicas, se ha ido modifican- rimental sirve para entender los acon-
UCM
do y desviando del protocolo original de tecimientos biolgicos que guan la
EFP certificate in Periodontology
Practica privada de periodoncia e Branemark (Branemark y cols. 1983). cicatrizacin de un alvolo alrededor
implantes en Guadalajara y Madrid El modelo teraputico a seguir tras de un implante y para interpretar con
una extraccin debe de tener siempre base cientfica los datos reportados por
Fabio Vignoletti
Postgrado en periodoncia e implantes,
como objetivos la salud, la funcin y la los estudios clnicos.
UCM esttica. En las dos ltimas dcadas se ha
EFP certificate in Periodontology introducido en la prctica clnica un pro- ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Practica privada de periodoncia e tocolo quirrgico que prev la coloca- Varios estudios han demostrado la ca-
implantes en Madrid y Verona (Italia)
cin del implante de forma inmediata a pacidad de osteointegracin de los im-
la extraccin del diente denominado im- plantes colocados de forma inmediata
Correspondencia a: plante post-extraccin (IPOX). Los ob- tras la extraccin del diente, tanto en
Daniel Rodrigo
jetivos de este protocolo son: 1) reducir animales (Anneroth y cols. 1985; Bar-
C/ Valmojado 119, 1B
28047 Madrid los tiempos de tratamiento para el pa- zilay y cols. 1996b; Karabuda y cols.
e-mail: danielrodrigo@periodaser.com ciente, 2) reducir la necesidad de trata- 1999), como en humanos (Paolantonio
1 2 3
Fig. 1 Seccin histolgica de la pared bucal de un alvolo 4 horas tras la extraccin del diente. (a) Un cogulo (c) ocupa la
porcin interna del alvolo. Aumento 5x. Azul de toluidina. (b) Ntese el hueso laminar (HL) y fasciculado (HF) que componen
la pared del alvolo y restos del ligamento periodontal (flechas) del diente extrado. Aumento 5x. Azul de toluidina. Luz
polarizada.
Fig. 2 Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. Una matriz provisional rica en
clulas mesenquimales y algunas estructuras vasculares ocupa el rea entre hueso laminar (HL) y superficie del implante (I).
Se observan osteoclastos (flechas) en la superficie del hueso. Aumento 10x. Azul de toluidina.
Fig. 3 Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. El tejido conectivo supracrestal se
observa compuesto por fibroblastos, estructuras vasculares y clulas inflamatorias. Se observan osteoclastos (flechas) en la
porcin marginal de la cresta sea (CO) que se encuentra apical al hombro del implante (I). Aumento 10x. Azul de toluidina.
y cols. 2001; Wilson y cols. 2003). El Posteriormente se investig si la co- bios dimensionales que sufre la cresta
principal objetivo de estos estudios era locacin de un IPOX poda limitar o tras la colocacin de un implante. En
valorar la cantidad y calidad de contac- influenciar este proceso fisiolgico de la Tabla 1 se presenta un resumen de
to hueso-implante y si ste poda verse remodelacin, observndose que la pr- los datos histolgicos de prdida sea
afectado por la incongruencia entre el dida sea bucal de un implante colo- vestibular en implantes inmediatos
alvolo y la superficie del implante (gap cado en el alvolo se aproxima a los post-extraccin en diferentes estu-
marginal). No se realizaba ningn an- 2,6 mm (0,4 DS) tras 3 meses de cica- dios. El rango de prdida sea bucal
lisis histomtrico para evaluar el remo- trizacin, prdida similar a la que se ob- media oscila entre 0,6 y 3,14 mm.
delado de las tablas seas vestibulares serva en un alvolo que se deja cicatri- Mientras que la prdida sea lingual
y linguales. Recientemente una serie de zar de forma espontnea (Araujo y cols. es mnima.
trabajos en el perro beagle han inves- 2005). En un segundo estudio, Araujo Otro factor que se ha intentado va-
tigado la cicatrizacin de un alvolo y cols. (2006) evaluaron dos intervalos lorar es la influencia del defecto hori-
desde las 0 horas hasta los 120 das tras de cicatrizacin y observaron una pr- zontal y vertical (gap marginal) que
la extraccin de un diente (Araujo y dida sea vertical vestibular de 0,7 mm ocurre tras la colocacin de un implan-
cols. 2005). El hueso alveolar est com- (0,5 DS) tras un mes de cicatrizacin. te en un alvolo. Se ha utilizado el mo-
puesto por hueso cortical, esponjoso y Se observ adems abundante forma- delo del alvolo artificial, creando de-
hueso fasciculado en el que se insertan cin de hueso entrecruzado (inmadu- fectos que variaban de 0,22 a 2 mm
las fibras de Sharpey (Fig. 1). Estos es- ro) a nivel del gap marginal entre su- entre la superficie del implante y el
tudios han demostrado que el hueso perficie del implante y paredes del hueso. Estos estudios en animales han
fasciculado es un hueso dento-depen- alvolo. A los 3 meses la prdida sea evidenciado que la presencia de un gap
diente, puesto que se reabsorbe tras la alcanzaba 2,1 mm (0,4 DS) y parte del puede condicionar la cicatrizacin del
extraccin del elemento dentario. Este hueso neoformado estaba en fase de re- implante (Akimoto y cols. 1999; Carls-
proceso fisiolgico de reabsorcin co- modelacin (Araujo y cols. 2006a). Tras son y cols. 1988; Knox y cols. 1993).
mienza con una intensa actividad os- analizar los datos reportados por estos A medida que aumentaba el gap, la
teoclstica (Figs. 2 y 3) durante la pri- primeros trabajos se concluy que el posicin de contacto ms coronal en-
mera semana de cicatrizacin y implante no influenciaba la reabsor- tre hueso e implante se identificaba
contina hasta los 80 das tras la ex- cin fisiolgica acaecida en un alvolo ms apicalmente (Caudill y Meffert
traccin del diente, provocando una tras la extraccin del diente. Reciente- 1991). Contrariamente, otra serie de
prdida sea tanto en sentido vertical mente se han publicado otros estudios estudios han demostrado que un gap
como horizontal. en los que se han investigado los cam- marginal de 1-1,25 mm no influa en
Tabla 1 Medidas histomtricas de perdida sea vertical (mm) en implantes inmediatos post-extraccin
(media (DS))
Estudio Modelo animal Tiempo Alvolo Implante Prdida sea bucal Prdida sea lingual
R E V I S I N
(Araujo y Beagle 3 meses 3y4 Straumann 4,1 2,6 (0,4) 0,2 (0,5)
cols. 2005) premolar
(Araujo y Beagle 1, 3 meses 4 premolar Straumann 4,1 2,1 (0,5) 0,4 (0,3)
cols. 2006a)
(Botticelli y Labrador 2,4 meses 3 y 4 premolar Astra 3,5 3,14 (1,15) 1,98 (0,30)
cols. 2006)
(Araujo y Beagle 3 meses 3 y 4 premolar Straumann 3,3 1,33 (flap) 0,33 (flap)
cols. 2006b) 0,82 (flapless) 0,37 (flapless)
la osteointegracin del implante (Bot- los quirrgicos. Este hecho implica que mostrado que la formacin de esta mu-
ticelli y cols. 2003a, b). Posteriormen- el modelo de alvolos artificiales (de- cosa es independiente del protocolo
te se compar la cicatrizacin de de- fectos alrededor de implantes coloca- quirrgico (una o dos fases) [Abra-
fectos marginales alrededor de dos en crestas cicatrizadas) no es un hamsson y cols. 1999] y del tipo de im-
implantes colocados en crestas cicatri- modelo adecuado para investigar la ci- plante (Abrahamsson y cols. 1996). Po-
zadas y en alvolos (Botticelli y cols. catrizacin de implantes post-extrac- cos trabajos han investigado las
2006). Los resultados demostraban la cin. dimensiones de la anchura biolgica al-
resolucin de los defectos con ambos Con respecto al tejido blando, la rededor de implantes inmediatos post-
protocolos quirrgicos, aunque de for- mucosa periimplantaria es una estruc- extraccin (Tabla 2). Los resultados se-
ma distinta: en los implantes coloca- tura anatmica que establece una ba- alados en la Tabla 2 indican una alta
dos en hueso maduro (3 meses tras la rrera de tejido conectivo y epitelio al- variabilidad. Los valores reportados por
extraccin) se observaba relleno seo rededor de los implantes, aislando el Blanco y cols. (2008) y Araujo y cols.
del defecto y mnima prdida sea mar- hueso subyacente de la cavidad oral. Su (2005) son similares a los resultados
ginal, mientras que en los IPOX se ob- composicin y dimensiones en implan- presentados por estudios clsicos de la
serv que la resolucin del defecto se tes diferidos es similar al tejido gingi- literatura (Berglundh y cols. 2007b;
acompaaba de una marcada prdida val que rodea a los dientes, correspon- Berglundh y cols. 1991; Cochran y cols.
sea marginal. Es evidente que el pa- diendo aproximadamente a 1-1,5 mm 1997). Schultes y Gaggl (2001) com-
trn de cicatrizacin que determina el de conectivo supracrestal y 1,5-2 mm pararon histolgicamente en el perro
modelado y remodelado seo de la de epitelio de unin (Berglundh y cols. beagle la colocacin de implantes de
cresta es diferente en los dos protoco- 1991). Estudios experimentales han de- forma inmediata y diferida. Tras 8 me-
Tabla 2 Medidas histomtricas de anchura biolgica (mm) en implantes inmediatos post-extraccin (media (DS)).
PM: Porcin marginal de la mucosa periimplantaria. B: Punto ms coronal de contacto hueso-implante.
Estudio Modelo animal Tiempo Alvolo Implante PM-B Bucal PM-B Lingual
(Araujo y Beagle 3 meses 3y4 Straumann 4,1 3,9 (0,5) 2,6 (0,4)
cols. 2005) premolar
(Blanco y Beagle 3 meses 3y4 Straumann 3,3 3,69 (0,57) (flap) 2,99 (0,63) (flap)
cols. 2008) premolar 3,02 (0,61) (flapless) 2,75 (0,38) (flapless)
combinado con heteroinjerto, o con la anchura biolgica es adecuada. Por IMPLANTES POST-EXTRACCIN
heteroinjerto ms membrana reab- otro lado, puede encontrarse en una si- DR. DANIEL RODRIGO
sorbible, observando recesiones de 1 a tuacin clnica de ms riesgo en la que
R E V I S I N
3 mm en el 33,3 % de los casos. La re- la prdida sea bucal alcanza los 3 mm Las decisiones y actuaciones en el m-
cesin era independiente del tipo de y el implante dispone de 6 mm de an- bito odontolgico deben basarse en la
tratamiento y estaba asociada a una po- chura biolgica coronales al primer evidencia cientfica. Existen diferentes
sicin vestibular del implante. La dis- contacto hueso-implante. Cul es el fu- opciones para colocar un implante tras
tancia entre la cresta vestibular y el turo de este implante? La respuesta no una extraccin dentaria:
hombro del implante era de 1,1 (0,3) mm se encuentra en la literatura ya que no
comparado con 2,3 (0,5) mm en los im- existen estudios a largo plazo al respec- Opcin 1. Extraccin y colocacin
plantes que no presentaron recesin. El to, y los trabajos publicados no tienen del implante de forma diferida.
75 % de los casos tratados con hete- en cuenta factores clnicos como la pro- Opcin 2. Extraccin, regeneracin
roinjerto y membrana, que presentaban fundidad de sondaje o la periimplanti- alveolar y colocacin del implante
dehiscencias vestibulares tras la extrac- tis (Quirynen y cols. 2007). Interpretan- de forma diferida.
cin, mostraron recesin a los 6 meses do los datos reportados por los estudios Opcin 3. Colocacin del implante
de la colocacin del implante. Estos da- experimentales, se puede asociar una inmediatamente despus de la
tos discrepan de otros resultados repor- menor prdida sea vertical a un mayor extraccin.
tados en literatura en los que se obser- grosor de la tabla sea y al uso de im-
va estabilidad del margen gingival tras plantes de menor dimetro que el del OPCIN 1: EXTRACCIN Y
3 y 5 aos de tratamiento (Belser y cols. alvolo; el hecho de dejar un gap mar- COLOCACIN DEL IMPLANTE
DE FORMA DIFERIDA
2004). ginal entre superficie del implante y
hueso supone un menor trauma quirr- Para estimar el momento propicio de
CONSIDERACIONES FINALES
gico y una menor compresin del im- insercin de un implante es esencial
plante sobre las paredes seas. Clnica- comprender los eventos acaecidos du-
Si se observan los resultados obtenidos mente los estudios evidencian que la rante la cicatrizacin del alvolo tras
en los estudios experimentales seala- posicin palatina o lingual del implan- una extraccin. Este proceso se ha es-
dos, el dato ms importante que se evi- te asociada a un biotipo grueso, puede tudiado en diferentes modelos con ani-
dencia es la altsima variabilidad (Fig. evitar recesiones graves (Chen y cols. males (Akimoto y cols. 1999; Araujo y
4) observada dentro de cada estudio (la 2007; Evans y Chen 2008). Estos datos col. 2005, 2006a, 2006b; Barzilay y
desviacin estndar es siempre muy confirman los conceptos extrapolados cols. 1996a; Cardaropoli y cols. 2007;
alta) y entre los diferentes estudios (de de la investigacin experimental: un Kuboki y cols. 1988), mostrando que
0,6 a 3,14 mm de prdida sea bucal). biotipo grueso se relaciona con una ta- tras la extraccin, tiene lugar un perio-
Otro dato a considerar es la probable bla sea gruesa y la posicin palatina o do de recambio seo, caracterizado por
presencia de una anchura biolgica au- lingual del implante supone la presen- una reabsorcin sea que resulta en una
mentada, por una mayor longitud del cia de un gap marginal bucal que redu- disminucin de las dimensiones del re-
epitelio de unin. Las dimensiones de ce el trauma sobre la pared sea vesti- borde alveolar. La pared vestibular del
los tejidos supracrestales varan desde bular. Por tanto, la indicacin ideal para reborde alveolar, tras la extraccin de
valores normales de 3,06 hasta 5 mm la colocacin de un implante inmedia- un diente, es ms susceptible al trauma
(Tabla 2). Es muy difcil extrapolar da- to sera un alvolo cuyas paredes estn quirrgico y por tanto a la reabsorcin
tos histolgicos a la realidad clnica, conservadas y tengan un grosor adecua- que la pared lingual (Araujo y cols.
pero la predictibilidad de un resultado do, en un paciente con biotipo grueso. 2005; Wilderman y cols. 1970). En par-
funcional y esttico a largo plazo puede Si se requieren estos requisitos tan es- te, esta reabsorcin es debida a que la
variar mucho dependiendo de si la po- trictos, habra que preguntarse cuntos delicada porcin marginal de la tabla
sicin de la tabla vestibular se encuen- son los alvolos que muestran, tras la vestibular, normalmente, contiene pro-
tra 0,6 o 3,14 mm apical al hombro del extraccin, estas caractersticas. La res- porcionalmente mayores cantidades de
implante. A la escasa predictibilidad de puesta es que muy pocos. bundle bone (hueso fascicular) que la
la posicin de la cresta sea hay que su- En conclusin, la falta de datos y de pared lingual (Araujo y cols. 2005). El
mar la mayor porcin supracrestal de te- seguimiento a largo plazo de los estu- hueso fascicular es un tejido relaciona-
jidos blandos que debe de garantizar el dios clnicos disponibles, no permiten do y dependiente del diente (Schroe-
sellado mucoso del implante. No se co- determinar la predictibilidad funcional der 1986). Tras una extraccin, se mo-
noce el valor clnico de este dato histo- y esttica del protocolo de implantes dela, desaparece (Araujo y cols. 2005)
lgico, pero podemos pensar en una inmediatos post-extraccin. La alta va- y desemboca en una reduccin sustan-
mayor profundidad de sondaje y conse- riabilidad de los resultados histolgicos cial de la altura de la pared vestibular
cuentemente en un locus minoris resis- evidenciada por los estudios experi- que predispone a un defecto del rebor-
tenciae. Entonces, el clnico puede en- mentales debera alertar al clnico a la de alveolar. Adems de en animales, al-
frentarse a una situacin segura en la hora de decidirse por este protocolo gunas investigaciones en humanos
que la prdida sea bucal es mnima y quirrgico. (Johnson 1969; Pietrokovski y Massler
7a 7c
7d 7e
1967; Schropp y cols. 2003a) han cuan- 3. La mayor parte de estos fenmenos poco hueso residual, parece razonable
tificado los cambios producidos despus acontecen en los 3 primeros meses explorar alguna de las otras dos opcio-
de la extraccin mostrando que: inmediatos a la extraccin, aunque nes.
los cambios, en menor medida,
1. Existe una reabsorcin mayor en siguen producindose a largo plazo OPCIN 2: EXTRACCIN,
anchura que en altura (Johnson (Amler 1969; Boyne 1966; REGENERACIN ALVEOLAR Y
COLOCACIN DEL IMPLANTE DE
1969; Schropp y cols. 2003a, Johnson 1969; Schropp y cols. FORMA DIFERIDA
2003b). Para dientes unitarios, 2003a).
Schropp y cols. (2003b) 4. Las desviaciones estndar de todos Recientemente, Nevins y cols. (2006)
demostraron recientemente una estos trabajos muestran una amplia han mostrado la importancia de utili-
prdida en anchura de 6,1 mm, que variabilidad entre los resultados zar materiales de relleno en alvolos
significaba una prdida de observados, segn localizaciones e post-extraccin, para conservar la ta-
aproximadamente un 50 % de la individuos. bla vestibular y por consiguiente las di-
anchura sea total (intervalo de mensiones del reborde alveolar. A este
2,7 a 12,2 mm). Estos datos Toda esta informacin indica, por un respecto, otros trabajos han mostrado
concuerdan con los obtenidos en lado, la existencia de numerosas varia- tambin resultados clnicos satisfacto-
estudios previos (Johnson 1969; bles que deben tenerse presentes a la rios (Camargo y cols. 2000; Lekovic y
Pietrokovski y Massler 1967). hora de predecir cambios en el reborde cols. 1997; Nevins y cols. 2006; Serino
2. La prdida de tejidos blandos en alveolar. Por otro lado, se vislumbran y cols. 2003) los cuales, por otra parte,
sentido vertical en dientes las consecuencias estticas y quirrgi- pueden reducir el coste biolgico para
unitarios es de 1 mm cas que pueden derivarse al diferirse, sin el paciente, al obviar la necesidad de
aproximadamente. Sin embargo, ms, la colocacin de un implante des- tratamientos complementarios (Neiva
en extracciones mltiples es pus de una extraccin. En determina- y cols. 2008). Sin embargo, la aplicacin
mucho ms acusada y oscila entre dos casos, como por ejemplo, en zonas de materiales de relleno en alvolos
2 y 4,5 mm (Johnson 1969). de elevado compromiso esttico o con post-extraccin es controvertida, por-
R E V I S I N
8a 8b 8c
8d 8e
8f 8g 8h
Fig. 8 Paciente con implantes post-extraccin y carga inmediata. El 2.1 se extrajo 2 semanas antes de la ciruga de
implantes (aparece en la ortopantomografa pero no en la imagen clnica pre-ciruga) (a y b). En el 1.1 se realiz un implante
post-extraccin y una carga inmediata junto a otros 4 implantes (1.4, 2.3, 2.5 y 2.6) (c, d y e). El implante en posicin 1.6
no se carg debido a que se insert de forma simultnea a una elevacin de seno maxilar. Carga inmediata colocada cinco das
despus de la ciruga (f). En la imagen de la prtesis definitiva a los 5 meses de su colocacin se aprecia como el 1.1 ha
mantenido de forma ms eficaz la anchura, altura y perfil de emergencia que el 2.1 donde se realiz la extraccin sin colocar
un implante (g, h).
que podra interferir con el proceso integradas en el tejido seo circundan- bibles ha mejorado sustancialmente
normal de cicatrizacin del alvolo te o encapsuladas por tejido conectivo este problema (Lekovic y cols. 1998;
(Artzi y cols. 2000, 2001; Becker y cols. (Carmagnola y cols. 2003; Carmagno- Neiva y cols. 2008). Con el objetivo de
1995; Brugnami y cols. 1999; Brugna- la y cols. 2002), que resultan, como limitar los posibles inconvenientes de-
mi y cols. 1996; Froum y cols. 2002; consecuencia, en un hueso de menor rivados de una reabsorcin lenta del
Pinholt y cols. 1991). Estudios en hu- calidad. Por otro lado, las tcnicas de material en el alvolo o el posible ries-
manos con diferentes materiales de re- regeneracin sea guiada (ROG) con go de exposicin de las membranas se
lleno han encontrado partculas de los membranas no reabsorbibles muestran han utilizado otros materiales con una
mismos entre 6 y 9 meses tras su colo- diferentes grados de exposicin de las cicatrizacin ms favorable y resultados
cacin (Artzi y cols. 2000, 2001; Brug- membranas lo cual afecta negativa- muy prometedores (Serino y cols. 2003;
nami y cols. 1996; Dies y cols. 1996; mente a los resultados del tratamiento Fickl y cols. 2008b) [Fig. 7].
Froum y cols. 2002). Algunos de estos (Kohal y cols. 1998; Simon y cols. 2000). De todo ello se desprende la utili-
trabajos han encontrado partculas mal La utilizacin de membranas reabsor- dad de estos procedimientos para pre-
9a 9b
9c 9d
servar o limitar la reabsorcin alveolar. con hueso maduro (Norton 2004; Perry obra de Paolantonio y cols. (2001) en
Sin embargo, aunque este procedi- y Lenchewski 2004). La predictibilidad la que se realiz un extenso estudio his-
miento suponga una opcin terapu- en trminos de osteointegracin, tam- tolgico en humanos. Compararon 48
tica vlida, la informacin existente bin ha sido constatada en varios tra- implantes IPOX con 48 colocados en
sobre su posible impacto en la osteoin- bajos (Barzilay y cols. 1996; Paolanto- hueso maduro. No se utiliz material
tegracin es limitada y, por otra parte, nio y cols. 2001) y no parece existir para rellenar el gap. nicamente en 3
pocas investigaciones controladas de- mucha controversia al respecto. Sin de los 48 implantes test se observ una
muestran la superioridad de unas tc- embargo, existe un aspecto controver- invaginacin de 1,5-2 mm de tejido co-
nicas o materiales sobre otros. tido de los IPOX que suscita un gran nectivo en la parte coronal interpues-
debate en la comunidad cientfica: su to entre la superficie del implante y el
OPCIN 3: COLOCACIN DEL capacidad para mantener, preservar o hueso. En el resto, se observ la resolu-
IMPLANTE INMEDIATAMENTE DESPUS limitar la reabsorcin del reborde al- cin completa del gap. El estudio con-
DE LA EXTRACCIN
veolar. En este sentido, algunos traba- cluy que en gaps menores de 2 mm no
Desde la publicacin de Schulte y cols. jos han planteado la posibilidad de que es necesario colocar material de relle-
(1978), los implantes post-extraccin colocar un implante inmediato a la ex- no para conseguir la osteointegracin
(IPOX) o inmediatos representan la traccin evite o limite la reabsorcin completa del implante.
tercera alternativa teraputica tras la fisiolgica normal del alvolo, lo que Los datos son menos optimistas
extraccin de un diente. Como se ha debera incluir la resolucin del gap en- cuando se refieren a la capacidad de los
sealado anteriormente, la decisin te- tre el implante y las paredes del alvo- IPOX para mantener la altura y espe-
raputica debe basarse en conseguir re- lo y la conservacin de la altura y an- sor del aspecto vestibular. Botticelli y
sultados predecibles, con la mejor rela- chura del reborde alveolar (Fig. 8). cols. (2004) monitorizaron las altera-
cin coste (en trminos biolgicos y La colocacin de un implante en ciones de los tejidos duros tras la inser-
econmicos) - beneficio respecto a sa- un alvolo post-extraccin habitual- cin de implantes post-extraccin en
lud, funcin y esttica. Aunque los mente resulta en un gap o discrepancia humanos, midiendo la distancia entre
IPOX se acercan a estos objetivos, es marginal, vertical y horizontal entre la el implante y la pared interna y exter-
necesario comprender ciertas bases bio- parte coronal del implante y las pare- na de la tabla vestibular y lingual. Al
lgicas y clnicas para establecer un cri- des seas del alvolo. Para asegurar la realizar la reentrada 4 meses despus,
terio razonado que desemboque en osteointegracin y resolucin de estos observaron que, aunque toda la super-
unos resultados adecuados. defectos se han empleado diversos ma- ficie rugosa del implante estaba cubier-
La predictibilidad de los IPOX, en- teriales y tcnicas de ROG (Lazzara ta por una fina capa de hueso y la reso-
tendida como la supervivencia del im- 1989). No obstante, parece que la re- lucin del gap era completa, el espesor
plante tras su colocacin, ha sido cons- solucin del gap acontece espontnea- de las paredes seas se haba reducido
tatada en numerosas investigaciones mente tanto en implantes sumergidos sustancialmente. Estudios recientes en
(Bianchi y Sanfilippo 2004; Lang y cols. como no sumergidos (Botticelli y cols. animales han indicado que las estruc-
2007; Norton 2004; Quirynen y cols. 2004; Covani y cols. 2003; Chen y cols. turas seas bucales de un implante post-
2007), siendo similar a la observada en 2007; Chen y cols. 2004; Paolantonio extraccin se pierden independiente-
implantes diferidos en localizaciones y cols. 2001). Es interesante destacar la mente de la colocacin o no de un
R E V I S I N
de vista restaurador (a, b y c). Se
realiz un implante post-extraccin
sin colgajo en 2.1 (d). Se realiz
adems un microinjerto en cua para
aumentar el espesor de la enca a
nivel del margen gingival (e y f).
Provisional tipo Maryland (g).
10a 10b Rehabilitacin definitiva y estabilidad
del margen gingival 5 aos despus
(h).
10c 10d
implante en el momento de la extrac- elevar un colgajo mucoperistico en la do a que puede originar una reabsorcin
cin (Araujo y cols. 2005, 2006a; Arau- estabilidad y estado nutricional del osteoclstica adicional en el aspecto ex-
jo y cols. 2006b; Cardaropoli y cols. hueso subyacente (Araujo y cols. 2006a, terno de la tabla vestibular. Por tanto,
2003), lo que se ha atribuido a la pr- 2006b; Bragger y cols. 1988; Fickl y en biotipos finos, la actividad osteocls-
dida del hueso fascicular (bundle bone) cols. 2008a; Tavtigian 1970; Wilder- tica en la tabla vestibular que acontece
como una parte inherente al diente que man y cols. 1970). Estudios en anima- en la superficie externa (al elevar un
se reabsorbe tras su extraccin. Sin em- les como el de Fickl y cols. (2008a) ob- colgajo) e interna (debido al hueso fas-
bargo en la interpretacin de los resul- servaron que la aplicacin de un cicular) puede dar lugar a su prdida.
tados de estos trabajos ha de prestarse trauma quirrgico durante una extrac- Con la reabsorcin de la tabla vestibu-
especial atencin a la metodologa. En cin entendido como la elevacin de lar, el tejido blando sobre ella apoyado
estas investigaciones (Araujo y cols. un colgajo con incisiones liberadoras no puede estabilizarse y se colapsa en el
2005, 2006a, 2006b) al igual que otras se acompaa de una disminucin de la nuevo espacio o dimensin creada. Con
en humanos (Botticelli y cols. 2004) dimensin buco-lingual de forma ms este colapso del tejido blando en la zona
con resultados desfavorables, el proce- acusada que cuando el periostio perma- de la extraccin el espacio para la rege-
dimiento quirrgico implic la eleva- nece insertado. En el citado estudio, la neracin de hueso disminuye dando lu-
cin de un colgajo vestibular, muchas reduccin en el aspecto coronal fue 0,7 gar al acortamiento de las dimensin
veces con incisiones liberadoras. ste mm menor en las extracciones sin col- sea buco-lingual. (Figs. 9 y 10).
es un aspecto crtico que puede expli- gajo que en aquellas en las que se le- El grosor de la tabla vestibular es
car, en parte, los signos de reabsorcin vant el colgajo. Estos datos han sido otro factor crtico (Chen y cols. 2007;
encontrados en los estudios anterior- corroborados por Blanco y cols. (2008) Chen y cols. 2004). Chen y cols. (2007)
mente citados. Araujo y cols. (2006a, al observar, en un estudio en perros, observaron que grosores de 0,5 mm
2006b) observaron en perros que tras 1 menor reabsorcin de la tabla vestibu- mostraban hasta 3 veces ms prdida
y 2 semanas de cicatrizacin existan lar en implantes colocados con ciruga de altura que grosores ms anchos. Evi-
osteoclastos opuestos en la cresta del sin colgajo (0,8 mm) que con colgajo dencia adicional para este fenmeno se
hueso alveolar con signos de reabsor- (1,3 mm). deriva del estudio de Araujo y cols.
cin de la superficie. Existen varias in- La desinsercin del periostio tiene (2006b) en perros, al observar mucha
vestigaciones que han aportado infor- un papel crucial en el modelado del al- ms prdida de hueso crestal en tablas
macin clnica sobre los efectos de volo despus de una extraccin debi- finas que en anchas.
Aunque existen pocos estudios puedan presentarse al profesional, espe- Al mismo tiempo, es biolgicamen-
comparativos que evalen en humanos cialmente si los comparamos con las te ms correcto no levantar un colga-
la capacidad de los IPOX para limitar otras dos alternativas teraputicas. jo, dejando el periostio como fuente
R E V I S I N
tiples (Johnson 1969). Bajo estas cir- dos en estudios con criterios de inclu- prcticamente abarcaba todo el alvolo
cunstancias, si colocamos un implan- sin poco estrictos (Schropp y cols. y estaba en ntimo contacto con la pared
te diferido, especialmente en zonas 2003a) o con muestras pequeas (Wil- vestibular (implante a vestbulo) tra-
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donde la esttica es importante, habr son y cols. 1998) en comparacin a tra- ducindose en mayor reabsorcin que en
que realizar procedimientos de aumen- bajos realizados en condiciones ms fa- el estudio de Blanco y cols. (2008) don-
to de tejidos blandos y/o duros. En el vorables y homogneas (Paolantonio y de el dimetro del implante utilizado fue
primer caso, al utilizar injertos de te- cols. 2001). de 3,5 mm. Esta observacin est refren-
jido blando, es evidente un aumento La escasa predictibilidad de la po- dada por los datos de un estudio posterior
del tejido supracrestal con lo cual la sicin de la cresta a la que se alude du- de Araujo y cols. (2006b) que observa-
terica opcin segura pasara a de rante la crtica a los IPOX en sus con- ron, tambin en perros, que en molares
ms riesgo. En el segundo caso, la op- sideraciones finales probablemente se donde el dimetro del alvolo era ms
cin es directamente de ms riesgo deba a la falta de criterios para definir amplio, se produca menor reabsorcin
ya que aumenta el coste econmico, los casos donde s es predecible y los ca- de la tabla vestibular. Evitar colocar un
el nmero de intervenciones y el tiem- sos donde no lo es. Con este objetivo implante hacia vestbulo con un correc-
po de tratamiento al paciente. Ade- habra que homogeneizar y describir los to fresado junto con la utilizacin, cuan-
ms, implica todos los riesgos biolgi- condicionantes que hacen un caso ms do es posible, de una ciruga sin colgajo
cos derivados de un procedimiento de o menos favorable para realizar un (Blanco y cols. 2008; Fickl y cols. 2008a)
regeneracin sea guiada (realizado IPOX. Las desviaciones estndar tan debe corregir los elevados valores de re-
normalmente en el sector anterior) elevadas encontradas inducen a pensar absorcin de la tabla vestibular observa-
como la exposicin de la membrana y que en algunos casos los IPOX se com- da en algunas investigaciones. Otros fac-
sus nefastas consecuencias sobre la es- portan de forma ms favorable que en tores, como colocar un material de
ttica. otros, quizs no en evitar pero s en li- relleno de reabsorcin lenta en el gap
La frase cul es el futuro del im- mitar esta reabsorcin. Basta recordar marginal, tambin han demostrado su
plante tenemos que orientarla hoy por la variacin en la prdida de altura de eficacia en reducir la reabsorcin de la ta-
hoy a factores de riesgo biolgicos cono- la tabla vestibular encontrada en los es- bla vestibular (Chen y cols. 2007; Iasella
cidos como el tabaco, tipo de superficie, tudios de IPOX con animales descritos y cols. 2003).
el estado periodontal del paciente, un en la Tabla 1 (de 0,7 a 3,1 mm). En hu- En la crtica a los IPOX se hace re-
correcto mantenimiento o factores de manos, los datos sobre la reabsorcin ferencia a la escasez de indicaciones
riesgo mecnicos y protticos. La hip- en anchura de alvolos despus de una reales para colocar un IPOX en base al
tesis del tejido blando supracrestal como extraccin obtenidos por Schropp y nmero limitado de alvolos que pu-
factor de riesgo de salud periimplantaria cols. (2003b) oscilan entre 2,7 y 12,2 dieran cumplir los condicionantes p-
en IPOX, no tiene en la actualidad base mm. Estos datos hacen incompatible la timos para tener una predictibilidad
cientfica que la sustente. colocacin de un implante diferido sin alta. Se remarca adems, que las extrac-
Como se ha explicado, existe una que se produzcan dehiscencias o fenes- ciones que pudieran desembocar en
amplia heterogeneidad en los resulta- traciones en los casos donde la cicatri- alvolos con condiciones ptimas pro-
dos. Esta heterogeneidad se debe a que zacin del alvolo ha conducido a re- bablemente no debieran haberse reali-
existe una variedad muy amplia de fac- absorciones ms severas y contrastan zado. Dejando aparte la ligereza y fal-
tores que influyen en los resultados con la ausencia de dehiscencias obser- ta de criterio con el que actualmente se
como el tamao y morfologa del alvo- vada tras realizar reentrada con IPOX extraen dientes, parece razonable esta-
lo, grosor de la tabla vestibular, tama- (Botticelli y cols. 2004). blecer que cualquier diente con un pro-
o del gap vestibular horizontal y ver- Existen muy pocos datos, especial- nstico periodontal o restaurador malo
tical, presencia o no de gaps laterales, mente los extrados de estudios compa- o imposible, dientes para extraer desde
motivo de la extraccin, presencia de rativos, que evalen el riesgo esttico de un punto de vista estratgico o cual-
dientes adyacentes, elevacin o no del los IPOX. No obstante, parmetros como quiera de los alvolos disponible tras la
colgajo, colocacin de material de re- la recesin parecen estar ms asociados a extraccin de un molar, pueden cum-
lleno, tipo de material, presencia de in- una posicin demasiado vestibulizada del plir los requisitos necesarios para colo-
feccin residual, tabaco, carga inmedia- implante que con el procedimiento car un IPOX.
ta del implante, etc. Aunque algunos IPOX per se (Chen y cols. 2007; Evans y Por tanto, en determinadas situa-
factores tengan ms importancia que Chen 2008). En este sentido, el grupo de ciones clnicas que podramos denomi-
otros, su asociacin probablemente sea Araujo (Araujo y cols. 2005, 2006b) ob- nar favorables y que todava contienen
la que precipite un resultado ms o me- tuvo 2,4 mm ms de reabsorcin de la un componente emprico elevado, los
nos favorable. Otro problema es la au- tabla vestibular que la reportada por IPOX son la mejor de las alternativas
sencia en las investigaciones de crite- Blanco y cols. (2008). El motivo de esta teraputicas. Los implantes diferidos
rios de inclusin y exclusin estrictos diferencia tan acusada probablemente se suponen por lo general un mayor cos-
que definan una situacin clnica con- deba a que en el primer trabajo el dime- te biolgico, al aumentar la necesidad
creta. Esta observacin est refrendada tro del implante (4,1 mm) y alvolos (en- de realizar tratamientos complementa-
por la disparidad de resultados obteni- tre 3,4 y 3,9 mm) coincida. El implante rios (ROG, injertos de tejido blando).
Tratamientos que a su vez derivan en exposicin de espiras en caso de reab- No hay acuerdo en: En zonas de
un mayor coste econmico y tiempo de sorcin severa de la tabla vestibular y compromiso esttico hay dos posturas
tratamiento (Fig. 11). En casos de 2) evitar una recesin del margen que bien diferenciadas:
compromiso esttico o disponibilidad comprometa estticamente los resulta- Un autor prefiere colocar un mate-
sea reducida, la opcin de utilizar un dos. rial de relleno de reabsorcin rpida y
material de relleno tras la extraccin Probablemente, el aspecto ms cr- valorar la realizacin de una tcnica de
puede reducir riesgos estticos y per- tico en la evolucin de la tabla vesti- injerto conectivo para, en una segun-
mitir colocar el implante de forma di- bular despus de una extraccin sea su da fase (2-4 meses aproximadamente),
ferida con un reborde alveolar ms fa- grosor. Se espera una reabsorcin ma- colocar el implante. En ningn caso se
vorable. yor cuanto menor es el grosor de la ta- contempla la realizacin de un implan-
bla. Este aspecto est ntimamente li- te sin elevar colgajo.
CONCLUSIONESY
gado al biotipo gingival, siendo ms El otro autor, en casos desfavorables
RECOMENDACIONES FINALES favorable en biotipos gruesos que en fi- con compromiso esttico, aborda la op-
nos. Desgraciadamente no existen da- cin anteriormente descrita. Cuando el
Hay acuerdo en: La evidencia cient- tos que permitan establecer en huma- caso es favorable prefiere realizar un im-
fica reciente muestra los implantes nos un umbral o espesor mnimo de plante post-extraccin. Un caso favora-
post-extraccin como una terapia que seguridad. Por tanto, las decisiones a ble queda definido como un paciente sin
debe realizarse de forma meticulosa. Las da de hoy deben apoyarse en la expe- factores de riesgo asociados con las pare-
ltimas investigaciones muestran que riencia y por tanto realizarse emprica- des del alvolo intactas y biotipo grueso.
los resultados del procedimiento qui- mente. Cuando es posible, el implante se realiza
rrgico son probablemente ms sensi- Los IPOX realizados en alvolos sin elevar el colgajo, dejando el cuello del
bles a la tcnica. La seleccin del pa- con los dientes adyacentes conservados mismo a la altura o 1 mm por debajo de
ciente, alvolo y tcnica quirrgica parecen tener un patrn de reabsorcin la tabla vestibular. Se recomienda relle-
desempean un papel clave, especial- vestibular menos acusado y por tanto nar el gap con un material de reabsorcin
mente la posicin del implante desde representan una situacin clnica ms lenta para limitar posibles colapsos del te-
un punto de vista tridimensional den- favorable. jido en la zona vestibular. Slo en casos
tro del alvolo. Alvolos favorables sin Si no existe la certeza de una tabla muy seleccionados permite colocar el im-
compromiso esttico y sectores poste- vestibular gruesa, el gap debe de relle- plante y realizar tcnicas de regeneracin
riores son candidatos para esta tcnica. narse para que, en caso de perderse di- sea guiada de forma simultnea o difi-
Desde el punto de vista quirrgico, cha tabla, exista suficiente soporte y es- riendo un mes para que se formen los te-
el implante debe colocarse hacia pala- pacio para que el hueso pueda formarse jidos blandos y conseguir as el cierre pri-
tino con dos objetivos: 1) prevenir la sin que el tejido blando se colapse. mario de forma ms sencilla.
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CASO CLNICO
Extrusin ortodncica
forzada: remodelacin
periodontal previa a un
CASO CLNICO
tratamiento de
prtesis
Adrin Carbajosa
implantosoportada
Odontlogo
Ortodoncista exclusivo Adrin Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar,
Master de Ortodoncia y Ortopedia Juan Francisco Batanero, Eugenio M. Cordero
Dentofacial
por la Universidad de Sevilla
Prctica privada en Huelva
Palabras clave: extrusin ortodncica, fuerzas continuas, implante inmediato, margen gingival
Francisco J. Enrile de Rojas
Resumen: La restauracin mediante implantes unitarios en reas con compromiso esttico es uno de los grandes retos de la actualidad. La predecibilidad de los resultados
Doctor en Medicina y Ciruga,
puede verse notablemente afectada cuando la ubicacin del implante se realiza en una zona periodontalmente daada. En la actualidad existen numerosas tcnicas quirrgicas
Especialista en Estomatologa
para preservar y/o reconstruir la arquitectura periodontal, como la regeneracin sea guiada, aumentos mediante injertos o distraccin osteognica. Un enfoque alternativo
Master de Periodoncia y Osteointegracin
para afrontar estos problemas es mejorar el lecho del implante mediante los movimientos ortodncicos.
por la Universidad de Oviedo
Tanto los movimientos de ida y vuelta para aumentar la anchura alveolar, como la extrusin forzada ortodncicamente de dientes desahuciados, tcnica descrita en los
Dedicacin exclusiva a Periodoncia
aos 70 por Brown o Ingber y basada en los principios osteofisiolgicos y ortodncicos. Pueden ser empleadas en el contexto del tratamiento entre distintas disciplinas para
e Implantologa
obtener, de manera predecible, un aumento de los tejidos duros y blandos, as como mejorar el potencial de la zona receptora del implante.
Prctica privada en Huelva
Se presenta, paso a paso, un caso en el que por medio de la ortodoncia se habilitar una zona receptora para la colocacin de un implante inmediato y su posterior rehabilitacin.
Eduardo Espinar
Doctor en Odontologa
Mdico Estomatlogo INTRODUCCIN todo cuando el punto de partida es un
Profesor asociado de la Universidad
de Sevilla sustrato con afectacin periodontal
Profesor del Master de Ortodoncia La evolucin en el campo de la perio- marcada, donde puede verse afectada
de la Universidad de Sevilla doncia e implantologa ha abierto un la esttica por la dificultad de reprodu-
nuevo horizonte dentro de las expecta- cir posteriormente de manera acepta-
Juan Francisco Batanero
Mdico Estomatlogo tivas de los pacientes. La demanda fun- ble la arquitectura gingival y/o las pro-
Prctica privada en Huelva cional de mantener la viabilidad de las porciones dentarias.
piezas dentales va siendo sustituida pro- Para dar respuesta a estas situacio-
Eugenio M. Cordero
Doctor en Medicina y Ciruga
gresivamente por el deseo de una est- nes cada vez ms frecuentes en la clni-
Especialista en Estomatologa tica que reproduzca una apariencia na- ca diaria, se han descrito numerosas
Ortodoncista exclusivo tural y armnica de la denticin, y en tcnicas quirrgicas y han surgido nue-
Profesor asociado de la Universidad concreto, en el frente incisivo superior. vos biomateriales que permiten bajo
de Sevilla
La prdida sea tras la extraccin determinadas circunstancias y aplican-
dental (Schropp y cols. 2003) puede in- do un estricto protocolo conseguir re-
Correspondencia a: fluir notablemente de forma funcional sultados predecibles tanto en regenera-
Adrin Carbajosa Fernndez
y esttica a la hora de colocar un im- cin periodontal (Hammarstrn y cols.
C/ Rascn 10, 1A
21001 Huelva plante. Resulta especialmente intere- 1997) como en la regeneracin sea
e-mail: acarbajosa@odontonet.com sante evitar dicha prdida sea, sobre guiada (Buser D y cols. 1996).
Fig. 1 Movimiento de
C L N I C O
1 2 3
4 5 6
Sin embargo, cuando el potencial la extrusin ortodncica de un incisivo rior y posibles tratamientos del incisi-
de la zona receptora del implante se en- lateral con mal pronstico para mejorar vo lateral superior izquierdo.
cuentra comprometido, se deben con- las dimensiones de tejidos duros y blan- Tras la toma de registros iniciales
siderar todas las tcnicas que puedan dos y de esta manera aumentar el poten- (Figs. 2, 3 y 4), se observa en la explo-
minimizar las posibles complicaciones cial de la zona receptora del implante. racin intraoral las secuelas de una pe-
y que puedan ayudar a conseguir un re- riodontitis generalizada moderada tra-
sultado predecible. Es irnico pensar CASO CLNICO
tada, que presenta diastemas inferiores
cunto esfuerzo se emplea en regenerar como consecuencia de la patologa pe-
tejido periodontal, cuando con fre- Mujer de 52 aos de edad sin antece- riodontal de base asociada a las prdi-
cuencia se descartan los tejidos rema- dentes mdicos de inters, no fuma- das dentarias.
nentes de dientes desahuciados (Car- dora, y que tras su evaluacin y trata- En la exploracin radiogrfica ge-
daropoli y Stefania 2005) como miento periodontal, es remitida al neral se aprecia una prdida sea hori-
elementos que puedan favorecer la res- ortodoncista para valorar las solucio- zontal leve, ausencia de piezas denta-
tauracin posterior. nes estticas del frente incisivo supe- rias (1.5, 2.5, 3.7 y 4.6), inclusin de
La efectividad de los movimientos
ortodncicos para mejorar los tejidos
duros y blandos ha sido bien documen-
tada en la literatura por numerosos au-
tores, sobre todo en el plano sagital
(Fig. 1). Sin embargo, existen pocos ar-
tculos dentro de la amplia literatura
odontolgica que hagan referencia a la
extrusin ortodncica para solucionar
defectos verticales. Esta tcnica fue des-
crita en los aos setenta por Browns
(1973) o Ingbers (1974, 1976) cayen-
do en desuso. La demanda esttica por
los pacientes y el avance en los trata-
mientos de manera interdisciplinar ha
hecho resurgir esta tcnica con autores
como Salama y Salama (1993, 1996),
Kokich (2008), Simons (1980) y Mai-
no (2005) entre otros.
El objetivo de este artculo es presen- Fig. 2 Registros intraorales: en la mediacin del espacio se observa un
aumento de la anchura disponible para una adecuada restauracin.
tar el protocolo de tratamiento emplea-
do en un caso clnico en el que se utiliza
124
Periodoncia y Osteointegracin
2009_SEPA_02.qxd 18/6/09 09:48 Pgina 125
C A S O
C L N I C O
Fig. 3 Registros radiogrficos y extraoral. Fig. 4 Sonda Florida: el 2.2
presenta un defecto vertical con
una prdida de insercin tanto
vestibular como palatino con
los cordales izquierdos y confirmacin SECUENCIA DE TRATAMIENTO presencia de sangrado antes del
inicio del tratamiento periodontal.
del defecto vertical en mesial del inci- Los objetivos que se marcaron al inicio
sivo lateral superior izquierdo. del tratamiento y por el cual se busc
En la zona del 2.2 presenta una re- una solucin combinada entre distin-
cesin gingival y existe un aumento en tas disciplinas (Salama y Salama 1996) 3. EXTRUSIN ORTODNCICA:
la anchura del espacio mesiodistal, mo- fueron: conseguir un aumento de los te- Una vez controlada la actividad infla-
vilidad grado 2 causada por la prdida jidos duros y blandos, establecer un am- matoria gingival y tras el posiciona-
de soporte, la extrusin y el trauma biente periodontal ms favorable para miento de los brackets se inicia el mo-
oclusal secundario. los dientes adyacentes y favorecer un vimiento apical del diente afectado
En la exploracin radiogrfica del adecuando espacio interdental para (Fig. 6). Sobre el ritmo al que se debe
incisivo lateral superior izquierdo se ob- una restauracin posterior. de realizar esta extrusin se defienden
serva un defecto marcado que afecta distintas posibilidades, desde un rit-
hasta el tercio apical por mesial. La dis- 1. TRATAMIENTO PERIODONTAL: mo ms acelerado defendido por Sa-
crepancia entre la cresta sea del defec- Antes de iniciar la extrusin ortodn- lama y Salama hasta uno ms lento
to periodontal y el cuello del diente ad- cica, a la paciente se le aplic el tra- abogado por Kokich para no superar
yacente es sustancial (Fig. 3). En estos tamiento periodontal necesario para la capacidad osteognica del ligamen-
casos, el xito de la regeneracin sea inactivar la enfermedad periodontal: to al someterlo a estiramiento y no
guiada est limitado por el reducido po- pautas de aprendizaje de higiene oral, desinsertar las fibras del ligamento del
tencial regenerativo que ofrece la zona raspado y alisado radicular, as como el hueso alveolar. En este caso la activa-
daada (Tarnow y cols. 1992) y posibi- uso de antispticos orales (clorhexidi- cin se realiz con fuerzas suaves me-
lita la exposicin futura de la zona co- na). En ningn caso se puede llevar a diante el uso de alambres de fuerzas
ronal del implante o quedando un dien- cabo una ortodoncia, ni este proceso de constantes (Sentalloy Medium) al co-
te de proporciones no adecuadas para extrusin forzada en presencia de infla- mienzo (Fig. 7) y una tcnica de do-
lograr una esttica ptima. Este tipo de macin y/o sangrado gingival. ble arco con alambres de acero cuan-
defectos fue definido por Salama y Sa-
lama (1993) como un defecto moderado 2. DESVITALIZACIN DEL DIENTE:
tipo 2, cuyo abordaje desde el punto de (Fig. 5) Algunos autores abogan que
vista nico quirrgico no ofrece resul- slo el vaciado del conducto radicu-
tados predecibles a nivel esttico. lar puede ser suficiente. Sin embargo,
En la exploracin extraoral, la pa- a veces el tallado del diente es muy
ciente presenta una adecuada armona marcado y se considera ms adecuado
de los tejidos blandos, correcto sellado el sellado del conducto para evitar po-
Fig. 5 a) Apertura, b)
labial y una lnea de sonrisa baja, sin sibles filtraciones hasta el pice, y as Conductometra, c) Obturacin de
exposicin completa de los incisivos evitar complicaciones durante el pro- conductos.
durante la sonrisa. ceso.
Volumen 19, Nmero 2, 2009 125
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Efectos de la terapia:
seo
Las fuerzas ortodncicas producen
C A S O
Gingival
La extrusin del diente mejora el
tejido blando, ya que aumenta la
zona de unin gingival. Esta mejo-
ra sucede porque durante el movi-
miento extrusivo, el margen gingi-
val migra coronalmente mientras
la unin mucogingival permanece
Fig. 10 Periodo de estabilizacin. estable (Salama y Salama 1993;
Maino y cols. 2005; Mantzikos y
Shamus 1998, 1999). En los casos
en los que adems existe una bolsa
do estaba ms avanzado el tratamien- el diente se tall de forma progresiva, periodontal significativa, como
to (Fig. 8) para continuar con la trac- y as se logr disminuir de manera im- ste, la reduccin de la profundi-
cin y controlar el nivel de las activa- portante la movilidad al mejorar la re- dad de la bolsa durante el movi-
ciones de la extrusin. Para evitar el lacin corono-radicular y evitar el miento se ve acompaada por la
trauma oclusal durante la extrusin, trauma oclusal. En dos ocasiones se aparicin de tejido inmaduro no
Fig. 13
C A S O
Prtesis
provisional
de acrlico
implantosoportada.
C L N I C O
Fig. 11 Radiografa tras
colocacin del implante.
Fig. 14 Periodontograma final.
Fig. 12 Imagen clnica tras
colocacin del implante a las 2
semanas.
5. EXTRACCIN:
Se procede a la extraccin del diente
de la manera ms atraumtica posible.
Se selecciona la insercin conectiva
con un bistur. Se evitan los movimien-
tos de luxacin vestibular para preser-
var la integridad de la tabla vestibular.
La extraccin est facilitada por la es-
casa longitud radicular insertada en el
alvolo. Se legra el lecho a fondo y se
comprueba la integridad de la tabla ves-
tibular. Fig. 16 Registros finales intraorales.
cin, en el cual se prosigui con la or- el uso del aparato de insercin rema- potencial regenerativo.
todoncia, se mantuvo el espacio edn- nente de un diente desahuciado para 4. El movimiento realizado conlleva
tulo mediante un diente provisional de mejorar los tejidos duros y blandos, y fa- un aumento en el recambio celular
acrlico fijado a un arco rectangular con voreciendo adems, de esta manera, un lo que mejora la posterior
un brackets (Fig. 13). Despus de 14 se- adecuado lecho para colocar un implan- cicatrizacin.
manas se sustituy el diente provisio- te. Tras una extraccin dental se produ- 5. Facilita la exodoncia,
C A S O
nal por otro de acrlico implantosopor- cen procesos de reabsorcin sea y pr- especialmente importante en reas
tado sobre el que se terminaron de dida de tejidos blandos y duros, este estticamente comprometidas y
ajustar los espacios remanentes, y se co- tratamiento nos permite evitar la reali- periodontalmente afectadas.
loc incluso un brackets. A las 4 sema- zacin de tcnicas de ciruga plstica re- 6. Aumenta la estabilidad primaria
nas de retirar la aparatologa ortodn- paradora para mejorar la esttica gingi- del implante por el aumento del
cica, aproximadamente 11 meses desde val. Tanto de las revisiones de la tejido seo.
la colocacin del implante, la corona literatura (Korayem y cols. 2008) como 7. Disminuye el gap entre el
de acrlico fue sustituida por la defini- de lo observado en este caso se pueden cuerpo del implante y el alvolo
tiva. En este caso se coloc una prte- obtener las siguientes consideraciones: residual.
sis metalocermica atornillada (Figs. 8. Esta tcnica no es excluyente de
14, 15 y 16). 1. El diente desahuciado no tiene que terapias regenerativas, sino que
ser un diente intil. usada de manera conjunta ofrece
2. El mayor valor de estos dientes una elevada tasa de xito y
CONCLUSIONES reside en la manipulacin de los predecibilidad en los resultados
tejidos a travs del movimiento. finales, especialmente importante
Se ha presentado un caso clnico trata- 3. La extrusin ortodncica forzada en reas de alto compromiso
do con un abordaje interdisciplinar con produce de manera predecible un esttico.
BIBLIOGRAFA
C A S O
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REVISIN
Enfermedad
periodontal y
osteoporosis. Revisin
sistemtica
Beln Gonzlez, Ana Fuertes, Mariona Gamell,
Jaume Girns, Carolina Manau, Carles Subir
Palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal
Introduccin: Una creciente evidencia cientfica sugiere la asociacin entre periodontitis y ciertas enfermedades sistmicas como la osteoporosis. Al igual que la periodontitis,
la osteoporosis afecta al tejido seo, y comparte con aqulla determinados factores de riesgo.
Desde hace aos, se discute la posible asociacin entre ambas enfermedades, porque la osteoporosis podra ser un cofactor que incremente la reabsorcin de la cresta alveolar.
REVISIN
Los objetivos de esta revisin son determinar segn la mejor evidencia cientfica disponible, 1) si existe relacin entre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis en
sujetos adultos y 2) si esta asociacin vara en funcin del sexo.
Beln Gonzlez Material y mtodos: Se realiza una bsqueda bibliogrfica en Pubmed-Medline de artculos que contengan las siguientes palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal,
Odontloga periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal. Se obtienen 496 artculos que tras limitar la bsqueda, evaluar la calidad metodolgica y aplicar criterios
Alumna del Master de de inclusin y exclusin, se reducen a un total de 7 (4 estudios de cohortes y 3 ensayos clnicos aleatorizados).
Odontologa Integrada de Adultos Resultados: Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociacin clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que los
Universidad de Barcelona resultados son contradictorios y no comparables.
En cuanto a la variacin de esta asociacin en funcin del sexo, la mayora de estudios revisados cuentan con una poblacin exclusivamente femenina, de manera que se
Ana Fuertes precisan estudios de cohortes que evalen esta variable incluyendo muestras homogneas de hombres y mujeres.
Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona
Mariona Gamell
Odontloga INTRODUCCIN herencia, actividad fsica y uso de algu-
Alumna del Master de nos medicamentos (Gomes-Filho y cols.
Odontologa Integrada de Adultos La osteoporosis es una enfermedad sea 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006).
Universidad de Barcelona
sistmica que se caracteriza por una dis- La osteoporosis constituye un pro-
Jaume Girns minucin de la masa sea y un deterio- blema sanitario debido a su elevada
Odontlogo ro de la microarquitectura del tejido morbilidad y mortalidad en mujeres
Alumno del Master de
seo, lo que compromete tanto al hueso postmenopusicas e individuos de edad
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona cortical como al trabecular. Como con- avanzada (Famili y cols. 2005; Rizzoli
secuencia de ello, aumenta la fragilidad 2004; Earnshaw y cols. 1998; Drozd-
Carolina Manau sea y la susceptibilidad a la fractura zowska y cols. 2006). Estudios epide-
Profesora del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
(Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelavicie- miolgicos han mostrado que, actual-
Universidad de Barcelona ne y Kubilius 2006; Famili y cols. 2005; mente y a nivel mundial, ms de 325
Bollen y cols. 2004; Rizzoli 2004; Inaga- millones de personas con edades de 65
Carles Subir ki y cols. 2001; Earnshaw y cols. 1998). aos o ms tienen osteoporosis (Jage-
Co-director del Master de
Odontologa Integrada de Adultos Se han identificado numerosos fac- laviciene y Kubilius 2006), mientras
Universidad de Barcelona tores de riesgo relacionados con la os- que en Europa, ms de un 30 % de las
teoporosis entre los que destacan edad, mujeres de 50 aos o ms padecen esta
sexo, raza, deficiencia de estrgenos, me- enfermedad, segn la definicin de la
Correspondencia a:
Beln Gonzlez nopausia, hbito tabquico y enlico, OMS (Jagelaviciene y Kubilius 2006;
e-mail: belenglz@yahoo.es factores nutricionales, masa corporal, Rizzoli 2004).
((Periodontal 396 69 38 24 16
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(osteoporosis)
9 1
((Periodontal 73 7 2 2 1
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(hormone therapy)
TOTAL 496 76 40 26 17 9 1
TOTAL 27
Se ha comprobado que la masa sea (Molloy y cols. 2004). Tanto la enfer- Para facilitar la determinacin de
aumenta hasta los 30 aos de edad, y medad periodontal como la osteoporo- palabras clave y evitar problemas se-
posteriormente disminuye anualmente sis, aun siendo diferentes, daan el te- mnticos, se utiliz la base de datos
aproximadamente un 1 %, siendo esta jido seo, y comparten factores de MesH de Pubmed combinando di-
disminucin menor en hombres. En las riesgo, como son la edad y el hbito ta- chas palabras con trminos de texto
mujeres, durante los 5-10 aos despus bquico (Jagelaviciene y Kubilius 2006; libre.
del inicio de la menopausia, se observa Yoshihara y cols. 2005). Las palabras clave utilizadas fueron:
una destruccin sea progresiva debi- La posible asociacin entre ambas Osteoporosis, periodontal disease, perio-
do a la disminucin de estrgenos, pu- entidades ha sido considerada en dife- dontitis, periodontal attachment loss, hor-
diendo llegar a perder hasta un 20 % de rentes estudios. La osteoporosis podra mone therapy.
la masa sea (Jagelaviciene y Kubilius afectar la evolucin de la periodonti- Las estrategias de bsqueda fueron
2006; Rizzoli 2004). tis, aumentando la reabsorcin de la las siguientes:
Por otro lado, la enfermedad perio- cresta alveolar (Gomes-Filho y cols.
dontal es una de las enfermedades ora- 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006; (Periodontal disease) OR
les ms comunes y es la mayor causa de Drozdzowska y cols. 2006; Famili y cols. (periodontal attachment loss
prdida dentaria y edentulismo en adul- 2005; Bollen y cols. 2004; Inagaki y [MesH]) AND (osteoporosis)
tos (Inagaki y cols. 2005). Es una enti- cols. 2001). (Periodontal disease) OR
dad patolgica multifactorial con nume- Los objetivos de esta revisin son (osteoporosis) OR (periodontal
rosos factores que intervienen en su determinar segn la mejor evidencia attachment loss [MesH]) AND
desarrollo: bacterias y factores locales, cientfica disponible, 1) si existe rela- (hormone therapy)
sistmicos y ambientales (Gomes-Filho cin entre la prdida de soporte perio-
y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius dontal y la osteoporosis en sujetos adul- Inicialmente se obtuvieron 496 estu-
2006). La periodontitis crnica se carac- tos y, si es as, 2) si esta asociacin vara dios pertinentes al tema objeto de la
teriza por dar lugar a una prdida sea en funcin del sexo. bsqueda, sin restriccin de fecha de
alveolar que progresa lentamente, con publicacin.
un patrn generalmente horizontal, y MATERIAL Y MTODOS
A continuacin se seleccionaron
que, sin tratamiento, puede resultar en los siguientes lmites:
movilidad y prdida dentaria. La preva-
ESTRATEGIA DE BSQUEDA
lencia, extensin y gravedad de la perio- Artculos en los que el texto
dontitis aumenta con la edad (Gomes- Se realiz una bsqueda exhaustiva en la completo estuviera disponible.
Filho y cols. 2007; Armitage 2005). base de datos Medline-Pubmed con el fin Escritos en ingls o castellano.
Una creciente evidencia cientfica de identificar aquellos artculos que ver- Investigaciones llevadas a cabo en
sugiere la asociacin de la periodonti- saran sobre la posible asociacin entre la humanos de cuarenta y cinco o
tis con ciertas enfermedades sistmicas enfermedad periodontal y la osteoporosis. ms aos.
R E V I S I N
estudio clnicos clnicos no controles
aleatorizados aleatorizados
- Pilgram y cols. (2000) - Grodstein y cols. (1996) - Lpez-Marcos - Bollen y cols. (2004) - Weyant y cols. (1999)
- Civitelli y cols. (2002) - Reinhardt y cols. (1999) y cols. (2005) - Molloy y cols. (2004) - Hildebolt y cols. (1997)
- Pilgram y cols. (2002) - Payne y cols. (1999) - Gomes-Filho - Earnshaw y cols. (1998)
- Lane y cols. (2005) - Yoshihara y cols. (2004) y cols. (2007) - Tezal y cols. (2000)
- Evi y cols. (2006) - Famili y cols. (2005) - Ronderos y cols. (2000)
- Phipps y cols (2007) - Inagaki y cols. (2001)
- Gur y cols.; Ali y cols. (2003)
- Takaishi y cols. (2005)
- Inagaki y cols. (2005)
- Drozdzowska y cols. (2006)
- Brennan y cols. (2007)
5 6 1 3 12
AUTOR Tipo estudio Muestra Prdidas Objetivo Definicin EP Definicin Resultados Conclusin
Tiempo Definicin osteoporosis-
seguimiento progresin EP osteopenia/
Medicin
DMO: densidad mineral sea EP: enfermedad periodontal SS: sangrado a sondaje OST/nOST: osteoporosis/no osteoporosis
PI: prdida de insercin PS: profundidad de sondaje E+/E-: niveles de estrgenos aceptables/no aceptables H: hombres
M: mujeres
AUTOR Tipo estudio Muestra Prdidas Objetivo Intervencin Mediciones Resultados Conclusiones
R E V I S I N
Tiempo
seguimiento
Civitelli ECA 135 36 %* Beneficio ERT Test (n=68): PI Masa sea Mejora de la
y cols. Doble ciego Mujeres Test: 19 en hueso ERT + Ca-2 Densidad sea alveolar (p=0,04) masa sea
(2002) 3 aos Control: 30 alveolar Control (n=67): Rx aleta Test: 1,84 % alveolar con
Placebo+Ca-2 RX densitometra Control: 0,95 % la terapia
Altura sea hormonal en
alveolar mujeres
Test: 4,83 % osteoporticas
Control: 3,46 %
(p=0,34)
Evi ECA 60 22 %* Beneficio de Gr1 (n=20): ERT OMG N dientes con No se observan
y cols. 2 aos Mujeres Gr1: 5 ERT Gr2 (n=18): BF Test CGF bolsas >6mm mejoras de los
(2006) Gr2: 7 BF Gr3 (n=22): ERT CAO (inicio-fin estudio) parmetros
Gr3: 8 ERT+BF en +BF CPI ERT: 1,5-2,1 (P<0,05)orales en los
parmetros BF : 1,6-2,8 distintos grupos
orales ERT+BF:1,5-2,8 de tratamientos
(P<0,05) de la
osteoporosis
Pilgram ECA 135 39 %* Efecto de ERT Test (n= n.e): PB Relacin DMO No se observan
y cols. 3 aos Mujeres n=53 Y Ca-2 y vitD ERT + vitD+Ca-2 PI lumbar -PI a los 3 correlaciones
(2002) (por grupos en el hueso Control (n.e): DMO aos (p=0,02) iniciales entre
n.e) alveolar Placebo+ Aumento PI 5,1 % DMO y PI y se
vitD+ Ca-2 (P<0,01) encuentran
realaciones
dbiles a los
3 aos
Intencin de tartar ERT: terapia sustitutiva con estrgenos PB: Profundidad de bolsa n.e: no especificado
PI: prdida de insercin BF: bifosfonatos DMO: Densidad mineral sea
Siguiendo estos criterios, el total de 496 lated articles) con los ya seleccionados, CALIDAD METODOLGICA Y CRITERIOS
artculos iniciales qued reducido a 76 como la bibliografa de los mismos. Si- DE INCLUSIN
(Tabla 1). guiendo la metodologa anteriormente Se determinaron los criterios de in-
En ambas bsquedas, se realiz una descrita, se aadieron 9 related articles clusin de las investigaciones en fun-
primera seleccin de artculos median- y 1 estudio de la bibliografa, quedan- cin del cumplimiento de unos deter-
te la lectura de los ttulos y result en do un total final de 27 estudios publi- minados criterios de calidad, de
38 artculos de la primera bsqueda y cados entre los aos 1996 y 2007 (Ta- acuerdo con las respuestas a preguntas
5 de la segunda, los cuales se reduje- bla 1). focalizadas. Se excluyeron aquellos ar-
ron a 2 debido a que se repetan (Ta- tculos que no cumplieron estos requi-
bla 1). DESCRIPCIN DE LOS ARTCULOS sitos. A continuacin enumeramos los
Tras ello se procedi a leer los res- Se analiz la metodologa de los 27 ar- mismos.
menes eliminando las investigaciones tculos, con el fin de determinar el tipo
que no dispusieran de los mismos, o de estudio llevado a cabo. CRITERIOS DE INCLUSIN DE
ESTUDIOS DE COHORTES
bien fueran revisiones sobre la osteo- De estos artculos se decidi consi-
porosis y la enfermedad periodontal, derar, debido a que aportan el mayor Que fuesen estudios prospectivos.
obtenindose finalmente un total de 26 grado de evidencia, nicamente los es- Poblacin de estudio adulta de
artculos (Tabla 1). tudios de cohortes (n= 6) y ensayos clni- mnimo 45 aos.
Para poder analizar la metodologa cos aleatorizados (n= 5) con el objeto de Que estudiasen la relacin entre la
de las investigaciones se obtuvieron los determinar una posible asociacin en- prdida de insercin periodontal y
textos completos (PDF) a travs de la tre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis.
Biblioteca de la Universidad de Barce- la osteoporosis (Tabla 2). Determinacin del periodo de
lona, eliminando del anlisis 9 artcu- Se excluyen de este modo, los es- seguimiento.
los, por no ser posible la recuperacin tudios observacionales de casos y con- Especificacin del
de su texto completo (Tabla 1). troles (n=3), los estudios de prevalen- nmero/porcentaje de prdidas de
Al mismo tiempo que se llev a cia o transversales (n=12) y los participantes.
cabo la bsqueda bibliogrfica, se revi- ensayos clnicos no aleatorizados Que el nmero de prdidas no
saron tanto artculos relacionados (re- (n=1) [Tabla 2]. fuese mayor del 20 %.
Que estuviesen expresados los clnicos existentes y a que incluyen las dentarias, encontrando una correlacin
criterios de inclusin/exclusin. prdidas durante el seguimiento en el positiva en numerosas investigaciones.
anlisis estadstico, fueron incluidos. Sin embargo, estos estudios no han sido
CRITERIOS DE INCLUSIN DE LOS
R E V I S I N
Por otro lado, se desestimaron por no incluidos en esta revisin, debido a que
ENSAYOS CLNICOS ALEATORIZADOS
cumplir los criterios de inclusin de la prdida de dientes no se considera un
Que fuesen ensayos controlados esta revisin, el estudio de Lane y cols. parmetro objetivo para valorar la pro-
randomizados. (2005), debido a que excluyen a muje- gresin de la enfermedad periodontal,
Poblacin de estudio adulta de res que padecen osteoporosis y el estu- ya que los dientes pueden haberse per-
mnimo 45 aos. dio de Pilgram y cols. (2000) por per- dido por otras razones.
Evaluacin de los posibles der un 44 % de la muestra y no incluirla En esta revisin sistemtica, los re-
beneficios del tratamiento de la en el anlisis estadstico. sultados sobre la relacin entre os-
osteoporosis sobre la prdida de Finalmente toman parte de la revi- teoporosis y enfermedad periodontal, se
insercin periodontal. sin sistemtica 4 estudios de cohortes basan en estudios difcilmente compa-
Especificacin del y 3 ensayos clnicos randomizados. rables. Con referencia a la metodologa
nmero/porcentaje de prdidas de de los estudios analizados, los tiempos
participantes. RESULTADOS de seguimiento son similares oscilando
Que el nmero de prdidas no entre 2-3 aos, pero las muestras, ex-
fuese mayor del 20 %. Los resultados de esta revisin pueden cepto la del estudio de cohortes de
Que incluyeran en el anlisis las observarse en las Tablas 3 y 4 , y mues- Phipps y cols. (2007), son pequeas, y
prdidas a lo largo del estudio tra, en los estudios de cohortes (Tabla por ello poco representativas. Adems,
(Intention to treat). 3), correlaciones positivas entre la pr- los tres ensayos clnicos aleatorizados
Que estuviesen expresados los dida de insercin periodontal tanto con (Civitelli y cols. 1997; Evi y cols.
criterios de inclusin/exclusin. un nivel de estrgenos bajo (Yoshiha- 2006; Pilgram y cols. 2002) pierden du-
ra y cols. 2004), como con una menor rante el transcurso del estudio un por-
Con referencia a los estudios de cohor- densidad mineral sea (Reinhardt y centaje mayor del 20 % de la muestra
tes (n=6) en todos ellos, adems de ser cols. 1999), mientras los restantes total y solamente dos de ellos (Civite-
prospectivos, la poblacin de estudio (Phipps y cols. 2007; Famili y cols. lli y cols. 1997); Evi y cols. 2006) es-
son adultos de ms de 45 aos y espe- 2005) no observan asociacin entre en- pecifican las prdidas en funcin del
cifican los criterios de inclusin y ex- fermedad y osteoporosis. Por otra par- grupo de intervencin. Todo ello plan-
clusin de los sujetos de estudio. te, en los ensayos clnicos aleatorizados tea dudas sobre la validez de los estudios
Del total de investigaciones, una de (Tabla 4), un estudio (Evi y cols. y reconocemos que puede representar
ellas (Grodstein y cols. 1996) es exclui- 2006), no observa mejoras en los pa- una limitacin para alcanzar conclusio-
da por relacionar el nmero de prdida rmetros orales en los distintos grupos nes vlidas en la presente revisin.
de dientes con la terapia hormonal y no de intervencin, mientras en los dos Finalmente, tanto en relacin a la en-
la prdida de insercin periodontal, y restantes, por un lado, Pilgram y cols. fermedad periodontal como a la osteo-
otro (Payne y cols.1999) no incluye en (2002) observan una asociacin dbil porosis, los criterios para definir cada
el anlisis los sujetos perdidos durante al final del estudio entre la densidad enfermedad varan considerablemente
el seguimiento, siendo de esta manera mineral sea y la prdida de insercin, entre los estudios analizados. En el caso
tambin excluido de la revisin. y por otro lado, Civitelli y cols. (2002) de la enfermedad periodontal, el lmite
En los ensayos clnicos aleatoriza- observan mejora a nivel de la masa de prdida de insercin utilizado para
dos incluidos en esta revisin se admi- sea alveolar en el grupo intervencin definirla vara de 3 a 5 mm entre los dis-
nistraba bien un tratamiento hormonal respecto al grupo control, pero no a ni- tintos estudios. De la misma manera, to-
a base de estrgenos o placebo (n=3), vel de la altura sea alveolar. dos los estudios de cohortes, excepto el
bien un bifosfonato o placebo (n=1) o de Famili y cols. (2007, especifican los
se comparaba el tratamiento con bifos- DISCUSIN criterios para determinar la progresin
fonatos, el tratamiento con hormonas de la enfermedad periodontal, pero
estrognicas y la combinacin de am- Gran parte de la literatura que soporta tampoco son homogneos.
bos (n=1). la evidencia de la relacin entre os- En cuanto a la osteoporosis, slo
Dado que en los criterios de inclu- teoporosis y enfermedad periodontal, y Reinhardt y cols. (1999) utilizan los
sin se determinaba que las prdidas que ha sido recogida en esta revisin criterios establecidos por la OMS para
durante el seguimiento fuesen superio- sistemtica, se basa en estudios con definir la osteopenia y la osteoporosis.
res al 20 %, quedaran excluidos el es- muestras poblacionales pequeas e ina- Por ello sera conveniente que en
tudio de Pilgram y cols. (2002) que decuado control de sesgos y factores de futuros estudios se utilizasen criterios
pierden un 39 % de la muestra inicial confusin (Geurs y cols. 2003; Tezal y estandarizados para definir estas enti-
y el estudio de Evi y cols. (2006) que cols. 2000). dades nosolgicas, favoreciendo as la
tienen una prdida de sujetos de un Se ha estudiado la relacin entre la posibilidad de llegar a conclusiones ms
33 %, pero debido a los pocos ensayos densidad sea mineral y las prdidas vlidas.
Existe relacin entre la prdida de so- entre la densidad sea mineral y la pro- En los estudios de cohortes, slo
porte periodontal y la osteoporosis? gresin de la prdida de insercin, pero Phipps y cols. (2007) evalan la asocia-
Los resultados de las investigacio- slo a nivel de la densidad mineral sea cin entre la densidad mineral sea y
R E V I S I N
nes revisadas no permiten concluir que de la columna lumbar. la progresin de la enfermedad perio-
exista asociacin clara entre osteopo- En los estudios de cohortes, los re- dontal en una poblacin totalmente
rosis y enfermedad periodontal, debido sultados tampoco son concluyentes, masculina, observando, paradjica-
a que presentan resultados contradic- puesto que dos estudios (Phipps y cols. mente, una mayor prdida de insercin
torios. Por otra parte, sus limitaciones 2007; Famili y cols. 2005) no encuen- en aquellos varones con una mayor
metodolgicas hacen imposible una va- tran asociacin y otros dos s que ob- densidad mineral sea basal. Por otro
loracin conjunta coherente. servan una asociacin entre ambas lado, Yoshihara y cols. (2004) realizan
Analizando los estudios con mayor patologas (Yoshihara y cols. 2004; una seleccin aleatorizada para obtener
poder de evidencia (ensayos clnicos Reinhardt y cols. 1999). En el estudio una misma proporcin de hombres y
aleatorizados), slo el estudio de Civi- de Phipps y cols (2007), no se observa mujeres en su muestra de estudio y con-
telli y cols. (2002) contempla que exis- una correlacin entre la densidad mi- cluyen que s existe una asociacin en-
te una relacin entre la enfermedad pe- neral sea medida en diferentes locali- tre la progresin de enfermedad pe-
riodontal y la osteoporosis. Se observa zaciones aunque, sorprendentemente, riodontal, la rigidez sea y el sexo,
una mejora significativa en la masa en la ltima visita de su estudio, la pro- observando una mayor progresin en
sea alveolar en las mujeres sometidas gresin de la enfermedad periodontal hombres que en mujeres.
a terapia hormonal, sin encontrar aso- era significativamente mayor en el gru- En el resto de la literatura incluida,
ciacin significativa con la altura sea po de hombres con mayor densidad mi- la poblacin de estudio es femenina,
alveolar. Desafortunadamente este es- neral sea. Famili y cols. (2005) obser- por lo que, obviamente, determinar la
tudio no facilita datos sobre los posibles van que, en su muestra, 15 (9,38 %) de relacin enfermedad periodontal-os-
cambios en el nivel de insercin. Se ha los 163 pacientes con enfermedad pe- teoporosis y sexo es imposible.
de remarcar que, de la muestra inicial, riodontal y 5 (12,82 %) de los 39 que
las prdidas que se producen son casi el no la sufran, tenan osteoporosis, pero CONCLUSIONES
doble en el grupo placebo, pudiendo de no encuentran relaciones estadstica-
esta manera favorecer el resultado po- mente significativas entre el cambio de De acuerdo con la literatura
sitivo del estudio. densidad mineral sea por ao en las revisada en este trabajo, la
Por otra parte, Evi y cols. (2006) distintas localizaciones del esqueleto, asociacin entre enfermedad
no observan mejoras en los parmetros entre los sujetos con EP y los sanos. periodontal y osteoporosis no est
orales en los distintos grupos de inter- Contrariamente a estos estudios, claramente demostrada.
vencin, encontrando un empeora- Reinhardt y cols. (1999) observan que Son necesarios estudios de
miento significativo del nmero de bol- se produce una prdida de insercin sig- cohortes prospectivos con un
sas mayores de 6 mm tanto en el grupo nificativamente mayor en las mujeres adecuado control de los factores de
de mujeres tratado con estrgenos osteoporticas con enfermedad perio- confusin en los que la muestra
como en el grupo tratado con estrge- dontal y niveles de estrgenos bajos en incluya ambos sexos.
nos y bifosfonatos; se observa tambin relacin a aquellas mujeres con niveles Son necesarios ms ensayos
un empeoramiento en el grupo tratado de estrgenos aceptables, mientras que clnicos randomizados sobre el
solamente con bifosfonatos, pero sin Yoshihara y cols. (2004) tambin en- efecto del tratamiento de la
valor estadsticamente significativo. cuentran que la progresin de la en- osteoporosis en la progresin de la
En la investigacin de Pilgram y fermedad periodontal es mayor en enfermedad periodontal.
cols. (2000) se encuentra una asocia- hombres y mujeres osteoporticas, en Se precisan criterios estandarizados
cin dbil entre ambas patologas; los comparacin con los que tienen una universales para definir la
autores observan un aumento de la pr- densidad mineral sea normal. enfermedad periodontal, y utilizar
dida de insercin de un 5,1 % y obtie- Esta asociacin vara en funcin del los criterios densitomtricos de la
nen correlaciones dbiles a los 3 aos sexo? OMS para la osteoporosis.
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REVISIN
Nuria Bertos Palabras clave: alcohol, alcoholismo, consumo de alcohol, periodontitis, enfermedad periodontal
Alumna del Master de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya Resumen: Revisin de los estudios que asocien el consumo de alcohol, ya sea de manera crnica o no, con un mayor riesgo de desarrollo y progresin de la enfermedad
DDS
periodontal e intentar establecer su relacin dosis-dependiente.
La identificacin de grupos e individuos de riesgo de progresin de la periodontitis ha sido el objetivo de considerables investigaciones. Hoy en da se cree que existen
Vanessa Ruiz posibles factores relacionados con el estilo de vida que influyen en la variabilidad de la severidad de la enfermedad periodontal, entre los que encontramos el consumo de
Profesora colaboradora del Master alcohol.
de Periodoncia Todava no existe suficiente evidencia cientfica sobre del consumo de alcohol como factor de riesgo para la progresin de la periodontitis, por lo que se necesitan ms estudios
Universitat Internacional de Catalunya prospectivos para investigar el papel que desempea el consumo de alcohol en dicha patologa.
DDS
Andrs Pascual
Co-Director de la Residencia clnica
de Periodoncia INTRODUCCIN La identificacin de grupos e indi-
Universitat Internacional de Catalunya
DDS viduos de riesgo con mayor peligro de
Las enfermedades periodontales aso- progresin ha sido el objetivo de nume-
Deborah Violant ciadas a la placa dental son infeccio- rosas investigaciones, pero establecer
Coordinadora de investigacin
nes crnicas causadas por una flora factores de riesgo para la enfermedad
del Departamento de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya bacteriana mixta, que resulta en un periodontal est bastante lejos de ex-
DDS proceso inflamatorio que puede llevar plicar la total variabilidad de la severi-
a la prdida de insercin y a la prdida dad de la enfermedad. Como resultado
Antonio Santos
Director del Master de Periodoncia
dental. Mientras que el papel de las de la bsqueda de nuevos factores de
Universitat Internacional de Catalunya. bacterias en la iniciacin de la enfer- riesgo que expliquen esta variabilidad,
DDS, MD, PhD medad periodontal es primordial, exis- hoy en da, se cree que existen posibles
ten una serie de factores relacionados factores relacionados con el estilo de
Correspondencia a: con el husped que influyen en el ini- vida entre los que encontramos dife-
Nuria Bertos Qulez cio y la progresin de la enfermedad. rentes hbitos como el tabaquismo, el
Hospital General de Catalunya Este hecho representa una variacin consumo de drogas y alcohol (Tezal y
C/ Josep Trueta, s/n
considerable del riesgo de progresin cols. 2001).
08195 Sant Cugat del Valls, Barcelona
Fax: 93 504 20 01 de la enfermedad entre individuos Aludiendo a los trminos factor de
e-mail: nuriabertos@hotmail.com (Heitz-Mayfield 2005). riesgo e indicador de riesgo cabe desta-
car ciertas diferencias entre ambas de- do personal, que se asocia a una defi- nas, protenas mensajeras de seales in-
finiciones. Factor de riesgo es aquella ciencia en la higiene oral, sin embargo, tercelulares que regulan la actividad del
caracterstica que est asociada con la esta relacin entre el alcohol y la en- sistema inmunolgico. Citoquinas
R E V I S I N
enfermedad. Esta asociacin puede ser fermedad periodontal tambin puede como la Interleuquina-1 y el factor de
causal o no, y generalmente hace alu- ser explicada por la alteracin que pro- necrosis tumoral (TNF-) presentan
sin a caractersticas o exposiciones duce en las defensas del husped, en el efectos proinflamatorios tales como
ambientales, de comportamiento o bio- metabolismo proteico y seo y en la ci- quimiotaxis leucocitaria, activacin de
lgicas, relacionadas con la enferme- catrizacin (Ramseier y cols. 2005; monocitos y macrfagos. Adems, tam-
dad a travs de estudios longitudinales. Friedlander 2003; Szabo 1999; Schafer bin estimulan la reabsorcin sea in-
Indicador de riesgo es aquel factor de y cols. 1995; Felver y cols. 1990). hibiendo su formacin y la produccin
riesgo probable, que se ha visto asocia- Los estudios, que han evaluado los de otras sustancias como colagenasas y
do a la enfermedad a travs de estudios efectos del alcohol sobre el periodon- prostaglandina E2 que resultan en la
transversales. to, han mostrado que los alcohlicos destruccin del tejido periodontal.
El tabaquismo es un predictor fuer- presentan mayor riesgo de desarrollar Entre las alteraciones sistmicas
te de progresin de la periodontitis, y problemas periodontales incluyendo est documentado el aumento de pro-
se ha considerado como un factor de infecciones gingivales, aumento de la duccin de factor de necrosis tumoral
riesgo para la periodontitis demostrado profundidad de sondaje y prdida de in- alfa (TNF-) en alcohlicos. Tanto los
en estudios longitudinales y siendo su sercin (Khocht y cols. 2003). monocitos como los macrfagos produ-
efecto dosis-dependiente. Adems, un El objetivo de esta revisin es pre- cen cantidades excesivas de TNF-.
control pobre de la glicemia en diab- sentar evidencias y estudios que asocien Esta citoquina es txica para varias c-
ticos tambin se ha demostrado como el consumo de alcohol, ya sea de ma- lulas y puede llevar a la apoptosis y
factor de riesgo para la periodontitis. nera crnica o no, con un mayor ries- muerte celular (Felver y cols. 1990). Un
Los factores genticos como el gen de go de desarrollo y progresin de la estudio previo asoci este aumento de
la Interleuquina-1, factores psicolgi- enfermedad periodontal e intentar es- TNF- con el dao de los tejidos he-
cos como el estrs, la osteoporosis y el tablecer su relacin dosis-dependiente. pticos en alcohlicos. Es posible que
consumo de alcohol todava se consi- similares eventos ocurran en los tejidos
deran indicadores de riesgo por lo que ALCOHOL EFECTOS SISTMICOS
periodontales ya que los monocitos de
requieren ms estudios longitudinales los alcohlicos son sensibles a los lipo-
prospectivos para poder demostrar si polisacridos bacterianos y producen
son factores de riesgo para la periodon- EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE grandes cantidades de TNF- (Schafer
EL SISTEMA INMUNOLGICO
titis (Heitz-Mayfield 2005). y cols. 1995).
El alcoholismo es un serio proble- El alcohol produce efectos adversos en
ma social y mdico. En 1995 se estim las defensas del husped pudiendo al- EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE
que el 90 % de la poblacin de Estados terar la funcin de neutrfilos (dismi- EL METABOLISMO SEO
Unidos beba alcohol aunque la fre- nuyendo su adherencia, motilidad y ac- Estudios in vitro (Pepersack y cols.
cuencia y patrones de ingesta variaban tividad fagocitaria), macrfagos, clulas 1992; Farley cols. 1985) sugieren que
entre individuos. Entre un 40-50 % de T y provocando deficiencias en el sis- dosis bajas de etanol alteran el metabo-
hombres han presentado temporalmen- tema de complemento (Ramseier y lismo seo, estimulan la reabsorcin
te problemas relacionados con el con- cols. 2005; Friedlander 2003; Tezal y sea y bloquean la formacin sea. Far-
sumo de alcohol, y un 10 % de hom- cols. 2001). Estas alteraciones dan lu- ley y cols. (1985) demostraron que la
bres y un 3-5 % de mujeres acaban gar a una mayor probabilidad de infla- reabsorcin sea aumentaba cuando se
desarrollando alcoholismo (Tezal y macin del tejido conectivo y reabsor- expona hueso tibial embrionario a do-
cols. 2001). Datos epidemiolgicos han cin sea alveolar (Friedlander 2003). sis de etanol de 0,03-0,3 % in vitro. Y
identificado al consumo crnico de al- La destruccin tisular que se pro- la formacin sea era inhibida a dosis
cohol como el mayor factor de riesgo duce como resultado de la enfermedad de 0,2 %. Este estudio tambin demues-
de cncer en el tracto respiratorio y di- periodontal, es debida, mayoritaria- tra que el etanol tiene efectos directos
gestivo (Morita y cols. 2005). mente, a la funcin del sistema inmu- sobre las clulas seas aisladas, aumen-
En 2004, la Organizacin Mundial nolgico. ste acta frente a una in- tando la produccin de prostaglandina
de la Salud estim que, alrededor de 2 feccin periodontal mediante dos E2 y afectando la proliferacin celular
billones de personas en el mundo son sistemas de defensa, el innato y el de manera dosis-tiempo dependiente.
consumidores de alcohol y 76,6 millo- adaptativo. El sistema de defensa in- Cheung y cols. (1995) demostraron
nes presentan alguna complicacin in- nato es el primero en enfrentarse a la que el etanol, incluso a concentracio-
ducida por el alcohol (Amaral y cols. infeccin, incluyendo la accin de lin- nes experimentadas por bebedores so-
2008). focitos y macrfagos que actan fago- ciales, tiene un efecto inmediato en las
El efecto del alcohol en la enferme- citando y destruyendo a los agentes clulas seas in vitro provocando un au-
dad periodontal ha sido asumido como bacterianos. Tanto los linfocitos, ma- mento en la reabsorcin sea por los os-
el resultado de una conducta de descui- crfagos y clulas T producen citoqui- teoclastos.
ALCOHOL EFECTOS ORALES cingeno. Se ha postulado el papel del cohol aumenta el riesgo de infecciones
primer metabolito, el acetaldehdo, por S. anginosus. Existe una correlacin
como potencial factor implicado en los significativa entre dicha bacteria y la
RELACIN CON AFECTACIN DE
R E V I S I N
GLNDULAS SALIVARES efectos del consumo de bebidas alcoh- carcinognesis en el tracto aerodigesti-
licas. El metabolismo del etanol, en la vo. Se ha asociado tambin con varias
La ingesta excesiva de alcohol puede cavidad oral, se caracteriza por una pri- infecciones piognicas cardacas, abdo-
causar inflamacin o sequedad de los mera oxidacin que lo transforma en minales, drmicas y del sistema nervio-
tejidos orales, alterar la funcin de las acetaldehdo a travs de la va de la al- so central (Morita y cols. 2005).
glndulas salivares y producir un agran- cohol deshidrogenasa (ADH) presen-
damiento asintomtico de la partida te tanto en la microflora oral como en ALCOHOL RELACIN CON LA
o glndula submandibular. Tambin se las clulas de la mucosa oral. Posterior- PERIODONTITIS
describen infecciones por Cndida y mente el acetaldehdo sufrir una se-
queilitis angular, las cuales estn rela- gunda oxidacin va enzima acetalde- ALCOHOL RELACIN CON
cionadas a una nutricin deficiente y a hdo deshidrogenasa (ALDH), que lo PARMETROS CLNICOS
xerostoma (Friedlander 2003). transformar en acetato, impidiendo la
El alcoholismo crnico es una de las actividad txica del primer metaboli- Existen pocos estudios donde se valore
causas de sialosis, patologa general- to. Por tanto, la acumulacin de ace- el papel que tiene el alcohol en la se-
mente caracterizada por un agranda- taldehdo puede deberse a un aumento veridad y progresin de la enfermedad
miento bilateral, no neoplsico ni in- en la actividad de la ADH de la micro- periodontal y que establezcan una aso-
flamatorio, de la glndula partida. El flora oral, la ADH de las clulas de la ciacin positiva, considerando al alco-
proceso no es exclusivo de la partida mucosa oral o a una disminucin de la hol como factor de riesgo moderado y
sino que tambin afecta en diverso gra- actividad de la ALDH (Figuero-Ruiz y actuando su efecto destructivo de ma-
do a las dems glndulas salivares ma- cols. 2004). nera dosis-dependiente (Amaral y cols.
yores y menores (Shukla y cols. 2001; El acetaldehdo disuelto en la sali- 2008; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y
Abelson 1971). Estas glndulas se ven va es distribuido por todo el tracto gas- Merchant 2003; Tezal y cols. 2001;
alteradas desde un punto de vista mor- trointestinal superior actuando sobre la Sakki y Knuuttila 1995).
folgico y funcional, va degeneracin mucosa que lo recubre, lo que le va a Diferentes estudios han encontra-
de su inervacin autnoma, a travs de permitir ejercer efectos directos sobre do que los pacientes alcohlicos pre-
una infiltracin grasa de las mismas, la misma, bien mediante un incremen- sentaban niveles significativamente
con un aumento bilateral, simtrico e to en su permeabilidad, permitiendo el ms elevados de inflamacin y sangra-
indoloro de las partidas, y una dismi- paso de otros carcingenos, o bien, pe- do cuando se les comparaba con pa-
nucin del flujo salival (Carda y cols. netrando en las clulas epiteliales y cientes no alcohlicos (Araujo y cols.
2004; Figuero-Ruiz y cols. 2004). causando daos sobre el ADN (Figue- 2004; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y
Otros autores, afirman que las alte- ro-Ruiz y cols. 2004). Merchant 2003; Hornecker y cols.
raciones estructurales y ultraestructu- 2003; Tezal y cols. 2001). Es comn
rales a nivel acinar y ductal estn pre- RELACIN CON LA CARIES DENTAL observar en estos pacientes una infla-
sentes en las glndulas partidas de Varios autores han encontrado una ma- macin gingival exagerada, una colo-
alcohlicos crnicos, aun antes de la yor presencia de lesiones de caries den- racin violcea y un sangrado espont-
etapa terminal de cirrosis heptica al- tal en los sujetos que ingieren alcohol neo (Tezal y cols. 2001).
cohlica (Carda y cols. 2004). de manera crnica (Araujo y cols. Tezal y cols. (2004) investigaron
2004; Tezal y cols. 2004; Stanford y transversalmente esta relacin, despus
RELACIN CON CNCER ORAL Ferry 2003; Tezal y cols. 2001; Enberg de ajustar variables como la edad, g-
El alcohol en contacto con la mucosa y cols. 2001; Novacek y cols. 1995). nero, raza, educacin, tabaco, dieta,
oral es capaz de producir una alteracin Araujo y cols. (2004) realizaron un diabetes, sangrado gingival y nmero
en su morfologa, caracterizada por una estudio transversal sobre 34 pacientes de dientes remanentes. En este estudio
atrofia epitelial y aumento de la permea- alcohlicos, mostrando en el examen se demostr que el consumo de alcohol
bilidad, lo que supone un incremento oral niveles significativamente ms ele- estaba asociado a un incremento de la
en la susceptibilidad de dicho tejido vados de caries dental, inflamacin gin- severidad en la prdida de insercin de
frente a carcingenos qumicos (Figue- gival, anormalidades de tejido blando manera dosis-dependiente. Tambin se
ro-Ruiz y cols. 2004). Sin embargo, este y erosin dental. estableci un Odds ratio de 1,22 y 1,67
aumento de permeabilidad en la muco- para los consumidores de 5-10 bebidas/
sa oral no es suficiente para explicar el RELACIN CON LA MICROFLORA semanales y 15-20/semanales respecti-
SALIVAL
mayor riesgo de desarrollo de cncer vamente, lo que es comparable con el
oral en personas bebedoras. Ya en 1988 Otro estudio ha detectado niveles exa- riesgo que presenta un fumador mode-
la Agencia Internacional de Investiga- gerados de Streptococcus anginosus en la rado. Estos resultados se equiparan con
cin del Cncer Oral public que el saliva de pacientes alcohlicos, sugi- los obtenidos por el mismo grupo de in-
etanol, per se, no ha demostrado ser car- riendo que el consumo crnico de al- vestigadores en 2001 siendo el interva-
lo de Odds ratio entre 1,36-1,44 ( 5 edad, gnero, placa dental, educacin, Khocht y cols. en el ao 2003 en-
bebidas y 10 bebidas semanales res- condiciones de vida y tabaco. El por- contraron que en pacientes dependien-
pectivamente). centaje de individuos que presentaban tes del alcohol sin desrdenes mdicos,
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Los autores evaluaron tambin el una prdida de insercin clnica y pro- el abuso persistente de alcohol, medi-
efecto de cada tipo de alcohol de forma
fundidad de sondaje 4 mm fue esta- do en funcin de los niveles sangu-
individual, pero la nica informacin dsticamente mayor en el grupo de neos de gamma glutamil transpeptida-
disponible sobre los tipos individuales alcohlicos, por lo que los autores con- sa (una enzima liberada por el hgado
de bebidas se refera al nmero de in- cluyeron que exista una asociacin indicadora de consumo de alcohol), se
gesta por mes. El consumo de cerveza y significativa entre el consumo de alco- relacionaba con un aumento en la pr-
los licores de alta graduacin presenta- hol y la aparicin de una mayor seve- dida de insercin en forma de una ma-
ba una relacin lineal con la prdida de ridad en la prdida de insercin y pro- yor presencia de recesiones gingivales.
insercin, mientras que el vino no tuvo fundidad de sondaje. En otro estudio, se evalu de forma
una relacin significativa con la prdi- En cambio, Ogawa y cols. (2002) radiogrfica a 85 sujetos alcohlicos,
da de insercin. Estos resultados se de- fracasaron en encontrar una asociacin comparando su estado periodontal y en-
ben interpretar con precaucin, ya que entre el consumo diario de alcohol y la dodntico con el de pacientes no alco-
el consumo por meses no incluye la in- progresin de la enfermedad periodon- hlicos. Los resultados mostraron un n-
formacin sobre la cantidad de alcohol tal definida como una prdida de inser- mero significativamente menor de
consumida, ni si los sujetos estudiados
cin adicional 3 mm durante un pe- dientes remanentes y un mayor nmero
consumieron slo un tipo o una com- riodo de 2 aos. El objetivo de este de lesiones de caries en el grupo de al-
binacin de los diferentes tipos de al- estudio era identificar los factores de cohlicos. Exista en el grupo de alco-
cohol (Tezal y cols. 2004). riesgo de la enfermedad periodontal en hlicos (al menos 24 g de etanol diario),
En otro estudio prospectivo (Piti- adultos de 70 aos o ms, concluyendo <45 aos de edad, una mayor tendencia
phat y Merchant 2003), se demuestra que no exista asociacin estadstica- a tener mayor cantidad de dientes trata-
que el riesgo relativo para la enferme- mente significativa entre individuos dos endodnticamente que en los con-
dad periodontal aumenta y es dosis-de- que presentaban una prdida de inser- troles, pero no se encontr ninguna di-
pendiente en pacientes que ingeran al- cin adicional, prdida dental y consu- ferencia en lo que respecta a la presencia
cohol, cuando se comparaba con mo de alcohol. de lesiones periapicales. La prdida sea
individuos no bebedores, concluyendo Son numerosos los artculos publi- horizontal y la presencia de clculo eran
que el consumo de alcohol es un factor cados que encuentran una mayor des- ms frecuentes en los hombres que en
de riesgo modificable e independiente. truccin periodontal definida como la las mujeres, dentro del grupo de alcoh-
Los autores establecen un riesgo relati- aparicin de ms prdida sea alveolar, licos. Adems, los pacientes alcohlicos
vo de 1,24 cuando se da una ingesta de ms prdida de insercin y mayor pr- no fumadores presentaban una prdida
alcohol de 0,1- 4,9 g/da y de 1,27 cuan- dida de dientes, en pacientes alcohli- sea horizontal significativamente ma-
do la ingesta es 30 g/da, estimando cos o grandes consumidores de alcohol yor que el grupo de pacientes no alco-
que una botella de cerveza contiene (Tezal y cols. 2004; Khocht y cols. hlicos y no fumadores. Los autores con-
12,8 g de alcohol, un vaso de vino 11 g 2003; Hornecker y cols. 2003a; Hor- cluyeron que el estado dental, a nivel
y 14 g una bebida de licor. Los autores necker y cols. 2003b; Khocht y cols. radiolgico, en individuos alcohlicos
no consiguieron establecer un patrn 2003; Tezal y cols. 2001; Enberg y cols. se caracterizaba por la presencia de una
claro de asociacin entre bebidas espe- 2001; Sakki y Knuuttila 1995). mayor cantidad de lesiones de caries,
cficas y riesgo de periodontitis. Hornecker y cols. (2003a) demos- una mayor prdida sea horizontal y un
En un estudio transversal realizado traron a travs del examen periodontal mayor nmero de defectos seos verti-
por Sakki y Knuuttila (1995) sobre un que en el 69 % de los pacientes alcoh- cales que en los individuos no alcohli-
grupo de 780 individuos de 55 aos de licos y en el 40 % de los controles se de- cos (Enberg y cols. 2001).
edad, se demostr que el consumo de tectaban bolsas periodontales severas y Okamoto y cols. (2006) mediante
3,5 bebidas alcohlicas a la semana es- que por el contrario solamente un 4 % un estudio longitudinal de 4 aos in-
taba relacionado significativamente de los pacientes frente a un 20 % de los vestigaron el riesgo de enfermedad pe-
con la frecuencia de aparicin de una controles no presentaban bolsas perio- riodontal y prdida dental asociada al
profundidad de sondaje > 3 mm. dontales. Por tanto, las personas con consumo de alcohol. Los autores detec-
Entre las investigaciones ms re- una adiccin severa al alcohol de larga taron el alcohol como factor de riesgo
cientes, encontramos un estudio trans- evolucin presentaban un mayor riesgo para la prdida dental en el grupo de in-
versal realizado por Amaral y cols. de destruccin periodontal y de prdi- dividuos entre 30-39 aos, siendo esta
(2008). En este estudio, se evala la da dental. En el mismo ao, el mismo relacin dosis-dependiente.
prdida de insercin clnica y la pro- grupo de investigadores confirmaron Por el contrario, Kongstad y cols.
fundidad de sondaje (4 mm y <4 mm), que los alcohlicos severos tienen un (2008) en su estudio transversal estu-
el sangrado al sondaje y placa visible mayor riesgo de destruccin periodon- diaron la asociacin entre el consumo
en 49 alcohlicos y 49 no alcohlicos tal y de prdida dental (Hornecker y de alcohol y el tipo de bebida alcoh-
despus de ajustar variables como la cols. 2003b). lica y la prdida de insercin periodon-
tal 3 mm. Los resultados del estudio (Tezal y cols. 2004; Pitiphat y Merchant macin gingival. En el estudio se estim
indicaron que en hombres, el consumo 2003; Hornecker y cols. 2003b; Tezal y una media de 1,49 mm de prdida sea
elevado de alcohol (ms de 35 bebidas cols. 2001; Enberg y cols. 2001), pero no periimplantaria en pacientes que consu-
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por semana) y en particular de vino, se ha detectado que el tabaco cambie la man > 10 g de alcohol diario.
est inversamente asociado a la prdi- relacin entre el consumo de alcohol y
da de insercin y dicha asociacin no la enfermedad periodontal (Tezal y cols. CONCLUSIONES
se detect en mujeres. 2004;Tezal y cols. 2001).
El consumo de alcohol de manera cr-
ALCOHOL - HBITOS DE HIGIENE ORAL ALCOHOL -EFECTOS SOBRE nica podra considerarse un indicador
MICROFLORA PERIODONTAL
En el pasado, la relacin entre el con- de riesgo independiente y modificable
sumo de alcohol y la mayor severidad Est ampliamente estudiado y demos- para la periodontitis. Se ha demostrado
de enfermedad periodontal era atribui- trado que la presencia de niveles eleva- que la ingesta de alcohol de manera
da, ms que al efecto del alcohol per se, dos de bacterias, sobre todo aquellas abusiva est asociada a un incremento
al estilo de vida y a los factores de com- con una asociacin fuerte con la perio- de la severidad en la prdida de inser-
portamiento, muchos de los cuales es- dontitis como son Porphyromonas gin- cin y sta relacin parece ser dosis-de-
tn relacionados con un dficit en los givalis, Aggregatibacter actinomycetemco- pendiente, pudiendo ser un indicador
hbitos de higiene oral y dietticos. mitans y Tannerella forsythia, acta de riesgo moderado de periodontitis.
Existen numerosos estudios que se cen- como indicador de riesgo para dicha Esta relacin tambin empieza a de-
tran en los efectos del comportamiento enfermedad (Paul J. Ezzo y Christopher mostrarse en los tejidos periimplanta-
sobre la consecucin de una mala higie- W. Cuter 2003; Socransky y cols. 1998). rios aunque la evidencia es sumamen-
ne oral, para explicar la alta incidencia No se ha estudiado si la microflora te escasa.
y severidad que tiene la enfermedad en de los pacientes alcohlicos con perio- La mayora de los autores observan
esta poblacin (Hornecker y cols. 2003; dontitis es diferente o igual a la de los que los pacientes alcohlicos y pacien-
Sakki y Knuuttila 1995; Novacek y cols. pacientes no alcohlicos con periodon- tes con un alto grado de consumo pre-
1995; Lorato 1972). titis. Se han encontrado niveles eleva- sentan una mayor destruccin perio-
La ingesta de alcohol de forma per- dos de Tannerella forsythia y Porphyro- dontal, tanto en la prdida de insercin
sistente se ha asociado positivamente monas gingivalis en los grupos de grandes como en la prdida de hueso alveolar,
con un aumento de los niveles de placa bebedores por lo que esto apoya la idea una mayor prdida dental, mayor nu-
bacteriana. El rechazo y ausencia de cui- que la ingesta excesiva de alcohol pre- mero de caries dentales y mayor nece-
dado oral resulta evidente en individuos senta un efecto antimicrobiano limita- sidad de tratamiento cuando se compa-
alcohlicos y puede explicar, en parte, do sobre las bacterias peridontopatge- ra con poblacin o pacientes que no son
este incremento en los niveles de placa nas. Para que el alcohol ejerza su efecto consumidores o slo bebedores sociales.
(Hornecker y cols. 2003b; Khocht y antimicrobiano tpico, probablemen- Una ingesta de alcohol de forma
cols. 2003; Tezal y cols. 2001). te debera darse un contacto ms pro- persistente se ha asociado de forma po-
En el estudio de Novacek y cols. longado que el simple hecho de enjua- sitiva con un aumento en los niveles de
(1995) se valor el papel de la cirrosis garse o beber alcohol (Khocht y cols. placa bacteriana y sangrado gingival, lo
y del alcoholismo crnico en el desarro- 2003; Sakki y Knuuttila 1995). que podra explicarse en parte por el
llo de patologa dental y periodontal. cuidado oral deficiente que suelen pre-
Las medidas de higiene oral, de cuida- ALCOHOL - RELACIN CON LA
sentar este tipo de pacientes.
dos dentales y los parmetros periodon- PERIIMPLANTITIS A pesar de que este dficit de higie-
tales fueron peores, y el nmero de ne oral suele ser notorio y habitual en
dientes que requeran tratamiento fue Una higiene oral deficiente, una histo- los alcohlicos, la relacin entre el al-
mayor en alcohlicos con o sin cirro- ria de periodontitis y el consumo de ta- cohol y la enfermedad periodontal tam-
sis, que en sujetos sanos o pacientes no baco se consideran indicadores de ries- bin podra ser explicada por la altera-
alcohlicos con cirrosis. Los autores go para la enfermedad periimplantaria. cin que crea el alcohol en las defensas
concluyeron que los problemas perio- Hasta el momento, slo existe un es- del husped, en el metabolismo protei-
dontales en alcohlicos estaban asocia- tudio prospectivo de 3 aos que demues- co y seo y en la cicatrizacin.
dos principalmente a una higiene y un tre que el consumo de alcohol es un in- Sin embargo, todava no existe su-
cuidado dental deficiente. dicador de riesgo para la infeccin ficiente evidencia cientfica que esta-
Si nos referimos a la aparicin en periimplantaria. Galindo-Moreno y blezca que el consumo de alcohol es un
este grupo de individuos de otros hbi- cols. (2005) investigaron la influencia factor de riesgo para la progresin de la
tos nocivos, es importante hacer refe- del tabaco y el alcohol en la prdida sea periodontitis, por lo que se necesitan
rencia al tabaquismo. La presencia de fu- marginal periimplantaria. Los resultados ms estudios prospectivos para investi-
madores en los grupos con dependencia indicaron que la prdida sea estaba re- gar el papel que desempea el consu-
alcohlica es significativamente mayor lacionada significativamente con un mo de alcohol, incluyendo la cantidad
que la presencia de stos en los grupos consumo diario de alcohol de > 10 g, ta- y la frecuencia de ingesta, en la progre-
de bebedores sociales o no bebedores baco, elevados niveles de placa e infla- sin de la periodontitis.
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3. Anlisis de artculos cientficos. Los artculos a criticar sern elegidos por el director o por los directores asociados y sern
asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboracin.
4. Casos clnicos. Podrn ser seleccionados para su publicacin casos clnicos poco frecuentes o casos que aporten nuevos
conceptos teraputicos. Deben contener documentacin clnica e iconogrfica completa preoperatoria, postoperatoria
y del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso menos de seis pginas
y las citas bibliogrficas se limitarn a las estrictamente necesarias. Resultarn especialmente interesantes secuencias
fotogrficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o tcnicas quirrgicas. El director o director asocia-
do orientar al autor sobre la seleccin y calidad del material fotogrfico.
5. Editoriales por invitacin, que ofrezcan comentarios o crticas educadas sobre artculos de la revista u otros temas de in-
ters para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema especfico y estar firmadas. Las citas bibliogrficas, si exis-
ten, aparecern en el texto entre parntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artculo publicado en esta
revista, el autor del mismo dispondr de la oportunidad de respuesta.
6. Artculos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontolgi-
co de la editorial Quintessence, cuando el inters de los mismos as lo justifique.
7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarn a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personal
a temas cientficos actuales. Los coloquios se establecern en relacin con un tema especfico, potencialmente contro-
vertido, con el objetivo de recoger la opinin contrastada de varios expertos en el tema a tratar.
Autores
nicamente sern autores aquellos individuos que por su contribucin significativa al desarrollo del artculo, y en calidad de
tales, puedan tomar pblica responsabilidad de su contenido. Su nmero no ser, de acuerdo a los criterios de la AMA,
superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and Manuscript
Preparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribucin significativa cumplir las tres
condiciones que se especifican a continuacin: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseo del trabajo, o el anli-
sis y la interpretacin de los datos; 2) contribuir a la redaccin o revisin fundamental del artculo; 3) colaborar en la su-
pervisin final de la versin que ser publicada. La simple participacin en la adquisicin de fondos o en la recopilacin
de datos no justifica la autora del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisin general del grupo responsable de
la investigacin. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayan
contribuido en menor medida les ser agradecida su colaboracin en el apartado de agradecimientos y sus nombres sern
mencionados en pgina independiente. La direccin de correo electrnico de todos los autores deber aparecer en la car-
ta de remisin que acompae el artculo. En esta carta se debe hacer constar la aceptacin de las normas de publicacin de
Periodoncia y Osteointegracin. Esta deber ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la direccin de correo
P U B L I C A C I N
electrnico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablas
de este en un documento de Word. Las figuras debern ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indica-
ciones que se detallan a continuacin.
son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o ms. El listado bibliogrfico debe ser corregido por el au-
tor, comparndolo con la copia en su poder. Los artculos seleccionados traducidos, mantendrn el formato de cita original.
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Ejemplos:
1. Artculo en una revista:
Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patient
selection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3,
283-287.
Cuando el autor es una sociedad o corporacin:
FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:
Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federacin Dental Internacional y la Organizacin
Mundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatologa 2, 23-40.
2. Libros o monografas:
Autor personal:
Domnech JM, Riba MD.(1987)Una sntesis de los mtodos estadsticos bivariantes. Barcelona: Herder.
Captulo de un libro:
Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal
Disease. Chicago: Quintessence Books, pgs. 21-32.
3. Publicacin de una entidad o corporacin:
Instituto Nacional de Estadstica.(1986) Censo de la poblacin de 1981. Resultados por Comunidades Autnomas.
Madrid: INE, Artes Grficas.
4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:
Lpez Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluacin de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad
Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.
Tablas: Se incluirn tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas segn su orden de aparicin en el
texto con nmeros arbigos. Se emplearn para clarificar puntos importantes, no aceptndose la doble documentacin
bajo la forma de tablas y figuras. Su localizacin aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entre
parntesis. Los ttulos o pies que las acompaen debern explicar perfectamente el contenido de las mismas.
Figuras: Se incluirn en archivos individuales independientes del texto principal. Sern consideradas figuras todo tipo de foto-
grafas, grficas o dibujos y su nmero estar reducido al mnimo necesario. Se les asignar un nmero arbigo, segn el
orden de aparicin en el texto, siendo identificadas por el trmino abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guaris-
mo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.
Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deber ser nombrado con el trmino fig. y su correspondien-
te nmero. Las figuras se enviarn en formato digital y debern contener una resolucin mnima de 300 dpi. Estas deben
ser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mnima compresin (mxima calidad). No se admitirn imgenes inclui-
das en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.
Alternativamente, se admitirn figuras en forma de diapositivas. Estas debern remitirse a la direccin: Secretara de
Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto la
carta de remisin como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarn por correo electrnico, mientras
que las diapositivas se mandarn por correo convencional. Los autores debern informar del envo de las diapositivas
en su carta de remisin. Si el artculo remitido es aceptado para su publicacin, las diapositivas no sern devueltas a los
autores.
Para que las fotografas de personas puedan ser publicadas, deber obtenerse una renuncia, a menos que las caras apa-
rezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificacin de la persona.
Abreviaturas y unidades de medida: slo debern ser empleadas abreviaturas estndar universalmente aceptadas; con-
sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un trmino
frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre parntesis, debe acompaarle la primera vez
que aparezca el mismo. Los dientes se numerarn de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) International
Dental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodologa, es decir citando el nmero correspondiente
al diente de la posicin que ocupan, y aadiendo una i minscula (ej.: un implante en la posicin del 1.3 ser el 1.3i;
Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Ma-
xillofacial Implants 10,5, 527-528). No sern usados nmeros romanos en el texto. Los nombres comerciales no sern uti-
lizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irn acompaados del smbolo .
Se utilizar el sistema mtrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La tempe-
ratura se medir en grados centgrados, y la presin sangunea en milmetros de mercurio. Para los valores hematolgicos
y bioqumicos se utilizar el sistema mtrico de acuerdo al International System of Units.
Comunicaciones cortas: sern aceptadas para publicacin rpida. Su extensin estar limitada a una pgina impresa de
la revista. No ser necesaria la estructura descrita, debern llevar un resumen y las citas bibliogrficas estarn reducidas al
P U B L I C A C I N
mnimo.
Direccin de remisin
El material publicable previamente indicado deber ser enviado al director de la revista a la siguiente direccin de correo
electrnico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones cientficas y otras informaciones de inters de tipo
social o profesional, deber ser enviado a: Secretara de Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez
Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la direccin de correo electrnico sepa@sepa.es.