PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS XXX

Unit Pelayanan : Pelayanan Laboratorium
Bulan : .

TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah pasien yg diambil spesimen -

kejadian kesalahan identifikasi yg
Tidak terjadinya disurvei
1 kesalahan identifikasi
pasien dalam
pengambilan spesimen
jumlah pasien yg diambil spesimen
yg disurvei

Kaliwungu,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas XXX Penanggungjawab Pelayanan
Unit Gawat Darurat

................................. .
NIP....................... NIP. .
Form.9.3.1.4
Rev.00

JUMLAH
31
 PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS XXX
Unit Pelayanan : Pelayanan Farmasi
Bulan : .

TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
jumlah pasien yg diberikan obat
Tidak terjadinya dikurangi kesalahan pemberian
1 kesalahan pemberian obat
obat
jumlah pasien yg dilayani farmasi

jumlah pasien yg diidentifikasi tepat

Tidak terjadinya dlm pemberian obat yg disurvei
2 kesalahan identifikasi
pasien dalam
pemberian obat jumlah pasien yg diberi obat yg
disurvei

Kaliwungu,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas XXX Penanggungjawab Pelayanan
Unit Gawat Darurat

............................ .
NIP. ........................ NIP. .
 Form.9.3.1.4
Rev.00
SARAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS XXX

TANGGAL
JUMLAH
31
 PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS XXX
Unit Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap
Bulan : .

TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
jumlah pasien yang diberi tindakan -
Tidak terjadinya kejadian kesalahan tindakan
1 kesalahan prosedur
tindakan medis dan
keperawatan jumlah pasien yang diberi tindakan yg
disurvei

Tidak terjadinya jumlah pasien yg mendapat tindakan -

kesalahan identifikasi
kesalahan
2 identifikasi pasien
dalam pemberian
tindakan medis jumlah pasien yg mendapat tindakan

jumlah petugas klinis yg melakukan

Pengurangan CTPS pd 5 keadaan yg disurvei
3 Terjadinya Risiko
Infeksi
jumlah petugas klinis yg disurvei

Jumlah pasien yg dirawat - kejadian

pasien jatuh
4 Tidak Terjadinya
Pasien Jatuh
jumlah pasien yang dirawat

Kaliwungu,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas XXX Penanggungjawab Pelayanan
Unit Gawat Darurat
 .............................. .
NIP. ........................... NIP. .
 Form.9.3.1.4
Rev.00
ARAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS XXX

TANGGAL
JUMLAH
31
 PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS XXX
Unit Pelayanan : Pelayanan Rawat Jalan
Bulan : .

TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Tidak terjadinya jumlah pasien yang diberi tindakan -

kejadian kesalahan tindakan
1 kesalahan prosedur
tindakan medis dan
keperawatan jumlah pasien yang diberi tindakan yg
disurvei

Tidak terjadinya jumlah pasien yg mendapat tindakan

kesalahan identifikasi - kesalahan identifikasi
2 pasien dalam
pemberian tindakan
medis jumlah pasien yg mendapat tindakan

Pengurangan jumlah petugas klinis yg melakukan

CTPS pd 5 keadaan yg disurvei
3 Terjadinya Risiko
Infeksi
jumlah petugas klinis yg disurvei

Kaliwungu,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas XXX Penanggungjawab Pelayanan
Unit Gawat Darurat

................................... .
NIP. ................................ NIP. .
 Form.9.3.1.4
Rev.00

JUMLAH
30 31
 PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KALANGANYAR
Unit Pelayanan : Unit Gawat Darurat
Bulan : .

TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
jumlah pasien yang diberi
Tidak terjadinya tindakan - kejadian kesalahan
1 kesalahan prosedur tindakan
tindakan medis dan
keperawatan jumlah pasien yang diberi tindakan
yg disurvei

jumlah pasien yg mendapat

Tidak terjadinya tindakan - kesalahan identifikasi
2 kesalahan identifikasi
pasien dalam pemberian
tindakan medis jumlah pasien yg mendapat
tindakan

jumlah petugas klinis yg

melakukan CTPS pd 5 keadaan yg
3 Pengurangan Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi
jumlah petugas klinis yg disurvei

Jumlah pasien yg dirawat -

4 Tidak Terjadinya Pasien kejadian pasien jatuh
Jatuh
jumlah pasien yang dirawat

Kaliwungu,
Kalangan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas XXX Penanggungjawab Pelayanan
Unit Gawat Darurat

........................... .
NIP. .......................... NIP. .
 Form.9.3.1.4
Rev.00
SARAN KESELAMATAN PASIEN
ESMAS KALANGANYAR

TANGGAL
JUMLAH
30 31