Mejorar la atencin de

salud desde dentro, hoy

por Steven J. Spear

Septiembre 2005
Reimpresin r0509d-e
Cmo pueden los profesionales de la salud asegurarse de que
la calidad de su servicio est a la altura de sus conocimientos y
aspiraciones? Como algunos hospitales y clnicas han descubierto,
aprender cmo mejorar el trabajo mientras ste se realiza puede
generar extraordinarios ahorros, en dinero y en vidas humanas.
Mejorar la atencin de
salud desde dentro, hoy
por Steven J. Spear
E
l ao pasado, en el da de Navidad, una mujer belga
de 32 aos celebraba el nacimiento de una hija sana.
Usted pensar que no hay nada de extraordinario en
ello, pero siete aos antes, a esta misma mujer se le haba
diagnosticado un linfoma de Hodgkin. Los mdicos teman
que la quimioterapia la dejara infrtil, por lo que quirrgi-
camente extirparon, congelaron y guardaron sus ovarios.
Una vez que el tratamiento concluy y que se logr la remi-
sin del cncer, descongelaron los tejidos y los reimplanta-
ron en su abdomen, permitindole concebir y dar a luz.
Tales milagros mdicos avances en los tratamientos de
fertilidad, curas del cncer, cuidados coronarios y manejo del
SIDA, entre otros se estn volviendo tan comunes que los
damos por descontados. Pero, en Estados Unidos, el sistema
de atencin de salud muchas veces no es capaz de cumplir
con las promesas de la ciencia que ocupa. A una gran canti-
dad de personas se les niega la atencin, y la que se entrega
puede ser peor que la enfermedad. Segn estudios del Insti-
tute of Medicine de EE.UU., unas 98.000 personas mueren
cada ao en hospitales estadounidenses a causa de errores
mdicos. Otros estudios indican que casi la misma cantidad
muere debido a infecciones intrahospitalarias. El Centro
para el Control y la Prevencin de Enfermedades de EE.UU.
Copyright 2005 Harvard Business School Publishing Corporation. All rights reserved. Todos los derechos reservados. 3
(CDC, por sus siglas en ingls) calcula que por cada persona
que muere a causa de un error o infeccin, entre cinco y
diez personas adquieren una infeccin no mortal. Con cerca
de 33,6 millones de hospitalizaciones cada ao en EE.UU.,
esto significa que 88 de cada 1.000 personas sufrirn una
lesin o enfermedad como consecuencia de su tratamiento,
y quizs seis de ellas morirn. En otras palabras, durante los
15 20 minutos que a usted le tome leer este artculo, entre
cinco y siete pacientes fallecern debido a errores mdicos
e infecciones adquiridas en hospitales de EE.UU., y entre 85
y 113 resultarn lesionados. El experto en seguridad clnica
Lucian Leape compara el riesgo de ingresar a un hospital
estadounidense con el de lanzarse en paracadas desde un
edificio o un puente.
Cmo es esto posible en el pas que lidera al mundo en
ciencias mdicas? No es que a los profesionales de la salud
no les importe. Todo lo contrario: por lo general son perso-
nas inteligentes, bien capacitadas, que eligieron sus carreras
expresamente con la vocacin de curar y aliviar. Quizs
por eso muchas autoridades y acadmicos piensan que los
problemas del sistema de salud estadounidense tienen su
raz en fallas de regulacin y de mercado. Ellos sostienen
que las instituciones y los procesos establecidos por ley y
M e j o ra r l a at e n c i n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
costumbre impiden que la demanda por atencin de salud
se iguale eficientemente con aquellos ms capaces de brin-
darla. Bajo esta perspectiva, el mejor tratamiento para los
males del sistema de salud estadounidense es fortalecer los
mecanismos de mercado: por ejemplo, recompensar a los
doctores de acuerdo a los resultados de los pacientes, y no
al nmero de pacientes que tratan; aumentar el acceso de
empleadores, individuos y aseguradores a la informacin
sobre la eficacia de los prestadores de salud; y ampliar las
opciones de los consumidores.
No debatir los beneficios de estas reformas. La eficiencia
de los mercados de atencin de salud podra efectivamente
estar siendo perjudicada por una regulacin deficiente, y
los incentivos econmicos deberan reforzar el compromiso
de los prestadores de salud con sus pacientes. Pero me temo
que la bsqueda exclusiva de soluciones basadas en el mer-
cado causar que los profesionales y los reguladores pasen
por alto enormes oportunidades para mejorar la calidad de
la atencin de salud, aumentar su disponibilidad y reducir
sus costos. Me refiero a oportunidades que no requieren de
ninguna legislacin o reestructuracin del mercado, que
necesitan poca o nula inversin de capital y tal vez lo ms
importante que pueden ser iniciadas hoy y realizadas en
el corto plazo por las enfermeras, los mdicos, los adminis-
tradores y los tcnicos que ya trabajan.
La escala de las oportunidades potenciales puede obser-
varse en los resultados de una serie de proyectos que he
seguido, durante los ltimos cinco aos, en varios hospitales
y clnicas de Boston; Pittsburgh; Appleton, Wisconsin; Salt
Lake City; Seattle, y otros lugares. Considere slo un ejem-
plo. El CDC estima que las infecciones del torrente sangu-
neo provocadas por la introduccin de un catter venoso
central afectan hasta a 250.000 pacientes al ao en EE.UU.,
y resultan en la muerte de 15% o ms. El CDC ubica el costo
de los cuidados adicionales por infeccin en las decenas de
miles de dlares. Sin embargo, una veintena de hospitales
de Pittsburgh ha logrado reducir la incidencia de infeccio-
nes por catter venoso central en ms de 50%; algunos, de
hecho, la han disminuido en ms de 90%. Si se implemen-
taran en todo Estados Unidos, estas mejoras salvaran miles
de vidas y ahorraran miles de millones de dlares.
Otros hospitales han disminuido drsticamente la inci-
dencia de infecciones que surgen de cirugas y de neumona
asociada a ventiladores mecnicos. Incluso existen otros
que han mejorado la atencin primaria de salud, los ser-
vicios de enfermera, la administracin de medicamentos
y muchos otros procesos clnicos y no clnicos. Todas estas
mejoras han tenido un impacto directo en la seguridad,
calidad, eficiencia, confiabilidad y rapidez de la atencin de
salud. Si los mtodos que emplean estas organizaciones se
aplicaran ms ampliamente, los resultados seran extraor-
Steven J. Spear (sspear@ihi.org) es miembro senior del Institute for Healthcare Improvement en Cambridge, Massachusetts.
Es coautor, junto a H. Kent Bowen, de Decoding the DNA of the Toyota Production System (HBR September-October 1999),
y autor de Aprendiendo a liderar en Toyota (HBR, Mayo 2004).
4 harvard business review
dinarios. De hecho, usted podra leer una edicin entera
de HBR, incluso varias, y durante ese tiempo el nmero de
fatalidades sera prcticamente cero (vea la tabla La opor-
tunidad de la atencin de salud).
Para comprender cmo se lograron estas mejoras, es ne-
cesario analizar por qu existe esta brecha entre el desem-
peo del sistema de salud estadounidense y las habilidades
e intenciones de las personas que trabajan en l. El pro-
blema proviene en parte de la complejidad del sistema,
que genera muchas oportunidades para la ambigedad res-
pecto de cmo debera hacerse el trabajo individual y de
cmo el trabajo de muchos individuos debera coordinarse
con xito en un todo integrado. El tratamiento de la mujer
belga, por ejemplo, requiri que una gran cantidad de on-
clogos, cirujanos, obstetras, farmacuticos y enfermeras
lo hicieran bien en sus roles individuales y se coordinaran
exitosamente entre s. A menos que todos tengan comple-
tamente claro qu tareas deben realizarse, exactamente
quin debe ejecutarlas y de qu manera deben hacerlo, el
potencial de errores siempre ser alto.
El problema tambin surge de la forma en que los profe-
sionales de la salud reaccionan al enfrentar ambigedades.
Al igual que personas en muchos otros sectores, tienden a
adoptar soluciones parche que satisfacen las necesidades
inmediatas de los pacientes, pero no resuelven las ambi-
gedades en s. Como resultado, las personas enfrentan el
mismo problema todos los das, durante aos (en palabras
de una enfermera), manifestndose regularmente como in-
eficiencias e irritaciones y, en ocasiones, como catstrofes.
No obstante, como lo han demostrado empresas lde-
res como Toyota, Alcoa, Southwest Airlines y Vanguard, es
posible gestionar las contribuciones de decenas, cientos e
incluso miles de especialistas de manera tal que su esfuerzo
colectivo no slo sea competente y confiable en el corto
plazo, sino tambin que mejore continuamente en el largo
plazo. Estas empresas crean y entregan mucho ms valor
que sus competidores, aun cuando atiendan a los mismos
clientes, empleen tecnologas similares y utilicen a los mis-
mos proveedores. Y si bien operan en industrias diferentes,
todas han logrado sus posiciones de superioridad mediante
la aplicacin, consciente o inconsciente, de un enfoque
comn para el diseo y la gestin de sus operaciones.
Como mencion en artculos anteriores para Harvard
Business Review, lo que diferencia a las operaciones de estas
empresas es la forma en que acoplan estrechamente el
proceso de hacer el trabajo con el proceso de aprender a
perfeccionarlo a medida que ste se realiza. Las operacio-
nes estn expresamente diseadas para revelar los proble-
mas a medida que stos tienen lugar. Cuando surgen, e
independientemente de cun triviales sean, son abordados
rpidamente. Si la solucin a un problema especfico ge-
 Mejorar la atencin de salud desde dentro, hoy

nera nuevo conocimiento, ste es desplegado sistemtica-

La oportunidad de la mente. A su vez, los ejecutivos continuamente desarrollan
y estimulan la capacidad de sus subordinados para disear,
atencin de salud perfeccionar e implementar esas mejoras (vea el recuadro
Qu pasara si todos los hospitales de EE.UU. adoptaran Alcanzar la excelencia operacional).
las mejoras descritas en este artculo? Los siguientes Este enfoque sobre las operaciones puede hacer maravi-
clculos estiman cuntas vidas y dinero se ahorraran llas en la atencin de salud, como lo demuestran los estu-
si las tasas actuales (extradas de una serie de estudios dios de casos que mostraremos en este artculo. Veremos
empricos) se redujeran a la mitad, y en 90%. ejemplos que ilustran cmo los administradores y profe-
sionales de la atencin de salud disearon sus operaciones
Errores mdicos en los hospitales de EE.UU. para revelar las ambigedades y para acoplar su trabajo
Estimacin del Beneficios si la Beneficios si la
con sus mejoras, y de esa manera liberarse de la cultura
nivel anual actual, tasa se redujera tasa se redujera de las soluciones provisorias. Tambin veremos cmo los
en todo el pas en 50% en 90% administradores de servicios de salud se transformaron de
rescatistas, que llegaban con soluciones prefabricadas, en
974.000 pacientes 487.000 pacientes 841.000 pacientes
con lesiones evitaran lesiones evitaran lesiones solucionadores de problemas, que ayudaban a sus colegas a
aprender el mtodo experimental. No quiero sostener que
Entre 44.000 y Entre 22.000 y Entre 39.600 y
98.000 muertes 49.000 vidas salvadas 88.200 vidas salvadas moverse a este nuevo entorno ser fcil, dadas las comple-
jidades de los lugares de trabajo en la atencin de salud.
Entre US$ 17.000 Entre US$ 8.500 Entre US$ 15.300 Es probable que ello tome algn tiempo, puesto que los
millones y US$ millones y US$ millones y US$
29.000 millones en 14.500 millones 26.100 millones cambios debern introducirse de manera gradual, a travs
costos ahorrados ahorrados de proyectos piloto, para no trastornar el cuidado a los pa-
cientes. Estos cambios requerirn de un compromiso serio
Errores prevenibles en la medicacin por parte de los administradores y profesionales de ms
Estimacin del Beneficios si los Beneficios si los alto nivel. Sin embargo, la cantidad de vidas que podran
nivel anual actual, errores se redu- errores se redu- salvarse sin hablar de las mejoras en la calidad y del au-
en todo el pas jeran en 50% jeran en 90%
mento en el acceso a la atencin de salud que sern posibles
185.000 pacientes 92.500 pacientes 166.500 pacientes gracias a los ahorros en dinero es por cierto justificacin
con lesiones evitaran lesiones evitaran lesiones ms que suficiente para intentar el viaje.
Comencemos analizando qu hay detrs de las tragedias
7.000 muertes 3.500 vidas 6.300 vidas salvadas en la atencin de salud que parecen ser tan frecuentes.
salvadas

US$ 2.000 millones US$ 1.000 millones US$ 1.800

en costos ahorrados millones ahorrados Ambigedad y la cultura de
soluciones parche
Infecciones asociadas al cateterismo venoso central Por lo general, la atencin en los hospitales se organiza en
Estimacin del Beneficios si Beneficios si las torno a funciones. La administracin de medicamentos es
nivel anual actual, las infecciones se infecciones se responsabilidad del farmacutico; la aplicacin de la anes-
en todo el pas redujeran en 50% redujeran en 90% tesia, del anestesista, y as sucesivamente. El problema es
250.000 pacientes 125.000 pacientes 225.000 pacientes
que, a menudo, el sistema carece de mecanismos confiables
afectados evitaran la infec- evitaran la infec- para integrar los elementos individuales en un todo cohe-
cin cin rente, necesario para una atencin segura y eficaz. La conse-
Entre 30.000 y Entre 15.000 y Entre 27.000 y cuencia es la ambigedad respecto de quin es responsable
62.500 muertes 31.250 vidas salva- 56.250 vidas sal- exactamente de qu cosa, de cundo y cmo hacerla. Con
das vadas
el tiempo, ocurre una falla: se administra el medicamento
US$ 6.250 millones Entre US$ 3.130 Entre US$ 5.630 equivocado o se deja sin atender a algn paciente. Entonces
en costos millones ahorrados millones ahorrados
los mdicos y las enfermeras improvisan. Con la mayor rapi-
Fuente: A menos que se indique lo contrario, las cifras actuales han sido estimadas
dez, piden los medicamentos necesarios, instan a sus colegas
a partir de estudios publicados en To Err Is Human: Building a Safer Health System,
editado por Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, y Molla S. Donaldson (Institute of
a encontrar habitaciones disponibles para los pacientes o se
Medicine, 2000). Las lesiones provenientes de errores mdicos y en la medicacin van a la caza de los resultados de exmenes crticos. Por des-
han sido estimadas a partir de cifras en Eric J. Thomas y otros, Incidence and Types
of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado, Medical Care (Spring gracia, una vez que se ha abordado el sntoma inmediato,
2000). Las cifras sobre catter venoso central han sido estimadas a partir de D.M.
Kluger y D.G. Maki, The Relative Risk of Intravascular Device-Related Bloodstream todos siguen con sus ocupaciones sin detenerse a analizar
Infections in Adults, Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy (American Society for Microbiology, 1999), citado en el y a corregir lo que fall en primer lugar. Inevitablemente,
informe semanal de directrices para la prevencin de morbilidad y mortalidad aso-
ciadas a catter venoso central, elaborado por el CDC, 9 de agosto 2002. el problema vuelve a surgir, y demasiado a menudo con
consecuencias fatales.

septiembre 2005  5
M e j o ra r l a at e n c i n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
Alcanzar la excelencia
operacional
Si se desarrollan y estimulan en la forma adecuada, existen
cuatro capacidades organizacionales bsicas que producen el
tipo de excelencia operacional que presentan Toyota y otras
empresas similares:
1
El trabajo se disea como una serie de experimentos
continuos que inmediatamente revelan problemas.
Para eliminar las ambigedades, los empleados de las
empresas lderes en sus sectores explican, con sumo detalle,
cmo se espera que se debe realizar el trabajo, en especial si
se trata procesos altamente complejos e idiosincrsicos. Esto
aumenta las probabilidades de que los empleados tengan xito,
ya que se ven obligados a explicitar su comprensin de determi-
nado proceso. Si fracasan, al explicar lo que se espera aumentan
las posibilidades de que los problemas se detecten ms tem-
prano que tarde, puesto que las personas se sorprendern con
los resultados no esperados. Estas empresas van ms all, al
incorporar pruebas en el trabajo que mostrarn cundo ocurre
algo distinto a lo esperado.
2
Los problemas se abordan inmediatamente mediante
una experimentacin rpida. Cuando ocurre algo dis-
tinto a lo esperado, el problema no se encara con una
solucin parche. En vez de ello, es abordado por las personas
ms afectadas por l. Sus ramificaciones son contenidas y se
evita que se propaguen y contaminen el trabajo de los otros.
Rpidamente se investigan las causas y se prueba las contra-
medidas, para evitar que el problema se repita. Cuando los que
abordan en primera instancia el problema se ven confundidos,
el problema rpidamente escala en la jerarqua, de modo que
puedan aplicarse perspectivas ms amplias y comprometer re-
cursos adicionales para resolverlo.
3
Las soluciones se difunden a travs de la experi-
mentacin colaborativa. Cuando se desarrolla una
contramedida efectiva, su uso no se limita al lugar en
que fue desarrollada. Sin embargo, esto no quiere decir que la
contramedida simplemente se despliegue como una solucin
universal. Los empleados se basan en sus conocimientos espec-
ficos para eliminar los defectos, aumentar la seguridad, mejorar
la capacidad de respuesta y aumentar la eficacia mediante la re-
solucin de problemas, junto a colegas de otras reas y discipli-
nas, de modo que esa contramedida y su proceso de desarrollo
son explicitados, pueden ser imitados y criticados.
4
Los empleados de todos los niveles de la organiza-
cin aprenden a convertirse en experimentadores.
Por ltimo, los directivos de empresas como Toyota no
pretenden que la capacidad de disear detenidamente el trabajo,
mejorar los procesos y transferir los conocimientos sobre las me-
joras se desarrolle automticamente o con facilidad. El coaching,
recurrir a mentores, la capacitacin y las actividades de asisten-
cia llegan constantemente a cada vez ms empleados de niveles
inferiores, construyendo de esa forma organizaciones que son
excepcionalmente adaptativas y que se renuevan a s mismas.
6 harvard business review
Considere la historia de la seora Grant, la que recogi-
mos de un artculo, escrito por David Bates en los Annals
of Internal Medicine. David llam seora Grant (todos los
nombres en este artculo son pseudnimos) a una mujer
de 68 aos que estaba recuperndose satisfactoriamente de
una ciruga cardiaca electiva, cuando de pronto comenz a
sufrir convulsiones. Le extrajeron sangre para hacerle un
examen y le realizaron a toda prisa una tomografa com-
putarizada, la cual no revel ninguna hemorragia, tumor u
otra causa evidente. Cuando fue devuelta a su habitacin,
los profesionales de la salud se dieron cuenta de que los
resultados del examen de sangre mostraban que la mujer
sufra de una hipoglucemia aguda. Sin xito, intentaron au-
mentar el nivel de azcar en su sangre. Rpidamente entr
en coma y, siete semanas despus, su familia la desconect
de los sistemas de apoyo vital.
Cmo pudo suceder algo as? Una investigacin poste-
rior revel que, el da del incidente, a las 6:45 de la maana,
un enfermero respondi a un alerta que indicaba que un ca-
tter arterial estaba bloqueado por un cogulo sanguneo
e intent desbloquearlo con un anticoagulante llamado
heparina. Sin embargo, no se encontr evidencia de que
efectivamente se hubiera administrado heparina. Lo que
s encontraron los investigadores fue un frasco de insulina
vaco en el carro de medicamentos fuera de la habitacin
de la seora Grant, aun cuando la paciente no presentaba
ninguna condicin que requiriera la administracin de in-
sulina. Los investigadores concluyeron que el enfermero
haba administrado insulina en vez de heparina, y que este
error haba causado la muerte de la paciente. En retrospec-
tiva, el error es comprensible. Tanto la insulina como la he-
parina (ambos fluidos incoloros) se guardaban en frascos de
tamao y aspecto similares con etiquetas difciles de leer,
y se encontraban uno al lado del otro en el carro.
La tragedia de la seora Grant ilustra la ambigedad que
caracteriza a muchos mbitos de la atencin de salud y los
inconvenientes de una cultura de soluciones parche. Los
medicamentos haban sido empaquetados, etiquetados y
almacenados de esa manera, porque las personas responsa-
bles de hacerlo no saban cmo sus decisiones sobre aspec-
tos tan especficos podan provocar problemas al personal
que administraba los remedios. La seguridad dependa, en
gran medida, de la vigilancia del personal de enfermera.
Dada la fragmentacin y la suma urgencia del trabajo de
enfermera, en el mejor de los casos, ello significaba pedirles
demasiado. En el caso de la seora Grant, el momento del
error pudo haber aumentado la probabilidad de ocurren-
cia, puesto que la insulina fue administrada temprano en
la maana, cuando el enfermero pudo no haber estado
completamente alerta, en una habitacin mal iluminada.
El enfermero de la seora Grant ciertamente no fue el
primero en el hospital que confundi la heparina con la
insulina. De hecho, en un estudio de 1995, Bates (et al.)
descubri que por cada muerte ocasionada por un error
en la medicacin, haba diez lesiones que no resultaban

ser fatales y 100 casos en los que se lograba evitar el dao.
En otras palabras, en la mayor parte de los casos en que las
personas cometen un error, evitan que ste perjudique a
los pacientes, principalmente actuando a tiempo y reem-
plazando el medicamento errneo por el que corresponde.
Dado que suelen corregir su actuar rpidamente, en forma
casi refleja, casi nunca prestan atencin al error. Slo des-
pus de que un paciente muere o sufre una lesin seria, se
hace un examen serio el tipo de falta cometida y los factores
que contribuyeron a ella.
No todos los errores mdicos se deben a individuos que
fallaron ante los desafos presentados por situaciones confu-
sas. Considere el caso investigado por el Centers for Medi-
care & Medicaid Services (perteneciente al Departamento
de Salud de EE.UU.) de un nio de cinco aos al que se le
implantaron quirrgicamente unos sensores elctricos en
su cerebro para tratar su epilepsia. Seis horas despus de
la operacin, severos ataques comenzaron a atormentarlo.
Haba que administrarle de inmediato frmacos anticon-
vulsivos. A pesar de que varios neurocirujanos, neurlogos
y miembros del equipo de la unidad de cuidados intensivos
(UCI) o se encontraban en la habitacin, o haciendo guar-
dias en el rea o al alcance del telfono, los medicamentos
no se administraron en el momento oportuno. El nio su-
fri un ataque cardiaco 90 minutos despus de que comen-
zaran las convulsiones y muri dos das ms tarde.
Cuando los investigadores le preguntaron a los mdicos y
enfermeras involucrados en el caso cmo haba sido posible
que el nio muriera estando rodeado de tantos profesio-
nales capacitados, todos explicaron que, en ese momento,
haban asumido que otra persona era la responsable de
administrar los remedios. El personal de la UCI supuso que
los neurlogos estaban a cargo. El personal de neurociruga
crey que la UCI y los neurlogos eran los responsables.
Los neurlogos pensaron que los otros dos servicios deban
hacerlo. Los que estaban al alcance del telfono dijeron que
eran quienes estaban junto a la cama del paciente.
Es probable que cada uno de estos profesionales haya
estado involucrado en cientos de transferencias de atencin
ambiguas. En esos casos, sin embargo, el paciente no sufri
una crisis inesperada o una de las partes involucradas se
haba hecho cargo de la situacin. Por desgracia, el xito
de esas soluciones parche, en ocasiones heroicas, ocult la
ambigedad que las hizo necesarias en primer lugar.
Despejar las ambigedades
Qu pueden hacer los hospitales y las clnicas para preve-
nir este tipo de tragedias? La experiencia de la unidad de
cuidados prequirrgicos del Western Pennsylvania Hospi-
tal (West Penn), en Pittsburg, muestra cmo las organi-
zaciones pueden transitar desde un ambiente ambiguo, en
el que predominan las soluciones parche, a uno en el que
los problemas se hacen inmediatamente evidentes y son
abordados a medida que ocurren.
septiembre 2005 
Mejorar la atencin de salud desde dentro, hoy
En un da normal, la unidad de cuidados prequirrgicos
del hospital preparaba a cerca de 42 pacientes para las ci-
rugas programadas. A su arribo, un paciente se registraba
con una secretaria de la unidad, quien lo ingresaba en el sis-
tema. Posteriormente, una enfermera se llevaba su historial
mdico y le realizaba un examen fsico. Una de las partes
cruciales de este trabajo de preparacin era la extraccin de
sangre para la realizacin de exmenes de sangre, los cuales
proporcionaban informacin indispensable para el equipo
quirrgico. En ocasiones, la enfermera examinadora extraa
la sangre; en otras, le peda a un tcnico que lo hiciera;
y tambin poda ocurrir que si algo distraa su atencin,
nadie lo realizaba. El resultado de este procedimiento del
tipo hazlo si puedes era que, en promedio, el anlisis san-
guneo de uno de cada seis pacientes no estaba listo antes
de que el paciente estuviera listo para ingresar a la sala de
operaciones. Esto era altamente costoso en varios sentidos.
Un retraso en el ingreso de un paciente a la sala de ope-
raciones significaba que el personal quirrgico estuviera
paralizado, a un costo estimado de US$ 300 por minuto.
Tambin implicaba retrasar la operacin y en algunas
ocasiones incluso cancelarla a pacientes que estaban en
ayunas y ansiosos por el procedimiento.
Cuando la unidad revis los pasos usados en la extrac-
cin de sangre detect, y posteriormente elimin, de forma
sistemtica una serie de ambigedades. Primero, si bien es-
taba claro que era necesario extraer sangre a cada paciente,
para el personal de enfermera a menudo no estaba claro
si el procedimiento ya se haba hecho. Para eliminar esta
confusin, la unidad introdujo indicadores visuales para
identificar cules eran los pacientes que an necesitaban
ser examinados y cules no. El sistema consista en pegar
adhesivos en los historiales clnicos y seales a los pies de
la cama, lo cual poda realizarse con facilidad durante la
preparacin prequirrgica.
Pero incluso cuando exista claridad acerca de qu pa-
cientes necesitaban que se les extrajera sangre, no haba
certeza de quin deba hacerlo. La enfermera? Un tc-
nico? Para abordar esta segunda ambigedad, la unidad
design a un determinado miembro del personal, a quien
llamaremos Mary, para que fuera la nica persona encar-
gada de extraer sangre a todos los pacientes. La designacin
de Mary tuvo resultados positivos: la cantidad de pacientes
que no alcanzaba a obtener los resultados de sus exmenes
de sangre cay drsticamente. An as, algunos pacientes
seguan estando listos para ciruga antes de que sus exme-
nes se hubiesen completado.
Al final se descubri que si bien Mary poda saber cules
eran los pacientes a los que se deba extraer sangre, no siem-
pre lograba hacerlo con la suficiente antelacin para volver
con los resultados a tiempo para la ciruga. Con el fin de que
el laboratorio tuviera la mayor cantidad de tiempo posible
para procesar las muestras, las enfermeras acordaron que
la extraccin de sangre deba realizarse tan pronto como
fuera registrado el paciente.
7
M e j o ra r l a at e n c i n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
Esta mejora tambin redujo, aunque no elimin, el pro-
blema. Sin embargo, al investigar incidentes posteriores,
el personal de enfermera descubri otro grado de ambi-
gedad. Aunque Mary tena claro que era responsable de
tomar las muestras de sangre una vez que los pacientes
fueran admitidos, no siempre saba cundo se haba com-
pletado el registro. No existan seales claras que indicasen
cundo Mary deba comenzar con su trabajo. Para resolver
este problema, Mary y la secretaria de la unidad estable-
cieron una seal visual simple, confiable e inequvoca: una
tarjeta deba colocarse en un estante. Si no haba tarjetas
en el estante, no era necesario tomar muestras. Si haba
una tarjeta en el estante, ello significaba que un paciente ya
haba sido admitido y estaba listo para que se le tomara la
muestra. Si dos o ms tarjetas comenzaban a apilarse en el
estante, ello indicaba que Mary estaba tomando las mues-
tras a un ritmo ms lento que el ingreso de pacientes.
A pesar de todas estas mejoras, todava haba pacientes
que llegaban a la sala de operaciones sin sus anlisis de
sangre completados. Mary y sus colegas volvieron a revisar
el proceso. Estaba claro cules eran los pacientes que nece-
sitaban que se les extrajera sangre, quin era responsable
de hacerlo y cundo Mary deba tomar las muestras. Lo
que an no estaba claro era dnde deba llevarse a cabo el
procedimiento. Con el objeto de eliminar esta ltima ambi-
gedad, la unidad convirti un pequeo closet en una ha-
bitacin para extraer la sangre. Los objetos almacenados se
llevaron a otro lugar, se pintaron las paredes, se instalaron
luces, se guardaron los suministros necesarios y se dispuso
una cmoda silla para los pacientes. Con este cambio final,
la cantidad de pacientes que estaban listos para ingresar
a la sala de operaciones sin que tuvieran completados sus
anlisis de sangre se redujo a y se mantuvo en cero.
Adems de la iniciativa sobre la toma de muestras de
sangre, la unidad de Mary realiz una serie de proyectos si-
milares para mejorar la confiabilidad del trabajo, mediante
pruebas reiterativas y rpidas. Uno de esos esfuerzos apun-
taba a mejorar la comodidad y dignidad de los pacientes. En
el pasado, la unidad sola realizar la preparacin quirrgica
de los pacientes con la mayor rapidez posible, para asegurar
que los cirujanos nunca tuvieran que mantenerse a la es-
pera. Ello inclua que los pacientes se cambiaran y vistieran
las incmodas y poco discretas batas de hospital bastante
antes de tiempo, lo cual significaba que deban esperar en
pblico durante un promedio de 25 minutos, antes de que
se les asignara una cama.
Un equipo de la unidad pas medio da ensayando una
serie de innovaciones para permitir a los pacientes que el
cambio de ropa se retrasara hasta que una cama estuviera
libre. Los miembros del equipo probaron y luego establecie-
ron seales para indicar qu cama estaba disponible, para
quin y en qu momento. Se cre un rea para cambiarse
de ropa, equipada con una serie de seales y carteles, dise-
ados para asegurar que los pacientes perdieran o extravia-
ran sus efectos personales. Antes de elegir el rea, el equipo
8 harvard business review
prob distintas habitaciones y tipos de mamparas para ver
qu lugar otorgaba mayor privacidad y haca ms fcil el
cambio de ropas. Los cambios hicieron una gran diferencia.
El nmero de pacientes que deba esperar en pblico, con
sus batas puestas, a cualquier hora del da, pas de cinco a
cero. Ahora podan esperar vestidos con su ropa de calle,
acompaados de sus familias, hasta que las camas estuvie-
ran listas.
Las mejoras implementadas en West Penn no surgieron
porque los trabajadores de primera lnea comenzaran re-
pentinamente a evitar las soluciones parche y en vez de ello
se detuvieran a crear contramedidas confiables. Gran parte
de los xitos puede atribuirse al apoyo en la resolucin de
problemas brindado por la coordinadora clnica de la uni-
dad, Karen, cuyo papel se haba redefinido en el transcurso
de los proyectos.
Con anterioridad, Karen haba sido la persona de ltimo
resorte cuando los miembros del personal de la unidad no
podan construir soluciones parche. Si no podan conseguir
ciertos documentos necesarios, ella lo haca; si ciertos anli-
sis de laboratorio estaban perdidos, ella iba en su bsqueda.
Las nuevas responsabilidades de Karen eran muy distin-
tas. Los miembros de la unidad llegaban a plantearle sus
problemas incluyendo aquellos que ellos mismo podan
resolver, uno por uno, a medida que stos surgan, en vez
de presentrselos agrupados o todos juntos, una vez que
hubiesen ocurrido. Cuando era alertada de un problema,
Karen trabajaba con quien lo haba planteado para inves-
tigar las causas, desarrollar una solucin, y poner a prueba
y validar los cambios. No se trataba de soluciones ad hoc
como presionar a la farmacia para acelerar un pedido en
especfico, sino ms bien de cambios bsicos en el diseo
del trabajo, dirigidos a evitar por completo que el problema
ocurriese.
En las organizaciones de ms alto desempeo, todos los
trabajadores no solo los de primera lnea necesitan estar
capacitados para aprender la forma de reducir sistemti-
camente la ambigedad y de mejorar continuamente los
procesos mediante experimentos rpidos y repetitivos. Para
aprender a navegar segn el nuevo enfoque, Karen tuvo
un mentor, Alex, quien trabajaba con ella varios das a la
semana. Siendo ex administrador de hospital, Alex estaba
capacitado en los principios del Sistema de Produccin To-
yota (TPS, por sus siglas en ingls). El rol de Alex no fue el
de ensearle a Karen la manera de aplicar, en el mbito
hospitalario, las ampliamente usadas herramientas del TPS
(como las cuerdas andon o las tarjetas kanban), sino el
de instruirle a desarrollar tcnicas y mtodos anlogos para
la resolucin de problemas que se ajustaran a la idiosincra-
sia de su unidad.
Un ao despus de la redefinicin del papel de Karen, su
unidad identific y resolvi 54 problemas distintos, aproxi-
madamente uno por semana. Estos variaban en cuanto a
su alcance, impacto y tiempo involucrado, pero en cada
uno de ellos se sigui el enfoque descrito. Como muestra la
 Mejorar la atencin de salud desde dentro, hoy

Eliminar la ambigedad y las soluciones parche

En el momento podra parecer que, enfrentado a un problema, lo ms eficaz sea aplicar una solucin parche con la mayor
rapidez posible, especialmente si hay vidas en peligro. Sin embargo, vea cunto tiempo se ahorr y cmo mejor el cui-
dado de los pacientes cuando los empleados del Western Pennsylvania Hospital dejaron de aplicar soluciones parche y
eliminaron sistemticamente la ambigedad de sus procesos de trabajo, mediante una serie de experimentos rpidos faci-
litados por un superior.

SISTEMA AMBIGUO ENFOQUE DE

Indicador DE SOLUCIONES PARCHE EXPERIMENTACIN RPIDA

Tiempo entre ingreso y comienzo del registro: Hasta 2 horas 0

Tiempo gastado en el registro de los pacientes: Entre 12 minutos y 1 hora 3 minutos

Tiempo en reunir la ficha mdica de los pacientes: 9 horas por da 2 horas y 15 minutos

Cantidad de fichas con pginas sin revisar: 35 Menos de 1

Tiempo perdido por las enfermeras a causa de esto: 70 minutos Insignificante

Cantidad de pacientes en bata esperando Entre 4 y 7 en cualquier 0

sentados en los pasillos: momento del da.

Tiempo de espera en bata, en pblico: 25 minutos, en promedio. 0

Pacientes con anlisis de laboratorio incompletos: 7, de un total de 42. 0

Disponibilidad de suministros: Algunos no disponibles; otros Todos disponibles en el lugar,

disponibles en abundancia, pero el momento y la cantidad
vencidos. requeridos.

Cantidad de informes del banco de sangre Entre 10 y 11 por da. 0

innecesariamente emitidos:

tabla Eliminar la ambigedad y las soluciones parche, un
enfoque sistemtico para eliminar problemas no requiere
de ms tiempo que una solucin parche.
Grandes logros mediante
cambios pequeos
Tomados por separado, cada uno de los cambios imple-
mentados en West Penn eran pequeos, pero al sumarse
llevaron a una notable mejora en el desempeo de la
unidad prequirrgica. Esto tambin es caracterstico del
cambio en Toyota: por lo general, las personas no buscan
drsticas y grandes soluciones. En vez de ello, dividen a los
grandes problemas en partes ms pequeas y manejables,
y generan un flujo continuo de cambios repetitivos que,
en su conjunto, entregan resultados espectaculares. Esta
determinacin a abordar las cosas pequeas subyace en
la notable reduccin de las infecciones en el torrente san-
guneo, asociadas a los catteres intravenosos centrales,
que fue lograda por los hospitales que participaron en la
Pittsburgh Regional Healthcare Initiative (PRHI, por sus
siglas en ingls).
Usados para acelerar la administracin de medicamen-
tos, los catteres intravenosos centrales se insertan en vasos
sanguneos que conducen al corazn. Las infecciones que
surgen de este procedimiento involucran un costo alt-
simo. Las cifras que mencion al comienzo de este artculo
250.000 pacientes que sufren infecciones asociadas a cat-
teres venosos centrales, en hospitales estadounidenses, con
15% o ms de fallecimientos son slo promedios. La tasa de
mortalidad de un solo miembro de la PRHI, LifeCare Hospi-
tals de Pittsburgh, era de un sorprendente 40%, y el costo de
cada caso oscilaba entre US$ 25.000 y US$ 80.000.
El CDC elabor una serie de directrices para la insercin
y el mantenimiento de los catteres intravenosos centrales.
Sin embargo, tal como se dieron cuenta los profesionales
de la PRHI, las pautas son genricas para todos los hos-
pitales y no toman en cuenta los factores idiosincrsicos
relacionados con el paciente, el lugar y el profesional de la
salud, los cuales son las causas de origen de las infecciones

septiembre 2005  9
M e j o ra r l a at e n c i n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y

especficas. Es por ello que para mejorar los procedimientos
relacionados con los catteres los hospitales de la PRHI
decidieron identificar todas las causas potenciales de infec-
ciones asociadas a las sondas y todas las variaciones locales.
Como resultado, las contramedidas que generaron estos
hospitales se ajustaron a la carga de casos, el personal y las
necesidades particulares de las instituciones y unidades.
As, los hospitales desarrollaron contramedidas de la misma
forma que lo hicieron Mary, Karen y sus colegas en West
Penn. Respondieron con rapidez a problemas especficos,
probando velozmente una serie de soluciones posibles, y
aquellos con puestos ms altos tomaron la responsabilidad
de permitir a sus subordinados a tener xito en el diseo y
la mejora del trabajo.
Por ejemplo, en Monongahela Valley Hospital, un grupo
de especialistas en control de infecciones document cada
colocacin de catteres para identificar todas las variacio-
nes y sus defectos. Monitorearon con detencin todas las

Combinar contramedidas tiene un gran impacto

En su intento de eliminar las infecciones al torrente sanguneo asociadas a catter intravenoso central (CLAB, por sus siglas
en ingls), los hospitales de la Pittsburgh Regional Healthcare Initiative establecieron una gran variedad de pequeos per-
feccionamientos de procesos que en conjunto lograron una mejora drstica.

Hospital Contramedida Resultado

LifeCare Evitar catteres femorales debido a mayor riesgo de infeccin. 87% de disminucin en infecciones
Hospitals Cambiar el tipo de desinfectante. CLAB, aun cuando la cantidad de
U
 sar vendas transparentes para mejorar la visibilidad de catteres colocados aument 9,75%.
la herida y reducir la necesidad de manipulacin fsica
durante la inspeccin.
Anunciar cada lapso de lavado de manos.

H
 acer que las enfermeras preguntaran a diario a los doctores
si los catteres podan ser removidos o puestos en zonas de
menor riesgo.
C
 ambiar los catteres en todas las nuevas admisiones, debido
a que no se conocen los antecedentes de los actuales.
I nformar diariamente al CEO todas las infecciones e investi-
gar de inmediato cada caso.

Monongahela E
 xigir que los kits siempre estn completos, para que los Desde 2002, cero infecciones en
Valley Hospital mdicos siempre puedan llevar la vestimenta de proteccin la Unidad de Cuidados Intensivos
hospitalaria.
(UCI) y 1 en la Unidad de Cuidados
E
 xigir que el laboratorio informe sobre los cultivos positivos
Coronarios. (Promedio a nivel nacio-
apenas sean identificados; iniciar de inmediato un anlisis
nal es 5 infecciones cada 1.000 das
de las causas races.
de cateterismo). Cero infecciones de
Evitar los catteres femorales.
tracto urinario y cero neumonas por
respiradores en seis meses.

UPMC Asegurar que se cumplan los requisitos de lavado de manos.
Health System Mejorar los kits de proteccin y utilizarlos en forma regular.
P
 ermitir que los mdicos residentes coloquen catteres slo
bajo supervisin hasta que estn formalmente capacitados.
Una UCI no tuvo ninguna infeccin
CLAB durante varios meses. En todo
el sistema la tasa baj a 1,2 infeccio-
nes cada 1.000 das de cateterismo.

Allegheny Investigar cada infeccin en cuanto se descubra. Las infecciones bajaron de 37 en

General Hospital Extraer todos los catteres femorales antes de 24 horas. 2003 a seis en 2004. Las muertes en
Prohibir la reinstalacin de catteres defectuosos. ese mismo perodo disminuyeron de
Extraer los catteres de todos los pacientes transferidos. 19 a una. Reduccin de costos direc-
tos de US$ 1,4 millones.
U
 tilizar vendajes antimicrobianos para los catteres que se
coloquen por dos semanas o ms.

10 harvard business review


inserciones de sondas, los cambios de vendas, la adminis-
tracin de medicamentos a travs del catter y la extraccin
de sangre, para detectar hasta el ms mnimo descuido en
la tcnica y en la esterilizacin. Cada vez que el equipo
observ un problema en el proceso, de inmediato desarro-
llaba y probaba algn tipo de contramedida.
Al igual que las innovaciones desarrolladas en West Penn,
las contramedidas que desarrollaron estos hospitales apun-
taban a eliminar ambigedades y aumentar la especificidad
de la misma manera; especficamente, en cuatro niveles del
diseo de sistemas: produccin, responsabilidad, conexin
y mtodo. De la misma forma como se hizo en West Penn,
los cambios implementados en los hospitales de la PRHI
fueron diseados para que estuviera absolutamente claro:
Quin deba realizar qu procedimiento (produccin),
Quin deba encargarse de cul aspecto de la insercin y Center (UPMC), South Side, aplic este enfoque para identi-
mantenimiento de los catteres (responsabilidad),
Exactamente qu seales deban usarse para desencade-
nar el trabajo (conexin), y
La forma precisa en que se llevara a cabo cada paso del
proceso (mtodo).
Por ejemplo, varios hospitales decidieron reemplazar los
catteres centrales en todas las admisiones nuevas, dado
que no se conocan los antecedentes de dichas sondas, sim-
plificando de esta manera la produccin. Para asegurar que
fueran insertadas correctamente, algunas unidades asig-
naron dicha responsabilidad slo a quienes hubiesen sido
especficamente capacitados en las tcnicas ms avanzadas
de cada hospital (paralelamente, se aumentaba el tamao
de ese grupo mediante adiestramiento adicional).
En cuanto a las conexiones, se aadieron seales visuales
como etiquetas adhesivas a los historiales clnicos y a las
camas de los pacientes, para que los catteres se extrajeran
lo ms pronto posible. Otras seales de este tipo se usaron
para indicar cundo un catter deba ser cambiado de un
rea del cuerpo, conocida pos su alto riesgo de infeccin, a
una de ms bajo riesgo, o bien para aclarar cuando las son-
das deban ser sometidas a mantenimiento o reemplazadas.
Vendas transparente comenzaron a ser usadas para que re-
sultase ms fcil determinar si una lesin estaba sana o no.
Con respecto a los mtodos, se implementaron cambios
en los materiales y tcnicas desinfectantes, y los envases en
que venan los catteres se modificaron en varias ocasiones
(uno de ellos consisti en colocar los guantes en la parte
superior del envase, de modo que al extraerlos no se conta-
minaran los dems componentes). Se probaron cortinas de
distintos tamaos, para asegurar que no fueran demasiado
pequeas como para que fueran ineficaces, ni demasiado
grandes, como para que se salieran de su lugar cuando los
pacientes se movan.
Los resultados de esta iniciativa fueron impresionantes.Por
ejemplo, slo en el Allegheny General Hospital, el nmero
de pacientes que sufra de infecciones asociadas a los catte-
res intravenosos centrales disminuy de 37, en un ao, a seis,
en el prximo. Y las muertes asociadas cayeron de 19 a una
septiembre 2005 
Mejorar la atencin de salud desde dentro, hoy
(para apreciar el efecto acumulado, vea la tabla Combinar
contramedidas tiene un gran impacto).
Simulacin y experimentos
Cualquiera sea el da, los empleados de Toyota involucrados
en diseo y produccin estarn realizando algn tipo de si-
mulacin o experimento, junto a trabajadores y ejecutivos,
para descubrir cmo probar ideas de la manera ms rpida
y econmica posible. Atornillan aquello que de lo contrario
soldaran; pegan aquello que de otra manera atornillaran;
o simplemente sujetan aquello que usualmente pegaran.
El objetivo es comprimir el tiempo que va desde que se
formula una idea hasta que se la pone a prueba.
La farmacia del hospital University of Pittsburgh Medical
ficar y resolver los problemas con su proceso de despacho de
medicamentos. Se supona que la farmacia deba entregar
a tiempo los medicamentos a lo largo del hospital, de modo
que las enfermeras pudieran administrarlos en el momento
programado. Sin embargo, cuando las enfermeras iban a
recogerlos, a menudo se encontraban con que no estaba lo
que necesitaban. Esto desencadenaba soluciones parche.
Las enfermeras deban interrumpir su trabajo para comuni-
carse con la farmacia y pedirle al personal de sta que le si-
guiera la pista a los pedidos: Los haban recibido? Haban
ingresado al sistema? Haban sido preparados? Haban
sido entregados? Dnde estaba el medicamento faltante?
Cun rpido podan envirselos a la persona que lo nece-
sitaba? El seguimiento de un medicamento faltante con
todas sus interrupciones en la atencin poda consumir
horas del tiempo de enfermeras, farmacuticos y tcnicos.
El problema, descubri la farmacia, era que la adminis-
tracin de los medicamentos se realizaba por tandas. Los
mdicos realizaban sus rondas temprano en la maana
antes del horario de oficina y de las cirugas y el segui-
miento de los pacientes a lo largo del da. A medida que
cambiaban las condiciones de los pacientes, los doctores
hacan ms pedidos de medicamentos, los cuales eran re-
colectados y entregados peridicamente a la farmacia. All,
los farmacuticos ingresaban las rdenes en el sistema com-
putacional, y su experiencia les permita identificar proble-
mas potenciales con las dosis, interacciones, alergias y otros
factores similares. Los pedidos se acumulaban a lo largo del
da y luego stos eran impresos para todos los pacientes al
finalizar la tarde. Al da siguiente, el personal de la farma-
cia comenzaba a prepararlos, reuniendo las mezclas y el
volumen adecuados para cada paciente. Este trabajo era
completado temprano por la tarde, momento en el cual
el tcnico encargado entregaba los pedidos a las unidades
de enfermera. Dadas las 12 a 24 horas que haba entre que
se haca y se preparaba un pedido, era muy probable que
cambiasen las necesidades de medicacin, desencadenando
soluciones parche para lograr que los pacientes recibieran
los remedios apropiados, as como un montn de trabajo
11
M e j o ra r l a at e n c i n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
innecesario para volver a almacenar los pedidos antiguos y
para asegurarse de que a los pacientes no se les cobrase por
medicinas que ya no necesitaban.
En estas situaciones, la tentacin es hacer un brainstor-
ming para encontrar una respuesta, en el cual todos propo-
nen soluciones extradas de su experiencia personal. Pero
ste no fue el enfoque escogido. Como primer paso para
determinar cmo mejorar el proceso de preparacin de
los medicamentos, el personal de farmacia se reuni para
identificar cules eran las demandas que las unidades de
enfermera realmente le hacan a la farmacia. Contaron los
pedidos realizados el da anterior, los dividieron por la can-
tidad de horas en que funcionaba la farmacia, y concluye-
ron que si sta quera funcionar al mismo ritmo con que se
consuman los medicamentos deba preparar y entregar un
pedido cada tres minutos. Esto les dio una meta concreta:
en vez de preguntarse por los cambios que deban hacer
para mejorar el proceso, se preguntaron por los factores
que les impedan desempearse a la perfeccin.
Para encontrar la respuesta a esa pregunta, realizaron
una simulacin. Un farmacutico y un tcnico fueron ali-
neados en la farmacia, y cada tres minutos se les pasaba
un pedido, el cual trataban de preparar. Al tratarse de un
experimento, el personal us los pedidos del da anterior, y
deposit los medicamentos en una caja de cartn, en vez de
pedir a un tcnico encargado de la entrega que los llevase
hasta la unidad de enfermera. Se puso en marcha un cro-
nmetro, un colega entreg a los dos empleados el primer
pedido, y ellos lo prepararon. Tres minutos ms tarde, el
farmacutico y el tcnico recibieron un segundo pedido y
tambin lo prepararon. Se les entreg entonces un tercer
pedido, pero antes de que pudieran encontrar los medica-
mentos en el depsito, sacar la dosis correcta, etiquetarla,
revisarla y empaquetarla, los tres minutos ya haban pasado
y recibieron una cuarta orden.
En ese momento, detuvieron el experimento y se pregun-
taron: por qu no pudimos preparar el tercer pedido?.
Esta pregunta era crucial y la semntica importaba. Al pre-
guntar por qu no hiciste tu trabajo?, se obtiene una
respuesta muy diferente, por lo general una explicacin
defensiva sobre lo trabajadora que es una persona, sobre
cmo trat de hacer todo lo posible para no fallar, y as suce-
sivamente. Al preguntar por qu alguien no pudo preparar
el pedido, se obtiene un impedimento especfico, como el
hecho de que algunos ingredientes se almacenaban dema-
siado lejos o que la letra de los mdicos era muy difcil de
leer.
En este caso, el tcnico y el farmacutico se dieron cuenta
de que no haban podido preparar el pedido porque la me-
dicacin que buscaban no pudo ser hallada, y mientras lo
hacan, ya se les haba acabado el tiempo. Esta razn tan
especfica fue registrada El medicamento X estaba en
un lugar incierto, y se continu con el experimento. Al
equipo se le entreg un nuevo pedido y fue preparado.
Transcurrieron tres minutos. Otro pedido, y se obtuvo otra
12 harvard business review
entrega exitosa a la caja de cartn. Pasaron otros tres minu-
tos. Se entreg otro pedido, y surgi un nuevo problema.
Cuando uno de los empleados intent imprimir una eti-
queta, la impresora se atasc, retrasando el proceso e im-
pidiendo que el equipo pudiera mantener el ritmo. Haba
otro problema especfico por resolver. El proceso de tratar
de preparar un pedido cada tres minutos continu durante
toda la maana y, a la hora del almuerzo, los dos empleados
contaban con decenas de respuestas muy especficas de por
qu la farmacia no poda preparar los pedidos a tiempo.
Algunos de los problemas eran fciles de corregir, por
ejemplo, almacenando los medicamentos segn su frecuen-
cia de uso, en vez de hacerlo alfabticamente. Otros eran
ms complicados, como agilizar el despacho de los medi-
camentos desde la farmacia, cambiar la ruta de entrega
que seguan los tcnicos dentro del hospital, y la forma de
efectuar los pedidos a los distribuidores. Pero independien-
temente de si eran simples o complejos, los cambios tuvie-
ron un gran efecto acumulado. La farmacia era en ltima
instancia incapaz de procesar y entregar cada pedido indi-
vidualmente; en gran parte, ellos se deba a que los mdicos
solan realizar los pedidos por tandas, mientras hacan sus
rondas, y porque los tcnicos encargados de su entrega no
podan llevar, al mismo tiempo, tantos pedidos diferentes a
sus diversos destinos. Sin embargo, la farmacia logr prepa-
rar tandas de medicamentos cada dos horas, en vez de cada
24 horas. Como resultado, la incidencia de medicamentos
faltantes en las salas de hospital cay 88%.
Los ahorros en trminos del tiempo de farmacia y de
administracin de los medicamentos fueron igual de sor-
prendentes. El tiempo que se gastaba en buscar los me-
dicamentos disminuy en 60% y la falta de existencias se
redujo en 85%, sin que hubiera inversiones en tecnologa
de por medio. El inventario de medicamentos total se re-
dujo y los costos de los frmacos disminuyeron debido a
que era menos probable que se perdieran, desperdiciaran
o echaran a perder. Por ejemplo, con el viejo sistema, los
medicamentos intravenosos se entregaban 48 horas antes
de que realmente se necesitaran. Esto era problemtico por-
que muchos medicamentos intravenosos deban ser refri-
gerados o mantenidos en un ambiente controlado, lo cual
implicaba destinar un valioso espacio de almacenamiento
en las unidades de enfermera. Adems, el estado de un
paciente a menudo cambiaba antes de que se le adminis-
traran los medicamentos intravenosos, de modo que ms
de 30% eran devueltos a la farmacia. Puesto que algunos
medicamentos se echaban rpidamente a perder, una vez
que se mezclaban con una solucin salina, muchas veces el
personal de la farmacia se vea obligado a botar los frma-
cos que eran devueltos. Bajo el nuevo procedimiento, los
medicamentos intravenosos eran preparados y entregados
poco tiempo antes de que se necesitaran, reduciendo signi-
ficativamente su despilfarro y las demandas de espacio en
las salas de enfermera.
Lo que ocurri con posterioridad al experimento del

hospital UPMC South Side fue tanto o ms interesante
que el experimento en s. Cuando el personal de apoyo de
las salas de operaciones del hospital UPMC Shadyside se
enteraron de las mejoras en South Side, trataron de aplicar
las mismas herramientas y prcticas. Sin embargo, pronto
descubrieron que las soluciones implementadas en South
Side no eran apropiadas debido a las diferencias del tra-
bajo entre ambas organizaciones. Por ello, los empleados de
Shadyside visitaron South Side y conocieron cada paso del
proceso de simulacin que acabo de describir. Al hacerlo,
llegaron a comprender que lo que necesitaban era dominar
el proceso de solucin de problemas ms que las soluciones
150 especficas a los problemas. Por consiguiente, efectuaron un
experimento similar en su propio hospital, que les permiti
120 descubrir problemas y soluciones distintos.
90
El enfoque de la lnea modelo
Cuando las organizaciones analizan por primera vez sus 60
60
problemas, inevitablemente sienten la tentacin de imple-
mentar sus soluciones a lo largo de toda la organizacin,30
30
mediante la instalacin de un conjunto de herramientas y
procedimientos comunes, de manera rpida y general. No
5
obstante, este enfoque presenta algunas dificultades.
En primer lugar, como descubrieron en Shadyside, las
4 soluciones de una situacin determinada puede que no
sean vlidas en otra. En segundo lugar, los cambios ms efi-
3
3 caces en West Penn, South Side y otros son los de menor
envergadura, generados mediante experimentos rpidos. Si
2
2 se incluye a un grupo demasiado grande en el despliegue
inicial, los experimentos se tornarn poco manejables, lo
1
cual requerir que demasiadas personas modifiquen buena 1
parte de su trabajo al mismo tiempo. Despus de todo,
incluso una pequea unidad de enfermera est confor-
mada por las varias enfermeras que componen cada turno
matutino, vespertino, nocturno; los reemplazos de fines
de semana, vacaciones y otros por el estilo; adems de las
decenas de mdicos encargados de admitir a los pacientes.
Por ltimo, lo que diferencia a las empresas como Toyota
no es su cartera de soluciones actuales, sino su capacidad
de generar repetidamente nuevas soluciones. Una forma
de perfeccionar esta capacidad es a travs del concepto de
lnea modelo; en esencia, se trata de crear un modelo de
la lnea de produccin, una pequea incubadora dentro de
la organizacin, en la cual las personas puedan desarrollar
y poner en prctica la habilidad de disear y perfeccionar el
trabajo a travs de experimentos, y en la que los ejecutivos
puedan ensayar su papel de facilitar este proceso en curso
de solucin de problemas y de mejoras.
El hospital Shadyside us con gran xito el enfoque de
lnea modelo en sus esfuerzos por mejorar varios aspectos
de la calidad de su atencin. En vez de abrumar al per-
sonal con una iniciativa de gran envergadura, el hospital
comenz a experimentar con algunas camas de una sola
unidad de enfermera y, en un principio, abord solo uno
septiembre 2005 
Mejorar la atencin de salud desde dentro, hoy
Reduccin radical de infecciones
En menos de tres aos, usando tcnicas adaptadas del
Sistema de Produccin Toyota, la Pittsburgh Regional
Healthcare Initiative redujo la cantidad de infecciones
asociadas a catter intravenoso central (CLAB) en ms de
50%. La tasa por cada 1.000 das de cateterismo (el indica-
dor usado en hospitales) cay de 4,2 a 1,9.
Cantidad de CLAB
150 150
120 120
90 90
60
30
Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2
5 2001 2002 2003 2004
Trimestre / Ao
4
de los tantos problemas que afectaban la capacidad de las
enfermeras de atender a los pacientes.
Al igual que muchos hospitales, Shadyside descubri que
sus enfermeras destinaban un tiempo desproporcionado a
atender al sistema y no a los pacientes, persiguiendo ma-
teriales, servicios e informacin. Un agravante recurrente
estaba asociado a las bombas de analgesia controladas por
el paciente (ACP). Las enfermeras necesitaban llaves de
acceso para ajustar las dosis, pero por motivos de seguridad
la farmacia slo le haba asignado a la unidad un nmero
reducido de ellas, las cuales a menudo eran difciles de ha-
llar. A modo de solucin parche, las enfermeras buscaban
al usuario ms reciente. En promedio, las enfermeras de
cada turno deban buscar las llaves del botiqun de medi-
camentos unas 23 veces, perdiendo 49 minutos por turno y
postergando el alivio del dolor de los pacientes.
Al conversar sobre el asunto, las enfermeras pronto se
dieron cuenta de que el problema radicaba en el nmero
limitado de llaves. Una enfermera que necesitaba una llave
deba pedrsela a la secretaria de la unidad, pero con fre-
cuencia no la devolva por tener que correr a atender las
necesidades de otro paciente. La solucin que se prob fue
darle a cada enfermera una llave numerada, la cual reciba
al comenzar su turno y deba entregar solo al abandonar
la unidad o al terminar su trabajo. De esta forma, se pudo
satisfacer la necesidad que tena la farmacia de controlar el
acceso a los medicamentos sin entorpecer el trabajo de las
enfermeras. El tiempo que se perda en buscar las llaves se
13
M e j o ra r l a at e n c i n d e s a l u d d e s d e d e n t ro, h o y
elimin casi por completo, y luego la prctica se despleg
en todo el hospital, ahorrando una cantidad estimativa de
2.900 horas de trabajo de enfermera cada ao.
Posteriormente, las enfermeras de la unidad aplicaron su
enfoque de resolucin de problemas a otro asunto: las ca-
das de pacientes. En EE.UU., se estima que entre 2% y 4% de
los pacientes se caen durante su hospitalizacin cada ao
(lo cual se traduce entre 670.000 a 1.300.000 individuos).
De esas cadas, entre 2% y 6% (13.000 a 78.000) ocasionan
lesiones. En Shadyside, el promedio era de una cada cada
12 horas. Cuando las enfermeras analizaron el problema,
advirtieron que no haban esclarecido quines corran
riesgo de caer. Adems, los encargados de acompaar a los
pacientes no estaban capacitados para ayudarlos a recos-
tarse y levantarse de camas y camillas. Los acompaantes
deban dejar a los pacientes para encontrar una enfermera
capacitada. Poco a poco, las enfermeras de la unidad intro-
dujeron una serie de cambios, de manera muy similar a
cmo lo hizo el equipo de West Penn. Apenas llegaban, los
pacientes eran clasificados de acuerdo a si corran riesgo de
caerse. Los acompaantes fueron capacitados sobre cmo
trasladar a los pacientes de manera segura, de modo que
no tuvieran que dejarlos solos. Las reas de peligro fueron
claramente sealizadas (por ejemplo, junto a los baos,
se colocaron etiquetas que decan: No me dejen solo!).
Las enfermeras y los asistentes incorporaron de manera
rutinaria la pregunta Necesita ir al bao? para que los
pacientes no intentaran levantarse solos de sus camas. Se
instalaron sensores para detectar si un paciente estaba tra-
tando de levantarse sin ayuda. A los pacientes que necesi-
taban bastones o andadores, pero que llegaban sin ellos al
hospital, se les prestaba el equipamiento que requeran.
Luego de introducidos los cambios, la cantidad de cadas
disminuy drsticamente; en un momento determinado, la
unidad registr 95 das sin que se cayera un paciente.
El xito de las enfermeras con las bombas ACP y las ca-
das de pacientes no pas inadvertido para el departamento
de nutricin de la unidad. El problema que encaraban los
nutricionistas era que no podan determinar si los pacien-
tes seguan los regmenes dietticos apropiados para su
condicin mdica. Los pacientes que deban observar una
dieta estricta, hacan trampa (No puedo comer esta co-
mida sin sabor: cario, no me traeras una hamburguesa,
unas papas fritas y una bebida de la cafetera?). Incluso si
los pacientes se apegaban al rgimen en el hospital, a me-
nudo dejaban de hacerlo cuando se iban, comprometiendo
potencialmente su recuperacin.
Luego de analizar el enfoque de solucin de problemas
con las enfermeras, los nutricionistas se dieron cuenta de
que podan usar las comidas de los pacientes para identifi-
car con precisin a aquellos que necesitaban una educacin
posterior. En vez de restringir sus opciones, decidieron per-
mitirles a los pacientes de la unidad elegir lo que quisieran
del men del hospital; se trata de un enfoque contraintui-
tivo si el objetivo es controlar lo que los pacientes comen,
14 harvard business review
pero no lo es si se quiere ensearles a elegir con prudencia
y descubrir cundo los esfuerzos no han tenido xito. El
permiso para que los pacientes optaran por lo que quisieran
del men estuvo acompaado con el asesoramiento, hecho
por el personal de nutricin y enfermera, respecto de qu
alimentos deban elegir y cules deban evitar. Las opciones
del men se codificaron por ejemplo, junto a las opciones
bajas en grasas, se coloc un adhesivo con un corazn sa-
ludable, para aclarar qu alimentos eran apropiados para
las diversas dietas restringidas. Entonces, luego de que los
pacientes ordenaban su comida, los nutricionistas podan
comparar los pedidos con las instrucciones de las fichas
mdicas de cada paciente. Las elecciones inadecuadas por
ejemplo, un paciente cardaco que peda una comida con
un alto nivel de colesterol eran tratadas como un pro-
blema, y el personal de nutricin y enfermera visitaba a
cada paciente problema antes de que se le sirvieran los ali-
mentos para darle un asesoramiento nutricional. Si, luego
de varias visitas, los pacientes seguan tomando decisiones
contrarias a las recomendaciones, el personal de nutricin
y enfermera informaba a los mdicos. De esta forma, stos
podan modificar apropiadamente las recetas para los pa-
cientes dados de alta y cambiar, por ejemplo, la dosis de
la medicacin para la presin si el paciente no reduca su
consumo de sodio.
Conemaugh Health Systems, en la parte centro-occi-
dental de Pennsylvania, us una interesante variante del
enfoque de lnea modelo para revelar los problemas que
cruzaban las fronteras de las unidades y departamentos
especficos. Para descubrir qu cosas se pasaban por alto, el
hospital sigui de cerca el tratamiento de ciertos pacientes
desde su admisin hasta su alta.
Un paciente lleg al hospital para someterse a un cate-
terismo cardiaco, presentando una serie de sntomas como
dolor en el pecho. Los anlisis revelaron que no haba obs-
trucciones arteriales, y el paciente fue dado de alta. Desde
el punto de vista del paciente, se trataba de un resultado
feliz, pero desde el punto de vista del hospital, los hallazgos
fueron serios. El equipo que trat al paciente document
que haban ocurrido 27 problemas diferentes y poten-
cialmente peligrosos. Si bien ninguno de estos problemas
comprometi el cuidado de este paciente en particular, los
miembros del equipo no quisieron que se mantuvieran las
ambigedades que haban originado los problemas y as
no tener que volver a aplicar soluciones parche, de modo
que trabajaron junto a la farmacia, el laboratorio y otros
departamentos para resolverlos.
Institucionalizar los cambios
Si uno hace la pregunta, puede el Sistema de Produccin
Toyota aplicarse en la atencin de salud?, la respuesta r-
pida es s. Los experimentos que he descrito en este artculo
demuestran esa posibilidad. Pero para obtener el mximo
potencial del TPS, los altos lderes del sistema los CEO,

presidentes, jefes de personal, vicepresidentes para la aten-
cin a pacientes, directores mdicos, directores de unidad y
dems autoridades de los hospitales deben hacer algo ms
que brindar su apoyo a los proyectos piloto. Tendrn que
abrazar y adoptar el TPS en su propio trabajo. Un ejemplo
sacado del Virginia Mason Medical Center (VMMC) ilustra
lo que significa para los ejecutivos el tratar de dominar este
nuevo enfoque.
VMMC es un hospital dedicado a la enseanza, ubi-
cado en Seattle, que cuenta con 300 camas, 400 mdicos
y 5.400 empleados, admite cerca de 16.000 pacientes al
ao y atiende a ms de un milln de pacientes externos
en sus diez establecimientos. En 2001, la administracin de
VMMC se interes por primera vez en el TPS, luego de que
ejecutivos de empresas locales describieran las drsticas
mejoras que haban logrado en materia de calidad, satisfac-
cin de clientes, seguridad, satisfaccin de los empleados
y en la rentabilidad. En aquel entonces, VMMC se encon-
traba en serios apuros. El hospital luchaba por retener a sus
mejores personas, y los problemas de calidad, seguridad, y
baja moral estaban en las mentes de todos.
VMMC comenz a probar unos pocos proyectos si-
guiendo las lneas que he descrito en las secciones previas.
Sin embargo, los ejecutivos no comprendieron completa-
mente el potencial de establecer una organizacin preocu-
pada de mejorarse a s misma hasta que, en 2003, el CEO y
el director, junto a otros ejecutivos del hospital, realizaron
una visita de dos semanas a las fbricas de Toyota, durante
la cual fueron parte de un proyecto de mejora en una filial
de la empresa. Impresionadas por el conocimiento de que
era posible establecer una organizacin de esas caracters-
ticas, las autoridades de VMMC adoptaron formalmente el
TPS como un modelo para su modelo de gestin y comen-
zaron a capacitar a todo su personal en su filosofa, princi-
pios y herramientas. Ello incluy un compromiso pblico
de mantener a todos los empleados de tiempo completo,
de modo que nadie sintiera que la mejora poda conducir a
la prdida de su empleo.
Desde entonces, los lderes de VMMC han dado una serie
de pasos para reducir la tolerancia a la ambigedad y a las
soluciones parche, as como para hacer del cambio una
parte integral del trabajo. Para contribuir a instituciona-
lizar el cargo de experto en procesos, en una organizacin
que estaba integrada por especialistas al interior de disci-
plinas concretas, VMMC cre las Oficinas de Promocin
Kaizen, que apoyan los esfuerzos de mejoramiento de sus
distintas divisiones. A objeto de enfatizar la idea de cambio
constante y rpido, VMMC llev a cabo cientos de rpidos
proyectos de mejoramiento. Para que fuese ms fcil evitar
las soluciones parche, VMMC cre un proceso de alerta
de seguridad de los pacientes, que permite a los emplea-
dos detener de inmediato cualquier procedimiento que
pudiera perjudicar a un paciente. Tambin existe una lnea
telefnica las 24 horas, los siete das de la semana para
informar problemas, y existe el compromiso en los niveles
septiembre 2005 
Mejorar la atencin de salud desde dentro, hoy
de jefes de departamento y vicepresidentes de responder
inmediatamente a los informes y detener los procedimien-
tos hasta que hayan sido corregidos. Para reforzar aun ms
el vnculo entre el liderazgo y los empleados de los niveles
inferiores, los jefes de departamento y los ejecutivos reali-
zan recorridos para informarse de la seguridad y pedirle al
personal que los alerte sobre situaciones especficas, ocu-
rridas en los das previos, de hechos que hayan prolongado
la hospitalizacin o perjudicado a algn paciente, causado
que por poco se provocaran accidentes o comprometido
los esfuerzos de los empleados para hacer su trabajo. Estas
alertas pasaron de tres al mes, en 2002 ao en que se inici
el proceso de alerta de seguridad de los pacientes, a 10 al
mes, en 2003, y a 17, en 2004. A pesar del aumento en la
cantidad de alertas, el tiempo promedio de resolucin de
los problemas se redujo de 18 das, en 2002, a 13, en 2004.
Este compromiso con la mejora de procesos realmente
ha mejorado la calidad y reducido los costos. Por ejemplo,
en 2002, 34 pacientes contrajeron neumona mientras esta-
ban conectados a un respirador, y cinco de ellos murieron.
Sin embargo, en 2004, slo cuatro de estos pacientes se
enfermaron, y apenas uno falleci. Los costos asociados
cayeron de US$ 500.000, en 2002, a US$ 60.000 en 2004. El
nmero total de demandas por negligencia disminuy drs-
ticamente y pas de 363, en 2002, a 47 en 2004. Las mejoras
en la eficiencia de los trabajadores, espacio y equipamiento
le permitieron a VMMC evitar la incorporacin de una c-
mara hiperbrica (ahorrando US$ 1 milln), y el traslado de
sus unidades de endoscopa (ahorrando entre US$ 1 milln
y US$ 3 millones), a pesar de que la cantidad de pacientes
de la unidad de oncologa aument de 120 a 188.
Hasta ahora, es imposible sealar un hospital en particu-
lar y decir all est el equivalente a Toyota en la atencin
de salud. Ninguna organizacin ha institucionalizado por
completo, como lo ha hecho Toyota, la capacidad de disear
el trabajo como experimentos, mejorar a partir de ellos,
compartir el conocimiento por medio de la experimenta-
cin cooperativa y desarrollar a las personas como expe-
rimentadoras. Pero existen motivos para estar optimistas.
Empresas de muchos otros sectores ya han seguido con
xito los pasos de Toyota, usando enfoques comunes para
organizar el aprendizaje, el mejoramiento y la innovacin
continuos. Estos enfoques han sido exitosos cuando han
sido probados en la atencin de salud.
Adems, el sistema de salud est integrado por personas
inteligentes, dedicadas y bien intencionadas. Ellas ya han
demostrado su capacidad para experimentar y aprender,
con el objeto de dominar los conocimientos y las habilida-
des al interior de sus disciplinas especficas. Es difcil imagi-
nar que existan personas mejor calificadas para dominar las
habilidades y conocimientos que se requieren para mejorar
procesos que cruzan los lmites de sus disciplinas.
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