OMS: Papilomavirus humanos (PVH) y cncer cervicouterino

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/es/

Nota descriptiva N380

Marzo de 2015 , consultado en mayo 2016 Cifras y datos

Los papilomavirus humanos (PVH) son muy comunes en todo el mundo.

Hay ms de 150 tipos de PVH, de los que al menos 13 son oncognicos (tambin
conocidos como de alto riesgo).

Hay casi 40 tipos de PVH que infectan rea anogenital, que se transmiten
principalmente por contacto sexual y la mayora de las personas se infectan poco
despus de iniciar su vida sexual.

Los cnceres cervicouterinos (CCU) son causados por infecciones de transmisin

sexual por tipos de PVH que inducen infecciones persistentes

Dos tipos de PVH (16 y 18) son los causantes del 70% de los CCU y de las lesiones
precancerosas (displasias) del cuello del tero.

Adems, hay estudios que asocian a los PVH con los cnceres de ano, vulva, vagina
y pene.

El CCU es el segundo tipo de cncer ms frecuente en las mujeres de las regiones

menos desarrolladas, y se estima que en 2012 hubo unos 445 000 casos nuevos
(84% de los nuevos casos mundiales).

En 2012, aproximadamente 270 000 mujeres murieron de CCU; ms del 85% de

esas muertes se produjeron en pases de ingresos bajos y medianos.

En muchos pases se ha aprobado la vacunacin contra los PVH 16 y 18.

El 90% de los casos de condiloma acuminado son producidos por los VPH tipo 6 y
11

Informacin general

Los papilomavirus humanos (PVH) son la causa de la infeccin vrica ms comn del tracto
reproductivo. La mayora de las mujeres y los hombres sexualmente activos contraern la
infeccin en algn momento de su vida y algunas personas pueden tener infecciones
recurrentes.

El punto lgido en que hombres y mujeres contraen la infeccin es poco despus del inicio
de la vida sexual. Los PVH se transmiten por va sexual, si bien no es necesario que haya
una relacin sexual con penetracin para que se produzca la transmisin. El contacto
directo con la piel de la zona genital es un modo de transmisin reconocido.

Si bien los datos sobre cnceres anogenitales distintos al CCU son escasos, cada vez hay
ms estudios cientficos que asocian los PVH con el cncer de ano, vulva, vagina y pene.
Aunque esos tipos de cncer son menos frecuentes que el CCU, su asociacin con los PVH
hace que puedan prevenirse mediante estrategias de prevencin primaria similares a las de
este.

Los tipos de PVH no oncognicos (en especial el 6 y el 11) pueden provocar verrugas
genitales y papilomatosis respiratoria (enfermedad caracterizada por la aparicin de
tumores en las vas respiratorias que van de la nariz y la boca hasta los pulmones). Si bien
esta enfermedad raramente es mortal, el nmero de recidivas puede ser considerable.

Las verrugas genitales son muy frecuentes y muy contagiosas.

EVOLUCION DE LA INFECCION POR VPH

Hay muchos tipos de PVH y una gran mayora de ellos no causa problemas. Por lo general,
las infecciones por PVH suelen desaparecer sin ninguna intervencin, 3 a 8 meses despus
de haberse contrado, y alrededor del 90% remite al cabo de dos a 5 aos. Las infecciones
transitorias son particularmente comunes en las mujeres jvenes y no est claro si las
mujeres VPH positivas en realidad eliminan el virus de sus cuerpos o retienen el virus en un
estado inactivo.

Un pequeo porcentaje de las infecciones provocadas por determinados tipos de PVH

puede persistir y convertirse en cncer, (3 a 5%)

La infeccin por HPV del cuello uterino es asintomtica y slo es clnicamente evidente si
las verrugas genitales o lesiones neoplsicas se desarrollan

Mecanismo molecular de la patogenia:

Infeccin latente sin manifestaciones fsico, citolgico o histolgicas . Esta es la
evolucin clnica ms comn de la infeccin por VPH. Ocurre en ms del 90 por
ciento de las mujeres infectadas.

infeccin activa en la que el HPV realiza replicacin vegetativa, pero no se integra

al genoma celular. Esta replicacin viral produce cambios celulares caractersticos ,
tales como agrandamiento nuclear , fragmentacin nuclear , hypercromasia , y
formacin de halo perinuclear (coilocitos). En promedio, estos cambios se producen
de dos a ocho meses despus de que la mujer se infecta.
La resolucin de la infeccin est asociada con la regresin de los cambios citolgicos. La
resolucin parece estar relacionada , al menos en parte , a la formacin de anticuerpos
contra el VPH y el reclutamiento de clulas asesinas naturales, macrfagos activados y
linfocitos T CD4

Transformacin neoplsica en la que el HPV se integra al genoma humano. Las

posibles manifestaciones clnicas de este estado incluyen lesiones intraepiteliales de
 alto grado (lesiones precancerosas) y cncer. Este proceso se produce aos despus
de la infeccin aguda .

El VPH es epiteliotrpico; una vez que el epitelio est infectado , el virus puede persistir ,
ya sea en el citoplasma o integrarse en el genoma del husped. Cuando VPH permanece en
un estado no integrado episomal , el resultado es una lesin de grado bajo . Cuando el virus
se integra en el genoma humano , las lesiones de alto grado y cncer se pueden desarrollar.

protenas del VPH - El genoma del HPV codifica secuencias de ADN para 8 protenas
tempranas (E) asociadas con la regulacin viral de genes y transformacin celular; dos
protenas tarda ( L) que forman la envoltura del virus, y una regin de secuencias de ADN
reguladoras conocidas como regin de control. Las dos protenas de VPH ms importantes
en la patognesis de la enfermedad maligna son E6 y E7 y actan de manera cooperativa
para inmortalizar las clulas epiteliales. A nivel molecular , la capacidad de las protenas E6
y E7 para transformar clulas se refiere en parte a su interaccin con dos protenas
intracelulares, p53 y retinoblastoma (Rb) , reguladoras del crecimiento celular.
La protena p53 frena el ciclo celular normal en G1 y tambin cuando hay dao
cromosmico, permitiendo que acten las enzimas de reparacin del ADN. La protena Rb
tambin detiene el crecimiento celular o induce la apoptosis celular en respuesta al dao
del ADN.

La integracin del VPH en el genoma del husped resulta en la ruptura de los genes E1 y
E2 quienes controlan la transcripcin de E6 y E7, resultando una sobreexpresin de estas
oncoprotenas. La protena HPV E6 se une a p53 degradndolo, mientras que E7 inhibe a la
protena retinoblastoma (Rb), lo que conduce a la progresin del ciclo celular y a la
acumulacin de mutaciones gnicas. La desactivacin de estas dos importantes protenas
supresores de tumores, p53 y Rb, se piensa que es el centro de la transformacin celular
inducida por VPH y la inmortalizacin de lneas de clulas infectadas. La presencia de E7
extracelular tambin activa las clulas endoteliales de cuello uterino, lo que resulta en
exceso de produccin de interleuquinas 6 y 8, dos citoquinas que estn asociados con la
progresin de alteraciones intraepiteliales de alto riesgo a la malignidad manifiesta en ms
de 80 por ciento de los cnceres.

Cmo evoluciona la infeccin por PVH hacia el CCU

Aunque la mayora de las infecciones por PVH remitan por s solas y la mayor parte de las
lesiones precancerosas se resuelvan de forma espontnea, todas las mujeres corren el riesgo
de que una infeccin por PVH se cronifique y de que las lesiones precancerosas
evolucionen hacia un CCU invasivo.

En mujeres con un sistema inmunitario normal, el CCU tarda en desarrollarse de 15 a 20

aos. Puede tardar de 5 a 10 aos en mujeres con un sistema inmunitario debilitado, como
las infectadas por VIH no tratadas.

Factores de riesgo que favorecen la persistencia de los PVH y su evolucin

hacia un CCU
 Inicio de las relaciones sexuales a temprana edad.

Cambios frecuentes de pareja.

Consumo de tabaco. (2 a 4 veces mas riesgo de desarrollar CCU))

Inmunodepresin (por ejemplo, las personas infectadas por el VIH corren un mayor
riesgo de infeccin por PVH y padecen infecciones provocadas por un espectro ms
amplio de estos virus). Terapia inmunosupresora en transplantados.

Alcance del problema

El cncer cervicouterino, el ms frecuente en mujeres de los pases en desarrollo, es

causado por la infeccin persistente por papilomavirus humanos (PVH) de los genotipos
llamados de alto riesgo. Los genotipos oncognicos ms frecuentes son el 16 y el 18, que
causan aproximadamente un 70% de los cnceres cervicouterinos. Los tipos 6 y 11 no
contribuyen a la incidencia de las displasias de alto grado (lesiones precancerosas) ni del
cncer cervicouterino, pero causan papilomas larngeos y la mayora de las verrugas
genitales. Los PVH son muy transmisibles y su incidencia mxima se registra poco despus
del inicio de la actividad sexual.

En los pases desarrollados, se han puesto en marcha programas que permiten que las
mujeres se sometan a pruebas de deteccin (Papanicolau) de la mayor parte de las lesiones
precancerosas en fases en que todava pueden tratarse fcilmente. En esos pases el
tratamiento precoz previene hasta el 80% de los casos de CCU.

En los pases en desarrollo, el escaso acceso a pruebas de deteccin eficaces significa que,
con frecuencia, la enfermedad no se detecta hasta las fases ms avanzadas, cuando aparecen
los sntomas. Adems, las perspectivas de tratamiento de la enfermedad en una fase tan
avanzada no siempre son buenas, por lo que en estos pases la tasa de mortalidad por CCU
es ms alta.

La elevada tasa de mortalidad mundial por CCU (52%) podra reducirse con programas de
deteccin y tratamiento eficaces.

Deteccin del CCU

Las pruebas de deteccin del CCU se realizan en mujeres que no tienen sntomas y se
sienten perfectamente sanas, con el fin de detectar lesiones precancerosas o cancerosas. Si
en el exmen se detectan lesiones precancerosas, stas pueden tratarse fcilmente para
evitar que se desarrolle un cncer. Esas pruebas tambin permiten detectar el cncer en sus
fases iniciales, en las que puede tratarse con un pronstico de curacin muy bueno.

Debido a que las lesiones precancerosas tardan muchos aos en aparecer, se recomienda
que todas las mujeres de edades comprendidas entre los 21y los 65 aos se sometan a
pruebas de deteccin rutinarias (cada 3 aos). Actualmente, hay tipos diferentes de pruebas
de deteccin:
 Citologa convencional (prueba de Papanicolaou)

Inspeccin visual tras la aplicacin de cido actico.

Estudio histolgico ( a travs de una biopsia cervical)

Pruebas de deteccin de tipos de PVH de alto riesgo.

Vacunacin contra los PVH

En la actualidad existen dos vacunas que protegen contra los PVH 16 y 18, causantes del
70% de los casos de CCU, como mnimo. Las vacunas pueden conferir cierta proteccin
cruzada frente a otros tipos de PVH menos comunes que tambin son causa de este cncer.
Una de las vacunas adems protege contra los tipos 6 y 11 (tetravalente), causantes de
verrugas anogenitales.

Los resultados de los ensayos clnicos muestran que ambas vacunas son seguras y muy
eficaces en la prevencin de la infeccin provocada por PVH 16 y 18.

Las dos vacunas funcionan mejor si se administran antes de la exposicin a los PVH. Por
tanto, es preferible administrarlas antes del inicio de la vida sexual.

Las vacunas no sirven para tratar las infecciones por PVH ni las enfermedades asociadas,
como el cncer.

EN 2014, en USA se aprob una nueva vacuna que contiene Ag de nueve tipos de VPH (6,
11, 16, 18, 31, 33, 45, 52,58) Los ltimos 5 tipos se asocian con el 10% de las neoplasias
desencadenadas por VPH

Algunos pases han empezado a vacunar a los nios, dado que la vacuna previene distintos
tipos de cncer genital tanto en hombres como en mujeres; adems, una de las dos vacunas
disponibles tambin previene las verrugas genitales en ambos sexos. La OMS recomienda
que se vacune a las nias de edades comprendidas entre los 9 y los 13 aos, ya que esta es
la medida de salud pblica ms costoeficaz contra el CCU. A finales de 2014, la vacuna
contra el papilomavirus humano se haba introducido en 63 pases.

La vacunacin contra los PVH no sustituye a las pruebas de deteccin del CCU. En los
pases donde se introduzca la vacuna, podra seguir siendo necesario crear programas de
deteccin o afianzarlos.

Prevencin y control del CCU: enfoque integral

La OMS recomienda la adopcin de un enfoque integral para prevenir y controlar el CCU.

Entre las medidas recomendadas por la Organizacin figura la aplicacin de intervenciones
a lo largo de la vida. El enfoque ha de ser multidisciplinar e incluir componentes como la
educacin y sensibilizacin de la comunidad, la movilizacin social, la vacunacin, la
deteccin, el tratamiento y los cuidados paliativos.
La prevencin primaria comienza con la vacunacin de las nias de 9 a 13 aos antes de
que inicien su vida sexual.

Otras intervenciones preventivas recomendadas destinadas a chicos y a chicas, segn

proceda son:

educar en materia de prcticas sexuales seguras y retrasar el inicio de la vida sexual;

promover el uso de preservativos y suministrarlos a quienes ya hayan iniciado su

vida sexual;

advertir contra el consumo de tabaco, que a menudo comienza en la adolescencia y

es un factor de riesgo importante de CCU y de otros tipos de cncer;

la circuncisin masculina.

Las mujeres que tengan actividad sexual deben someterse a partir de los 21 aos a pruebas
que permitan detectar clulas anormales o lesiones precancerosas en el cuello del tero y
realizarlas rutinariamente hasta los 65 aos (Papanicolau)

En caso de que se requiriera tratamiento para eliminar las clulas anormales o las lesiones,
se recomienda la aplicacin de crioterapia (que permite destruir mediante congelacin el
tejido cervical anormal).

Si hay signos de CCU, las opciones disponibles para atajar un cncer invasivo son la
ciruga, la radioterapia y la quimioterapia.

Respuesta de la OMS

La OMS ha elaborado una gua sobre cmo prevenir y combatir el cncer de cuello de
tero, que incluye la vacunacin y las pruebas de deteccin. La Organizacin colabora con
los pases y los asociados para elaborar y aplicar programas integrales.

NOTA:

Entre los ms de 40 agentes patgenos que se sabe se transmiten por contacto sexual,
ocho se han vinculado a la mxima incidencia de enfermedades. De esas ocho
infecciones, cuatro son actualmente curables, a saber, sfilis, gonorrea, clamidiasis y
tricomoniasis. Las otras cuatro, hepatitis B, herpes, VIH y VPH, son infecciones
virales incurables que, no obstante, se pueden mitigar o atenuar con tratamiento.

Muchas ITS, especialmente clamidiasis, gonorrea, hepatitis B, VIH, VPH, HSV2 y

sfilis, se pueden transmitir tambin de la madre al nio durante el embarazo y el
parto.

FUENTES DE INFORMACION:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/es/
http://www.cdc.gov/hpv/parents/whatishpv.html
Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer
Joel M Palefsky, MD et al. UpToDate, 14 de mayo en Biblioteca Virtual USACH