STATUS UJIAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis : 26.37.38

Nama Pasien : Tn. N
Nama dokter yang merawat : dr. Siti Khalimah, SpKJ
Nama dokter muda : Nur Atiqah Mohamed Nasir, S.Ked
Nama dokter penguji : dr. Amienuddin Saad, SpKJ.
Masuk RS pada tanggal : 21 Mei 2013
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Natsir (Kakak)

1
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : 10 September 1972
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Bugis/ Indonesia
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : D3 Perhotelan (lulus)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. M. Ali No 15, RT 003/003, Beji, Depok
Tanggal Masuk RS.MM : IGD 21 Mei 2013
Ruang Gatot Kaca 25 Mei 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada:
28 Mei 2013 pk. 14.00 WIB
29 Mei 2013 pk. 09.00 WIB
30 Mei 2013 pk. 09.00 WIB
03 Juni 2013 pk. 11.00 WIB
Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 30 Mei 2013
pk. 15.00.

A. Keluhan Utama
Pasien keluyuran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan
Pasien mengamuk, memukul keluarga, tidak bisa tidur, mudah tersinggung dan
bicara sendiri

2
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSMM pada tanggal 21 Mei 2013
jam 18.00 WIB, setelah keluyuran sejak 1 hari SMRS. Berdasarkan alloanamnesis
dengan adik pasien, ia pulang ke rumah setelah keluyuran dengan menaiki motor.
Namun pada saat pulang ia tidak membawa motor dan hanya membawa STNK
motor. Menurut adik pasien, setelah ditanyakan ke pasien keberadaan motor
pasien hanya mengatakan motornya dititipkan ke teman baiknya di Kedutaan
Australia. Setelah dikonfirmasi dengan pihak Kedutaan Australia, pasien
dikatakan telah datang ke sana dan meminta untuk bertemu dengan Presiden
Australia yang menurut pasien teman baiknya pasien dan pasien berniat untuk
mengunjungi teman baiknya. Menurut pasien, selain berteman baik dengan
Presiden Australia pasien juga pernah bertemu dengan Raja Abdullah yang
menurut pasien raja Dubai. Perkenalan dengan petinggi dunia ini terjadi karena
pasien mempunyai kelebihan untuk memprediksi posisi gas dunia. Kakak pasien
membawa pasien ke RSMM karena menurut adik pasien hal ini merupakan
kejadian pertama kali dan keluarga khawatir keadaan pasien semakin memburuk.
Sejak 3 hari SMRS, pasien menunjukkan perilaku aneh, pasien mengajak
kakak pertama pasien ke showroom mobil di daerah pecenongan dengan tujuan
untuk mengambil mobil pasien yang berjumlah 17 biji semuanya. Kakak pasien
menuruti kemauan pasien dan membawa pasien ke showroom tersebut. Setelah
sampai ke showroom tersebut, pasien meminta untuk bertemu Tn. Hendi yang
dikatakan menguruskan mobil pasien. Setelah petugas menyatakan orang yang
dicari tidak bekerja di sini, pasien mulai memarahi petugas disitu. Dengan
bantuan satpam, akhirnya kakak pasien membawa pasien keluar dari showroom
tersebut. Setelah itu, pasien mengajak kakak ke showroom yang lain. Hal yang
sama dilakukan pasien. Akhirnya kakak pasien mengajak pasien untuk bertemu
polisi dan melaporkan tentang mobil pasien sekiranya benar pasien memiliki
mobil tersebut. Pasien tidak mahu bertemu polisi dan mengajak kakak pasien
pulang ke rumah. Menurut pasien, pasien sememamngnya memiliki mobil-mobil
tersebut dan di setiap showroom terdapat 6-8 mobil yang dititipkan disana. Mobil
tersebut telah dianugerahkan oleh pemilik mobil mewah tersebut kepada pasien.

3
 Satu minggu SMRS, pasien mulai keluyuran terutama pada saat malam
hari. Menurut pasien, pasien keluyuran atas kemauan sendiri dan berniat untuk
melihat kebesaran alam dan melihat lampu. Menurut adik pasien, pasien sering
keluyuran ke kawasan Pasar Festival untuk melihat mobil-mobil mewah. Pasien
juga sering keluyuran ke tempat-tempat kenangan seperti kontrakan lama keluarga
pasien. Pada saat ini pasien hanya tidur sekitar 1 jam setiap hari namun pasien
tidak terlihat capek. Sekiranya pasien tidak tidur, pasien akan mundar mandir di
dalam rumah maupun keluyuran ke luar rumah. Pasien mudah tersinggung dan
marah sekiranya di ajak berobat ke rumah sakit. Pasien mengancam akan menukar
agama sekiranya keluarga membawa pasien ke rumah sakit.
8 bulan SMRS (September,2012), ponakan pasien meninggal dunia akibat
penyakit leukemia. Menurut adik pasien, pada saat anaknya meninggal pasien
tidak mahu duduk didalam rumah dan memilih untuk diam diluar rumah. Pasien
cenderung menasihati adik pasien untuk bersabar dan pasien mengatakan melihat
sosok keponakannya di sekitar rumah. Menurut pasien, keponakannya terlihat
gembira dan bahagia.
9 bulan SMRS (Agustus,2012), pasien memukul adik pasien karena pasien
mengamuk setelah adik pasien menyuruh pasien makan obat. Pasien merasakan
pasien tidak sakit dan tidak mahu makan obat yang diberikan. Setelah kejadian
itu, adik pasien pindah dari kontrakan tersebut dan pasien akhirnya tinggal sendiri.
Walaupun pasien tinggal sendiri, pasien tidak menganggu ketenteraman tetangga.
1 tahun yang lalu (tahun 2012), ibu pasien meninggal akibat kanker sekitar
bulan Januari. Setelah ibu pasien meninggal pasien mulai tidak teratur makan obat
karena menurut adik pasien semasa ibunya masih ada pasien sangat akrab dengan
ibu dan keteraturan makan obat di awasi oleh ibu pasien. Setelah itu selama
kurang lebih 3 bulan pasien mengurung diri di dalam kamar dan tidak mahu
bercampur dengan orang lain. Setelah 3 bulan tersebut, pasien terlihat suka
mengumpul sampah dan dedaun. Menurut adik pasien, kadang daun-daun dibawa
masuk ke dalam kamar dan pasien tidur di atas daun-daun tersebut. Pasien juga
sering tidur bersama kucing dan pasien sering membanting barang. Pasien sering
membiarkan televisi terbuka dan sekiranya dirasakan mengganggu pasien akan
mengubah posisi televisi tersebut. Pada saat ini, pasien mempunyai hobi minum
air bersoda. Menurut adik pasien, pasien akan membeli air bersoda dalam jumlah

4
yang banyak menyusunnya dan meminumnya sekaligus. Sekiranya pasien sudah
bosan, air yang tersisa akan diberikan ke anak-anak di jalan. Adik pasien juga
mengatakan pasien melakukan sholat dalam keadaan aneh. Pasien sering
menambah ritual-ritual yang tidak biasa dalam sholat. Pasien juga mulai berubah
dari seorang yang sangat pembersih dan seorang yang tidak pandai mengurus diri.
Pada saat ini, keluarga coba memberikan obat dengan cara memasukkan obat
dalam makanan namun pasien selalu dapat mengetahui keberadaan obat di dalam
makanannya. Menurut adik pasien, pasien juga sering terlihat bicara sendiri
namun isi perbicaraan tidak difahami oleh keluarga. Menurut pasien, pasien tidak
bicara sendiri namun pasien sedang berkomunikasi dengan petinggi dunia melalui
satelit di angkasa. Pasien menyalurkan isi pikir pasien tentang posisi gas di negara
tertentu kepada ketua negara masing-masing melalui satelit. Pasien juga
mengatakan pada saat ini, ada satelit yang mengawasi pergerakan pasien. Melalui
kelebihan ini pasien berkenalan dengan petinggi dunia dan mendapatkan banyak
anugerah. Pasien memiliki uang jutaan dolar amerika yang diberikan oleh
kedutaan Amerika dan mempunyai sejumlah laptop di gudang yang diberikan oleh
kedutaan German.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pada tahun 1998 (15 tahun yang lalu), pasien mulai berubah
menjadi seorang yang agresif. Pasien tidak mencederakan orang lain
namun pasien sering memukul-mukul diri sendiri dan kadang terlihat
menjatuhkan diri sendiri ke lantai. Pasien juga terlihat suka bicara sendiri
dan sering menyebut petinggi dunia sebagai teman baiknya. Akhirnya
ayah pasien membawa pasien berobat ke RS Jiwa Dali Makassar.Pasien di
diagnosa skizofrenia. Pasien dirawat selama dua minggu dan sempat
dilakukan ECT satu kali namun pasien menolak untuk di ECT kali kedua.
Setelah keluar dari rumah sakit, pasien dalam keadaan tenang dan bisa
merawat diri sendiri. Namun pasien masih tetap menyebut tentang
pertemanan dengan petinggi dunia dan niat untuk menghadiahkan keluarga
rumah dan mobil. Pasien rutin kontrol dan makan obat. Menurut pasien,
pasien mengonsumsi obat haloperidol dan THP. Menurut keluarga, pasien

5
menerima suntikan 1 kali per bulan. Pada tahun 2002, pasien mulai kuliah
D3 dalam jurusan perhotelan di Makassar namun selama periode tersebut
keluarga masih melihat kadang pasien bicara sendiri. Pada tahun 2004,
pasien lulus D3 perhotelan dan mulai bekerja di hotel namun keluarga
pasien lupa akan nama hotel. Menurut pasien, pasien hanya 3 bulan
bekerja di situ karena berasa tidak nyaman dengan teman-teman di situ
dan pasien berhenti kerja karena ingin menjadi seorang yang lebih tinggi
kedudukannya.

Grafik perjalanan penyakit :

29/5/2013
1998 2012

1998 Pasien mulai agresif

- Suka memukul diri sendiri dan menjatuhkan diri sendiri
- Suka bagi-bagi makanan kepada tukang parkir dan pemulung
- Berobat ke RS Jiwa Dali Makassar, dirawat 2 minggu, di ECT
satu kali
2012 Ibu pasien meninggal dunia (Januari)
- Pasien mulai berdiam diri, kurang makan dan terlihat sering
bersedih
- Pasien mulai tidak teratur makan obat
- Pasien berubah menjadi sering marah-marah dan pernah sekali
memukul adik pasien
- Keponakan pasien meninggal dunia ( September )
2013 Keluyuran satu minggu
- Hanya tidur satu jam dalam satu hari
- Pasien mengajak kakak ke showroom untuk mengambil mobil
- Mengancam menukar agama sekiranya di bawa ke RS

6
 29 Mei 2013 Pasien terlihat lebih tenang
- Kooperatif
2. Riwayat Medis Lainnya
Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat
demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Menurut pasien, pasien jarang merokok. Menurut keluarga, pasien tidak
merokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif maupun
alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien tidak dapat mengingat riwayat masa prenatal dan perinatal.Menurut
adik pasien, ia tidak mengetahui riwayat pada saat pasien dalam
kandungan dan keadaan pasien pada saat dilahirkan.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Menurut adik pasien, ia tidak mengetahui riwayat pasien pada usia ini.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD usia 6 tahun. Pasien merupakan pelajar pintar saat
di sekolah. Pasien aktif dalam mengikuti kegiatan di sekolah dan
mempunyai banyak teman. Menurut pasien, pasien mempunyai teman
dekat saat sekolah dan namanya Mary. Menurut keluarga, pasien sering
mengikuti pertandingan menggambar, lukis dan puisi dan biasanya pasien
menjadi juara. Pasien juga pernah membintangi drama bersama bapa
pasien.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
Pasien dikenal warga sekitar sebagai seorang yang ramah, sopan,
dan mempunyai banyak teman. Pasien bersedia membantu warga
sekitar jika diminta bantuan. Pasien senang ikut lomba dan
kebiasaannya pasien menjadi juara lomba.
b. Riwayat pendidikan

7
 Pendidikan terakhir pasien adalah D3 jurusan perhotelan. Selama
masa sekolah (SD, SMP, SMA) pasien selalu mendapatkan ranking
dan tergolong anak yang pandai, pasien tidak pernah bolos sekolah
dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien sudah tiga kali berganti-ganti
jurusan saat kuliah. Tahun 1992 kuliah di FISIP Unhas selama dua
semester kemudian berhenti, tahun 1994 kuliah Filsafat selama
empat semester kemudian berhenti. Pasien mengaku berhenti
kuliah karena ingin mecari uang. Tahun 2009 kuliah di D3
perhotelan hingga lulus.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak
terdapat gangguan perkembangan spesifik.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Pada saat SMA, pasien mulai fanatik dengan agama. Pasien kurang
bergaul dengan teman perempuan dan menurut keluarga pasien
cenderung mendalami ilmu agama dan cenderung tidak melihat
perempuan.
e. Riwayat psikoseksual
Menurut pasien, pasien belum pernah menikah namun pernah
beberapa kali berganti pacar. Pasien mempunyai keinginan untuk
menikah dan mempunyai anak. Menurut keluarga,pasien belum
pernah memiliki kekasih hingga saat ini karena mulai saat SMA
pasien fanatik terhadap agama dan tidak melihat perempuan.
f. Latar belakang agama
Pasien beragama Islam dan sering sholat pada saat sebelum sakit.
Namun setelah sakit pasien tetap solat, tapi menurut keluarga
pasien sholat dengan gaya yang berbeda dari umumnya seperti
menambah ritual-ritual lain dalam sholat.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Menurut pasien, 3 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit
pasien bekerja dengan perusahaan minyak bumi. Menurut keluarga
pasien, sejak tahun 1997 pasien sering berdagang kecil-kecilan.

8
 Pasien pernah berdagang pastel dan sosis di pasar. Setelah
menamatkan perkuliahan pada tahun 2004, pasien sempat kerja di
hotel. Pasien sering berganti-ganti pekerjaan (penjual burger, office
boy, pengantar galon akua, cuci piring di rumah makan). Pasien
paling lama bekerja selama tiga bulan kemudian pindah pekerjaan.
Pasien berhenti bekerja dengan alasan bosan dan tidak nyaman
dengan pekerjaannya. Satu tahun terakhir pasien sudah tidak
bekerja.
b. Aktivitas sosial
Pasien orang yang ramah dan suka berteman. Pasien mempunyai
banyak teman namun menurut pasien, pasien tidak mempunyai
teman dekat pada saat ini.
c. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien belum pernah memiliki kekasih, belum pernah berhubungan
seks, ataupun menikah hingga saat ini.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Sejak kecil pasien tinggal
dan diasuh oleh kedua orang tua. Setelah ibunya meninggal pada tahun 2012,
pasien tinggal dengan adiknya yang ketiga. Namun 10 bulan SMRS, pasien
tinggal sendiri di kontrakan milik adiknya. Saudaranya yang lain sudah
berkeluarga. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal.

Genogram

Keterangan :

9
 : Pria : Wanita

/ : Meninggal dunia : Pasien

: Bercerai : 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Pasien tinggal di rumah milik adiknya. Luas rumah 3x4 m2, berupa kontrakan
2 kamar terbuat dari batu. Pasien sudah tidak bekerja lagi 1 tahun terakhir
karena penyakit yang diderita pasien. Sumber pendapatan keluarga berasal dari
kakak pertama pasien yang bekerja di perusahaan Alcatel.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian
Pasien ingin menguruskan perusahaan mobil.
2. Fantasi
Pasien ingin menjadi bos petinggi dunia dan mengubah dunia.
3. Sistem nilai
Pasien masih mampu mengurus diri sendiri seperti mandi dan makan.
4. Dorongan kehendak
Pasien ingin cepat pulang supaya dapat kembali bekerja.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang
Pasien merasa senang jika bercerita tentang mobil-mobil kepunyaannya.

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 09.00 WIB di Ruang Gatot Kaca
RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum

10
 Pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
dengan usianya. Penampilan kurang rapi, rambut botak, muka bersih, kuku
panjang tidak dipotong, kulit sawo matang, dan perawakan pasien sedang.

2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien sedang duduk bersama pasien yang lain di bawah
pohon.
Selama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang cukup tenang dan
kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Sesekali pasien memuji pemeriksa.
Sesekali terlihat mulut pasien kumat kamit seperti sedang berbicara.
Setelah wawancara: pasien kembali ke kamar dengan tenang
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang cukup
dan spontan.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Afek : terbatas, skala differensiasi sempit
2. Mood : euthym
3. Keserasian : tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan.
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : D3 Perhotelan
Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan nama
presiden Indonesia saat ini)
Kecerdasan : Baik (pasien mampu menjawab soal
hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa)

11
 2. Daya Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
7 serial test dengan benar)
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari,
tanggal, bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada
sekarang)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai
dokter).
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien ingat pendidikan terakhirnya
adalah D3)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan
lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut)
Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial : Baik (Pasien dapat menggambar sesuai
instruksi)
6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien tidak dapat mengartikan arti
peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan ada udang di balik batu)
7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara
teratur)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada
- Halusinasi Visual : Tidak Ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir

12
 Produktivitas : Banyak (Logorrhea). Pasien berbicara
banyak namun menceritakan ide yang
sama berulang kali.
Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Keinginan untuk pulang ke rumah
Thought Broadcasting : Pasien merasakan isi pikirannya dapat
disalurkan ke seluruh dunia melalui satelit.
Waham :
- Waham bizzare : Pasien merasa yakin bahwa pasien berkomunikasi
dengan petinggi dunia melalui satelit dan isi pikiran pasien dapat
disalurkan ke seluruh dunia melalui satelit tersebut.
- Waham kebesaran: Pasien diberikan sejumlah kekayaan bernilai ratusan
juta dollar. Pasien juga yakin mempunyai banyak mobil mewah dan
diberikan kepercayaan untuk menguruskan perusahaan mobil-mobil
mewah oleh pemilik perusahaan mobil tersebut. Pasien mahu
menghadiahkan pemeriksa dengan laptop setelah pasien keluar dari
rumah sakit
F. Pengendalian Impuls : Baik (Pasien tenang selama wawancara).
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien
menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai
Baik (pasien jika menemukan uang 100 juta di jalan, maka pasien akan
membawanya ke polisi)
3. Penilaian realita
Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi auditorik)

13
H. Tilikan : Derajat 2
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Mei 2013 pukul 09.00 WIB di
Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 80x/menit
Suhu : Afebris
Status gizi : Kesan gizi cukup
BB 165 cm, BB = 70 kg; IMT = 25.93 kg/m2
Kulit : sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Botak
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)

14
 Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),
spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada
gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

C.Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 21 Mei 2013 di IGD RSMM

Pemeriksaan Darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 14,89 mm3 5000-10.000

Hb 15.1 g/dl 11-15.5

Ht 42 35-50

Plt 310 10/mm3 150-390

Ureum 14,2 mg/dl 10-50

Creatinin 0,83 mg/dl 0.6-1.3

SGOT 30 <37

SGPT 32 <47

GDS 134 <140

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 40 tahun dengan keluhan
keluyuran sejak 1 hari SMRS. Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSMM pada
tanggal 21 Mei 2013 jam WIB, setelah keluyuran sejak 1 hari SMRS. kejadian

15
pertama kali dan keluarga khawatir keadaan pasien semakin memburuk.Sejak 3
hari SMRS, pasien menunjukkan perilaku aneh, pasien mengajak kakak pertama
pasien ke showroom mobil di daerah pecenongan dengan tujuan untuk mengambil
mobil pasien yang berjumlah 17 biji semuanya.Satu minggu SMRS, pasien mulai
keluyuran terutama pada saat malam hari. Pada saat ini pasien hanya tidur sekitar
1 jam setiap hari namun pasien tidak terlihat capek. Sekiranya pasien tidak tidur,
pasien akan mondar mandir di dalam rumah maupun keluyuran ke luar rumah.
Pasien mudah tersinggung dan marah sekiranya di ajak berobat ke rumah sakit.
Pasien mengancam akan menukar agama sekiranya keluarga membawa pasien ke
rumah sakit. 9 bulan SMRS ( Agustus,2012), pasien memukul adik pasien karena
pasien mengamuk setelah adik pasien menyuruh pasien makan obat. Pasien
merasakan pasien tidak sakit dan tidak mahu makan obat yang diberikan. 1 tahun
yang lalu (tahun 2012), ibu pasien meninggal sekitar bulan Januari.Pasien mulai
tidak teratur makan obat Setelah itu selama kurang lebih 3 bulan pasien
mengurung diri di dalam kamar dan tidak mahu bercampur dengan orang lain.
Setelah 3 bulan tersebut, pasien terlihat suka mengumpul sampah dan dedaun.
Adik pasien juga mengatakan pasien melakukan sholat dalam keadaan aneh.
Pasien sering menambah ritual-ritual yang tidak biasa dalam sholat. Pasien juga
mulai berubah dan terlihat bicara sendiri namun isi perbicaraan tidak difahami
oleh keluarga.
Pada status mental ditemukan:
- Kesadaran : compos mentis terganggu
- Perilaku dan aktivitas motorik selama wawancara: pasien duduk dengan
ekspresi yang cukup tenang dan kontak mata dengan pemeriksa adekuat.
Sesekali pasien memuji pemeriksa. Sesekali terlihat mulut pasien kumat
kamit seperti sedang berbicara.
- Pembicaraan: volume cukup dan spontan
- Afek : terbatas, skala diferensiasi sempit, dan empati tidak dapat
dirabarasakan
- Mood : euthym
- Daya Konsentrasi: Baik
- Orientasi Waktu dan tempat : Baik
- Pikiran Abstrak : Baik
16
 - Kemampuan Menolong Diri : Baik
- Arus Pikir
Produktivitas : Banyak ( Logorrhea)
Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar
- Persepsi: Halusinasi Auditorik
- Isi Pikir Waham : Bizzare dan Kebesaran, thought broadcasting
- Uji daya nilai : Baik
- Penilaian realita : terganggu
- Tilikan : Derajat 2
- Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan
khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi)
dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang
dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami
gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,
riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat
secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.
Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum
yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan
yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol,
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam:
Berdasarkan DSM-IV, kasus ini dapat digolongkan kedalam
Skizofrenia Paranoid, karena:
Merupakan tipe dari skizofrenia dengan kriteria yang memenuhi sebagai
berikut:
17
A. Preokupasi dengan satu atau dua waham atau halusinasi auditorik
yang sering
B. Tidak adanya gejala di bawah ini yang tampak jelas: bicara
kacau, perilaku kacau atau katatonik, afek datar atau tidak wajar.
Adapun kriteria skizofrenia menurut DSM-IV adalah sebagai berikut:
A. Gejala karakteristik: dua atau lebih berikut yang tampak secara jelas
selama 1 bulan (atau kurang jika sudah diobati):
1. Waham
2. Halusinasi
3. Bicara kacau (contohnya inkoheren)
4. Perilaku kacau atau katatonik
5. Gejala negatif, contohnya afek datar, alogia, avolisi
Catatan: satu dari kriteria diijinkan jika waham bizar atau halusinasi
berupa suara-suara yang mengomentari perilaku atau pikiran seseorang
secara terus-menerus, atau dua atau lebih suara-suara yang saling
berbicara satu sama lain.
B. Disfungsi sosial atau pekerjaan: yang terjadi secara signifikan sejak
onset gangguan, satu atau lebih fungsi yang ada seperti pekerjaan,
hubungan interpersonal, atau mengurus diri sendiri yang nyata di
bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset berada
dalam masa kanak-kanak atau remaja, kegagalan untuk mencapai
tingkat yang diharapkan dalam hal interpersonal, akademik, atau
pekerjaan).
C. Durasi: paling sedikit terjadi selama 6 bulan. Periode 6 bulan ini
paling tidak harus terdiri dari 1 bulan dari gejala (atau kurang jika
sudah diobati) yang memenuhi kriteria A (yaitu gejala fase aktif) dan
mungkin terdiri dari gejala prodromal dan residual. Selama masa
prodromal atau residual, gejala dari gangguan dapat berupa hanya
gejala negatif atau dua atau lebih gejala yang terdapat pada kriteria A
dalam yang masih ada (contohnya kepercayaan yang aneh).
D. Eksklusi skizoafektif atau gangguan mood: gangguan skizoafektif
atau gangguan mood dengan ciri psikotik dapat disingkirkan karena
salah satu dari (1) tidak ada Depresi Mayor, Manik, atau Episode

18
 campuran yang terjadi bersama-sama dengan gejala aktif; atau (2) jika
episode mood terjadi selama fase aktif, total durasinya lebih sedikit
dari durasi periode aktif dan residual.
E. Eksklusi gangguan akibat zat atau kondisi medis umum: gangguan
tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (contohnya
penyalahgunaan obat, medikasi) atau kondisi medis umum.
F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif: jika ada riwayat
gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif lainnya,
diagnosis skizofrenia dibuat jika terdapat waham atau halusinasi yang
jelas yang terjadi paling tidak selama satu bulan (atau kurang jika
sudah diobati).

Berdasarkan PPDGJ-III, kasus ini lebih di titik beratkan pada F 20.0

Skizofrenia Paranoid, karena:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing);
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity(delusion of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol
Pedoman diagnostik skizofrenia menurut PPDGJ-III adalah sebagai
berikut:
19
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam
atau kurang jelas):
(a) thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang
atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran
ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda;
atau
- thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang
asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion)
atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar
dirinya (withdrawal); dan
- thought broadcasting = isi pikirannya tersiar ke luar
sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.
(b) - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak
berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;
(tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan
tubuh/anggota gerak tau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus);
- delusional perception = pengalaman inderawi yang tak
wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya
bersifat mistik atau mukjizat;
(c) Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di
antara berbagai suara berbicara), atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu
bagian tubuh

20
 (d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut
budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik
tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau
beromunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
(e) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai oleh ide-ide berlebihan (over-value ideas) yang
menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-
minggu atau berbulan-bulan terus-menerus;
(f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
(g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement),
posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme, dan stupor;
(h) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan
sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodromal);
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku
pribadi (personal behaviour) bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam
21
 diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara
sosial.

Diagnosis aksis II
Pada pasien masih belum bisa dikatakan gangguan kepribadian paranoid
karena gangguan psikotiknya menutupi tipe kepribadiannya. Untuk saat ini pasien
diagnosis aksis II pasien adalah belum dapat ditentukan.

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi
medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan
tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV
Pada anamnesis didapatkan bahwa kematian ibu merupakan suatu stressor
yang menyebabkan pasien tidak minum obat secara teratur yang menyebabkan
gejala gejala skizofren pada pasien muncul.

Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
GAF saat ini : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (DSM IV dan PPDGJ III)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support group ( keluarga)
Aksis V : GAF HPYL : 55
GAF saat ini : 65
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Faktor genetik gangguan jiwa pada keluarga pasien
22
 disangkal
Psikologis : Terdapat waham bizar dan waham kebesaran dan
halusinasi auditorik
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

(-)

X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan :

- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga
- Pasien pernah bekerja
-
B. Faktor yang memperberat :
- Tetap terdapat gejala positif walaupun pasien sudah minum obat
- Pasien tidak teratur minum obat
- Belum menikah (belum berkeluarga)
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
- Risperidone 1 x 2 mg
- Clozapine 1 x 25 mg (malam sahaja)
Psikoterapi :
- Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada
pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien
bahwa ia sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang
ada.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan
memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami
23
 akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila
menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik.
- Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak
menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar
gejala yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat
menjalani kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit.
- Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali
melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang
dirasakan pasien dapat terkontrol.
- Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama,
berkeluarga, dan sosial yang baik.
Sosioterapi :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar
mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada
pasien.
- Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat
berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan
kepercayaannya.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik
psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat
inap dalam program rawat jalan.
- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya.
- Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam
kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau
melaksanakan kegiatan tersebut.

24