LAPORAN KASUS TN.

S
CONGESTIVE HEART FAILURE FUNCTIONAL CLASS III
DIRUANG ZAMRUD RSUD dr SLAMET GARUT

A. Pengkajian

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 51 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : leuwigoong

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : Sma

Tanggal masuk : 30 oktober 2017

Tanggal pengkajian : 03 November 2017

No RM : 010576530

Diagnosa Medis : CHF FC III

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y

Umur : 49 Tahun

Agama : Islam

Alamat : leuwigoong

Pendidikan : Sma
 Pekerjaan : IRT

Hubungan Dengan Klien : suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji pada tanggal 03 November 2017 pukul

08.00 WIB klien mengeluh sesak. Sesak dirasakan pada dada sebelah

kanan, sesak dirasakan seminggu sebelum masuk rumah sakit, sesak

dirasakan terus menerus dengan karakteristik sesak seperti di timpa

beban berat. Sesak dirasakan berat apabila tidak terpasang oksigen dan

ringan apabila terpasang oksigen dengan posisi tidur setengah duduk.

Frekuensi nafas klien 26x/menit. Klien juga mengeluh batuk disertai

nyeri dada.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan klien, klien belum pernah mengalami kondisi

seperti ini sebelumnya dan klien tidak memiliki penyakit tidak

menular ataupun keturunan.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam anggota keluarga tidak ada yang pernah

mengalami riwayaat penyakit saluran pernafasan. Tidak ada yang

memiliki penyakit turunan maupun menular seperti TBC,Hepatitis,

Asma.
 3. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

1. Pemeliharaan Kesehatan

( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan

persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan,

kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )

Hasil Kajian

Pasien mengatakan kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting

dalam keluarganya. Kebersihan dirumah sangat diterapkan dalam

kehidupan sehari-hari di lingkungan keluarganya. Apabila ada anggota

keluarga yang sakit langsung dibawa ke balai pelayanan kesehatan

terdekat, karena klien mengatakan lebih baik langsung ditangani oleh ahli

dalam bidang pelayanan medis

2. Nutrisi Metabolik

Hari : Rabu

Tanggal : 03 November 2017

BB (Saat Sakit) : 69 Kg

TB : 163 cm

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Jenis Nasi : Nasi Putih Nasi : Bubur
Lauk ; ayam, tahu, tempe Lauk : telor , tahu, tahu
goreng Sayur : Sop wortel
Sayur : sayur lodeh

Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi tidak habis

Frekuensi 3 x Sehari 3 x Sehari
 Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Ayam, telur, lalaban, sambal telor , tahu, tempe kukus
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Normal Tidak nafsu makan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 Pola Minum
Jenis Air Putih Air putih
Frekuensi 8 x Perhari 2x Perhari
Jumlah 1400 ml Oral: 200 ml, Parenteral:
500 ml
Kebutuhan Cairan Tidak terkaji 500 ml
Jumlah Tetesan *) Tidak ada 15 TPM
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Air Putih Air putih
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Hari : senin

Tanggal : 06 november 2017

BB(Saat Sakit) : 69 Kg

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : bubur
Lauk : ayam, tahu, tempe Lauk : telor, tahu
Sayur : bayam, sayur lodeh Sayur : Sop wortel
Porsi 1 porsi habis porsi tidak habis
Frekuensi 3 x Sehari 3 x Sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Ayam, telur, lalaban, telor, tahu, tempe
sambal
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Normal Tidak nafsu makan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada
2 Pola Minum .
Jenis Air putih, teh Air putih
Frekuensi 7 x Perhari 2 x Perhari
Jumlah 1400 ml Oral: 200 ml, Parenteral:
500 ml
Kebutuhan Cairan Tidak terkaji 500ml
Jumlah Tetesan *) Tidak ada 15 TPM
Pantangan Tidak ada Tidak ada

Minuman yang disukai Air putih Air putih

Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi

Hari : Jumat

Tanggal : 03 november 2017

No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1 x perhari 1x/hari
Warna Kuning kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Berat jenis feces/konsitensi Lembek lembek
Cara mengatasi masalah Tidak ada tidak ada

2 BAK
Frekuensi 3 x perhari 3 x Perhari
Jumlah output
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Hari : kamis

Tanggal : 09 November 2017

 No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1 x perhari 1x perhari (sudah bab)
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada
Berat jenis feces/konsitensi Lembek Lembek
Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 BAK
Frekuensi 3 x perhari 3 x Perhari
Jumlah output
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

4. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Berpindah
6. Berjalan
7. Berbelanja -

8. Memasak -

9. Naik tangga -

10. Pemeliharaan rumah -

Ket.: 0 = Mandiri

1 = Alat bantu

2 = Dibantu orang lain

3 = Dibantu orang lain alat

4 = Tergantung/tidak mampu

5. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

 1. Mandi Frekuensi : 1 x selama dirawat
Jenis : Spond (ditempat tidur)

Frekuensi : 1 x perhari
2. Berpakaian

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : 2x Perhari
4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 1 x selama dirawat
5. Keadaan Kuku
Pendek
6. Keramas
Belum

6. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara : Pasien dapat berbicara dan banyak mengungkapkan rasa

keluhanya.

Bahasa : Bahasa yang digunakan pasien baik dirumah maupun di

rumah sakit menggunakan bahasa sunda.

Kemampuan Membaca : pasien bisa membaca dengan dibuktikan membaca

papan nama dari perawat

Tingkat ansietas : Pasien nampak gelisah dan terlihat sesak

Kemampuan Berinteraksi : Pasien dapat berinteraksi dengan keluarga yang

menungguinya dan pada perawat.

7. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang
Lama Tidur 2 jam 2 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Suasana tenang Suara tenang
Mempermudah bangun Suara berisik Suara berisik

2. Tidur Malam 20.00 WIB 20.00 WIB

Lama Tidur 8 jam 7 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Suasana tenang Suasana tenang
Mempermudah bangun Suara berisik Suara berisik

8. Pola Konsep Diri

Gambaran diri : pasien menerima semua perubahan fisik

saat sakit karena klien meyakini semua ini

adalah ujian dari Alloh swt

Ideal Diri : pasien mengatakan ingin cepat-cepat

sembuh dan dapat pulang supaya bisa

berkumpul kembali dengan keluarga.

Harga Diri : pasien tidak merasa malu dengan

keadaannya sekarang ini, orang terdekat

yang melayat banyak mendoakan untuk

kesembuhan klien.
 Identitas Diri : pasien dirumah adalah seorang ayah

mempunyai anak 3 orang

Peran Diri : Selama ada sesak aktifitas pasien terganggu

tidak bisa menjalankan aktifitas seperti

biasanya.

9. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan dengan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik, tidak

mempunyai konflik ataupun masalah mengenai kehidupan bersosial di

masyarakat.

10. Pola Pertahanan Diri atau Koping

Dalam menyelesaikan permasalahan baik dirumah maupun saat dirawat

pasien dan keluarga mengutamakan jalan bermusyawarah agar setiap

permasalahan punya jalan keluarnya. Selain bermusyawarah klien pun

dalam mengatasi stres dan permasalahan selalu berserah diri kepada

yang Maha Kuasa.

11. Pola Keyakinan dan Nilai

Pasien beragama islam, pasien selama dirawat berusaha untuk beribadah

solat dan terus berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan fisik

a. Penampilan umum : Klien terlihat lemas

b. Kesadaran : Compos mentis dengan nilai GCS : 15

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

 Nadi : 95X / menit

Respirasi ` : 26X / menit

Suhu : 35,2 C

d. Pemeriksaan persistem

1) Sistem integumen

Keadaan kulit bersih, warna kulit sawo matang, ketika di tes

turgor kulit normal karena kembali ke posisi semula dalam waktu

lebih dari 3 detik, tidak ada lesi maupun oedema.

2) Sistem Penglihatan

Bentuk mata simetris antara kiri dengan yang kanan,sklera

putih,konjungtiva anemis, fungsi penglihatan baik terbukti klien

dapat membaca papan nama mahasiswa pada jarak 50 cm,

pergerakan bola mata baik terbukti dapat digerakan ke segala

arah,pupil isokor saat diberi rangsang cahaya.

3) Sistem pendengaran

Letak telinga kanan dengan yang kiri simetris, tidak terdapat

kotoran pada kedua lubang, fungsi pendengaran baik terbukti

klien dapat menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan

mahasiswa.

4) Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, kebersihan baik, terdapat pernafasan

cuping hidung, dan terpasang oksigen 3 liter. Bentuk dada

simetris, terdengar bunyi pernafasan ronchi d ketika di palpasi

 teraba adanya getaran di sebelah kanan, dengan frekuensi nafas

26 X / menit, ketika di palpasi tidak ada nyeri tekan.

5) Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 95X / menit.

Bunyi jantung lup-dup (S1-S2) dengan irama reguler.

6) Sistem gastrointestinal

a. Mulut

Bentuk bibir simetris, keadaan mulut kotor , mukosa bibir

kering, pergerakan lidah normal dapat digerakan ke kanan

dan ke kiri, dapat dijulurkan ke depan, reflek menelan baik,

gigi berjumlah lengkap, tidak adanya karies, fungsi sensorik

lidah dapat membedakan rasa manis dan pahit.

b. Abdomen

Bentuk permukaan datar, bising usus 8x/menit , tidak

terdapat nyeri tekan.

7) Sistem genitourinaria

BAK 3 x/hari warna kuning khas urin, bau khas urin, dan tidak

terdapat nyeri pada saat berkemih.

8) Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas

Atas : Teraba hangat , sebelah kiri terpasang infus,

pergerakan terbatas.

Kekuatan otot : 5/5.

 Bawah : terdapat oedema, pergerakan kaki bebas ke segala

arah .

Kekuatan otot : 4/4

9) Sistem neurologi

1. N I : Klien dapat menghindar saat diberi rangsangan

bau kayu putih dan alkohol

2. N II : Klien dapat melihat dengan baik terbukti klien

dapat melihat papan nama perawat dengan jarak

1 meter

3. N III,IV,VI: Pupil berkontraksi, isokor , bola mata bisa

digerakan ke segala arah

4. N V : Klien dapat merasakan goresan di dagu

5. N VIII : klien dapat mendengar dengan baik

6. N VII : Klien dapat mengangkat alis

7. N IX,X : Refleks menelan baik

8. N XI : Klien dapat menengok ketika dipanggil

9. N XII : Bentuk simetris tapi lidah klien pendek

10. Data penunjang

Tabel 3.2

Nama : Tn. S

Umur : 51 Tahun

Tanggal : 06-11-2017

Nama test hasil Nilai normal

1. Hematologi
Darah rutin
Hemoglogin 10,4 11,5-15,5
Hematokrit 32 35-45
Lekosit 37,930 4,500-13,500
Trombosit 166,000 150,000-440,000
Eritrosit 4,06 4,88-6,16

2. Kimia klinik
Protein 6,59 6,6-8,7
Albumin 2,50 3,5-5
AST (SGOT) 55 s/d 37
ALT (SGPT) 23 s/d 40
Ureum 22 15-50
Kreatinin 0,7 0,53-0,79
Glukosa Darah 131 <140
Sewaktu
Elektrolite 135 135-145
Natrium (Na) 4,3 3,6-5,5

11. Foto Thorax

 12. Therapy medis

a. Infus RL 15 tetes / menit

b. Cefotaxime 3x1 gram (IV)

c. Dexamethasone 3 x amp (5mg/ml) (IV)

d. Ranitidine 3x30 mg (IV)

e. Ondansetron

f. Farsix

B. Analisa data

No Tanggal Data Problem Etiologi

1 06/11/17 Ds : Penurunan Disfungsi
Jam a. Pasien mengatakan Curah Jantung Miokard
08.00 nyeri dada
Wib Do :
a. TTV : Penurunan
T.darah : 100/70 kontraktiltas
Mmhg jantung
N : 95x/menit
R : 26x/menit Penurunan
S : 35,2C curah jantung
b. Tampak dipasang
oksigen nasal canul 3
ltr
c. Pasien tampak nyeri
dada
.
2 Ds : Ketidakefektifan CHF
6/11/17 a. Pasien mengatakan pola nafas
Jam sesak nafas Gagal pompa
08.20 Do : ventrikel
kanan
a. TTV :
T.darah : 100/70 Tekanan
Mmhg diastol
N : 95x/menit meningkat
R : 26x/menit
S : 35,2C bendungan
 b. Tampak dipasang atrium kanan
oksigen nasal canul 3
ltr bendungan
c. Pasien tampak nyeri vena
dada sistemik

mendesak
diafragma

Sesak
3 06/11/17 DS : Kelebihan CHF
Jam a. Pasien mengatakan volume cairan
09.30 nyeri pada daerah Renal flow
kaki
DO : Retensi Na+,
a. turgor kulit kembali H2O
dalam 3 detik
b. ada oedem pada kaki Edema
kanan dan kaki kiri
dengan derajat 3
c. cairan dibatasi
4 06/11/17 Ds : Intoleransi CHF
Jam a. pasien mengatakan Aktifitas
10.00 sesak disertai lemas Gagal pompa
Do : ventrikel kiri
a. pasien tampak lemah
b. pasien hanya bisa Gagal
berbaring di tempat Jantung
tidur didepan
c. TD: 110/80 mmHg
d. Kekuatan otot COP
menurun
5 5
4 4 Suplai darah
ke jaringan
menurun

Nutrisi
menurun

Metabolisme
menurun

Lemah
 Intoleransi
aktifitas

C. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot

pernafasan, disfungsi neuromuscular hipoventilasi.

3. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan

dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi

pulmonal

4. Intoleransi aktifitas berhubunngan dengan kelemahan

D. Nurse Planing Care

Tanggal/Jam DX Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
07 /11/2017 Penurunan curah NOC : NIC :
Jam 10.00 jantung Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness a. Evaluasi
Circulation Status adanya nyeri
Vital Sign Status dada
( intensitas,lo
Setelah dilakukan kasi, durasi)
asuhan keperawatan, b. Catat adanya
masalah penuruna disritmia
curah jantung teratasi jantung
dengan kritteria hasil : c. Catat adanya
a. Tanda Vital dalam tanda dan
rentang normal gejala
(Tekanan darah, penurunan
Nadi, respirasi) cardiac putput
b. Dapat d. Monitor
mentoleransi status
aktivitas, tidak ada kardiovaskule
kelelahan r
e. Monitor
 status
pernafasan
yang
menandakan
gagal jantung

Monitor balance
cairan
a. Monitor
adanya
perubahan
tekanan darah
b. Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan
c. Monitor
toleransi
aktivitas
pasien
d. Anjurkan
untuk
menurunkan
stress
Vital Sign
Monitoring
a. Monitor TD,
nadi, suhu,
dan RR
b. Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
d. Auskultasi
TD pada
kedua lengan
dan
bandingkan
e. Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
 selama, dan
setelah
aktivitas
f. Monitor
kualitas dari
nadi
g. Monitor
jumlah dan
irama jantung
h. Monitor
bunyi jantung
i. Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
j. Monitor suara
paru
k. Monitor pola
pernapasan
abnormal
l. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
m. Monitor
sianosis
perifer
n. Monitor
adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
o. Identifikasi
penyebab dari
perubahan
vital sign

07/11/2017 Ketidakefektifan NOC : NIC

Jam 10.40 pola nafas Respiratory status : a. Posisikan
Wib Ventilation pasien semi
Respiration status : fowler
Airway Patiency b. Latih
 Vital Sign Status fisioterapi
dada
c. Auskultasi
suara nafas
Kriteria hasil : d. Berikan
a. Menunjukan jalan bronkodilator
nafas yang paten bila perlu
b. Tanda-tanda vital e. Berikan
dalam rentang pelembab
normal udara
f. Catat
pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot tambahan
g. Monitor
tanda-tanda
vital (tekanan
darah, nadi,
respirasi,
suhu)
h. Kolaborasi
pemberian
obat sesuai
advis dokter
i. Kolaborasi
pemberian
oksigenasi
08/11/2017 Kelebihan NOC NIC
Jam 12.15 volume cairan Electrolit and acid Fluid
Wib base balance management
Fluid balance a. Pertahankan
catatan intake
Kriteria hasil : dan output
a. Terbebas dari yang akurat
edema b. Pasang urin
b. Bunyi nafas kateter jika
bersih, tidak ada diperlukan
dyspneu/ortopneu c. Monitor hasil
c. Memelihara lAb yang
tekanan vena sesuai dengan
sentral, tekanan retensi cairan
kapiler paru, (BUN , Hmt ,
output jantung dan osmolalitas
vital sign dalam urin )
 batas normal d. Monitor vital
d. Terbebas dari sign
kelelahan, e. Kaji lokasi
kecemasan atau dan luas
kebingungan edema
e. Menjelaskan
indikator
kelebihan cairan

08/11/2016 Intoleransi NOC NIC

Jam 09.40 aktifitas Energy Energy
wib conservation Management
Self Care : ADLs
a. Observasi
Kriteria Hasil : adanya
1. Berpartisipasi pembatasan
dalam aktivitas klien dalam
fisik tanpa disertai melakukan
peningkatan aktivitas
tekanan darah,
nadi dan RR. b. Kaji adanya
2. Mampu faktor yang
melakukan menyebabkan
aktivitas sehari kelelahan
hari (ADLs) secara
mandiri c. Monitor
pasien akan
adanya
kelelahan
fisik dan
emosi secara
berlebihan

Activity Terapi
a. Bantu klien
untuk
mengidentifika
si aktivitas
yang mampu
dilakukan
b. Bantu untuk
mendpatkan
alat bantuan
aktivitas
seperti kursi
roda, krek
 c. Bantu
pasien/keluarg
a untuk
mengidentifika
si kekurangan
dalam
beraktivitas
d. Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif
beraktivitas
e. Bantu pasien
untuk
mengembangk
an motivasi
diri dan
penguatan

E. Implementasi

Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
7/11/2017 Penurunan 1. Memonitor status S: Vika
Jam 10.00 curah jantung pernafasan yang Klien masih
Wib menandakan gagal nyeri dada dan
jantung sesak
2. Memonitor balance O:
cairan a. O2 terpasang
3. Memonitor respon dengan 3
pasien terhadap efek ltr/menit
pengobatan menggunaka
antiaritmia n nasal canul
4. Memonitor tanda b. Tanda tanda
tanda vital Vital:
5. Memonitor irama TD : 100/70
jantung mmHg
6. Memonitor pola RR :
pernapasan 26x/menit
abnormal HR : 95
7. Memonitor sianosis x/menit
perifer S : 35,2
8. Kolaborasi C
 pemberian terapi c. Balance
Dobutamin cairan:
lasix Intake-
ciprofloxacin output=
pantoprazole A:
oksigen Masalah
penurunan curah
jantung teratasi
sebagian
P:
Pertahankan dan
lanjutkan
intervensi
dengan
memantau
tanda-tanda vital
, pemberian O2,
kolaborasi
dengan
pemberian terapi

7 /11/2017 Ketidakefektifan 1. Monitor tanda-tanda S: Vika

Jam 09.00 pola nafas vital Pasien masih
Wib Hasil : mengeluh sesak
T.D : 100/70 nafas
N : 95x.menit O:
R : 26x/menit a. TTV : T.D :
S : 35,2 C 100/70
2. Memposisikan N : 95
pasien x/menit
3. Memberikan minum Saturasi O2
air hangat 97% R :
4. Melakukan 26x/menit
Fisioterapi dada b. Pasien
5. Monitor status terlihat sesak
pernafasan c. Terdengar
suara ronchi
A:
Masalah Ketidak
efektifan
bersihan jalan
nafas belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi
 a. Posisikan
pasien
b. Monitor
TTV
c. Latih batuk
efektif
d. Lakukan
fisioterapi
data
e. Auskultasi
bunyi nafas
dan catat bila
ada suara
nafas
tambahan

08/11/2017 Kelebihan 1. Mempertahankan S: Vika

Jam 13.15 volume cairan catatan intake dan a. Klien
Wib output yang akurat mengatakan
2. Memonitor vital masih sesak
sign O:
3. Mengkaji lokasi b. O2 terpasang
dan luas edema dengan 3
4. Memonitor ltr/menit
masukan makanan menggunakn
/ cairan nasal canul
5. Memberikan c. Tanda tanda
diuretik Vital:
(furosemid/lasik TD : 100/70
sesuai interuksi mmHg
RR :
26x/menit
HR : 95
x/menit
S : 35,2 C
d. Balance
cairan:
e. Edema mulai
sedikit
berkurang
kedalaman
edema nya.
A:
Masalah
kelebihan
volume cairan
 teratasi sebagian
P:
Pertahankan dan
lanjutkan
intervensi. .
memantau
tanda-tanda vital
mengkaji adanya
edema,
mempertahankan
pemberian O2,
memantau
balance cairan,
kolaborasi
dengan
pemberian terapi
antidiuretik
08/11/17 Intoleransi 1. Observasi adanya S: Vika
Jam 14.00 aktifitas pembatasan klien Klien
wib dalam melakukan mengatakan
aktivitas lemas dengan
2. Kaji adanya faktor kondisi saat ini
yang menyebabkan Dan masih sesak
kelelahan O:
a. O2 terpasang
3. Monitor pasien akan dengan 3
adanya kelelahan ltr/menit
fisik dan emosi menggunakn
secara berlebihan alat nasal
canul
4. Bantu klien untuk b. Tanda tanda
mengidentifikasi Vital:
aktivitas yang TD : 100/70
mampu dilakukan mmHg
RR :
26x/menit
5. Bantu untuk HR : 95 x/menit
mendpatkan alat S : 35,2 C
bantuan aktivitas c. Klien
seperti kursi roda, nampak
krek terlihat
lemah
6. Bantu
d. ADL klien
pasien/keluarga
dibantu
untuk
seluruhnya
mengidentifikasi
A:
kekurangan dalam
 beraktivitas Masalah
7. Sediakan penguatan intoleransi
positif bagi yang aktivitas belum
aktif beraktivitas teratasi
8. Bantu pasien untuk P:
mengembangkan Pertahankan dan
motivasi diri dan lanjutkan
penguatan intervensi untuk
pembatasan
aktivitas pada
klien

F. Evaluasi

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

09/11/2017 I S: Vika
07.00 Wib Pasien mengatakan nyeri dada
berkurang
O:
a. TTV :
T.D : 11/80 mmhg
N : 92x/menit
S : 36,2
R : 23x/menit
SP02 : 95 %
b. Tidak terpasang oksigen
A:
Masalah penurunan jantung
teratasi sebagian
P : pertankan intervensi
- Monitor ttv
09/11/2017 II S: Vika
jam 07.15
wib Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O:
a. TTV :
T.D : 110/80 mmhg
N : 92x/menit
S : 36,2
R : 23x/menit
SP02 : 95 %
b. Tidak terpasang oksigen
 c. Pasien terlihat sesak
d. Terdengar suara ronchi
A : Masalah Ketidak efektifan
pola nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Posisikan pasien
Monitor TTV
Lakukan fisioterapi data
Auskultasi bunyi nafas dan
catat bila ada suara nafas
tambahan

09/11/17 Kelebihan S: Vika

07.30 wib volume cairan a. Klien mengatakan masih
sesak dan masih ada oedem
dibagian ekstremitas bawah
O:
b. O2 terpasang dengan 3
ltr/menit menggunakn nasal
canul
c. Tanda tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg
RR : 23x/menit
HR : 95 x/menit
S : 36,2 C
d. Balance cairan:
e. Edema mulai sedikit
berkurang kedalaman edema
nya.
A:
Masalah kelebihan volume
cairan teratasi sebagian
P:
Pertahankan dan lanjutkan
intervensi. . memantau tanda-
tanda vital mengkaji adanya
edema, mempertahankan
 pemberian O2, memantau
balance cairan, kolaborasi
dengan pemberian terapi
antidiuretik

09/11/2017 Intoleransi S: Vika

Jam 07.30 aktivitas Klien mengatakan mulai enakan
wib dengan kondisi saat ini
O:
a. Tanda tanda Vital:
TD : 11/80 mmHg
RR : 23x/menit
HR : 95 x/menit
S : 36,2 C
b. Klien nampak terlihat segar
c. ADL klien dibantu sebagian
A:
Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P: Pertahankan dan lanjutkan
intervensi untuk pembatasan
aktivitas pada klien