2

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 17 th
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 08 Kota Karang
Suami
Nama : Tn. E
Umur : 27 th
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 08 Kota Karang
MRS : 04 November 2014, Pukul 19:00 WIB (dari IGD)

2.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air-air dari jalan lahir sejak 8 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 10:00 wib (8 jam
SMRS), air tersebut berbau amis dan merembes terus menerus hingga membasahi kain
yang dipakai sebagai alas dan baru berhenti saat tiba di IGD. Selain itu os juga mengaku
nyeri perut menjalar kepinggang dirasakan sejak 1 hari yang lalu dan dirasakan teratur
semakin sering dan semakin lama, nyeri semakin hebat jika bergerak. keluar lendir
darah dari jalan lahir sejak pukul 15:00 (4 jam SMRS). Riwayat demam tidak ada,
 3

riwayat coitus ada, riwayat keputihan tidak ada, riwayat minum jamu atau obat-obatan
tidak ada. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
Pasien rutin memeriksa kehamilan di bidan, dan pernah melakukan pemeriksaan USG
dengan dr.Sp.OG dengan keterangan ibu bahwa bayinya sehat dan letaknya normal.
Riwayat Ante Natal Care: Pasien ANC rutin di bidan sejak awal kehamilan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, Diabetes mellitus, Asma, dan malaria disangkal

Riwayat Obstetri
- Paritas : G1P0 A0
- HPHT : 02 - 01 - 2014
- TP : 09 - 10 - 2014
- UK : 38 minggu
- Menarche : Umur 12 tahun
- Siklus haid : Teratur 28 hari
- Lama haid : 4-7 hari.
- Riwayat Persalinan : Ini
- Riwayat Perkawinan : Pasien menikah satu kali, sejak 1 tahun yang lalu
- Riwayat Kontrasepsi : Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi
- Imunisasi TT : 2 kali
- ANC : 6 x selama kehamilan (bidan)

2.3. Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 93x/menit
Respiratory Rate : 22x/menit
Suhu : 36,20C
Berat badan sebelum hamil : 42 kg
Berat badan saat hamil : 54 kg
Tinggi Badan : 150 cm
 4

Status Generalisata
Kepala : Normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, pupil
isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorak : Pergerakan dinding dada simetris
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Membesar, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis -/-, edema (-).

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi:
Muka : Cloasma gravidarum (+), edema (-)
Leher : Pembesaran vena jugularis (-)
Dada : Pembesaran mammae simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi
areola mammae (+), colostrum (-)
Abdomen : Perut tampak membesar ke depan, striae gravidarum (+), linea nigra (-
), sikatrik (-)
Vulva : Labia mayor/minor simetris, pembengkakan kel. Bartholini (-),
pengeluaran vagina (+) bloody show.
Ekstremitas : Edema (-/-)

Palpasi:
Leopold I : TFU 33 cm, teraba bagian yang lunak, tidak melenting.
Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin
Kiri : teraba bagian terbesar janin
Leopold III : Teraba bagian keras, bundar, dan melenting.
Leopold IV : Divergen
 5

TBJ : (33 - 11) x 155 = 3410 gram

HIS : 3 x 10
30
Auskultasi : DJJ = 146 x/i

Pemeriksaan Dalam
Portio : Posisi anterior, tebal, konsistensi lunak
Pendataran : 30 %
Pembukaan : 1 cm
Ketuba n : (+) merembes
Penunjuk : Ubun-ubun kecil
Bagian terbawah/presentasi : Belakang kepala
Penurunan kepala : Hodge I
Posisi : sulit dinilai

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (04 November 2014):
Hb : 10.8 gr/dl
Ht : 32.2 L%
Eritrosit : 4.24 106/mm3
Leukosit : 15.3 103/mm3
Trombosit : 314 103/mm3
Protein urin : (-)
GDS : 71 mg/dl

2.5 Diagnosis
G1P0A0, gravida 38 minggu, inpartu kala I fase laten JTH Intrauterin Preskep dengan
KPD 8 jam
 6

2.6 Penatalaksanaan
- Oksigen 2 liter
- Pasang akses intravena, IVFD Ringer laktat 20 gtt/menit
- Observasi KU,TTV, His, DJJ, dan kemajuan persalinan

Lapor DPJP
Observasi KU, TTV, HIS, DJJ, dan kemajuan persalinan
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2gr Bolus Intravena

Tanggal/Jam Follow Up
04/11/2014
Pukul 23:00 wib S: Nyeri perut menjalar ke pinggang
O:Keadaan umum sakit sedang, TD:130/80 mmHg, N:89
x/menit, T: 36.2o, RR; 26 x/menit, Tinggu fundus: 30 cm,
Punggung kanan, HIS (3/10/35), DJJ : 156 x/menit
Vagina Toucher :
Portio : lunak, posisi posterior
Pendataran : 40%
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (+), merembes
Penunjuk : Ubun-ubun kecil
Penurunan : Hodge 1
Posisi : Sulit dinilai
A: G1P0A0, gravida 38 minggu, inpartu kala I fase laten JTH
Intrauterin Preskep dengan KPD 12 jam + partus tak maju

Lapor DPJP
P : Siapkan SC Cito jam 00:00 wib
 7

Pelaksanaan Operasi
Pelaksanaan operasi seksio sesarea emergency dilakukan pada tanggal 23 Oktober
2013 pukul 00.15 WIB

Laporan Operasi:
Pukul 00.15 WIB, operasi dimulai
- Pasien dalam posisi terlentang dengan spinal anastesi
- Dilakukan tindakan sepsis antisepsis pada lapangan operasi
- Lapangan operasi diperkecil dengan duk steril
- Dilakukan insisi pfanenstil
- Dilakukan insisi pada segmen bawah rahim, cairan ketuban minimal
- Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala bayi
Jenis kelamin : laki-laki A/S : 8/9
Berat badan : 2700 gr pukul : 00:25 wib
- Plasenta dilahirkan secara manual dan utuh
- Cavum uteri dibersihkan dengan kasa betadin
- Segmen bawah rahim dijahit lapis-demi lapis
- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
- Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
- Pukul 00.45 WIB operasi selesai

Diagnosa Post Operasi

P1A0 post operasi seksio sesarea trans peritoneal atas indikasi ketuban pecah dini 13
jam + partus tak maju
 8

Tatalaksana Post Operasi

- Mobilisasi bertahap, boleh minum perlahan
- Tidur memakai bantal
- Kateter terpasang
- Pantau produksi urin
- IVFD RL 30 gtt/i
- Injeksi Ceftriaxone Intra vena 3x1 gr
- Injeksi Alinamin F Intra vena 2 x 20 mg
- Ketorolac Drip 30 mg dalam RL 500 ml
- Kaltropen Supp 3 x 100 mg