1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : BRONKIEKTASIS
DIRUANG ZAMRUD RSUD dr SLAMET GARUT

A. Pengkajian

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kp. Selaawi, kecamatan tarkal

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : SD

Tanggal masuk : 02 November 2017

Tanggal pengkajian : 07 November 2017

No RM : 01057651

Diagnosa Medis : Bronkiektasis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y

Umur : 47 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Kp Selaawi, kecamatan tarkal

 2

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Hubungan Dengan Klien : suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji pada tanggal 07 November 2017 pukul

08.00 WIB klien mengeluh sesak. Sesak dirasakan pada dada sebelah

kanan, sesak dirasakan seminggu sebelum masuk rumah sakit, sesak

dirasakan terus menerus dengan karakteristik sesak seperti di timpa

beban berat. Sesak dirasakan berat apabila tidak terpasang oksigen dan

ringan apabila terpasang oksigen dengan posisi tidur setengah duduk.

Frekuensi nafas klien 26 x/menit. Klien juga mengeluh batuk disertai

dahak.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan klien, klien belum pernah mengalami kondisi

seperti ini sebelumnya dan klien tidak memiliki penyakit tidak

menular ataupun keturunan.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam anggota keluarga tidak ada yang pernah

mengalami riwayaat penyakit saluran pernafasan. Tidak ada yang

 3

memiliki penyakit turunan maupun menular seperti Hipertensi,

Diabetes maupun Asma.

3. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

1. Pemeliharaan Kesehatan

( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan

persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan,

kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )

Hasil Kajian

Pasien mengatakan kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting

dalam keluarganya. Kebersihan dirumah sangat diterapkan dalam

kehidupan sehari-hari di lingkungan keluarganya. Apabila ada anggota

keluarga yang sakit langsung dibawa ke balai pelayanan kesehatan

terdekat, karena klien mengatakan lebih baik langsung ditangani oleh ahli

dalam bidang pelayanan medis

2. Nutrisi Metabolik

Hari : Selasa

Tanggal : 07 November 2017

BB (Saat Sehat) : 47 Kg

BB (Saat Sakit) : 43 Kg

TB : 152 cm
 4

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Jenis Nasi : Nasi Putih Nasi : Bubur
Lauk ; ayam, tahu, tempe Lauk : lolade, tahu
goreng Sayur : Sop wortel
Sayur : lalaban, bayam,
kangkung
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi tidak habis
Frekuensi 3 x Sehari 3 x Sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Ayam, telur, lalaban, sambal Lolade , tahu, tempe
kukus
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Normal Tidak nafsu makan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 Pola Minum
Jenis Air Kopi, Air Putih, Air Teh Air putih
Frekuensi 7 x Perhari 3x Perhari
Jumlah 1400 ml Oral: 300 ml, Parenteral:
500 ml
Kebutuhan Cairan Tidak terkaji 500 ml
Jumlah Tetesan *) Tidak ada 20 TPM
Pantangan Tidak ada Tidak boleh makan yang
manis manis secara
berlebihan
Minuman yang disukai Air Putih Air putih
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Hari : Rabu
Tanggal : 08 november 2017
BB (Saat Sehat) : 47 Kg
BB(Saat Sakit) : 43 Kg
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
 5

Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : bubur

Lauk : ayam, tahu, tempe Lauk : lolade, tahu
Sayur : lalaban, bayam Sayur : Sop wortel
Porsi 1 porsi habis porsi tidak habis
Frekuensi 3 x Sehari 3 x Sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Ayam, telur, lalaban, lolade, tahu, tempe
sambal
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Normal Tidak nafsu makan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 Pola Minum .
Jenis Air putih, teh Air putih
Frekuensi 7 x Perhari 3 x Perhari
Jumlah 1400 ml Oral: 300 ml, Parenteral:
500 ml
Kebutuhan Cairan Tidak terkaji 500ml
Jumlah Tetesan *) Tidak ada 20 TPM
Pantangan Tidak ada Tidak ada

Minuman yang disukai Air putih Air putih

Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Hari : Jumat
Tanggal : 09 November 2017
BB (Saat Sehat) : 47 Kg
BB(Saat Sakit) : 43 Kg
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan
Keb. Kalori
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : bubur
Lauk : ayam, tahu, tempe Lauk : lolade, tahu
Sayur : lalaban, bayam Sayur : Sop wortel
Porsi 1 porsi habis porsi tidak habis
Frekuensi 3 x Sehari 3 x Sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Ayam, telur, lalaban, lolade, tahu, tempe
sambal
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
 6

Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada

Nafsu Makan Normal Tidak nafsu makan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 Pola Minum .
Jenis Air putih, teh Air putih
Frekuensi 7 x Perhari 3 x Perhari
Jumlah 1400 ml Oral: 300 ml, Parenteral:
500 ml
Kebutuhan Cairan Tidak terkaji 500ml
Jumlah Tetesan *) Tidak ada 20 TPM
Pantangan Tidak ada Tidak ada

Minuman yang disukai Air putih Air putih

Usaha mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
Hari : Selasa
Tanggal : 07 november 2017
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1 x perhari 1x/hari
Warna Kuning kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Berat jenis feces/konsitensi Lembek lembek
Cara mengatasi masalah Tidak ada tidak ada

2 BAK
Frekuensi 3 x perhari 3 x Perhari
Jumlah output
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Hari : Rabu
Tanggal : 08 November 2017
 7

No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1 x perhari 1x perhari (sudah bab)
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada
Berat jenis feces/konsitensi Lembek Lembek
Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 BAK
Frekuensi 3 x perhari 3 x Perhari
Jumlah output
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Hari : jumat
Tanggal : 09 november 2017
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1 x perhari 1x perhari (sudah bab)
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada
Berat jenis feces/konsitensi Lembek Lembek
Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 BAK
Frekuensi 3 x perhari 3 x Perhari
Jumlah output
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

 8

4. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Berpindah
6. Berjalan
7. Berbelanja -

8. Memasak -

9. Naik tangga -

10. Pemeliharaan rumah -

Ket.: 0 = Mandiri

1 = Alat bantu

2 = Dibantu orang lain

3 = Dibantu orang lain alat

4 = Tergantung/tidak mampu

5. Peronal Hygiene
No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1 x selama dirawat

Jenis : Spond (ditempat tidur)

Frekuensi : 1 x perhari
2. Berpakaian

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : 3x Perhari
4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 1 x selama dirawat
5. Keadaan Kuku
Kotor, panjang
6. Keramas
Belum
 9

6. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara : Pasien dapat berbicara dan banyak mengungkapkan rasa

keluhanya.

Bahasa : Bahasa yang digunakan pasien baik dirumah maupun di

rumah sakit menggunakan bahasa sunda.

Kemampuan Membaca : pasien bisa membaca dengan dibuktikan membaca

papan nama dari perawat

Tingkat ansietas : Pasien tidak nampak gelisah dan terlihat sesak

Kemampuan Berinteraksi : Pasien dapat berinteraksi dengan keluarga yang

menungguinya dan pada perawat.

7. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang 13.00 WIB 14.00 WIB

Lama Tidur 2 jam 2 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Suasana tenang Suara tenang
Mempermudah bangun Suara berisik Suara berisik

2. Tidur Malam 20.00 WIB 20.00 WIB

Lama Tidur 8 jam 7 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Suasana tenang Suasana tenang
Mempermudah bangun Suara berisik Suara berisik
 10

8. Pola Konsep Diri

Gambaran diri : pasien menerima semua perubahan fisik

saat sakit karena klien meyakini semua ini

adalah ujian dari Alloh swt

Ideal Diri : pasien mengatakan ingin cepat-cepat

sembuh dan dapat pulang supaya bisa

berkumpul kembali dengan keluarga.

Harga Diri : pasien tidak merasa malu dengan

keadaannya sekarang ini, orang terdekat

yang melayat banyak mendoakan untuk

kesembuhan klien.

Identitas Diri : pasien dirumah adalah seorang ayah dengan

3 orang anak

Peran Diri : Selama ada sesak aktifitas pasien terganggu

tidak bisa menjalankan aktifitas seperti

biasanya.

9. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan dengan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik, tidak

mempunyai konflik ataupun masalah mengenai kehidupan bersosial di

masyarakat.

10. Pola Reproduksi dan seksual

Pasien mempunyai anak 3 dan sudah mempunyai istri. Tidak ada

masalah dalam reproduksi seksual

 11

11. Pola Pertahanan Diri atau Koping

Dalam menyelesaikan permasalahan baik dirumah maupun saat dirawat

pasien dan keluarga mengutamakan jalan bermusyawarah agar setiap

permasalahan punya jalan keluarnya. Selain bermusyawarah klien pun

dalam mengatasi stres dan permasalahan selalu berserah diri kepada

yang Maha Kuasa.

12. Pola Keyakinan dan Nilai

Pasien beragama islam, pasien selama dirawat berusaha untuk beribadah

solat dan terus berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan fisik

a. Penampilan umum : Klien terlihat lemas

b. Kesadaran : Compos mentis dengan nilai GCS : 15

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 82 X / menit

Respirasi ` : 26 X / menit

Suhu : 36,2 C

d. Pemeriksaan persistem

1) Sistem integumen

Keadaan kulit lengket, warna kulit sawo matang, ketika di tes

turgor kulit normal karena kembali ke posisi semula dalam waktu

kurang dari 2 detik, tidak ada lesi maupun oedema.

 12

2) Sistem Penglihatan

Bentuk mata simetris antara kiri dengan yang kanan,sklera

putih,konjungtiva pucat, fungsi penglihatan baik terbukti klien

dapat membaca papan nama mahasiswa pada jarak 50 cm,

pergerakan bola mata baik terbukti dapat digerakan ke segala

arah,pupil isokor saat diberi rangsang cahaya.

3) Sistem pendengaran

Letak telinga kanan dengan yang kiri simetris, tidak terdapat

kotoran pada kedua lubang, fungsi pendengaran baik terbukti

klien dapat menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan

mahasiswa.

4) Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, kebersihan baik, terdapat pernafasan

cuping hidung, dan terpasang oksigen 3 liter. Bentuk dada

simetris, terdengar bunyi pernafasan (ronchi) di sebelah kanan

ketika di palpasi teraba adanya getaran di sebelah kanan, dengan

frekuensi nafas 26 X / menit, ketika di palpasi tidak ada nyeri

tekan.

5) Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 82 X / menit.

Bunyi jantung lup-dup (S1-S2) dengan irama reguler.

 13

6) Sistem gastrointestinal

a. Mulut

Bentuk bibir simetris, keadaan mulut kotor , mukosa bibir

kering, pergerakan lidah normal dapat digerakan ke kanan

dan ke kiri, dapat dijulurkan ke depan, reflek menelan baik,

gigi berjumlah lengkap, tidak adanya karies, fungsi sensorik

lidah dapat membedakan rasa manis dan pahit.

b. Abdomen

Bentuk permukaan datar, bising usus 8x/menit , tidak

terdapat nyeri tekan.

7) Sistem genitourinaria

BAK 3 x/hari warna kuning khas urin, bau khas urin, dan tidak

terdapat nyeri pada saat berkemih.

8) Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas

Atas : Teraba hangat , sebelah kiri terpasang infus,

pergerakan terbatas.

Kekuatan otot : 5/5.

Bawah : Tidak terdapat oedema, pergerakan kaki bebas ke

segala arah .

Kekuatan otot : 5/5.

 14

9) Sistem neurologi

1. N I : Klien dapat menghindar saat diberi rangsangan

bau kayu putih dan alkohol

2. N II : Klien dapat melihat dengan baik terbukti klien

dapat melihat papan nama perawat dengan jarak

1 meter

3. N III,IV,VI: Pupil berkontraksi, isokor , bola mata bisa

digerakan ke segala arah

4. N V : Klien dapat merasakan goresan di dagu

5. N VIII : klien dapat mendengar dengan baik

6. N VII : Klien dapat mengangkat alis

7. N IX,X : Refleks menelan baik

8. N XI : Klien dapat menengok ketika dipanggil

9. N XII : Bentuk simetris tapi lidah klien pendek

10. Data penunjang

Tabel 3.2
Nama : Tn. A
Umur : 50 Tahun
Tanggal : 07-11-2017
Nama test hasil Nilai normal
1. Hematologi
Darah rutin
Hemoglogin 10,4 11,5-15,5
Hematokrit 32 35-45
Lekosit 37,930 4,500-13,500
Trombosit 166,000 150,000-440,000
Eritrosit 4,06 4,88-6,16
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 0-1
 15

Eosinofil 1 1-6
Batang 0 3-5
Netrofil 86 60-70
Limfosit 9 30-45
Monosit 4 2-10
2. Kimia klinik
Protein 6,59 6,6-8,7
Albumin 2,50 3,5-5
AST (SGOT) 55 s/d 37
ALT (SGPT) 23 s/d 40
Ureum 22 15-50
Kreatinin 0,7 0,53-0,79
Glukosa Darah 131 <140
Sewaktu
Elektrolite 135 135-145
Natrium (Na) 4,3 3,6-5,5
Kalium (K)

11. Foto Thorax

12. Therapy medis

a. Infus Asering 20 tetes / menit

b. Cefotaxime 3x1 gram (IV)

c. Dexamethasone 3 x amp (5mg/ml) (IV)

d. Ranitidine 3x30 mg (IV)

B. Analisa data

Tabel 1.3
Analisa data
No Data Etiologi Masalah
(1) (2) (3) (4)
1 DS : Mycobacterium Bersihan
Pasien mengeluh sesak tuberkulosis masuk ke jalan nafas
nafas dalam paru-paru
DO : mengeluarkan
a. Klien terlihat endotoksin
sesak mengakibatkan reaksi
b. Suara nafas ronchi alergi terjadi inflamasi
 16

c. Cuping hidung (+) brocheoulus

d. Retraksi otot dada menghasilkan secret
e. Frekuensi nafas 26 yang mengakibatkan
x/menit bersihan jalan nafas
f. Terdapat sputum tidak efektif

(1) (2) (3) (4)

2 DS : Mikobakterium Ketidakseimb
Klien mengatakan tidak tuberculosis masuk ke angan nutrisi
nafasu makan disertai dalam tubuh masuk ke kurang dari
mual dan muntah saluran pernafasan kebutuhan
DO : mengendap di bronkus
a. Albumin menurun kemudian terjadi iritasi
2.50 (nilai normal 3,5- pada bronkus setelah itu
5) terjadi peradangan pada
b. Berat badan turun (dari bronkus yang
47 Kg menjadi 43 kg) menyebabkan batuk
darah. Anoreksia terjadi
dan berat badan
menurun
3 DS : Masuknya kuman Resiko tinggi
Klien mengatakan ketika tuberkulosis ke dalam penyebaran
batuk disertai dahak saluran pernafasan infeksi
DO : mengendap di bronkus
a. Sputum (+) menyebabkan
b. Leukosit 37,930 terrbentuknya sputum

4 DS : Klien mengatakan 5 Suplai oksigen tidak Defisit

hari belum mandi adekuat kemudian perawatan diri
a. Kulit lengket terjadi sesak nafas yang
b. Bau badan kurang menyebebkan klien
sedap tidsk mampu
c. Kuku panjang dan beraktifitas, Kurangnya
kotor perawatan selama sakit
dan mengakibatkan
defisist perawatan diri
 17

C. Diagnosa keperawatan berdasarkan Prioritas

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakadekuatan intake nutrisi, dyspneu

3. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan organisme purulan

4. Defisit perawatan diri sehubungan dengan terbatasnya pergerakan

 18

D. Proses Keperawatan

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Ketidakefektifan Jangka panjang : 1. Kaji fungsi 1. Adanya Tgl.07- 11-2017 Tgl. -11- 2017
bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas respirasi perubahan jam 09.00 WIB jam 11.00 WIB
berhubungan dengan tidak efektif dapat antara fungsi 1. Mengkaji S : klien masih sesak
bronkospasme teratasi dengan kriteria lain : respirasi dan frekuensi nafas : nafas
hasil : suara , penggunaan 34x/menit, sura O:
a. Ketidak frekuensi otot nafas : ronchi, a. Pernafasan
efektifannya jalan nafas, tambahan irama nafas cepat Cuping hidung (+)
nafas teratasi irama dan menandakan dan dangkal, ada b. Frekuensi nafas
b. Bunyi nafas kedalaman kondisi retraksi dinding 26x/menit
vesikuler nafas serta penyakit dada. A : Masalah belum
c. Frekuensi nafas catat pula yang masih 2. Mencatat teratasi
normal penggunaa memerlukan kemampuan P : Lanjutkan
Jangka pendek : n otot penangangan batuk klien , klien intervensi
Dalam jangka waktu nafas an penuh mampu batuk 1. Kaji frekuensi
3 x24 jam tambahan 2. Ketidakmam tetapi kadang suit pernafasan, suara
ketidakefektifa 2. Catat puan untuk nafas, dan
n dapat kemempua mengeluarka mengeluarkan kedalaman nafas
teratasi dengan n untuk n sekret sekret
kriteria hasil : mengeluar menjadikan
kan timbulnya
penumpukan
 19

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Sesak berkurang sekret/batuk Berlebihan 3. 2. Catat kemampuan
2. Frekuensi nafas secara pada saluran Memberikan batuk klien
normal ( 16-20) produktif pernafasan posisi semi 3. Anjurkan klien
3. Sputum 3. Atur posisi 3. Posisi fowler untuk memberikan
berkurang tidur semi membantu Memberikan posisi semi fowler
4. Tidak terjadi fowler atau memaksimal oksigen 3 4. Berikan therapi
retraksi dinding high fowler. kan ekspansi liter/menit oksigen sesuai
dada Membantu paru dan Mengajarkan kebutuhan
klien untuk menurunkan batuk efektif 5. Ajarkan batuk
batuk secara upaya efektif
efektif pernafasan 6. Berikan therapi
4. Berikan ventilasi medis sesuai
therapy maksimal advice dokter
oksigen sesuai membuka
kebutuhan area
5. Ajarkan batuk atelektase
efektif dan
6. Berikan meningkatka
therapi medis n gerakan
sesuai advice sekresi
dokter dalam jalan
nafas besar
untuk di
keluarkan
 20

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4. Mempermudah
pasien untuk
mendapatkan
suplai oksigen
5. Untuk
mengeluarkan
sekret
6. Mempermudah
mengeluarkan Nova Nova
sekret
2 Ketidakseimbangan Jangka panjang : 1. Observasi 1. Untuk Tgl. 07 -11- 2017 Tgl. 07- 11-2017
nurtrisi kurang dari Ketidakseimbangan tanda-tanda mengetahui Jam 12.15 WIB Jam 14..25 WIB
kebutuhan berhubungan pemenuhan kebutuhan vital perkembangan 1. Mengobservasi S : Klien mengatakan
ketidakadekuatan intake nutrisi teratasi dengan 2. Catat status keadaan pasien tanda-tanda badannya masih
nutrisi, dyspnea kriteria hasil : nutrisi dan 2. Untuk vital hasil : terasa lemas
a. Berat badan dapat timbang mengetahui TD : 110/60 O : Klien tampak
meningkat berat badan asupan nutrisi mmHg lemas ,BB 43kg
b. Berat badan pada 3. Pantau 3. Untuk N : 82 x/menit A : Masalah belum
batas normal pemeriksaa mengetahui RR : 26x/menit teratasi
n nilai rendah S : 36.2 C P : Lanjutkan
laboratoriu albumin, untuk intervensi
m menunjukan 1. Observasi tanda-
(albumin) malnutrisi tanda vital
2. Catat status
nutrisi
 21

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jangka pendek : 2. Mencatat status 3. Catat status
a. Klien tidak lemah nutrisi dan nutrisi dan
menimbang 4. Timbang berat
berat badan : badan
43 kg 5. Pantau
pemeriksaan
laboratorium

Nova Nova
3 Resiko tinggi Jangka panjang : 1. Pantau 1. Untuk Tgl. 08-11- 2017 Tgl.08-11- 2017
penyebaran infeksi Resiko tinggi tanda dan mengetahuin Jam 09.45 WIB Jam 11.30 WIB
berhubungan organisme penyebaran infeksi gejala ada tidaknya 1. Memantau S : Klien
purulan tidak terjadi dengan infeksi gejala infeksi tanda gejala mengatakan
kriteria hasil : 2. Pantau 2. Leukosit yang infeksi ketika batuk
1. Batuk dapat teratasi hasil meningkat 2. Memantau hasil masih
2. Sputum (+) laboratoriu dan laboratorium mengeluarkan
Jangka pendek : m, pantau peningkatan dan memantau dahak
Leukosit dalam batas suhu pasien sushu tubuh suhu pasien O : Sputum (+)
normal yang tidak A : Masalah belum
diperkirakan teratasi
merupakan P : Lanjutkan
tanda dari intervensi
infeksi
 22

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Pantau tanda dan

gejala infeksi
2. Pantau hasil
laboratorium ,Pan
tau suhu pasien

Nova Nova
4 Defisit perawatan diri Jangka panjang : 1. Berikan 1. Berikan Tgl.08-11- 2017 Tgl. 08-11- 2017
sehubungan dengan Defisit perawatan diri penjelasan penjelasan Jam 10.00WIB Jam 11.45 WIB
terbatasnya pergerakan dapat teratasi dengan mengenai mengenai 1. Menjelaskan
kriteria hasil : pentingnya pentingnya pentingnya S: : Klien
Ibu klien mengerti kebersihan kebersihan bagi kebersihn diri mengatakan merasa
pentingnya kebersihan bagi kesehatan klien 2. Memandikan segar
bagi anaknya kesehatan 2. Bantu keluarga klien O:
Jangka pendek : klien klien untuk 3. Menggunting a. Klien bersih
Dalam jangka waktu 2. Bantu memandikan kuku klien b. Kuku
1x7 jam defisit keluarga klien klienpendek dan
perawatan diri dapat klien untuk 3. Memotong bersih
teratasi dengan kriteria memandikan kuku dapat A : Masalah teratasi
hasil : klien memberi contoh P : Pertahankan
1. Klien segar 3. Bantu untuk tentang intervensi
2. Klien bersih memotong pentingnya
3. Kuku pendek dan kuku klien kebersihan diri
bersih Nova
Nova
 23

5. Catatan Perkembangan
Nama : Tn.A
No. RM : 01057651
Tabel 1.5
Catatan Perkembangan Hari Ke-1
NO Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
(1) (2) (3) (4) (5)
1 09-11-2017 I S : Klien mengeluh sesak
Jam 11.00 WIB O:
1. Pernafasan cuping hidung
(+)
2. Bersihan jalan nafas tidak
efektif
3. Frekuensi nafas
24x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Nova
I :
1. Kaji frekuensi
pernafasan, suara nafas,
dan kedalaman nafas
2. Catat kemampuan batuk
klien
3. Anjurkan ibu untuk
memberikan posisi semi
fowler
4. Berikan therapi oksigen
sesuai kebutuhan
5. Ajarkan batuk efektif
6. Berikan therapi medis
sesuai advice dokter

2 09-11-2017 II S : klien makan habis porsi

Jam 11.30 WIB tidak habis
O : Klien tampak lemas
BB tetap 43 kg
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
1. Observasi tanda-tanda Nova
vital
2. Catat status nutrisi dan
timbang berat badan
3. Pantau pemeriksaan
laboratorium ( albumin)
 24

E. masalah teratasi sebagian

(1) (2) (3) (4) (5)
3 09-11-2017 III S : klien mengatakan ketika
Jam 11.40 batuk masih mengeluarkan
dahak
O : Sputum (+)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
1. Pantau tanda dan gejala Nova
infeksi
2. Pantau hasil
laboratorium,
pantau suhu pasien
E : Masaalah belum teratasi

4 09 -11-2017 IV S : Klien mengatakan merasa

Jam 11.00 segar
O : klien tampak bersih
A : Defisit perawatan diri Nova
P : Pertahankan intervensi
I : Mandikan klien
E : Masalah teratasi

Catatan Perkembangan ke- 2

NO Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
(1) (2) (3) (4) (5)
1 10 -11-2017 I S : Klien mengeluh sesak
Jam 10.00 WIB O:
1. Pernafasan cuping hidung
(+)
2. Bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
3. Frekuensi nafas 22
x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Nova
I :
1. Kaji frekuensi pernafasan,
suara nafas, dan kedalaman
nafas
2. Catat kemampuan batuk klien
 25

(1) (2) (3) (4)

3. memberikan posisi semi

fowler
4. Berikan therapi oksigen
sesuai kebutuhan
5. Ajarkan batuk efektif
6. Berikan therapi medis
sesuai advice dokter
2 10-11-2017 II S : klien mengatakan klien
Jam 10.30 WIB makan habis 1 porsi habis
O : Klien tampak lemas
BB tetap 43kg
A : Masalah sebagian teratasi
P :pertahankan intervensi
I :
1. Observasi tanda-tanda Nova
vital
2. Catat status nutrisi dan
timbang berat badan
3. Pantau pemeriksaan
laboratorium
E. masalah teratasi

3 10-11-2017 III S : klien mengatakan ketika

Jam 10.40 WIB batuk masih mengeluarkan
dahak Nova
O : Sputum (+)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
1. Pantau tanda dan gejala
infeksi
2. Pantau hasil
laboratorium, pantau suhu
pasien
 26

Catatan Perkembangan ke -3
NO Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
(1) (2) (3) (4) (5)
1 11-11- 2017 I S : Klien mengatakan sudah
Jam 09.00 WIB tidak sesak
O:
1. Pernafasan cuping hidung
(-)
2. Bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi
3. Frekuensi nafas
20x/menit
Nova
4. Tidak terpasang oksigen
5. Pasien bisa pulang

A: Masalah sebagian teratasi

P : pertahankan intervensi
I :
1. Kaji frekuensi pernafasan,
suara nafas, dan kedalaman
nafas
2. Catat kemampuan batuk klien
3. Anjurkan ibu untuk
memberikan posisi semi
fowler
4. Berikan therapi oksigen sesuai
kebutuhan
5. Ajarkan batuk efektif
6. Berikan therapi medis sesuai
advice dokter
3 11-11-2017 III S : klien mengatakan sudah
Jam 09.00 WIB tidak batuk
O: Nova
a. Sputum (-)
b. Resiko infeksi teratasi
A : Masalah teratasi
P : pertahnakan intervensi
I :
1. Pantau tanda dan gejala
infeksi
2. Pantau hasil laboratorium,
pantau suhu pasien
27