PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM / NIFAS

A. BIODATA
Istri Suami

Nama Klien :

Umur Klien :

Alamat :

Status Perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Diagnose Medic :

Tgl, MRS : jam :

No,RM :

Tanggal Pengkajian : jam :

Keluhan Utama saat ini :..

Riwayat Kehamilan dahulu
:..

Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini:

G.,PA.
HPHT :HPL
:..

Post Natal Care

:

Lamanya Persalinan :

- Kala 1
- Kala 2
- Kala 3
- Kala 4

Posisi Fetus :

Tipe kelahiran :

Penggunaan anastesi dan analgesic :

Masalah selama persalinan :

Data bayi saat ini

(lihat format pengkajian bayi baru lahir/APGAR SCORE)

Keadaan psikologis ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bay?)

Riwayat penyakit keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderitapenyekit menurun atau menular? Dapat
dilengkapi dengan genogram)

Riwayat Ginekologi :
Riwayat Obstetric

No Jenis Cara Tempat Persalinan BB Komplikasi selama Keadaan saat ini umur
Kelamin Lahir dan penolong Lahir proses persalinan

Pemeriksaan Fisik (head to toe) post partum

Penampilan umum :

BB :

TB :

TTV :

Komponen Review of system Pemerikssan fisik

Kulit,rambut,kepala
Kepala dan leher
Telinga
Mulut,tenggorokan,hidung
Thoraks dan paru-paru
Payudara
Jantung
Abdomen
Genetalia
Anus dan rectum
Musculoskeletal
Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pola nutrisi kesehatan-pemeliharaan
kesehatan
Pola nutrisi-metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas-latihan
Pola istirahat-tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan peran
Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping
Pola kepercayaan-nilai-nilai

Profil Keluarga

Pendukung keluarga :

Jumlah anak :

Tipe rumah dan komunitas :

Pekerjaan :

Tingkat pendidikan :

Tingkat social ekonomi :

Riwayat dan rencana keluarga berencana

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lainnya

Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan dan Nilai Interpretasi

 pemeriksaan Normal

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

Analisa Data

Data Kemungkinan penyebab Masalah

Diagnosa Keperawatan

1.
......
2.
..
3.
......
4.
..
5.
..

Rencana,Implementasi, Evaluasi

Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Kep.

Rencana Pendidikan Kesehatan

No Area Rencana Tindakan

1. Kerja
2. Istirahat
3. Latihan
4. Hygiene
5. Coitus
6. Kontrasepsi
7. Follow-up
8. Lain-lain