N 1089999 Fecha de Emisin: 17/12/2017

Pliza N: 2581126
2581126 Cdigo de Registro SBS N:
AE0416110208
AE0416110208

SOLICITUD - CERTIFICADO DE MICROSEGURO PARA VIAJEROS BUSPORTAL

(Accidentes Personales)
1. Datos del Contratante
Contratante : Empresa
EmpresaDigital Peruana
Digital SAC
Peruana BUSPORTAL.
SAC "BUSPORTAL". RUC: 20547391501
20547391501
434 calle la paz, Miraflores, of. 1103, LIMA-PERU.
Telfono : (01)
(01)243-8263
243-8263
LIMA PERU
2. Datos del Asegurado
Apellido Paterno: Benavides Apellido Materno: Aparicio Nombres:Jorge Luis
Tipo de documento: DNI x CE LM RUC Otro N de documento:09869540
Gnero: M x F Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:
Telfono Fijo: Celular: Postpago PrePago
Tipo de Va: Av. Ca. Jr. Psj. Edif. Otro Nombre de Va:
N: Km: Mz: Dpto: Int: Lt.
Urbanizacin: Distrito:
Provincia: Departamento:
Correo electrnico autorizado para el envo y recepcin de la pliza, renovacin y otros documentos:
_______________________________________________________________________________________
sgmi.gerencia@gmail.com

de hecho. b) Los hijos menores de dieciocho (18) aos, mayores de dieciocho (18) aos incapacitados de manera total y permanente para
el trabajo. c) Los hijos mayores de dieciocho (18) aos. d) Los padres. e) Los hermanos menores de dieciocho (18) aos o mayores de
dieciocho (18) aos incapacitados de manera total y permanente para el trabajo. f) A falta de las personas indicadas precedentemente,
la indemnizacin corresponder a quien acredite la calidad de heredero del fallecido con sucesin intestada inscrita. Para Invalidez
Permanente y Pago Diario por Hospitalizacin en caso de Accidente ser el mismo Asegurado.
4. Vigencia del Seguro 5. Prima Comercial + IGV
Fecha de Inicio:______/_______/_20__
17 12 17
Fecha de Trmino: corresponde hasta el retorno al lugar de origen, S/. 3.00
mximo 10 das despus de la fecha de viaje.
6. Coberturas y Sumas Aseguradas
Muerte Accidental: La Positiva
asegurada como consecuencia del fallecimiento del Asegurado por un

agente externo repentino, violento, involuntario, imprevisto y ocasional, S/. 6,000

siempre que ocurra dentro de la vigencia del seguro y a ms tardar
dentro de un ao contado desde la fecha de dicho accidente.
Invalidez Permanente Total por Accidente: La Positiva pagar la
suma asegurada como consecuencia de invalidez permanente total
del Asegurado, causada por un accidente (Ver tabla en Punto 14) y S/. 6,000
tardar dentro de un ao contado desde la fecha de dicho accidente.
Pago Diario por Hospitalizacin en caso de Accidente: La Positiva
pagar la suma asegurada como consecuencia de la hospitalizacin del
Asegurado por un accidente. Se entiende por da, veinticuatro (24) horas
de internamiento en un establecimiento de salud, hasta un mximo de S/.50
30 das, siempre y cuando la hospitalizacin ocurra dentro de la vigencia
del seguro y haya sido autorizada por un mdico. No incluye das de
convalecencia.

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 7. Exclusiones
1. Guerra civil o internacional, declarada o no. Radiacin nuclear. 4. Los accidentes que se produzcan cuando el Asegurado se encuentre
2. Participacin activa en actos delictivos, subversivos o terroristas. en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas, siempre y cuando
3. Fenmenos de la Naturaleza dicha condicin guarde relacin directa con el accidente.

8. Tratamiento de Datos Personales

El Asegurado autoriza de forma expresa a La Positiva, el uso de los datos personales proporcionados en la contratacin del presente

extiende en el marco de lo dispuesto en la Ley N 29733 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 003-2013, que regula el
tratamiento de datos personales y la posibilidad de que La Positiva los
que sta mantenga una relacin contractual.
El Asegurado
condiciones del presente documento, a cuyas estipulaciones queda sometido el presente contrato.

La Positiva Seguros y Reaseguros Asegurado

9. Trmino de Contrato
El trmino de la cobertura se producir por i) el pago del total de las coberturas establecidas en la pliza ii) por el vencimiento del plazo
establecido en la pliza, iii)por dolo o fraude del Contratante o Asegurado.

Ocurrido el siniestro, el Asegurado
aviso inmediatamente a La Positiva al 211-0-211 o al 74-9000
desde provincias y presentar los siguientes documentos, segn
corresponda:
En caso de Muerte por Accidente:
a) Copia del Parte Policial.
b) Fotocopia del DNI del Asegurado.
c) Acta o Partida de Defuncin.
d)
e) Partida de matrimonio del cnyuge o partida de
nacimiento de los hijos, segn fuera el caso.
f) Sucesin Intestada inscrita si fuera el caso.
g) Protocolo de necropsia.
En caso de Invalidez Permanente Total:
a) Copia del Parte Policial.
b) Fotocopia del DNI del Asegurado.
c)
tratante.
En caso de Pago Diario por Hospitalizacin por Accidente:
a) Copia del Parte Policial.
b) Comprobante de pago emitido por el Establecimiento de Salud donde
se compruebe el nombre del Asegurado hospitalizado y el periodo
de hospitalizacin.
c)
de hospitalizacin.
d) Fotocopia del DNI del Asegurado.
La omisin o el retardo slo son excusables si medi fuerza mayor,
caso fortuito o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia. Se deja
expresa constancia que lo consignado anteriormente, en ningn caso
limita el derecho del Asegurado de acudir a cualquier instancia judicial
o administrativa, si as lo considerara pertinente.

La Positiva pagar las indemnizaciones que correspondan en un plazo mximo de diez (10) das calendarios de recibida la documentacin
antes indicada.

12. Procedimiento para la Atencin de Reclamos

El Asegurado podr presentar sus reclamos a La Positiva en el rea de Servicio al Cliente llamando al 211-0-211 desde Lima o al 74-9000

direcciones en la web:www.lapositiva.com.pe,) as como a travs de la misma pgina web de La Positiva, siendo atendidas por la empresa
en un plazo mximo de quince (15) das calendario.
El Asegurado tambin podr realizar cualquier reclamo sobre los alcances de este seguro en la Defensora del Asegurado,
Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs, o INDECOPI.

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 Nuestros clientes podrn llamar desde Lima al 211-0-211 o 2. LNEA POSITIVA HOGAR
al 74-9000 desde provincia (desde celular deber marcar el Atencin de Emergencias en el hogar,
cdigo de provincia previamente), y acceder a los siguientes Electricidad y cerrajera. (Slo en Lima. Para mayor informacin de
costos y condiciones llamar a Lnea Positiva).
1. LNEA POSITIVA SALUD
Consejera mdica gratuita va telefnica. Se brinda
a travs de Lnea Positiva las 24 horas del da, los 365 sujetos al tipo de servicio requerido y al radio de accin. Se
das del ao. (Para mayor informacin llamar a Lnea aplican restricciones por zona y horario.
Positiva).
Atencin Mdica a Domicilio. Se brinda a travs de
nuestros Mdicos en las especialidades de medicina
general y pediatra. (Slo en Lima. Para mayor
informacin de costos y condiciones llamar a Lnea
Positiva).
14. Importante
Las comunicaciones, solicitudes de cobertura y pagos efectuados al Contratante, por las coberturas otorgadas, tienen el mismo efecto
que si se hubieran dirigido a La Positiva.
Esta pliza forma parte del Registro Nacional de Informacin de Contratos de Seguros de Vida y de Accidentes Personales con
Cobertura de Fallecimiento o de Muerte Accidental, creado mediante la Ley 29355.
Se entiende por Establecimiento de Salud a aquel hospital, clnica o establecimiento legalmente autorizado para suministrar los
servicios generales de la medicina que disponga y utilice regularmente: laboratorio, unidades de cuidados intensivos para los pacientes,
quirfano y equipo de rayos X, que proporciona servicios de enfermera a tiempo completo y son atendidos por personal profesional
especializado.
Derecho de Arrepentimiento: El Asegurado podr desistirse de la aceptacin del contrato de seguro sin expresin de causa, dentro
o de Microseguro.
Tabla para determinar la Invalidez Permanente Total del Asegurado en caso de accidente:
- Estado absoluto e incurable de alienacin mental que no permitiera al Asegurado realizar ningn trabajo u ocupacin por
el resto de su vida. 100%
- Fractura de la columna vertebral que determine la invalidez Total y
permanente. 100%
- Prdida total de ojos. 100%
- Prdida completa de los dos brazos o de ambas manos. 100%
- Prdida completa de las dos piernas o de ambos pies. 100%
- Prdida completa de un brazo y de una pierna o de una mano y de una
pierna. 100%
- Prdida completa de una mano y de un pie o de un brazo y de un pie. 100%

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