Lesiones Cancerizables de la Mucosa Oral

Antonio Bascones- Martnez,Jaime Bascones-Ilundin,Cristina Bascones-Ilundin

Hay ciertas alteraciones titulares que pueden presentarse en la mucosa bucal y que en

un desarrollo posterior pueden dar lugar a un cncer oral de clulas escamosas (CO CE).

Estas alteraciones reciben el nombre de lesiones cancerizables. La potencialidad

maligna de estas lesiones debe ser conocida ya que un diagnstico precoz significara un

pronstico favorable y con ello salvaguardamos la vida de nuestros pacientes. Tanto las

lesiones como los estados precancerosos son situaciones clnicas en las que est

demostrado estadsticamente la posibilidad de que subsiguientemente se produzca una

neoplasia maligna. El trmino de lesin lleva implcito un concepto de focalidad aunque

pueden ser mltiples o extensas. Estas lesiones y estados precancerosos son condiciones

que algunas veces preceden al cncer pero que inevitablemente no conducen a l por lo

que el trmino concreto para referirse a ellas es el de lesiones cancerizables y no

precancerosas.(1)

Antes de entrar en la descripcin de estas alteraciones debemos definir el trmino de

displasia como aquella alteracin de la formacin tsular que presenta perturbacin de

las relaciones intercelulares y anormalidad en la estratificacin. Atendiendo a su

intensidad se distingue la displasia leve como una alteracin epitelial en el tercio basal

del epitelio y aprecindose hasta dos rasgos displsicos; displasia moderada cuando los

cambios afectan a los dos tercios inferiores visualizndose la presencia entre dos y

cuatro rasgos displsicos y displasia severa o grave cuando los cambios afectan a ms

de dos tercios del espesor del epitelio presentndose ms de cinco rasgos displsicos.

La disqueratosis significa alteracin en el proceso de queratinizacin. En ella se

presenta anormalidades cuantitativas en la sntesis de queratina, estrato granuloso

irregular, prdida de homogeneidad de la queratinizacin, paraqueratosis y conservacin

de ncleos en las escamas celulares del estado crneo. Hay tambin una alteracin del

ritmo mittico e incluso figuras mitticas alteradas, hipercromatismo, alteraciones de la

relacin ncleo-citoplasma etc. Todo ello, lleva al patlogo, a sentar un diagnstico de

1
displasia epitelial que nos debe poner en guardia en cuanto a la gravedad del cuadro que

tenemos ante nosotros. (1)

Leucoplasia, es la lesin precancerizable por antonomasia. Etimolgicamente significa

crecimiento o proliferacin blanca. En Uppsala (1994) se la defini como una lesin

predominante blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna

otra lesin definible. En 1972 la OMS defini la lesin precancerosa como un tejido

morfolgicamente alterado que puede desarrollar un cncer; mientras que el estado

precanceroso era un proceso generalizado asociado a un riesgo significativamente

mayor de presentar un cncer.

Desde el punto de vista histopatolgico las alteraciones de epitelio bucal son:

1 Hiperplasia leva

2 Hiperplasia con queratosis y paraqueratosis

3 Hiperplasia con disqueratosis

4 Carcinoma preinvasor (in situ)

5 Carcinoma invasor

La leucoplasia tambin se ha definido como una placa blanca que no puede

desprenderse por el raspado y que no es posible calificarla como ninguna otra

enfermedad conocida.

Esta lesin no solo es patrimonio del epitelio bucal, sino que tambin se puede

encontrar en otras mucosas como ginecolgicas, urolgicas, aparato gastroduodenal,

laringe etc.(1)

La coloracin blanquecino nacarada de la leucoplasia depende de los cambios de

espesor y queratinizacin del epitelio. La OMS distingue leucoplasias homogneas,

moteadas y ulceradas. Las primeras suelen corresponder a hiperqueratosis simples; las

moteadas se han visto frecuentemente asociadas a candidosis y las ulceradas a cambios

displsicos importantes. Si evaluamos en grados la alteracin epitelial tenemos:

I Leucoplasia con queratosis simple

II Leucoplasia con hiperplasia

2
III Displasia

IV Carcinoma in situ

V Carcinoma invasor

Vemos pues que la alteracin epitelial marca un trasunto histopatolgico correlacionado

con la clnica y el pronstico, por lo que el diagnstico precoz es la baza que los clnicos

tenemos, ya que el porcentaje de malignizacin es variable, aunque dependiendo de los

diferentes autores rodea el 10%. La dcada de la vida donde se presente con ms

frecuencia es entre la quinta y la sexta, aunque puede encontrarse a cualquier edad.

El tabaco y el alcohol, son los dos factores de riesgo ms importantes y as es frecuente

encontrar ms casos en reas donde se fuma con mayor intensidad; muchas veces

asociado a ciertos hbitos caractersticos y ciertas culturas (fumar en pipa, con el

cigarrillo invertido, mascando tabaco, hbito del coqueo etc.) (5)

La importancia del tabaco radica en el poder irritativo que tiene su combustin, por lo

que la leucoplasia ha llegado a definirse como placa blanca de los fumadores. Ciertos

aborgenes en la India tienen la costumbre de mezclar tabaco con la hoja de una planta

conocida con el nombre de betel o nuez de areca y que masticado de forma continua y

constante llega a producir importantes lesiones.

El alcohol es otro factor importante junto con las infecciones bucales y los estados

spticos de los dientes y tan es as que en la mayor parte de los pacientes se encuentra

una sepsis oral y los factores del riesgo de alcohol y tabaco.

En la variante de leucoplasia no homognea como es la moteada es frecuente encontrar

Cndida albicans en especial en la localizacin retrocomisural. En esta entidad clnica

es factible encontrar en las reas rojizas desarrollos de este hongo caracterstico.

Axell (1994) clasifica la leucoplasia en:

Leucoplasia homognea como lesin predominantemente blanca, de poco espesor,

consistencia firme y superficie lisa. El riesgo de malignizacin es bajo.

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 Leucoplasis no homognea que es una lesin predominantemente blanca, aunque

puede intercalar zonas rojizas (eritroleucoplasia), de superficie irregular por lo que

puede ser nodular, exoftica o verrugosa.

En este grupo tenemos la variante eritroleucoplasia donde se alternan las zonas blancas

con reas rojizas y ulceradas. La variante de leucoplasia modular est formada por

excrecencias redondeadas sobre una mucosa de aspecto normal. La leucoplasia exoftica

que recibe tambin el nombre de verrugosa cursa con proyecciones irregulares de

aspecto afilado. Es una variante de crecimiento lento e irreversible que desarrolla reas

displsicas de grado variable sufriendo una transformacin maligna en poco tiempo.

Por lo tanto podemos concluir que las formas homogneas son un hallazgo casual,

generalmente asintomtico. Su potencial maligno siempre ser menor que el de las no

homogneas.(2,3,4).

Tabla I

Alteraciones Epiteliales Significativas de displasia (1)

- Prdida de polaridad de las clulas basales

- Presencia de ms de una capa de clulas basales con aspecto basaloide

- Aumento de la relacin ncleo/citoplasma

- Papilas en forma de gotas

- Estratificacin epitelial irregular

- Aumento del nmero de mitosis, con algunas atpicas

- Presencia de mitosis en la mitad superior del epitelio

- Pleomorfismo celular

- Hipercromatismo nuclear

- Nuclolos aumentados

- Reduccin de la cohesin celular

- Queratinizacin de clulas aisladas o en grupos

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 Tabla II

Signos de degeneracin neoplsica en una leucoplasia (1)

1 Induracin de la placa leucoplsica

2 Infiltracin dura en su base

3 Persistencia de halo congestivo o de un edema

4 Extensin de sus lmites

5 Fisuracin o ulceracin de la misma

6 Crecimiento rpido de excrecencias en su superficie de tipo verrugoso. Es una

proyeccin exoftica ms acusada en la que la queratinizacin es ms intensa

7 Aparicin de dolor o dolor referido

8 Pequeas hemorragias

9 Trismo

Tabla III

Diagnstico diferencial

Lesin Caractersticas Diagnstica

Lesin por aspirina Historia clnica de aplicacin local de aspirina
Candidiasis seudomembranosa Presencia de seudomembranas desprendibles
Queratosis friccional Presencia de algn irritante mecnico
Leucoplasia vellosa Localizado en los bordes laterales de la lengua. VIH
Lesiones electrogalvnicas Relacionadas con restauraciones dentales prximas
Leucoedema Lesin simtrica
Liquen plano Estras de Wickham. Necesario anlisis histolgico
Lnea alba Localizada a nivel del plano oclusal
Lupus eritematoso Historia de lesiones dermatolgicas. Histologa
Morsicatio Historia de mordisqueo de la mucosa yugal
Lesiones papilomatosas Aspecto clnico. Histologa
Sfilis Aspecto clnico. Serologa positiva de T. pallidum
Palatitis nicotnica Paciente fumador
Carcinoma verrucoso Histologa
Nevus esponjoso blanco Historia familiar

Tomado de van der Waal, 2001(6)

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Tabla IV

Manejo de la leucoplasia oral

Eliminacin de los posibles factores No factores causales

Causales(2-4 semanas de observacin) (diagnstico clnico definitivo)

Buena respuesta Mala respuesta Biopsia

Lesin definida Lesin no definible Lesin definible

Tratamiento adecuado -Displasia Tratamiento adecuado

-No displasia

-Tratamiento/observacin

-Seguimiento
Tomado de van der Waal, 1997(6)

El tratamiento mejor se basa en la prevencin consistente en la supresin de los factores

de riesgo (tabaco, alcohol, sipsis etc.) y en hacer un diagnstico precoz. La eliminacin

de la lesin y el seguimiento adecuado son bsicos en el xito de la lucha. Es necesario

educar a la poblacin y hacer revisiones regulares de la cavidad bucal.

Liquen Plano

La palabra liquen se utiliza para designar ciertas afecciones cutneas que producen

dibujos con formas semejantes a ramas, hojas de helecho etc. Fue descrito por Erasmus

Wilson (1869) aunque han sido infinidad de autores los que han enriquecido la

descripcin clnica de esta entidad.

Es ms frecuente en la edad adulta, sexo femenino y raza blanca. En las mujeres se

suele encontrar alrededor de la menopausia.

Se han descrito factores psicolgicos, alteraciones de la esfera emotiva, ansiedad,

depresin etc. por lo que nuestra primera actitud ser reequilibrar psicosomticamente al

6
paciente. Hay otros factores existentes como ciertos frmacos o materiales

odontolgicos (reaccin liquenoide).

Hoy da se explica esta afeccin por su base autoinmune, debido al denso infiltrado de

linfocitos T en el corin y en la zona basal de la lesin. Estos linfocitos actuaran contra

las propias clulas basales del husped, previamente alteradas por un agente

desconocido, por lo que al no reconocerles como normales lo destruiran por un

mecanismo de hipersensibilidad retardada. Los monocitos activados liberan enzimas

lisosmicas que van alisar las clulas epiteliales y endoteliales (se producira vasculitis

y necrosis) y van degradando la membrana basal aumentando su permeabilidad.

La clnica se caracteriza por lesiones en piel y en mucosas de evolucin crnica,

comienzo insidioso y curso progresivo que evoluciona con remisiones y exacerbaciones

coincidentes con episodios de angustia y estrs. En la mucosa bucal son clsicas las

estrias de Wickham, como hojas de helecho (liquen plano reticular), aunque pueda

adoptar diversas formas clnicas como liquen atrfico, erosivo, ampolloso etc. En

esquema es factible, a manera esquemtica, clasificarlo en liquen blanco y rojo. Aquel

no precisara tratamiento agresivo, simplemente ansiolticos y psicoterapia,

tranquilizando al paciente. El rojo por el contrario requiere tratamiento local y a veces

sistmico. La aplicacin de acetnido de triaminolona o propionato de clobetasol son

tiles, complementado si fuera necesario con predmisona por va sistmica.

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Tabla V

Esquema de tratamiento de las diferentes formas clnicas del liquen plano oral
LP reticular -No requiere tratamiento
-Revisiones 2 veces/ao
LP en placa -Revisiones 4 veces/ao
-Si cambia de aspecto, confirmar diagnstico y eliminar quirrgicamente
LP atrfico-erosivo -Corticoides tpicos:
Acetnido de triamcinolona 0,1-0,3% Solucin
Acetnido de flucinolona: 0,05-0,1% acuosa u
Propionato de clobetasol: 0,025-0,05% orabase
-Corticoides sistmicos: prednisona 1-1,5 mg/kg de peso
-Corticoides intralesionales: preparados depot de acetnido de
triamcinolona (30 mg) o de acetato de betametasona (6 mg)
1 vez/semana durante 2-4 semanas
Gingivitis -Corticoides tpicos en orabase mediante una frula blanda en
descamativa crnica se coloca el producto (15-30 minutos)
Modificado de:Cerero R,Garca-Pola MJ.(7)

La posible transformacin maligna del liquen es motivo de controversia entre los diferentes

autores, aunque las revisiones peridicas son recomendables de una manera taxativa.

Fibrosis oral Submucosa

Es una enfermedad observada en la India y el suroeste asitico. Clnicamente se

caracteriza por una rigidez de toda la mucosa bucal lo que suele dificultar la movilidad

lingual y la masticacin y deglucin. Sobre el epitelio atrfico pueden surgir neoplasias

malignas.

Leucoedema

Se presenta en ciertos signos raciales como los negros. Se caracteriza por un aspecto

difuso, homogneo y lechoso de la mucosa, en especial de la regin yugal y en forma

simtrica.

Sndrome de Plummer Vinsou

Se trata de una triada clinica en la que coesisten la anemia sideropnica, glositis y

disfagia. Junto con estos datos se presenta coiloniquio (uas en vidrio de reloj),

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alteraciones de la mucosa bucal, farngea, esofgica, gastrica etc. En estas mucosas se

desarrollan neoplasias malignas.

Xeroderma pigmentoso

Se trata de una xerodermatosis de transmisin autonmica recesuva. Las zonas de piel y

mucosa labial que sufren exposicin a la radiacin solar presentan alteraciones

progresivas que abocan en la adolescencia y juventud a graves cuadros de

hiperqueratosis e hipermelanosis con displasia epitelial mucocutnea. Despus surgen

neoplasias malignas, autnticos carcinomas epidermoides de difcil solucin.

Queratosis Activica

Se trata de lesiones queratisicas que aparecen en la mucosa labial externa por la accin

del sol. Suelen ser ms propensos los marineros y agricultores que estn ms expuestos

a la accin solar. La aplicacin del cigarrillo en esa zona agrava el cuadro displsico.

Consideraciones teraputicas y conclusiones

Cuando la causa del proceso es conocida la conducta teraputica debe ir dirigida a su

eliminacin. Deben suprimirse los agentes irritantes como prtesis mal ajustados,

tabaco, alcohol, dientes fracturados, sepsis oral etc. Todos estos factores colaboran en

desarrollar una displasia y de esta al carcinoma oral de clulas escamosas hay solo un

paso. La biopsia es un elemento que debemos utilizar sistemticamente con el fin de

conocer exactamente el proceso clnico y en tercer lugar las revisiones peridicas. Con

estas tres premisas es posible controlar la aparicin del cncer y en el caso de que

aparezca, que podamos eliminarlo en una fase precoz.

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BIBLIOGRAFIA

(1) Bascones Martnez A. Medicina Bucal 3 Ed. 2004 pp 94-119; 123-142; 240-250

(2) Pindborg J, Renstrup G. Studies in oral leukoplakia.IL Effect of snuff on oral

epithelium. Acta derm Venereol 1963; 43:271.

(3) Pindborg JJ, Chawla TN, Misra RK, Nagpaul RK, Gupta VK. Frequency of oral

carcinoma, leukoplakia, leukoedema, submucous fibrosis and lichen planus in 10.000

Indians in Lucknow (India): preliminary report. J Dent Rev 1965M 44:651.

(4) Pindborg JJ, Roed-Petersen B, Renstrup G. Role of smoking in floor of the mouth

leukoplakia. I. Oral Pathol 1972; 1: 22.

(5) Garca-Pola Vallero MJ, Garca Martn JM, Lpez Arranz JS. Factores etiolgicos

del cncer oral. Re Eur Odontoestomatol 1991; 2: 103.

(6) Van der Waal I, Schepman KP, Van der Meij EH, Smeele LE. Oral leukoplakia: a

clinicopathological review. Oral Oncol 1997; 33: 291.

. (7) Cerero R,Garca-Pola MJ.Tratamiento del liquen plano oral.Med Oral 2004;9:124

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