Hemorragia Digestiva Alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
MEDICINA INTERNA II
Dr. Aybar Maino, Jernimo

Sangrado ubicado entre el esfinter

esofagico superior y el angulo de treitz
ORIGINADO:
- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.

- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DIGESTIVA ALTA ALTA AYBAR
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA 50-150 CASOS POR 100.000
EMERGENCIA MEDICA FRECUENTE
URGENCIA GASTROENTEROLOGIA +
FRECUENTE
* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB

ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010 HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
HEMATEMESIS
DEFINICION: VOMITO DE SANGRE
- ROJA BRILLANTE EXCLUSIVA DE HDA
- ROJA NEGRUZCA INVESTIGAR OTRAS CAUSAS
MELENA
DEFINICION: HECES NEGRAS, PEGAJOSAS, FETIDAS, PASTOSAS
POR LA SANGRE DIGERIDA. HABITUALMENTE HDA
MINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION
HEMATOQUECIA
DEFINICION: HECES SANGUINOLENTAS INDICA HDB
* PARA QUE SEA HDA MAYOR A >1litro EN < 1HORA.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AYBAR MAINO; J AGOSTO 2011

FACTORES DE
INTERROGAR
RIESGO
ULCERA GASTRODUODENAL
FARMACOS ( AINES CTC ACO )
QUEMADURAS EXTENSAS
COAGULOPATIAS
CIRROSIS
SEPSIS
SINDROME UREMICO IR
COLONIZACION POR H.PYLORI
INTERNACION EN UTI
EPISODIOS PREVIOS DE HD
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA
TILT TEST FC 20 LPM

POSITIVO
DECUBITO A
BIPEDESTACION TAS 20 MMHG
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
CLASIFICACION
- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A INTERNACION
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
ETIOLOGIA
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
MORTALIDAD
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
LABORATORIO
CAUSAS UREA AUMENTADA

- REABSORCION INTESTINAL DE
PRODUCTOS NITROGENADOS
- DERIVADOS DE LA DIGESTION
Y METABOLISMO DE LA
SANGRE
- HIPOPERFUSION RENAL
ENZIMAS CARDIACA EN
HIPOPERFUSION
MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS FJ MONTERO 2002 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AYBAR MAINO; J AGOSTO 2011
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Dr AYBAR MAINO JERONIMO AGOSTO 2013
SONDA CONFIRMA PRESENCIA DE SANGRE

NASO GASTRICA
GASTRICA LIMPIAR FONDO GASTRICO
DETERMINAR TIPO DE SANGRADO
POR CARACTERISTICAS DEL MISMO PREVIENE ASPIRACION DEL
CONTENIDO GASTRICO
MEJOR VISUALIZACION VEDA
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
DEBERIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA REALIZARSE
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL DENTRO DE LAS
PRIMERAS 12
HORAS
VEDA PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNOSTICA Y

TERAPEUTICA
ESTABLECER EL SITIO DE SANGRADO Y LA ETIOLOGIA DEL MISMO 90%

CASOS
DEBE REALIZARSE APENAS SE ESTABILIZA HEMODINAMICAMENTE
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL CLASIFICACION
DE FORREST
MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AYBAR MAINO; J AGOSTO 2011
FACTORES
PRONOSTICO
- EDAD: >60 AOS

- COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
- SHOCK HIPOVOLEMICO Hb < 10g/dl
- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE
MORTALIDAD )
- TIPO DE LESION SANGRANTE:

-LOCALIZACION DE LA ULCERA:
* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA
- TAMAO DE LA ULCERA: > 2 cm
- SIGNOS ENDOSCOPICOS ESCALA DE FORREST

(PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)
PRONOSTICO Y
ESTRATIFICACION
DE GRUPOS DE RIESGO
TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE
ADECUAMOS LA ASISTENCIA Y LA
ESTANCIA HOSPITALARIA
LA IDENTIFICACION DE PACIENTES:
BAJO RIESGO: ALTA PRECOZ
ALTO RIESGO: TRANSFUSION - UTI

SCORE
SCORE ROCKALL
DEDE ROCKALL :
TIENE EN CUENTA:
- 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORB)
- 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN ESTIMAS SANGRAD RECIENT)
HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACION DE RIESGO MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADA
SCORE
SCOREDE
DE BLATCHFORD
BLATCHFORD :
IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO

- TRANSFUSION
- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2012
SCORE
ROCKALL
SCORE BLATCHFORD

ORGANIZAR
ACTITUD TRABAJO EN
TERAPEUTICA EQUIPO
1. COLOCACION EN DECUBITO
2. OXIGENO MASCARILLA
3. MEDICION DE SIGNOS VITALES
4. EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA
LABORATORIO
5. COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH
N 14)
6. SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO
7. SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO
8. TACTO RECTAL
9. SONDA VESICAL MEDICION DIURESIS (0,5ml/kg/hora)
10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENT
O
SUPRESION
GASTRICA
ENDOSCOPICO
QUIRURGICO
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2012
SUPRESIO OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )
N
GASTRICA BOLO: 2 AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)
CONTINUO: 5 AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs (8 mg/h)
FAVORECE EL ESTABILIZACION AUMENTO PH INTRAGASTRICO

DEL COAGULO Y DISMINUYE LA PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS
POSIBILIDAD DE RESANGRADO
ENDOSCOPICO
CONSEGUIR HEMOSTASIA Y PREVENIR RECIDIVA
ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN VEDA DIAGNOSTICA

INDICADO
NEOPLASIA CON HEMORRAGIA ACTIVA
FRENTE A 2 INTENTO DE EN CASO DE RESANGRADO POST A TTO

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA SE ENDOSCOPICO (5-20%) SE REALIZARA 2
DEBE INDICAR CIRUGIA ENDOSCOPIA
LA REVISION ENDOSCOPIA A LAS 24-34 HS DE TTO HEMOSTATICO

NORECOMENDADA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Dr AYBAR MAINO JERONIMO AGOSTO 2013
SU USO HA DISMINUIDO POR EL

QUIRURGICO AVANCE DE LA VEDA TERAPEUTICA
HEMORRAGIA MASIVA CON DESCOMPENSACION

HEMODINAMICA
FRACASO EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA

CON LA ENDOSCOPIA
INDICACIONE
S FISTULA AORTO-ENTERICA
HEMORRAGIA RECURENTE LUEGO DE 2 INTENTO

DE HEMOSTASIA CON VEDA
VALORAR INDICACION QUIRURGICA TEMPRANA EN PACIENTES SIN

POSIBILIDAD DE TRANSFUSIONES
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
CUANDO SOSPECHAR QUE EL

ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HT
PORTAL ?
ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA

ALCOHOL
ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA
PACIENTE ENCEFALOPATICO
PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
INTRODUCCION
LA HEMORRAGIA VARICEAL ES UNA DE LAS PRINCIPALES

COMPLICACIONES DE HT PORTAL 2 A CIRROSIS
25-30% DE LOS SANGRADOS SON FATALES

50% DETIENE EL SANGRADO ESPONTANEAMENTE
ELEVADO RIESGO DE RECURRENCIA DENTRO DE LAS 48
72 HS
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2012
PRESION PORTAL > 12 MMHG

FACTORES DE
RIESGO PARA EL
INSUFICIENCIA HEPATICA AVANZADA (CHILD C)
SANGRADO
SIGNOS ROJOS O MANCHAS ROJAS EN
VARICES
VARICES MEDIANAS O GRANDES
PEQUEAS: mnima elevacin de

venas por encima de mucosa
LAS VARICES SE MEDIANAS: venas tortuosas que
CLASIFICAN: ocupan <1/3 de la luz esofgica
GRANDES: ocupan ms de >1/3
de la luz esofgica
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2012
MANEJO AGUDO CORREGIR HIPOVEMIA

DEL SANGRADO
VARICEAL
PREVENIR COMPLICACIONES
EVITAR RESANGRADO
TRANSFUSION: COAGULOPATIA:
28u PLASMA FRESCO
CONGELADO
MANTENER Hb 9-10 VITAMINA K
PLAQUETAS
g/dl
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
COMPLICACIONES MAS
VISTAS
INSUFICIENCIA RENAL:
ORIGEN MULTIFACTORIAL
PREDICTOR DE MORTALIDAD HOSPITALARIA
ADECUADA REANIMACION, EVITAR NEFROTOXICOS
INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS:

SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB A TODO CIRROTICO ADMITIDO CON
H.VARICEAL
CIPROFLOXACINA 1 G/ dia MAS EFECTIVA QUE NORFLOXACINA EN
PREVENSION
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
ENDOSCOPICO
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2012
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
VASOPRESINA
TERLIPRESINA FACILMENTE APLICABLES
SOMATOSTATINA Y PUEDEN INICIARSE AUN
ANALOGOS ANTES DE LA
BETABLOQUEANT REALIZACION DE VEDA
ES DIAGNOSTICA
BETABLOQUEANTES:
NO RECOMENDADOS EN PERIODO AGUDO YA QUE INDUCEN DESCENSOS DE LA T.A
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VASOPRESINA:
POTENTE VASOCONSTRICTOR ESPLACNICO
REDUCE FLUJO PORTAL = REDUCE PRESION
PORTAL
ADVERSOS: isquemia cardiaca y perifrica,
arritmias
}
TERLIPRESINA ANALOGO VASOPRESINA
BOLO: 2mg C/ 4 hs LAS 1 48h CONTINUO: 1 mg C/4 HS x 5 DIAS
VIDA MEDIA PROLONGADA Y MENOS EFECTOS ADVERSOS
UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE
REDUJO LA MORTALIDAD
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SOMATOSTATINA:
INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) (ACROMEGALIA)
(-) SECRECION HCL y PEPSINA, REDUCE FLUJO ESPLACNICO Y P.PORTAL (HD
VARICEAL)
(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA, (TUMORES)
DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS (DIARREA)
(-) SECRECIONES PANCREATICAS (PANCREATITIS)
OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug)

BOLO: 2 AMP (100 ug) CONTINUO: 1 AMP (50 ug) x hora x 3-5 das
VIAS ADMINISTRACION: IV CONT BOLO SC
CONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USO
VIDA MEDIA DE 120 MINUTOS
TRATAMIENTO
LA VEDA ENDOSCOPICO
DIAGNOSTICA Y
EVENTUALMENTE
ESCLEROTERAPIA Y
TERAPEUTICA COLOCACION DE BANDAS SON
DEBE SER MUY EFECTIVAS PARA
REALIZADA CONTROL AGUDO DEL
INMEDIATAMENTE SANGRADO Y PREVENIR RE-
SANGRADO
AL INGRESO
80% LOGRAN HEMOSTASIA
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013
HDA VARICEAL
REANIMACION CON VOLUMEN
ATB + OCTREOTIDE O
TERLIPRESINA
ENDOSCOPIA
LIGADURA CON BANDAS O ESCLEROTERAPIA
HEMOSTASIA
COMPLETAR 5 DIAS SONDA BALON

OCTREOTIDE DERIVACION PORTO-
COMPLETAR 7 DIAS ATB
SI NO SIST
VEDA ANTES DEL ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA QUIRURGICO
ALTA AYBAR MAINO; J AGOSTO 2011
MUCHAS GRACIAS
HEMORRAGIA
Dr AYBAR MAINO;
MAINO J AGOSTO
JERONIMO AGOSTO2011
2013

Hemorragia Digestiva Alta

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Dr. Aybar Maino, Jernimo

Sangrado ubicado entre el esfinter

- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.

INCIDENCIA 50-150 CASOS POR 100.000

EMERGENCIA MEDICA FRECUENTE

* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AYBAR MAINO; J AGOSTO 2011

TILT TEST FC 20 LPM

- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL

- HDA ASOCIADA A HT PORTAL

- HDA ASOCIADA A INTERNACION

CAUSAS UREA AUMENTADA

SONDA CONFIRMA PRESENCIA DE SANGRE

VEDA PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNOSTICA Y

ESTABLECER EL SITIO DE SANGRADO Y LA ETIOLOGIA DEL MISMO 90%

DEBE REALIZARSE APENAS SE ESTABILIZA HEMODINAMICAMENTE

- EDAD: >60 AOS

- TIPO DE LESION SANGRANTE:

- TAMAO DE LA ULCERA: > 2 cm

- SIGNOS ENDOSCOPICOS ESCALA DE FORREST

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AYBAR MAINO; J AGOSTO 2011

IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AYBAR MAINO; J AGOSTO 2011

FAVORECE EL ESTABILIZACION AUMENTO PH INTRAGASTRICO

CONSEGUIR HEMOSTASIA Y PREVENIR RECIDIVA

ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN VEDA DIAGNOSTICA

FRENTE A 2 INTENTO DE EN CASO DE RESANGRADO POST A TTO

LA REVISION ENDOSCOPIA A LAS 24-34 HS DE TTO HEMOSTATICO

SU USO HA DISMINUIDO POR EL

HEMORRAGIA MASIVA CON DESCOMPENSACION

FRACASO EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA

HEMORRAGIA RECURENTE LUEGO DE 2 INTENTO

VALORAR INDICACION QUIRURGICA TEMPRANA EN PACIENTES SIN

- HDA ASOCIADA A HT PORTAL

CUANDO SOSPECHAR QUE EL

ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA

LA HEMORRAGIA VARICEAL ES UNA DE LAS PRINCIPALES

25-30% DE LOS SANGRADOS SON FATALES

PRESION PORTAL > 12 MMHG

VARICES MEDIANAS O GRANDES

PEQUEAS: mnima elevacin de

MANEJO AGUDO CORREGIR HIPOVEMIA

INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS:

OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug)

REANIMACION CON VOLUMEN

LIGADURA CON BANDAS O ESCLEROTERAPIA

COMPLETAR 5 DIAS SONDA BALON

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