FORMAT PENGUMPULAN DATA

GAMBARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

PENDERITA TUBERKULOSIS PARU BTA POSITIF (+)
DI RUMAH TANGGA PADA WILAYAH KERJA
PUSKESMAS AMPENAN
TAHUN 2016
Jenis Pertanyaan
No. Nama Responden Umur Total Nilai Kriteria
Kelamin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Ny R 45 P 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 5 50 Kurang
2. Tn D 35 L 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 5 50 Kurang
3. Tn J 60 L 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 6 60 Cukup
4. Ny E 51 P 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 8 80 Baik
5. Ny D 72 P 1 O 0 1 1 1 1 1 0 0 6 60 Cukup
6. Tn R 37 L 1 O 0 0 1 1 0 1 0 0 4 40 Kurang
7. Tn M 55 L 1 O 0 0 1 1 0 0 0 1 4 40 Kurang
8. Tn S 35 L 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 7 70 Cukup
9. Ny N 45 P 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 6 60 Cukup
10. Tn R 33 L 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 4 40 Kurang
11. Nn S 32 P 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 8 80 Baik
12. Tn B 70 L 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 5 50 Kurang
13. Ny M 50 P 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 6 60 Cukup
14. Tn F 28 L 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 4 40 Kurang
15. Ny N 32 P 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 7 70 Cukup
16. Tn M 76 L 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 6 60 Cukup
17. Tn P 60 L 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 5 50 Kurang
18. Ny N 55 P 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 7 70 Cukup
19. Ny S 67 P 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 6 60 Cukup
20. Tn A 38 L 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 7 70 Cukup
21. Tn K 61 L 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 5 50 Kurang
22. Tn H 73 L 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 5 50 Kurang
23. Ny H 22 P 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 8 80 Baik
24. Ny R 29 P 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 7 70 Cukup
25. Tn H 47 L 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 6 60 Cukup
26. Tn S 23 L 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 5 50 Kuerang
27. Tn D 23 L 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 8 80 Baik
28. Tn M 58 L 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 4 40 Kurang
29. Tn R 52 L 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 7 70 Cukup
30. Ny R 21 P 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 5 50 Kurang
31. Tn M 52 L 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 6 60 Cukup
32. TnA 32 L 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 6 60 Cukup
33. Ny Z 45 P 1 O 0 1 1 1 0 1 0 0 5 50 Kurang
34. Tn M 58 L 1 O 0 0 1 1 1 1 0 0 5 50 Kurang
35. Tn P 27 L 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 6 60 Cukup
36. Tn A 65 L 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 7 70 Cukup
37. Tn A 28 L 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 7 70 Cukup
38. Ny J 56 P 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 8 80 Baik
39. Ny R 32 P 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 6 60 Cukup
40. NyE 31 P 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 8 80 Baik
41. Tni 61 L 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 6 60 Cukup
42.
43.
44.
45.

Keterangan :
Benar :1
Salah :0