NEUROLO GA

En los bebs prematuros se debe evitar

la sobreestimulacin. Con este objetivo
ISTOCK / IAKI ANTOANA PLAZA

se les cubre los ojos mientras se

encuentran en la incubadora.

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 NEUROLO GA

PEDIATRA Cada vez sobreviven ms bebs nacidos antes

de que termine su perodo de gestacin. No obstante, apenas
se conocen los efectos que esta circunstancia tiene en el desarrollo
mental posterior del beb

Secuelas
del nacimiento
prematuro ALISON ABBOTT

F
abienne sigue sin saber por qu su parto se
anticip tres meses. En junio de 2007, en una
tarde tranquila, empez a sufrir contraccio-
nes cada vez ms intensas y frecuentes. Tu-
vieron que trasladarla a toda prisa al hospi-
tal ms prximo, en una zona rural cercana
a Lausana, en Suiza. Su hijo Hugo naci a las 26 semanas
de gestacin (un embarazo normal dura unas 40 sema-
nas). Pesaba 950 gramos. De inmediato trasladaron al
neonato a la zona de cuidados intensivos. Tres das
despus, los mdicos informaron a los padres de que,
segn las ecografas, el nio haba sufrido una grave
hemorragia cerebral a causa de la fragilidad de sus vasos
sanguneos todava inmaduros. Romp a llorar, recuer-
da Fabienne.
El pronstico del nio era grave: corra un riesgo
elevado de sufrir una parlisis cerebral, afeccin neuro-
lgica que puede provocar discapacidades graves para
siempre. El matrimonio estuvo de acuerdo en evitarle ese
futuro a su hijo. No dudamos en explicar a los mdicos
que no desebamos someter al nio a intervenciones
agresivas para que viviera. Sus rostros expresaron alivio,
recuerda Fabienne. Para ella, esa noche fue la ms angus-
tiosa de su vida.

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 Al da siguiente, antes de cambiar el tratamiento de
Hugo, los mdicos propusieron al matrimonio una
En sntesis:
nueva opcin para confirmar el diagnstico: efectuaran Riesgos a largo plazo
un escner cerebral por resonancia magntica (RM) al

beb. Esta tcnica, adaptada en fecha reciente para
neonatos prematuros, permitira pronosticar el riesgo
de parlisis cerebral con mayor exactitud que con eco-
grafas, mtodo que produce un elevado ndice de falsos
positivos. Las neuroimgenes por RM del cerebro de
1
Cada vez ms, los mdicos logran salvar la vida de
neonatos prematuros extremos. No obstante, la inves-
tigacin sobre las posibles secuelas resulta todava es-
casa.

2
Hugo mostraron que las lesiones provocadas por la Se ha observado que los bebs prematuros presentan
hemorragia cerebral eran ms reducidas de lo que crean, alteraciones neurolgicas. De adultos, algunos de
por lo que el riesgo de que sufriera una parlisis cerebral ellos manifestan ciertos dficits cognitivos, como
se antojaba relativamente bajo. Veinticuatro horas des- problemas para mantener la atencin.
pus de haber decidido poner fin a la vida del nio, los

3
padres de Hugo tomaron la decisin contraria: deban Mediante tcnicas de neuroimagen se puede predecir
tratar de salvarle. el riesgo de futuros problemas neurolgicos. Se est
Gracias a los progresos que la medicina ha experimen- investigando para encontrar un tratamiento capaz de
tado en los ltimos 40 aos, estn aumentando las pro- favorecer el desarrollo mental de estos nios.
babilidades de que los neonatos prematuros (nacidos
antes de las 37 semanas de gestacin) sobrevivan. Inclu-
so en algunos hospitales se intenta salvar a bebs con tan
solo 22 semanas de gestacin. Con todo, estos avances prematuros extremos, es decir, nacen antes de las 28
imponen a los padres y los mdicos difciles decisiones, semanas de embarazo.
puesto que las probabilidades de que el nio sufra disca- En los pases subdesarrollados, ms del 90 por ciento
pacidades graves crnicas aumentan con el grado de de los prematuros extremos mueren al poco tiempo, fe-
prematuridad. La parlisis cerebral afecta al 9 por cientonmeno que contribuye a explicar por qu la prematu-
de los bebs nacidos antes de las 32 semanas, porcentaje ridad es la segunda la causa de muerte en nios de hasta
que asciende al 18 por ciento en los que nacen a las 26 se-
cinco aos, solo superada por la neumona. En los pases
manas. En comparacin, la cifra de nios con parlisis ms ricos, donde se cuenta con instalaciones de cuidados
cerebral tras el perodo de gestacin normal comprende intensivos neonatales adecuadas, sobrevive ms del 90 por
entre el 1 y el 2 por ciento. ciento de los nios de parto pretrmino extremo. Los
Los neurocientficos estn logrando neuroimgenes mdicos estn logrando que bebs nacidos incluso antes
cada vez ms detalladas y completas del cerebro de los logren sobrevivir. No obstante, la propuesta que se reba-
nios prematuros, herramienta que ayudar a informar je de 24 a 23 semanas el tiempo de gestacin considerado
sobre las decisiones y los tratamientos mdicos. Por otra como viable para la supervivencia del neonato es objeto
parte, ciertos estudios longitudinales demuestran que los de debate entre los mdicos de Estados Unidos. En Japn,
neonatos nacidos antes de tiempo corren un riesgo mayor en cambio, desde 1991 se considera que los bebs nacidos
del que se crea hasta ahora de sufrir trastornos cogniti-a las 22 semanas tienen posibilidades de vivir.
vos o de conducta. Segn algunos estudios, estos proble- Los padres de nios prematuros se enfrentan a esperas
mas podran afectar a la mitad de estos nios. Asimismo, agonizantes mientras su hijo lucha por la vida. Los de
los investigadores estn empezando a plantearse el porqu Hugo soportaron semanas de angustia mientras sometan
de estos casos, cmo prevenirlos y qu ayudas se pueden a su hijo a una serie de operaciones para reparar rganos
ofrecer a estos nios. Es necesario recopilar mucha ms daados y establecer conexiones esenciales entre grandes
informacin para averiguar las estrategias ptimas de vasos sanguneos, las cuales no tuvieron tiempo de de-
respuesta, seala Petra Hppi, pediatra especialista en sarrollarse antes del nacimiento. Ahora bien, qu ocurre
neonatologa en la Universidad de Ginebra. una vez se ha superado el peligro inminente? Solo unos
pocos estudios han averiguado el desarrollo de los bebs
Nacimiento temprano prematuros a largo plazo, pues un seguimiento de muchos
La prematuridad o parto pretrmino es sumamente comn. aos, con pruebas rigurosas de cognicin y conducta,
Segn estadsticas de la Organizacin Mundial de la resulta laborioso y caro.
Salud del ao 2012, cada ao alrededor de uno de cada Uno de los primeros trabajos en exponer el abanico
diez bebs nace antes de tiempo, es decir, unos 15 millo- de problemas que presentan los nios prematuros en
nes en todo el mundo. La gran mayora de estos partos su desarrollo posterior es el denominado EPIPAGE (por
suceden entre las 32 y las 37 semanas de gestacin. Pero sus siglas en francs de Etude epidmiologique sur les
1,6 millones de prematuros vienen al mundo entre las 28 petits ages gestationnels). En este estudio se examin a los
y las 32 semanas de embarazo; adems, 780.000 son bebs que, tras una gestacin de entre 22 y 32 semanas,

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 NEUROLO GA / PEDIATRA

Nacer antes de hora

Alrededor del 11 por ciento de los nacidos vivos en todo el mundo son prematuros: su gestacin concluye antes de
37 semanas. El nacimiento temprano es la segunda causa de mortalidad en los nios menores de cinco aos y los
riesgos mdicos aumentan con la prematuridad. Los neurocientficos consideran que algunas alteraciones en el de-
sarrollo del cerebro del neonato prematuro pueden perdurar hasta la edad adulta.

Nacimiento prematuro

Segundo trimestre Tercer trimestre

Semanas 16 20 24 28 32 36 40
completas Menos de 28 semanas 28-32 semanas 32-37 semanas 37-42 semanas Ms
de gestacin Prematuros extremos Muy prematuros Moderadamente A trmino de 42 semanas
prematuros o tardos Posterminales

22 semanas 23-39 semanas 24 semanas 26 semanas 34 semanas

Algunos hospitales tratan de sal-
var a los nios nacidos con solo
22 semanas de gestacin.
22-32 semanas
Un estudio longitudinal seala que
hasta la mitad de los nios nacidos
en este intervalo presentan a la
edad de cinco aos algn trastorno
en su desarrollo nervioso.
En estudios me- En la mayora La parlisis cerebral En muchos pases subde
diante escneres de los pases de afecta alrededor del sarrollados, los cuidados
cerebrales se apre- elevada renta per 10 por ciento de los intensivos neonatales per
cian conexiones cpita, los cuida- bebs muy prema- miten un 50 por ciento
funcionales y es- dos intensivos neo- turos. Esta cifra se de probabilidad de supervi-
tructurales atpicas natales permiten eleva al 18 por ciento vencia tras el nacimiento.
en el cerebro de un 50 por ciento en los nacidos a las
nios prematuros. de probabilidad de 26 semanas.
supervivencia tras
el nacimiento.

GEHIRN UND GEIST, SEGN H. BLENCOWE ET AL. EN LANCET, VOL. 379, PGS. 2162-2172, 2012

nacieron en nueve regiones francesas a lo largo de 1997.
Como grupo de control se incluy a 664 neonatos fruto
de una gestacin normal. En torno a la mitad de los nios
prematuros que sobrevivieron hasta los cinco aos de
edad presentaban alguna alteracin en su desarrollo
neurolgico. Tambin se observ que por cada semana
ms de prematuridad aumentaban las limitaciones cog-
nitivas del nio. A travs de unas pruebas de habilidad
cognitiva, el equipo constat mermas en el 44 por ciento
de los nacidos entre las semanas 24 y 25, y en un 26 por
ciento de los nacidos a las 32. Solo un 12 por ciento de los
nios de control presentaban esos dficits.
Nos choc ver cuntos nios presentaban problemas,
explica Hppi. Aunque los que han nacido tras un perodo
de gestacin moderadamente corto corren menos ries-
gos de salud en comparacin con los bebs prematuros
extremos, el nmero de casos de los primeros es mayor,
segn destaca.
Los efectos parecen continuar cuando los nios se
hacen adultos. Hace unos 30 aos, Dieter Wolke, experto
en psicologa del desarrollo, dirigi un inusitado estudio
sobre centenares de nios nacidos en Baviera entre las 26
y las 31 semanas de gestacin. Wolke los evalu a la edad
de seis aos y una vez cumplidos los 26. En 2014, el inves-
tigador informaba de que la mayor parte de quienes haban
sufrido problemas cognitivos en la infancia seguan ma-
nifestndolos de adultos: una cuarta parte presentaba
dficits cognitivos entre moderados y graves y la mitad,
deficiencias cognitivas leves. La mayora de los sujetos
que presentaban dificultades solo eran capaces de man-
tener la atencin durante perodos breves. Wolke, que en
la actualidad se encuentra en la Universidad de Warwick,
observ, adems, diferencias en el estilo de vida de los
sujetos. Son menos propensos a correr riesgos; a fumar,
a beber o a las relaciones sexuales tempranas, explica.
Los cientficos siguen tratando de conocer y compren-
der qu cambios fsicos cerebrales subyacen a todas estas
diferencias. El cerebro est formado por materia gris, la
cual consta principalmente de somas neuronales, y por
materia blanca, que contiene sobre todo los axones de
las neuronas que llegan a puntos distantes y conectan las
diferentes regiones cerebrales. Durante el desarrollo fetal,
estos axones van siendo recubiertos por una funda pro-
L A AU TO R A
Alison Abbott es corresponsal senior de la
revista Nature en Europa.

MENTE Y CEREBRO 13 N.O 77 - 2016

tectora de mielina, de acuerdo con una secuencia preci-
sa que comienza en el tero materno y prosigue durante
unos diez aos tras el parto.
En el cerebro prematuro, las arterias, inmaduras y
frgiles, luchan para aportar a los tejidos el oxgeno ne-
cesario para su desarrollo normal. Cuando alguno de
estos vasos se rompe, reas cruciales de materia blanca
se daan, lo que puede llevar a una parlisis cerebral.
Aunque sobre otros problemas cerebrales ms sutiles se
sabe todava muy poco, los estudios con cohortes de
nios prematuros estn aportando luz sobre el tema.
Investigacin complicada
Los cientficos sospechan que cuando el cerebro se ve
forzado a realizar una parte crucial de su desarrollo
mientras el nio se halla en el mundo exterior en lugar
de permanecer unas semanas ms en el tero clido y
acuoso de la madre, recibe del ambiente seales inade-
cuadas, las cuales afectan al modo en que sus neuronas
se organizan en redes. El cerebro prematuro se ve so-
metido a seales sensoriales distintas, como los estmu-
los visuales o los efectos de la gravedad, que no debera
experimentar todava, explica Ghislaine Dehaene-
Lambertz, de la Unidad de Neuroimagen Cognitiva del
INSERM-CEA, en Pars. Estos estmulos pueden ser
intensos y repentinos, pero tambin impredecibles.
Algunas de estas seales sensoriales no naturales surgen
inevitablemente de los procedimientos mdicos intensi-
vos que mantienen con vida al neonato.
Estudios llevados a cabo con escneres cerebrales
respaldan la idea de que las alteraciones en las redes
neuronales son responsables de los problemas cogniti-
vos. Hppi examin a 52 nios de seis aos nacidos
prematuramente mediante tcnicas de resonancia
magntica optimizadas para revelar tractos de neuronas
que conectan regiones cerebrales. En la comparacin
con nios nacidos a trmino se apreci que los tractos
neuronales de los nacidos antes de tiempo se hallaban
organizados de manera menos eficiente. A menudo
seguan rutas ms sinuosas. Estos cambios organizativos
se hallaban en correlacin con mermas en las destrezas
sociales y cognitivas.
En otro estudio, el neonatlogo Jeffrey Neil y su equi-
po se valieron imgenes por resonancia magntica fun-
cional (RMf) para estudiar cerebros prematuros durante
el estado de reposo. La actividad baja del cerebro en
descanso proporciona indicios de las conexiones opera-
tivas, cuya topologa general se determina antes del na-
cimiento. El equipo de Neil demostr que en los bebs
nacidos entre las 23 y las 29 semanas de gestacin, esta
conectividad en reposo tenda, en promedio, a ser
menos compleja y activa que en los nacidos a trmino
completo. Otro estudio sobre los jvenes bvaros de
26 aos ya mencionados mostraba que esta reduccin en
la complejidad de la conectividad en estado de reposo se
prolongaba hasta la edad adulta.
MENTE Y CEREBRO
Los investigadores coinciden en que los estudios ms
reveladores seran los que examinaran y compararan el
cerebro de prematuros y de bebs nacidos a trmino lo
antes posible tras el parto y mediante escneres de se-
guimiento y de evaluaciones a lo largo de la vida. No
obstante, este tipo de investigaciones resulta difcil de
llevar a cabo. A menudo no resulta fcil mantener el
contacto con las familias (pueden mudarse de residen-
cia, perder inters o contacto con el tiempo); adems,
los padres rara vez se prestan a que su recin nacido
pase por un equipo de resonancia magntica sin una
razn mdica imperiosa. (En algunos pases, como en
Holanda, es ilegal). Por otra parte, no todos los obstetras
ven con buenos ojos que los delicados cerebros de los
prematuros sean sometidos a escneres cerebrales en
momentos de gran tensin emotiva y clnica. Fabienne
se prest a que se escanease el cerebro de su hijo, pero
recuerda cun penoso y largo fue el trayecto que les
llevaba desde la consulta de pediatra hasta la sala del
escner del hospital. Me senta medio aturdida. Cami-
naba ofuscada junto a Hugo, que estaba metido en la
incubadora, por un largo tnel subterrneo hasta llegar
all, recuerda. Ese trayecto haca pensar en el tnel
que, segn cuentan, se ve al morir.
Un reducido grupo de cientficos y clnicos se esfuer-
za en avanzar. En diversas partes del mundo se hallan en
curso estudios a largo plazo que recopilan datos neuro-
lgicos, cognitivos, conductuales y genticos desde el
parto e incluyen escneres cerebrales. En Francia est en
marcha EPIPAGE 2, que ha reclutado ms de 4200 bebs
prematuros de todo el pas. En el Reino Unido, un equi-
po dirigido por el neonatlogo David Edwards, del Kings
College de Londres, ha emprendido un trabajo de segui-
miento de nios desde que estn en el tero de sus res-
pectivas madres hasta que cumplen dos aos de edad,
recopilando durante ese perodo escneres cerebrales y
muestras de sangre de cada individuo. Algunos de estos
nios nacern prematuramente. El plan del cientfico
consiste en identificar marcadores moleculares que con-
tribuyan a pronosticar la vulnerabilidad de sufrir altera-
ciones en el neurodesarrollo.
Los estudios preliminares de Edwards sobre nios
prematuros sugieren que ciertos genes (entre ellos,
algunos asociados con el metabolismo de lpidos, pro-
Ciertos genes pueden
influir en el riesgo de que
el nio prematuro sufra
alteraciones en su
desarrollo cerebral
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 NEUROLO GA / PEDIATRA
La resonancia magntica
funcional permite
detectar si existen daos
en la materia gris
del recin nacido
ceso crucial en el desarrollo de la materia blanca)
pueden influir en el riesgo de padecer problemas en el
desarrollo cerebral. Y explica: Ciertos bebs podran
ser menos vulnerables si tuvieran un determinado
perfil gentico.
Proteccin del cerebro
Los cientficos estn tratando an de identificar las di-
ferencias moleculares, celulares y neurorreticulares
propias del cerebro prematuro, por lo que la posibilidad
de hallar tratamientos no pasa de ser, de momento, una
esperanza. Aun as, Hppi se esfuerza en lograr descu-
brirlos. Por ahora se ha centrado en la eritropoyetina,
un frmaco que estimula la produccin de hemates.
Este compuesto se utiliza como tratamiento habitual
para facilitar la oxigenacin de los rganos internos
(tambin es uno de los favoritos para el dopaje depor-
tivo). Asimismo, se piensa que sirve de protector y
sostn de las neuronas.
Informes anecdticos han sugerido que la eritropoye-
tina contribuye al desarrollo neuronal de larga duracin,
por lo que Hppi y su equipo han decidido valorar esta
posibilidad. Para su estudio a largo plazo escanean el
cerebro de casi 500 bebs muy prematuros nacidos en
Suiza y con una edad equivalente a la de nios nacidos
a trmino. Los primeros resultados, publicados en 2014,
sugieren que los bebs tratados con dicho compuesto
presentan menores signos de alteraciones neurolgicas
que los de un grupo de control. Pero la confirmacin,
segn Hppi, llegar cuando se valore a los sujetos a la
edad de dos aos, es decir, cuando presenten un desarro-
llo nervioso ms completo.
En qu situacin se encuentran los padres, que tienen
que decidir sobre los tratamientos de sus hijos pero
disponen solo de una escasa informacin sobre el pro-
nstico a largo plazo? En ciertos casos, como el de Fa-
bienne, los exmenes mediante RM permiten detectar
si existen daos en las materias gris y blanca y facilitan
una prediccin del riesgo de lesiones graves ms acer-
tada de lo que vena siendo posible. Hppi explica que
la tecnologa permite que los mdicos asesoren mejor a
los padres. Pero la responsabilidad, si nos equivocamos,
es terrible, aade. Y la tecnologa no sirve de gran
ayuda para detectar nios que sufrirn problemas menos
MENTE Y CEREBRO
graves en su desarrollo, ni tampoco para pronosticar en
qu podran consistir.
Edwards, adems de otros investigadores, opina que
las imgenes que puedan obtenerse del cerebro jams
permitirn, por s solas, proporcionar ese tipo de infor-
macin. Sin embargo afirma que, mediante una combi-
nacin de escneres y otros datos clnicos y moleculares,
s se podr alcanzar una precisin mayor. Si as fuese, se
abrira un nuevo debate sobre la forma ptima de paliar
los futuros problemas de los nios prematuros por medio
de refuerzos educativos y sociales especficos: un tema
que los neurocientficos y los psicopedagogos apenas
estn empezando a tratar.
Fabienne, como tantas otras madres y padres de nios
prematuros, quisiera disponer de esa informacin. Hugo,
que tiene ahora siete aos, ocupa casi todo su tiempo. El
nio presenta dificultades de motricidad fina y sufre
ciertos problemas visuales. Tambin requiere ayuda ex-
traescolar. La madre se ha implicado de pleno en progra-
mas de formacin pedaggica, que confa que resulten
tiles, aunque no pueda saberlo de cierto. Hugo es para
ella pura alegra. Fabianne agradece los escneres por
resonancia magntica tan decisivos para salvar a su hijo.
La neurociencia indic que Hugo podra tener una ca-
lidad de vida razonable, afirma.
Esta mujer se mantiene atenta a la nueva ola de inters
cientfico por el cerebro de los bebs prematuros. La
neurociencia est logrando mucha y muy buena infor-
macin. Confo en que los descubrimientos se traduzcan
pronto en acciones concretas e indicaciones tiles para
los padres. H
Artculo original publicado en Nature,
vol. 518, pgs. 24-26, 2015
Traducido con el permiso de Macmillan Publishers Ltd.
2015
PA R A S A B E R M S
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American Medical Association, vol. 312, pgs. 817-824, 2014.
EN NUESTRO ARCHIVO
Cuidado del prematuro. Stefanie Reinberger en MyC
n.o 34, 2009.
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