CASE REPORT

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Anamnesis : autoanamnesis (anak)

Tanggal : 13 Agustus 2012
No CM : 194XXX
Ruang : 10.8 flamboyan
Tanggal Masuk : 12 Agustus 2012
Pukul : 17.37 WIB
Dokter yang merawat : dr. Iman Budiarto, Sp.S
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. NR
Umur : 40 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bacem, Grogol, Sukoharjo
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD (lulus)
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
II. Data Subyektif
Keluhan utama :
Kepala terasa pusing berputar
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien merasakan pusing sejak 1 minggu sebelum MRS (Masuk Rumah Sakit)
dan terasa berputar sejak 3 hari sebelum MRS. Keadaan ini dirasakan berat sejak
1 hari sebelum MRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan ruangan
disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Keluhan ini bertambah berat saat pasien
berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun pasien merasakan
pusing dan terasa berputar, sehingga pasien harus berbaring kekiri untuk
meringankan pusingnya. Pasien sempat mengkonsumsi obat dari dokter
puskesmas namun gejala tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan mual dan

1
 muntah, senep di perut. Nyeri kepala juga ada, telinga berdengung sejak 1 hari
sebelum MRS. kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-),
kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut menyot (-), bicara pelo (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat sakit telinga (-)
Riwayat Gastritis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat stroke (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Anamnesis Sistem :
Sistem Cerebrospinal : penurunan kesadaran (-), pusing(+)
Sistem Cardiovascular : akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-)
Sistem Respiratorius : batuk (-), sesak (-)
Sistem Genitourinarius : BAK (+) Normal
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) Normal
Sistem Muskuloskeletal : atrofi (-), deformitas (-)
Sistem Integumentum : ulkus (-)
RESUME ANAMNESIS
Pasien merasa pusing berputar sejak 3 hari sebelum MRS. Keadaan ini dirasakan
berat sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan
ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar, bertambah berat saat pasien
berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri. Saat berbaring pun pasien merasakan
pusing dan terasa berputar, sehingga pasien harus berbaring kekiri untuk
meringankan pusingnya. Mual dan muntah, nyeri kepala juga ada, telinga
berdengung sejak 1 hari sebelum MRS.

2
Data Obyektif (12/08/2012)
Status Generalis
BB : 60 kg
TB : 155 cm
Status gizi : baik
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg
S : 36,7C
N : 80x /menit
Rr : 18 x /menit
Kepala : Mesochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : Cor : BJ I-II regular, bising jantung (-)
Pulmo : Simetris, Ketinggalan gerak(-), Retraksi (-)
SDV (+/+), Rhonki (-/-), Whz (-/-)
Abdomen : Supel, NT (+), Peristaltik (+), Timpani, Hepar dan lien tak teraba
Extremitas : Akral hangat, Oedem (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5-M6
Orientasi : Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Daya ingat : Lama : baik
Baru : baik
Kemampuan bicara : baik
Cara berjalan : sempoyongan

3
Nervus Cranialis (13/08/2012, pasien sadar)
Kanan Kiri
N I (Olfactorius)
Daya penghidu baik Baik
N II (Opticus)
Daya penglihatan baik baik
Medan penglihatan baik baik
N III (Okulomotorius)
Gerakan bola mata ke
-Superior baik baik
-Inferior baik baik
-Medial baik baik
Ukuran pupil N N
Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflek cahaya + +
langsung
Nistagmus (+) horisontal (+) horisontal
N IV (Troklearis)
Gerakan bola mata baik Baik
keatas
N V (Trigeminus)
Menggigit baik baik
Membuka mulut baik baik
Reflek Masseter baik baik

N VI (Abducent)
Gerakan bola mata ke
lateral Baik Baik
N VII (Facialis)
Sudut mulut normal normal
Mengerutkan dahi N N

4
 Mengerutkan alis N N
Menutup mata N N
Meringis N N
N VIII (Akustikus)
Mendengarkan << N

N IX (Glosofaringeus)
Sengau (-) (-)
Tersedak (+) (+)
Daya kecap (+) (+)
N X (Vagus)
Denyut nadi + +
Bersuara + +
N XI (Asesorius)
Memalingkan kepala (+) (+)
Sikap bahu (+) (+)
Mengangkat bahu (+) (+)
N XII (Hipoglosus)
Tremor lidah (+) (+)
Menjulurkan lidah (+) N (+) N

Badan dan Anggota Gerak

Badan
Motorik
i. Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi
otot-otot thorakal
ii. Bentuk Collumna Vertebralis : Lurus
Sensibilitas :
Taktil (raba) : normal
Nyeri : normal

5
Anggota gerak atas
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Drop hand (-), claw hand Drophand (-), claw hand
(-), deformitas/ fraktur (- (-),deformitas/ fraktur (-
), keterlambatan gerak (-) ),keterlambatan gerak (-)
Palpasi Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerak Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
S. nyeri + + + + + +

Anggota gerak bawah

Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Drop foot (-), deformitas/ Drop foot (-),deformitas/
fraktur (-) gerak (+) fraktur (-), gerak (+)
Palpasi Normal Normal

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerak Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + + + +
nyeri

6
Reflek fisiologis
Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Radius + +
Ulna + +
Patella + +
Achilles + +

Reflek patologis
Kanan Kiri
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Hoffman - -
Trommner - -
Rossolimo - -

Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :

Tandem gait test : jalan menyimpang (+)
Romberg-Test : tutup mata (+)
Disadokinesis : dalam batas normal

Tes tunjuk hidung : dalam batas normal

7
III. Pemeriksaan penunjang
Px lab 12/08/12
GDS : 118 (70-120 mg/dl)
Creatinin : 0,89 (0,5-0,9)
SGOT : 16,75 (0-21 U/I)
SGPT : 18,34 (0-22 U/I0
Urea : 31,06 (10-50 mg/dl)
HBsAg : (-)
Darah Rutin
Hb : 12,4 g/dl (14-18 g/dl)
Ht : 36,8 vol% (40-48 vol%)
Eritrosit : 5.630.000/mm3 (4,5-5,5 jt/mm3 )
Leukosit : 13000/mm3 (5000-10000/mm3)
Trombosit : 276.000//mm3 (200.000-500.000/mm3 )

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pada status generalis didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg. Pulmo dan cor
dalam batas normal. Kesadaran CM. Kepala dan leher dalam batas normal.
Pada status neurologis, N III Nistagmus (+,+) horizontal
Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :
o Tandem gait test : jalan menyimpang (+)
o Romberg-Test : tutup mata (+)

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Vertigo perifer
Diagnosis Topik : Labirin (sistem vestibular-sistem keseimbangan)
Diagnosis Etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

8
IV. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Bedrest
Infuse RL 20 tpm
Ondansentron iv 3x1
Betahistin masilat 6 mg, 3x1 tab
Dimenhidrinat 50 mg, 2x1 tab
Vit B1, B6, B12 3x1 tab
Ranitidin 2x1 tab

V. Prognosis
Ada perbaikan, secara subjektif keluhan vertigo telah berkurang lebih dari 70%,
pasien mampu melakukan aktifitas yang sebelumnya dihindari.