PEMERINTAH KABUPATEN KEMBANG UTARA

RUMAH SAKIT DAERAH KOTA KEMBANG

INSTALASI P.J / KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jenderal Sudirman No. 69 Telp. 022-22095
KOTA K EMBANG 3 4 5 6 7

Kota Kembang, 28 Maret 2015

Nomor : 666/1313/66 KFM/33/ 2015
Lampiran :
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban hidup
An. Bella Sukir alias Besuk
Binti Sukirnno

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini Oto Ono, dokter umum di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Kembang Kabupaten Kembang Utara. Atas permintaan tertulis
dari Okoy, SH. Pangkat kompol, NRP : 01234567, jabatan kepala sektor Kota
Kembang, dengan suratnya nomor : R/46/3/2015 Reskrim, tanggal dua puluh tiga
maret dua ribu lima belas jam tujuh Waktu Indonesia Barat, bertempat di IGD Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Kembang, telah melakukan pemeriksaan fisik, dengan
identitas yang menurut surat permintaan surat tersebut adalah :..........................

Nama : Bella Sukir Als Besuk Binti Sukirno.................................

Umur : 23 Tahun.........................................................................

Jenis Kelamin : Perempuan......................................................................

Agama : Islam................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia.........................................................................

Pekerjaan : Karyawan Cafe.................................................................

Alamat : Jl. Ci oyod no. 93 Kelurahan Manuk Hiber Kecamatan

Kembang Desa Kabupaten Kota Kembang.........................

Hasil Pemeriksaan :..............................................................................................

PEMBERITAAN
Keadaan Umum----------------------------------------------------------------------------------
1 Kesadaran : Somnolen...................................................................................
2 Pernafasan: 15 x/m lambat dan dangkal...................................................................
3 Detak nadi: 64 x/m lemah dan tidak teratur..........................................................
4 Tekanan darah : 100/70 mmHg.......................................................................
5 Tinggi badan: 170 cm....................................................................................
6 Berat badan: 55 Kg.......................................................................................

1
Benda-benda---------------------------------------------------------------------------------------
7 Penutup tubuh korban : Tidak ada.................................................................
8 Alas tubuh korban : Tidak ada.......................................................................
9 Pakaian korban : baju warna hitam lengan pendek dan celana pendek warna biru..
10 Benda di tubuh korban : Tidak ada................................................................
11 Perhiasan korban : Tidak ada.........................................................................
12 Benda sekitar tubuh korban : Tidak ada.........................................................

Identifikasi----------------------------------------------------------------------------------------
13 Identifikasi umum ; Dijumpai seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin
Perempuan, umur 23 tahun, warna kulit putih, tinggi badan 170 cm, berat badan
55 kg, rambut sepanjang 30 cm, bentuk ikal lebat, warna hitam kemerahan....
14 Identifikasi khusus : tatto kupu-kupu dipunggung kiri korban.

Pemeriksaan luar---------------------------------------------------------------------------------
15 Kepala :........................................................................................................
a. Pada kepala daerah bagian kanan samping, dua senti meter dari puncak daun
telinga kanan, dua senti meter dari titik tengah kepala ditemukan luka memar
berwarna merah kebiruan, ukuran tiga senti meter kali dua senti meter.
b. Pada kepala daerah bagian kiri depan, tiga senti meter dari garis pertengahan
depan, tujuh senti meter di atas sudut mata kiri ditemukan luka memar
berwarna merah kebiruan, ukuran dua senti meter kali satu senti meter.
16 Dahi :..........................................................................................................
a. Pada dahi bagian kanan depan, satu senti meter dari garis pertengahan depan,
ditemukan lima buah luka bakar melepuh, berwarna merah kehitaman,
berbentuk bulat, masing-masing berukuran diameter lima mili meter, jarak
masing-masing luka memar tiga mili meter.............................................
b. Pada dahi bagian kiri depan, 7 mili meter dari garis pertengahan depan,
ditemukan tiga buah luka bakar melepuh, berwarna merah kehitaman,
berbentuk bulat, masing-masing berukuran diameter lima mili meter, jarak
masing-masing luka memar dua mili meter.............................................
17 Mata : Tidak ditemukan luka apapun.............................................................
18 Hidung : Tidak ditemukan luka apapun.............................................................
19 Pipi :............................................................................................................
a. Pada pipi kanan, enam senti meter dari garis pertengahan depan, satu senti
meter dibawah sudut mata, terdapat bengkak berwarna kemerahan, berbentuk
oval, ukuran lima senti meter kali tiga senti meter, arah ke belakang atas...
b. Pada pipi kiri, lima senti meter dari garis pertengahan depan, lima senti meter
dibawah sudut mata, ditemukan tiga buah luka bakar melepuh, berwarna
merah kehitaman, berbentuk bulat, masing-masing berukuran diameter lima
mili meter, jarak masing-masing luka memar tiga mili meter...................
20 Telinga :.......................................................................................................
Dari liang telinga kanan keluar darah berwarna merah segar, sebanyak 2 cc.
21 Mulut :........................................................................................................
Pada bibir bawah kanan bagian dalam, 2 senti meter dari garis pertengahan
depan, terdapat memar berwarna keunguan, berbentuk bundar, dengan
diameter tiga mili meter..........................................................................
22 Gigi :...........................................................................................................
Gigi geraham nomor 1 dan dua bagian depan kanan bawah copot, disertai
pendarahan dari bekas copotannya............................................................
23 Rahang : Tidak ditemukan luka apapun.............................................................
24 Leher : Tidak ditemukan luka apapun.............................................................
25 Dada; --------
2
25. Dada:........................................................................................................
a. Pada dada bagian kiri, lima senti meter dari garis pertengahan tubuh, terdapat
tiga luka lecet, berbentuk garis veritikal, sejarar dari kanan ke kiri, dengan
panjang luka masing-masing dua senti meter, empat senti meter, tiga senti
meter, jarak masing-masing luka 5 mili meter.
b. Pada dada bagian depan, diantara jarak kedua puting payudara, ditemukan
banyak luka memar, berwarna merah kecoklatan, berbentuk garis lurus
vertikal, terpendek ukuran luka tiga senti meter, terpanjang ukuran luka lima
belas senti meter, meliputi area seluas sembilan sebelas senti meter kali dua
puluh senti meter.
26. Perut;_____________________________________________________-----------
Pada perut bagian kiri depan, lima senti meter dari pusar, ditemukan banyak
luka memar, berwarna merah kecoklatan, berbentuk garis lurus vertikal,
terpendek ukuran luka dua senti meter, terpanjang ukuran luka lima senti
meter, meliputi area seluas sembilan senti meter kali tujuh senti meter.
27. Alat kelamin : Tidak ditemukan luka apapun......................................................
28. Punggung;________________________________-------------------------------------
Pada sebagian besar area tengah punggung, ditemukan banyak luka memar,
berwarna merah kecoklatan, berbentuk garis lurus vertikal, terpendek ukuran
luka tujuh senti meter, terpanjang ukuran luka dua puluh senti meter, meliputi
area seluas dua puluh dua senti meter kali dua puluh senti meter....................
29. Pinggang;______________________________________-----------------------------
Pada pinggang bagian kiri, tujuh senti meter dari garis belakang tubuh,
ditemukan banyak luka memar, berwarna merah kecoklatan, berbentuk garis
lurus vertikal, terpendek ukuran luka empat senti meter, terpanjang ukuran
luka tujuh senti meter, meliputi area seluas sepuluh senti meter kali delapan
meter.
30. Bokong;_________________________________--------------------------------------
31. Dubur;________________________________-----------------------------------------
32. Anggota gerak atas;_______________________---------------------------------------
33. Anggota gerak bawah;__________________________--------------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin_________________,
umur__________tahun, warna kulit_______________, tinggi
badan__________________________, tinggi badan________________, rambut
sepanjang_______________, bentuk_____________, warna_________________----

Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan, korban dalam kondisi

umum_____________, dengan tanda-tanda kekerasan
berupa________________________, pada_____________________________,
akibat kekerasan___________, sehingga korban mengalami derajad
luka____________ ----------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu--------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

3
Dr.
Nip.